Статьи Терапия
|
|
|
|
Рецидивирующий цистит
… лечение персистирующей бактериальной инфекции нижних мочевых путей, являющейся одной из сложных задач в урологической практике.Рецидивирующий цистит, которым, как правило, страдают женщины трудоспособного возраста, относится (согласно классификации хронических циститов) к хроническому или персистирующему циститу, при котором имеют место положительные лабораторные и эндоскопические данные, персистирующая симптоматика (свыше 3-х обострений в год) при отсутствии нарушения резервуарной функции мочевого пузыря (после однократного эпизода острого цистита рецидивирующий цистит наблюдается у 25-40% женщин). Основной возбудитель рецидивирующих инфекций мочевых путей - это грамотрицательные возбудители.
Рецидивирование при хроническом (персистирующем) цистите связано, как правило (90%), с реинфекцией (повторный инфекционный процесс, обусловленный другим возбудителем, развивающийся через несколько недель после окончания терапии) высокая частота которой у женщин (у 50% больных рецидивы отмечаются более 3 раз в год) объясняется: (1) анатомо-физиологическими особенностями женского организма (короткая и широкая уретра, близость к естественным резервуарам инфекции, а именно близостью к анусу, влагалищу); (2) способностью грамотрицательных микроорганизмов, вызывающих инфекционный процесс в уретре и мочевом пузыре, к адгезии к клеткам эпителия, вследствие наличия фимбрий и ворсин; (3) частыми сопутствующими гинекологическими заболеваниями (воспалительные процессы во влагалище, гормональные нарушения, приводящие к дисбиозу влагалища и размножению в нем патогенной микрофлоры); (4) генетической предрасположенностью; (5) частотой половых актов и характером (видом) применяемых контрацептивов; (6) особенностью мочеиспускания у женщин, которая заключается в том, что вращательная гидродинамика мочи в момент опорожнения мочевого пузыря в ряде случаев сопровождаться заносом в пузырь инфекции из задних отделов мочеиспускательного канала (уретровезикальный рефлюкс).
Факторы, препятствующие инфицированию мочевого пузыря (антибактериальные механизмы): (1) нормальный ток мочи и своевременное опорожнение мочевого пузыря (своевременное выделение даже инфицированной мочи снижает риск адгезии бактериальной клетки к рецепторам слизистой оболочки); (2) бактериостатическая активность слизистой оболочки мочевого пузыря благодаря выработке специфических мукополисахаридов и секреторного IgA; (3) наличие в моче может специфических и неспецифических ингибиторов роста бактерий (иммуноглобулины класса А и G); (4) фагоцитарная активность неповрежденного уротелия.
Клиническая картина. Хронический (рецидивирующий) цистит в фазу обострения проявляется теми же симптомами, что и острый цистит: (1) рези и жжение при мочеиспускании (болезненное мочеиспускание), но следует помнить о том, что рези и жжение (боли) в мочевом пузыре с нарушением акта мочеиспускания может возникнуть при воспалительных заболеваниях женских половых органов; (2) частое мочеиспускание; (3) позывы на мочеиспускание; (4) дискомфорт или болезненность внизу живота; (5) гематурия. (!) Кроме того, могут играть роль симптомы основной патологии, послужившей хронизации процесса (симптомы камня мочевого пузыря, атонии и т.д.).
Диагностика хронических циститов: (1) характерная клиническая картина; (2) экспресс–тест – полоски (лейкоциты +, эритроциты +, нитриты +); (3) микроскопия осадка: лейкоциты, эритроциты, бактерии (диагностически значимой является бактериурия ≥ 10*3 КОЕ/мл); (4) дополнительное обследование: микробиологическое исследование мочи до и после лечения; УЗИ почек и органов малого таза; глюкоза в крови; эндоскопическое обследование – цистоскопия (однако это достаточно субъективный метод, при котором часто возникают трудности в интерпретации визуальной картины поверхности слизистой оболочки мочевого пузыря). (!) Дифференцировать явления хронического цистита от неопластических изменений, а также объективно оценить изменения состояния слизистой и подслизистой структур мочевого пузыря позволяет такой перспективный метод диагностики, как оптическая когерентная томография (ОКТ) и ее вариант кросс-поляризационная оптическая когерентная томография (КП ОКТ).
Лечение и профилактика. Лечение. (1) Достаточный прием жидкости. (2) Поддержание низкого рН мочи (клюква, брусника, метионин). (3) Опорожнение мочевого пузыря сразу после полового контакта. (4) Антибактериальная терапия (если при остром неосложненном цистите предпочтение следует отдавать коротким курсам антибактериальной терапии (3–5-дневным), то при хроническом рецидивирующем – продолжительность антибактериальной терапии должна составлять не менее 7–10 дней для полной эрадикации возбудителя): офлоксацин 100 или 200 мг с интервалом 12 ч, левофлоксацин 500 мг с интервалом 24 ч, норфлоксацин 400 мг с интервалом 12 ч, ципрофлоксацин 100 или 250 мг с интервалом 12 ч, ломефлоксацин 400 мг с интервалом 24 ч, пефлоксацин 400 мг с интервалом 12 часов; альтернатива: цефуроксим аксетил 250 мг с интервалом 12 ч, амоксициллин/клавуланат 375 мг с интервалом 8 ч; цефиксим 400 мг с интервалом 24 ч. Профилактика рецидивов: при обострениях, связанных с половым актом – прием одной дозы антибиотика после коитуса: пефлоксацин 400 мг, норфлоксацин 400 мг, ципрофлоксацин 250 мг, ко–тримоксазол 480 мг. Отказ от использования спермицидов. Антибиотикопрофилактика перед проведением инвазивных урологических манипуляций (например, катетеризации) Использование иммуномодуляторов (альтернативный подход в лечении инфекций мочевыводящих путей, например, препарата Уро-Ваксом). У женщин в постменопаузе – периуретральное или интравагинальное применение гормональных кремов (например, овестин).