Статьи Терапия
|
|
|
|
Лечение острого цистита
…Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) занимают 2-е место после инфекций респираторного тракта как причина обращения пациентов в амбулаторные лечебные учреждения.
Рациональный выбор антибактериальной терапии во многом определяет эффективность лечения острого цистита (ОЦ), приводит к быстрому исчезновению клинических и лабораторных симптомов заболевания и, вероятно, снижает риск рецидивов ОЦ. При эмпирическом выборе антимикробной терапии ОЦ традиционно исходят прежде всего из спектра наиболее частых возбудителей. Микробиологической особенностью цистита является хорошо предсказуемый спектр уропатогенов. Известно, что в 96 % случаев ОЦ вызывается одним возбудителем. Наиболее частым уропатогеном в России является Escherichia coli, которая выделяется у 73,9 % пациенток, что вполне соответствует данным, полученным в зарубежных исследованиях. Другие микроорганизмы вызывают ОЦ значительно реже: Klebsiella pneumoniae выделена у 6,4 % пациенток с ОЦ, Proteus spp. — у 2 %, Staphylococcus epidermidis — у 2 %, Enterococcus faecalis — у 4,4 %, Enterococcus spp. — у 1 %. В связи с этим при эмпирическом выборе антимикробной терапии ОЦ предпочтение отдают прежде всего препаратам, обладающим хорошей активностью против грамотрицательных бактерий.
Назначить адекватную терапию и предотвратить неблагоприятный исход антибактериальной терапии возможно только при своевременном получении данных о спектре и уровне антибиотикорезистентности. В настоящее время имеются убедительные данные, полученные как в исследованиях in vitro, так и в клинических испытаниях, позволяющие утверждать, что клиническая и микробиологическая эффективность отдельных антибиотиков может снижаться. Данные о резистентности основных уропатогенов, прежде всего E.coli, позволяют исключить из числа рекомендуемых препараты, к которым сформировался высокий уровень резистентности. Предельный уровень распространенности резистентных штаммов определен, в частности, для ко-тримоксазола. По данным разных авторов, он составляет от 10 до 20 %. В последние годы появляется все больше работ о том, что для эрадикации уропатогенов и предупреждения рецидивов ОЦ необходимо создавать высокие концентрации антибиотика не только в моче, но и в слизистой оболочке мочевого пузыря. Это связано с появлением исследований, доказавших ведущую роль внутритканевой и даже внутриклеточной локализации уропатогенной кишечной палочки в развитии цистита. В связи с этим активно проводятся исследования, позволяющие оценить потенциал разных антимикробных препаратов в отношении подобных внутритканевых форм бактерий.
В настоящее время в арсенале врача присутствует достаточно широкий набор антимикробных препаратов, применение которых позволяет проводить эффективную терапию ОЦ. К таким препаратам относятся ингибиторозащищенные b-лактамы (ко-амоксиклав), пероральные цефалоспорины (цефуроксим, цефиксим), фторхинолоны с высокой почечной экскрецией (левофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), нитрофурантоин, фосфомицин. При выборе антимикробных препаратов у пациентов с ОЦ важное место занимает оценка уровня резистентности основных уропатогенов. Анализ российских данных позволяет исключить из числа препаратов выбора антибиотики, к которым отмечается высокий уровень резистентности; к таким препаратам относятся ампициллин, амоксициллин, ко-тримоксазол, нитроксолин. Для сравнения эффективности разных антимикробных препаратов необходимо прежде всего использовать результаты клинических исследований, систематические обзоры и метаанализы. Существующие клинические данные позволяют утверждать, что наиболее эффективными препаратами для терапии ОЦ остаются фторхинолоны.
Фторхинолоны принципиально отличаются от других антимикробных препаратов по механизму действия. Их бактерицидное действие обусловлено ингибированием двух жизненно важных ферментов микробной клетки — ДНК-гиразы и топоизомеразы IV, что приводит к нарушению синтеза бактериальной ДНК. Таким образом, фторхинолоны эффективны как в отношении основного возбудителя ОЦ — E.coli, так и других, менее частых, возбудителей (Klebsiella spp,. Proteus spp., S.saprophyticus). Кроме высокой микробиологической активности, большинство фторхинолонов обладает такими преимуществами, как оптимальная для терапии ИМП фармакокинетика — преимущественная экскреция через почки, высокие мочевые и тканевые концентрации, длительный период полувыведения. Самые высокие сывороточные концентрации создают левофлоксацин и пефлоксацин — 3,8 и 7 мг/л соответственно.
До представления конкретных схем терапии хотелось бы остановиться на задачах, решаемых при лечении острого цистита: быстрое исчезновение клинических проявлений заболевания; быстрое избавление от возбудителя (микроорганизма); профилактика реинфекции (рецидива). Лечение рекомендуется проводить по одной из следующих схем: Нолицин (норфлоксацин) по 400 мг 2 раза/сут. – 3 дня (норфлоксацин применяется только при неосложненном цистите в силу относительно низкой биодоступности, невысоких сывороточных концентраций препарата в крови и почечной экскреции, более низкой, чем у других препаратов этой группы); Ципринол по 250 мг 2 раза/сут. – 3 дня; офлоксацин – по 200 мг 2 раза/сут. – 3 дня; альтернативно: фосфомицина трометамол – 3 г однократный прием.
Известно, что из–за учащенных болезненных позывов к мочеиспусканию больные острым циститом нередко стараются ограничивать прием жидкости, а это, в свою очередь, приводит к повышению концентрации мочи. Учитывая, что моча является солевым раствором, повышение концентрации приводит к еще большему раздражению рецепторов воспаленной слизистой оболочки мочевого пузыря и к усугублению дизурических проявлений острого цистита. В связи с этим дополнительно к антибиотикотерапии, с целью быстрого уменьшения степени выраженности симптомов заболевания, при остром цистите следует рекомендовать пациенткам обильное (2–2,5 литра в сутки) питье и прием нестероидных анальгетиков (ибупрофен, диклофенак, парацетамол).
Рациональный выбор антибактериальной терапии во многом определяет эффективность лечения острого цистита (ОЦ), приводит к быстрому исчезновению клинических и лабораторных симптомов заболевания и, вероятно, снижает риск рецидивов ОЦ. При эмпирическом выборе антимикробной терапии ОЦ традиционно исходят прежде всего из спектра наиболее частых возбудителей. Микробиологической особенностью цистита является хорошо предсказуемый спектр уропатогенов. Известно, что в 96 % случаев ОЦ вызывается одним возбудителем. Наиболее частым уропатогеном в России является Escherichia coli, которая выделяется у 73,9 % пациенток, что вполне соответствует данным, полученным в зарубежных исследованиях. Другие микроорганизмы вызывают ОЦ значительно реже: Klebsiella pneumoniae выделена у 6,4 % пациенток с ОЦ, Proteus spp. — у 2 %, Staphylococcus epidermidis — у 2 %, Enterococcus faecalis — у 4,4 %, Enterococcus spp. — у 1 %. В связи с этим при эмпирическом выборе антимикробной терапии ОЦ предпочтение отдают прежде всего препаратам, обладающим хорошей активностью против грамотрицательных бактерий.
Назначить адекватную терапию и предотвратить неблагоприятный исход антибактериальной терапии возможно только при своевременном получении данных о спектре и уровне антибиотикорезистентности. В настоящее время имеются убедительные данные, полученные как в исследованиях in vitro, так и в клинических испытаниях, позволяющие утверждать, что клиническая и микробиологическая эффективность отдельных антибиотиков может снижаться. Данные о резистентности основных уропатогенов, прежде всего E.coli, позволяют исключить из числа рекомендуемых препараты, к которым сформировался высокий уровень резистентности. Предельный уровень распространенности резистентных штаммов определен, в частности, для ко-тримоксазола. По данным разных авторов, он составляет от 10 до 20 %. В последние годы появляется все больше работ о том, что для эрадикации уропатогенов и предупреждения рецидивов ОЦ необходимо создавать высокие концентрации антибиотика не только в моче, но и в слизистой оболочке мочевого пузыря. Это связано с появлением исследований, доказавших ведущую роль внутритканевой и даже внутриклеточной локализации уропатогенной кишечной палочки в развитии цистита. В связи с этим активно проводятся исследования, позволяющие оценить потенциал разных антимикробных препаратов в отношении подобных внутритканевых форм бактерий.
В настоящее время в арсенале врача присутствует достаточно широкий набор антимикробных препаратов, применение которых позволяет проводить эффективную терапию ОЦ. К таким препаратам относятся ингибиторозащищенные b-лактамы (ко-амоксиклав), пероральные цефалоспорины (цефуроксим, цефиксим), фторхинолоны с высокой почечной экскрецией (левофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), нитрофурантоин, фосфомицин. При выборе антимикробных препаратов у пациентов с ОЦ важное место занимает оценка уровня резистентности основных уропатогенов. Анализ российских данных позволяет исключить из числа препаратов выбора антибиотики, к которым отмечается высокий уровень резистентности; к таким препаратам относятся ампициллин, амоксициллин, ко-тримоксазол, нитроксолин. Для сравнения эффективности разных антимикробных препаратов необходимо прежде всего использовать результаты клинических исследований, систематические обзоры и метаанализы. Существующие клинические данные позволяют утверждать, что наиболее эффективными препаратами для терапии ОЦ остаются фторхинолоны.
Фторхинолоны принципиально отличаются от других антимикробных препаратов по механизму действия. Их бактерицидное действие обусловлено ингибированием двух жизненно важных ферментов микробной клетки — ДНК-гиразы и топоизомеразы IV, что приводит к нарушению синтеза бактериальной ДНК. Таким образом, фторхинолоны эффективны как в отношении основного возбудителя ОЦ — E.coli, так и других, менее частых, возбудителей (Klebsiella spp,. Proteus spp., S.saprophyticus). Кроме высокой микробиологической активности, большинство фторхинолонов обладает такими преимуществами, как оптимальная для терапии ИМП фармакокинетика — преимущественная экскреция через почки, высокие мочевые и тканевые концентрации, длительный период полувыведения. Самые высокие сывороточные концентрации создают левофлоксацин и пефлоксацин — 3,8 и 7 мг/л соответственно.
До представления конкретных схем терапии хотелось бы остановиться на задачах, решаемых при лечении острого цистита: быстрое исчезновение клинических проявлений заболевания; быстрое избавление от возбудителя (микроорганизма); профилактика реинфекции (рецидива). Лечение рекомендуется проводить по одной из следующих схем: Нолицин (норфлоксацин) по 400 мг 2 раза/сут. – 3 дня (норфлоксацин применяется только при неосложненном цистите в силу относительно низкой биодоступности, невысоких сывороточных концентраций препарата в крови и почечной экскреции, более низкой, чем у других препаратов этой группы); Ципринол по 250 мг 2 раза/сут. – 3 дня; офлоксацин – по 200 мг 2 раза/сут. – 3 дня; альтернативно: фосфомицина трометамол – 3 г однократный прием.
Известно, что из–за учащенных болезненных позывов к мочеиспусканию больные острым циститом нередко стараются ограничивать прием жидкости, а это, в свою очередь, приводит к повышению концентрации мочи. Учитывая, что моча является солевым раствором, повышение концентрации приводит к еще большему раздражению рецепторов воспаленной слизистой оболочки мочевого пузыря и к усугублению дизурических проявлений острого цистита. В связи с этим дополнительно к антибиотикотерапии, с целью быстрого уменьшения степени выраженности симптомов заболевания, при остром цистите следует рекомендовать пациенткам обильное (2–2,5 литра в сутки) питье и прием нестероидных анальгетиков (ибупрофен, диклофенак, парацетамол).
источник