Статьи Терапия
|
|
|
|
Гемохроматоз
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Заболеваемость среди жителей европейского сообщества гемохроматозом составляет от 1 на 300 до 1 на 10-12 человек. Наследственный гемохроматоз встречается с частотой 1,5-3 на 1000 населения. Мужчины (в основном в возрасте 40-60 лет) болеют чаще женщин (1,8-3:1). Клинические симптомы гемохроматоза развиваются у мужчин в возрасте старше 40 лет (средний возраст начала заболевания - 51 год); у женщин - после 50 лет (средний возраст начала заболевания - 66 лет). Смертность от гемохроматоза составляет 1,7 на 10 тыс. летальных случаев. По результатам аутопсии этот показатель выше: 3 на 210 тыс. летальных случаев.
ЭТИОЛОГИЯ и КЛАССИФИКАЦИЯ
Выделяют:
•первичный (наследственный) гемохроматоз - заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, характеризующееся нарушениями метаболизма железа, которое заключаются в аномалии регуляции захвата железа клетками слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, что приводит к его неконтролируемой абсорбции и отложению в печени, коже, сердце, суставах, гипофизе с последующим повреждением клеток и разрастанием соединительной ткани; типы наследственного гемохроматоза:
- гемохроматоз I типа - наследственный HFE-ассоциированный гемохроматоз(более 95% всех случаев);
- гемохроматоз II типа - ювенильный гемохроматоз;
- гемохроматоз III типа - наследственный HFE-неассоциированный гемохроматоз;
- гемохроматоз IV типа - аутосомно-доминантный гемохроматоз;
•вторичный гемохроматоз - возникает при избыточном поступлении в организм железа (при длительном неконтролируемом лечении препаратами железа, при повторных частых переливаниях крови); существует несколько видов вторичного гемохроматоза:
- посттрансфузионный вторичный гемохроматоз - развивается у людей, которые переносят неоднократные массивные гемотрансфузии по поводу хронических анемий;
- алиментарный вторичный гемохроматоз - к этой группе относятся пациенты с алкогольным циррозом печени, гемохроматозом африканского племени банту (избыточное поступление в организм железа с алкогольными напитками, изготавливаемыми в специальных железных сосудах);
- метаболический вторичный гемохроматоз - нарушений метаболизма железа при промежуточной талассемии, у больных циррозом печени после операции портокавального шунтирования, при хронических вирусных гепатитах В и С, при неалкогольном стеатогепатите, при закупорке протока поджелудочной железы, кожной порфирии, при злокачественных новообразованиях;
- вторичный гемохроматоз смешанного происхождения - возникает при большой талассемии и некоторых видах дизэритропоэтической анемии.
Перегрузка железом у новорожденных. Неонатальный гемохроматоз - заболевание неустановленной этиологии. Характерной чертой клинической картины этого типа гемохроматоза является печеночная недостаточность у новорождённых. Кроме того, наблюдается задержка внутриутробного развития. Болезнь быстро прогрессирует, приводя к смертельному исходу вскоре после рождения.
ПАТОГЕНЕЗ
У больных гемохроматозом абсорбция железа в кишечнике повышается даже при нормальном содержании этого микроэлемента в пище. Избыточное всасывание железа при гемохроматозе способствует увеличению количества депонируемого железа до 20-60 г (в норме 3-4 г). Ежегодно при наследственном гемохроматозе в организме больного накапливается 0,5-1,0 г железа. Клиническая симптоматика заболевания возникает после достижения содержания общего железа уровня 20 г (нередко 50 г и больше). Этот избыток откладывается в основном в паренхиматозных клетках печени, поджелудочной железы и сердца. Первоначально железо откладывается в клетках внутренних органов в водорастворимой форме, содержащей 23% железа и белок ферритин. В дальнейшем, по мере прогрессирования заболевания железо накапливается во внутренних органах в виде гранул белка гемосидерина, содержащих 35% железа, окруженных однослойной мембраной. Гемосидерин с трудом мобилизируется, состоит из молекул ферритина и при окрашивании дает положительную реакцию с берлинской лазурью (реакция Перлса). Избыточное накопление железа в клетках печени и других внутренних органов ведет к дегенеративным изменениям в них и к фиброзу в сочетании с незначительно выраженной воспалительной реакцией. Эти процессы связаны с разрывом перегруженных железом лизосом и перекисным окислением липидов субклеточных органелл.
ПАТОМОРФОЛОГИЯ ГЕМОХРОМАТОЗА
Одним из характерных морфологических признаков гемохроматоза является ржаво-бурая окраска органов и тканей за счет накопления в клетках пигмента, состоящего в основном из гемосидерина. У больных гемохроматозом печень и поджелудочная железа желто-коричневого цвета, увеличены. Во внутренних органах, особенно в печени и поджелудочной железе (в меньшей степени в эндокринных железах и сердце), при гистологическом исследовании обнаруживается железо. В биоптате поджелудочной железы визуализируются гранулы гемосидерина коричневого цвета. Эпидермис кожи больных гемохроматозом часто истончен, в клетках базального слоя увеличено количество меланина. Скопления железа окружают клетки, выстилающие синовиальную оболочку суставов, в которых видны кристаллы пирофосфата кальция, погруженные в синовиальную ткань. Железо, выявляемое в паренхиме печени у больных наследственным гемохроматозом, находится в форме ферритина и гемосидерина. На ранних стадиях болезни его отложения обнаруживаются в перипортальных клетках паренхимы, особенно внутри лизосом на периферии цитоплазмы гепатоцитов. Биоптат печени больного гемохроматозом (после окрашивания по Перлсу, берлинской лазурью): визуализируются отложения железа в гепатоцитах (синего цвета). При прогрессировании развивается фиброз печени в печеночной ткани визулизируются фиброзные тяжи, окружающие дольки печени. Железо откладывается также в эпителии желчных протоков, купферовских клетках и фиброзных перегородках. Воспалительных клеток мало, но выражена пролиферация мелких желчных протоков. На поздней стадии заболевания развивается макронодулярный или смешанный (макро- и микронодулярный) цирроз печени . Отложения железа в сочетании с фиброзом обнаруживаются также в миокарде. Биоптат миокарда пациента с гемохроматозом: визуализируется интерстициальный фиброз и отложения гемосидерина.
КЛИНИКА
В течении гемохроматоза выделяют три клинические стадии:
I стадия - гемохроматоз без перегрузки железом;
II стадия - перегрузка железом без клинических проявлений;
III стадия - клинические проявления.
Клиническая симптоматика на стадии клинических проявлений. Основные клинические симптомы включают признаки поражения кожи, печени, сердца, органов эндокринной системы и суставов. К ним относятся: пигментация кожи (бронзовая кожа), сахарный диабет, цирроз печени, хроническая сердечная недостаточность, артропатии и гипогонадизм. В клинической картине могут преобладать признаки поражения того или иного органа (цирроз печени, сахарный диабет, кардиомиопатия). В начале заболевания жалобы пациентов сводятся к слабости, апатии, похуданию; изменению окраски кожи, болям в животе, утрате либидо (вследствие недостаточности гонадотропной функции гипофиза). В 25% случаев пигментация кожи - это первый признак заболевания. При гемохроматозе кожа бледно-серого цвета (за счет отложения меланина), затем темнеет до коричневого оттенка (бронзовая кожа). При этом кожа сухая, лоснящаяся. Примерно у 80% больных развивается инсулинонезависимый сахарный диабет. Поэтому у больных можно обнаружить его первые симптомы: жажду, полиурию. Артропатии развиваются у 25-50 % больных; чаще всего у пациентов в возрасте старше 50 лет. Наиболее часто в патологический процесс вовлекаются пястно-фаланговые, реже - коленные, тазобедренные, локтевые суставы. Часто отмечаются упорные артралгии, вызванные хондрокальцинозом крупных суставов. Постепенно развивается их тугоподвижность. Признаки заболевания сердца выявляются у 20-30% больных: кардиомиопатия и ее осложнения (хроническая сердечная недостаточность, аритмии) - наиболее частые причины смерти молодых пациентов. Проявляются приступами сердцебиений. Доминирование одного из них (чаще цирроза печени) характерно для ранней стадии заболевания, развернутая симптоматика обычно наблюдается в терминальной стадии.
ОСЛОЖНЕНИЯ
При прогрессировании заболевания, после формирования у пациента цирроза печени, течение гемохроматоза может осложниться возникновением печеночной недостаточности . Почти у 30 % больных гемохроматозом развивается рак печени. Частота этого осложнения с возрастом увеличивается. Гепатоцеллюлярная карцинома является частой причиной смерти при гемохроматозе. А риск ее появления у пациентов с гемохроматозом в 200 раз выше, чем в среднем в популяции. Рак печени обнаруживается у больных с уже развившимся циррозом печени. Однако вероятность его возникновения рака не коррелирует ни со степенью поражения печени, ни с эффективностью проводимого лечения. К осложнениям гемохроматоза также относятся: аритмии, инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность, кровотечения из расширенных вен пищевода, диабетическая и печеночная комы (наблюдаются редко). Пациенты с гемохроматозом склонны к возникновению различных инфекций (в том числе и к развитию сепсиса), которые могут вызываться микроорганизмами, редко поражающими здоровых людей (например, Yersenia enterocolitica и Vibrio vulnificus).
ДИАГНОСТИКА
Диагноз гемохроматоза устанавливается на основании характерной клинической симптоматики, оценки параметров метаболизма железа (повышение уровней железа и ферритина сыворотки крови; снижение показателей общей железосвязывающей способности сыворотки и трансферрина); результатах генетического тестирования, данных биопсии печени.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение гемохроматоза направлено на удаление из организма избыточного количества железа и профилактику осложнений заболевания (сахарный диабет, кардиомиопатия , печеночная недостаточность ). Эффективность лечения оценивается путем определения количества выделяемого с мочой железа (десфераловый тест). Немедикаментозная терапия включает диетотерапию (ограничение приема продуктов с высоким содержанием железа: мяса, гречневой крупы, яблок, гранатов, красного вина) с отказом принима мультивитаминов и биологически активных добавок к пище, содержащих железо. Не рекомендуется принимать большое количества аскорбиновой кислоты ( витамина С ), способствующей всасыванию железа в кишечнике (ежедневный прием аскорбиновой кислоты должен быть ограничен до 500 мг/сутки). При развитии выраженной клинической симптоматики гемохроматоза необходимо соблюдать принципы лечебного питания разработанные для больных циррозом печени, сахарным диабетом, сердечной недостаточностью. Кровопускания. Пациентам с гемохроматозом необходимо удалять большие объемы крови для получения результата по снижению запасов железа в организме. Кровопускание проводится 1 или раза в неделю по 500 мл до тех пор, пока показатели метаболизма железа не снизятся до нижней границы нормы (уровень ферритина - менее 50 мкг/л; коэффициент насыщения трансферрина железом - менее 50%; гематокрит - менее 35%). К другим немедикаментозным методам лечения гемохроматоза относятся плазмаферез и гемосорбция. Плазмаферез и гемосорбциядля применяются с целью удаления запасов железа из организма. Медикаментозная терапия включает прием дефероксамина (десферал), который вводится в/м или в/в (капельно), ежедневно, по 10 мл 10% раствора. Хирургическое лечение при гемохроматозе проводится пациентам с циррозом печени и выраженной артропатией. Если цирроз печени прогрессирует, то решается вопрос о проведении трансплантации печени. Показанием к операции также является наличие гепатоцеллюлярной карциномы.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ
Диету с низким содержанием железа для постоянного применения подобрать невозможно. Однако в пищевом рационе важно ограничивать потребление продуктов, в которых железо находится в высоких концентрациях: мясо, гречневая крупа, яблоки, гранаты, красное вино. Если на фоне лечения уровень железа в организме нормализовался, то для предупреждения его накопления каждые 3 месяца необходимо производить кровопускания по 500 мл, что позволяет вывести из организма около 250 мг железа. Каждые 3 месяца пациенты с гемохроматозом должны проходить контрольные осмотры с участием гастроэнтеролога, гематолога, кардиолога, эндокринолога для оценки степени тяжести заболевания и выявления осложнений. Рост уровня печеночных ферментов при нормализации содержания сывороточного железа и железосвязывающей способности сыворотки крови, характерен для гепатоцеллюлярной карциномы. С целью исключения этого заболевания необходимо определять содержание альфа-фетопротеина. Госпитализация пациентов с гемохроматозом производится при возникновении желудочно-кишечного кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода, желудка, кишечника; при появлении симптомов печеночной энцефалопатии ; при развитии застойной сердечной недостаточности, аритмий при сепсисе.
ПРОГНОЗ
Прогноз гемохроматоза благоприятный у тех пациентов, которым мероприятия по выведению избытка железа из организма были начаты до начала формирования цирроза печени и других осложнений гемохроматоза, что возможно при ранней диагностике заболевания. Средняя продолжительность жизни больных (без признаков фиброза и цирроза печени), которые лечились кровопусканием, значительно выше, чем у пациентов, которым кровопускание не проводилось. Прогноз без лечения неблагоприятный. Средняя продолжительность жизни пациентов после установления диагноза (при отсутствии лечения) не превышает 4-5 лет.
ПРОФИЛАКТИКА
Меры первичной профилактики гемохроматоза не существуют. Важно как можно раньше установить диагноз, так как лечение гемохроматоза методом кровопусканий позволяет отсрочить или предотвратить появление цирроза печени и увеличить продолжительность жизни пациентов. С этой целью проводится семейный и популяционный скрининг.