ЧАСТЬ II УХОД И НАБЛЮДЕНИЕ ЗА БОЛЬНЫМ РЕБЕНКОМ ГЛАВА 12 УХОД И НАБЛЮДЕНИЕ ЗА БОЛЬНЫМ С ВЫСОКОЙ ТЕМПЕРАТУРОЙ ТЕЛА

У детей по сравнению со взрослыми повышение температуры тела (гипертермия) наблюдается чаще, что связано с недостаточным развитием у них центра терморегуляции. Повышение температуры тела может возникать на фоне острых заболеваний инфекционной природы (острые респираторные вирусные инфекции, пневмонии, кишечные инфекции и пр.), при обезвоживании организма, перегревании, поражении центральной нервной системы и т.п.

Нормальная температура тела, измеренная в подмышечной области у ребенка старше года или в бедренной складке у ребенка до года, равна 36-37 °С. Температура в полости рта и в прямой кишке (анальная температура) - на 1 °С выше.

Таким образом, если оценивать самую распространенную методику измерения температуры тела у детей в подмышечной области, то температура тела 37-38 °С называется субфебрильной, 38-38,9 °С - фебрильной, 39-40,5 °С - пиретической (от греч. pyretos - жар), выше 40,5 °С - гиперпиретической.

В развитии гипертермии различают три основных периода: постепенного повышения температуры тела, максимального ее повышения и снижения. Знание этих периодов необходимо при оказании помощи больным.

В начальном периоде повышение температуры тела сопровождается ознобом, головной болью, ухудшением общего состояния. Повышению температуры тела у детей первого года жизни нередко может предшествовать рвота. В этот период ребенка следует тщательно укрыть одеялом, к ногам приложить теплую грелку, напоить крепким чаем. В помещении, где находится ребенок, не должно быть сквозняков.

Период максимального повышения температуры тела характеризуется ухудшением общего состояния: появляются ощущение тяжести в голове, чувство жара, резкая слабость, ломота во всем теле. Чаще, чем у взрослых, возникает возбуждение, которое более выражено, нередко отмечаются судороги. Возможны бред и галлюцинации. В этот период нельзя оставлять ребенка одного, так как он

может упасть с кровати, удариться и т.д. У таких больных устанавливают индивидуальный пост медицинской сестры или осуществляют постоянное наблюдение. Об ухудшении состояния ребенка и прогрессирующем нарастании температуры тела постовая медицинская сестра должна немедленно сообщать врачу.

Ребенка в период максимального повышения температуры тела следует часто и обильно поить: давать жидкость в виде фруктовых соков, морсов, минеральных вод. При повышении температуры тела выше 37 °С на каждый градус требуется дополнительное введение жидкости из расчета по 10 мл на 1 кг массы тела. Например, ребенку 8 мес с массой тела 8 кг при температуре 39 °С дополнительно необходимо дать 160 мл жидкости.

При появлении сухости во рту и образовании трещин на губах следует периодически протирать рот слабым раствором гидрокарбоната натрия и смазывать губы вазелиновым маслом или другим жиром. Если головная боль сильная, то на лоб кладут пузырь со льдом через сложенную пеленку или ставят холодный компресс. Медицинская сестра должна следить, чтобы в палате было тепло. Необходимо периодически определять пульс и артериальное давление.

В качестве лечебных мероприятий при гипертермии применяют физические и лекарственные средства (рис. 34). Для увеличения теплоотдачи используют воздушные ванны, обдувание тела ребенка вентилятором, обтирание кожи спиртовым раствором, охлаждение головы и участков тела, где близко расположены крупные сосуды (область печени, верхняя треть передней поверхности бедра), с помощью пузыря со льдом или холодной водой. Применяют также клизмы с прохладной водой (от 10 до 20 °С), которую вводят через газоотводную трубку по 20-150 мл на 2-5 мин в зависимости от возраста. Конец трубки зажимают, затем через 2-5 мин зажим отпускают, невсосавшаяся вода удаляется. Процедуру повторяют до тех пор, пока температура тела не снизится до 37,5 °С. Внимательно следят, чтобы объем вводимой жидкости ненамного превышал объем выводимой жидкости. Кроме того, рекомендуется промывание желудка прохладным (18-20 °С) изотоническим раствором хлорида натрия. Показано внутривенное введение 10-20 мл 20 % раствора глюкозы, охлажденного до температуры 4 °С, применяют лекарственные средства (парацетамол, анальгин). Введение лекарственных средств допускается лишь по назначению врача.

Рис. 34. Помощь при гипертермии:

а - обкладывание головы пузырями со льдом; б - промывание желудка и введение прохладной воды в прямую кишку; в - обтирание кожи спиртовым раствором или эфиром; г - введение лекарственных средств

Период снижения температуры тела может протекать критически либо литически. Быстрое падение температуры тела (с 40 до 36 °С) называют критическим. Одновременно происходит резкое снижение сосудистого тонуса и артериального давления. Пульс становится слабым, нитевидным. У ребенка развиваются слабость, обильное потоотделение, конечности становятся холодными на ощупь. Такое состояние, называемое кризисом, требует экстренных мероприятий. Больного согревают, к телу и конечностям прикладывают грелки. Дают крепкий теплый чай. Вследствие обильного потоотделения ребенка необходимо переодеть в чистое и сухое белье, предварительно насухо вытерев тело, особенно складки. Если требуется, то меняют также постельное белье.

Постепенное снижение температуры тела, называемое литическим, сопровождается небольшой испариной и умеренной слабостью. Ребенок спокойно засыпает. Постовая медицинская сестра следит, чтобы больного не будили, так как сон восстанавливает силы.

Правила снижения температуры. В тех случаях, когда необходимо снизить температура, ее необязательно снижать до нормальной:

обычно достаточно понизить ее на 1-1,5°С, что легко достигается с помощью парацетамола или ибупрофена в возрастных дозировках. При этом самочувствие ребенка улучшается.

Согласованные показания к снижению температуры и назначение жаропонижающих средств:

1) у ранее здоровых детей старше 3 мес:

- температура выше 39,0-39,5°С;

- мышечная ломота, головная боль;

- шок;

2) у детей первых 3-х мес. жизни - температура выше 38°С;

3) у детей с фебрильными судорогами в анамнезе - температура выше 38-38,5°С;

4) у детей с тяжелыми заболеваниями сердца, легких, ЦНС - температура выше 38,5°С.

Жаропонижающие средства по возможности не используют курсовым методом. Очередную дозу жаропонижающего следует давать лишь после того, как температура тела достигла прежних высоких цифр.

Температурящий ребенок нуждается в назначении соответствующей диеты. Учитывая снижение аппетита, кормить больного ребенка нужно чаще и дробными порциями, уменьшив в рационе количество белка животного происхождения.

При уходе за температурящими больными тщательно следят за состоянием кожных покровов и слизистых оболочек, принимают меры для предупреждения пролежней. Для отправления естественных потребностей судна и утки подают в постель.

Тепловой удар возникает при общем перегревании организма в результате воздействия внешних тепловых факторов. Тепловой удар происходит у ребенка, находящегося в плохо вентилируемом помещении с высокой температурой воздуха и влажностью. Способствуют тепловому удару теплая одежда, несоблюдение питьевого режима. У детей грудного возраста тепловой удар может возникнуть при укутывании в теплые одеяла, при нахождении детской кроватки (или коляски) около батареи центрального отопления или печи. Неотложная помощь заключается в том, что больного срочно выносят в прохладное место, где обеспечивают доступ свежего воздуха; ребенка раздевают, дают холодное питье, на голову кладут холод ный компресс.

Солнечный удар происходит у детей, длительное время находящихся на солнце (прогулки, работа в поле). Неотложная помощь при солнечном ударе аналогична помощи, оказываемой больным с тепловым ударом. В тяжелых случаях показана срочная госпитализация.

Подготовка больного к спинномозговой пункции. У детей с гипертермией часто возникает необходимость исключения поражения мозга и мозговых оболочек, в связи с чем больному ребенку проводится спинномозговая пункция. Конечно, следует подчеркнуть, что спинномозговую пункцию проводят не только при лихорадочных состояниях. Показаниями могут служить подозрения на органическое поражение мозга, а также необходимость снижения внутричерепного давления, купирования серии эпилептических припадков и др.

Задачи медсестры при подготовке больного ребенка к спинномозговой пункции:

1) вечером накануне пункции больному поставить клизму (по назначению врача);

2) утром проследить за тем, чтобы ребенка не кормили;

3) подготовить чистую постель и переодеть больного в чистое белье;

4) провести разъяснительную беседу с больным и его родителями.

Медсестра принимает участие в процедуре спинномозговой пункции как помощник. Прокол при спинномозговой пункции проводится в положении больного сидя (для подростков) и лежа (для детей). Ребенка кладут на кушетку с высокими ножками или на специальный стол у самого края. Голова его сильно пригнута к груди, ноги согнуты в коленях и подтянуты к животу. Медсестра фиксирует горизонтальное положение ребенка. Медсестра проводит палочкой с ватой, смоченной 5 % раствором йода спиртового, линию по верхнему краю гребешков подвздошных костей, перпендикулярно позвоночнику, затем смазывает участки кожи на 5 см выше и ниже по остистым отросткам позвонков. Подает иглу врачу. После прокола и извлечения спинномозговой жидкости обрабатывает место прокола, прикладывает стерильный марлевый тампон. После пункции ребенка в положении лежа переносят на постель, укладывают на 2 ч без подушки на живот. Кормить и поить ребенка можно не ранее чем через 2-3 ч после манипуляции. В течение 2-3 дней соблюдается режим ограничения физической активности, и больной находится под постоянным наблюдением.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Что такое гипертермия?

2. Какую помощь оказывают ребенку в период повышения температуры тела?

3. Как рассчитать дополнительно количество жидкости, которую надо дать ребенку с температурой тела 39 °С (масса тела ребенка 30 кг)?

4. При каких условиях может возникнуть тепловой удар у детей первого года жизни?

5. Какую неотложную помощь оказывают ребенку, получившему солнечный удар?

6. Как проводится подготовка ребенка к спинномозговой пункции?