ГЛАВА 04. ТИПОВЫЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ

ГИПОКСИЯ

Гипоксия - типовой патологический процесс, при котором ослабевает аэробный метаболизм вследствие снижения парциального давления кислорода в митохондриях, т.е. в клетке уменьшается количество макроэргических соединений и накапливаются продукты анаэробного обмена (Нанн, 1969).

Гипоксия - состояние, наблюдающееся в организме при неадекватном снабжении тканей и органов кислородом или при нарушении утилизации в них кислорода в процессе биологического окисления (А.М. Чарный, 1961).

Гипоксия (кислородная недостаточность) - несоответствие между метаболическим запросом и его энергетическим обеспечением, которое сопровождается временным выходом каких-либо показателей кислородного гомеостаза из пределов колебаний, очерченных границами физиологической зоны (В.А. Березовский, 1978).

Гипоксемия - недостаточное насыщение крови кислородом.

Асфиксия (в переводе с греческого - без пульса) - состояние гипоксии, сочетающееся с повышением напряжения углекислоты в крови и тканях.

КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПОКСИЙ (И.Р.?ПЕТРОВ)

1. Гипоксия вследствие снижения парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе (экзогенный тип гипоксии или гипоксическая гипоксия).

2. Гипоксия при патологических процессах, нарушающих снабжение тканей кислородом при нормальном содержании его в окружающей среде или утилизации кислорода из крови при нормальном ее насыщении О₂:

а) дыхательная (респираторная);

б) сердечно-сосудистая (циркуляторная);

в) кровяная (гемическая);

г) тканевая (гистотоксическая);

д) смешанная.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ РАЗЛИЧНЫХ ГИПОКСИЙ

ЭКЗОГЕННЫЙ ТИП ГИПОКСИИ ИЛИ ГИПОКСИЧЕСКАЯ ГИПОКСИЯ

1. Гипобарическая форма - возникает при снижении общего барометрического давления (подъем на высоту).

2. Нормобарическая форма - возникает при избирательном снижении содержания кислорода при нормальном общем давлении (нахождение в замкнутых или плохо проветриваемых пространствах).

ДЫХАТЕЛЬНЫЙ (РЕСПИРАТОРНЫЙ) ТИП ГИПОКСИИ

Возникает при недостаточном транспорте кислорода из нормального атмосферного воздуха в плазму протекающей через легкие крови вследствие нарушения системы внешнего дыхания.

МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ

1. Альвеолярная гиповентиляция.

2. Нарушение общей легочной перфузии.

3.

Локальные нарушения вентиляционно-перфузионных отношений.

4. Избыточное шунтирование венозной крови в легких.

5. Затруднение диффузии кислорода через альвеолярно-капиллярную мембрану.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЙ (ЦИРКУЛЯТОРНЫЙ) ТИП ГИПОКСИИ

Возникает в результате нарушений гемодинамики, приводящих к недостаточному для нормальной жизнедеятельности снабжению органов и тканей кислородом при нормальном насыщении им артериальной крови.

Главным гемодинамическим показателем, характеризующим циркуляторную гипоксию, является уменьшение по сравнению с должными величинами скорости кровотока (Q), т.е. количества крови, протекающей через суммарный просвет микрососудов в единицу времени.

Q зависит от нескольких факторов:

Q = f(V, P, W, R),

где V - объем крови, циркулирующий в участке ткани, органе или организме в целом; P = Pa-Pв - градиент давления между артериальным отделом русла (Ра) и венозным (Рв); W - суммарный тонус сосудов данного бассейна; R - реологические свойства крови.

Таким образом, развитие данного типа гипоксии может быть обусловлено любым из перечисленных гемодинамических факторов и изменениями текучести крови. Часто имеет место сочетание двух или более факторов.

КРОВЯНОЙ (ГЕМИЧЕСКИЙ) ТИП ГИПОКСИИ

Возникает в результате неспособности крови при наличии нормального напряжения кислорода в легочных капиллярах связывать, переносить в ткани и отдавать нормальное количество кислорода, т.е. патогенетической основой данного типа гипоксии является уменьшение реальной кислородной емкости крови.

Это может быть при:

1) уменьшении количества гемоглобина;

2) качественных изменениях гемоглобина наследственного и приобретенного генеза;

3) нарушениях физико-химических условий, необходимых для нормального поглощения кислорода гемоглобином из плазмы крови легочных капилляров и отдачи кислорода в тканевых капиллярах.

ТКАНЕВОЙ (ГИСТОТОКСИЧЕСКИЙ) ТИП ГИПОКСИИ

Возникает в результате нарушения процессов биологического окисления в клетках при нормальном функционировании всех звеньев системы транспорта кислорода к месту его утилизации.

Утилизация кислорода тканями может затрудняться в следующих случаях.

1. Действие различных ингибиторов ферментов биологического окисления:

а) 1-й тип ингибирования - цианиды (соединение с Fe³⁺, что препятствует восстановлению железа дыхательных ферментов и переноса кислорода на цитохром);

б) 2-й тип ингибирования - обратимое или необратимое связывание с функциональными группами белковой части фермента, играющими важную роль в каталитической активности фермента (тяжелые металлы, алкилирующие агенты и др.);

в) 3-й тип ингибирования - конкурентное торможение: взаимодействие ферментов с веществами, имеющими структурное сходство с естественными субстратами окисления (многие дикарбоновые кислоты).

2. Изменение физико-химических условий среды, существенно сказывающееся на активности ферментов (рН, температура, концентрация некоторых электролитов и др.).

3. Нарушение синтеза ферментов.

4. Дезорганизация мембранных структур клетки:

а) перекисное окисление липидов (ПОЛ);

б) активация фосфолипаз;

в) осмотическое растяжение мембран;

г)

связывание белков поверхностью мембран и изменения конформации белков;

д) действие избытка ионов кальция.

СМЕШАННЫЙ ТИП ГИПОКСИИ

1. Один и тот же фактор вызывает сочетание двух или более типов гипоксии.

2. Первично возникает один тип гипоксии, а затем по мере развития болезни присоединяются другие типы.

ЗАЩИТНО-ПРИСПОСОБИТЕЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ ПРИ ГИПОКСИИ

1. СРОЧНАЯ АДАПТАЦИЯ К ГИПОКСИИ

А. Приспособительные реакции системы внешнего дыхания:

1) увеличение альвеолярной вентиляции за счет углубления и учащения дыхания и мобилизации резервных альвеол;

2) увеличение легочного кровотока и повышение перфузионного давления в капиллярах легких;

3) возрастание проницаемости альвеолярно-капиллярных мембран для газов.

Б. Приспособительные реакции в системе кровообращения:

1) развитие тахикардии, увеличение ударного и минутного объема сердца;

2) увеличение массы циркулирующей крови за счет выброса из кровяного депо;

3) увеличение системного артериального давления и скорости кровотока;

4) централизация кровообращения.

В. Приспособительные реакции системы крови:

1) усиление диссоциации оксигемоглобина за счет ацидоза и увеличение содержания в эритроцитах 2,3-дифосфоглицерата;

2) повышение кислородной емкости крови за счет усиления вымывания эритроцитов из костного мозга;

3) активация эритропоэза за счет усиления образования эритропоэтинов в почках и, возможно, других органах.

Г. Тканевые приспособительные реакции:

1) ограничение функциональной активности органов и тканей, непосредственно не участвующих в обеспечении транспорта кислорода;

2) увеличение сопряжения окисления и фосфорилирования и активности ферментов дыхательной цепи;

3) усиление анаэробного синтеза АТФ за счет активации гликолиза.

1-я стадия - срочная адаптация - может развиваться по двум направлениям.

1. Если действие гипоксического фактора прекращается, то адаптация не развивается и функциональная система, ответственная за адаптацию к гипоксии, не закрепляется.

2. Если действие гипоксического фактора продолжается или периодически повторяется в течение достаточно длительного времени, то наступает 3-я стадия долгосрочной адаптации.

2-я стадия - переходная.

При ней отмечается постепенное снижение активности систем, обеспечивающих приспособление организма к гипоксии, и ослабление стрессовых реакций на повторное действие гипоксического фактора.

3-я стадия - стадия устойчивой долговременной адаптации.

Она характеризуется высокой резистентностью организма к гипоксическому фактору.

4-я стадия.

1. Если действие гипоксического фактора прекращается, то постепенно происходит дезадаптация организма.

2. Если действие гипоксического фактора нарастает, то вероятны отказ функциональной системы, срыв адаптации и полное истощение организма.

НАРУШЕНИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ

Микроциркуляторное русло рассматривают как подсистему в составе единой системы кровообращения. Микрогемоциркуляция является базисным элементом кровообращения, составляющим элементом органов и тканей.

Расстройства кровотока в системе микроциркуляции - неизбежный компонент почти каждого патологического процесса.

Расстройства микроциркуляции, имеющие общепатологическое значение, делятся на:

1) внутрисосудистые изменения;

2) нарушения, связанные с изменениями самих сосудов;

3) внесосудистые изменения.

ВНУТРИСОСУДИСТЫЕ НАРУШЕНИЯ:

а) расстройства реологических свойств крови;

б) нарушения коагуляции крови и тромбоэмболизм;

в) изменение скорости кровотока, т.е. нарушение перфузии крови через микроциркуляторное русло.

НАРУШЕНИЯ САМИХ СОСУДОВ:

а) повреждение и изменение формы и местонахождения эндотелиальных клеток в стенках микрососудов;

б) изменение проницаемости капиллярной и венулярной стенок;

в) прилипание (адгезия) лейкоцитов, тромбоцитов и чужеродных частиц к эндотелию;

г) диапедез форменных элементов крови через стенку капилляров и венул;

д) микрокровоизлияния.

ВНЕСОСУДИСТЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ:

а) повреждения окружающей микрососуды соединительной ткани и паренхиматозных клеток органов;

б) реакция тучных клеток на патологические стимулы;

в) нарушения (затруднения) лимфообразования;

г) вовлечение микрососудистого ложа в нейродистрофический тканевый процесс.

Феномен агрегации эритроцитов. Агрегаты эритроцитов в патологических условиях закупоривают мелкие сосуды, ухудшают нутритивный (обменный) кровоток, неблагоприятно влияют на транс-

капиллярный обмен. Агрегация в микрососудах сопровождается

замедлением кровотока, явлениями вазоконстрикции и вазодилатации. Нарушения проявляются распространенной агрегацией эритроцитов, эмболотромбообразованием, сепарацией плазмы (разъединением), раскрытием артериоловенулярных анастомозов. Развиваются стаз, тромбофлебит, тканевый ацидоз, тканевые некрозы. Расстраиваются функции многих органов (сердца, головного мозга, печени, почек, кишечника, эндокринных желез и т.д.).

Агрегация эритроцитов - вторичный процесс, системная реакция организма на различные повреждающие факторы.

Этиологическими факторами являются травма в широком смысле слова (механическая, термическая, химическая, вибрационная), реакция антиген - антитело, аутоиммунные процессы, влияния микробов и др.

Надо отличать агрегацию от агглютинации. Если агрегация - процесс обратимый, то агглютинация всегда необратима и обычно обусловлена иммунными факторами.

Сладж - это состояние крови, обусловленное агрегацией эритроцитов. Развитие сладжа представляет собой крайнюю степень выражения агрегации форменных элементов крови.

Главные особенности сладжирования крови: прилипание друг

к другу форменных элементов и нарастание вязкости плазмы. Воз-

никающее состояние крови затрудняет перфузию через микрососуды.

В зависимости от структурных особенностей агрегатов различают следующие виды сладжа.

1. Классический.

2. Декстрановый.

3. Аморфный.

АРТЕРИАЛЬНАЯ И ВЕНОЗНАЯ ГИПЕРЕМИЯ. СТАЗ. ИШЕМИЯ

Гиперемия - увеличение кровенаполнения участка ткани.

Артериальная гиперемия - типовой патологический процесс, характеризующийся увеличением кровенаполнения участка ткани вследствие возрастания притока артериальной крови при большем или меньшем повышении венозного и лимфатического оттока.

Основное звено патогенеза артериальной гиперемии - расширение артериол.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРЕМИИ

1. Физиологическая, при которой увеличение притока крови соответствует возросшим потребностям ткани (парциальное давление кислорода венозной крови не поднимается).

2. Патологическая, при которой увеличение притока крови превышает потребности ткани.

А. Нейрогенная, связанная с нарушением регуляции сосудистого тонуса артериол:

1) нейротоническая при повышении тонуса вазодилататоров (преимущественно парасимпатических нервов);

2) нейропаралитическая при снижении тонуса вазоконстрикторов (преимущественно симпатических нервных волокон).

Б. Метаболическая, которая развивается при воздействии на сосудистую стенку гуморальных факторов экзогенного и эндогенного происхождения.

Другие виды артериальной гиперемии могут возникнуть по типу аксон-рефлекса, если рефлекторная дуга замыкается на уровне одного нейрона.

Венозная гиперемия - типовой патологический процесс, характеризующийся увеличением кровенаполнения участка ткани вследствие снижения оттока крови по венозной системе.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ВЕНОЗНОЙ ГИПЕРЕМИИ

1. Обтурационная - закупорка вен тромбом, эмболом и т.д.

2. Компрессионная - сдавление вен опухолью, отечной жидкостью, рубцом и т.д.

3. Застойная - нарушение движения крови по венам вследствие сердечной недостаточности, недостаточности клапанного аппарата вен, снижения мышечного тонуса и т.д.

Стаз - прекращение кровотока или лимфотока по капиллярам.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ СТАЗА

1. Ишемический - связан с прекращением притока артериальной крови (лимфоток также уменьшается).

2. Венозный - при выравнивании гидростатического давления в артериолах и венулах (лимфоток возрастает).

3. Истинный - при нарушении свойств стенки капилляра и (или) нарушении реологических свойств крови или лимфы.

Ишемия - типовой патологический процесс, характеризующийся снижением притока артериальной крови к участку ткани или органу.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ИШЕМИИ:

1. Обтурационная - закупорка артериального сосуда.

2. Компрессионная - сдавление артериального сосуда извне.

3. Ангиоспастическая - спазм артериального сосуда.

Последствия ишемии зависят от степени развития коллатералей и времени ишемии.

ТРОМБОЗ И ЭМБОЛИЯ

Тромбоз - патологическое проявление гемостаза, прижизненное образование в просвете сосуда конгломерата из составных частей крови и лимфы, называемого тромбом. Включает в себя образование первичного тромбоцитарного тромба, затем сгустка фибрина и далее оформленного тромба. Внутрисосудистый тромб возникает при: 1) нарушении деятельности систем свертывания крови; 2) повреждении сосудистой стенки; 3) нарушении реологических параметров крови. Предрасполагающие к тромбозу факторы: возраст, пол, климат, гиподинамия, травма, оперативное вмешательство.

Эмболия - патологический процесс, который характеризуется циркуляцией в сосудах малого и большого круга кровообращения инородных тел, не смешивающихся с кровью. Эмболия может быть антеградной (эмбол из вен попадает в правый желудочек и в легочный ствол) и парадоксальной, когда эмбол попадает в большой круг кровообращения через дефект в межжелудочковой перегородке либо через сохранившееся овальное отверстие. Ретроградная эмболия возникает при попадании эмбола из полой вены в вены печени при повышении внутригрудного давления.

Венозная тромбоэмболия - источником чаще являются бедренная вена и вены малого таза, реже - вены голени. 25-50% всех венозных тромбозов ведут к эмболии, из них 5-10% заканчиваются смертью.

Артериальная тромбоэмболия - источником служат тромбы левого сердца, аорты и (редко) легочных вен.

Воздушная эмболия возникает из-за попадания воздуха в венозную систему при ранении вен, расположенных близко к сердцу (например, яремной вены); из-за введения воздуха в полость матки при криминальном аборте; при внутривенных инъекциях, если из шприца предварительно не удален воздух. С воздушной эмболией сходна газовая эмболия; её вызывает выделение в кровь пузырьков растворенного в ней газа при быстром перепаде давлений (кесонная болезнь у водолазов).

Жировая эмболия - (следствие) травмы костей, сопровождающейся размозжением жира и превращением его в эмульсию.

Тканевая эмболия наблюдается у плода при разрушении тканей во время родов, при эмболии околоплодными водами, клетками опухоли, т.е. тканевая эмболия может быть источником развития метастазов опухоли и метастатических абсцессов при септикопиемии.

Эмболия инородными телами: при огнестрельных ранениях осколки снарядов, мин, пули могут закрывать просветы крупных вен и становятся причиной ретроградных эмболий.

Исходы тромбоза: 1) гноевидное асептическое расплавление под дейст-

вием ферментов (протеиназ плазмы крови); 2) организация тромба; 3) гноевидное септическое расплавление тромба при попадании

микробных агентов с возможной генерализацией процесса (сепсис).

Осложнение тромбоза - превращение тромба в эмбол при его отрыве от сосудистой стенки (тромбоэмболия).

Стимуляторы агрегации тромбоцитов - вещества, способствующие набуханию и склеиванию тромбоцитов между собой с образованием отростков и наложением агрегатов на участок повреждения сосуда.

Первичными стимуляторами являются коллаген, АДФ, катехоламины и серотонин. Вторичные стимуляторы выделяются в виде гранул из адгезированных и агрегированных тромбоцитов: антигепариновый фактор 4 тромбоглубулин, тромбоцитарный стимулятор роста, пластиночный агрегирующий фактор (paf), гликопротеин G (тромбоспондин, эндогенный пектин). К плазменным кофакторам агрегации относятся ионы кальция и магния, фибриноген, альбумин и два белковых фактора - агрексоны А и В. В осуществление агрегационной функции важную роль играют гликопротеины мембран тромбоцитов, взаимодействующие с агрегирующими агентами. Выделяют гликопротеин I (необходим для адгезии и тромбин - агрегации), гликопротеин II (для всех видов агрегации), гликопротеин III (для большинства видов агрегации и ретракции сгустка).

Простациклин-тромбоксановая система состоит из производных арахидоновой кислоты, освобождаемой из мембранных фосфолипидов тромбоцитов и сосудистой стенки вследствие активации фосфолипаз: в тромбоцитах - чрезвычайно мощного агрегирующего агента тромбоксана А (ТХА), а в сосудистой стенке - основного ингибитора агрегации простациклина (простагландина I, PGI). Нарушение образования ТХА ведет к выраженному расстройству функций тромбоцитов, способствует развитию кровоточивости, что наблюдается при ряде наследственных и симптоматических тромбоцитопатий. Точно так же нарушение синтеза простациклина создает тромбогенную опасность.

Гемостаз - биологическая система, обеспечивающая, с одной стороны, сохранение жидкого состояния крови, а с другой - предупреждение и остановку кровотечений путем поддержания структурной целостности стенок кровеносных сосудов и достаточно быстрого тромбирования последних при повреждениях (З.М. Баркаган, 1988). Реализуется гемостаз в основном тремя взаимодействующими функционально-структурными элементами: стенками кровеносных сосудов, клетками крови и плазменными ферментными системами. Выделяют первичный, или сосудисто-тромбоцитарный, гемостаз, ведущая роль в котором принадлежит микрососудам и тромбоцитам; вторичный, или коагуляционный гемостаз, который обеспечивает большую плотность и лучшее закрепление тромбов в поврежденных сосудах за счет формирования коагуляционных (фибриновых) сгустков.

Тромбоциты - клетки крови, обеспечивающие первичный гемостаз за счет: 1) ангиотрофической способности, т.е. способности поддерживать нормальную структуру и функцию микрососудов, их устойчивость к повреждающим воздействиям; 2) способности поддерживать спазм поврежденных сосудов путем секреции вазоактивных веществ - адреналина, норадреналина, серотонина и др.; 3) способности закупоривать поврежденные сосуды путем образования первичной тромбоцитарной пробки - тромба (процесс, зависящий от приклеивания тромбоцитов к субэндотелию - адгезивная функция), способности склеиваться друг с другом в комья из набухших тромбоцитов (агрегационная функция), а также образовывать, накапливать и секретировать при активации вещества, стимулирующие адгезию и агрегацию; 4) участия в свертывании крови.

ВОСПАЛЕНИЕ

Воспаление представляет собой наиболее частую форму патологического процесса, который возникает при воздействии на организм патологического раздражителя.

Воспалительный процесс является ведущим патогенетическим звеном многих заболеваний, а его локализация в том или ином органе нередко определяет специфику болезни и ее нозологическую форму.

Учение о воспалении так же старо, как сама медицина. Потребо-

вались сотни лет для получения более ясного представления о сущности воспаления и его значении в патологии. В развитии представлений о природе воспалительного процесса большую роль сыграли работы великих биологов и врачей прошлого столетия: Вирхова, который выдвинул концепцию дегенеративных изменений соединительной ткани, Конгейма, который признал, что воспаление возникает вследствие повреждения сосудов, И.И. Мечникова, который обнаружил, что в месте повреждения ткани или попадания в нее чужеродного агента происходит скопление лейкоцитов и других клеток мезенхимального происхождения, а затем - фагоцитоз одновременно с инактивацией бактерий и прочих агентов, вызывающих воспаление.

Воспаление - типовой патологический процесс, заключающийся в преимущественно защитной реакции организма на различные болезнетворные воздействия. Оно характеризуется повреждением тканей (альтерацией), нарушением микроциркуляции с повыше-

нием сосудистой проницаемости, экссудацией и эмиграцией лейкоцитов, а также образованием новых тканевых элементов, т.е. пролиферацией, приводящей к заживлению дефекта (Д.Н. Маян-

ский).

Воспаление - эволюционно закрепленная преимущественно местно проявляющаяся гистоваскулярная реакция целостного организма в ответ на локально действующие (экзо- и эндогенные) повреждающие факторы (В.А. Воронцов).

ЭТИОЛОГИЯ ВОСПАЛЕНИЯ

КЛАССИФИКАЦИЯ ФЛОГОГЕННЫХ АГЕНТОВ

I. Экзогенные факторы.

1. Биологические (патогенные микроорганизмы и паразиты).

2. Физические (лучевая, электрическая энергия, тепло, холод).

3. Химические (кислоты, щелочи, боевые отравляющие вещества и др).

4. Механические.

5. Антигенные.

II. Эндогенные факторы.

1. Продукты тканевого распада - очаг некроза ткани, гематома, иммунные комплексы

2. Тромбоз и эмболия

3. Продукты нарушенного метаболизма - токсические или биологически ативные вещества.

4. Отложение солей или выпадение биологических соединений в виде крсталлов.

5. Нервно-дистрофические процессы.

ПАТОГЕНЕЗ ВОСПАЛЕНИЯ

Воспаление - триединый комплекс процессов. В его состав входит следующее.

I. Альтерация (лат. "altere" - изменение).

- Первичная альтерация - изменение в тканях под влиянием самого патогенного агента. Ее характер зависит: а) от силы и длительности повреждения клеточной территории, нервных окончаний, сосудов; б) от свойств ткани (резистентности, локализации и др.).

- Вторичная альтерация - следствие воздействия на соединительную ткань, микрососуды и кровь высвободившихся внеклеточно лизосомальных ферментов и активных метаболитов кислорода, источники которых - активированные иммигрировавшие и циркулирующие фагоциты. Вторичная альтерация есть реакция организма на уже вызванное вредным агентом повреждение. Дополнительное встречное повреждение направлено на скорейшее отграничение флогогена и пострадавшей от его воздействия ткани от всего организма.

Альтерация выражается характерными расстройствами в очаге индукции воспаления: 1) нарушениями всех видов обменных процессов; 2) ацидозом; 3) гиперионией; 4) осмотической гипертонией; 5) гиперонкией; 6) образованием биологически активных веществ, определяющих последующее развитие воспаления.

II. Сосудистая реакция - следующий компонент воспалительного процесса, который проявляется в виде последовательно развивающихся нарушений: спазм сосудов, артериальная гиперемия, венозная гиперемия, тромбоз, престаз и даже стаз.

При нарушении кровообращения в зоне индукции воспаления резко увеличивается проницаемость сосудов и экссудация жидкой части крови в ткань с развитием воспалительного отека и эмиграцией лейкоцитов, выполняющих при воспалении основную функцию - санацию очага воспаления через фагоцитоз возбудителей и участии в формировании других неспецифических механизмов защиты, а также иммунитета, необходимых для создания воспалительных барьеров.

В повышении проницаемости сосудов и в развитии воспалительного отека играют важнейшую роль плазменные и клеточные медиаторы воспаления.

Медиаторы воспаления

- в экссудате содержатся ферменты, разрушающие токсические вещества и лизирующие некротизированные ткани;

- экссудатом в ткань выделяются иммуноглобулины, оказывающие антитоксическое, антимикробное и общее защитное действие в связи с наличием неспецифических факторов защиты (лизоцим, комплемент, интерферон, бета-лизины и др.).

- с экссудатом в ткань выделяется большое количество фибриногена, переходящего в фибрин и препятствующего распространению болезнетворного фактора (главным образом по межклеточным пространствам).

Для развития воспаления необходимо, чтобы лейкоциты не просто скапливались в просвете сосуда, но и вступали в тесный контакт с эндотелием, т.е. были бы готовы к эмиграции за пределы сосуда в ткань, где сложилась аварийная ситуация.

Инициирующим моментом миграции лейкоцитов из кровеносных сосудов в очаг повреждения служит появление (или повышение экспрессии) на поверхности эндотелиальных клеток кровеносных сосудов под влиянием интерлейкина-1, -3, фактора некроза опухоли-, тромбина и гистамина молекул адгезии семейства селектинов - Р-селектина и Е-селектина.

Таким образом, следующий этап воспаления - эмиграция лейкоцитов, активное их движение в зону высокого градиента хематтрактантов, обусловленное ростом адгезивных ("клейких") свойств эндотелиоцитов.

Как формируется градиент хематтрактантов, притягивающий лейкоциты и ведущий к развитию воспалительного инфильтрата?

Во-первых, многие компоненты плазмы, фильтрующиеся в ткань, обладают хемотаксическими свойствами. К ним относятся вещества, образующиеся в процессе свертывания крови - калликреин, активатор плазминогена, фибринпептид В, С3а- и С5а-фракции комплемента. От иммуноглобулинов G отщепляются пептиды-лейкоагрессины с выраженными хемотаксическими свойствами.

Во-вторых, хематтрактанты возникают при разрушении клеточных мембран. При окислении арахидоновой кислоты появляются лейкотриены В4, С4, Д4 и другие производные, резко усиливающие хемотаксис лейкоцитов в очаг.

В-третьих, появившись в очаге повреждения, сами лейкоциты выделяют вещества, которые поддерживают высокий градиент хематтрактантов. Например, лизосомальные протеазы нейтрофилов прямым путем активируют комплемент с образованием хематтрактантов - компонентов комплемента С3а и С5а. Под действием нейтральных протеаз разрушаются волокнистые структуры соединительной ткани -

коллагеновые и эластиновые нити, а продукты их частичной деструкции служат хематтрактантами не только для нейтрофилов, но и для моноцитов.

Хематтрактанты не просто привлекают нейтрофилы в зону повреждения, но и активируют их через специальные рецепторы к хематтрактантам.

В результате эмиграции лейкоцитов в зону повреждения формируется воспалительная инфильтрация. Клетки воспалительной инфильтрации, преимущественно нейтрофилы, обеспечивают санацию очага воспаления.

После выхода из сосуда в очаг повреждения лейкоциты начинают фагоцитировать микробы. Фагоцитоз включает в себя несколько этапов:

а) распознавание (узнавание) фагоцитом объекта, подлежащего поглощению;

б) прикрепление объекта фагоцитоза к наружной мембране клетки и погружение его в составе отпочковавшейся вакуоли (фагосомы) внутрь цитоплазмы;

в) умерщвление микроба в фагосоме и его последующее переваривание;

г) выделение остатков от переваренного микроба во внеклеточную среду.

III. Пролиферация и регенерация поврежденных тканей зоны воспаления. Третий компонент воспалительной реакции - пролиферация при воспалении. Она является важнейшей составной частью регенерации, протекающей со своими особенностями, зависящими от вида тканей, объема повреждения, реактивности организма, генетических и других иммунобиологических механизмов организма.

Одно из непременных условий запуска процесса заживления дефекта при воспалении - смена популяции нейтрофилов воспалительной инфильтрации пулом мононуклеарных клеток. Именно мононуклеарные клетки (макрофаги и лимфоциты): а) обеспечивают рассасывание экссудата; б) запускают синтез соединительной ткани.

Самый благоприятный исход воспаления - разрешение при полном восстановлении структуры воспаленной ткани, например, при крупозной пневмонии.

Во многих случаях воспаление не разрешается бесследно, а заканчивается заживлением с развитием фиброзной ткани, нередко нарушающей функции органа, где протекало воспаление.

Практически все компоненты внеклеточного матрикса соединительной ткани: а) фибриллярные белки (коллаген и эластин); б) гликозаминогликаны (гиалуроновая кислота, хондроитинсульфаты и пр.); в) протеогликаны; г) структурные гликопротеины (ламинин, виментин, фибронектин) образуют фибробласты.

Фибробласты - коммутированные клетки, т.е. синтезируют компоненты только межклеточного вещества рыхлой соединительной ткани. После того как фибробласт оказывается окруженным созданным им межклеточным веществом, он утрачивает способность к делению и превращается в фиброцит. Фибробласты - продукт непосредственно мезенхимальных клеток. В период регенерации соединительной ткани новые фибробласты возникают путем митотического деления из перицитов, тесно связанных с мелкими кровеносными сосудами. В ране или в зоне воспаления фибробласты образуются вновь из клеток-предшественников костномозгового происхождения.

Среди многочисленных гуморальных факторов, регулирующих образование и секреторную функцию фибробластов, основная роль принадлежит макрофагам. Макрофаги при активации выделяют цитокины: ростового фактора тромбоцитов или PDGF (от англ. platlet-derived growth factor), и фактор, меняющий рост - TGF- (от англ. transforming growth factor-), стимулирующие пролиферацию фибробластов и синтез коллагена, а также фактор, способствующий поступлению этих клеток в очаг воспаления.

В организме заложены механизмы противодействия чрезмерному разрастанию в ходе воспаления соединительной ткани. Макрофаги не только усиливают ее рост, но и сдерживают его, вырабатывая простагландин Е, тормозящий активность фибробластов. Кроме того, макрофаги и фибробласты секретируют коллагеназу, расщепляя лишнюю фиброзную ткань.

Специфическим ингибитором (кейлоном) пролиферации клеток являются термолабильные белки - гликопротеиды, инактивирующие ферменты, запускающие редупликацию ДНК делящейся клетки. Основной источник кейлонов - нейтрофилы: большое их количество тормозит деление клеток, по мере снижения числа этих лейкоцитов пролиферация усиливается.

ХРОНИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ

В отличие от острого воспаления, начинающегося с нарушений микроциркуляции и каскада последующих событий в сосудистом русле, хроническое запускается накоплением активированных или раздраженных макрофагов в каком-либо участке тела. Чаще такое воспаление наблюдают во внутренних органах (печень, легкие, головной мозг, селезенка, кишечник и ряд других), где и в норме много макрофагов.

Стойкое раздражение макрофагов возникает по следующим причинам.

- Микробы поглощаются макрофагом и, оказавшись в фагосоме, не погибают, а напротив, могут даже персистировать. В таком случае макрофаги активируются и непрерывно секретируют медиаторы

воспаления. К возбудителям, паразитирующим в макрофагах, от-

носятся микобактерии туберкулеза, проказы, возбудители листериоза, токсоплазмоза, лейшманиоза, бруцеллеза и многих других хронически протекающих инфекционно-воспалительных заболеваний.

- В другой ситуации макрофаги переходят в активное состояние не под действием микробов, которые в них паразитируют, а под влиянием лимфокинов (от греч. kineo - приводить в движение) - продуктов сенсибилизированных лимфоцитов из очага воспаления.

- При появлении в зоне индукции хронического воспаления активированных макрофагов возникают условия для увеличения "зоны мононуклеарной инфильтрации". Это связано с выделением активированными макрофагами хематтрактантов (лейкотриены С4 и Д4, простагландины группы Е, компоненты комплемента С3а и С5а).

Активированные макрофаги повышают проницаемость микрососудов, в чём особенно активны такие секреты макрофагов, как лейкотриены, фактор агрегации тромбоцитов, супероксидрадикал О2^-, коллагеназа, активатор плазминогена и другие протеазы. Они либо разрыхляют базальную мембрану микрососудов, либо сокращают эндотелиоциты и обнажают межэндотелиальные щели, либо оказывают то и другое действие.

В результате возникают условия для ускоренного выхода лейкоцитов (прежде всего моноцитов и лимфоцитов) из крови в ткань, где они присоединяются к другим клеткам мононуклеарного инфильтрата. Лимфоциты приходят в инфильтрат не только с кровью, но и с лимфой. Моноциты в инфильтратах выделяют фибронектин, из-за чего они прочно связываются с соединительной тканью и дифференцируются в зрелые макрофаги.

Острое воспаление порой заканчивается быстро, если нет осложнения в виде гнойной полости (абсцесса).

Хроническое воспаление не может закончиться быстро по следующим причинам.

1. У макрофагов в очаге воспаления продолжительный жизненный цикл.

2. Очаг хронического воспаления - гранулема - не застывшее образование. В нее непрерывным потоком поступают все новые и новые моноциты - с кровью из костного мозга. Если в гранулеме много активированных макрофагов, то приток свежих моноцитов превышает их отток и размеры гранулемы растут, ибо активированные макрофаги

в гранулеме вырабатывают особые гемопоэтины - интерлейкин-3,

колониестимулирующие факторы КСФ - гранулоцитарно/моноцитарный (ГМ-КСФ) и моноцитарный (М-КСФ), стимулирующие образование моноцитов в костном мозге. Пока поддерживается секреция этих гемопоэтинов, нарастает приток клеток в инфильтрат, и его рассасывание затрудняется.

3. В очагах хронического воспаления сохраняется источник антигенной стимуляции, поскольку микробы персистируют в макрофагах. Последние постоянно стимулируются продуктами сенсибилизированных лимфоцитов и секретируют медиаторы воспаления. Это - не единственный путь стимуляции макрофагов. Другие не зависят от присутствия лимфоцитов в очаге. Укажем один из них: макрофаги секретируют протеазы. Протеазы активируют С3-конвертазу, под её действием образуются С3- и C5-фракции комплемента, активирующие макрофаги. Активированные макрофаги начинают секретировать новые порции протеаз и цикл замыкается, что тоже может стать препятствием для рассасывания гранулемы.

4. Активированные макрофаги через продукцию биоокислителей (H₂O₂, O₂^-) поражают и другие клетки в зоне воспаления. Те же факторы способны ускользать из фагосом в цитозоль макрофага и вызывать его повреждение и гибель. Для защиты от них в макрофагах имеется особая система аварийной нейтрализации биоокислителей, необходимых для санации очага воспаления. В систему входят ферменты каталаза, глутатионпероксидаза и глутатионредуктаза. Фермент супероксиддисмутаза обезвреживает супероксидрадикал O₂^-. Нарушение в системе антиоксидантной защиты в макрофагах поддерживает воспаление.

В гранулеме вероятна деструкция (дезорганизация) соединительной ткани. Ответная реакция - разрастание новых волокнистых структур. Дело может завершиться склерозом с частичным или полным выключением специализированных функций органа. Именно это приходится наблюдать при циррозах печени после вирусного гепатита, при хронических пневмониях, гломерулонефритах и воспалительных процессах других локализаций.

БИОЛОГИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ВОСПАЛЕНИЯ

Согласно современному учению, воспаление есть патологический процесс как повреждения, так и защиты пораженного органа.

Филогенетически воспаление - приспособительно-защитная реакция, сохраняющая свои свойства в целостном организме. Положительное влияние при воспалении оказывают фагоцитоз и активация ретикулоэндотелиальной системы, в том числе плазматических клеток - продуцентов антител. Блокирование кровеносных и лимфатических путей ограничивает всасывание токсинов и продуктов распада тканей из очага воспаления. Возникновение демаркации омертвевшего очага приводит либо к его изоляции с помощью грануляционной ткани, либо к отторжению от живой части органа. Защитное значение имеют также некоторые биохимические сдвиги как в самом воспалительном очаге, так и в целостном организме.

Однако воспаление включает и элементы, повреждающие орган, наносящие ему ущерб. Причем защитные по изначальной своей сути факторы в зависимости от условий способны дать противоположный, вредный эффект.

Таким образом, воспаление - это единство противоположностей. Дело науки вообще и конкретного врача в частности - отделить результаты повреждения от таковых противодействия организма данному повреждению.

ЛИХОРАДКА

Лихорадка - типический патологический процесс, характеризующийся изменением терморегуляции и повышением температуры тела в ответ на действие пирогенных веществ.

Лихорадка - эволюционно выработанная, приспособительная в своей основе реакция аппарата терморегуляции высших гомойтермных животных и человека на высокомолекулярные раздражители (пирогены) инфекционной природы; реакция, связанная с повреждением ткани, характеризующаяся временной перестройкой регуляции теплообмена для поддержания более высокого уровня температуры внутренней среды организма (П.Н. Веселкин).

К лихорадке, как следует из вышесказанного, нельзя относить случаи повышения температуры, не связанные с соответствующей перестройкой центра терморегуляции: простую гипертермию или таковую при интоксикациях, сопровождающихся разобщением окислительного фосфорилирования и первичным ростом теплопродукции.

СТАДИИ ЛИХОРАДОЧНОГО ПРОЦЕССА.

1. Подъем температуры.

2. Стояние температуры.

3. Снижение температуры.

Непосредственная причина лихорадки - пирогенные вещества:

1) экзогенные (источник - бактериальная клетка, вирусы, грибы);

2) эндогенные, или клеточно-тканевые (источник - гранулоциты).

Пирогенами (жаронесущими) называют такие вещества, которые, попадая в организм извне или образуясь внутри него, вызывают лихорадку. Пирогены повышают установочную точку температурного гомеостаза, т.е. имеет место динамическое равновесие между теплопродукцией и теплоотдачей.

ТИПЫ ЛИХОРАДКИ

1. Субфебрильная - повышение температуры до 38°С.

2. Умеренная - до 38-39°С.

3. Высокая - до 39-41°С.

4. Гиперпиретическая - свыше 41°С.

Гипертермия - реакция аппарата терморегуляции, не носящая системного характера; повышение температуры обычно связано с влиянием на отдельные звенья терморегуляции или непосредственно на обмен веществ в тканях.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЛИХОРАДКИ ПО ВЕЛИЧИНЕ СУТОЧНЫХ КОЛЕБАНИЙ ТЕМПЕРАТУРЫ

1. Febris continua (постоянная) - колебания температуры не превышают 1°С.

2. Febris remittens (послабляющая) - не превышает 1,5-3°С.

3. Febris intermittens (перемежающая) - утром температура нормальная.

4. Febris hectica (изнуряющая) - колебания температуры составляют 3-5°С.

5. Febris athypica (атипичная) - незакономерные чередования температуры.

Гипотермия - снижение температуры тела ниже 36°С.

ВИДЫ ГИПОТЕРМИЙ

1. Физиологическая.

2. Патологическая:

а) физическая;

б) симптоматическая.

3. Искусственная.

При действии холодового фактора на организм выделяют стадию компенсации (нормальная температура тела поддерживается) и декомпенсации (собственно гипотермия). Компенсация включает в себя снижение теплоотдачи и увеличение теплопродукции за счет включения механизмов физического и химического сократительного и несократительного термогенеза.

ИММУНОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ

Аллергия - патологически повышенная чувствительность организма к каким-либо антигенам или гаптенам, связанная с перестройкой иммунной системы и сопровождающаяся структурно-функциональными повреждениями клеток (Г.В. Порядин).

Аллергия (греч. allos - другой, иной + ergos - действие) - типовая форма измененной иммунологической реактивности, характеризующаяся специфическим, избирательным повышением чувствительности организма к повторным воздействиям аллергена (вещества антигенной природы).

Аллергены - вещества антигенной и неантигенной (гаптены) природы, а также некоторые физические факторы (высокая и низкая температура, ультрафиолетовое облучение, ионизирующая радиация и т.д.).

КЛАССИФИКАЦИЯ И ХАРАКТЕРИСТИКА АЛЛЕРГЕНОВ

А. ПО ПРОИСХОЖДЕНИЮ И ПРИРОДЕ.

I. Экзогенные аллергены (экзоаллергены).

1. Пищевые (алиментарные).

2. Лекарственные.

3. Пыльцевые.

4. Пылевые.

5. Эпидермальные.

6. Сывороточные.

7. Инфекционные.

8. Бытовые химические соединения.

9. Физические факторы.

II. Эндогенные аллергены (эндоаллергены, аутоаллергены), образующиеся в результате:

1) повреждающего действия физических, инфекционных и других экзогенных факторов:

а) денатурированные белки клетки;

б) комплексы нормальных белков с экзогенными аллергенами;

в) клетки-мишени для иммунной системы;

2) нарушений естественной иммунологической толерантности (нарушения гистогематических барьеров).

Б. ПО ПУТЯМ ПРОНИКНОВЕНИЯ АЛЛЕРГЕНОВ В ОРГАНИЗМ.

1. Пневмоаллергены.

2. Алиментарные.

3. Контактные.

4. Парентеральные.

5. Трансплацентарные.

КЛАССИФИКАЦИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ (ПО ГЕЛЛУ И КУМБСУ)

1-й тип - анафилатоксические реакции (атопические), или гиперчувствительность анафилактического типа, обусловленная реагинами (Ig E).

2-й тип - цитотоксические реакции, или гиперчувствительность цитотоксического типа (Ig G и M).

3-й тип - иммунокомплексные реакции, или гиперчувствительность, обусловленная иммунными комплексами.

4-й тип - клеточные реакции, или гиперчувствительность замедленного типа (обусловлена сенсибилизированными Т-лимфоцитами).

5-й тип - стимулированные реакции, или стимулированная гиперчувствительность (Ig и Т-лимфоциты).

Анафилаксия - аллергическая реакция немедленного типа на повторный контакт сенсибилизированного организма с антигеном.

Анафилактоидная реакция - реакция, сходная с анафилактической, но возникающая в результате действия иммунологически неспецифических факторов (яд пчел, змей).

Атопия - генетически детерминированная предрасположенность к патологическим иммунным реакциям в ответ на действие аллергенов, для большинства людей безвредных.

Сенсибилизация - процесс, который, подобно иммунизации, приводит к специфическому изменению реактивности организма и формированию гуморальных и клеточно-зависимых иммунных механизмов. Различают:

1) активную сенсибилизацию;

2) пассивную сенсибилизацию.

Фазы активной сенсибилизации

1. Фаза активации.

2. Фаза клональной пролиферации.

3. Заключительная фаза: значительная часть лимфоцитов превращается в эффекторные клетки, а оставшиеся - в клетки памяти, обеспечивающие вторичный иммунный ответ.

КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИГЕНА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МЕХАНИЗМА ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ С В-ЛИМФОЦИТАМИ

1. Тимус-независимые антигены 1-го типа - некоторые антигены бактериальной природы (липополисахариды), в достаточно высокой концентрации активирующие В-лимфоциты.

2. Тимус-независимые антигены 2-го типа - некоторые линейные антигены, медленно распадающиеся в организме и имеющие часто повторяющиеся, определенным образом организованные детерминанты (полисахариды, полипептиды D-аминокислот).

3. Тимус-зависимые антигены - большинство антигенов, которые в отсутствие Т-лимфоцитов (хелперов) лишены иммуногенности.

СТАДИИ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ

1. "Иммуногенная" (или период сенсибилизации).

2. "Патохимическая" (или период образования и активации медиаторов аллергии).

3. "Патофизиологическая" (или собственно аллергическая реакция, или стадия функциональных и структурных повреждений).

МЕДИАТОРЫ РЕАКЦИЙ ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ НЕМЕДЛЕННОГО ТИПА (РГНТ)

1. Первичные, которые высвобождаются как непосредственный результат реакции антиген - антитело. Они могут присутствовать уже в перформированном виде (гистамин, гепарин и др.) или синтезироваться под действием антигена (фактор активации тромбоцитов и др.).

2. Вторичные, которые высвобождаются в результате вторичных механизмов, таких как вовлечение в процесс других клеток, ферментов гранулоцитов и др.

По химической структуре и биологической активности медиаторы подразделяются на:

1) действующие на сосуды и гладкую мускулатуру;

2) хемотаксические;

3) ферменты;

4) протеогликаны.

МЕДИАТОРЫ РЕАКЦИЙ ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ЗАМЕДЛЕННОГО ТИПА (РГЗТ)

1. Влияющие на клетки фагоцитарной системы.

2. Действующие непосредственно на структуры или клетки-мишени (лимфотоксины, лимфотоксические факторы).

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ОСНОВА РАССТРОЙСТВ ПРИ РГНТ

1. Вазомоторные реакции (местные и общие), приводящие к различным изменениям кровяного давления, регионарного кровообращения и микроциркуляции.

2. Повышение проницаемости стенок сосудов.

3. Спастические сокращения гладкомышечных клеток бронхиол, кишечника и других органов.

4. Дисбаланс между свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической системами, носящий местный или генерализованный характер.

5. Раздражение нервных рецепторов в основном биогенными аминами.

Десенсибилизация - устранение или облегчение состояния повышенной чувствительности к определенному антигену.

Специфическая десенсибилизация проводится больным, у которых известен антиген. Антиген вводится парентерально по методу А.М. Безредки (1907) для синтеза нецитотропных антител; они, связывая антиген, препятствуют его реакции с IgE.

Неспецифическая десенсибилизация осуществляется в том случае, когда у больного не удается установить антиген, вызвавший аллергию. Применяется патогенетическая терапия: антигистаминные препараты, иммунодепрессанты, глюкокортикоиды, наркоз, гипотермия.

ВИДЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ

В зависимости от локализации пересаженного органа различают:

1) ортотопическую трансплантацию - пересадка органа на место утраченного;

2) гетеротопическую трансплантацию - пересадка органа на другое, несвойственное ему место.

С точки зрения иммунологии различают:

1) аутотрансплантацию - перенос трансплантата в пределах одного организма;

2) алло(гомо)трансплантацию - пересадка органов и тканей от одного организма одного и того же вида другому;

3) ксено(гетеро)трансплантацию - пересадка органов от организма одного вида организму другого вида.

Гены гистосовместимости - гены локусов, кодирующих антигены гистосовместимости. По своему значению для реакции отторжения трансплантата они делятся на сильные и слабые генные комплексы.

Главный комплекс гистосовместимости (МНС) - генная область, кодирующая антигены гистосовместимости и играющая важную роль в реакции отторжения трансплантата. Данный комплекс также кодирует способность к иммунному ответу на многочисленные антигены, склонность к определенным заболеваниям, синтез компонентов комплемента. Наиболее изучены комплекс HLA у человека и Н2 у мышей.

МНС у человека содержит 3 класса генов.

1. Гены 1-го класса кодируют трансмембранный полипептид, связанный с бета²-микроглобулином на поверхности клетки. Антигены этого класса находятся на поверхности всех клеток человека, за исключением клеток ворсинчатого трофобласта, и обозначаются как HLA A,B,C.

2. Гены 2-го класса кодируют трансмембранный гетеродимер. Антигены этого класса ассоциированы с В-лимфоцитами и макрофагами. Появление их на эндотелиальных и эпителиальных клетках может индуцироваться гамма-интерфероном.

3. Гены 3-го класса кодируют компоненты комплемента, участвующие в образовании С3-конвертаз.

Первичное отторжение трансплантата - отторжение организмом реципиента аллогенного трансплантата через 7-10 дней после пересадки. Механизм: периваскулярная инфильтрация лимфоцитами, плазматическими клетками и эозинофилами с последующим тромбозом сосудов.

Вторичное отторжение трансплантата (феномен "second set") - отторжение вторичного трансплантата того же донора (или другого, идентичного первому по сильным антигенам гистосовместимости), протекающее быстрее и качественно иначе, чем первичное. Реакция максимально выражена через 6-8 дней.

Феномен "белый трансплантат" - ускоренное отторжение трансплантата, пересаженного после отторжения первичного трансплантата того же донора. Является результатом отсутствия прижив-

ления и васкуляризации, обусловленного реакцией антиген - антитело.

Реакция "трансплантат против хозяина". Обусловлена цитотоксической активностью иммунокомпетентных лимфоцитов аллотрансплантата, распознающих клеточные структуры реципиента как чужеродные. Проявляется:

1) при наличии у реципиента по крайней мере одного антигена, отсутствующего у донора;

2) при снижении иммунокомпетентности организма реципиента;

3) при пересадке иммунокомпетентных клеток:

а) плоду или новорожденному животному (болезнь рант);

б) животным, у которых предварительно была выработана толерантность к антигенам донора;

в) людям или животным с явным нарушением иммунной системы, например, после рентгеновского облучения (вторичная гомологичная болезнь).

Реакция "трансплантат против хозяина" характеризуется поражением органов и тканей иммунной системы реципиента (т.е. развитием своеобразного иммунодефицитного состояния), повреждением кожи, желудочно-кишечного тракта (особенно в зоне расположения пейеровых бляшек), печени.

АУТОИММУННЫЕ БОЛЕЗНИ

Аутоиммунные (аутоаллергические) болезни представляют собой группы заболеваний, обусловленных главным образом реакциями сенсибилизированных лимфоцитов и аутоантител с тканями организма.

В роли аутоантигенов могут выступать:

1) естественные, первичные антигены (неизмененная ткань хрусталика глаза, щитовидной железы, яичка, нервная ткань);

2) приобретенные, вторичные (патологически измененные ткани) антигены как инфекционной, так и неинфекционной природы.

Неинфекционные аутоантигены по происхождению своему бывают ожоговыми, лучевыми, холодовыми и др.; инфекционные же - комплексными и промежуточными.

Появление естественных аутоантигенов связывают с нарушением физиологической изоляции органов и тканей, по отношению к которым отсутствует иммунологическая толерантность. Известно: в период созревания лимфоидной ткани возникает иммунологическая толерантность к антигенам всех органов и тканей, кроме тканей глаза, щитовидной железы, семенников, надпочечников, головного мозга, нервов. Считается, что антигены этих органов и тканей отграничены от лимфоидной ткани гистогематическим барьером.

Механизмы действия приобретенных аутоантигенов неоднозначны. Согласно концепции Ф. Бернета, в таких условиях образуются "запретные" клоны клеток, участвующие в иммунологических реакциях против различных компонентов тканей.

Приобретенные неинфекционные аутоантигены появляются при воздействии на ткани физических и химических факторов, под влиянием лекарственных препаратов. В образовании аутоантигенов в подобных случаях большое значение придаётся гаптенному механизму.

При наличии инфекционного комплексного аутоантигена (комплексы ткань-микроб, ткань-токсин) аутоантитела реагируют не только с микробом, но и с тканью, чем и определяется вероятность развития аутоагрессивного процесса.

Перекрестно реагирующие антигены, т.е. антигены микробов, имеющие общие детерминанты с антигенами ткани, создают сходную ситуацию. Доказана, например, антигенная общность 5-го серотипа бета-гемолитического стрептококка и ткани почечных клубочков, клебсиеллы и ткани легких, некоторых штаммов кишечной палочки и ткани слизистой оболочки толстой кишки и др.

Инфекционные промежуточные антигены (вирусиндуцированные), отличающиеся по своим антигенным свойствам как от клетки, так и от вируса, способны индуцировать продукцию антител и тем самым вызывать аутоиммунное повреждение клеток и тканей.

Однако основной причиной аутоиммунизации считают нарушения в центральном органе иммуногенеза - тимусе, приводящие к потере способности естественных иммунодепрессантов подавлять функцию Т-клеток.

КЛАССИФИКАЦИЯ АУТОИММУННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

1-я группа. Органоспецифические аутоиммунные болезни (болезнь Хашимото, энцефаломиелит, полиневрит, рассеянный склероз,

идиопатическая аддисонова болезнь, асперматогения, симпатическая офтальмия) провоцируются инфекцией (особенно вирусной), хроническим воспалением и др. Аутоиммунизация развивается в связи с повреждением физиологических барьеров иммунологически обособленных органов, что позволяет иммунной системе реагировать на их антигены выработкой аутоантител и сенсибилизированных лимфоцитов; в органах развиваются изменения, характерные преимущественно для РГЗТ.

2-я группа. Органонеспецифические аутоиммунные болезни - это системная красная волчанка, ревматоидный артрит, системная склеродермия, дерматомиозит, вторичная гемолитическая анемия и тромбоцитопения. При них нарушения контроля иммунологического гемостаза лимфоидной системы связаны с генетическими факторами, вирусной и бактериальной инфекцией, ионизирующим излучением. Аутоиммунизация развивается к антигенам многих не обладающих органной специфичностью органов и тканей. В них наблюдаются изменения, характерные для РГЗТ и особенно РГНТ.

3-я группа. В неё входят определенные формы гломерулонефрита, гепатита, хронического гастрита и энтерита, неспецифический язвенный колит, цирроз печени, ожоговая болезнь, аллергические анемии, агранулоцитоз, лекарственная болезнь. Изменения антигенных свойств тканей и органов, т.е. образование аутоантигенов, обусловлены прежде всего денатурацией тканевых белков при ожоге, травме, хроническом воспалении, вирусной инфекции, а также воздействием бактериального антигена, особенно перекрестно реагирующего. При последнем варианте с аутоиммунизацией связано не возникновение заболевания, а прогрессирование характерных для него органных изменений, отражаемых реакциями ГЗТ и ГНТ.

ИММУНОДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Иммунодефицитные состояния (ИДС) - группа заболеваний, основой которых является иммунопатология, т.е. нарушения нормального иммунологического статуса, обусловленные дефектом одного или нескольких механизмов иммунного ответа. С этих позиций можно рассматривать такие известные феномены, как иммунный паралич (иммунная толерантность) и утрата физиологической толерантности организма (аутоиммунизация).

Иммунопатологические состояния проявляют себя следующими основными клиническими синдромами.

1. Инфекционный.

2. Иммунопролиферативный (опухолевый).

3. Аллергический.

4. Аутоиммунный.

Различают первичные (врожденные) и вторичные (приобретенные)

иммунодефициты. Первичные ИДС - врожденные нарушения иммун-

ной системы, характеризующиеся ранней клинической реализацией иммунопатологии. Большинство первичных ИДС - наслед-

ственные, с преобладанием аутосомно-рецессивного и связанного с Х-хромосомой типов наследования.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРВИЧНЫХ ИММУНОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЙ (В.Д.?СТЕФАНИ, Ю.Е. ВАЛЬТИЩЕВ, 1996):

I. Недостаточность гуморального звена иммунной системы.

1. Агаммаглобулинемия, болезнь Брутона.

2. Дисгаммаглобулинемии - дефицит или избыток различных классов иммуноглобулинов.

II. Недостаточность клеточных иммунных реакций.

1. Лимфоцитарная дисгенезия.

2. Гипоплазия вилочковой железы (синдром Ди Джорджа).

III. Комбинированные ИДС (тяжелая комбинированная иммунная недостаточность - ТКИН).

1. Ретикулярная дисгенезия.

2. Наследственный алимфоцитоз, лимфоцитофтиз.

3. Синдром "голых" лимфоцитов.

4. ИДС с тимомой.

5. Синдром Вискотта-Олдрича.

IV. Нарушения в системе интерлейкинов и кооперации клеток в иммунном ответе.

V. ИДС при наследственных аномалиях ответа.

VI. Недостаточность системы комплемента.

VII. Недостаточность фагоцитоза.

1. Нарушения хемотаксиса, миграции и дегрануляции.

2. Нарушение процессов переваривания (киллинга) микробов.

3. Дефекты опсонизации и поглощения.

VIII. Патология местного иммунитета.

IX. Малые (минорные) или компенсированные аномалии иммунной системы.

Вторичные иммунодефицитные состояния (ВИД) - приобретенные нарушения в иммунной системе, которые формируются при воздействии на организм неблагоприятных, иммуносупрессирующих факторов.

Рассмотрим этиологические факторы ВИД:

1) инфекции (ВИЧ, ЦМВ, вирус Эпштейн-Барр, протозойные и глистные инвазии и др.);

2) акцидентальная инволюция тимуса у детей;

3) тимомегалия у детей;

4) возрастная недостаточность тимуса;

5) хирургическая атимия;

6) продолжительное стрессовое воздействие;

7) длительные неадекватные физические нагрузки на организм;

8) резкая смена условий жизни;

9) оперативное вмешательство, травмы;

10) патологические состояния, связанные с потерей белка (ожоговая болезнь, экссудативные энтеропатии и др.);

11) патология обмена веществ (сахарный диабет, дефицит микроэлементов и т.д.);

12) эндокринопатии (нарушение межсистемных связей горомнальной-нервной-иммунной);

13) онкопатология;

14) проживание в экологически неблагоприятных условиях;

15) работа в условиях профвредностей;

16) нарушение питания;

17) физические факторы воздействия: СВЧ-облучение, ионизирующая радиация и т.д.

18) иммуносупрессивная терапия.

Проблему развития ВИД следует рассматривать с позиции надежности функционирования иммунной системы. Надежность любой сложной системы обеспечивается либо соответствующими высоконадежными элементами, либо специальными системами. Поскольку надежность элементов биосистемы (клеток, макромолекул) значительно ниже надежности системы в целом, постольку любую систему можно определить как высоконадежную, состоящую из ненадежных элементов. Популяции и субпопуляции лимфоцитов, вспомогательных клеток, участвующих в иммунном ответе, представляют собой ненадежные

элементы, поэтому должны существовать механизмы, увеличивающие их надежность. К числу таких механизмов относят следующие:

1. Структурная организация иммунной системы, представленная центральными и периферическими органами, популяциями и субпопуляциями лимфоидных и макрофагальных клеток, тесно взаимодействующих между собой.

2. Внутрисистемная и межсистемная (в первую очередь нейроэндокринная) регуляция иммунного ответа.

3. Клонально-селекционный принцип специфического иммунного ответа и разнообразие "репертуара" иммуноглобулинов.

4. Механизмы репарации ДНК, обусловливающие восстановление клеточных структур.

5. Наличие субпопуляций клеток и цитокинов, выполняющих дублирующие функции.

Под синдромом в клинике иммунопатологических состояний следует понимать комплекс измененных, патогенетически взаимосвязанных между собой показателей, характеризующих популяции и субпопуляции клеток, участвующих в иммунном ответе. Исходя из структурной организации иммунной системы, теоретически считают возможными 5 основных синдромов: нарушения функции моноцитов/макрофагов, Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов, неспецифических факторов защиты, комбинированные нарушения.

Единой общепринятой классификации ВИД на сегодня не существует. Мы предлагаем классификацию, основанную на иммунопатогенезе и степени нарушения.

Иммунопатогенез и степень нарушения:

а) функциональные;

б) структурные с преимущественным нарушением:

Т-лимфоцитов;

В-лимфоцитов;

моноцитов/макрофагов;

неспецифических факторов защиты;

комбинированные формы.

Один из наиболее клинически значимых вторичных иммунодефицитов - синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). Впервые он описан в научной литературе в 1981 г. американскими исследователями. Однако ретроспективный анализ позволяет утверждать, что СПИД поражал людей и ранее. Первые случаи синдрома официально зарегистрированы в США, Африке, на Гаити. В последние годы, когда были налажены методы диагностики СПИДа, выяснилось: каждые 12-14 мес. число зарегистрированных случаев синдрома удваивается. Соотношение инфицированных лиц и заболевших колеблется от 50:1 до 100:1.

Наиболее распространен СПИД среди гомо- и бисексуальных мужчин, наркоманов, вводящих наркотики внутривенно и пользующихся "коллективными" шприцами; реципиентов гемотрансфузий (больные анемиями); детей родителей, больных СПИДом.

Возбудитель СПИДа (вирус иммунодефицита человека - ВИЧ) относится к группе ретровирусов подсемейства лентивирусов. Эта разновидность впервые описана А. Дальтоном и соавт. (1974). Вирусы содержат однонитчатую линейную РНК и фермент ревертазу (РНК-зависимая ДНК полимераза). Репликация вирусной нуклеиновой кислоты идет через стадию синтеза двунитчатой ДНК на матрице РНК, т.е. как бы обратным путем. В клетку-мишень проникает ДНК-копия с РНК вируса и интегрируется с клеточным геномом. Транскрипция информации вирусной ДНК осуществляется при участии клеточной РНК-полимеразы. Созревание вириона путем почкования происходит на клеточных мембранах. В организм вирус попадает с кровью и ее дериватами, с клетками при пересадке тканей и органов, при переливании крови, со спермой и слюной через поврежденную слизистую или кожу. Затем возбудитель СПИДа внедряется в клетки с рецепторами Т4, к которым у гликопротеидов вирусной оболочки высокий аффинитет. Наиболее богаты рецепторами Т4 Т-лимфоциты-хелперы, они в основном и становятся мишенями для ВИЧ. Однако он способен поражать также моноциты, фагоцитирующие клетки, клетки глии, нейроны. Вирус обнаруживается в крови, в ткани слюнных желез, простаты, яичек.

Через 6-8 нед. (реже - через 8-9 мес.) после инфицирования появляются антитела к ВИЧ.

Патогенез СПИДа. ВИЧ, инкорпорированный в геноме клеток организма в форме провируса, стимулирует транскрипцию РНК-вируса. На основе этой РНК синтезируются белковые компоненты вируса, которые затем интегрируют с его нуклеиновой кислотой. По завершении процесса "сборки" вирусные частицы отторгаются от клетки, попадают

в межклеточную жидкость, лимфу, кровь, атакуют и приводят к гибели новые клетки с рецепторами Т4.

Существует несколько версий о механизме лизиса клеток, вызванного вирусом. Одно из допущений (Р. Галло,1983): мембраны лимфоцитов, моноцитов, нейронов разрушаются при "отпочковывании" ВИЧ от клетки с последующим ее лизисом. Вероятность гибели клеток пропорциональна количеству рецепторов Т4 на их поверхности, связи с чем число, например Т-хелперов, значительно уменьшается.

В качестве другого механизма лизиса инфицированных ВИЧ клеток рассматривается возможность встраивания белков вирусной оболочки в клеточные мембраны. Клетки распознаются иммунной системой как чужеродные и уничтожаются (Р. Курт, Х. Бреде, 1984).

Полагают также, что инкорпорация ДНК вируса (провируса) в геном Т-хелперов лишает их способности к трансформации и реагированию на регуляторные стимулы, в частности на интерлейкин-2.

Допускается также регуляторное подавление Т-хелперов растворимыми факторами супрессии, которые выделяют мононуклеары крови больных СПИДом (Дж. Лоуренс, 1983).

Эти и другие механизмы действия ВИЧ обусловливают лизис клеток, вызывая уменьшение их числа, особенно Т-хелперов, из-за чего развивается лимфопения. Кроме того, подавляется способность Т-хелперов продуцировать интерлейкин. Одновременно наблюдается снижение (примерно на 80-90%) количества и функциональной активности естественных киллеров. Число В-клеток, как правило, остается в пределах нормы, а функциональная активность их нередко снижается. Количество макрофагов обычно не изменяется, однако выявляется нарушение хемотаксиса и внутриклеточного переваривания чужеродных агентов. Отмечается также расстройство механизма "презентации" макрофагом антигена Т- и В-лимфоцитам. Указанные изменения создают предрасположенность больных СПИДом к инфекциям, лимфоретикулярным опухолям (например, к саркоме Капоши) и вызывают неспособность к развитию аллергических реакций замедленного типа.

НАРУШЕНИЯ ВОДНОГО ОБМЕНА

Единой общепринятой классификации нарушений водно-электролитного баланса не существует. Прежде всего, принято делить эти нарушения в зависимости от изменений объема воды следующим образом.

1. Положительный водный баланс:

гипергидратация;

отеки.

2. Отрицательный водный баланс:

гипергидратация.

Каждая из форм (Гамбиргер и соавт., 1952) подразделяется на:

1) экстрацеллюлярную;

2) интрацеллюлярную;

3) тотальную.

В зависимости от осмотической концентрации гипер- и гипогидратации подразделяют на:

1) изоосмолярную;

2) гипоосмолярную;

3) гиперосмолярную.

ИЗООСМОЛЯРНАЯ ГИПЕРГИДРАТАЦИЯ

Простейший пример изоосмолярной гипергидратации - вливание больших количеств физиологического или рингеровского раствора в эксперименте или больным в послеоперационном периоде. Подобное состояние бывает также при разного вида отеках, если вводятся достаточные количества воды и соли.

Изоосмолярная гипергидратация не вызывает перераспределе-

ния жидкости между внутри- и внеклеточными фазами, осмотиче-

ские свойства которых не изменены. Увеличение общего объема воды

в теле совершается за счет внеклеточной жидкости, отсюда - развитие гипертензии.

ГИПООСМОЛЯРНАЯ ГИПЕРГИДРАТАЦИЯ

Гипоосмолярная гипергидратация или водное отравление возникает при избыточном накоплении воды без соответствующей задержки электролитов. Это нарушение вероятно при проведении перитонеального диализа против гипоосмотического раствора, когда поступление воды превосходит способность почек к ее выделению, что имеет место при повышенной продукции антидиуретического гормона или олигоанурии. Она может возникать в результате внутривенного вливания больших количеств изотонического раствора глюкозы, которая быстро потребляется клетками.

При водном отравлении вначале падает осмотическая концентрация внеклеточной жидкости благодаря ее разведению избытком воды. Осмотический градиент между "интерстицием" и клетками обусловливает передвижение части межклеточной воды в клетки и их набухание. Объем клеточной воды способен повышаться на 15%.

ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ ГИПЕРГИДРАТАЦИЯ

Гиперосмолярная гипергидратация порой возникает при введении гипертонических растворов в объемах, исключающих возможность достаточно быстрого выделения их почками. Например, при вынужденном питье морской воды происходит передвижение воды из клеток во внеклеточное пространство; возникает тяжелое чувство жажды.

ГИПООСМОЛЯРНАЯ ДЕГИДРАТАЦИЯ

Она развивается в тех случаях, когда организм теряет много жидкости, содержащей электролиты, а возмещение потери происходит меньшим объемом воды без введения соли. Такое состояние бывает при повторной рвоте, поносе, сильном потении, полиурии (несахарный и сахарный диабет), если потеря воды (гипотонических растворов) частично восполняется питьем без соли. Из гипоосмотического внеклеточного пространства часть жидкости устремляется в клетки, что приводит к развитию внутриклеточного отека; чувство жажды при этом отсутствует.

Потеря воды сопровождается нарастанием гематокрита, вызывающего повышение вязкости крови и нарушения микроциркуляции.

Снижение объема циркулирующей крови ведет к уменьшению минутного объема сердца, а следовательно, экстраренальной почечной недостаточности. Объем фильтрации резко падает, развивается олигурия.

ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ ДЕГИДРАТАЦИЯ

Развивается в результате потери воды, превышающей ее поступление и эндогенное образование. Потеря воды происходит с небольшой потерей электролитов. Это может иметь место при сильном потении, гипервентиляции, поносе, полиурии, если утраченная жидкость не компенсируется питьем. Большая потеря воды с мочой бывает при так называемом осмотическом диурезе. Гиперосмолярная дегидратация значительно легче развивается у грудных детей, чем у взрослых. В грудном возрасте большие количества воды почти без электролитов нередко теряют через легкие при лихорадке, умеренном ацидозе и в других случаях гипервентиляции. Кроме того, у грудных детей недостаточно развита концентрационная способность почек.

Преобладание потери воды над выделением электролитов приводит к увеличению осмотической концентрации внеклеточной жидкости и передвижению воды из клеток в экстрацеллюлярное пространство; возникают обезвоживание клеток, мучительное чувство жажды, усиление распада белка, повышение темпера-

туры.

ОТЕК

Типовой патологический процесс, характеризующийся избыточным накоплением жидкости в межклеточном пространстве в результате нарушения обмена между плазмой крови и периваскулярной жидкостью. Водянка - накопление внеклеточной жидкости в полостях тела; водянку брюшной полости называют асцитом, плевральной полости - гидротораксом. Отечная жидкость именуется транссудатом.

ОБЩИЕ МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ОТЕКОВ

1. Повышение гидростатического давления в венозном отделе капилляра.

2. Понижение коллоидно-осмотического давления плазмы крови, и прежде всего развитие гипопротеинемии.

3. Снижение механического противодавления ткани процессу фильтрации, наступающее при ее разрыхлении.

4. Повышение онкотического и осмотического давления интерстициальной жидкости, а также усиление способности белков к связыванию воды (набуханию).

5. Повышение проницаемости гематопаренхиматозного барьера.

6. Нарушение оттока лимфы.

7. Нарушение нейроэндокринной регуляции функции почек, и прежде всего нарушение регуляции экскреции натрия почками.

В зависимости от преобладания одного из перечисленных механизмов отеки классифицируются следующим образом:

1) механические;

2) гипоонкотические;

3) мембраногенные;

4) осмотические;

5) лимфогенные;

6) смешанные.

ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОТЕКОВ.

1. Застойные (сердечные).

2. Почечные:

а) нефротические;

б) нефритические.

3. Воспалительные.

4. Токсические.

5. Голодные (кахексические).

6. Нервнотрофические.

7. Лимфогенные.

8. Эндокринные.

9. Аллергические и анафилактические и т.д.

НАРУШЕНИЯ КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО РАВНОВЕСИЯ

Классифицируют нарушения кислотно-основного равновесия (КОС) следующим образом.

Ацидоз - такое нарушение КОС, при котором в крови появляется относительный или абсолютный избыток кислот или недостаток оснований.

Алкалоз - такое нарушение КОС, при котором имеется избыток оснований или недостаток кислот.

Ацидоз: 1) газовый (дыхательный); 2) негазовый; а) метаболический; б) выделительный; в) экзогенный; г) комбинированный (например, кетоацидоз + лактоацидоз; метаболический + выделительный; другие сочетания). 3) смешанный (например, газовый + негазовый при асфиксии).

Алкалоз: 1) газовый (дыхательный); 2) негазовый: а) выделительный; б) экзогенный.

По степени компенсации все ацидозы и алкалозы подразделяются на: 1) компенсированные, это состояния, при которых в уравнении рН изменяются абсолютные количества угольной кислоты и натрия гидрокарбоната, но соотношение их остается 1:20; рН существенно не изменяется, что служит показателем компенсации; 2) декомпенсированные, когда изменяется не только общее количество угольной кислоты и натрия гидрокарбоната, но и их соотношение, о чем свидетельствует сдвиг рН крови за пределы нормы.

КОС - соотношение кислот и щелочей в биологических жидкостях.

ПОКАЗАТЕЛИ КОС:

1. Актуальный рН - фактическая величина отрицательного десятичный логарифма концентрации водородных ионов крови. С одной стороны, этот показатель характеризует соотношение кислот и оснований в исследуемой крови, а с другой, являясь интегральной величиной, отражает степень компенсаций действия повреждающего фактора, нарушающего кислотность среды, и изменяется при превышении защитных возможностей организма. В норме рН = 7,40 (7,35-7,45).

2. рСО₂ - напряжение углекислого газа в крови. Оно характеризует дыхательный компонент механизмов кислотно-основного гомеостаза и функциональное состояние дыхательной системы. Этот показатель может отражать развитие компенсаторных реакций при отклонениях КОС, а также нарушения самой дыхательной системы. В норме рСО₂ = 4,7-6,0 кПа.

3. ВВ - буферные основания крови. Характеризуют мощность буферных систем крови и отражают состояние метаболического компонента кислотно-основного гомеостаза. У здоровых лиц

ВВ = 44-52 ммоль/л.

4. ВЕ - сдвиг буферных оснований; характеризует смещение кислот или оснований по отношению к должным величинам для данной крови. В норме ВЕ составляет ±2,5 ммоль/л. Отрицательные значения ВЕ свидетельствуют об избытке в организме нелетучих кислот или о недостатке оснований и необходимости введения щелочных эквивалентов. Положительное значение ВЕ свидетельствует о недостатке нелетучих кислот или об избытке оснований и необходимости использовать для коррекции нарушений кислых соединений.

5. SВ - стандартный бикарбонат. Это показатель концентрации гидрокарбонатов, определенной в стандартных условиях, у здоровых лиц SВ = 20-27 ммоль/л. Как и два предыдущих показателя, он также отражает состояние метаболических компонентов механизмов кислотно-основного гомеостаза. Изменения SB всегда свидетельствуют о нарушении КОС. При дыхательной недостаточности отклонения SB указывают на метаболическую компенсацию.

ХАРАКТЕРИСТИКА ОТДЕЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ

МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ АЦИДОЗ

Встречается при различных видах кислородного голодания тканей и образовании недоокисленных продуктов обмена (при переходе тканей на анаэробный гликолиз).

Подобное кислородное голодание чаще встречается при тяжелых формах нарушения кровообращения - в результате массивной кровопотери, прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточности, клинической смерти. Усиленное образование кислых продуктов - спутник тяжелого сахарного диабета.

Распространенные гнойные заболевания (перитонит, абсцессы и др.) приводят к метаболическому ацидозу. Часто он встречается при появлении относительного избытка нелетучих кислот, обусловленном потерей оснований (кишечные и желчные свищи, диарея).

Характерная компенсаторная реакция при метаболическом ацидозе - дыхательный алкалоз.

Основные признаки метаболического ацидоза: снижение величин SВ и ВВ, рост отрицательной величины ВЕ. Компенсаторно падают значения давления углекислого газа и общей углекислоты. При декомпенсированных состояниях рН уменьшается.

ДЫХАТЕЛЬНЫЙ АЦИДОЗ

Наступает вследствие снижения объема альвеолярной вентиляции (массивные пневмонии, ателектазы легких, бронхиальная астма, обструктивная форма эмфиземы легких, нарушения дыха-

ния у ослабленных больных в раннем послеоперационном периоде, синдром трахеобронхиальной непроходимости и т.д.).

Дыхательный ацидоз характеризуется повышением показателя рСО₂ до 45 мм рт.ст. и более. При декомпенсированных состояниях показатель снижается.

При нарушении вентиляции легких основная компенсация дыхательного ацидоза осуществляется почками путем усиленного выведения Н⁺ и задержки (повышения реабсорбции) ионов НСО₃^- (в виде бикарбоната натрия).

При этом увеличиваются показатели ВВ, SВ, появляется избыток оснований (т.е. показатель ВЕ со знаком +).

Такая компенсаторная реакция целесообразна лишь до определенного момента. К выраженному респираторному ацидозу присоединяется второй патологический процесс - метаболический алкалоз.

МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ АЛКАЛОЗ

Развивается в случаях потери нелетучих кислот (рвоты при декомпенсированном стенозе привратника) или при потере ионов К⁺, что приводит к избыточному выведению ионов Н⁺ почками и перемещению Н⁺ в клеточный сектор.

Метаболический алкалоз нередко развивается в послереанимационном периоде у больных, перенесших массивную кровопотерю и гиповолемию, особенно если для лечения в сосудистое русло вводили большое количество растворов, содержащих Nа⁺, или даже растворов бикарбоната натрия (для коррекции метаболического ацидоза, например, в остром периоде реанимации).

Кроме того, гиповолемия обычно сопровождается вторичным альдостеронизмом, для которого характерна задержка Nа⁺, потеря К⁺.

Компенсация метаболического алкалоза осуществляется за счет появления дыхательного ацидоза. Но такая компенсация приводит к раздражению дыхательного центра и гипервентиляции.

Часто недостаточность компенсаторных реакций при метаболическом алкалозе объясняется еще и тем, что с одновременным защелачиванием плазмы внутри клеток формируется ацидоз. К⁺ усиленно выводится из клеток в плазму, сопряженно в клетки поступает Н⁺.

Развивается сложное нарушение КОС, характеризующееся внутриклеточным гипокалиемическим ацидозом и плазменным алкалозом.

Метаболический алкалоз легче предупредить (хотя и не всегда возможно), чем лечить.

ДЫХАТЕЛЬНЫЙ АЛКАЛОЗ

Бывает в случаях чрезмерного выделения СО₂ из крови (при избыточной вентиляции во время длительной операции или у реанимируемого больного).

Компенсация дыхательного алкалоза осуществляется почками: задерживаются ионы Н⁺, и выделяется НСО₃^-. Моча остается щелочной. Кроме того, увеличивается количество органических кислот, в основном молочной кислоты.

Таким образом, все компенсаторные реакции целесообразны лишь относительно, так как приводят к возникновению метаболического ацидоза.

Изменение величины СО₂ в ту или иную сторону свидетельствует о возникновении дыхательного ацидоза или алкалоза: при повышении говорят об ацидозе (дыхательном), при снижении - об алкалозе.

Изменение величины показателей SВ, ВВ, ВЕ наиболее типично для метаболических расстройств, а показатель АВ может характеризовать и метаболические, и дыхательные нарушения, он является суммарным, главным показателем.

Каждый показатель в отдельности, как правило, мало что дает для понимания наступивших изменений.

НАРУШЕНИЯ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА

Гипогликемия - снижение количества глюкозы в плазме до уровня, обусловливающего появление клинических симптомов.

ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ РАЗВИТИЕ СИМПТОМОВ ГИПОГЛИКЕМИИ

1. Пол больного.

2. Скорость снижения глюкозы в плазме.

3. Концентрация глюкозы в плазме, предшествующая ее снижению.

Признаки и симптомы гипогликемии обусловлены: 1) развитием нейрогликемии; 2) стимуляцией симпатоадреналовой системы.

Нейрогликемия вызывает головные боли, утомляемость, помрачение сознания, галлюцинации, судороги и кому.

Активация симпатоадреналовой системы инициирует сердцебиение, возбуждение, потливость, дрожь и чувство голода.

КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПОГЛИКЕМИЙ

1. ГИПОГЛИКЕМИЯ НАТОЩАК.

1.1. Эндокринная.

А. Избыток инсулина или инсулиноподобных факторов:

- островковоклеточные опухоли;

- внепанкреатические опухоли.

Б. Дефицит гормона роста:

- гипопитуитаризм;

- изолированный дефицит гормона роста.

В. Дефицит кортизола:

- гипопитуитаризм;

- изолированный дефицит АКТГ;

- адиссонова болезнь.

1.2. Печеночная.

А. Болезни откладывания гликогена.

Б. Дефицит ферментов глюконеогенеза.

В. Острый некроз печени:

- отравления гепатотропными веществами;

- вирусный гепатит.

Г. Застойная сердечная недостаточность.

1.3. Субстратная.

А. Гипогликемии натощак при беременности.

Б. Гипогликемии новорожденных с кетозом.

В. Уремия.

Г. Тяжелая недостаточность питания.

1.4. Прочие причины.

А. Аутоиммунная инсулиновая гипогликемия.

2. ГИПОГЛИКЕМИЯ ПОСЛЕ ЕДЫ.

2.1. Спонтанная реактивная гипогликемия (идиопатическая).

2.2. После операций на ЖКТ (алиментарный синдром).

2.3. Ранние стадии сахарного диабета (диабет взрослых, II тип).

3. ИНДУЦИРОВАННАЯ ГИПОГЛИКЕМИЯ.

3.1. Инсулиновая гипогликемия.

3.2.Гипогликемия, вызываемая препаратами сульфанилмочевины.

3.3. Алкогольная гипогликемия.

3.4. Наследственное нарушение толерантности к фруктозе.

Гипергликемия - увеличение количества глюкозы в плазме выше

6,6 ммоль/л, встречается в основном при сахарном диабете.

Повреждающие факторы при гипергликемии: 1) увеличение осмотического давления плазмы, 2) выведение глюкозы с мочой, 3) нарушение обмена веществ (микроангиопатии, гликозилирование гемоглобина и т.д.).

Причины.

1. Сахарный диабет.

2. Алиментарная гипергликемия.

3. Нарушения толерантности к глюкозе.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА

Жировая недостаточность развивается при длительных сроках нарушения поступления жиров и характеризуется ограничением процессов роста и восстановления, нарушением функции почек, поражением кожи. В основе этих нарушений лежит дефицит незаменимых жирных кислот.

ОБЩИЕ МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ

1. Нарушение процессов образования и поступления желчи в кишечник.

2. Недостаточность липаз.

3. Избыток в пище солей кальция и магния.

4. Инфекционные и токсические нарушения кишечной стенки.

5. А- и В-гиповитаминозы.

6. Ускоренный пассаж пищи при диспепсиях.

Гиперлипидемия - основное проявление нарушения процессов транспорта жиров в крови и их перехода в ткани.

ОСНОВНЫЕ ВИДЫ

1. Алиментарная.

2. Эндогенная:

а) при дефиците альбуминов, участвующих в транспорте жиров (нефроз, гепатит);

б) при нарушении активации липопротеиновой липазы или об-

разовании ее ингибиторов (атеросклероз, постгеморрагические состояния, облучение, сахарный диабет, механическая жел-

туха, избыток хлористого натрия).

3. Транспортная (при голодании, стрессовых ситуациях).

К основным последствиям гиперлипидемии относятся: ожирение, жировая инфильтрация и дистрофия печени, холестериноз, претромботические состояния.

Ожирение - избыточное отложение жиров в жировой ткани и строме различных органов.

Ожирение бывает следующее:

1. Первичное:

1) алиментарно-конституциональное;

2) нейроэндокринное:

а) гипоталамо-гипофизарное;

б) адипозогенитальная дистрофия (у детей).

2. Вторичное (симптоматическое):

1) церебральное;

2) эндокринное:

а) гипотиреоидное;

б) гипоовариальное;

в) надпочечниковое;

г) климактерическое.

Ожирение рассматривается как фактор риска при многих заболеваниях (ИБС, гипертоническая болезнь, тромбоз, вентиляционная недостаточность, нарушения опорно-двигательного аппарата, расстройства половой сферы).

Жировая инфильтрация - избыточное отложение жиров в тканях, не относящихся к жировой (чаще печень).

Виды жировой инфильтрации.

1. Алиментарная.

2. Эндогенная.

3. Алипотропная.

4. Анизотропная.

Холестериноз - накопление холестерина в результате нарушения баланса липопротеидов низкой и высокой плотности. Может наблюдаться и без повышения абсолютного содержания холестерина в крови. Частным случаем холестериноза является атеросклероз.

В патогенезе атеросклероза важна роль наследственных факторов. Можно выделить 3 группы лиц в зависимости от содержания холестерина в плазме крови.

1. Содержание холестерина менее 2 г/л - частота ИБС невелика, факторы риска (курение, алкоголь, гипертония) почти не оказывают влияния.

2. Содержание холестерина 2-3,5 г/л (основная часть взрослого населения) - факторы риска играют решающую роль.

3. Содержание холестерина более 3,5 г/л (семейная гиперхолестеринемия) - высокая частота ИБС, действие антифакторов риска неэффективно.

Нарушение межуточного обмена жиров с развитием гиперкетонемии наблюдается при голодании, сахарном диабете, лихорадке и при истощающей мышечной работе.

На фоне относительного или абсолютного дефицита углеводов активируется липолиз. Однако, поскольку "жиры горят в пламени углеводов", процесс утилизации ацетил-КоА блокируется и превалирует кетогенез.

В патогенезе кетоацидотической комы важное значение имеют кетоацидоз, кетонурия с потерей ионов натрия и калия, обезвоживание организма и активация процессов тканевого распада.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ БЕЛКОВОГО ОБМЕНА

Азотистое равновесие - количество потребляемого с пищей азота соответствует количеству азота, выводимого из организма.

Положительный азотистый баланс - накопление азота в организме. Происходит при физиологическом и патологическом состояниях, сопровождающихся повышением биосинтеза белков и нуклеотидов, что наблюдается в растущем организме, при беременности, при введении гормонов анаболического действия, в период реконвалесценции после болезни.

Отрицательный азотистый баланс - снижение количества азота в организме. Имеет место при потере белков или большом расходе их организмом. Азота выводится больше, чем поступает (при голодании - полном или частичном, при тиреотоксикозе, инфекционной лихорадке, ожогах, поносах, кровопотере).

Гипопротеинемия возникает главным образом за счет снижения количества альбуминов, синтезируемых печенью. Может быть приобретенной (при голодании, заболевании печени, нарушении всасывания белков) и наследственной.

Протеинурия - потеря белков с мочой.

Гиперпротеинемия связана в основном с изменением содержания глобулинов за счет повышения уровня гамма-глобулинов, синтезируемых плазматическими клетками (клетками иммунной системы), а также альфа- и бета-глобулинов, синтезирующихся печенью.

Парапротеинемия - появление измененных глобулинов. Например, при миеломной болезни они проходят почечный барьер и в моче определяются как белки Бенс-Джона.

Диспротеинемия - нарушение соотношения альбуминов и глобулинов крови (А/Г коэффициент).

Гормоны анаболического действия - соматотропный гормон гипофиза, половые стероидные гормоны и соответственно гонадотропные гормоны гипофиза, инсулин.

Гормоны катаболического действия - тироксин, глюкокортикоиды, зависящие от функционального состояния тропных гормонов гипофиза.

Процесс трансаминирования приводит к образованию аминокислот, процесс окислительного дезаминирования - к их разрушению.

Гипераминоацидемия - повышение концентрации аминокислот в крови.

Аминоацидурия - повышение содержания аминокислот в моче.

Азотистые продукты конечных этапов белкового обмена: мочевина, аммиак, мочевая кислота, креатинин, индикан. Остаточный азот (20-30 мг%) на 50% состоит из азота мочевины, около 25% его приходится на долю аминокислот, остальная часть - на различные азотистые продукты. Немочевинную часть называют резидуальным азотом.

Гиперазотемия - увеличение остаточного азота в крови.

Печеночная или продукционая азотемия связана с недостаточным образованием в печени мочевины. В этих случаях увеличивается количество резидуального азота.

Почечная или ретенционная азотемия обусловлена нарушением выделительной функции почек. Увеличивается содержание остаточного азота за счет азота мочевины.

Гиперурикемия - избыточное содержание мочевой кислоты в крови.