Статьи Терапия
|
|
|
|
Клиническое значение увеличения печени
… увеличение печени может быть доминирующим или ранним признаком многих болезней.Наиболее частым симптомом, указывающим на имеющееся заболевание печени, является ее (печени) увеличение. Большая печень может быть определены на основании уже простого осмотра – более сильная выпуклость правой половины подложечной области и особенно при определении дыхательной подвижности нижнего края печени. Длительное и значительное увеличение печени может привести к деформации грудной клетки, межреберные промежутки при этом не заполняются.
Печень измеряют по правой среднеключичной линии от нижнего края легкого при спокойном дыхании до нижнего края печени, также по средней линии (верхнюю точку условно считают по горизонтали от найденного нижнего края легких) и по левой реберной дуге от той же верхней точки по средней линии до начала притупления при легкой перкуссии снизу по ходу реберной дуги – так называемые ординаты Курлова, в норме равные в среднем соответственно 9, 8 и 7 см. наблюдаются, однако, колебания, которые зависят от формы грудной клетки и живота, а также от состояния легких. С возрастом печень может стать меньше.
При равномерном увеличение печени нижний край ее остается косо идущим, приблизительно параллельно правому реберному краю. При увеличении преимущественно за счет левой доли нижняя граница проходит горизонтально. В норме неплотный край печени прощупывается на высоте вдоха, а при хорошей подвижности диафрагмы и мягкой брюшной стенке, по средней линии и чаще в правом подреберье, приблизительно в половине всех случаев (Н.Д. Стражеско).
Смещение верхней границы печеночной тупости кверху происходит лишь при значительном увеличении ее объема. Сильно увеличенная печень может закрепиться в нижней части грудной клетки путем сращений и в дальнейшем при ее росте (опухоль) только спускается вниз. При уменьшении печени нижний край печени не прощупывается и при перкуссии определяется выше реберного края, а ниже края печени над ребрами обнаруживается кишечный тимпанит.
Пальпация дает возможность определить свойства края печени (плотность, истонченность) при вдохе больного в момент скольжения органа с тыльной на сгибательную сторону концевых фаланг пальцев исследующего, а также установить крупные неровности передней поверхности печени и увеличение желчного пузыря. Число диагностических трудностей заметно уменьшится, если принять за правило в каждом случае оценивать величину, консистенцию и характер печеночного края на всем протяжении, доступном пальпации.
Печень может прощупываться у пожилых людей часто из-за эмфиземы легких. печень часто пальпируется у полных лиц, страдающих атеросклерозом, сахарным диабетом и другими заболеваниями. Значительно увеличенная печень, определяемая ниже пупка, очень часто наблюдается при злокачественных опухолях, лимфогранулематозе и лейкемических инфильтрациях.
При остром гепатите любой этиологии увеличение печени наблюдается в желтушный период, когда пальпация сопровождается болезненностью. Печень пальпируется у большинства больных циррозом. Однако пальпируемая печень еще не означает гепатомегалию. Так, Ratnoff и Patek отметили у 75% больных циррозом увеличенную печень, в то время как на аутопсии у 63% больных обнаруживается нормальный или несколько сниженный вес печени.
Большое значение имеет форма края печени, который может быть острым или тупым, ровным или неровным или вообще иметь совершенно неправильную форму. Твердый и острый край печени должен наводить на мысль о наличии цирроза, амилоидоза или опухоли печени. Застойная, а также жировая печень может иметь очень твердый край и большие размеры.
Нечеткость и нетипичность данных пальпации печени должны заставить врача думать о наличии опухолей и нарушений других органов: опущение правой почки, опухоли желчного пузыря или сальника и др. Важным дифференциально-диагностическим признаком является отсутствие движения этой опухоли во время акта дыхания. Обычно при глубоком вдохе нижний край печени смещается вниз на 2-3 см, в то время как верхний край печеночной тупости спускается вниз до 5 см. Небольшие осумкованные выпоты в плевральной полости могут быть поводом к диагностическим ошибкам. Иногда прощупывается риделевская доля печени, которая может вызывать подозрение на наличие опухоли в брюшной полости.
Если печень быстро увеличивается, то в первую очередь следует думать о злокачественной опухоли; правда, иногда и острый гепатит приводит к довольно быстрому изменению ее объема. быстрое уменьшение печени является плохим прогностическим признаком.
Чувствительность печени при пальпации бывает различной. При остром воспалении серозных покровов имеет место мышечная защита и ощупывание органа невозможно. Прощупывание печени чувствительно при острых гепатитах и застойных явлениях. Что касается хронических заболеваний (цирроз печени, амилоидоз, опухоль, эхинококкоз), то при них не наблюдается болезненности при пальпации, за исключением периодов активности процесса или осложнения инфекцией желчных путей.
Пульсация печени иногда видна на глаз или только определяется при пальпации. артериальная пульсация, как известно, наблюдается при недостаточности аортального клапана, а венозная – при недостаточности трехстворчатого клапана. В редких случаях пульсация печени является результатом аневризмы печеночной артерии. пульсацию печени лучше всего определять ближе к срединной линии.
Иногда при пальпации области печени определяется шум трения брюшины, который лучше выявляется при аускультации. Естественно, что данные пальпации и перкуссии печени не всегда являются достаточными для установления диагноза. В настоящее время в распоряжении врача имеются лабораторные и инструментальные методы исследования. Особенно большое дифференциально-диагностическое значение имеет компьютерная и магниторезонансная томография, ультразвуковое исследование, радиоизотопное сканирование печени, а также лапароскопия.
Увеличение печени может зависеть от самых разнообразных причин. Оно часто связано с набуханием самих печеночных клеток, перерождением или их гиалинизацией и особенно с некрозом гепатоцитов, которые сопровождаются регенераторными процессами в виде пролиферации клеток и разрастания соединительной ткани. Частой причиной увеличения печени является также гиперемия и застой крови и лимфы, а также желчи. Локальные процессы (опухоль, кисты, абсцесс и др.) приводят не только к увеличению отдельных участков, но и всей печени.