Статьи Терапия
|
|
|
|
Ангиоотек
Ангиоотек – результат локального повышения проницаемости подслизистых и подкожных капилляров и венул.ПАТОГЕНЕЗ АНГИООТЕКОВ
Патогенез заболевания связан с С1-ингибитором. С1-ингибитор – высокогликозилированный белок сыворотки, синтезируемый в печени и угнетающий протеолитическую активность субкомпонентов Clr и Cls, предупреждает активацию С4- и С2-компонентов комплемента. Структура ингибитора С1 закодирована в хромосоме 11, этот протеин является a2-глобулином и вырабатывается преимущественно в гепатоцитах, хотя активированные моноциты, мегакариоциты, эндотелиальные клетки и фибробласты способны синтезировать его в небольшом количестве. Дефицит С1-ингибитора увеличивает содержание калликреина, который, в свою очередь, повышает образование брадикинина. Недостаточность С1-ингибитора приводит к неконтролируемой активации ранних компонентов комплемента. Локальный дефицит ингибитора С1 приводит к нарушению регуляции и повышению продукции вазоактивных пептидов и, соответственно, к развитию локального отека. Некоторые конечные продукты перечисленных каскадов, такие как брадикинин или компоненты комплемента, являются вазоактивными пептидами, стимулирующими повышение проницаемости капилляров и экстравазацию плазмы, а также спазм гладкой мускулатуры пищеварительного тракта и полых органов.
КЛАССИФИКАЦИЯ И КЛИНИКА
Ангиоотеки по клинической характеристике подразделяются на острые, если симптоматика проявляется до 6 недель и хронические, соответственно, если симптоматика сохраняется более 6 недель. Если в клинической картине также присутствует крапивница то такой ангиоотек классифицируют как сочетанный, в противном случае – изолированный.
В механизме ангиоотека лежит вовлечение системы комплемента или других мезханизмов, либо в случае невозможности определения механизма развития ангиоотека констатируют - идиопатический ангиоотек. Следует отметить, что ангиоотек с участием комплемента может быть как приобретенным, так и наследственным.
Наследственный ангиоотек, в свою очередь, может быть с абсолютным дефицит С1-ингибитора (I тип), с относительным дефицитом С1-ингибитора (II тип), либо без дефицита С1-ингибитора (III тип).
Приобретенный ангиоотек может развиваться на фоне очаговой инфекции, аутоиммунных заболеваний, гиперчувствительности к лекарственным препаратам, пищевым продуктам, укусам насекомых, вируса иммунодефицита человека, множественной миеломы, лимфопролиферативных заболеваний, коллагенозов, хронических гепатитов В и С, может вызываться ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента или по аналогии с наследственным ангиоотеком при неустановленном этиологическом факторе обозначается как идиопатический. Приобретенные ангиоотеки могут быть как изолированными (при абсолютном и относительном приобретенном дефиците С1-ингибиторома), так и сочетанными (при остальных приобретенных ангиоотеках).
!!! отеки, вызываемые ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента – кининовые отеки - развиваются у 1–5% больных, принимающих ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; убольшинства пациентов развивается в течение 1-й недели приема препарата, однако возможно развитие отека и через несколько лет терапии; отек исчезает через 24–48 ч после отмены препарата и возобновляется при повторном приеме ингибитора ангиотензинпревращающего фермента
Наследственный ангиоотек
Наследственный ангиоотек – аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся эпизодическим ангионевротическим отеком любой области тела. Наследственный комплементзависимый отек встречается редко и составляет не более 2% от всех случаев ангиоотеков. Биохимический дефект данной формы ангиоотека заключается в отсутствие ингибитора С1, генный дефект связан с хромосомой 11.
По результатам исследования компонентов комплемента в крови выделяют три клинически идентичные типа наследственного ангиоотека:
•наследственный ангиоотек I типа (85% от всех типов наследственных ангиоотеков)
•наследственный ангиоотек II типа (15% от всех типов наследственных ангиоотеков)
•наследственный ангиоотек III типа - наследственные эстрогензависимые отеки - распространенность не известна, при данном типе, в отличие от первых двух, концентрация и функция С1-ингибитора не изменены, предполагается Х-сцепленный доминантный тип наследования, клинические симптомы идентичны таковым при первых двух типах наследственных комплементзависимых отеков, отличительной особенностью является зависимость симптомов от высокого уровня эстрогенов и, соответственно, ему характерны обострения во время беременности, при применении пероральных контрацептивов или заместительной терапии эстрогенами при лечении климактерического синдрома
Все три типа наследственных ангиоотека являются изолированными.
Приобретенный ангиоотек
Приобретенные ангиоотеки помимо отсутствия у больных отягощенного наследственного анамнеза характеризуются поздним началом заболевания в возрасте 40 лет и старше. Описаны случаи приобретенных комплементависимых отеков на фоне. Нередко приобретенные ангиоотеки манифестируют за несколько лет до развития основного заболевания.
Выделяют два типа приобретенных ангиоотеков:
•I типа – вследствие повышения катаболизма ингибитора С1-эстеразы при лимфопролиферативных заболеваниях
•II типа – вследствие продукции IgG и IgM аутоантител к ингибитору С1-эстеразы, что вызывает ее инактивацию
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ИЗОЛИРОВАННЫХ АНГИООТЕКОВ
Обычно наследственные ангиоотеки дебютирует в первые 20 лет жизни, чаще в пубертатный период. Следует помнить, что частота спонтанных мутаций при наследственных ангиоотеках составляет 25%, и у этой группы пациентов может отсутствовать семейный анамнез. Дебют заболевания обычно наступает в возрасте до 20 лет, однако у многих пациентов заболевание остается нераспознанным на протяжении десятков лет; типичными ошибочными диагнозами являются "аллергический" или "идиопатический ангионевротический отек" и "анафилаксия". Необходимо обследовать близких родственников больного, так как лица с неустановленным диагнозом наследственного ангиоотека в 35% случаев подвержены риску смерти.
Наследственные ангиоотеки возникают спонтанно или под воздействием триггеров -травма, стресс, хирургические вмешательства, острая респираторная вирусная инфекция, препараты эстрогены, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, алкоголь.
У больных с ангиоотеками наследственнего генеза клиническая картина характеризуется появлением плотных безболезненных незудящих отеков, локализующихся практически на любых участках тела и внутренних органов:
•верхних и нижних конечностях - руки, стопы, бедра и др.
•лице - веки, губы
•полости рта - язык, мягкое небо -отек обычно располагается выше гортани, захватывая губы, язык и глотку
•туловище
•гениталиях
•в подслизистом слое верхних дыхательных путей -отеки гортани, проявляющиеся осиплостью голоса, афонией, стридорозным дыханием, хотя бы один раз в жизни отмечаются у 50% больных; в тяжелых случаях они приводят к асфиксии и смерти
•в подслизистом слое желудочно-кишечного тракта - сопровождается выраженным болевым абдоминальным синдромом, тошнотой, рвотой и диареей; клиническая картина часто напоминает "острый живот" или кишечную непроходимость; при осмотре может выявляться напряжение мышц брюшной стенки; при ультразвуковом обследовании и компьютерной томографии отмечается отек слизистой оболочки интестинальной стенки, а также свободная жидкость в брюшной полости; около 30% больных подвергаются хирургическому вмешательству в связи с подозрением на острую хирургическую патологию
•локальный отек головного мозга в виде приходящее нарушение мозгового кровообращения с гемипарезом при (редкое проявление)
•отек мочевого пузыря и уретры в виде дизурии и задержки мочи (редкое проявление),
•отеки мышц спины, шеи, плеча, предплечья и др. (редкое проявление)
•отек суставов - плечевых, бедренных (редкое проявление)
•плевральный выпот (редкое проявление)
Для изолированных ангиоотеков характерна медленная динамика симптомов: отеки достаточно медленно нарастают в течение 12–36 ч и разрешаются в течение 2–5 дней, а абдоминальные симптомы исчезают в течение 12–24 ч. Пациенты указывают на неэффективность глюкокортикостероидов и антигистаминных препаратов. Периодичность возникновения отеков может варьировать: они могут наблюдаться как каждую неделю, так и несколько раз в год.
Симптомы приобретенного ангиоотека идентичны таковым при наследственных ангиоотеках.
ДИАГНОСТИКА ИЗОЛИРОВАННЫХ АНГИООТЕКОВ
•анализ анамнестических данных - семейный анамнез, возраст больного при дебюте заболевания, характерные триггеры, динамику развития отеков и эффективность традиционной терапии
•лабораторная диагностика - определяют уровень и функциональную активность С1-ингибитора, уровни С4-, С2- и С1q-компонентов комплемента, уровень антител к С1-ингибитору (для исключения аутоиммунного механизма приобретенного ангиоотека)
ЛЕЧЕНИЕ АНГИООТЕКОВ
Терапия наследственного ангиоотека предусматривает:
•лечение в острую фазу
•профилактику рецидива заболевания (показаниями для назначения профилактической терапии являются: более 1 тяжелого приступа в месяц; более 1 абдоминального приступа в год; отеки в области лица и шеи; частые периферические отеки; отеки в области гениталий)
•экстренная профилактика приступов ангиоотеков - оперативные вмешательства и стоматологические манипуляции могут послужить причиной приступа ангиоотеков - больные с наследственным ангиоотеком нуждаются в специальной подготовке перед оперативными вмешательствами; для профилактики рекомендуется назначать даназол из расчета 10 мг/кг/сутки (максимальная суточная доза 600 мг) за 5 дней до и 2 дня после вмешательства или блокаторы фибринолиза за 48 ч до и после вмешательства
Пациентам с наследственными ангиоотеками рекомендуется исключить применение ингибиторов ангиотензинпревражщающего фермента, пероральных контрацептивов, содержащих эстрогены, а также активаторов плазминогена,необходимо проводить лечение очагов хронических инфекций, обострение которых может вызвать развитие приступа ангитотеков.
Медикаментозное лечения ангиоотеков
Аттенуированные андрогены - предполагается, что андрогены повышают синтез С1-ингибитора в гепатоцитах; к этим препаратам относятся:
•даназол 200–600 мг/сутки (основной препарат для профилактики приступов наследственного ангиоотека в России)
•станозол 4–6 мг/cутки
•метилтестостерон 10–25 мг/сут сублингвально
Ингибиторы фибринолиза, которые уменьшают синтез плазмина, активирующего образование С2-кинина:
•e-аминокапроновую кислота - по 1–3 г 3–4 раза в день (6–12 г/сут) под контролем свертывающей системыкрови каждые 10–14 дней
•транексамовая кислота - назначают в дозе до 3 г/сут (средняя доза 1–2 г/сут) под контролем свертывающей системы крови
В последние годы получены данные о возможности использования для продолжительной профилактики концентрата С1-ингибитора (Berinert PR), который назначают внутривенно струйно в дозе 500–1500 ед 1–2 раза в неделю.
Лечение острого приступа ангиоотеков:
•необходимо увеличить дозу базисной терапии даназолом или e-аминокапроновой кислоты
•применяют свежезамороженную плазму, которая содержит С1-ингибитор из расчета 10–15 мл/кг/сутки
•возможно применение 5% раствора e-аминокапроновой кислоты, оказывающей антифибринолитическое действие - по 100–200 мл одномоментно внутривенно капельно, затем по 100 мл внутривенно капельно каждые 4 ч до купирования отека
•лучшей переносимостью обладает транексамовая кислота - 25 мг/кг массы тела каждые 3–4 ч внутривенно капельно или через рот
Симптоматическое лечение при остром приступе ангиоотека:
•при выраженном болевом синдроме у пациентов с абдоминальными отеками необходимо проводить адекватное обезболивание
•при развитии отека гортани наряду с перечисленными препаратами используют адреналин 0,1% 0,3–0,5 мл подкожно в разные участки тела с интервалом 15–20 мин, иногда диуретики (лазикс 40–80 мг); при неэффективности этих мероприятий показана трахеостомия или коникотомия
Лечение приобретенного ангиоотека:
•основа терапии - лечение основного заболевания
•больший эффект отмечается при использовании препаратов, обладающих антифибринолитической активностью (при приобретенном дефиците С1-ингибитора его концентрат и андрогены менее эффективны)
•лечение приступа проводится по принципам лечения наследственных комплементзависимых отеков
•при аутоиммунном приобретенном ангиоотеке для снижения продукции аутоантител возможно применение плазмафереза, циклоспорина и другой иммуносупрессивной терапии
•при изолированных отеках, вызванных ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, лечение эпизодов ангиоотека, зависит от клинических проявлений