Статьи Терапия
|
|
|
|
Хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения
… трудности прижизненной диагностики этой патологии обусловлены многообразием клинических симптомов, свойственных разным заболеваниям органов пищеварения.Хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения (ХИБОП) – это заболевание, которое возникает при нарушении кровообращения по непарным висцеральным ветвям брюшной аорты (чревному стволу, верхней и нижней брыжеечной артериям), клинически проявляющееся болями в животе (которые обычно возникающими после приема пищи), нарушениями моторно-секреторной и абсорбционной функции кишечника и у части больных – прогрессирующим похуданием.
Этиология. Существует две группы причин, которые приводят к ХИБОП: (1) заболевания артерий (интравазальное поражение) - атеросклероз, неспецифический аорто-артериит, аномалии развития сосудов, ангиопатии и др.); (2) внесосудистое сдавление (экстравазальное поражение) чревного ствола и брыжеечных артерий медиальной ножкой и серповидной связкой диафрагмы, нервными ганглиями солнечного сплетения, периартериальными фиброзными тканями, опухолями.
Клиническая картина. Нарушение мезентериального кровообращения может быть острым и хроническим. Острая форма нарушение мезентериального кровообращения, ведушая к развитию инфаркта кишечника имеет более-менее отчетливую симптоматику и в значительном числе случаев правильно диагностируется. Что касается клинической картины хронических расстройств кровообращения органов пищеварения, то она менее очерчена, так как аналогична клинике ряда заболеваний желудочно-кишечного тракта. Клинические проявления ХИБОП чрезвычайно многообразны, которые сгруппированы в пять вариантов течения заболевания: эрозивно-язвенный; псевдопанкреатический; дискинетический; холецистоподобный; псевдотуморозный.
Независимо от клинического варианта ХИБОП основными симптомами заболевания являются: (1) боль, возникающая после приема пищи, причем характер боли различен – в начальной стадии заболевания боль эквивалентна чувству тяжести в эпигастральной области, затем с усугублением циркуляторных расстройств появляется боль ноющего характера, интенсивность которой постепенно нарастает; (2) дисфункция кишечника, проявляющаяся в виде нарушения секреторной и абсорбционной функции тонкого кишечника (метеоризма, неустойчивого частого жидкого стула) и эвакуаторной функции толстой кишки с упорными запорами; (3) прогрессирующее похудание. Патогномоничным признаком при объективном обследовании является систолический шум на 2 – 4 см ниже мечевидного отростка по средней линии, определяемый при преимущественном поражении брюшной аорты и/или чревного ствола (но следует помнить, что при выраженном стенозе или окклюзии висцеральных артерий систолический шум может отсутствовать).
В зависимости от выраженности клинических проявлений ХИБОП и степени нарушения висцерального кровотока выделяют три функциональных класса (ФК) заболевания: I ФК – характеризуется отсуствием выраженной клинической симптоматики: отсутствует нарушение кровообращения в покое и появление абдоминальной боли лишь после нагрузочной пробы; II ФК – имеются признаки расстройств кровообращения в покое и усиление их после функциональной нагрузки (выраженные клинические симптомы - болевой и диспепсические синдромы, похудание, нарушение функции поджелудочной железы, нарушение секреторно-абсорбционной функции кишечника); III ФК – имеются выраженные циркуляторные расстройства, которые выявляются в покое и сочетаются с постоянным болевым синдромом, выраженным похуданием, а также с дистрофическими изменениями органов пищеварения.
Эрозивно-язвенный вариант ХИБОП (то есть, эрозивно-язвенное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки) является наиболее частым и характеризуется болями в верхней половине живота (преимущественно в эпигастральной области), которые продолжаются 1–2 ч, купируются самостоятельно или спазмолитиками и анальгетиками; основную часть пациентов с данным вариантом заболевания составляют мужчины, имеющие также ИБС и атеросклеротическое поражение сосудов нижних конечностей.
Псевдопанкреатический варианта ХИБОП характеризуется болями в эпигастральной области и левом подреберье значительной продолжительности (более 3 ч), усиливающиеся после еды; характер пищи не влияет на тяжесть и длительность болевого приступа; больные вынуждены принимать пищу малыми порциями (ряд авторов описывают этот симптом, как характерный признак ХИБОП); обычно боли в животе сопровождаются метеоризмом, моторными нарушениями, как правило, запорами (значительно реже поносами); основную часть пациентов с данным вариантом заболевания составляют женщины, имеющие характерный внешний вид за счет пониженного питания, но также среди них могут быть и больные с нормальным или даже повышенным питанием, у которых хроническая абдоминальная ишемия сочетается с гипертонической болезнью, дислипопротеидемией, гипофункцией щитовидной железы.
Дискинетический вариант ХИБОП характеризуется чувством тяжести и полноты в эпигастральной области, быстрой насыщаемостью, метеоризмом, запорами, которые сменяются поносами при небольшом нарушении обычного пищевого рациона, и которые (поносы) приводят к потере массы тела и нарушению секреторно-абсорбционной функции кишечника; боли, обычно длительные (свыше 2 ч) и умеренной интенсивности, локализуются в мезо- и гипогастрии, преимущественно в левых отделах живота или в левой подвздошной области; связь болей с приемом пищи отсутствует, а облегчение состояния больные отмечают после дефекации и отхождения газов.
Холецистоподобный и псевдотуморозный варианты ХИБОП: для холецистоподобного варианта характерны боли в правом подреберье, сопровождающиеся тошнотой, иногда рвотой; при псевдотуморозном варианте боли носят постоянный характер, не купируются спазмолитическими и анальгетическими средствами и сопровождаются прогрессирующим похуданием; для этих больных характерно поражение двух или трех висцеральных артерий.
Диагностика. Диагностика ХИБОП основана на детализации жалоб больного, тщательном сборе анамнеза с выделением групп риска по возможному развитию атеросклеротического поражения брюшной аорты и ее непарных висцеральных ветвей, объективном исследовании брюшной аорты (пальпация, аускультация). Для объективизации ишемического поражения органов пищеварения применяют дополнительные исследования: (1) лабораторные - липидный спектр крови, показатели свертывающей системы крови (фибриноген, активированное частичное тромбопластиновое время – АЧТВ, международное нормализованное отношение – МНО), которые направлены на выявлении е атерогенной дислипидемии, нарушений реологических свойств крови; исследование биохимических анализов крови с целью оценки экзокринной функции поджелудочной железы (амилазы, липазы, ингибитора трипсина); (2) инстументальные – эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС) и колоноскопия с биопсией слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкой кишки; сонографическое исследование (УЗИ) брюшной аорты, поджелудочной железы, при котором изучают форму, размеры контура, эхоструктурку и эхоплотность органа. Основная роль в верификации диагноза ХИБОП принадлежит методам, непосредственно выявляющим окклюзионно-стенотические изменения в висцеральных артериях – ультразвуковой доплерографии и ангиографии (магистральных артерий брюшной полости (чревный ствол, верхняя и нижняя брыжеечные артерии, селезеночная артерия), как натощак, так и после стандартной пищевой нагрузки (500 мл молока 3,5%-ной жирности и 300 г несладких пшеничных хлебобулочных изделий). при выявлении органического поражения висцеральных артерий, по данным доплеровского исследования, с целью определения тактики лечения выполняют рентгеноконтрастную аорто-артериографию в прямой и боковой проекциях по методике Сельдингера или выполняют КТ-ангиографию.
Принципы лечения. При ХИБОП используют как консервативные, так и оперативные методы лечения. Консервативное лечение назначается пациентам с I ФК ХИБОП и с гемодинамически незначимыми стенозами (менее 50%) висцеральных артерий. Консервативное лечение включает, прежде всего, строгое соблюдение гиполипидемической диеты, дробное питание и малыми порциями, использование гиполипидемических средств; для улучшения реологических свойств крови используют препараты из группы низкомолекулярных гепаринов, в частности надропарин кальция; с целью антиоксидантной защиты применяют такие препараты, как триметазидин, мексидол и др. Больным с сопутствующей гипертонической болезнью и ИБС для нормализации артериального давления и дилатации коронарных сосудов, а также улучшения перфузии внутренних органов назначают препараты нитрогруппы, β-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы кальциевых каналов; симптоматическая терапия включает при эрозивно-язвенном поражении гастродуоденальной зоны короткие курсы блокаторы протонной помпы (под контролем эндоскопического исследования желудка и двенадцатиперстной кишки); для купирования диспепсии, боли при патологии поджелудочной железы, в том числе при ее ишемии, необходимо назначать ферментные препараты; для купирования болевого синдрома, для планового лечения нарушения стула у больных ХИБОП целесообразно применять мебеверин по 1 капсуле 2 раза в день (курс лечения 3–4 нед); для уменьшения выраженности метеоризма эффективен метеоспазмал; препаратом выбора для лечения запоров у пожилых больных является лактулоза 30–100 мл/сут; при запорах, сочетанных с патологией желчеотделения, хороший эффект дает комбинация прокинетиков – метоклопрамида или домперидона с желчегонными средствами (аллохол, холензим, хофитол); для коррекции кишечной микрофлоры необходимо использовать пробиотики и пребиотики. Больных III ФК, так же как и больных II ФК с гемодинамически значимыми стенозами, направляют в отделения сосудистой хирургии, где им проводят реконструктивные оперативные вмешательства: эндартерэктомию, разные виды шунтирующих операций, а также рентгеноэндоваскулярные методы лечения (ангиопластика и стентирование суженных участков пораженных артерий).