ГЛАВА 28 ТЕХНИКА ВЗЯТИЯ МАТЕРИАЛА ДЛЯ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Одним из направлений работы медсестры в отделении является взятие биологических материалов для исследования и подготовка больных к этому. К биологическим материалам относятся кровь, моча, кал, мокрота и т.д.

Взятие крови. Техника взятия крови из вены для биохимического исследования требует выполнения целого ряда последовательных действий. Забор крови из вены на биохимический анализ проводится утром натощак в количестве 10 мл. Забор крови на ВИЧ и реакция Вассермана (RW) проводят в любое время дня в количестве 5 мл.

Вначале подготавливают все необходимое для выполнения инъекции: штатив с пробирками и пробками, контейнер для доставки в лабораторию, направление в лабораторию. Проверяют дату стерилизации и индикаторы стерильности на упаковках с ватными шариками и салфетками, герметичность упаковки и срок годности шприца.

Пробирка для забора крови должна быть сухой (иначе наступает гемолиз эритроцитов), химически чистой, иметь притертую резиновую пробку.

Далее объясняют ребенку или его родителям суть манипуляции и получают согласие на ее проведение. Уточняют, не позавтракал ли больной, поскольку исследование проводится натощак.

После этого моют руки под проточной водой, используя жидкое мыло, выполняя движения по стандарту, высушивают руки разовой салфеткой, проводят гигиеническую антисептику рук в соответствии с правилами подготовки к исследованию (см. Приложение 4).

Затем собирают стерильный шприц, присоединяют иглу, проверяют ее проходимость, не снимая колпачка. Шприц помещают в упаковку.

Запрещается проводить забор крови без шприца, только иглой (имеется опасность разбрызгивания крови!).

Вновь проводят гигиеническую антисептику рук по стандарту. Надевают продезинфицированные перчатки и защитные очки, передник и маску.

Усаживают (в том случае если это школьник) или укладывают (дошкольник) больного ребенка, под локоть подкладывают клеенчатую подушечку. Выше локтевого сгиба, поверх одежды или сал-

фетки, накладывают резиновый жгут или манжетку на липучке. Предлагают ребенку сжать кулак. Далее находят наиболее наполненную вену. Вновь проводят гигиеническую антисептику рук по стандарту. Обрабатывают место инъекции двумя ватными шариками, смоченными спиртом, широко и узко, третий шарик, также смоченный спиртом, держат в левой руке.

Берут шприц в правую руку, пунктируют вену так же, как при выполнении внутривенной инъекции. Потянув поршень на себя и убедившись, что игла находится в вене, набирают 5-10 мл крови на одно исследование.

Предлагают больному разжать кулак, развязывают жгут. К месту пункции прижимают третий ватный шарик, смоченный спиртом, и быстрым движением извлекают иглу из вены.

Просят больного прижать шарик, согнув руку в локтевом суставе и подержать так 3-5 мин (во избежание образования подкожной гематомы).

Кровь из шприца аккуратно переливают по стенке в пробирку, не допуская ее разбрызгивания. Закрывают пробирку притертой пробкой.

Использованный ватный шарик бросают в специальную емкость для дезинфекции. Проводят дезинфекцию шприца. К пробирке приклеивают направление или кодовый номер больного.

Пробирки с кровью вместе со штативом ставят в контейнер, плотно закрывают. Убирают рабочее место. Поверхности столиков обрабатывают дезраствором для обработки поверхностей, также поступают с кушеткой или стулом, на котором сидел больной, обрабатывают жгут и клеенчатую подушечку.

Снимают перчатки рабочей поверхностью внутрь, сбрасывают в емкость для использованных перчаток. Моют руки под проточной водой, используя жидкое мыло, выполняя гигиеническую антисептику рук по стандарту.

Контейнер и отдельно полиэтиленовый пакет с направлениями транспортируют в лабораторию.

Системы забора крови BD VACUTAINER. Это так называемая безопасная система, предназначенная для транспортировки и качественного анализа образцов крови. Так называемые «вакутайнеры» обеспечивают максимальную защиту медперсонала и качество забираемого материала. Это закрытая вакуумная система, которая состоит из трех компонентов:

1) двусторонней иглы с клапаном безопасности;

2) одноразового держателя;

3) стерильных пробирок с определенным объемом вакуума (рис. 84).

Рис. 84. Устройство системы BD VACUTAINER:

1 - стерильная вакуумная пробирка; 2 - безопасная крышка; 3 - двусторонняя игла с розовым безопасным колпачком; 4 - блоковая этикетка; 5 - предварительно замеренный объем вакуума; 6 - одноразовый держатель; 7 - безопасный клапан для многократного отбора проб у одного пациента

Еще одним из достоинств системы, помимо безопасности и защиты от парентерального заражения гепатитом В (HBV) и гепатитом С (HCV), ВИЧ-инфекцией, является экономия времени. Время заполнения пробирки - до 7 с. Вследствие того, что кровь из вены переливается непосредственно в пробирку, гарантируются целостность образца и воспроизводимость исследования.

Взятие мочи. Мочу собирают во время свободного мочеиспускания (из средней порции мочи) либо с помощью катетера. У детей раннего, особенно грудного возраста, сбор мочи представляет определенные трудности. Для стимуляции мочеиспускания ребенку грудного возраста поглаживают рукой живот, слегка надавливают на надлобковую область. Под струю мочи подставляют чистый лоток или посуду с широким горлом. Если не удается получить мочу, то к половым органам с помощью лейкопластыря прикрепляют пробирку, колбочку, полиэтиленовый мешок и т.п. (рис. 85).

Рис. 85. Сбор мочи у детей грудного возраста: а - у девочек; б - у мальчиков

Для длительного сбора суточной мочи часто используют специальные накладки с отверстием. Накладкой плотно прикрывают половые органы ребенка и бинтом фиксируют в поясничной области. К накладке присоединяют резиновую трубку, второй конец которой опускают в чистый сосуд. Еще более удобным является сбор мочи через специальный мочеприемник с сигнализатором.

Перед взятием мочи необходимо провести тщательный туалет наружных половых органов и у девочек, и у мальчиков. В отдельных случаях следует использовать дезинфицирующие растворы, например фурацилина (1:5000).

Мочу на общий анализ и на анализ по Нечипоренко берут утром, после сна из средней порции струи.

Заранее готовят чистую, сухую посуду. На каждой бутылочке должна быть прикреплена этикетка с указанием фамилии и имени ребенка, даты, отделения, цели исследования.

Для общего анализа мочи должно быть не менее 50-100 мл, для анализа мочи по Нечипоренко - не менее 10 мл. Моча должна быть доставлена в лабораторию в течение 1 ч, хранить ее можно в стеклянной посуде в прохладном месте, лучше на кафельном полу.

Для анализа мочи по Каковскому - Аддису мочу собирают в течение суток в отдельную чистую посуду. Измеряют ее объем и направляют в лабораторию 100-200 мл. Учитывая трудности длительного сбора мочи у детей, иногда используют модификацию метода - исследуют мочу, собранную за 12 ч.

Для анализа на бактериурию мочу собирают после обмывания наружных половых органов дезинфицирующим раствором (фурацилин). В стерильную посуду помещают 15-25 мл мочи и тотчас закрывают. При сомнительных результатах мочу берут стерильным катетером.

Проба Зимницкого заключается в динамическом определении количества и относительной плотности мочи, выделяемой через каждые 3 ч в течение суток. Для этого накануне исследования медицинская сестра готовит 8 чистых бутылок (банок), маркирует их, проставляя номер и фамилию ребенка (рис. 86). Больной мочится в 6 ч утра, и эту мочу берут для общего анализа. Начиная с 9 ч, ребенок мочится каждые 3 ч в отдельную бутылочку. Ночью больных будят. В 6 ч следующего утра собирают последнюю порцию, и все 8 порций направляют в лабораторию, где определяется относительная плотность каждой порции мочи, измеряется ночной и дневной диурез, при необходимости - количество белка в каждой порции. Условием проведения пробы

Зимницкого, позволяющим правильно оценить функциональную способность почек, является соблюдение обычного водного режима. Кроме того, фиксируется количество жидкости, выпитой в течение дня.

Рис. 86. Материал для пробы по Зимницкому

Для определения экскреции (выделения) солей и глюкозы в суточной моче последнюю собирают в одну емкость. Первую порцию мочи в 6 ч утра не учитывают, а собирают мочу за период от 9 ч утра до 6 ч утра следующего дня. Измеряют количество выделенной мочи за сутки, а 80-100 мл из общего объема отправляют в лабораторию, указав суточный диурез.

Использование диагностических тест-полосок для экспресс-анализа мочи. Тест-полоски (Self-Stik) из целлюлозы с нанесенными на них твердофазными реакционными зонами предназначены для быстрого получения биохимического анализа мочи. Они рассчитаны на практически мгновенное получение результата по принципу «окунуть и читать» на основании визуальной оценки цветовой индикации. Тест-полоски позволяют проводить исследования мочи по11 параметрам: белок (5(10)-100 мг/дл), глюкоза (от 100 мг/дл), удельный вес (1000-1030), рН (5-9), кетоновые тела (5 мг/дл), билирубин (0,5-3,0 мг/дл), уробилиноген (0,1-1,0 мг/дл), нитриты (качественно), скрытая кровь (5-10 эритроцитов на 1 мкл), лейкоцитурия (15 лейкоцитов в поле зрения), аскорбиновая кислота (5 мг/дл).

Анализ рекомендуется проводить следующим образом (рис. 82):

1. Используют любую чистую, сухую, ранее не использованную посуду для сбора пробы мочи.

2. Из пенала извлекают тест-полоску. Пенал закрывают немедленно после извлечения полоски.

3. Тест-полоску погружают в свежую, хорошо перемешанную мочу, на 1 с (не дольше) (рис. 87, а). Излишек мочи на тест-полоске может привести к искажению результатов, поэтому проводят концом полоски по краю посуды так, чтобы не задеть реакционные зоны. Излишек мочи стечет (рис. 87, б). Также его можно удалить, промокнув края полоски фильтровальной бумагой.

Рис. 87. Изменение диагностических тест-полосок. Объяснение в тексте

4. Визуально сравнивают окраску реакционных зон тест-полоски с цветовой картой интерпретации результатов, расположенной на пенале (рис. 87, в), желательно при хорошем освещении.

Время учета результата 30-60 с является критическим для верной интерпретации результатов. При считывании результатов держат полоску горизонтально, чтобы избежать возможного стекания химических реагентов на соседние реакционные зоны вместе с излишком мочи. Изменения цвета, затронувшие только края реакционных зон или произошедшие спустя более 2 мин, не имеют диагностического значения. Никаких дополнительных расчетов и оборудования не требуется.

Взятие кала. Для копрологического исследования фекалии, полученные при самостоятельной дефекации, помещают в чистую, сухую, не пропускающую влагу посуду, и доставляют в лабораторию сразу или спустя 8-12 ч при условиях хранения его в течение этого времени в холодильнике при температуре 3-4 °С. Нельзя исследовать кал после клизмы, применения ректальных свечей, приема слабительных или красящих веществ, а также препаратов железа, вис-

мута, пилокарпина и некоторых других. Кал не должен содержать посторонние примеси, такие как моча, дезинфицирующие вещества. Копрологическое исследование включает макроскопическое, химическое и микроскопическое изучение материала. Бактериологическое (исследование на дисбактериоз) и биохимическое исследование проводится по специальным показаниям.

При исследовании кала на яйца глистов и лямблии ребенка высаживают на предварительно обработанный кипятком горшок. Кал для анализа берут из разных порций деревянной или стеклянной палочкой и помещают в банку. В лабораторию материал доставляют в течение 30 мин с момента взятия анализа. При подозрении на энтеробиоз проводят соскоб деревянной лопаточкой со складок вокруг заднего прохода. Соскоб переносят на предметное стекло в каплю 50 % раствора глицерина или изотонического раствора хлорида натрия. Кал для обнаружения кишечной группы и дизентерийного носительства берут трубочкой Циманна после акта дефекации с пеленки или горшка. Трубочку опускают в стерильную пробирку с питательной средой, закрывают стерильной марлевой пробкой и отправляют в лабораторию.

При подготовке больного ребенка к исследованию кала на скрытое кровотечение из рациона в течение 2-3 дней исключают мясо, рыбу, все виды зеленых овощей, яйца, а также гематоген и лекарственные препараты, содержащие железо, медь и другие тяжелые металлы, так как эти пищевые и лекарственные вещества являются катализаторами реакций, применяющихся для обнаружения крови.

Взятие мазков со слизистой оболочки носа и зева. Мазки берут с помощью специальных тампонов, намотанных на проволоку или деревянную палочку. Приготовленные тампоны стерилизуют в автоклаве и помещают в пробирки.

Ребенка дошкольного возраста помощник медицинской сестры усаживает себе на колени, ноги больного охватывает своими ногами. Левой рукой фиксирует руки ребенка, а правой удерживает лоб (рис. 88). Медицинская сестра извлекает палочку с тампоном из пробирки, одной рукой слегка приподнимает кончик носа ребенка, а второй снимает слизь из носовых ходов тампоном. Не следует касаться тампоном слизистой оболочки носа. Затем тампон вставляют в стерильную пробирку.

Новым тампоном берут мазок из глотки и с миндалин. Для этого шпателем прижимают корень языка, и осторожно снимают налет

Рис. 88. Положение ребенка при исследовании полости рта и зева

с миндалин или слизь с задней стенки глотки. Тампон помещают обратно в пробирку, на которой пишут фамилию, имя и возраст ребенка, дату взятия материала и место, откуда он взят. Эти сведения могут быть указаны в сопроводительном направлении в лабораторию, которое прикрепляют к наружному концу тампона.

У детей старшего возраста материал для исследования из носа и зева берут без помощников. Процедура проводится натощак, до приема лекарственных средств и полоскания рта и зева какими-либо дезинфицирующими растворами.

Последовательность действий

при взятии мазка из носа: готовят стерильную пробирку с тампоном, усаживают больного (голова должна быть слегка запрокинута назад). Берут пробирку в левую руку, правой рукой извлекают из нее тампон. Затем левой рукой приподнимают кончик носа больного, а правой - легким вращательным движением вводят тампон в нижний носовой ход сначала с одной стороны, затем с другой, не касаясь его наружной поверхности (рис. 89, а).

Заполняют направление в бактериологическую лабораторию (указывают, что это мазок из носа, пишут фамилию, имя, возраст больного, дату, наименование лечебного учреждения) и отправляют с ним пробирку.

Последовательность действий при взятии мазка из зева: готовят стерильную пробирку с тампоном, усаживают больного лицом к источнику света. В левую руку берут пробирку и шпатель, надавливают им на корень языка. Правой рукой за пробку извлекают стерильный тампон, проводят им по дужкам и небным миндалинам - слева и справа (рис. 89, б). Пробирку с направлением отправляют в лабораторию.

Для диагностики острых вирусных респираторных инфекций в первые дни заболевания используют мазок и мазок-отпечаток слизистой оболочки носа. Для исследования необходимо приготовить чистое, обезжиренное эфиром предметное стекло. Затем небольшой ватный тампон, укрепленный на деревянной палочке, увлажняют изотоническим раствором хлорида натрия и вводят в носовой ход. Тампон прижимают к нижней носовой раковине и делают несколько вращательных движений. После этого тампон извлекают и на предметном стекле производят отпечатки. Для получения мазковотпечатков используют пластинку из плексигласа с закругленными и шлифованными краями. Пластинку также обезжиривают эфиром, вводят в нос, прижимают к нижней раковине и делают несколько продольных движений.

Рис. 89. Взятие мазка из носа (а) и зева (б)

Взятие мокроты. Наиболее просто взять мокроту во время кашля - ее собирают сразу на питательную среду в чашки Петри. Для луч-

шего отхождения вязкой мокроты назначают настои термопсиса, ставят горчичники или банки, дают выпить стакан теплого молока с питьевой содой. При заборе материала у детей младшего возраста необходимо надавить на корень языка, чтобы вызвать кашель. Можно собирать мокроту во время бронхоскопии. Если невозможно получить мокроту указанными способами, то делают промывание желудка, так как ребенок не умеет отхаркивать мокроту и заглатывает ее. Промывание желудка осуществляют натощак. Микробная флора промывных вод аналогична таковой в бронхах.