Пропедевтика детских болезней Лекции Равновесие
|
|
|
|
Лекция 107. Осмотр ребенка
1. Телосложение, волосы, ногти, зубы Осмотр ребенка следует проводить, полностью раздев больного, что даст возможность оценить не только рост ребенка, но и пропорции тела, а также другие возможные отклонения. Следует обратить внимание на тип телосложения, особенно у детей старшего возраста (мускулинный, феминный, евнухоидный, хондродистрофический, акромегалоидный). Важно отметить характер волосистого покрова головы - жесткие волосы могут быть при гипотиреозе, редкие и пестрые - при гипопаратиреозе, при котором также можно заметить поредение или полное отсутствие бровей и ресниц. Истонченные и исчерченные ногти также могут указывать на нарушение фосфорно-кальциевого обмена, имеющее место при гипопаратиреозе. Об этом свидетельствует и нарушение эмали, выявляемое при осмотре зубов (неправильной формы и темного цвета зубы). Порядок прорезывания зубов имеет очень большое значение, так же, как и сроки смены молочных зубов на постоянные; в случае выраженных отклонений следует в первую очередь думать о врожденном или приобретенном гипотиреозе. Нередко мысль врача о наследственном или врожденном заболевании может быть подтверждена обнаружением так называемых врожденных стигм, к которым относятся: диспластические ушные раковины, низкий рост волос на голове, гипертелоризм, эпикантус, высокое небо, прогнатия, короткая крыловидная шея, широко расставленные соски, воронкообразная грудная клетка, поперечная ладонная складка, варусная девиация мизинца, пороки развития кистей, стоп и др. Важное значение для уточнения эндокринного заболевания имеет оценка развития подкожно-жирового слоя (ожирение или похудение).
2. Осмотр кожных покровов Осмотр кожных покровов ребенка имеет большое значение для педиатра и эндокринолога. Следует обращать внимание на цвет кожи, на влажность или сухость кожных покровов, на толщину кожи. Как известно, бледная, толстая, холодная на ощупь кожа с элементами шелушения может свидетельствовать о гипотиреозе. Напротив, повышенная потливость, влажная и горячая кожа говорят о тиреотоксикозе. Сухость кожи, рубероз лица имеют место при декомпенсации сахарного диабета, а выраженная потливость и бледность лица у больного диабетом могут свидетельствовать о гипогликемии. Гиперпигментация кожных складок, ареол сосков, а также одновременное обнаружение витилиго и аспидно-серого потемнения слизистых рта подозрительны на хроническую надпочечниковую недостаточность (болезнь Аддисона). Эти же симптомы со стороны кожи, но, как правило, менее выраженные, могут встречаться и при тяжелой форме тиреотоксикоза, сопровождающегося надпочечниковой недостаточностью. Обнаружение на коже гнойничковых элементов или их следов может подтвердить мысль врача о скрытой форме сахарного диабета у ребенка. В этом плане диагноз подтверждается тщательным осмотром половых органов и обнаружением у девочек раздражения кожи и слизистой, как проявления вульвита при сахарном диабете. Полоски растяжения кожи (стрии) должны также обращать внимание врача на возможность эндокринных расстройств, связанных с поражением гипофиза или надпочечников.
3. Экзофтальм. Осмотр шеи. Осмотр половых органов При общем осмотре ребенка следует обращать внимание на возможность экзофтальма, который может быть обусловлен различными причинами: опухолью мозга, ксантоматозом, злокачественным экзофтальмом или являться проявлением аутоиммунной офтальмопатии при диффузном токсическом зобе. При этом нужно обратить внимание на наличие или отсутствие явлений офтальмопатии (отечность век, инъекция сосудов склер, явления конъюнктивита, кератита и др.) и развитие глазных симптомов, характерных для Базедовой болезни. Осмотр шеи ребенка, области расположения щитовидной железы, увеличение и характер консистенции последней помогут разобраться в особенностях патологии этого органа. Исследование ребенка заканчивается осмотром половых органов и оценкой развития вторичных половых признаков. Тщательно проведенный клинический осмотр ребенка помогает врачу убедиться в правильности предполагаемого диагноза, основанного на выяснении анамнестических данных. Однако для окончательного подтверждения диагноза часто требуются различные дополнительные методы исследования. Для каждого больного врачом составляется индивидуальный план дополнительных (параклинических) методов исследования.