Оглавление

Общий уход за детьми : Запруднов А. М., Григорьев К. И. учебн. пособие. - 4-е изд., перераб. и доп. - М. 2009. - 416 с. : ил.
Общий уход за детьми : Запруднов А. М., Григорьев К. И. учебн. пособие. - 4-е изд., перераб. и доп. - М. 2009. - 416 с. : ил.
ГЛАВА 20 УХОД И НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ДЕТЬМИ С ЭНДОКРИННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

ГЛАВА 20 УХОД И НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ДЕТЬМИ С ЭНДОКРИННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Нарушения деятельности желез внутренней секреции вызывают заболевания, связанные с избыточной продукцией какого-либо гормона или недостаточной его выработкой. Гормоны, в свою очередь, определяют функции многих органов, обмен веществ, физическое и умственное развитие ребенка, рост организма, половое созревание. Наибольшее распространение имеют такие эндокринные болезни, как сахарный диабет, гипер- (тиреотоксикоз) и гипофункция (гипотиреоз) щитовидной железы, ожирение. Заболеваемость детей сахарным диабетом и ожирением в последние годы неуклонно растет. Это обусловлено неправильным образом жизни (гиподинамия, гипоксия), нерациональным питанием (избыточное употребление жиров и рафинированных углеводов в ущерб грубоволокнистой клетчатке), а также нарушением иммунной реактивности.

При заболеваниях желез внутренней секреции важно обнаружить ранние симптомы заболевания. У детей предвестниками сахарного диабета являются жажда, усиленное мочеиспускание, слабость, повышенная усталость, постоянный голод, повышенный аппетит при явном похудании или, наоборот, интенсивная прибавка массы тела. Нередко клиническая картина болезни развивается незаметно, и к врачу обращаются только при появлении тяжелого состояния вплоть до диабетической комы. Ребенка в тяжелом состоянии доставляют в больницу с симптомами острого заболевания (боли в животе, тошнота, частая рвота и потеря сознания), и лишь после обследования выясняется, что у него сахарный диабет.

Дети, страдающие тиреотоксикозом, жалуются на головную боль, бессонницу, ослабление памяти, повышенную потливость, дрожь в руках, сердцебиение. У них наблюдаются субфебрильная температура и склонность к диарее. Важными признаками болезни являются увеличение размеров щитовидной железы (зоб) и пучеглазие. При гипотиреозе симптомы заболевания проявляются в течение первых 6 мес жизни. Несмотря на достаточную прибавку массы тела, ребенок отстает в росте, физическом и психическом развитии. Типичны

угрюмое выражение лица, отсутствие мимики, безразличие к окружающим, грубый хриплый голос, большой язык, выступающий изо рта, запоры.

Ожирение представляет собой патологическое состояние, при котором увеличивается отложение жира в подкожной жировой клетчатке, а масса тела превышает на 15 % и более возрастную норму. Различают первичное и вторичное ожирение. Первичное ожирение связано в большинстве случаев с перееданием и малоподвижным образом жизни. Вторичное ожирение встречается реже и развивается на фоне заболеваний желез внутренней секреции и нервной системы.

При подозрении на заболевание желез внутренней секреции нужна консультация эндокринолога, который назначает и контролирует лечение. В зависимости от тяжести заболевания ребенка лечат в больнице или дома, при этом очень высока роль медицинского работника в организации ухода, обучении и лечении больного.

При сахарном диабете принципиально важна госпитализация ребенка с подтвержденным диагнозом в эндокринологическое отделение для выяснения уровня декомпенсации заболевания и подбора дозы инсулина.

Назначается лечебное питание (диета ? 9), тем не менее, многое зависит от возраста и массы тела ребенка, физической нагрузки, тяжести заболевания, уровня сахара в крови, используемых препаратов инсулина, переносимости других углеводов, помимо глюкозы. Общие требования к диете больного диабетом следующие: пища должна содержать минимальное количество углеводов и жиров и быть богатой белками. Запрещаются сладкие пищевые продукты - мед, сахар, шоколад, халва, пирожные, торты, сладкие фрукты и напитки. Ограничивают богатые углеводами пищевые продукты - хлеб, булки, картофель, мучные изделия. Необходимо не только строго соблюдать предписания врача, но и записывать, какие продукты и в каком количестве съедает ребенок. Сопоставляя пищевой рацион с результатами анализов крови и мочи на сахар, можно отрегулировать лечение и диету.

Обязательное условие питания для больных сахарным диабетом: исключение из пищи сахара и продуктов, содержащих большое количество легкоусвояемых углеводов. Их заменяют аналоги сахара - фруктоза, сорбитол, ксилитол, аспартам и др. Не рекомендуют давать детям подсластители в виде сахарина и цикламата.

Поскольку лечение диабета у детей проводится в основном с помощью инсулина - по одному или по несколько уколов в день, родителей и детей старшего школьного возраста обучают самих делать инъекции (см. главу «Техника парентерального введения лекарственных средств»). Схему инсулинотерапии подбирают каждому больному с учетом режима питания, физических нагрузок, возраста и особенностей течения болезни.

В настоящее время в клинической практике используют два основных метода инсулинотерапии детей с инсулинозависимым сахарным диабетом. Метод I - традиционная инсулинотерапия. Дважды в сутки вводят только инсулин пролонгированного действия или с инсулином пролонгированного действия вводят инсулин короткого действия (простой инсулин). Метод II - интенсивная инсулинотерапия. С помощью утренней и вечерней инъекций инсулина пролонгированного действия создают определенный фоновый (базисный) уровень инсулинемии между приемами пищи и в ночные часы, а за 30 мин (3-4 раза в день) вводят адекватную предстоящей пищевой нагрузке дозу простого инсулина. Максимально полное соответствие уровня экзогенно вводимого гормона уровню гликемии достигается только комбинацией инсулинов различных сроков действия и многократными инъекциями препаратов. Последние в настоящее время не представляют опасности, так как используются специальные шприцы (инсулиновые ручки) с атравматичными иглами. Режим интенсивной инсулинотерапии делает более свободной жизнь больного ребенка, улучшает ее качество.

Препараты инсулина делятся по длительности гипогликемического эффекта (рис. 52) на препараты короткого действия - от 0,5 до 6-8 ч (актрапид, илетин, хумулин, хоморап), средней длительности действия - от 1,5-2 до 18-24 ч (протафан, актрофан, монотард-лентеилетин, хумулин-ленте, хомофан), длительного действия - от 6-8 до 24-26 ч (ультраленте, ультратард, хумулин-ультралонг). Для проведения традиционной терапии используют смеси (миксты) препаратов инсулина (хумулин М1, М2, М3 и М4), в которых содержится соответственно 10, 20, 30 и 40 % простого инсулина в смеси с инсулином средней длительности действия. Их срок действия - от 0,5 до 20-22 ч. Флаконы с инсулином держат в холодильнике или в темном, прохладном месте. С целью профилактики постинсулиновых осложнений - липодистрофий (уменьшение или нарастание подкожной жировой клетчатки в местах инъекций) - препараты инсулина вводят под-

кожно с соблюдением определенных правил: поочередно в различные участки тела (плечи, бедра, ягодицы, область живота и ниже лопатки); препарат должен быть нагрет до температуры тела; после обработки кожи спирт должен испариться; препарат вводят медленно.

Рис. 52. Длительность действия препаратов инсулина:

а - препараты короткого действия; б - средней длительности; в - длительного действия

Доказано, что при подкожном введении инсулина в области живота значительно быстрее повышается концентрация препарата в крови и снижается уровень глюкозы, чем при введении препарата под кожу плеча или тем более бедра. Горячая ванна, грелка, воздействие солнечных лучей, массаж, усиленная работа мышц в области инъекции - все это ускоряет процесс всасывания гормона. Препарат следует вводить всегда на одну и ту же глубину и с одинаковой скоростью.

Вводить инсулин следует в предписанной дозе, в фиксированное время и в строго предписанное место. Медицинская сестра отвечает за проведение контрольных замеров концентрации сахара в крови и в моче.

Обязательным условием лечения сахарного диабета является регулярное определение сахара в крови, что можно сделать с помощью тест-полосок. Если их нет, нужно периодически, с частотой, которую определит врач, сдавать кровь на сахар. Используют исследование гликозированного гемоглобина, который более точно отражает степень компенсации сахарного диабета. Для снижения инвазивности определения гликемии и в качестве самоконтроля применяют аппараты долговременного мониторирования показателей глюкозы (continuous glucose monitoring system - CGMS) с введением сенсора в подкожную жировую клетчатку в околопупочной области и автоматическим определением показателя глюкозы в капиллярной крови 288 раз в сутки.

Инсулиновые помпы. Используются помпы компании «Медтроник Минимед». При использовании дозатора происходит следующее: для имитации физиологической секреции через установленную в теле канюлю (меняется каждые 2-3 дня) инсулин короткого действия подается помпой непрерывно в виде подкожной инфузии (базальная скорость), а перед едой больной или его родители вводят дополнительное дозированное количество инсулина (болюсное введение). Одно из главных преимуществ имеющихся помп - возможность варьирования базальной скорости инфузии инсулина. Помпы позволяют устанавливать разную скорость для каждого часа суток, что помогает справиться с таким явлением, как «феномен утренней зари» (повышение уровня гликемии в ранние утренние часы, заставляющее больных в этом случае проводить первую инъекцию инсулина в 5-6 ч утра).

Существуют имплантируемые помпы, в которых инсулин попадает внутрибрюшинно, а значит, поступает в воротную вену, как это происходит при нормальной секреции инсулина. Применение помп однозначно оправдано у детей с лабильным течением диабета. Ограничивает применение дозаторов инсулина высокая стоимость помп.

Хранение инсулина. Длительность хранения инсулина ограничена сроком годности препарата. Запас инсулина хранят в холодильнике при температуре +2... +8 °С (нельзя заморозить). Флаконы с инсулином или шприц-ручки, которые используются для ежедневных инъекций, могут храниться при комнатной температуре в течение 1 мес. После инъекции обязательно следует убрать флакон в бумажную упаковку, поскольку активность инсулина снижается под воздействием света (шприц-ручку закрывают колпачком).

Осложнения сахарного диабета. Если не лечить сахарный диабет, то в крови накапливается много кетоновых тел, что приводит к серьезному осложнению, называемому диабетической или кетоацидотической комой. При наличии пре- и коматозного состояния ребенка переводят в отделение интенсивной терапии. Предупреждающие гипергликемию признаки у больного сахарным диабетом: усиление мочеотделения, сухость во рту или липкая слюна, жажда, сильная усталость (сонливость), нарушения зрения, частое глубокое дыхание, боли в ногах и/или в животе, рвота. При этих симптомах медицинская сестра проверяет наличие запаха ацетона в воздухе, выдыхаемом изо рта больного, каждые 2 ч исследуют содержание сахара в крови (экспресс-

методом) и наличие кетоновых тел в моче. Больным назначают питье большого количества несладкой жидкости, ограничивают нагрузки (постельный или полупостельный режим).

Введение избыточной дозы инсулина снижает сахар крови ниже нормы и может вызвать у ребенка гипогликемическое состояние и даже гипогликемическую кому. Гипогликемию провоцирует также недостаточное употребление углеводов после введения инсулина, высокая физическая нагрузка.

Предупреждающими симптомами гипогликемии являются: бледность, смена настроений (агрессивность или депрессия), головокружение или спутанность мыслей, нервозность, обильное потоотделение, озноб, внутренняя дрожь, ощущение легкости тела или слабость, туман и двоение в глазах. В этом случае требуется немедленно определить содержание сахара в крови. Больному с гипогликемией необходимо съесть кусочек сахара, выпить сладкий чай или сок. Принятый внутрь сахар за несколько минут позволяет больному ребенку почувствовать себя лучше.

При длительном существовании сахарный диабет вне зависимости от уровня сахара и применяемой терапии через 5-8 лет у больных проявляется поражением почечных микрососудов в виде диабетической нефропатии - пиелонефрита, отечного синдрома (нефротического) и хронической почечной недостаточности. Методом терапии диабетической нефропатии является назначение ингибиторов ангиотензинпревращающих ферментов, которые значительно снижают скорость прогрессирования почечной недостаточности.

Другое диабетическое поражение сосудов - «синдром диабетической стопы». Сужение крупных артерий приводит к развитию ишемии нижних конечностей - вначале появляются боли при ходьбе (перемежающаяся хромота), немеют ноги, позже появляются боли в покое, язвы и некрозы на голенях и стопах (у детей синдром наблюдается реже чем у взрослых). Потеря чувствительности кожи ног приводит к тому, что больной не чувствует потертостей, которые превращаются в незаживающие язвочки, легко ранит себя при стрижке ногтей. Опрелости и инфицирование сменяются язвами, гнойными поражениями кожи стопы. В сочетании с ишемией нижних конечностей или без них «диабетическая стопа» может стать причиной ампутации.

Для диабетической стопы очень важен правильный уход за кожей ног. Ноги нужно ежедневно мыть с мылом, носить свободную мяг-

кую обувь, надевать теплые носки, беречь ноги от переохлаждения. Особенно тщательно необходимо соблюдать безопасность при стрижке ногтей, предупреждать об этом родителей или ухаживающих за ребенком лиц. При потертостях нужно использовать различные косметические кремы.

Профилактика и прогноз. При правильном уходе и лечении у детей, больных сахарным диабетом, сохраняется хорошая работоспособность. Необходимо постоянно контролировать уровень сахара в крови с использованием тест-полосок или глюкометра. Желательно в детской практике использовать глюкометр типа «one touch» («одно касание»), когда каплю крови наносят на тест-полоску, помещают в прибор и на экране считывают результат с точностью до десятых долей (рис. 53). Помимо тест-полосок для определения сахара в крови, существуют тест-полоски, контролирующие концентрацию глюкозы в моче. Сахар в моче появляется, если его уровень в крови превышает 10 ммоль/л. Тест-полоски помещают на 1-2 мин в баночку с мочой, далее сравнивают окраску тест-полоски с цветовой шкалой.

Рис. 53. Тест-полоски для определения сахара в крови (а) и внешний вид глюкометра (б)

Выздоровления при сахарном диабете не бывает, но можно добиться ремиссии заболевания, отсутствия кризов, когда дети ведут обычный образ жизни.

Ребенку, страдающему диабетом, дается один дополнительный выходной день в школе в неделю. Рекомендуются ежедневная утренняя гимнастика, занятия физкультурой в подготовительной группе; спортивные тренировки и участие в соревнованиях запрещены.

На каждого больного диабетом выписывается «паспорт диабетика», в котором указаны имя и фамилия больного, адрес ребенка, диагноз, дозы инсулина и время введения препарата, результаты последних анализов крови и мочи на сахар. Этот паспорт должен быть у ребенка при себе. При случайной потере сознания паспорт диабетика помогает медикам своевременно оказать больному специализированную помощь. Поскольку ребенок может забыть паспорт дома, детям с тяжелой формой диабета рекомендуется носить постоянно на руке браслет с пластиной, на которой должны быть выгравированы имя и фамилия ребенка, его адрес и диагноз «диабет».

В последние годы каждому больному выдается разработанная в рамках Сент-Венсенской декларации европейских отделений ВОЗ и МДФ (Международного диабетического фонда) карточка наблюдения «Диабет», где фиксируются необходимая информация о лечении, результатах медицинских осмотров, указываются контактные телефоны.

В стационарах одного дня, центрах реабилитации работают школы диабетологов, обучающих больных сахарным диабетом правильному питанию и подбору суточной дозы инсулина. Особое внимание уделяется контролю за компенсацией гликемии, подбору и соблюдению диеты. Необходимо обучение обращению со сложными техническими устройствами (инсулиновые помпы и др.). Кроме того, больные сахарным диабетом ежегодно консультируются у специалистов: окулиста, невропатолога и др. Необходимы разъяснительные рекомендации о невозможности употребления алкогольных напитков (пива) подростками из-за опасности развития гипогликемии.

При тиреотоксикозе ребенок нуждается в спокойном окружении, покое, достаточном отдыхе, психологическом комфорте. Днем ребенок должен отдыхать не менее 1-1,5 ч. Если ребенок не спит, он должен находиться в постели. Чтение во время дневного отдыха

запрещено. Важно избегать острой пищи, пряностей, копченостей, мясных супов и жареного мяса. Рекомендуются молочные продукты и вегетарианская пища. Важно тщательно выполнять все назначения врача-эндокринолога. Ребенка оберегают от физических и психических перенапряжений, проводят водные процедуры (обтирания водой комнатной температуры, душ).

Дети, страдающие гиперфункцией щитовидной железы, подлежат диспансерному наблюдению у эндокринолога. Если симптомы заболевания выражены нерезко, ребенок посещает школу. В этих случаях его освобождают от внеклассной работы и уроков физкультуры, при необходимости выделяют дополнительный выходной день в неделю.

При гипотиреозе своевременно начатая заместительная терапия почти полностью обеспечивает восстановление физических и психических способностей ребенка. В настоящее время в родильных домах организован скрининг на врожденный гипотиреоз, который проводится на 3-5-й день жизни новорожденного в качестве доклинической диагностики путем определения гормона ТТГ в крови (из пятки). Подбор и коррекцию дозы тироксина проводит эндокринолог. Цель - подобрать заместительную дозу, ликвидирующую последствия гипотиреоза и не вызывающую симптомов тиреотоксикоза (повышенная возбудимость, нарушение сна, потливость, тахикардия, диарея и пр.). Для больных с установленным диагнозом необходимы постоянный медицинский контроль, индивидуальные занятия (при врожденном гипотиреозе в прогностическом плане наиболее опасна задержка психомоторного развития ребенка), массаж, гимнастика. Требуется уход за сухой кожей, для чего используют увлажняющие гели и мази.

Дети с гипотиреозом (не получающие лечение) малоподвижны, сонливы, быстро устают, память у них ослаблена, они перестают справляться с учебой. Необходимо помнить, что медикаментозное заместительное лечение у таких больных продолжается в течение всей жизни.

При ожирении уход за больным ребенком заключается, прежде всего, в соблюдении строгой диеты. Физическая нагрузка, занятия спортом, бег и лечебная физкультура, несомненно, полезны, но они не могут уменьшить массу тела без соблюдения диеты. Используют ряд альтернативных методик, которые подключают при определенных условиях: акупунктурное программирование, тренажер Фролова,

лечебное многослойное одеяло (ОЛМ-01), фитотерапия, контроль за работой кишечника, поведенческая терапия и др. Необходимо терпение, так как положительные результаты зачастую удается получить только через несколько лет.

Ограничивать детей в пище нельзя, так как растущий и развивающийся организм должен ежедневно получать необходимые пластические и питательные вещества: белки, жиры, углеводы, минеральные соли и витамины.

Основная задача лечебного питания (диета ? 8) - мобилизовать, вывести жиры из жировых депо организма и воспрепятствовать их новому отложению. Это обеспечивается понижением калорийности пищи. Отказываются от легкоусвояемых углеводов (сахар, конфеты, шоколад, печенье, пирожные, торты, сладкие булочки), жиров (жирное мясо, ветчина, супы), избегают употребления также мучных продуктов, круп, бобовых, лапши, макарон и риса. Ограничивают хлеб и картофель. Предлагают специальные хлебобулочные и кондитерские изделия со сниженным содержанием сахара и животного жира. Углеводы должны поступать в организм в виде овощей. Лучше кормить ребенка чаще, но малыми порциями. В промежутках между приемами пищи ребенку не разрешают есть. Последний прием пищи должен происходить не позднее чем за 2 ч до сна. Следует добиваться, чтобы диетическая пища была разнообразной и вкусной. Препараты, снижающие аппетит, детям не назначают.

Необходимо приучать ребенка есть неторопливо, что способствует процессам переваривания пищи. Использование относительно маленькой тарелки при прочих равных условиях также способствует появлению чувства насыщения. Если склонный к ожирению или тучный ребенок спит днем, сон должен предшествовать приему пищи, а не следовать за ним.

Ребенка, находящегося на диете, необходимо настроить так, чтобы он сам сознательно помогал лечению.

Так как наиболее часто ожирение возникает в первый год жизни, необходимо своевременно обучать родителей правилам вскармливания грудного ребенка.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. В чем заключаются особенности ухода и наблюдения за детьми с заболеваниями желез внутренней секреции?

2. Какие клинические признаки указывают на возможность гипер- и гипогликемии у детей, больных сахарным диабетом?

3. В чем заключается диета для больного сахарным диабетом?

4. Какие документы должен иметь с собой ребенок, больной сахарным диабетом?

5. Что следует предпринять при организации ухода за больным ребенком с тиреотоксикозом, с гипотиреозом?

6. Что понимают под строгой диетой и ограничением питания у ребенка с ожирением?

Общий уход за детьми : Запруднов А. М., Григорьев К. И. учебн. пособие. - 4-е изд., перераб. и доп. - М. 2009. - 416 с. : ил.

LUXDETERMINATION 2010-2013