Патофизиология: учебник / Литвицкий П.Ф. - 4-е изд., - 2009. - 496 с.
|
|
|
|
ГЛАВА 27. ПАТОЛОГИЯ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ
Эндокринная система - совокупность анатомически, гистологически и цитологически дифференцированных структур, вырабатывающих гормоны.
Гормоны синтезируются в анатомически автономных структурах (эндокринных железах), а также эндокринными клетками других органов и тканей.
• Эндокринные железы: аденогипофиз, эпифиз, щитовидная железа, околощитовидные железы, надпочечники.
• Эндокринные клетки органов и тканей: гипоталамуса, поджелудочной железы, яичка, яичника, тимуса, лёгких, ЖКТ, почек, сердца.
По расстоянию от клетки-продуцента гормона до клетки-мишени различают эндокринный (дистантный), паракринный (на небольшом расстоянии) и аутокринный (клетка-продуцент гормона в то же время является его мишенью) варианты регуляции.
Этиология и патогенез эндокринных расстройств
Различают центрогенный, первично железистый и постжелезистый варианты инициальных звеньев патогенеза эндокринных расстройств.
Центрогенное инициальное звено
Обусловлено нарушением механизмов нейрогуморальной регуляции желёз внутренней секреции со стороны нейронов коры головного мозга или гипоталамо-гипофизарной системы.
• На уровне коры большого мозга это обусловлено:
♦ Дефектами развития и органическими повреждениями головного мозга (чаще в результате кровоизлияния, роста опухолей, травм).
♦ Действием токсинов (например, этанола, наркотиков, микробных эндо- и экзотоксинов).
♦ Нарушениями ВНД (как правило, неврозы, затянувшиеся стрессы, психозы).
• На уровне гипоталамуса и гипофиза чаще всего вызывается:
♦ Генными дефектами (мутации генов либеринов, статинов, адено- и нейрогипофизарных гормонов, а также ферментов их синтеза).
♦ Прямым повреждением (например, при росте или распаде опухоли, кровоизлияниях, травмах).
♦ Воздействием токсичных веществ (например, этанола, столбнячного токсина, нейротропных ЛС).
Расстройства функций коры головного мозга и гипоталамо-гипофизарной системы приводят к нарушениям образования нейрогормонов гипоталамуса (либеринов, статинов, АДГ), а также гормонов аденогипофиза. Последнее, в свою очередь, вызывает расстройства функций соответствующих желёз и клеток внутренней секреции, регулируемых тропными гормонами аденогипофиза.
Первично железистые расстройства
Первично железистые расстройства вызваны расстройствами синтеза либо инкреции гормонов эндокринными железами или отдельными эндокринными клеткам. Это наблюдается при:
♦ изменении массы эндокринных клеток и уровня продукции гормонов;
♦ колебании активности или содержания ферментов биосинтеза гормонов;
♦ дефиците субстратов синтеза гормонов;
♦ снижении синтеза гормонов при длительной гиперфункции железы;
♦ нарушении депонирования или высвобождения гормонов клетками.
Постжелезистые эндокринопатии
Постжелезистые эндокринопатии обусловлены различными нарушениями транспорта гормона, его рецепции и пострецепторными изменениями в клетках-мишенях.
• Транспортный механизм заключается в чрезмерном снижении или повышении связывания гормонов с их транспортными белками (например, инсулина, кортизола, йодсодержащих гормонов щитовидной железы).
• «Контргормональный» механизм включает несколько вариантов, приводящих к снижению или устранению эффектов гормонов. Наибольшее клиническое значение имеют:
♦ Транспортные белки. Не связанные с ними гормоны быстро инактивируются в крови.
♦ Антитела. Найдены АТ ко всем белковым гормонам (например, инсулину, АКТГ, СТГ).
♦ Ферменты. Увеличение активности инсулиназы, глутатионредуктазы или глутатионтрансферазы приводит к разрушению инсулина; моноаминооксидазы или катехол-о-метилрансферазы - адреналина.
♦ Изменение конформации молекул гормонов. Наблюдается в условиях выраженного ацидоза в клетках и интерстициальной жидкости, а также при взаимодействии гормонов с токсинами, солями тяжёлых металлов, свободными радикалами.
♦ Гормоны-антагонисты. Так, избыток в крови катехоламинов, кортизола, глюкагона, СТГ, тиреоидных гормонов противодействует реализации эффектов инсулина и наоборот.
• Рецепторный (реактивный) механизм связан с нарушением взаимодействия гормона с его рецептором. Выделяют несколько разновидностей этого механизма:
♦ Изменение числа рецепторов гормона (их увеличение или уменьшение), а также отклонение от нормального соотношения высоко- и низкоаффинных рецепторов.
♦ Образование противорецепторных АТ (например, к рецепторам инсулина или ТТГ).
♦ Блокада рецепторов негормональными лигандами, сходными с молекулами гормона (например, инсулина, тиреоидных гормонов).
♦ Перекрестный эффект гормона (например, СТГ может активировать рецепторы пролактина, в результате развивается галакторея).
• Метаболический механизм заключается в нарушениях метаболизма гормонов. Например, расстройства деградации в гепатоцитах инсулина и стероидных гормонов; чрезмерное дейодирование тироксина.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНОЙ СИСТЕМЫ
Патология аденогипофиза
Разновидности типовых форм расстройств аденогипофиза дифференцируют с учётом следующих критериев:
♦ уровня продукции или эффектов гормонов: гипофункция (гипопитуитаризм) и гиперфункция (гиперпитуитаризм);
♦ «масштаба» поражения аденогипофиза: парциальные и тотальные;
♦ времени возникновения в онтогенезе: ранние и поздние;
♦ происхождения: первичные (гипофизарные), вторичные (гипоталамические);
♦ проявлений: болезни, синдромы, патологические состояния.
ГИПОПИТУИТАРИЗМ
Гипопитуитаризм - недостаточность содержания или эффектов одного либо более гормонов аденогипофиза.
Причины гипопитуитаризма: деструкция, ишемия, кровоизлияния, воспаление, пороки развития, генетические дефекты клеток аденогипофиза.
Виды гипопитуитаризма
• Парциальный гипопитуитаризм. «Чистых» парциальных форм аденогипофизарной недостаточности не встречается. Как правило, у каждого пациента лишь доминируют признаки недостаточности одного из гормонов аденогипофиза.
♦ Гипофизарная карликовость (гипофизарный нанизм, микросомия, наносомия). Развивается при дефиците СТГ или соматолиберина.
♦ Гипофизарный гипогонадизм (гипофизарный евнухоидизм) развивается при дефектах ФСГ, лютропина и их рецепторов.
♦ Гипофизарное (нейроэндокринное) ожирение (см. раздел «Ожирение», глава 10 «Нарушения липидного обмена»).
♦ Нарушения половой дифференцировки.
• Пангипопитуитаризм. Понятие «тотальный гипопитуитаризм» применяют при повреждении 75-90% паренхимы аденогипофиза. Примеры этой патологии: послеродовый гипопитуитаризм (синдром Шеана) и гипофизарная кахексия (болезнь Симмондса).
Патогенез и проявления
Механизмы развития и проявления гипопитуитаризма весьма вариабельны, зависят от масштаба и степени поражения гипофиза, основной патологии и многих других факторов. Выделяют три основных группы признаков: полигормональной недостаточности, нейросоматических расстройств и психических нарушений.
• Признаки полигормональной недостаточности. Являются результатом дефицита отдельных аденогипофизарных гормонов.
♦ СТГ: прогрессирующая потеря массы тела, изменения кожи и её производных (сухость, морщинистость кожи, ломкость волос и ногтей), дистрофические и дегенеративные изменения костной ткани (декальцификация, остеопороз).
♦ ТТГ: развитие гипотиреоза (что проявляется снижением интеллекта и физической активности, дистрофическими изменениями в органах).
♦ Гонадотропинов: признаки евнухоидизма и инфантилизма.
♦ АКТГ: развитие гипокортицизма, проявляющегося дефицитом глюко- и минералокортикоидов, а также половых гормонов.
• Нейросоматические расстройства.
♦ Обусловленные поражением ядер гипоталамуса: гипотермия (редко - субфебрилитет), вегетативные расстройства (преходящие гипогликемия, полиурия, гипотензивные реакции, коллапсы, тетанические судороги и др.).
♦ Вызванные повышением внутричерепного давления (при внутричерепном росте новообразования или кровоизлиянии): ограничение полей зрения, снижение остроты зрения, головные боли.
• Психические нарушения. Чаще всего они характеризуются апатией, депрессией, снижением эмоционального уровня оценки событий, галлюцинациями, параноидным психозом.
ГИПЕРПИТУИТАРИЗМ
Гиперпитуитаризм - избыток содержания или эффектов одного либо более гормонов аденогипофиза.
Причины . В большинстве случаев гиперпитуитаризм является результатом аденомы передней доли гипофиза (реже злокачественных опухолей, патологии гипоталамуса, сопровождающейся гиперпродукцией либеринов или гипопродукцией статинов).
Виды гиперпитуитаризма
Гиперпитуитаризм характеризуется, как правило, парциальной патологией.
• Гипофизарный гигантизм (макросомия) - чрезмерное увеличение роста, размеров тела и внутренних органов. По времени возникновения в онтогенезе является ранней формой эндокринопатии.
♦ Инициальные звенья патогенеза: центрогенные (приводят к гиперпродукции соматолиберина либо СТГ или снижению выработки соматостатина), первично-железистые (обусловлены патологией ацидофильных клеток аденогипофиза), постжелезистые (наиболее часто обусловлены повышением чувствительности рецепторов к СТГ).
♦ Проявления и их механизмы: увеличение роста (обычно, выше 200 см у мужчин и 190 см у женщин), несоответствие величины и массы внутренних органов размерам тела (чаще органы также увеличены - спланхномегалия), непропорциональное развитие мышц (степень развития мышц обычно отстаёт от размера тела), гипергликемия, гипогенитализм, психические расстройства (эмоциональная неустойчивость, раздражительность, нарушение сна, снижение умственной работоспособности).
• Акромегалия - диспропорциональное увеличение размера отдельных частей тела (чаще кистей рук, стоп, внутренних органов), сочетающееся с существенными нарушениями жизнедеятельности орга-
низма. По времени возникновения в онтогенезе - поздняя форма эндокринопатии (после завершения окостенения эпифизарных хрящей).
♦ Инициальные звенья патогенеза: те же, что и при гипофизарном гигантизме (см. выше).
♦ Проявления и их механизмы: расстройства обмена веществ (стойкая гипергликемия и, нередко, СД; повышение в крови уровня холестерина, лецитина, ВЖК, кетоновых тел, ЛП), половые расстройства (снижение полового влечения; импотенция у мужчин; дисменорея и галакторея у женщин).
• Гиперпролактинемия.
• Синдром гипофизарного преждевременного полового развития.
Характеризуется появлением отдельных или всех вторичных половых признаков, в некоторых случаях - наступлением половой зрелости (у девочек до 8-, у мальчиков до 9-летнего возраста). Развивается вследствие преждевременной секреции гонадолиберинов или гиперсекреции гонадотропинов.
Патология нейрогипофиза
Заболевания нейрогипофиза приводят к нарушениям водного баланса (см. главу 11 «Нарушения водного обмена») в результате АДГ-эндокринопатий (недостаточность или избыточность эффектов АДГ). К ним относятся центральные формы несахарного диабета (недостаточность эффектов АДГ) и синдром неадекватной секреции АДГ (избыточность эффектов АДГ).
НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ
Центральные формы несахарного диабета (несахарного мочеизнурения) развиваются в результате недостаточности эффектов АДГ.
• Патогенез. Инициальные звенья патогенеза:
♦ центрогенное (нейрогенное);
♦ гипоталамо-гипофизарное: нарушение синтеза АДГ, торможение транспорта АДГ к нейрогипофизу, расстройства накопления и выделения АДГ в кровь;
♦ постжелезистое: гипосенситизация рецепторов АДГ в почках, повышение инактивации АДГ в тканях.
• Основные проявления несахарного диабета и их механизмы.
♦ Полиурия. Суточный диурез составляет обычно 3-15 л, иногда до 20-30 л. При этом моча имеет очень низкую осмоляльность.
♦ Гиперосмоляльность плазмы крови (более 290 мОсм/кг) внутриклеточной и других биологических жидкостей.
♦ Гипернатриемия. Является следствием активации выработки, высвобождения и эффектов альдостерона.
♦ Полидипсия. Обусловлена патологической жаждой.
СИНДРОМ НЕАДЕКВАТНОЙ СЕКРЕЦИИ АДГ
Синдром неадекватной секреции АДГ развивается в результате избыточности эффектов АДГ и характеризуется олигурией и отёками.
• Патогенез. Инициальные патогенетические звенья: центрогенное и первично-железистое.
♦ Центрогенное. Характеризуется нейрогенной корково-подкорковой стимуляцией образования АДГ в гипоталамусе и его транспорта в нейрогипофиз.
♦ Первично-железистое. Является следствием избыточной продукции и нейросекреции АДГ нейронами гипоталамуса, эктопического синтеза АДГ (например, мелкоклеточными карциномами лёгких) или сочетания обоих вариантов.
• Проявления: олигурия, увеличение массы тела, гипонатриемия, повышение содержания ионов натрия в моче, психоневрологические расстройства.
ПАТОЛОГИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ
Надпочечники - парные эндокринные железы - состоят из коркового вещества (мезодермального происхождения) и мозгового (нейроэктодермального генеза). Функционально это две железы: кора (на долю коры приходится около 80% массы железы) и мозговая часть. Кора надпочечников синтезирует кортикостероиды (минерало- и глюкокортикоиды, а также дегидроэпиандростерон), хромаффинные клетки мозговой части - катехоловые амины.
Типовые формы патологии надпочечников подразделяют на две большие группы: гиперфункциональные и гипофункциональные состояния.
• Гиперфункциональные парциальные состояния: гиперкортицизм (гиперальдостеронизм, синдром и болезнь Иценко-Кушинга, кортикогенитальный синдром), гиперпродукция катехоламинов мозговым веществом.
• Гипофункциональные состояния: (надпочечниковая недостаточность).
ГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНИЗМ
Гиперальдостеронизм - общее название синдромов, возникающих вследствие гиперсекреции или нарушений обмена альдостерона и характеризующихся наличием отёков, асцита, гипокалиемии и реноваскулярной артериальной гипертензии.
Синдром гиперальдостеронизма может быть первичным или вторичным. В некоторых случаях развивается псевдогиперальдостеронизм.
Первичный гиперальдостеронизм
• Причины: альдостеронпродуцирующая аденома клубочковой зоны коры одного из надпочечников; первичная гиперплазия клубочковой зоны коры надпочечников.
• Последствия и проявления. При этих состояниях развивается синдром Конна (обусловлен гиперальдостеронемией): головные боли, полиурия, слабость, пониженная активность ренина, гипокалиемия, алкалоз, гиперволемия и артериальная гипертензия.
Вторичный гиперальдостеронизм
• Причины: состояния, вызывающие снижение ОЦК или АД (сердечная недостаточность, нефротический синдром, цирроз печени, полиурия).
• Последствия. Гипоперфузия почек обусловливает активацию ренин-ангиотензиновой системы. Избыточное образование ангиотензина приводит к гиперпродукции альдостерона обоими надпочечниками.
• Проявления: повышенная активность ренина плазмы крови, увеличенное содержание ангиотензина в крови, гиперальдостеронемия и синдром Конна.
ГИПЕРКОРТИЗОЛИЗМ
• Причины и виды гиперкортицизма.
♦ Синдром Иценко-Кушинга. Характеризуется высоким уровнем кортизола в крови при низком содержании в ней АКТГ. Обусловлен гиперпродукцией глюкокортикоидов в пучковой зоне коры надпочечников.
♦ Болезнь Иценко-Кушинга. Характеризуется высоким содержанием в крови и АКТГ, и глюкокортикоидов. Вызвана гиперпродукцией АКТГ в аденогипофизе.
♦ Синдромы эктопической (гетеротопной) гиперсекреции АКТГ.
♦ Ятрогенный синдром Иценко-Кушинга. Развивается при длительном введении в организм препаратов глюкокортикоидов с лечебной целью. При этом, как правило, наблюдается гипотрофия коркового вещества обоих надпочечников.
• Основные проявления: артериальная гипертензия, избыточное отложение жира (преимущественно в области лица, плеч, туловища), мышечная слабость, остеопороз, гипергликемия и СД, «полосы растяжения», снижение противоинфекционной устойчивости.
АДРЕНОГЕНИТАЛЬНЫЙ СИНДРОМ
Адреногенитальный синдром - патологическое состояние, обусловленное гиперсекрецией андрогенов в коре надпочечников и проявляющееся признаками вирилизации. Практически все случаи адреногенитального синдрома - врождённые.
Синдром обусловлен недостаточностью одного из ферментов, необходимых для синтеза кортизола. Дефицит кортизола стимулирует выработку кортиколиберина и АКТГ, что приводит к гиперплазии коры надпочечников и избыточной продукции тех АКТГ-зависимых стероидов, синтез которых при данной недостаточности фермента не нарушен.
Виды адреногенитального синдрома: врождённый и приобретённый.
• Врождённый адреногенитальный синдром (95% всех случаев). Клинические варианты: вирильная форма (неосложнённый вирилизм), сольтеряющая форма (с гипотензивным синдромом) и гипертензивная форма.
• Приобретённый адреногенитальный синдром.
♦ Причина: андростерома - доброкачественная опухоль из аденоцитов сетчатой зоны коры надпочечника. Такие опухоли синтезируют избыточное количество андрогенов.
♦ Проявления приобретённого адреногенитального синдрома могут отличаться от врождённых форм нормальным или незначительно повышенным содержанием в крови АКТГ.
Проявления: вирилизация наружных половых органов девочек, макросомия, гирсутизм, маскулинизация, раннее ложное половое созревание мальчиков.
ГИПЕРКАТЕХОЛАМИНЕМИЯ
• Гиперкатехоламинемия наблюдается при опухолях из хромаффинных клеток - феохромоцитомах, развивающихся как изолировано, так и при некоторых формах семейного полиэндокринного аденоматоза.
• Проявления гиперкатехоламинемии: артериальная гипертензия, острые гипотензивные реакции с обмороками, гипертензивные кризы, нарушения ритма сердца, гипергликемия, повышение концентрации метаболитов катехоламинов в моче, гиперлипидемия, повышенная потливость, ретинопатии, похудание, тремор и другие.
НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Гипофункциональные состояния надпочечников обозначают как «надпочечниковая недостаточность». Среди множества состояний, сопровождающихся надпочечниковой недостаточностью, наибольшее клиническое значение имеют болезнь Аддисона, надпочечниковый криз, синдром Уотерхауса-Фридериксен, адренолейкодистрофия (со-
четание лейкодистрофии и болезни Аддисона), аутоиммунный полигландулярный синдром и гипоальдостеронизм.
Болезнь Аддисона
Болезнь Аддисона - хроническая первичная недостаточность коры надпочечников. Возникает при двустороннем поражении надпочечников, приводящем к их недостаточности, т.е. уменьшению (или прекращению) секреции глюкокортикоидов и минералокортикоидов.
• Причины: иммунная аутоагрессия (в 80% случаев заболевания), ту- беркулёз. Как синдром, хроническая недостаточность коры надпочечников присутствует при множестве наследуемых заболеваний.
• Виды. Различают первичную, вторичную и ятрогенную формы болезни Аддисона.
♦ Первичная форма (железистая, надпочечниковая) болезни Аддисона обусловлена поражением надпочечников. Гибель клеток коркового вещества сопровождается дефицитом кортикостероидов.
♦ Вторичная форма (центрогенная, гипоталамо-гипофизарная) вызвана поражением гипоталамуса или гипофиза. Дефицит кортиколиберина или АКТГ приводит к гипофункции коры надпочечников.
♦ Ятрогенная форма болезни Аддисона является следствием прекращения введения в организм кортикостероидов после длительного их применения с лечебной целью. Развивающееся при этом состояние обозначают как «синдром отмены кортикостероидов» или ятрогенная надпочечниковая недостаточность. Обусловлена продолжительным угнетением функции гипоталамо-гипофизарнонадпочечниковой системы и атрофией коры надпочечников.
• Проявления и их механизмы
♦ Мышечная слабость, утомляемость. Механизмы: дисбаланс ионов в биологических жидкостях и мышцах (уменьшение [Na+], избыток [K+]; нарушение транслокации Ca2+ через биологические мембраны), гипогликемия, дистрофические изменения в миоцитах.
♦ Артериальная гипотензия.
♦ Полиурия. Механизм: снижение реабсорбции жидкости в канальцах почек вследствие гипоальдостеронизма.
♦ Гипогидратация организма, гиповолемия и гемоконцентрация. Обусловлены полиурией.
♦ Нарушение полостного и мембранного пищеварения и всасывания. Механизмы: недостаточность секреции пищеварительных соков, повышение осмоляльности кишечного содержимого
(обусловлено экскрецией избыточного количества Na+ в просвет кишечника) и «осмотический» понос.
♦ Гипогликемия. Причина: дефицит глюкокортикоидов, что приводит к торможению глюконеогенеза.
♦ Гиперпигментация кожи и слизистых при первичной надпочечниковой недостаточности. Механизм: повышение (в условиях дефицита кортизола) секреции аденогипофизом как АКТГ, так и меланоцитостимулирующего гормона.
♦ Уменьшение оволосения тела, особенно в подмышечной области и на лобке. Причина: недостаточность надпочечниковых андрогенов.
Надпочечниковый криз
К острой недостаточности коры надпочечников относятся гипоадреналовый (надпочечниковый) криз и аддисонов криз - осложнение болезни Аддисона.
• Причины:
♦ Разрушение обоих надпочечников при травме.
♦ Двустороннее кровоизлияние в мозговое вещество и ткань коры надпочечников (например, в родах, при передозировке гепарина, остро или молниеносно протекающем сепсисе). В последнем случае говорят о синдроме Уотерхауса-Фридериксен.
♦ Удаление надпочечника, поражённого гормонопродуцирующей опухолью. Недостаточность развивается в результате гипоили атрофии коркового вещества второго надпочечника.
• Проявления острой недостаточности коры надпочечников: острая гипотензия, гипогидратация организма, недостаточность системного кровообращения, коллапсы, обмороки.
Гипоальдостеронизм - парциальная надпочечниковая недостаточность. Проявления гипоальдостеронизма: гипонатриемия, гиперкалиемия, артериальная гипотензия, брадикардия, мышечная слабость, утомляемость.
ПАТОЛОГИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Щитовидная железа секретирует пептидный гормон кальцитонин и йодсодержащие гормоны (трийодтиронин - Т3 и тироксин - Т4). Кальцитонин (тиреокальцитонин) вырабатывают светлые клетки щитовидной железы. Функциональный антагонист кальцитонина - паратиреокрин (паратиреоидный гормон, ПТГ) синтезируется в главных клетках паращитовидных желёз.
Йодсодержащие гормоны вырабатывают эпителиальные клетки фолликулов. Многочисленные заболевания щитовидной железы, ха-
рактеризующиеся изменением уровня или эффектов йодсодержащих гормонов, отнесены к двум группам: гипертиреоидные состояния (гипертиреозы) и гипотиреоидные состояния (гипотиреозы).
Гипертиреозы
Гипертиреозы - состояния, характеризующиеся избытком эффектов йодсодержащих гормонов в организме.
Термин «тиреотоксикоз» обычно применяют для обозначения выраженного гипертиреоза и гипертиреоза, вызванного избытком экзогенных тиреоидных гормонов (например, в результате неправильно рассчитанной дозы лечебных препаратов или по ошибке).
ПРИЧИНЫ И ВИДЫ ГИПЕРТИРЕОЗОВ
Различные факторы вызывают повреждения на разных уровнях регуляции гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы. В связи с этим выделяют первичный, вторичный и третичный гипертиреоз.
• При первичном гипертиреозе различные факторы поражают саму щитовидную железу или эктопическую тиреоидную ткань. Наиболее частые причины: диффузный или узловой токсический зоб, токсическая аденома щитовидной железы, введение в организм препаратов йода - феномен «йод-Базедов».
• Вторичный гипертиреоз обусловлен гиперпродукцией ТТГ. Наиболее значимая причина - секретирующая аденома гипофиза.
• Третичный гипертиреоз вызван воздействием на нейроны гипоталамуса. Наиболее частая причина - неврозы.
ПРОЯВЛЕНИЯ ГИПЕРТИРЕОЗОВ И ИХ МЕХАНИЗМЫ
Наиболее характерные проявления гипертиреозов
• Нервная система и ВНД: повышенная нервная и психическая возбудимость, эмоциональная неуравновешенность, нервозность, чувства немотивированного беспокойства и страха, нарушения концентрации и последовательности мыслей, повышенная нервно-мышечная возбудимость.
• Сердечно-сосудистая система: синдром «тиреотоксическое сердце» (гиперфункция и гипертрофия миокарда, тахикардия и аритмии, сердечная недостаточность, кардиосклероз), повышение систолического АД (нередко - систолическая артериальная гипертензия), снижение диастолического АД, увеличение скорости кровотока.
• Система пищеварения: изменения аппетита (повышение у молодых и снижение вплоть до анорексии у пожилых пациентов), нарушение желудочного и кишечного пищеварения, усиление перистальтики ЖКТ и диарея.
• Офтальмологическая симптоматика относится к числу патогномоничных для гипертиреоза. В основе патогенеза офтальмопатии лежат реакции иммунной аутоагрессии. Проявления:
♦ Экзофтальм - смещение глазного яблока вперёд. Причины: отёк и лимфоцитарная инфильтрация ретроорбитальной клетчатки, фиброз и дегенерация глазодвигательных мышц (эти изменения, помимо экзофтальма, вызывают диплопию - двоение предметов при взгляде на них, а также ограничение подвижности глазного яблока).
♦ Сухость, эрозии и изъязвления роговицы глаза. Причины: нарушение смыкания век в связи с их отёком и экзофтальмом, а также расстройства образования и оттока слёзной жидкости.
♦ Слепота. Причины: сдавление зрительного нерва отёчной тканью и дистрофические изменения в нём, кератит.
♦ «Глазные симптомы»: Дальримпля, Грефе, Штельвага и другие.
• Метаболизм: повышение основного обмена; усиление протеолиза, липолиза, гликогенолиза; отрицательный азотистый баланс, мобилизация жира из депо, активация обмена холестерина, торможение глюкогенеза.
• Опорно-двигательный аппарат. Развиваются тиреотоксическая миопатия и остеопороз.
• Кожа тёплая, влажная, особенно на ладонях. В существенной мере это связано с повышением основного обмена.
• Тиреоидные гормоны и ТТГ.
♦ Общие и свободные фракции T3 или T4 повышены.
♦ ТТГ: содержание его значительно снижено (при первичном гипертиреозе) или повышено (при вторичном и третичном гипертиреозах).
Тиреотоксический криз
Тиреотоксический криз - наиболее тяжёлое, чреватое смертью осложнение тиреотоксикоза. Характеризуется прогрессирующим («взрывообразным») усугублением течения гипертиреоза.
• Наиболее частые причины: травмы, хирургические вмешательства (даже небольшие), стрессы, инфекционные и неинфекционные острые или обострения хронических заболеваний, интоксикации.
• Главные звенья патогенеза.
♦ Резкое значительное увеличение содержания в крови тиреоидных гормонов.
♦ Нарастающая острая надпочечниковая недостаточность (как результат сопровождающего тиреотоксический криз стресса).
♦ Избыточная активация симпатикоадреналовой системы. Приводит к гиперкатехоламинемии и реализации цитотоксических эффектов катехоламинов.
• Проявления: нервно-психические расстройства (возбуждение, делирий, утрата сознания), повышение нейромышечной возбудимос-
ти, прогрессирующая почечная недостаточность, нарастание температуры тела, расстройства кровообращения, нарушения дыхания. Исход тиреотоксического криза зависит от своевременности его диагностики и эффективности лечения. Летальность при нём достигает 60%.
Гипотиреозы
Гипотиреоз - состояние, обусловленное недостаточностью секреции или эффектов тиреоидных гормонов.
ПРИЧИНЫ И ВИДЫ ГИПОТИРЕОЗА
В зависимости от уровня поражения различают первичный, вторичный и третичный гипотиреоз, а также постжелезистый гипотиреоз.
• Первичный гипотиреоз (90% случаев гипотиреоза) развивается при поражении щитовидной железы и сопровождается повышением уровня ТТГ.
• Вторичный гипотиреоз развивается при поражении гипофиза с недостаточным ТТГ и последующей гипофункцией щитовидной железы.
• Третичный гипотиреоз обусловлен повреждением гипоталамуса и недостаточным выделением тиролиберина, что приводит к снижению секреции ТТГ и тиреоидных гормонов.
ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ГИПОТИРЕОЗА
Основные клинические формы гипотиреоза: хронический аутоиммунный тиреоидит (болезнь Хасимото), кретинизм, микседема и гипотиреоидная (микседематозная) кома.
Кретинизм и микседема
Кретинизм развивается при лёгком или среднетяжёлом течении гипотиреоза. Различают спорадический (врождённый) и эндемический кретинизм (эндемический зоб).
Микседема - тяжёлая форма гипотиреоза, развивающаяся, как правило, у взрослых и подростков. Характерным признаком микседемы является слизистый отёк кожи и подкожной клетчатки, при котором отсутствует ямка при надавливании.
• Причины кретинизма:
♦ Врождённый кретинизм обусловлен пороками развития щитовидной железы, а также мутациями генов тиролиберина, ТТГ, T3 и Т4.
♦ Причины эндемического зоба: дефицит йода или избыток тиреостатических веществ в воде и пище, недостаток в организме ряда микроэлементов (кобальта, молибдена, цинка и меди).
• Патогенез кретинизма. Инициальным и основным патогенетическим звеном обоих разновидностей кретинизма является дефицит T3 и T4.
• Проявления кретинизма. Они во многом сходны при спорадическом и эндемическом его вариантах.
♦ Зоб.
♦ Отставание физического развития как в период новорождённос- ти, так и на последующих этапах жизни.
♦ Нарушения психического развития (более или менее выраженное нарушение интеллекта, вплоть до идиотии).
Проявления гипотиреоза и их механизмы
Указанные ниже признаки характерны для всех разновидностей гипотиреоза. Однако, их комбинация и выраженность у конкретных пациентов может быть разной.
• Нервная система и ВНД: гипотиреоидная энцефалопатия (снижение интеллекта, гипорефлексия, заторможённость, сонливость, частые депрессии), парестезии, мозжечковая атаксия, понижение тонуса симпатикоадреналовой системы.
• ССС: кардиомегалия, сердечная недостаточность, брадикардия, нарушения микрогемоциркуляции, снижение скорости кровотока, кардиалгии.
• ЖКТ: снижение аппетита, нередко тошнота, нарушение пищеварения вследствие гипоацидного гастрита, частые запоры, иногда - кишечная непроходимость.
• Почки и мочевыводящие пути: снижение экскреторной функции почек вследствие их гипоперфузии кровью; инфицирование мочевыводящих путей (обусловлено гипотонией и гипокинезией их мышц).
• Метаболизм: гиперлипопротеинемия, гипогликемия, торможение протеосинтеза, снижение основного обмена.
• Опорно-двигательный аппарат: развитие миопатий (проявляются миалгиями, снижением мышечной силы, повышенной утомляемостью), поражений суставов (характеризуются артралгиями, артрозами).
• Рост организма. У детей выявляется задержка роста.
• Кожа, её производные, подкожная клетчатка, слизистые оболочки, серозные полости: развитие микседемы. Причины: значительное повышение гидрофильности соединительной ткани, задержка жидкости в организме, связывание большого количества жидкости тканевым коллоидом (содержащим избыток гликозаминогликанов и Na+) с образованием муцина - слизеподобного соединения. Проявления:
♦ Одутловатость (отёчность) лица, огрубление его черт, гипомимичность (маскообразность), отёк периорбитальной клетчатки.
♦ Ломкость волос, их выпадение, хрупкость ногтей.
♦ Отёчность голосовых связок. Язык увеличен, на боковых поверхностях его видны отпечатки зубов. В результате появляется низкий, грубый голос; нечёт- кая, затруднённая речь.
♦ Асептический полисерозит. Проявляется накоплением избытка серозной жидкости в полостях перикарда, брюшины, плевры и др.
Гипотиреоидная кома
Гипотиреоидная (микседематозная) кома - крайне тяжёлое, нередко смертельное проявление гипотиреоза (летальность при ней достигает 75%). Является конечным этапом любой разновидности гипотиреоза при его неправильном или отсутствующем лечении.
• Причины: переохлаждение, недостаточность кровообращения любого генеза, острые инфекции, интоксикации, стрессы, кровотечения, гипогликемия, гипоксия.
• Проявления: выраженная брадикардия, артериальная гипотензия, коллапс, дыхательная недостаточность, нарастающая гипоксия, почечная недостаточность, гипотермия, угнетение и потеря сознания.
НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИЙ ПАРАЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЁЗ
Паращитовидные железы расположены на задней поверхности щитовидной железы под её капсулой. Функция желёз - синтез и секреция паратиреокрина (ПТГ). ПТГ вместе с кальцитонином и катакальцином, а также витамином D регулирует обмен кальция и фосфатов. Различные заболевания, обусловленные изменением уровня или эффектов ПТГ, могут быть рассмотрены как относящиеся к состояниям гиперпаратиреоидным (гиперпаратиреозы) или гипопаратиреоидным (гипопаратиреозы).
Гиперпаратиреозы
Гиперпаратиреозы характеризуются повышением содержания ПТГ в сыворотке крови или увеличением эффектов ПТГ. Различают первичные (железистые), вторичные (гиперкальциемические) и третичные гиперпаратиреозы, а также псевдогиперпаратиреоз. Первичный гиперпаратиреоз обусловлен патологией самих паращитовидных желёз. Причины: автономно функционирующая аденома, первичная гиперплазия желёз, карцинома паращитовидной железы. Вторичный гиперпаратиреоз обусловлен длительной гипокальциемией, как правило, в сочетании с гиперфосфатемией. Это приводит к гиперфункции и гиперплазии паращитовидных желёз. Причины:
♦ Заболевания почек, приводящие к гипокальциемии (наиболее частая причина): хроническая почечная недостаточность, тубулопатии и почечный рахит.
♦ Патология кишечника: синдром мальабсорбции, стеаторея.
♦ Патология костной ткани: остеомаляция, деформирующая остеодистрофия (болезнь Педжета).
♦ Гиповитаминоз D.
Третичный гиперпаратиреоз обусловлен длительно протекающим вторичным гиперпаратиреозом. Последний приводит к развитию аденомы (или аденом), приобретающей свойство автономного функционирования и гиперпродукции ПТГ. В этих условиях разрушается обратная связь между уровнем Ca2+ в крови и секрецией ПТГ. Псевдогиперпаратиреоз - гиперпродукция ПТГ эктопическими опухолями. Наблюдается при семейном полиэндокринном аденоматозе и паранеопластических синдромах.
Гипопаратиреозы
Гипопаратиреоидные состояния характеризуются снижением содержания в крови или выраженности эффектов ПТГ в организме.
Причины и виды гипопаратиреоза
Различают гипопаратиреоз железистый и внежелезистый (псевдогипопаратиреоз).
• Первичный (железистый) гипопаратиреоз обусловлен отсутствием, повреждением или удалением паращитовидных желёз.
• Внежелезистый (периферический) гипопаратиреоз называют также псевдогипопаратиреозом. Примером является болезнь Олбрайта - наследуемое заболевание, характеризующееся резистентностью органов-мишеней к ПТГ.
Проявления гипопаратиреоза
• Гипокальциемия, как правило, сочетающаяся с гиперфосфатемией. Причины: нарушение всасывания Ca2+ в кишечнике, торможение мобилизации Ca2+ из костей, уменьшение реабсорбции Ca2+ в канальцах почек.
• Повышение нервно-мышечной возбудимости: тетанус и судороги.
♦ Тетанус - состояние длительного напряжения мышц, обычно сгибателей конечностей, в тяжёлых случаях - мышц лица.
♦ Судороги - непроизвольное сокращение групп мышц, сменяющееся их расслаблением (клонические судороги), либо продолжающееся в течение длительного времени (тонические судороги). Сопровождаются сильной болью.
• Расстройства функций органов, тканей и их физиологических систем.
♦ Нервно-психические нарушения: повышенная нервная возбудимость (проявляется положительными симптомами Хвостека
и Труссо), психические расстройства (бессонница, депрессия, приступы тоски, развитие невротических состояний).
♦ Расстройства кровообращения: нарушение центральной, органно-тканевой и микрогемоциркуляции вследствие изменения сердечного выброса, колебаний тонуса артериол, изменений ОЦК.
♦ Нарушения дыхания: альвеолярная гиповентиляция, иногда асфиксия (при ларингоспазме, бронхоспазме).
♦ Расстройства функций пищеварения: нарушения глотания, пилороспазм, рвота, боли в животе, запоры, сменяющиеся поносами.
♦ Нарушения мочеиспускания. Наблюдаются при спазме мышц мочевого пузыря.
♦ Катаракта. Обусловлена кальцификацией хрусталика при длительном течении гипопаратиреоза.
НАРУШЕНИЯ ЭНДОКРИННОЙ ФУНКЦИИ
ПОЛОВЫХ ЖЕЛЁЗ
Типовые формы патологии, обусловленные нарушениями эндокринной функции половых желёз, подразделяют на три группы:
♦ нарушения половой дифференцировки;
♦ расстройства полового развития у девочек и половой функции у женщин;
♦ нарушения полового развития у мальчиков и половой функции у мужчин.
Расстройства полового развития и половой функции у лиц генетически женского пола
Половое созревание (пубертатный период) у девочек начинается в возрасте от 8 до 13 лет и происходит в течение 3-4 лет. К наиболее существенным признакам пубертата относятся определяемые изменениями эндокринного статуса рост и развитие молочных желёз (телархе), лобковое и подмышечное оволосение, начало менструаций (менархе) и становление регулярного менструально-овариального цикла.
• Развитие молочных желёз (может быть несимметричным), как правило, предшествует формированию лобкового оволосения.
• Менархе (начало менструальной функции). Менструации появляются в среднем в возрасте 12,5 лет, обычно длятся 4-5 дней. В течение первых двух лет менструальный цикл может быть нерегулярным. У 20% девушек овуляций нет до 17-18 лет.
К наиболее частым формам расстройств полового созревания и половой функции относят преждевременное половое созревание, задержку полового созревания, эндокринную гипо- и гиперфункцию яичников.
ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ПОЛОВОЕ СОЗРЕВАНИЕ
Половое созревание считается преждевременным, если какой-либо из вторичных половых признаков появляется у девочек ранее 7,5 лет. Различают центральное (истинное), периферическое (ложное) и частичное (неполное) преждевременное половое созревание.
Истинный преждевременный пубертат
Почти 90% всех случаев преждевременного полового созревания составляет истинный (зависящий от гонадотропинов) пубертат. У девочек он встречается значительно чаще, чем у мальчиков. Истинным этот вариант пубертата называется потому, что половое созревание организма происходит хотя и преждевременно, но по обычной (как и в норме) схеме: активация гипоталамуса и синтез гонадолиберинов, секреция гонадотропных гормонов, синтез половых гормонов, формирование вторичных женских половых признаков.
• Причины:
♦ Преждевременная активация синтеза гонадолиберина. Наблюдается при повреждении диэнцефальной области.
♦ Гиперпродукция гонадотропинов аденогипофизом. Встречается обычно при аденомах гипофиза.
• Проявления:
♦ Изосексуальность развития организма (т.е. соответствие генетическому и гонадному женскому полу).
♦ Комплексность («гармоничность») развития (включающее ускорение роста тела, телархе, лобковое и подмышечное оволосение, формирование других характерных вторичных половых признаков).
♦ Завершённость развития (характеризуется менархе и преждевременным началом овуляций).
Преждевременный псевдопубертат
Ложное преждевременное половое развитие характеризуется ускорением роста тела, как и при истинном преждевременном половом развитии. Однако, псевдопубертат всегда имеет незавершённый характер (нет овуляции и менархе).
• Причина: автономный избыточный синтез эстрогенов в яичниках или надпочечниках. Обусловлен, как правило, гормональноактивной опухолью яичника.
• Проявления: бивалентность полового развития (возможность изосексуального или гетеросексуального развития), нарушение гармоничности и незавершённость полового развития организма.
♦ Изосексуальное (совпадающее с генетическим и гонадным женским полом) происходит при синтезе избытка эстрогенов.
♦ Гетеросексуальное развитие (не совпадает с генетическим и гонадным полом). У девочек формируются вторичные мужские половые признаки.
Частичное преждевременное половое развитие
Неполное преждевременное половое развитие характеризуется ранним появлением какого-либо одного или отдельных вторичных половых признаков при отсутствии других.
• Причины:
♦ Преждевременное начало синтеза эстрогенов в яичниках, как правило, в избыточном количестве (вызывает преждевременное телархе).
♦ Избыточное образование андрогенов в коре надпочечников (приводит к преждевременному лобковому и подмышечному оволосению).
♦ Повышенная чувствительность клеток-мишеней к эстрогенам (например, клеток молочной железы).
• Наиболее частые проявления:
♦ Телархе (обычно в возрасте до 2-4 лет, реже - после 6 лет).
♦ Преждевременный рост лобковых и подмышечных волос.
ЗАДЕРЖКА ПОЛОВОГО СОЗРЕВАНИЯ
Задержкой полового созревания считается отсутствие вторичных половых признаков у девочек к 14-летнему возрасту, а также отсутствие менструаций к 16-летнему возрасту при наличии вторичных половых признаков.
Различают первичные и вторичные формы гипогонадизма.
• Первичный гипогонадизм (яичниковый, гипергонадотропный). Является следствием наследуемой, врождённой или приобретённой яичниковой недостаточности.
• Вторичный гипогонадизм (гипогонадотропный, внеяичниковый). Обусловлен дефицитом гонадотропных гормонов (ФСГ, ЛГ) транзиторного (преходящего) или постоянного (хронического) характера. Наиболее частые причины:
♦ Длительные состояния стресса.
♦ Хронические истощающие заболевания (например, синдром мальабсорбции, хронические миелолейкоз, остеомиелит, тубер- кулёз).
♦ Эндокринопатии (например, СД, синдром Иценко-Кушинга, гипотиреоидные состояния).
♦ Патология гипоталамуса (например, пороки развития).
♦ Патология гипофиза (например, при энцефалитах, травмах, кровоизлияниях или новообразованиях в области турецкого седла).
НАРУШЕНИЯ ЭНДОКРИННОЙ ФУНКЦИИ
ЯИЧНИКОВ
Гипофункция яичников
• Причины и виды. Эндокринную недостаточность яичников подразделяют на первичную и вторичную.
♦ Первичная яичниковая недостаточность (первичный гипогонадизм) - состояния, обусловленные патологией яичников. Наблюдается недостаточная продукция ими половых гормонов, а также компенсаторно увеличенный уровень ФСГ в крови.
♦ Вторичная недостаточность (вторичный, или внеяичниковый гипогонадизм). Является результатом дефицита либо гонадолиберинов гипоталамуса, либо гонадотропных гормонов аденогипофиза.
• Проявления. Первичная и вторичная эндокринная недостаточность яичников характеризуется сходными признаками. К основным из них относят: нарушения менструального цикла, аменорею, бесплодие.
♦ Нарушения менструального цикла. Проявляются дисфункциональными маточными кровотечениями.
♦ Аменорея - отсутствие менструаций более 6 мес у женщин с ранее периодическим их наступлением (вторичная аменорея), а также отсутствие менархе у девочек старше 16 лет (первичная аменорея).
♦ Бесплодие - отсутствие беременности в течение одного года регулярной половой жизни без использования методов предохранения от неё. Бесплодие регистрируется у 10-15% супружеских пар.
Гиперфункция яичников
Эндокринная гиперфункция яичников характеризуется гиперандрогенией или гиперэстрогенией.
• Гиперандрогения - состояние, характеризующееся повышенной продукцией или эффектами действия андрогенов. Выявляется в разной степени выраженности у 10-15% женщин. Проявления: повышение содержания в крови андростендиона и тестостерона, изменение соотношения в крови ЛГ/ФСГ (обычно более 3), гирсутизм, аменорея, бесплодие, ожирение.
• Гиперэстрогения. Характеризуется избыточным образованием или эффектами эстрогенов в организме. Проявления: повышение в крови и моче содержания эстрогенов, снижение уровня гонадотропных гормонов, преждевременный изосексуальный пубертат, нарушения менструального цикла (обычно в виде меноррагий).
Нарушения полового развития и половой функции у лиц генетически мужского пола
Пубертатный период у мальчиков начинается в возрасте от 9,5 до 13,5 лет и продолжается около 3 лет. Увеличение яичек обычно является первым признаком полового созревания. Также признаками полового созревания являются акне, пубертатная гинекомастия лобковое и подмышечное оволосение и ряд других.
Эндокриногенные нарушения полового развития и половой функции у лиц мужского пола проявляются следующими типовыми формами: преждевременным половым развитием, задержкой полового развития, гипофункцией яичек.
Преждевременное половое развитие
Преждевременный пубертат - состояние, характеризующееся появлением всех или отдельных вторичных половых признаков у мальчиков до 9-летнего возраста. Нередко это сочетается с эмоциональными и поведенческими расстройствами, а также нарушением социальной адаптации.
• Причины и виды. Различают истинное и ложное преждевременное развитие мальчиков.
♦ Истинное (первичное) преждевременное развитие мальчиков является результатом гиперфункции гипоталамо-гипофизарной системы и характеризуется полным преждевременным половым развитием (включая активацию сперматогенеза в яичках). Причина: преждевременная активация секреции гонадолиберина нейронами гипоталамуса.
♦ Ложное (вторичное) преждевременное развитие у мальчиков возникает в результате автономной гиперпродукции андрогенов. Характеризуется неполным преждевременным половым развитием (появлением признаков вирилизации без активации сперматогенеза). Наиболее частые причины: андрогенпродуцирующие опухоли яичек, гиперплазия клеток Лейдига и синтез ими избытка тестостерона, гиперсекреция андрогенов корой надпочечников.
• Проявления преждевременного пубертата.
♦ Признаки вирилизации (появление лобкового и подмышечного оволосения, огрубение голоса, увеличение яичек и полового члена).
♦ Низкий рост (обусловлен преждевременным прекращением эпифизарного роста костей).
Задержка полового созревания и гипогонадизм
Отсутствие у мальчиков признаков полового созревания к 14-летнему возрасту считается задержкой пубертата.
• Причины задержки полового созревания у мальчиков и гипогонадизма у мужчин:
♦ Дефицит гонадолиберинов гипоталамуса или гонадотропинов аденогипофиза.
♦ Сниженная выработка тестостерона яичками (в результате их травмы, роста новообразований, нарушения развития, орхита и т.п.).
♦ Пониженная чувствительность тканей-мишеней к действию тестостерона.
• Проявления задержки полового созревания:
♦ Евнухоидизм (недоразвитые яички и пенис, отсутствие или слабо выраженные вторичные половые признаки, женоподобный (девичий) голос, ожирение, диспропорция скелета).
♦ Сниженное содержание тестостерона в крови.
• Проявления мужского гипогонадизма:
♦ Половое развитие у мужчин не нарушено. В связи с этим телосложение и тембр голоса у них в диапазоне нормы.
♦ Снижение полового влечения.
♦ Импотенция.
♦ Бесплодие.