Статьи Терапия
|
|
|
|
Нейроциркуляторная дистония
… пациенты с нейроцируляторной дистонией представляют группу риска, так как у них впоследствии чаще развиваются органические заболевания сердечно-сосудистой системы – артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца.… нейроцируляторная дистония является одним из самых распространенных заболеваний, по данным эпидемиологических исследований у 25-80% населения в популяции имеются вегетативные нарушения.
Нейроциркуляторная дистония (НЦД) – функциональное заболевание сердечно-сосудистой системы неврогенной природы, в основе которого лежит срыв адаптации или расстройство нейроэндокринной регуляции, проявляющееся многочисленными сердечно-сосудистыми, респираторными и вегетативными расстройствами, астенизацией, плохой переносимостью стрессовых ситуаций и физических нагрузок, отличается доброкачественным течением, благоприятным прогнозом, не приводит к кардиомегалии и сердечной недостаточности.
!!! Часто клиническая картина нейроцируляторной дистонии может протекать под маской таких патологических состояний, как синдром панических атак, тонзиллокардиальный синдром, дизовариальная (дисгормональная) кардиопатия, гиперкинетический синдром.
Определяющие: нарушение корково-гипоталамических и гипоталамо-висцеральных взаимоотношений; чрезмерная симпатоадреналовая стимуляция с клиническими эффектами гиперкатехоламинемии; повышенная реактивность периферических вегетативных образований, ответственных за функции внутренних органов; трофические, обменные и регуляторные нарушения функций внутренних органов, обусловленные их чрезмерной стимуляцией или изменением нейроэндокринной регуляции.
Под влиянием определяющих факторов происходит дезинтеграция нейрогормональной метаболической регуляции на уровне коры головного мозга, лимбической зоны и гипоталамуса, что приводит к дисрегуляции функции автономной нервной системы в целом и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси в частности, изменению нейроэндокринной реактивности, системы микроциркуляции и функции эндотелия, что обусловливает развитие нейроцируляторной дистонии.
Предрасполагающие: наследственно-конституциональные особенности нервной и сердечно-сосудистой систем (функциональная недостаточность или чрезмерная реактивность структур головного мозга, регулирующих деятельность вегетативной нервной системы); психологические особенности личности и характера (эгоизм, эгоцентризм); социально-экономические факторы и условия внешней среды, гипокинезия; периоды гормональной перестройки; неупорядоченный режим труда и отдыха, ненормированный рабочий день, недостаточный сон, частые ночные смены и дежурства и т. д.
Провоцирующие: (проявляются под воздействием острого или хронического стресса со срывом адаптации): психогенные: психический стресс, ятрогении, депрессии; физические: переутомление, травмы, термические факторы, гиперинсоляция, ионизирующая радиация, вибрация, интоксикации, алкоголь, курение; инфекции; дисгормональные: периоды гормональной перестройки, беременность, аборты, дизовариальные и сексуальные расстройства.
Течение заболевания. Симптомы болезни могут возникать остро, внезапно и столь же быстро исчезать - спонтанно или под влиянием лечения. Однако чаще болезнь протекает длительно, хронически, с периодами ремиссий и обострений.
Основные синдромы нейроцируляторной дистонии: кардиалгический, тахикардиальный, вегетативнососудистой дистонии, респираторных расстройств, астенический и невротический.
Кардиалгический синдром. Боли ноющие, колющие, тупые, ощущение «сжатия», жжения, резких «проколов», ощущения «тяжести» на сердце. Нередко у больного характер боли меняется. Длительность – минуты, часы, дни или секунды (ощущения «проколов»). Чаще боли слабые или умеренные, реже – сильные, интенсивные. Локализация – чаще область верхушки сердца и левая подключичная область, II-III межреберье. Иррадиация – левое плечо, межлопаточная область, под левой лопаткой. Провоцирующие факторы – психоэмоциональные влияния, переутомление, физическая нагрузка, предменструальный период, употребление алкоголя, изменение погоды. Сопутствующие явления – при слабых и умеренных болях обычно отсутствуют. Сильные боли обычно сопровождаются тахикардией, потоотделением, резкой слабостью, страхом смерти, повышением артериального давления (АД), аритмиями. У 90% больных нитроглицерин не является эффективным препаратом для купирования боли. Уменьшают или полностью купируют боль корвалол, валидол, горчичники, седативные препараты.
Тахикардиальный (гиперкинетический) синдром. Тахикардия может быть как эпизодической, так и постоянной. Частота сердечных сокращений (ЧСС) обычно в пределах 90-130 уд./мин, изредка – до 150 уд./мин. Тенденция к повышению систолического АД, склонность к аритмиям. Основные факторы, провоцирующие тахикардию: ортостатический, гипервентиляция, эмоциональная и физическая нагрузка. Обычно больных беспокоят сердцебиение или ощущение пульсации в различных частях тела. Характерна плохая переносимость физических нагрузок.
Вегетососудистой дистонии синдром. Проявляется обилием сосудистых расстройств: головные боли; головокружение; спазмы сосудов конечностей;колебания артериального давления; склонность к обморокам; повышенная потливость; стойкий красный дермографизм; периодические ощущения жара лица, головы или «приливы».
Астенический синдром. Физическое и умственное истощение, значительное снижение работоспособности. Жалобы на вялость, слабость и повышенную утомляемость.
Вегетососудистые кризы. Частые и наиболее клинически значимые проявления нейроциркуляторнойй дистонии (у 64% больных). Симпатоадреналовый криз в современной англоязычной литературе обозначают термином «паническая атака» как наиболее яркое и драматичное пароксизмальное проявление психовегетативного синдрома. Кризу предшествуют психоэмоциональное перенапряжение, переутомление, изменение погодных условий. У женщин он часто развивается в предменструальный период. Возникает внезапно, чаще ночью во время сна или при пробуждении, продолжается несколько часов. Субъективные ощущения при этом очень яркие, возникает чувство страха, приближения смерти. Криз проявляется неудержимой дрожью, психомоторным возбуждением, похолоданием конечностей, головной болью, болями в сердце, чувством нехватки воздуха, тошнотой, болями в животе, обильным мочеиспусканием в конце приступа. После криза в течение нескольких часов или дней сохраняется резкая слабость.
Для вагоинсулярного (парасимпатического) криза характерны заторможенность, головокружение, ощущение замирания и перебоев в работе сердца, брадикардия, повышенная потливость, дисфункция пищеварительного тракта (усиление перистальтики, диарея), выраженная послекризовая астения.
Респираторных расстройств синдром. Ощущение нехватки воздуха, неудовлетворенности вдохом, потребность периодически делать глубокие вдохи; «тоскливые вздохи», зевота, непереносимость душных помещений, потребность открывать окна. У части пациентов эти расстройства выступают на первый план в виде удушья, чувства «инородного» тела, комка в горле. Часто у больных возникает страх «задохнуться». Реже – эпизоды «пароксизмальной одышки невротика».
Невротический синдром. Наблюдается у большинства больных. Проявляется нервозностью, эмоциональной лабильностью, нарушениями сна, плаксивостью, навязчивостью, ипохондрией, кардиофобией, тревогой. Возможна депрессия, истерия.
Объективные данные при нейроцируляторной дистонии: эмоциональная лабильность, «ипохондрия», игра «вазомоторов», гиперемия лица, расширение капилляров, ангиоэктазии, дермографизм быстрый, красный, стойкий, конечности холодные, влажные, часто синюшные или бледные, дыхание поверхностное, склонность к тахипноэ, лабильность пульса и артериального давления, склонность к тахикардии (провоцируется эмоциями, физической нагрузкой, гипервентиляцией, резким переходом из горизонтального в вертикальное положение)
!!! Систолический шум выслушивается у 30-50% больных с нейроцируляторной дистонией, особенно при гиперкинетическом синдроме. Особенности систолического шума: слабый или умеренной интенсивности; имеет широкую область выслушивания с точкой максимального усиления у левого края грудины; распространяется на основание сердца и во многих случаях на сосуды шеи; не связан с I тоном.
ЭКГ Изменения наблюдаются достаточно часто и неправильная их трактовка является причиной диагностических ошибок (гипердиагностика инфаркта, стенокардии, миокардита, кардиосклероза и т. д.). Возможны расстройства функции автоматизма и возбудимости, синусовая аритмия, изредка – миграция водителя ритма по предсердиям; экстрасистолическая аритмия (желудочковая или узловая) встречается у 10-15% больных с нейроциркуляторной дистонией; изредка – суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия. В 10-40% случаев наблюдаются изменения конечной части желудочкового комплекса ST-T: изоэлектрические уплощенные или негативные зубцы Т преимущественно в правых грудных отведениях, реже – в левых или ІІІ и aVF грудных отведениях. Амплитуда отрицательных зубцов Т при этом редко превышает 3-4 мм. По форме они не бывают остроконечными или двухфазными с первой положительной фазой. В отличие от ИБС и воспалительных заболеваний миокарда, при НЦД изменения зубца Т характеризуются длительностью, наличием спонтанной, но временной динамики, отсутствием связи с болями в сердце. Наличие отрицательных зубцов Т при неясной клинической картине болезни требует применения нагрузочных и медикаментозных ЭКГ-тестов: проба с гипервентиляцией, ортостатическая проба, калиевая проба, проба с блокаторами β-адренорецепторов, проба с дозированной физической нагрузкой.
Классификация нейроциркуляторной дистонии
Нейроциркуляторную дистонию можно разделить:
1. По этиологическому принципу:психогенная (невротическая); инфекционно-токсическая; дисгормональная; рефлекторная; связанная с физическим перенапряжением; смешанная; эссенциальная (наследственно-конституциональная).
2. По синдромному принципу: кардиалгическая; тахикардиальная; астеническая; невротическая; вегетососудистая; респираторных расстройств.
3. По тяжести течения: легкая; средняя; тяжелая.
Также существует следующая классификация нейроциркуляторной дистониии (Ассоциации кардиологов Украины, 2007):
1. По кардиальному типу: кардиалгия; аритмия.
2. По гипертензивному типу.
3. По гипотензивному типу.
4. По смешанному типу.
Обязательно проводится этиотропная терапия, так как устранение этиологического фактора в ряде случаев способствует значительному улучшению состояния больного, уменьшению рецидивов болезни и даже нередко полному выздоровлению. Проводится рациональная психотерапия и аутотренинг.
Нормализация нарушенных функциональных взаимоотношений лимбической зоны мозга, гипоталамуса и внутренних органов достигается применением корня валерианы и травы пустырника, анксиолитиков (хлордиазепоксид, диазепам, феназепам, оксазепам, мебикар, тофизопам). Комбинированный препарат белласпон уменьшает возбудимость дендральных и периферических адренергических и холинергических структур, оказывает успокаивающее и нормализующее влияние на гипоталамическую зону мозга.
Применяются антидепрессанты (учитывая важную роль в развитии нейроциркуляторной дистонии нарушений лимбической зоны мозга, определяющей эмоциональный статус, и явное преобладание при нейроциркуляторной дистонии отрицательно окрашенных эмоций, в комплексной терапии).
Показаны ноотропные препараты (пирацетам, энцефабол, ноопепт и др.), которые являются нейрометаболическими средствами. Они улучшают энергетические процессы и кровоснабжение мозга, повышают его устойчивость к гипоксии. Ноотропные препараты особенно показаны больным с нейроциркуляторной дистонии при наличии в клинической картине признаков адинамии, астенических, ипохондрических нарушений. Назначаются цереброангиокорректоры (винпоцетин, циннаризин), которые нормализуют мозговое кровообращение, что положительно влияет на функциональное состояние лимбической зоны мозга и гипоталамуса.
Нормализация тонуса симпатоадреналовой системы (является патогенетическим методом лечения наиболее частого гипертензивного варианта нйроциркуляторной дистонии)достигается применением β-адреноблокаторов. Наиболее часто применяется пропранолол (анаприлин, пранолол) 40-120 мг/сут, дозу подбирают индивидуально в зависимости от уровня АД, ЧСС, индивидуальной переносимости. Можно использовать атенолол (атенобене, азотен, атенол) в дозе 25-50 мг/сут, метопролол (корвитол, метопрол, эгилок, беталок, вазокардин) – по 50-100 мг/сут. Эффективным вегетокорректорм является тералиджен.
Проводят фитотерапию, физиотерапевтические методы лечения, а также общеукрепляющие мероприятия. Санаторно-курортное лечение благоприятно влияет на самочувствие больных с нейроциркуляторной дистонией, при этом используются следующие лечебные факторы: отдых, лечебное питание, климатическое и ландшафтное воздействия, минеральные воды, морские купания, бальнеолечение, физиотерапевтическое лечение, ЛФК, терренкур, психотерапия.
далее: диагностические критерии и критерии тяжести нейроциркуляторной дистонии