ГЛАВА 27 ТЕХНИКА ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ВВЕДЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Парентеральное введение лекарственных средств осуществляется путем инъекций, для чего используются шприцы и полые иглы (рис. 77). Шприц состоит из цилиндра и поршня, последний должен плотно прилегать к внутренней поверхности цилиндра, обеспечивая герметичность, но при этом совершенно свободно скользить по поверхности. Емкости цилиндра для инъекций: 1, 2, 5, 10, 20, 50 мл. Выбор шприца зависит от вида инъекций и количества вводимого лекарственного средства. Так, внутрикожно вводят до 0,5 мл раствора, подкожно - 0,5-2 мл, внутримышечно - 1,0-10 мл, внутривенно - 10-20 мл, в полость - 10-50 мл.

Рис. 77. Виды шприцев:

а - одноразовый; б - «Рекорд»; в - комбинированный; г - шприц Жане; д - набор игл к шприцам

В последние годы в медицинской практике используют шприцы для разового применения, сделанные из пластмассы; к каждому тако-

му шприцу прилагается 1-2 иглы. Они находятся в специальной упаковке, стерильны и готовы к использованию. Использование одноразовых шприцев - эффективный способ предупреждения заражения вирусным сывороточным гепатитом и ВИЧ-инфекцией

В практике детских лечебно-профилактических учреждений используются преимущественно одноразовые 2- и 5-граммовые шприцы. В отдельных случаях возникает необходимость применения шприцев многоразового пользования. С этой целью используют шприц типа «Рекорд» со стеклянным цилиндром с металлическими наконечниками и поршнем, и его аналоги. У комбинированного шприца металлический наконечник имеется только с одной стороны. Инсулиновый шприц предназначен для введения небольших доз, для этих же целей предназначен шприц-ручка (рис. 78). Шприц Жане предназначен для введения больших доз лекарственных веществ емкостью до 150 мл.

Рис. 78. Инсулиновые шприцы: одноразовый (а), шприц-ручка (б)

Не допускается повторное использование одноразовых и нестерилизованных многоразовых шприцев.

Полые иглы в зависимости от диаметра бывают 10 калибров. Выбор диаметра иглы зависит от предполагаемого характера инъекции. Внутрикожные инъекции делают иглами наименьшего диаметра, для внутривенных инъекций обычно используют иглы большего диаметра; промежуточное положение занимают иглы для подкожного и внутримышечного введения. Кроме того, выбор калибра иглы зависит от консистенции лекарственного средства, которое нужно ввести. Для инъекций масляных растворов используют иглы большего диаметра, чем для введения водных растворов и т.д.

Запомните: лекарство, его дозу, способ и интервал введения назначает лечащий врач.

Место для инъекции выбирается так, чтобы не поранить сосуды, нервы, надкостницу. Инъекции не выполняются в местах поражения кожи гнойничковыми заболеваниями, рубцов, в гемангиомы и невусы. Перед инъекцией проводят дезинфекцию кожи спиртом или 5 % йодной настойкой. У детей более концентрированную настойку йода использовать нельзя, так как можно вызвать ожог кожи.

Перед сборкой стерильных инструментов медицинская сестра должна обработать свои руки: тщательно вымыть их с мылом, при наличии царапин, заусениц, «болячек» продезинфицировать их спиртом. Недопустимо наличие на руках колец, браслетов. После обработки рук на них надевают стерильные перчатки, рукава халата предварительно засучивают до середины предплечий.

Перед тем как сделать укол,

- убедитесь, что в ампуле то лекарство, которое необходимо ввести;

- посмотрите, не истек ли его срок годности, цела ли упаковка, обратите внимание на дозу и концентрацию, выраженную в процентах;

- перед употреблением крышку флакона или ампулу протрите этиловым спиртом, им же обработайте перчатки, если до этого прикасались к какому-либо предмету.

Иглы, используемые для набирания в шприц содержимого ампулы, прокола резиновой пробки флакона, нельзя использовать для инъекций. Для инъекций пользуются другой иглой. При наборе лекарственного средства в шприц каждый раз предварительно внимательно изучают этикетку, чтобы не допустить никаких ошибок.

Перед инъекцией необходимо удалить из шприца воздух. Для этого надо повернуть шприц иглой вверх, причем воздух собирается над жидкостью в выходной части цилиндра, откуда его движением поршня вытесняют через иглу. Обычно при этом выдавливается и некоторое количество лекарственного средства. Поэтому в шприц рекомендуется набирать несколько большее количество лекарственного средства, чем это необходимо для инъекции.

При мытье шприцев и игл используют растворы, содержащие пероксид водорода в комплексе с моющими средствами («Новость», «Прогресс», «Сульфанол»), взятыми в соотношении 1:1. Для приготовления моющего раствора берут 20 мл 30-33 % пергидроля (или 40 мл 1 % раствора пероксида водорода), 975 мл воды (во втором случае - 950 мл), 5 г моющего средства (во втором случае - 10 г). После разборки шприцы, а также иглы моют и прополаскивают в проточной воде, затем замачивают в течение 15 мин в горячем (50-60 °С) моющем растворе, погружая их так, чтобы заполнить полости. После замачивания шприцы и другие инструменты моют в том же растворе ершами или марлевыми тампонами каждый отдельно. Раствор используется один раз. Вымытые шприцы и иглы вновь прополаскивают в проточной воде, затем - в дистиллированной. Шприцы и иглы в разобранном виде хранят в сухом месте.

В большинстве больниц работают централизованные стерилизационные для инструментария, в том числе шприцев и игл.

Дети постепенно привыкают к инъекциям. Однако при проведении первого укола медицинскому работнику следует быть особенно внимательным и чутким и не вызывать у ребенка лишних переживаний. Обманывать ребенка ни в коем случае нельзя. Он должен знать, что ему будет сделан укол и что это больно, но не настолько, как он себе это представляет. Болезненным является не только прокол кожи, но и момент введения лекарственного средства, особенно если вводят его быстро. Нельзя затягивать процедуру и в то же время саму инъекцию следует делать без особой торопливости.

Методы анестезии, применяемые при проведении подкожных и внутримышечных инъекций:

• пальцевое нажатие - в место предполагаемой инъекции погружают кончик указательного пальца с ваткой на глубину не менее 1 см, мысленно считают до 10 с, далее ватка убирается и одновременно водят иглу в образовавшуюся ямочку;

•  растяжение кожи - в место предполагаемой инъекции вдавливают сомкнутые кончики большого и указательного пальцев на глубину не менее 1 см, мысленно считают до 10 с, далее раздвигают погруженные пальцы до 2 см, образовавшуюся ямочку обрабатывают спиртом и под заданным углом на необходимую глубину вводят иглу;

•  использование пластмассовых трубочек с закругленными концами - их вдавливают под заданным углом на глубину не менее 1 см, мысленно считают до 10 с, внутрь трубочки вводится игла на необходимую глубину, после инъекции трубочку извлекают вместе с иглой.

В детской практике могут применяться безыгольные инъекторы, не вызывающие болезненных ощущений. Их используют преимущественно при вакцинации, когда требуется вакцинировать большое количество детей в короткие сроки. Ограничение внедрения безыгольных инъекторов в широкую практику связано с трудностями обеспечения безопасности при их использовании, невозможностью введения разнообразных лекарственных средств и т.д. Кроме того, при использовании высокоочищенного инсулина введение препарата осуществляется с помощью шприца-авторучки со стерильной микроиглой и дозатором.

Внутрикожные инъекции. При внутрикожной инъекции лекарственное средство вводят в толщу самой кожи, обычно на сгибательной поверхности предплечья или наружной поверхности плеча.

Для внутрикожной инъекции выбирают самые тонкие иглы, шприц объемом 1 см³. Место предполагаемой инъекции дезинфицируют спиртом (целесообразно для детей использовать 70 % этиловый спирт). Иглу по отношению к коже устанавливают срезом вверх и вводят ее под острым углом в кожу так, чтобы отверстие иглы исчезло в роговом слое. При правильно проведенной инъекции вводимое вещество образует в коже белесоватое возвышение, так называемую «лимонную корочку». По окончании введения раствора иглу удаляют, место прокола протирают спиртом.

Чаще внутрикожную инъекцию делают с целью иммунодиагностики и для определения гидрофильности тканей (проба Мак-Клюра - Олдрича).

Иммунодиагностика. Обычно пробу ставят на внутренней поверхности предплечья. После обработки кожи спиртом тонкой иглой вводят 0,1 мл аллергена строго внутрикожно, чтобы получилась «лимон-

ная корочка». В связи с использованием малых объемов препарата для кожно-аллергических проб применяют только туберкулиновые шприцы. Одновременно для контроля на другом предплечье также внутрикожно вводится 0,1 мл растворителя аллергена (физиологический раствор).

Название используемых препаратов-аллергенов, как правило, соответствует названию болезни: так, для диагностики туберкулеза применяют туберкулин, бруцеллина - бруцеллин, туляремии - тулярин, сибирской язвы (антракса) - антраксин. При наличии у ребенка соответствующего заболевания на месте введения препарата развивается местная аллергическая реакция, проявляющаяся в виде гиперемии, инфильтрата и отека. С помощью пробы Манту с 2 туберкулиновыми единицами обнаруживают как инфекционную, так и поствакцинальную аллергию. В отличие от поствакцинальной, инфекционная аллергия является более стойкой и должна иметь тенденцию к усилению. Появление положительной реакции после ранее отрицательных, а также увеличение чувствительности к туберкулину на 6-10 мм, тем более на 10-15 мм, свидетельствует о вероятном заражении. Появление положительной туберкулиновой реакции

у ребенка, контактировавшего с туберкулезным больным, расценивают обычно, как заражение туберкулезом.

Проба Мак-Клюра - Олдрича. Для ее проведения внутрикожно вводят 0,2 мл 0,85 % раствора хлорида натрия (изотонический раствор) и следят за временем рассасывания папулы (в норме у детей до 1 года волдырь рассасывается за 15-20 мин, у детей 1-5 лет - за 20-25 мин, у более старших детей - за 40 мин).

Подкожные инъекции. Для подкожных инъекций используют шприцы объемом от 1 до 10 см³ и иглы различного калибра. Наиболее удобными местами для подкожных инъекций являются

Рис. 79. Участки тела, используемые для подкожных инъекций (заштрихованы)

наружно-задняя поверхность плеча, подлопаточная область, подкожная жировая клетчатка живота или бедер (рис. 79).

Кожу предварительно смазывают спиртом или 5 % йодной настойкой. Держат шприц большим и средним пальцами правой руки, указательным и большим пальцами левой руки захватывают кожу с подкожной жировой клетчаткой в складку, оттягивают ее кверху и навстречу острию иглы. Затем коротким, быстрым движением вкалывают иглу в кожу, продвигая в подкожную жировую клетчатку на глубину 1-2 см. После этого, перехватив шприц левой рукой, правой несколько оттягивают назад поршень, чтобы проконтролировать, не появилась ли кровь (если игла находится в сосуде, инъекция не проводится). При отсутствии крови лекарственный раствор вводят под кожу. По окончании инъекции шприц извлекают, придерживая иглу пальцем, место инъекции повторно обрабатывают спиртом.

Введение инсулина. Ежедневные многоразовые подкожные инъекции инсулина - неотъемлемая часть жизни детей, страдающих инсулинзависимым диабетом. Наиболее удобны и практичны пластиковые инсулиновые шприцы, упакованные вместе с иглой. Тонкая острая игла практически не травмирует кожу. Нужно уметь правильно использовать и другие современные средства введения инсулина, к которым относятся шприц-ручки и носимые инсулиновые помпы.

Обычные одноразовые шприцы не годятся для инъекций инсулина. Только специальные инсулиновые шприцы позволяют набрать заданный объем лекарства. А при инсулинзависимом диабете точная доза - одно из условий успешного лечения.

Техника подкожной инъекции инсулина такова: при уколе игла должна попасть в подкожную жировую клетчатку. Если сделать инъекцию поверхностно, может образоваться «синяк», небольшое вздутие, лекарство будет всасываться дольше. Если ввести иглу слишком глубоко, инсулин попадет в мышцу. Это не опасно, но из мышечной ткани препарат всасывается быстрее. Особенно внимательным нужно быть при выполнении инъекции в руку или бедро у подростков с хорошо развитыми мышцами.

Инсулиновые шприцы. Рекомендуются пластиковые шприцы со встроенной иглой, позволяющей устранить так называемое мертвое пространство, в котором в обычном шприце со съемной иглой после инъекции остается некоторое количество раствора. Пластиковые шприцы можно использовать повторно - при условии правильного

с ними обращения. Желательно, чтобы цена деления инсулинового шприца для детей была 0,5 ЕД, но не более 1 ЕД.

Концентрация инсулина. Выпускаются пластиковые шприцы для инсулина с концентрацией 40 ЕД/мл и 100 ЕД/мл.

Смешивание инсулинов в одном шприце. Целесообразность смешивания инсулинов объясняется возможностью уменьшения количества инъекций. Однако возможность смешивания инсулинов короткого и продленного действия в одном шприце зависит от вида пролонгированного инсулина. Смешивать можно только те инсулины, в которых использован белок (НПХ-инсулины). Нельзя смешивать так называемые аналоги человеческого инсулина. Последовательность действий при наборе в один шприц двух инсулинов: вначале набирают инсулин короткого действия (прозрачный), затем инсулин продленного действия (мутный). Действуют осторожно, чтобы часть уже набранного «короткого» инсулина не попала во флакон с препаратом продленного действия.

Техника инъекций инсулина. Скорость всасывания инсулина зависит от того, куда вводится игла. Инъекции инсулина должны всегда осуществляться в подкожный жир, но не внутрикожно и не внутримышечно. Часто больные не формируют складку и делают инъекцию под прямым углом, что приводит к попаданию инсулина в мышцу и непредсказуемым колебаниям уровня гликемии.

Толщина подкожной клетчатки у детей часто меньше длины стандартной инсулиновой иглы (12-13 мм). Чтобы избежать возможности проведения внутримышечной инъекции, используют короткие инсулиновые иглы - длиной 8 мм («Бектон Дикинсон Микрофайн», «Новофайн», «Дизетроник»). Они же самые тонкие иглы и «безболезненные»: диаметр укороченной иглы - всего лишь 0,3 или 0,25 мм (диаметр стандартных игл - 0,4; 0,36 или 0,33 мм). Имеются и более короткие (5-6 мм) иглы, но дальнейшее уменьшение длины увеличивает вероятность внутрикожного попадания.

Места введения инсулина. Для инъекций инсулина используется несколько областей: передние поверхности живота, бедер, наружная поверхность плеч, ягодицы. Скорость всасывания инсулина зависит от того, в какую область тела он был введен (быстрее всего - из области живота). Перед приемом пищи лучше вводить инсулин короткого действия в переднюю поверхность живота. Инъекции пролонгированных препаратов инсулина можно делать в бедра или ягодицы. Место инъекции следует ежедневно менять, чтобы избежать колебаний

уровня сахара в крови. При чередовании мест инъекций необходимо отступать от места предыдущей инъекции более чем на 2 см.

Шприц-ручки. Помимо пластиковых инсулиновых шприцев, все чаще используют полуавтоматические дозаторы - так называемые инсулиновые шприц-ручки. Их устройство напоминает чернильную авторучку, в которой вместо резервуара с чернилами находится картридж с инсулином, а вместо пера - одноразовая игла. Выпускают шприц-ручки практически все зарубежные производители инсулинов: «Ново Нордиск», «Эли Лили», «Авентис» и др. Они позволяют повысить качество жизни больного: отпадает необходимость носить с собой флакон с инсулином и набирать его шприцем. Особенно это значимо при режимах интенсифицированной инсулинотерапии, когда в течение дня больному приходится делать много инъекций.

Шприц-ручки последних поколений позволяют вводить всю дозу сразу, а не дискретно, как при использовании ручек первых поколений, когда можно было ввести только 1 или 2 ЕД. В России сейчас используются шприц-ручки, в которые вставляется картридж объемом 3 мл (300 ЕД инсулина): «Новопен 3», «Хумапен», «Опти-пен», «Инново».

Недостатком шприц-ручек является отсутствие возможности одномоментно смешивать и вводить инсулины короткого и продленного действия в индивидуально подобранном соотношении (например, как в шприце при интенсифицированной инсулинотерапии), в таком случае приходится делать инъекции дважды, используя раздельно две «ручки».

Шприц-ручка «Новопен 3» предназначена для введения инсулинов компании «Ново Нордиск». Она имеет корпус, изготовленный из пластика и металла; позволяет одномоментно ввести до 70 Ед инсулина, при этом шаг введения - 1 ЕД. Для того чтобы избежать путаницы при использовании разных инсулинов, выпускают разноцветные шприц-ручки. Для детей имеется модификация «Новопен 3 Деми» с кратностью дозы инсулина 0,5 ЕД.

Шприц-ручка «Хумапен» компании «Эли Лили». Ручка проста в использовании: картридж позволяет одномоментно ввести до 60 ЕД инсулина, легко перезаряжается, можно скорректировать неправильно набранную дозу. Цветные вставки на корпусе предназначены для использования различных инсулинов. Шаг вводимой дозы - 1 ЕД.

Шприц-ручка «Оптипен» компании «Авентис». Основное ее отличие - наличие жидкокристаллического дисплея, на котором отображается доза для введения. Модель «Оптипен Про 1» позволяет одно-

моментно ввести до 60 ЕД препарата, цифра «1» означает, что шаг вводимой дозы - 1 ЕД. Установить дозу больше, чем остается инсулина в картридже, невозможно.

Шприц-ручка «Инново» компании «Ново Нордиск». Как и у «Оптипена», доза отображается на жидкокристаллическом дисплее; уменьшена длина устройства. Электронная система контроля гарантирует точное введение набранной дозы. Диапазон вводимых доз - от 1 до 70 ЕД, шаг дозирования - 1 ЕД. Установленная доза может быть увеличена или уменьшена простым поворотом дозатора вперед или назад без потери инсулина. Главное отличие «Инново» от других шприц-ручек - она показывает время, прошедшее с момента последней инъекции, и «помнит» последнюю дозу инсулина.

Смена игл. Качество инсулиновых игл обеспечивает комфортное введение инсулина. В идеале следует рекомендовать одноразовое использование инсулиновых игл; кроме того, после каждого введения инсулина нужно немедленно снимать иглу. Острие иглы подвергается специальной заточке и смазке с использованием новейших технологий. Повторное использование инсулиновой иглы ведет к повреждению ее острия и стиранию смазочного покрытия. Основной аргумент против многократного использования иглы - это даже не усиление болезненных ощущений, а микротравматизация ткани. Повторное применение иглы может приводить к тому, что кристаллы инсулина забивают канал, что, в свою очередь, затрудняет подачу препарата и делает неточной дозу. То же происходит, если после инъекции не снимать иглу, в результате чего происходит утечка инсулина и попадание воздуха во флакон.

Внутримышечные инъекции. При внутримышечных инъекциях лекарственные средства всасываются быстрее, чем при подкожных, благодаря обилию лимфатических и кровеносных сосудов в мышцах.

Для внутримышечных инъекций обычно выбирают область верхненаружного квадранта ягодицы или передненаружную область бедра (рис. 80). Внутримышечная инъекция выполняется по определенным правилам.

Пилочкой или наждачным резчиком подпиливают узкую часть ампулы и отламливают ее. Крышку флакона прокалывают иглой. Лекарство набирают медленно, оттягивая поршень. Количество раствора определяют по делениям, нанесенным на стенки цилиндра (рис. 81, а). Иглу, которой набирали лекарство, снимают и надевают иглу для инъекций. Шприц устанавливают вертикально иглой

Рис. 80. Внутримышечные инъекции в верхненаружный квадрант ягодицы (а) и передненаружную область бедра (б)

вверх, осторожно удаляют из него воздух до появления на конце иглы нескольких капель лекарства (рис. 81, б). Мысленно поверхность ягодицы делят на четыре равные части. Середина крайнего верхнего квадрата и будет зоной, в которую вводят лекарство. Обработывают ее ваткой со спиртом и просят больного ребенка расслабить мышцы (рис. 81, в).

Держат шприц в правой руке (как перо) иглой вниз, перпендикулярно к поверхности тела. Левой рукой соберают кожу и мышцы в широкую складку и энергично вводят иглу (рис. 81, г). При внутримышечных инъекциях иглу (ее длина - 60 мм, диаметр - 0,8-1 мм) вводят на глубину 3-4 см. Для предотвращения попадания ее в сосуд чуть-чуть подтягивают поршень и после этого вводят лекарственный препарат (рис. 81, д). Иглу извлекают быстро, одним движением, место инъекции слегка прижимают ваткой, которой обрабатывали кожу перед инъекцией (рис. 81, е). Ни хлопать по месту укола, ни массировать его нельзя.

Внутримышечную инъекцию лучше делать, когда больной лежит. Иногда случается, что рука дрогнет, игла войдет в напряженную мышцу или повредит сосуд. Следует извлечь иглу, сменить иглу на стерильную и повторить процедуру, вводя иглу рядом, в другое место.

Рис. 81. Правила выполнения внутримышечной инъекции. Объяснение в тексте

Повторные инъекции, как правило, в одно и то же место не делают.

Для облегчения проведения внутримышечных инъекций, особенно в домашних условиях, применяют шприц-пистолет Калашникова. Устройство позволяет фиксировать шприц, самостоятельно регулирует силу и глубину проникновения иглы. Игла в точности повторяет движения медсестры, поэтому укол не доставляет ребенку никакой боли.

Внимание: шприц-пистолет Калашникова предназначен только для внутримышечных инъекций шприцами объемом 5 мл.

При внутримышечных инъекциях возможны следующие осложнения:

а) могут образоваться инфильтраты, что связано с несоблюдением правил асептики. В связи с этим необходимо периодически пальпировать места инъекций и при обнаружении инфильтрата следует без промедления использовать такие методы лечения, как отвлекающие процедуры. Наиболее простые мероприятия - нанесение на кожу в области инфильтрата «йодной» сетки, наложение полуспиртового компресса, из физиотерапевтических мер - озокеритовые аппликации, электрическое поле УВЧ. Все эти процедуры направлены на предупреждение развития абсцесса, лечение которого возможно лишь хирургическим путем;

б) может сломаться игла, конец которой остается в ткани. Удаление иглы осуществляется оперативным путем;

в) могут быть повреждены нервные стволы в результате неправильного выбора места инъекции.

Внутривенные инъекции и внутривенные капельные вливания (рис. 82, а, б). При внутривенном введении лекарственные средства сразу попадают в общий кровоток и оказывают быстрое воздействие на организм.

Для внутривенных вливаний используют шприцы большой вместимости (10 и 20 см³), иглы большего диаметра, с коротким срезом. Вливания проводят в периферические вены. Детям первого года жизни внутривенные инъекции делают в подкожные вены головы, детям старшего возраста - чаще в локтевые вены, реже - в вены кисти или стопы. В вены шеи и подключичные вены внутривенные вливания делают в крайних и исключительных случаях с соблюдением особой осторожности. Это связано с тем, что давление в шейных венах ниже атмосферного, возникает опасность засасывания воздуха, попадания воздушных пузырьков в кровоток (воздушная эмболия).

Рис. 82. Пункция периферических вен:

а - наиболее удобные места для пункции вен; б - пункция вены головы и фиксация иглы; в - пункция вены при помощи иглы типа «бабочка» и фиксация иглы; г - фиксация конечности при венепункции

Перед внутривенным вливанием тщательно моют руки, надевают одноразовые перчатки. Положение ребенка обычно - лежа на спине. Кожу дезинфицируют спиртом. Для лучшего наполнения вены ее рекомендуется пережать выше предполагаемого места инъекции. Это можно сделать пальцем (для лучшего наполнения вены головы у детей раннего возраста) или при помощи наложения жгута (на конечности).

Прокол вены делают иглой без шприца (кроме шейных вен) или иглой, надетой на шприц. Направление иглы - по току крови, под острым углом к поверхности кожи. Прокол кожи делают быстрым движением и на небольшую глубину. Затем коротким продвижением иглы вперед прокалывают вену, стараясь не пройти ее противоположную стенку. Затем продвигают иглу по ходу вены. При попадании в вену на наружном конце иглы появляется темная венозная кровь.

Отсутствие крови обычно связано с тем, что игла прошла мимо вены. У недоношенных детей и тяжелобольных детей грудного возраста за счет изменения вязкости крови последняя не всегда вытекает из иглы, даже когда игла находится в вене. Для уточнения местонахождения острия иглы в канюлю вводят свернутую в жгутик стерильную вату. Окрашивание жгутика кровью свидетельствует о попадании иглы в вену. Если игла не попала в вену, то ее возвращают назад, не выводя из-под кожи, и повторно делают попытку попасть в просвет вены. При удачной пункции из вены набирают кровь для лабораторного исследования или внутривенно вводят лекарственный раствор.

Введение лекарственных средств в вену (инфузия) осуществляется медленно, учитывая быстрое действие вводимого вещества. Внимательно следят, чтобы вводимое вещество поступало только в вену. Если поршень шприца плохо двигается вперед или в месте инфузии появляется набухание, то значит игла вышла из вены и вещество поступает в окружающие вену ткани. В этом случае инфузию необходимо прекратить и повторить пункцию вены в другом месте. После процедуры иглу быстро выводят из вены параллельно поверхности кожи, чтобы не повредить стенку вены. Место пункции повторно обрабатывают спиртом и накладывают стерильную давящую повязку. При правильно проведенной инъекции кровотечения не должно быть. Внутривенные инъекции делает врач, а медицинская сестра помогает ему.

При проведении венепункции возможны следующие осложнения:

а) гематома, которая образуется при проколе стенки вены. Она может быть умеренно болезненна, но быстро рассасывается при наложении давящей повязки;

б) кровотечение из места прокола вены, которое наблюдается при нарушениях свертывания крови. Оно обычно быстро останавливается при наложении давящей повязки. Реже приходится использовать специальные методы остановки кровотечения;

в) воспаление тканей и образование инфильтратов в месте инъекции, которые наблюдаются в тех случаях, когда лекарственный

раствор попадает в окружающие ткани. Быстрому рассасыванию инфильтратов способствует наложение согревающих компрессов.

В целях профилактики осложнений следует особенно внимательно относиться к стерилизации инструментов, обработке рук медицинского работника и кожи больного, а также стерильности вводимых растворов.

Одномоментно струйно можно вводить не более 50-300 мл жидкости в зависимости от массы тела и возраста ребенка. При струйном введении большого количества жидкости может развиться сердечная недостаточность вследствие перегрузки правых отделов сердца.

Если необходимо ввести значительное количество жидкости, то используют метод капельных вливаний. Пункция вены осуществляется обычным способом. Иглу соединяют со специальной капельницей, позволяющей регулировать скорость падения капель в раструбе капельницы. При капельных вливаниях, особенно рассчитанных на длительное время, используются также иглы-«бабочки» и специальные катетеры для внутривенных вливаний (рис. 82, в).

Трубки для системы капельного вливания могут быть пластмассовыми и резиновыми. В системе разового пользования специальный кран или струбцина позволяет регулировать скорость вливания (по количеству падающих капель в минуту). Цилиндр с лекарственным раствором подвешивают на особом штативе. Регулирование давления достигается поднятием или опусканием штатива. В капельнице необходимо создать так называемое «застойное озерцо» жидкости. Перед соединением системы с иглой через всю систему пропускают жидкость, затем около канюли зажимают трубку, благодаря чему и образуется «застойное озерцо». Перед присоединением системы для капельного вливания к игле или катетеру нужно проверить, не остался ли в системе воздух.

Для временного прерывания капельного вливания в иглу можно вставить стерильный мандрен или просто пережать катетер. Чтобы сохранить вену для дальнейших вливаний, широко используют канюлю, введенную в катетер (при отсутствии специальных катетеров). На канюлю надевают резиновую трубку длиной 3-4 см, сворачивают ее пополам и завязывают. Создают герметичность и в месте перехода резиновой трубки на канюлю.

Для сохранения проходимости иглы или катетера (предупреждение свертывания крови) делают так называемый гепариновый замок. Смешивают 1 мл гепарина и 9 мл изотонического раствора хлорида

натрия, затем через канюлю или иглу вводят 1 мл смеси и пережимают катетер или вводят в иглу мандрен.

Для капельного введения лекарственных средств требуется время, в связи с чем нужна фиксация конечности и обеспечение длительного ее покоя. Фиксация иглы в вене осуществляется следующим образом: под иглу подкладывают стерильный ватный тампон, а сверху она крепится к коже лейкопластырем. Рекомендуется использовать прозрачные пленочные повязки типа «ЗМ Тегадерм», специально разработанные для катетеризации периферических и центральных вен. Пленочные повязки исключают риск возникновения инфекций, связанных с установкой катетера.

Неподвижность конечности придается путем ее иммобилизации в лубке или лонгете, иногда кисть фиксируют к кровати (рис. 82, г).

При проведении внутривенных капельных вливаний возможны следующие осложнения:

а) воздушная эмболия, возникающая при попадании в вену воздуха из шприца или капельницы, особенно в момент струйного введения жидкости. При возникновении пирогенных или аллергических реакций, которые выражаются в ознобе, повышении температуры тела, кожных высыпаниях, появлении тошноты или рвоты, необходимо прекратить дальнейшее введение растворов в вену, сообщить об этом врачу, поскольку требуется проведение специальных мер лечения;

б) развитие флебита, для уменьшения опасности возникновения которого необходимо выполнять следующие правила:

- температура жидкости, вводимой внутривенно, должна быть приравнена к температуре тела больного или, по крайней мере, соответствовать комнатной температуре;

- капельницы необходимо ежедневно менять;

- необходимо соблюдать строгую стерильность;

- гипертонические растворы вводят через другие вены. При появлении признаков флебита на пораженную область накладывают повязку с мазью Вишневского или гепариновую мазь, капельницу снимают;

в) образование тромбов, которые также могут вызвать воспалительный процесс; при отсутствии противопоказаний с целью профилактики тромбообразования вводят небольшие дозы гепарина. Отмечено, что при скорости введения лекарственного вещества менее 7-8 капель в 1 мин вена быстро тромбируется.

Фиксация катетеров и игл. Для закрепления силиконовых питающих катетеров, периферических внутривенных катетеров, назальных канюль и электродов используют различные методики:

•  фиксирующий пластырь;

•  специальные полупроницаемые плёнки;

•  пектиновые барьеры;

•  специальные гидроколлоидные покрытия;

•  гидрогели (при снятии электрокардиограмм и проведении

УЗИ).

Фиксировать катетеры, иглы, эндотрахеальные трубки рекомендуется с помощью специальных медицинских плёнок для защиты кожи. Использование в качестве кожного фиксатора медицинского лейкопластыря представляет собой определенную опасность, так как даже незначительные повреждения кожи, особенно у новорожденных, способствуют проникновению в мягкие ткани ребёнка госпитальных штаммов микроорганизмов; кроме того, возможно избыточное сдавление, приводящее к некрозу мягких тканей.

Кожа ребенка повреждается при грубом снятии фиксирующего пластыря, поэтому следует бережно и медленно снимать полоски лейкопластыря, предварительно смочив их водой, жидким мылом, минеральным маслом или вазелином. Если при горизонтальном потягивании полоска не отклеивается от кожи, нужно ещё раз смочить её марлевым тампоном.

Капельные вливания необходимо проводить строго в соответствии с назначением врача. Рекомендуется использовать устройства для внутривенного дозирования введения жидкостей (рис. 83). При их отсутствии сестра постоянно следит за скоростью введения жидкости (по количеству капель в 1 мин) и исправным состоянием всей системы в целом.

Часто возникает потребность последовательного введения лекарственных растворов из нескольких флаконов. В этих случаях поступают так: когда в первом флаконе остается небольшое количество раствора, закрывают зажим, быстро извлекают из флакона воздуховод и вводят его в пробку второго флакона, заранее укрепленного на штативе. Быстро переставляют иголку для флакона на короткой части капельной системы. Открывают зажим и регулируют скорость поступления капель в «застойное озерцо».

При необходимости дополнительного введения лекарственного средства во время капельного вливания его вводят через «узел для

Рис. 83. Устройства для внутривенного дозированного введения жидкостей: а - струйного; б - капельного

инъекций» - резиновую трубку в системе, используя иглу сечением до 1,2 мм. Трубку предварительно обрабатывают спиртом.

Длительные капельные вливания при парентеральном питании требуют распределения дозы вводимых веществ на 24 ч.

Парентеральное введение лекарственных средств у новорожденных. Введение лекарств у новорожденных имеет свои особенности. Так, при применении различных лекарств через рот возможны нежелательные эффекты, обусловленные ранимостью слизистой оболочки желудочнокишечного тракта незрелого организма. Новорожденные дети склонны к срыгиваниям, газообразованию в желудке, у них часто развивается дисбактериоз кишечника. Ректальный способ введения лекарств новорожденным завоевывает все большую популярность, хотя он и не обеспечивает достаточную концентрацию некоторых лекарств в крови. Ингаляционный способ введения лекарственных препаратов используется, прежде всего, для ингаляции кислорода, а также для проведения ингаляций аэрозолей при лечении бронхолегочных заболеваний.

Любая инъекция у новорожденных требует строжайшей асептики и антисептики; для внутривенных вливаний используют поливинилхлоридные катетеры. Внутримышечные инъекции у новорожденных, особенно недоношенных, должны быть сведены к минимуму вследствие их травматичности - могут страдать только слаборазвитые мышцы (возможно возникновение некрозов), но и крайне ранимая нервная система ребенка. Специально для новорожденных и грудных детей разработаны обезболивающие кремы для подготовки участка кожи к инъекции - EMLA или 2% лидокаиновый гель. Внутримышечные инъекции делаются в четырехглавую мышцу бедра, как наиболее развитую у детей этого возраста; при инъекциях в ягодичные мышцы возможно развитие тяжелых осложнений (невриты, тромбозы).

Внутривенные введения должны проводиться медленно (1-2 мл/ мин при одномоментном введении). При капельном вливании необходимо мониторировать уровень вводимого препарата в плазме. Использование внутрисосудистых линий требует тщательного ухода за ними, поскольку при проведении инфузий всегда существует угроза осложнений: инфицирование катетеров, развитие тромбозов, тромбофлебита, периферических некрозов, геморрагий и т.п.

Скорость выведения лекарств, как правило, значительно снижена у недоношенных, что требует строгой регламентации доз вводимых препаратов.