ГЛАВА 3 СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО В ПЕДИАТРИИ

Врачу-педиатру в его профессиональной деятельности практически всегда помогает медицинская сестра, специфика работы и профессиональные навыки которой в значительной степени определяются современными принципами подготовки медицинских специалистов среднего звена в медицинских училищах и колледжах. Основным предметом, включающий теоретический материал и усвоение практических навыков, является сестринское дело. Знание основ и функций предмета, применение средств, используемых для достижения целей, позволят будущему врачу правильно организовывать лечебный процесс и обеспечат необходимую преемственность при переходе на более высокий уровень работы.

Ниже изложены основные понятия данной дисциплины. Современный врач должен понимать, что при работе сестринского персонала сегодня учитываются не только физиологические (патофизиологические), но и психологические и социальные проблемы больного и здорового ребенка.

Cестринское дело - составная часть системы здравоохранения и включает в себя деятельность по укреплению здоровья, профилактике заболеваний, предоставлению психосоциальной помощи и ухода лицам, имеющим физические и психические заболевания, а также нетрудоспособным всех возрастных групп. Определение понятия принято на совещании национальных представителей Международного совета сестер в 1987 г. в Новой Зеландии.

В отечественной практике используют более емкое по смыслу определение, вынесенное 1-й Всероссийской научно-практической конференцией медсестер в 1993 г.: «Как часть системы здравоохранения, сестринское дело является наукой и искусством, направленным на решение существующих и потенциальных проблем со здоровьем в меняющихся условиях окружающей среды».

Смысл работы медицинской сестры состоит в уходе за человеком, а также в том, каким образом осуществляется этот уход. Сестринское дело как медицинская дисциплина определяет сегодня суть подготовки медсестры. Составлены государственные образовательные

стандарты, нацеленные на подготовку специалистов сестринского дела, владеющих не только медицинскими знаниями, но и знаниями в области психологии, педагогики, менеджмента, способных работать на высокотехнологическом оборудовании, планировать, анализировать и отвечать за свою работу.

Сестринское дело и врачебная деятельность - дополняющие друг друга медицинские профессии.

Новейшей истории сестринского дела - чуть более 10 лет. Медицинские сестры, фельдшера, акушерки новой генерации призваны обеспечить модернизацию российского здравоохранения, повысить качество медицинской помощи для широких слоев населения.

Повышение социальной, медицинской и экономической эффективности работы среднего медицинского персонала - несомненный резерв качества здоровья населения. Отсюда потребность в специалистах сестринского дела, отвечающих современным требованиям при оказании медицинской помощи.

Сестринский процесс или методология сестринского дела. Этим термином ВОЗ определяет целую систему характерных видов сестринского вмешательства в сфере охраны здоровья отдельных людей, их семей и/или групп населения. Применительно к педиатрии сестринский процесс - это продуманный подход, рассчитанный на удовлетворение потребностей и решение проблем здорового и больного ребенка. Вместе с другими медицинскими работниками медсестра (медбрат) определяет задачи, их первоочередность, вид необходимого ухода; затем оцениваются полученные результаты. Информация, полученная при оценке, используется для работы в аналогичных ситуациях.

Сестринский процесс - это серия действий, совершаемых медсестрой при осуществлении ухода. Может использоваться как основа ухода во всех лечебно-профилактических учреждениях, при оказании помощи в стационаре, на дому детям всех возрастных групп, с любыми диагнозами и в любом состоянии. Его основные особенности:

•  сестринская помощь направлена на удовлетворение потребностей ребенка и решение его проблем (греч. problema - задача, задание; вопрос, требующий разрешения);

•  система открытая и гибкая, меняющаяся в зависимости от состояния больного ребенка;

•  предусматривается тесное взаимодействие и постоянное сотрудничество с родителями или опекунами ребенка, самим больным и т.п.;

•  должен осуществляться целенаправленный и плановый подход при выполнении всех манипуляций.

Специалист со средним медицинским образованием, работающий с детьми, обязан сочетать творческий подход с умелым использованием специальных навыков:

•  межличностных - навыков общения, умения слушать и воспринимать, сопереживать, создавать атмосферу доверия, получать информацию;

•  интеллектуальных - умения критически мыслить и анализировать, принимать решения;

•  технических (владение манипуляционной техникой, оборудованием и т.п.).

С учетом современных требований определяются следующие основные характеристики сестринского процесса: 1) идентификация потребностей ребенка (универсальные, индивидуальные), 2) правовые основы поведения медсестры (профессиональные, этические, религиозные), 3) выполнение трудовых обязанностей (уход, лечение, неотложная помощь), 4) сестринская стратегия (мотивация, уважение, эффективность).

Схематично шаги (этапы) сестринского процесса выглядят следующим образом: опрос -> сестринский диагноз (выявление проблем больного ребенка) -> план и цели ухода за ребенком -> осуществление (виды и регистрация сестринской деятельности) -> оценка эффективности.

1-й этап сестринского процесса - это сбор информации, подтверждение ее достоверности. Сбор информации, необходимой для оценки состояния здоровья больного, определяет направление сестринской помощи. В процессе сбора информации медсестра использует профессиональные знания и навыки общения с ребенком и родителями (информация нужна для наблюдения за больным ребенком в динамике, ею обмениваются с другими специалистами, участвующими в уходе).

Основные источники информации - родители, родственники, медицинские и социальные работники, медицинская документация, а начиная с 5-6 лет - и сам больной ребенок. Информация от детей зачастую неточна, не соответствует действительности, но в любом случае надо стараться получить как можно больше данных. В сомнительных случаях сведения подтверждаются и дополняются данными, полученными из медицинской карты и от родителей больного ребенка. Если больной находится в тяжелом состоянии или малоконтактен, медсестре лучше обратиться вначале к медицинским документам.

Во время беседы выясняются психологические особенности больного ребенка, соответствие развития возрасту, возможности контролировать поступки и принимать решения, а также взаимоотношения с окружающими. Уточняются сведения о его семейном и социальном окружении. При организации ухода за больным ребенком определяются меры, направленные на предотвращение травм и нанесение детьми самоповреждений.

Медицинский работник должен уметь наблюдать, замечать признаки, указывающие на состояние больного: его положение, движения, мимику, жесты, желание общаться, аппетит, адекватность реакции на ситуацию и заданные вопросы; оценивать логику построения фраз, особенности голоса; отмечать ориентировку во времени и месте и т.д. Как метод наблюдение дает важную информацию для оценки тяжести состояния, физического и нервно-психического статуса ребенка.

2-й этап сестринского процесса: на основе интерпретации и анализа полученных данных выявляются потребности и «проблемы» больного ребенка, устанавливаются факторы, явившиеся их причиной и способствовавшие их усугублению, уточняются возрастные возможности ребенка, которые могут помочь в организации ухода за ним. Ребенок и его родители часто сами осознают наличие проблем и потребность в помощи. Однако существуют проблемы, о которых они не подозревают и которые могут быть выявлены только медицинским работником.

Проблемы пациента формулируются в виде четких и кратких заключений. В современной науке об уходе их называют «сестринским диагнозом». Эта концепция довольно нова, однако она развивается по мере накопления знаний в области сестринского дела. «Сестринский диагноз» - профессиональный информационный инструмент для систематизации проблем пациента по видам. В детской практике их делят на два вида:

•  реальные или приоритетные проблемы - нарушения процессов жизнедеятельности и развития ребенка; связанные с уходом; психологические; социальные;

•  потенциальные проблемы - риск осложнений и неотложных состояний.

Предлагается деление сестринских диагнозов на 5 классов.

КЛАСС 1. Нарушения жизнедеятельности Подклассы.

1. Дыхание - обструктивный синдром, кашель.

2. Кровообращение - сердечная недостаточность, артериальная гипертония.

3. Пищеварение - срыгивания, болевой синдром, диспепсия (желудочная - тошнота, изжога, отрыжка, рвота; кишечная - диарея, запор, метеоризм), парентеральное питание, гастроили колоностома.

4. Мочевыделение - болевой, мочевой синдромы, почечная недостаточность.

5. Гомеостаз - обезвоживание, гипертермия.

6. Восприятие, ощущения - боль, сенсорные нарушения.

7. Движение и активность - мышечная гипотония, общее возбуждение.

8. Нервная система - менингиальный синдром, судороги, кома.

9. Кожа и слизистые - сыпи, опрелости, молочница и др.

10. Половые проблемы - гипоспадия, крипторхизм.

11. Общие (универсальные) проблемы - синдром интоксикации, нарушения сна, снижение аппетита (анорексия) или, наоборот, булимия, переохлаждение и др.

КЛАСС 2. Проблемы ребенка (сестринские диагнозы, специфичные для детского возраста). Подклассы.

1. Развития - врожденные пороки; нарушения физического развития и нервно-психического развития.

2. Новорожденных - недоношенность, асфиксия, апноэ, транзиторная лихорадка, токсическая эритема, физиологическая желтуха.

3. Детей раннего возраста - рахит, анемия, атопический дерматит.

4. Вскармливания - гипогалактия, затруднения при кормлении грудью, отказ от груди, аэрофагия, срыгивания.

КЛАСС 3. Проблемы ухода. Подклассы.

1. Питания - голодание, чрезмерное питание.

2. Гигиены - дефицит гигиенических навыков и санитарных условий.

3. Нарушения режима, диеты, отказ или несоблюдение режима приема лекарственного средства.

КЛАСС 4. Психологические проблемы. Подклассы.

1. Больного ребенка - усталость, чувство отчаяния, безнадежности, нарушение речи, стресс, аутизм, нарушение самооценки и др.

2. Семейные проблемы - родителей, конфликты в семье.

КЛАСС 5. Диагнозы риска. Подклассы.

1. Осложнений - высокий риск неправильного применения лекарств, инфекции, травм.

2. Ситуации неотложных состояний - высокий риск отравления, дефицита жидкости, удушья, кровотечения.

3. Риск нарушения развития - недоношенность, врожденные пороки, гипотрофия, задержка нервно-психического развития.

4. Риск возникновения заболеваний - рахита, анемии, атопического дерматита, бронхиальной астмы, гастрита.

Сестринский диагноз нередко повторяет врачебный (медицинский) диагноз. Однако медицинский диагноз не призван дать медсестре информацию о том, как болезнь действует на ребенка и семью, членом которой он является. Формулирование и применение сестринского диагноза повышает на практике профессиональную ответственность и автономность медсестер, облегчает индивидуализацию сестринской помощи, способствует осуществлению непрерывной помощи и ухода не только в больнице, но и в амбулаторных условиях.

3-й этап - процесс планирования. При госпитализации разрабатывают первоначальный план ухода. Отталкиваясь от тяжести состояния больного (его динамики), устанавливаются приоритеты, т.е. определяется, какие потребности больного ребенка требуется удовлетворить в первую очередь.

Разработка плана ухода - одно из условий непрерывности сестринской помощи. Его уточнение - обязательное условие при передаче сестринского дежурства. Такой план необходим при выписке, поскольку предвосхищает возможные проблемы у больного ребенка в домашних условиях в процессе восстановительного лечения.

В процессе ухода за ребенком специалисты совместно обдумывают и уточняют первоначальный план действий. Медсестра может советоваться с коллегами или консультироваться у врача для подтверждения данных, полученных при обследовании, выборе оптимальной стратегии ухода, что позволяет выработать схему оказания помощи больному ребенку.

При наличии нескольких проблем процесс планирования требует определения приоритетов. Устанавливают очередность решения проблем по следующим градациям:

•  неотложные, угрожающие жизни;

•  приоритетные - угрожающие здоровью, но не опасные для жизни (например, снижение способности к адаптации);

•  вторично-приоритетные проблемы, т.е. требующие минимальной поддержки и не имеющие прямого отношения к заболеванию и прогнозу.

Обязательно предусматривается участие в процессе ухода и лечения родителей ребенка или самого больного (особенно это касается подростков).

После определения приоритетов выявляются пути решения каждой проблемы, способы достижения цели. Цель - это ожидаемый результат, то, чего нужно достичь благодаря медицинскому вмешательству. Поставленная цель обусловливает необходимость решения конкретных задач сестринской помощи и ухода:

•  добиться улучшения состояния здоровья ребенка;

•  улучшить его возможности в плане самообеспечения;

•  предотвратить потенциальные угрозы здоровью;

•  облегчить ситуацию, в которой он находится.

Цели могут быть краткосрочные и долгосрочные. Краткосрочные цели достигаются за короткое время (в течение 1-2 нед). На достижение долгосрочных целей требуется больше времени. О достижении краткосрочных целей можно говорить применительно к оказанию помощи детям в стационаре, долгосрочных - при уходе в условиях отделений и центров восстановительного лечения, на дому. При определении целей медицинский работник должен убедиться, что они соответствуют проблеме, их достижение реально, они важны и значимы для больного ребенка. Цель и ожидаемый результат не должны создавать препятствия лечению, проводимому другими специалистами.

Достичь цели можно путем выполнения нескольких видов вмешательств, и медсестра при участии врача-педиатра может выбрать нужные варианты. При выборе возможных видов вмешательств должны соблюдаться основные требования к сестринской помощи: безопасность, соответствие возрасту и состоянию здоровья ребенка, согласованность с лечением, проводимым другими специалистами.

Виды сестринских вмешательств:

•  зависимые - выполняются по назначению врача и под его наблюдением (например, раздача лекарств);

•  независимые. Их медсестра вправе выполнять по своей инициативе, применяя свои знания и умения; она планирует и выполняет их самостоятельно, без указаний и назначений врача (например, оказание помощи при выполнении ежедневных процедур: еда, туалет, обучение элементам ухода родителей и больного ребенка);

•  взаимозависимые действия медсестра выполняет в сотрудничестве с другими медицинскими работниками.

План сестринского ухода в окончательном виде может иметь разные формы, но должен быть четким, ясным и учитывать следующее:

•  проблемы больного ребенка;

•  ожидаемый результат и сроки его достижения;

•  сестринские вмешательства;

•  оценку эффективности.

Сестринский план должен быть понятен любому медицинскому работнику, оказывающему помощь больному ребенку, не дублировать другую медицинскую документацию, легко корректироваться. Можно использовать стандартный сестринский план, принятый в лечебно-профилактическом учреждении, измененный и дополненный с учетом конкретного больного. В план входит описание всех сестринских манипуляций.

4-й этап - реализация плана. Имеющийся конкретный план ухода за больным координирует работу медсестры (совместно с коллегами), обеспечивает преемственность медицинской помощи, сотрудничество с другими специалистами, способствует повышению качества сестринской помощи и более эффективному использованию рабочего времени. Это этап, в ходе которого медсестра выполняет намеченные сестринские вмешательства (манипуляции).

Важно определить, нужна ли медсестре дополнительная помощь (например, когда медсестра не в состоянии одна выполнить манипуляцию; в некоторых случаях ей просто, может быть, не хватает опыта).

В основе всех сестринских вмешательств лежат следующие принципы:

•  научная основа;

•  знание цели, сути вмешательства, заблаговременное уточнение плана действий;

•  индивидуальный подход, безопасность;

•  обеспечение конфиденциальности;

•  поощрение больного ребенка к выполнению самостоятельных действий.

5-й этап сестринского процесса - оценка результатов деятельности, в ходе которой медсестра определяет, достигнута ли цель и какова эффективность осуществления плана.

На заключительном этапе медсестра под руководством врача (при определенных обстоятельствах - самостоятельно) выясняет необходимость дальнейших вмешательств, их изменения или прекращения; кроме того, фиксирует побочные эффекты или какие-либо неожиданные реакции как результат манипуляций.

Если цель не достигнута или достигнута частично, формулируется заключение, например: «план помощи нуждается в пересмотре» или «план помощи должен быть продлен», так как для решения проблемы требуется больше времени.

Если проблема была определена неверно, необходимо уточнить цели в соответствии с новым сестринским диагнозом, убедиться в их реальности и достижимости и, возможно, заново определить приоритеты. При внесении необходимых изменений медсестра выполняет уточненный план ухода, и сестринский процесс возобновляется. Заключительная оценка проводится перед выпиской или переводом ребенка в другое лечебно-профилактическое учреждение.

Существует множество ситуаций, когда добросовестность медсестры проконтролировать невозможно. Есть только один проверяющий критерий - совесть. К счастью, взывать к совести персонала приходится редко. Многое определяется культурой медицинского персонала, воспитанием, доброжелательными взаимоотношениями с больными детьми и их родителями, а также с коллегами по работе. В любом случае необходим постоянный контроль, который должен быть трехуровневым.

1-й уровень - работа палатных медсестер. Постовая медсестра ведет мониторинг поведения и самочувствия больных детей и своевременно реагирует на любые отклонения от лечебно-охранительного режима.

2-й уровень - работа старшей медсестры отделения. Она руководит работой постовых медсестер и контролирует выполнение медсестрами назначений врача, а больными детьми - назначенного врачом режима. Выбираются формы контроля: обход, проверка документации, наблюдение, беседа с детьми и их родителями.

3-й уровень - контроль главной медсестры больницы и по ее поручению - членами Совета медицинских сестер. Безусловно, контролирующие функции выполняют и необходимую помощь оказывают руководители лечебного учреждения и заведующий отделением.

Хорошая работа отделения возможна только при правильной работе с кадрами, оптимальной расстановке персонала с определением конкретных функциональных обязанностей каждого медицинского работника. Это создает равномерную нагрузку для медицинского персонала в течение рабочего дня.

Сестринский процесс формирует у медицинского работника чувство ответственности, удовлетворения работой, поскольку четко определена профессиональная роль медсестры в оказании помощи больному и здоровому ребенку.

Стандартизация. Медицинская сестра принимает участие в коллективных лечебно-профилактических действиях, осуществляет многоэтапный уход за ребенком и доврачебную помощь, то есть обладает широкой профессиональной самостоятельностью, чему способствуют соответствующие знания, мышление, стереотипы действий. Поэтому соблюдение стандартов сестринского дела является одним из главных элементов модернизации здравоохранения. Границы компетенции медсестры новой формации зависят от уровня ее образования с четким разграничением обязанностей сестринского и врачебного медперсонала. В регламентирующих документах Минздравсоцразвития РФ введено понятие медицинской услуги.

Под медицинской услугой понимают мероприятия или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение и имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость.

Простая медицинская услуга - неделимая услуга, выполняемая по формуле: «пациент + специалист = один элемент профилактики, диагностики или лечения».

Стандарты медицинской помощи повышают эффективность и качество оказания медицинских услуг. Прежде всего, это касается стандартов медицинских услуг, которые предоставляет медсестра, при этом высшей ценностью является работа с больным, а не с аппаратурой.

Профессиональные заболевания медсестер. В последние 10-15 лет зарегистрирован рост профессиональной заболеваемости работников здравоохранения. Медицинские работники, особенно средний меди-

цинский персонал, относятся к группе повышенного риска по развитию профзаболеваний. Причинами профессиональных заболеваний медицинских сестер обычно служат нарушения правил охраны труда, режима труда и отдыха, несовершенство технологических процессов. Среди наиболее значимых отрицательных факторов воздействия выступают нервно-эмоциональное напряжение, вынужденная рабочая поза, вредные химические вещества, биологические факторы, внутрибольничные инфекции, суперинфекции и т.д.

Медицинскому работнику необходимо знать перечень так называемых профессиональных заболеваний, которым подвержены медсестры. Это туберкулез, сывороточный гепатит, бронхиальная астма, остеохондроз, дерматиты, медикаментозная экзема.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Чем отличается предмет «сестринское дело» от предмета «уход за здоровым и больным ребенком»?

2. Как вы определите понятие «идентификация потребностей больного и здорового ребенка»?

3. Можно ли сформулировать потребности больного ребенка в виде заключения? Позволяет ли «сестринский диагноз» решить проблему ухода за больным ребенком?

4. В чем отличие сестринского диагноза от нозологического (врачебного) диагноза?

5. Что такое «сестринское вмешательство»?

6. В чем суть оценки эффективности сестринского процесса?

7. Помогают ли стандарты сестринской помощи улучшить качество медицинского ухода?