ГЛАВА 12. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

В нефрологии - науке, изучающей физиологию и патологию почек, достигнуты в настоящее время значительные успехи. Данные, полученные при изучении почечных процессов на субклеточном и молекулярном уровнях, помогли уточнить механизмы гомеостатических функций почек и их нарушения.

Своего рода революцию в нефрологии произвело внедрение метода пункционной биопсии, роль которого трудно переоценить. Клинико-морфологический подход к изучению заболеваний почек позволил пересмотреть существующие представления в нефрологии. Роль структурного "полома" почечной ткани стала основополагающей в установлении нефрологического диагноза, при решении вопросов о прогнозе, методах лечения и контроле за терапией.

Довольно широко применяются в нефрологии также термография, ультразвуковые исследования, радионуклидная ренография, сканирование и сцинтиграфия.

Для лечения почечной недостаточности используется аппарат "искусственная почка". Трансплантация почки имеет огромное значение как для изучения проблемы тканевой совместимости, так и для разработки практических методов заместительной терапии.

Как известно, структурно-функциональной единицей почки является нефрон. У него высокий уровень специализации. В составе нефрона выделяют почечный клубочек с капсулой Шумлянского-Боумена и систему почечных канальцев.

В почке имеется 1,2-1,3 млн клубочков, каждый из них содержит около 50 капиллярных петель с анастомозами. Таким образом, почечный клубочек рассматривается как конгломерат петель капилляров. В его составе выделяют юкстамезангиальную и периферическую (мочевую) зоны. Периферическая часть капилляра покрыта гломерулярной базальной мембраной (ГБМ), слоем подоцитов и выпячивается внутрь мочевого пространства.

Самая сложная и важная в функциональном отношении структура почечного капилляра - мезангий. Мезангиальный матрикс заполняет пространство между мезангиальной клеткой и перимезангиальной ГБМ. Небольшая часть мезангия располагается под эндотелием. При электронной микроскопии мезангиальный матрикс напоминает материал базальной мембраны и отличается от нее рисунком ткани и наличием пучков тонких волокон, заключенных в фиброзную сетку. Мезангиальный матрикс состоит в основном из микрофибрилл, образующих сильно переплетенную трехмерную сетку, и является важным компонентом сократительной системы мезангия. Последний выполняет скелетную функцию (роль ствола), а также он - сложная функциональная составляющая клубочка. Здесь заложены рецепторы, тесно связанные с юкстагломерулярным аппаратом (ЮГА).

Итак, структура нефрона очень сложна и в высокой степени подчинена дифференцированной его функции.

ОСОБЕННОСТИ КРОВЕНОСНОЙ СИСТЕМЫ ПОЧЕК

В почке выделяют два функционально различных круга кровообращения: большой (кортикальный) и малый (юкстамедуллярный). Кортикальный круг представлен сосудами коркового вещества (междольковые артерии, приносящие артериолы и "чудесная сеть" основной массы гломерул, выносящие сосуды и постгломерулярная капиллярная и венозная сети коры). Юкстамедуллярный, укороченный круг кровообращения, связан с особым строением и своеобразием функции ЮГА. Обычно до 90% крови протекает по кортикальному, а около 10% - по юкстамедуллярному пути.

Почечный кровоток мало чувствителен к колебаниям системного артериального давления - в пределах систолического АД от 80 до 180 мм рт.ст. он остается постоянным.

По современным представлениям, стабильный почечный кровоток - основа их гомеостатических функций почек. Падение АД ниже 60 мм рт. ст. ведет к прекращению процессов клубочковой фильтрации.

Лимфатическая система почек функционально подчинена реабсорбционной работе канальцев и является вторым звеном почечной реабсорбции. Эта система осуществляет транспорт реабсорбированных компонентов, прежде всего белков и воды. За 1 мин в почках образуется 1 мл лимфы, т.е. столько же, сколько и вторичной мочи. Достаточный лимфатический дренаж обеспечивает как нормальную экскреторную (диуретическую) функцию почек, так и метаболизм почечной ткани.

По своим функциональным характеристикам почки - важнейший орган гомеостаза. Они, в частности, участвуют в регуляции следующих процессов.

1. Поддержание постоянства объема жидкости, ее осмотической концентрации и ионного состава (основные параметры водно-солевого обмена).

2. Поддержание постоянства КОС.

3. Экскреция продуктов азотистого обмена и чужеродных веществ (собственно выделительная функция).

4. Экономия или экскреция в зависимости от состава внутренней среды организма различных органических и неорганических соединений - глюкозы, аминокислот, ионов.

5. Метаболизм белков, липидов и углеводов.

6. Расщепление и выведение биологически активных веществ (включая и гормоны).

7. Инкреторная функция почек (неэкскреторная) связана с наличием ренин-ангиотензиновой системы, калликреин-кининовой системы, системы почечных простагландинов (А-1 и Е-2), системы витамина Д, эритропоэтинов и ингибиторов эритропоэза, а также с продукцией урокиназ - активаторов фибринолиза.

В почках также выявлена продукция антипрессорного фактора Грольмана.

Как же почки способны выполнять столь сложные гомеостатические функции? С помощью активных почечных процессов (клубочковая фильтрация, реабсорбция и секреция в почечных канальцах, синтез новых соединений).

Клубочковая фильтрация - в 1 мин. через почки проходит около 1200 мл крови и образуется 120 мл фильтрата (у новорожденных -

в 4 раза меньше, и только после 2 лет достигается уровень взрослых).

В принципе процесс фильтрации обусловлен физическими факторами: гидростатическим капиллярным давлением, равным примерно 106 мм рт. ст., внутрипочечным давлением - 15 мм рт. ст. и коллоидно-осмотическим давлением крови - 26 мм рт. ст. Градиент давления - эффективное фильтрационное давление - составляет около

65 мм рт. ст. Существенно, что его постоянство поддерживается за счет миогенной регуляции кровотока в приносящей артериоле клубочка.

Вещества с молекулярной массой до 5000 фильтруются беспрепятственно, при относительной молекулярной массе более 70 000 фильтрация через неповрежденный клубочек не происходит.

Возрастание симпатической активности при испуге, боли, физических нагрузках, прогрессирующей сердечной недостаточности по-

вышает сопротивление в почечных сосудах и снижает почечный кровоток, а также клубочковую фильтрацию вследствие влияния катехоламинов на эфферентные артериолы.

Каковы же нарушения процессов клубочковой фильтрации? Возможны как уменьшение, так и увеличение ее объема. Уменьшение наиболее клинически значимо, вероятно, из-за падения системного артериального давления (коллапс, шоковые состояния, сердечная недостаточность). В таких условиях снижается гидростатическое давление в приносящей артериоле клубочков, что ведет к уменьшению эффективного фильтрационного давления и к ограничению площади фильтрации. При шоковых состояниях дополнительное значение имеет и болевой компонент в снижении фильтрации. При нарушении сердечной деятельности наряду с падением гидростатического давления развиваются и застойные явления, что приводит к повышению внутрипочечного давления.

В патогенезе снижения клубочковой фильтрации имеет значение и сужение почечной артерии в связи, например, со склеротическими нарушениями, поскольку при этом уменьшается объем почечного кровотока. Фильтрация снижается также при повышении онкотического давления плазмы крови, например, при обезвоживании или парентеральном введении белковых препаратов. Нарушения оттока мочи (стриктуры мочеточников или уретры, гипертрофия простаты, почечнокаменная болезнь), приводя к возрастанию внутрипочечного давления, также уменьшают фильтрацию. Имеет значение и повреждение фильтрующей мембраны при воспалительных и иммунных заболеваниях. При этом в связи с деполимеризацией основного вещества проницаемость возрастает с развитием гематурии и протеинурии, но последующее склерозирование выраженно снижает число активно функционирующих клубочков (уменьшение "рабочей поверхности" фильтрации).

Во всех случаях, когда уменьшается клубочковая фильтрация, снижается активность экскреторной функции почек и развивается ретенционная азотемия.

Возможно также и увеличение объема клубочковой фильтрации. При лихорадке в связи с рефлекторным ограничением циркуляции крови на периферии тела возрастает почечный кровоток и соответственно фильтрация. Увеличение фильтрации, обусловленное падением онкотического давления, отмечается при введении большого количества жидкости в организм или при разжижении крови во время спадения отеков.

МЕХАНИЗМЫ РЕАБСОРБЦИИ И СЕКРЕЦИИ В?ПОЧЕЧНЫХ КАНАЛЬЦАХ

Фильтрация всех низкомолекулярных компонентов крови в почках привела к созданию механизмов, способных реабсорбировать все ценные для организма соединения из первичной мочи. Процессы, происходящие в канальцах, исключительно сложны и описываются пока лишь схематически. Клетки почечных канальцев обладают специализированными системами активного транспорта и переносят различные вещества из крови в просвет нефрона (секреция), а также в обратном направлении (реабсорбция), против высокого концентрационного и электрохимического градиента с потреблением значительных количеств энергии и кислорода.

В результате активного всасывания большинства осмотически активных компонентов фильтрата через стенки канальцев реабсорбируется вода, движущаяся вследствие диффузии, т.е. пассивно.

Для количественной характеристики судьбы различных веществ

в нефроне их сопоставляют с выделением веществ, которые полностью фильтруются в клубочках и в дальнейшем целиком выделяются с вторичной мочой.

Клиренс - коэффициент очищения крови от различных веществ -

понятие в известной степени условное. В количественном отношении он характеризуется объемом плазмы крови, полностью очищаемым почками от того или иного вещества за 1 мин. На основании принципа клиренса проводится определение функционального состояния почек, почечного кровотока, клубочковой фильтрации, канальцевой секреции, процессов осмотического концентрирования и разведения, транспорта электролитов и др. Клиренс определяется по так называемым "беспороговым" веществам, т.е. веществам, полностью выделяемым при однократном прохождении через почки. Клиренс инулина определяет объем клубочковой фильтрации и равен примерно 120 мл/мин. Клиренс парааминогиппуровой кислоты используется для оценки эффективного почечного плазмотока и равен 600-650 мл/мин.

Канальцевая секреция способность клеток почечных канальцев переносить из крови в просвет канальцев с помощью переносчиков против градиента концентрации различные вещества. Оценивается по методу максимальной канальцевой секреции парааминогиппуровой кислоты. В проксимальном отделе нефрона секретируются преимущественно метаболиты, в дистальном - ионы К, Н, NH4.

Канальцевая реабсорбция способность клеток почечных канальцев к обратному всасыванию из просвета нефрона в кровь. В проксимальном отделе реабсорбируются все биологически важные органические вещества глюкоза, аминокислоты, белок, мочевина, лактат, бикарбонат, а также и неорганические - Pi, Cl, K, 75% Na. Здесь Na и другие осмотически активные вещества всасываются с эквивалентным количеством воды (изоосмотично плазме крови). В петле Генле и дистальных канальцах реабсорбируются неорганические компоненты фильтрата 1/4 Na, Mg, 1/2 Ca.

Объем реабсорбируемой в канальцах воды рассчитывают как разность между величиной клубочковой фильтрации в течение 1 мин и минутным диурезом. При расчете процентной величины реабсорбируемой воды объем реабсорции воды соотносят с величиной клубочковой фильтрации. В нормальных условиях реабсорбция воды составляет около 99%.

ОБЩИЕ МЕХАНИЗМЫ НАРУШЕНИЙ КАНАЛЬЦЕВОЙ РЕАБСОРБЦИИ И?СЕКРЕЦИИ

1. Перенапряжение процессов реабсорбции и истощение ферментных систем в связи с избытком реабсорбируемых веществ в первичной моче (превышение "почечного порога").

2. Первичное падение активности ферментов канальцевого аппарата в связи с наследственным дефектом или при действии ингибиторов.

3. Нарушение структуры канальцев (дистрофия, некроз) при снижении кровоснабжения или токсическом их повреждении.

НАРУШЕНИЕ РЕАБСОРБЦИИ ГЛЮКОЗЫ

Фильтруемая глюкоза практически полностью реабсорбируется клетками проксимальных канальцев и обычно она выделяется с мочой происходит в незначительных количествах. При реабсорбции глюкоза соединяется с переносчиком (она фосфорилируется) и переносится через базальную часть клетки в кровь. Существенна роль ионов натрия и соответственно Na-насоса.

При гипергликемиях, сопровождающих сахарный диабет, содержание глюкозы в крови превышает уровень "почечного порога" 8 ммоль/л, через клубочки фильтруется много глюкозы, и ферментные системы не способны обеспечить полную реабсорбцию, Развивается глюкозурия. Правда, в далеко зашедших случаях сахарного диабета глюкозурии может и не быть в связи с повреждением почек (ангиопатии) и уменьшением фильтрации. Наследственный дефект ферментных систем реабсорбции глюкозы проявляется в виде почечного сахарного диабета доминантно наследуемого заболевания, при котором развивается глюкозурия на фоне нормального или даже пониженного уровня глюкозы крови. Глюкозурия может быть следствием повреждения эпителия канальцев при ишемиях почек или отравлениях ртутьсодержащими препаратами или лизолом.

НАРУШЕНИЕ РЕАБСОРБЦИИ БЕЛКА

В первичной моче может содержаться до 0,3 г/л белка, а всего за сутки фильтруется через клубочки до 50 г белка. В окончательной моче белок практически отсутствует. Белок реабсорбируется в проксимальных канальцах путем пиноцитоза, частично расщепляется, и затем низкомолекулярные компоненты поступают в кровь. Механизмы реабсорбции белка изучены мало. Известно, в частности, существенное значение гемодинамики. Появление белка в моче обозначается как протеинурия (альбуминурия чаще). Временная невысокая протеинурия до 1 г/л может встречаться у здоровых лиц после интенсивной продолжительной физической работы. Постоянная и более высокая протеинурия - признак заболевания почек. По механизму развития ее условно подразделяют на гломерулярную и тубулярную (клубочковую и канальцевую). При гломерулярной протеинурии

в связи с повышением проницаемости фильтрующей мембраны белок в больших количествах поступает в полость капсулы Шумлянского-Боумена, что превышает ребсорбционнные возможности канальцевого аппарата. При повреждении клубочков развивается умеренная протеинурия. Правда, степень протеинурии не отражает тяжести заболевания почек. Тубулярная протеинурия связана с нарушением реабсорбции белка на фоне повреждения эпителия канальцев (амилоидоз, сулемовый некронефроз) либо при нарушении лимфооттока. Массивная протеинурия наблюдается при нефротическом синдроме, когда повреждаются и клубочки, и канальцы.

ТРАНСПОРТ ЭЛЕКТРОЛИТОВ В НЕФРОНЕ

Клетки проксимального отдела нефрона реабсорбируют большинство компонентов ультрафильтрата, но ведущее значение в этом процессе принадлежит реабсорбции натрия с сопутствующими анионами. Именно реабсорбция натрия - наиболее значительная по объему и энергетическим затратам функция почек. Реабсорбция натрия в значительной степени определяет общее количество выделяемой мочи, участие почек в регуляции воды в организме, осмотическую концентрацию, ионный состав крови и другие жизненно важные показатели. В сутки почки фильтруют 1200 г натрия, а выделение не превышает 5-10 г. Реабсорбция натрия в различных отделах нефрона имеет выраженные особенности. Так, в проксимальных отделах, где реабсорбируется до 75% профильтрованного натрия, его реабсорбция - активный процесс, но осуществляется она против невысокого градиента. Реабсорбция натрия в дистальных отделах осуществляется против высокого концентрационного градиента, что и обусловливает выделение мочи, почти не содержащей ионов натрия. Как установлено, дистальная реабсорбция натрия регулируется альдостероном - гормоном коры надпочечников. Биохимические механизмы активного транспорта ионов натрия во многом остаются неясными. Придается определенное значение Mg-зависимой АТФазе, СДГ, альфа-кетоглютаратдегидрогеназе.

Нарушения реабсорбции ионов натрия могут развиться, когда снижена продукция альдостерона либо при действии ингибиторов (осмотические диуретики), либо при снижении чувствительности почечного эпителия к альдостерону. В таких условиях наряду с ионами натрия теряется и вода с возможным развитием дегидратации.

Выделение ионов калия составляет около 10% профильтровавшегося в клубочках, причем ионы калия не только реабсорбируются, но и частично секретируются в дистальных канальцах.

ОСМОТИЧЕСКОЕ РАЗВЕДЕНИЕ И КОНЦЕНТРИРОВАНИЕ МОЧИ

В зависимости от состояния водного баланса организма почки могут выделять как разведенную, так и весьма концентрированную мочу. В процессе осмотического концентрирования мочи принимают участие все отделы канальцев, сосуды мозгового вещества, интерстициальная ткань, функционирующие как единая множительная система. При этом осуществляется интенсивная реабсорбция воды; наружу выходит моча с высокой концентрацией выделяемых веществ.

Из 120 мл фильтрата реабсорбируются за 1 мин 119 мл. До 85% данного количества реабсорбируется в проксимальных отделах канальцев вслед за осмотически активными веществами (Na, глюкоза и др.), что определяется как "обязательная реабсорбция" воды. Около 15% реабсорбируется в дистальных отделах и собирательных трубках -

"факультативная реабсорбция".

Уровень обязательной реабсорбции может падать при нарушении реабсорбции ионов натрия или глюкозы (полиурия при сахарном диабете, назначении осмотических диуретиков альдоктан). Факультативная реабсорбция воды подавляется при недостатке АДГ либо отсутствии реакции почечного эпителия на последний (формы несахарного диабета).

Почки способны выделять мочу в 4 раза гипертоничнее и в 6 раз гипотоничнее плазмы крови с колебаниями относительной осмотической концентрации 1002-1035. Снижение способности почек концентрировать мочу выражается в виде гипостенурии либо изостенурии. Гипостенурия состояние, при котором максимальная осмотическая концентрация мочи ниже, чем плазмы крови (тяжелое поражение канальцев). Эта максимальная концентрация мочи составляет 240-250 ммоль/л (относительная - 1005-1008).

Изостенурия - состояние, при котором максимальная концентрация мочи становится равной осмотической концентрации плазмы крови. Отмечается полное прекращение осмотического концентрирования. Максимальная осмотическая концентрация составляет 270-330 ммоль/л (относительная - 1010-1012).

Суточный диурез у здоровых взрослых - около 70% от экзогенно введенной воды. Минимальный объем мочи, необходимый для выделения шлаков - 500 мл. Объем потребляемой жидкости не должен быть ниже 800 мл в сутки. Диурез у взрослых колеблется от 800 мл до 1500 мл в сутки. У годовалого ребенка он не превышает 500 мл и к восьми годам достигает 1000 мл. Полиурия - выделение суточного количества мочи более 2000 мл, олигурия - 400-500 мл, анурия - до 200 мл.

В патогенезе нарушений выделения мочи важное значение имеет состояние нервной и гуморальной регуляции. Эмоциональные факторы могут изменять диурез, причем активация процессов возбуждения в коре головного мозга приводит к полиурии, а торможе-

ния - к олигурии. Полиурию и олигурию можно получить условнорефлекторным путем либо путем гипнотического внушения.

Довольно часто в условиях патологии встречается рефлекторная болевая анурия. Рефлекторное торможение мочеотделения возможно с различных рефлексогенных зон (кожа, кишечник, мочевой пузырь, мочеточники). В патогенезе особое значение имеет рено-ренальный рефлекс, когда травма или иное повреждение одной почки вызывает временную анурию другой, неповрежденной. При этом вследствие активации симпатоадреналовой системы повышается тонус почечных артериол, что и приводит к снижению клубочковой фильтрации.

Имеют значение гормональные влияния - тироксин увеличивает клубочковую фильтрацию и, подобно глюкокортикоидам, повышает диурез.

ОБЩАЯ ЭТИОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕК

ФАКТОРЫ РИСКА

1. Факторы, нарушающие нервную и гуморальную регуляцию почек.

Как уже говорилось, изменение соотношения возбудительных и тормозных процессов под влиянием психотравм сказывается на диурезе. Кровоизлияния, опухоли и травмы черепа, приводящие к поражению гипоталамуса и гипофиза, отражаются и на состоянии почек.

2. Факторы, приводящие к нарушению кровоснабжения почек -

тромбоз и эмболия почечных сосудов, их склероз, а также шоковые состояния, тяжелые травмы, синдром длительного сдавления. В последних случаях имеет значение развитие механизма "централизация кровообращения".

3. Биологические факторы - вирусная инфекция (корь, ветряная оспа, гепатиты), бактериальная (стрептококки, стафилококки), лептоспироз способны привести к развитию нефритов. Довольно часты поражения почек при тяжелых инфекциях и интоксикациях -

сепсисе, холере.

4. Иммуногенные факторы особенно важны при развитии гломерулонефритов.

5. Ряд токсических факторов вредно влияет на почки (соли тяжелых металлов - мышьяка, свинца, этиленгликоль, дихлорэтан, метанол; органические яды - грибной, змеиный; лекарственные препараты - сульфаниламиды, бутадион, Д-пеницилламин, антибиотики, рентгеноконтрастные соединения, аминазин, ПАСК, цитостатики).

Лекарственные нефропатии развиваются при назначении терапевтических доз лекарств, тем более при передозировке, нередко могут быть симптомом системной лекарственной болезни. Действие лекарств реализуется иммунными либо метаболическими механизмами. В патогенезе нефропатий ведущую роль играет гиперчувствительность (сенсибилизация) к лекарственным антигенам, обусловливающая иммунокомплексные, клеточные, антительные повреждения почечной ткани. Метаболические лекарственные нефропатии с нефротоксическим эффектом могут реализоваться прямым путем (повреждение извитых канальцев) либо опосредованным (через дизэлектролитемию, гемолиз, нарушения гемодинамики и микроциркуляции, пуринового обмена и др.). Сульфаниламидная почка -

вид острой почечной недостаточности, вызванной блокадой почек быстродействующими сульфаниламидами (сульфадимезин, норсульфазол, стрептоцид). Ацетилированные продукты метаболизма (их кристаллы) приводят к блокаде канальцев и далее к анурии. Для профилактики рекомендуется обильное умеренно щелочное питье.

6. Факторы, приводящие к нарушению оттока мочи, - мочекаменная болезнь, сдавление мочеточников и т.д.

7. Врожденные дефекты развития - гипоплазия, поликистоз.

8. Наследственные ферментопатии.

Почки реагируют практически на любой раздражитель (ирритант), любое нарушение гомеостаза (колебания артериального давления, инфекция, иммуногенные факторы, воспаление), причем в большинстве случаев реагируют достаточно стереотипно и неспецифично. Из-за такого "почечного ответа" самые разные заболевания почек проявляются одними и теми же симптомами - гематурией, протеинурией и нефротическими явлениями. В любом патологическом процессе задействованы и клубочки, и тубуло-интерстициальный аппарат, и сосуды. Конечно, соотношение тяжести поражений различно.

Все проявления заболеваний почек сводятся к следующим основным синдромам: мочевому, нефротическому, гипертензионному, отечному и (в финале) почечной недостаточности.

МОЧЕВОЙ СИНДРОМ

Наиболее частое проявление заболеваний почек. Характеризуется развитием гематурии и протеинурии. Существуют многие алгоритмы установления природы гематурии. Есть болевая и безболевая ее формы. Различают также виды гематурий по происхождению: почечная, лоханочная, мочеточниковая, пузырная и др. Болевая форма связана с травмой почек, почечной коликой с выявлением конкрементов при почечнокаменной болезни. Возможны болевые ощущения при гематурии у больных серповидно-клеточной анемией, при поликистозе, не исключено сочетание с лейкоцитурией, бактериурией.

Безболевая форма гематурии чаще встречается при гломерулонефрите, при опухолях. Реже имеют значение дефекты коагуляции при лечении гепарином, цитостатиками. Кроме того, возможны аномалии сосудов почек (артериовенозные шунты), системные васкулиты, амилоидоз, диабетическая нефропатия.

По современным представлениям (Б.И. Шулутко, 1983; Л. Симпсон и соавт., 1987), у гематурии капиллярно-канальцевый механизм и основное место выхода эритроцитов - перитубулярные капилляры. Косвенно в пользу этого механизма (наряду с безусловной близостью канальцев и капилляров) говорят ранние изменения капилляров как при нефритах, так и при пограничной артериальной гипертензии. Изучение гематурии приводит к выводу: диагностировать вызвав-

шее ее заболевание возможно только с помощью пункционной биоп-сии. Важно отметить: гематурия - неспецифический синдром. Если признать предлагаемый (капиллярно-канальцевый) механизм почечной гематурии, то, очевидно, говорить о клубочковой или канальцевой гематурии не приходится. Очевидно также: природу гематурии при нефропатиях, ее отношение к поражению того или иного отдела нефрона нужно определять, ориентируясь не на характер гематурии, а на сопутствующие признаки.

Диагностическое значение протеинурии - грозного симптома многих заболеваний почек - неоднозначно. Количественный и качественный анализ белков мочи важен для определения как характера, так и места поражения. Правильное объяснение протеинурии возможно только при достаточно полном знании ее механизмов, топографии существующих барьеров на пути плазменных и тканевых белков в мочу. Альбумин, в норме заряженный отрицательно, отталкивается отрицательно заряженным гломерулярным гликокаликсом. В зависимости от величины рН альбумин может менять заряд; потеря гликокаликса может вести к повышению фильтрации альбумина. Выделяют гломерулярную, тубулярную и смешанную протеинурии; протеинурию переполнения, секреторную и гистурию. Гломерулярный тип протеинурии бывает селективным, неселективным и смешанным.

НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Под этим синдромом понимается симптомокомплекс, при котором отмечается протеинурия более 3 г/сут, гипопротеинемия (менее 60 г/л), гиперхолестеринемия и отеки. Нефротический синдром представляет собой общее проявление многих очень несхожих между собой, принципиально различных заболеваний. К ним относятся: поражение клубочков, (гломерулонефриты, липоидный нефроз, героиновая нефропатия, сахарный диабет, серповидно-клеточная анемия, лекарственные поражения почек. Селективная протеинурия обусловлена невидимыми (недоступными для современных методов исследования) повреждениями, возможно, изменением электрического заряда мембраны и конформацией белка; неселективная - более грубыми повреждениями гломерулярной базальной мембраны.

БОЛЕВОЙ СИНДРОМ

Почечная ткань не обладает болевой чувствительностью, так как в ней отсутствуют болевые рецепторы. Появление болей обусловлено растяжением почечной капсулы или лоханки вследствие воспалительных или застойных явлений. Боли локализуются обычно в поясничной и подреберных областях, иррадиируют вниз по ходу мочеточника, в мочевой пузырь, мочеиспускательный канал, яички. Очень интенсивные боли - почечные колики. Сила болевых ощущений может не соответствовать степени анатомических изменений. Причиной почечных колик чаще всего является острое нарушение оттока мочи в результате закупорки почечной лоханки или мочеточника камнем, иногда кровяным или гнойным сгустком.

СИНДРОМ НАРУШЕНИЯ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ (МОЧЕВОЙ)

N - 1-1,5; 2 л и более - полиурия; до 500 - олигурия; 100-200 и менее - анурия, дизурия - учащенное болезненное мочеиспускание, иногда сопровождается нарушением оттока мочи. В норме в дневные часы выделяется ²/₃-³/₄ суточного количества мочи; преобладание ночного диуреза - никтурия.

ОТЕЧНЫЙ СИНДРОМ

Почечные отеки могут возникнуть очень быстро и распространиться равномерно по всему телу. Небольшие отеки (пастозность) в первую очередь появляются в области рыхлой соединительной ткани лица на веках и под глазами. Почечные отеки подвижные и мягкие. Нередки отеки головного мозга, сопровождающиеся головными болями, судорожными припадками, преходящей потерей зрения (амавроз); органов желудочно-кишечного тракта (рвота, понос). Основной механизм почечных отеков - задержка в организме натрия и воды. Отек развивается, когда давление в интерстициальной жидкости поднимается выше некоторого "порогового" уровня, при этом резко увеличивается растяжимость интерстициального пространства. Имеет значение также повышение гидростатического давления в капиллярах и повышение проницаемости капиллярной стенки. Понижение выделения ионов натрия при поражении почек может быть связано либо с уменьшением количества ионов натрия, профильтровавшегося в клубочках, либо с повышением его реабсорбции в канальцах. Потеря белка с мочой ведет к снижению содержания общего белка в плазме крови (гипопротеинемия), снижению количества альбуминов (гипоальбуминемия), это приводит к падению онкотического давления, выходу части жидкости из сосудистого пространства в интерстициальное. При этом сжижается объем циркулирующей крови, раздражаются объемные рецепторы и через ренин-ангиотензиновую систему активируется выработка альдостерона в надпочечниках, повышается секреция АДГ. Альдостерон увеличивает реабсорбцию ионов натрия в почечных канальцах, АДГ способствует задержке жидкости. Аналогичные результаты получаются при снижении клубочковой фильтрации, что ведет к уменьшению поступления ионов натрия в дистальные отделы нефрона. Дистальные отделы контактируют с ЮГА, в котором под влиянием уменьшения соединения ионов натрия и хлора в жидкости дистального канальца активируется выработка ренина.

СИНДРОМ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Это состояние, когда систолическое давление превышает 140 мм рт. ст., а диастолическое - 90 мм рт. ст. Почечная гипертензия - вторичная артериальная гипертония, обусловленная органическими заболеваниями почек. Выделяют почечную гипертензию, связанную с диффузными поражениями почек (10-15%), и реноваскулярную гипертензию (2-5%).

1) Гипертензия почечная (почечно-паренхиматозная) чаще развивается при хроническом пиелонефрите, остром и хроническом гломерулонефрите, в связи с системными васкулитами (узелковый периартериит, системная красная волчанка). В патогенезе: а) задержка натрия и воды; б) активация прессорных систем (ренин-ангиотензиновая и симпатоадреналовая); в) снижение функции депрессорныхсистем почек (почечные простагландины и калликреин-кининовая система).

На фоне уменьшения кровообразования в почках снижается уровень клубочковой фильтрации и возрастает задержка натрия (гиперволемия, увеличение ОЦК, повышение натрия в сосудистой стенке с повышением чувствительности к прессорным влияниям ангиотензина и катехоламинов при остром гломерулонефрите, острой и хронической почечной недостаточности).

Активация ренин-ангиотензиновой системы связана со снижением перфузии почек вследствие диффузного сужения артериол и междольковых артерий. Увеличение активности симпатоадреналовой системы обусловлено нарушением экскреции гормонов и их активных метаболитов за счет нарушения выделительной функции почек.

2) Реноваскулярная гипертония (вазоренальная)- симптоматическая гипертония, вызванная сужением одной или обеих почечных артерий. Наиболее распространенные причины: сужение сосудов почек на фоне атеросклероза и фибромускулярной гиперплазии, реже - артериита, травматической аневризмы, пороков развития. Патогенез: нарушения почечных сосудов приводят к снижению в них магистрального кровотока, вызывают ишемическое повреждение органа, активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и увеличение АД. Характерна асимметрия АД, резистентность к медикаментозной терапии.

ЛИПОИДНЫЙ НЕФРОЗ

Диффузное поражение неиммунного характера эпителиальной выстилки клубочковых капилляров является причиной 70-80% всех случаев нефротического синдрома у детей и примерно 20% у взрослых. Этиология и патогенез пока не известны. По-видимому, имеет место генетически детерминированный дефект подоцитов, который при неустановленных обстоятельствах может проявиться в виде самостоятельной патологии (HLA - B12 Ag). Современные подходы связывают липоидный нефроз с наличием селективного дефекта капиллярной проницаемости. Отмечается дефект электростатического функционального барьера стенки капилляра. Очевидно, прорыв барьера может быть спровоцирован любыми неспецифическими причинами. Нет видимых изменений клубочковых структур. Пик частоты заболеваемости - 3-летний возраст. Клинически развивается развернутый нефротический синдром, сопровождающийся протеинурией, полостными отеками, нарушениями коагуляции.

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ

По современным представлениям, это генетически обусловленное иммуноопосредованное воспаление с преимущественным исходным поражением клубочков и последующим вовлечением в патологический процесс всех почечных структур. Установлена связь гломерулонефрита (ГН) с определенным фенотипом HLA-системы. ГН можно рассматривать как патологический процесс, локализующийся в исходно дефектном органе и реализованный под действием различных (возможно, неспецифических) раздражителей. Классификация ГН проводится по морфологическому принципу, правда, с иммунологическим критерием.

1. Иммунокомплексный ГН:

1.1 Мезангиально-пролиферативный ГН, включающий острый ГН, JgA-нефропатию (болезнь Берже), JgG и JgM мезангиальные нефриты.

1.2. Мембранозный ГН.

1.3. Мембранозно-пролиферативный ГН.

2. ГН с антительным механизмом:

2.1. Экстракапиллярный ГН

2.2. Синдром Гуспасчера.

В этиологии ГН играют роль: микробы - нефрогенные стрептококки, белый стафилококк, бычья коринебактерия, энтерококк, тифозная сальмонелла, бледная трепонема, диплококк; вирусы - цитомегаловирус, вирус герпеса, гепатита В, Эпштейна-Барр; пара-

зиты - малярийный плазмодий, шистосома, токсоплазмы; медикаменты, яды, чужеродная сыворотка; эндогенные антигены - ядерный, щеточной каймы, тиреоглобулин, иммуноглобулины, опухолевый и эмбриональный карциноматозный.

В патогенезе имеет место иммунный ответ, осуществляющийся путем межмолекулярных взаимодействий антигена и компонентов

МНС (большого комплекса гистосовместимости). Комбинация антигена и молекулы комплекса распознается рецептором Т-лимфоцита. Антиген, комплекс-кодирующая молекула и рецептор Т-лимфоцита обеспечивают самостоятельную специфичность иммунного ответа. Далее следует пассивный занос иммунных комплексов (ИК) в клубочек и их осаждение, циркуляция антител, реагирующих со структурным антигеном или с "пусковым" негломерулярным аутологичным или экзогенным антигеном, чем индуцируется образование иммунных депозитов в ткани почек. Возможен вариант реакции с фиксированным антигеном самой базальной мембраны, так называемый анти-ГБМ-антительный ГН. Возникновение клубочковых и тубуло-интерстициальных повреждений обусловлено либо участием Т-клеток - киллеров, либо макрофагальной реакцией, либо другими механизмами.

На генетическую предрасположенность накладывается воздействие антигена (сам антиген - эндоили экзогенный). Затем

формируется обычная иммунная реакция с образованием ИК, запускающего нарушения микроциркуляции с развитием микротромбозов и микронекрозов (т.е. неспецифическое воспаление). Под влиянием хемотаксических факторов полиморфно-ядерные лейкоциты концентрируются в клубочке, более того, отслаивая эндотелий, опсонируя и фагоцитируя ИК, они освобождают из фосфолипидов клеточных мембран простагландины, лейкотриены, гистамин, катионные белки, факторы коагуляции, ферменты. Итог - повреждение клубочков, деполимеризация гликопротеинов ГБМ, увеличение проницаемости последней с вероятным повреждением также и ее.

Проблема хронического ГН (ХГН) занимает центральное место в нефрологии. Примерно у трети нефрологических больных диагностируется ХГН, становящийся частой причиной почечной недостаточности.

Острый ГН (ОГН). Его главный виновник - стрептококк группы А. Доказательства причастности стрептококка к ОГН - наличие нефритогенного антигена как специфического компонента стрептококка и стимуляция стрептококковой инфекцией аутоантигенной реактивности организма. По патогенезу ОГН - классический образец иммунокомплексного воспаления. У 90% больных повышается уровень JgG и JgM, у 93% отмечается гипокомплементемия, у 60% имеются криоглобулины, содержащие антитела к некоторым формам аутологичного JgG и циркулирующие ИК; число последних коррелирует с тяжестью заболевания и наличием видимых депозитов в ткани не только почки, но и селезенки.

Почечная недостаточность - потенциально обратимое быстрое прекращение экскреторной функции почек с задержкой в крови продуктов метаболизма, обычно удаляемых с мочой. Подразделяется на преренальную (расстройства общей гемодинамики), ренальную (ишемическое или токсическое поражение паренхимы почек) и постренальную (обструкция оттоку мочи)

Преренальная форма острой почечной недостаточности развивается на фоне состояний, связанных с уменьшением сердечного выброса, кардиогенного шока, тампонады полостей сердца, аритмий, сердечной недостаточности, эмболии легочной артерии; состояний, связанных с явлениями дилатации - сепсис, анафилактический шок; состояний, связанных с уменьшением объема циркулирующей

крови - ожоги, кровопотеря, дегидратация, диарея, циррозы, нефротический синдром, перитонит.

Ренальная в 75% случаев обусловлена острым тубулярным некро-

зом на фоне ишемического или токсического поражения почек,

в 25% - острым постстрептококковым ГН, системным васкулитом. При ней отмечается уменьшение клубочковой фильтрации.

Постренальная связана с действием механических факторов (камни мочеточников, опухоли, обструкция катетера, стриктура мочеточников, гипертрофия простаты, воспалительный отек) или с функциональными нарушениями (заболевания спинного мозга, диабетическая нефропатия, беременность, длительное применение ганглиоблокаторов).

Острая почечная недостаточность - один из самых грозных нефрологических синдромов, протекающих с тяжелыми поражениями не только почек, но и организма в целом. Основные причины -

шок, нефротоксические поражения и обструкция, в ряде случаев -

гиповолемия и кардиогенные расстройства. Основной механизм патогенеза - ишемия почечной ткани, канальцев, эпителия и интерстиция. При падении АД ниже 70 мм рт. ст. нарушается фильтрация, что ведет к спазму почечных сосудов и активации юкстагломерулярного кровообращения. Возможно и токсическое поражение почечных структур. Патогенетическая основа заболевания - острый тубулярный некроз, вызывающий механическую обструкцию канальцев слущенным эпителием. Она проявляется анурией. В качестве ведущих патогенетических факторов выступают водно-электролитные нарушения, метаболический ацидоз, накопление СО₂, усиление легочной вентиляции, поражение легких с развитием патологического дыхания.

Хроническая почечная недостаточность в своей основе имеет выраженный морфологический эквивалент - нефросклероз, т.е. является исходом большинства заболеваний почек. Для ее развития имеют значение: все формы ГН, тубуло-интерстициальные болезни (пиелонефрит и интерстициальный нефрит), системные заболевания с поражением почек, дисметаболические болезни (амилоидоз, диабетическая нефропатия и подагра), сосудистые заболевания, обструктивные поражения - опухоли, обструкция мочеточников.

Выраженное проявление почечной недостаточности - азотемия, т.е. повышенное накопление в крови содержания мочевины, аминоазота, мочевой кислоты, метилгуанина, креатинина.

Стадии: латентная, азотемическая и уремическая.

Все виды почечной недостаточности сопровождаются выраженными нарушениями гомеостатических функций почек, характеризующимися следующими показателями.

1. Падение величины клиренса.

2. Резкое снижение или даже прекращение выделения мочи (олигоанурия).

3. Нарушение концентрирующей способности почек с развитием гипостенурии и изостенурии.

4. Азотемия - следствие нарушения экскреторной функции почек в отношении продуктов азотистого обмена.

5. Нарушение электролитного состава плазмы крови.

6. Развитие выделительного негазового ацидоза.

Следствием почечной недостаточности становится уремия - очень сложный по генезу и крайне тяжелый в клиническом отношении синдром. Он включает в себя не только глубокие нарушения функций почек, но и расстройства функций ряда органов и систем. В организме развиваются также и гуморальные изменения, прежде всего со стороны крови. Патогенез уремии не исчерпывается только накоплением шлаковых продуктов азотистого обмена.

Большое значение имеют нарушения электролитного баланса крови - гиперкалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия и др. При гиперкалиемии изменяется не только электрическая, но и механическая активность миокарда. Процессы проводимости затухают вплоть до полной блокады. В тяжелых случаях возможна остановка сердца. Сосудистые расстройства связаны не только с гиперкалиемией, но и с гиперволемией, азотемической интоксикацией.

Как правило, имеет место анемия, обусловленная прежде всего нарушением образования эритропоэтинов.

В связи с несоответствием поступления и выведения воды часто развивается гипергидратация, при ней вероятны отеки с последующим расстройством функций головного мозга и формированием коматозного состояния. Основной механизм ацидоза связан с накоплением в крови серной, фосфорной и ряда органических кислот, поскольку они выводятся только почками. Клинические проявления ацидоза - одышка и даже патологические типы дыхания (Куссмауля). Нередко уремия осложняется отеком легких. Поражение печени

в той или иной степени наблюдается почти постоянно, поскольку печень и почки - основные органы гомеостаза - объединяются

в гармоничную систему общностью ряда функций и особенностями кровообращения, относятся к так называемым "шоковым органам", и при почечной недостаточности страдают совместно.

При острой почечной недостаточности и уремии основной метод патогенетической терапии - внепочечное очищение крови (экстракорпоральный гемодиализ). При перитонеальном гемодиализе в качестве полупроницаемой мембраны используется брюшина, а брюшная полость промывается специально составленным стерильным раствором. В аппарате "искусственная почка" полупроницаемая мембрана представляет собой трубки или листы, вмонтированные в камеру. Снаружи камера омывается диализирующим раствором.

В ряде случаев применяется гипербарическая оксигенация, снижающая активность иммунных реакций, замедляющая угасание функций почек.

Многократное применение гемодиализа позволяет выиграть время для восстановления нормальной работы почек. При прогрессирующей недостаточности и развитии необратимых нарушений спасти жизнь больного позволяет лишь трансплантация почки. В наше время накоплен значительный опыт успешной трансплантации почек, однако, широкое ее применение лимитируется общей проблемой - как преодолеть гистонесовместимость?