• Главная
• Учебные материалы
• VK
• Контакты
  • Вопрос на форуме?
  • Вконтакте

Навигация

Диагностика и мониторинг ревматоидного артрита на поликлиническом этапе врачами общей практики

Доказано, что изменить отдаленные исходы ревматоидного артрита реально возможно только на самых ранних этапах заболевания, поэтому крайне важным является активное выявление того заболевания на поликлиническом этапе врачами общей практики и направление на консультацию к ревматологу. С этой целью экспертами Европейской лиги по борьбе с ревматизмом (EULAR) и Американской коллегии ревматологов (ACR) разработан алгоритм выявления пациентов с ранним ревматоидным артритом (РА) на поликлиническом этапе.

Алгоритм выявления пациентов с ранним РА на поликлиническом этапе:

1. наличие трех и более припухших сустава;
2. вовлечение пястно- и плюснефаланговых суставов (положительные симптомы «сжатия»);
3. утренняя скованность ≥ 30 минут.

! Однако, подозревать РА следует даже у больных с 1 – 2 припухшими суставами, поскольку начало болезни возможно с моно- и олигоартрита.

В качестве диагностического признака раннего РА, а также показателя активности болезни предлагается учитывать длительность утренней скованности более 30 минут. При этом длительность утренней скованности более 60 минут на протяжении 6 недель является диагностическим критерием достоверного РА. При невоспалительных заболеваниях суставов данный показатель не должен превышать 30 минут.

При осмотре пациента следует оценить тест «сжатия» пястно- и плюснефаланговых суставов, положительные результаты которого (сгибательная контрактура пальцев; невозможность сжатия кисти в кулак) отражают наличие воспаления суставов.

Следует отметить, что быстрое прогрессирование поражения суставов более вероятно при наличии высоких титров ревматоидного фактора (РФ), увеличении СОЭ и содержания С-реактивного белка. ! Однако, поскольку эти показатели на очень ранней стадии болезни часто находятся в пределах нормы, отрицательные результаты лабораторных тестов не исключают диагноз РА, как и необходимость направления пациента на консультацию к ревматологу.

Для ранней диагностики воспалительных заболеваний суставов применяются:

1. классификационные критерии, основанные на тщательном клиническом исследовании;
2. иммунологические тесты – определение РФ, антицитруллиновых антител, в частности антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) и др.;
3. инструментальные методов (рентгенография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование суставов кистей);
4. иммуногенетические исследования (типирование определенных человеческих лейкоцитарных антигенов – HLA);
5. в ряде случаев с целью дифференциальной диагностики, особенно при олигоартрите крупных суставов, важнейшее значение могут иметь артроскопия и биопсия синовиальной оболочки.

Среди иммунологических методов наиболее важным является определение АЦЦП. Этот метод в настоящее время практически стал вторым стандартным иммунологическим тестом (первый – определение РФ) для диагностики РА. Специфичность АЦЦП для РА составляет 75 – 90%, чувствительность на ранней стадии болезни – 75%. ! Особенно важно определение АЦЦП у серонегативных по РФ больных.

Из современных методик иммунологической диагностики РА следует отметить определение:

1. антицитруллиновых антител (АЦЦП-2, АЦЦП-3; антитела к модифицированному цитруллинированному виментину – анти-МЦВ, антител к цитруллинированной α-энолазе, антител к цитруллинированному коллагену II типа; антител к цитруллинированному фибриногену);
2. антител к РА33 – гетерогенному ядерному нуклеопротеину А2 (hnR NP-A2).

Рекомендации EULAR (2007) по диагностике и ведению пациентов с ранним артритом кратко можно суммировать следующим образом:

1. артрит характеризуется припухлостью сустава, сопровождающейся болью и скованностью; пациент с артритом более чем одного сустава должен быть осмотрен ревматологом в течение 6 недель с момента появления симптоматики;
2. основным методом выявления синовита является клиническое исследование; в сложных случаях полезно использование ультразвукового и лазер-доплеровского исследований, магнитно-резонансной томографии;
3. исключение других заболеваний (не РА) требует тщательного опроса и клинического осмотра больного, а также проведения как минимум следующих тестов: развернутого общего анализа крови, общего анализа мочи, определения содержания трансаминазы, антинуклеарных антител;
4. у каждого пациента с ранним артритом, направленного к ревматологу, должны быть определены следующие факторы развития персистирующего артрита: 1 - число припухших и болезненных суставов; 2 – СОЭ или С-реактивный белок; 3 – РФ и АЦЦП; 4 – эрозии на рентгенограммах;
5. больному с риском развития персистирующего эрозивного артрита даже в случае несоответствия классификационным критериям РА как можно раньше должна быть назначена базисная терапия;
6. важно информировать пациента о болезни, лечении и исходе; как дополнительное средство может быть поведена специальная образовательная программа;
7. назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) должно быть рассмотрено при наличии симптомов артрита после оценки состояния желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы и почек;
8. системное лечение глюкокортикоидами уменьшает боль и припухлость и должно быть рассмотрено в качестве дополнительной (преимущественно временной) терапии как часть стратегии базисного лечения; внутрисуставное введение глюкокортикоидов должно быть рассмотрено как средство купирования локальных симптомов воспаления;
9. метотрексат рассматривается как основной препарат среди базисных противовоспалительных средств и у пациентов с риском развития персистирующего заболевания должен назначаться в первую очередь;
10. основная цель терапии РА- достижение ремиссии; регулярный мониторинг активности болезни и побочных эффектов должен приводить к принятию решений по выбору и изменению терапии (базисных противовоспалительных и генно-инженерных биологических препаратов);
11. нефармакологические методы (лечебная физкультура, физиотерапия) могут использоваться как дополнение к лекарственной терапии;
12. мониторинг активности болезни должен включать число припухших и болезненных суставов, оценку общего состояния пациентом и врачом, показатели СОЭ и С-реактивного белка; ! активность болезни должна оцениваться с интервалом в 1 – 3 месяца до развития ремиссии; структурные повреждения должны оцениваться по рентгенограммам кистей и стоп каждые 6 – 12 месяцев в течение первых нескольких лет болезни; оценка функции может быть добавлена к мониторингу активности и структурных повреждений.