Статьи Терапия
|
|
|
|
Дисбиоз кишечника с избыточным ростом грибов рода Candida spp.
… иногда представляет значительные проблемы, связанные с недостаточной осведомленностью врачей в области клинической микологии.В клинической практике терапевта часто встречается неинвазивное поражение кишечника грибами рода Candida spp. (то есть поражение не связанное с трансформацией грибов в нити псевдомицелия и внедрением в слизистую оболочку кишечника), которое обозначают как «дисбиоз кишечника с избыточным ростом Candida spp.» или неинвазивный кандидоз* кишечника.
Представители рода Candida представляют собой дрожжевые грибы, родственные Ascomycetes. Род Candida включает разнообразные виды (Candida spp.), среди которых основное значение, как возбудители кандидоза, имеют: Candida albicans, Candida tropicalis, Candida parapsilosis, Candida glabrata, Candida dubliniensis, Candida lusitaniae, Candida krusei.
Candida spp. представляют собой компонент микрофлоры, симбионтной для человека. У 10-25% населения, не имеющих клинических признаков грибкового поражения, Candida spp. непостоянно выявляются в полости рта, у 65-80% в содержимом кишечника. Candida spp. обнаруживаются в детрите гастродуоденальных язв примерно в 17% случаев.
По современным представлениям, в нормальных условиях основным «местом обитания» Candida spp. в организме человека является кишечник. В микробной популяции кишечника доля этих грибов ничтожно мала. Рост колоний Candida spp. в организме человека отчасти регулируется благодаря работе звеньев иммунитета. Главное место в этом процессе занимают звенья неспецифического иммунитета мононуклеарные фагоциты (моноциты/макрофаги) и полиморфноядерные лейкоциты.
Весьма важная роль в ограничении роста популяции Candida принадлежит также бактериям кишечным симбионтам. Нормальная микрофлора, населяющая просвет желудочнокишечного тракта, вырабатывает вещества с антибактериальной активностью (в частности, бактериокины и короткоцепочечные жирные кислоты), которые предотвращают внедрение патогенных микроорганизмов и избыточный рост, развитие условнопатогенной флоры. Кишечные палочки, энтерококки, бифидобактерии и лактобациллы обладают наиболее выраженными антагонистическими свойствами.
(!) Важно отметить, что кандидоз слизистой оболочки кишечника часто протекает как микст-инфекция. Это происходит из-за того, что дисбиоз (то есть дефицит облигатных бифидумбактерий и лактобацилл) создает условия для адгезии на слизистой оболочке кишечника не только дрожжеподобных грибов, но и условно-патогенной бактериобиоты. Так, частота микст-инфекции при дисбиозе кишечника с повышенной пролиферацией грибов рода Candida составляет 63%. При этом чаще обнаруживают ассоциацию со значительным количеством бактерий с так называемым протеолитическим основным путем метаболизма (условно-патогенными): Esherichia coli, Ristella spp., Clostridium perfringens, Klebsiella spp., Morganella spp., Bacteroides spp., Staphilococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa.
Клиническая картина. (!) В основе дисбиоза кишечника с избыточным ростом грибов рода Candida spp. лежит действие метаболитов грибов, резорбируемых в кишечнике при массивном росте последних в просвете кишки. При кандидозном дисбиозе кишечника общее состояние больных, как правило, удовлетворительное. Симптомы заболевания: флатуленция, умеренный абдоминальный дискомфорт, изменения в консистенции кала и частоте стула (обычно кал кашицеобразный, чаще 2-3 раз в сутки), признаки умеренной интоксикации и тенденция к обострению аллергических и псевдоаллергических заболеваний, зуд в области заднего прохода.
В литературе имеются указания на возможность предъявления жалоб пациентами с первичным ростом грибов Candida albicans в желудочно-кишечном тракте (и вторично - на слизистых оболочках половых органов) не отличающиеся от таковых при синдроме хронической усталости. Нет только гриппоподобных симптомов. Показано, что многие больные с синдромом хронической усталости положительно реагируют на противогрибковую терапию и диету, препятствующую избыточному росту Candida spp. Предполагают, что механизм эффекта от такой терапии связан с тем, что C.albicans подавляет функцию Т- и NK-клеток слизистых оболочек, как и вирусы герпеса, цитомегалии и Эпштейна–Барра. Иными словами, наряду с вирусами, значение хронического кандидоза в патогенезе синдрома хронической усталости достаточно весомо.
Связь между микрофлорой кишечника и псориазом, хронической рецидивируюшей крапивницей, а также топическим и себорейным дерматитом до сих пор остается лишь предположением. Во всяком случае, при псориазе возможен импульс усиления из-за поражения грибом Candida кишечника, а при подтвержденной колонизации кишечника, когда применяют лечение и удаляют патогенную микрофлору, кожная симптоматика улучшается. Взаимосвязь с колонизацией грибом Candida кишечника имеется также при себорейной экземе, которая часто встречается уже у младенцев в виде млечных струпьев, часто вместе с пеленочным дерматитом (проф. Нольтинг в этих случаях предлагает проводить санацию кишечника с помощью нистатина).
Учитывая то, что специфические клинические проявления кандидоза отсутствуют (что и осложняет диагностику данной патологии) заподозрить кандидозное поражение кишечника позволяет наличие характерных факторов риска.
К факторам риска кандидоза пищеварительного тракта относят:
• детский возраст (недоношенные дети, дети со сниженной массой тела);
• старческий возраст;
• лечение антибактериальными препаратами и глюкокортикостероидами;
• интенсивная цитостатическая полихимиотерапия, лучевая терапия;
• сахарный диабет и другие заболевания эндокринной системы,
• СПИД и генетически детерминированные иммунодефициты;
• гемодиализ;
• тяжелые и хронические истощающие заболевания (в том числе онокологические заболевания включая гемобластозы), нарушения трофологического статуса;
• несбалансированное питание (дефицит в рационе белков и витаминов).
Диагноз и дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз кандидоза и кандиданосительства в кишечнике может представлять трудности. Довольно частая ошибка – постановка диагноза «кандидоз» только на основании выявления факта роста дрожжеподобных грибов в фекалиях. Между тем этот факт может отражать транзиторное кандидоносительство. Для диагностики кандидоза, впрочем, равно как и для любой другой оппортунистической инфекции, важно не только продемонстрировать возбудитель, но и доказать его участие в патологическом процессе. Один из принципиальных критериев диагноза оппортунистической инфекции – наличие поломок в системе антимикробной резистентности, а для рассматриваемой нами формы поражения – это дефицит облигатной бактериобиоты – естественных конкурентов микромицетов.
(!) Таким образом, диагноз дисбиоза кишечника с избыточным ростом Candida spp. устанавливают при наличии следующих критериев:
• синдром кишечной диспепсии;
• лабораторно подтвержденный дисбиоз кишечника;
• рост Candida spp. свыше 1000 КОЕ/г при посеве кала.
Эндоскопические исследования с цитологическим изучением препаратов малоинформативны, так как чаще всего патологических изменений не выявляют.
Дифференциальный диагноз кандидоза кишечника проводят также с хроническими инфекционными колитами, ферментопатиями (лактазной, глютеновой), опухолями, синдромом раздраженной толстой кишки.
Лечение кандидозного дисбиоза кишечника. Показано, что лечение флуконазолом может угнетать рост Candida spp. в кишечнике, результатом чего является его полная санация у 1/3 пациентов, а у остальных происходит снижение степени контаминации фекалий более чем в 6 раз. В то же время у 2/3 пациентов полной деконтаминации кишечника от дрожжеподобных грибов не происходит. Вероятно, это связано с тем, что около 80% активных метаболитов флуконазола выводятся из макроорганизма с мочой, а в просвете кишечника данный антифунгальный препарат накапливается мало. Чаще всего для селективной деконтаминации кишечника от микромицетов рода Candida назначают нистатин и натамицин, которые практически не резорбируются в кишечнике, что делает лечение относительно безопасным и обусловливает стабильно высокую концентрацию указанных препаратов именно в просвете кишечника, что является залогом успешного лечения дисбиоза кишечника с избыточным ростом Candida spp. Самым частым нежелательным эффектом при назначении этих средств является раздражение слизистых оболочек и обусловленная этим тошнота и диарея. Необходимо отметить, что в отличие от нистатина натамицин разрешен для применения у новорожденных, беременных, кормящих, а также при язвенной болезни и панкреатите. Натамицин назначают per os (в таблетках) взрослым по 100 мг 4 раза в день, а детям по 100 мг 2 раза в день. Курсы лечения этим средством длительностью 5-10 дней обычно приводят к элиминации дрожжеподобных грибов из кишечника (однако при сохранении факторов, снижающих эффективность местных антифунгальных барьеров, возможна реинфекция).
Успешная деконтаминация позволяет рассчитывать на успех в восстановления и консолидации эубиоза, то есть стойкого устранения дефицита нормобиоты кишечника. С этой целью традиционно используют про- и пребиотики. Выбор пребиотиков, то есть стимуляторов интестинального роста резидентной нормобиоты, не содержащих живые культуры нормобиоты, сегодня достаточно широк. Действующим началом таких средств может являться лактулоза, пектин, некоторые биологически активные продукты обмена облигатных бактерий и другие.