Статьи Терапия
|
|
|
|
Синдром раздраженной кишки
Синдром раздраженной кишки – функциональные гастроинтестинальные нарушения, характеризующиеся абдоминальной болью и изменениями кишечных функций без специфической, присущей только ему органической патологии.Синдром раздраженной кишки – это заболевание, которое определяют клинически и диагностируют методом исключения.
Синдром раздраженного кишки одно из наиболее часто встречающихся заболеваний современного человека, регистрирующееся, как показывают наблюдения последних лет, как в государствах третьего мира, так и в развитых странах. Синдром раздраженной кишки на протяжении последних 15 лет интенсивно изучается, но, несмотря на прогресс медицинской науки, по-прежнему остается недостаточно изученным заболеванием с не до конца понятными патофизиологическими нарушениями, происходящими в организме больного, трудно поддающееся лечению, что отчасти объясняется отсутствием высокоточных диагностических тестов, способных в короткие сроки установить диагноз.
Эпидемиология: распространенность синдрома раздраженной кишки составляет 14–24% у женщин и 5–19% у мужчин; около 40% больных в возрасте от 35 до 50 лет. Примерно 2/3 больных не обращаются за медицинской помощью, но синдром раздраженной кишки является причиной 12% случаев обращения к врачам общей практики и 28% случаев – к гастроэнтерологам.
Этиология
Целый ряд факторов самостоятельно или в сочетании друг с другом приводят к развитию синдрома раздраженного кишечника – это:
•нарушение деятельности центральной и вегетативной нервной систем
•нарушение кишечной микрофлоры (дисбактериоз)
•кишечные инфекции (примерно у 30% больных возникновению заболевания предшествовала острая кишечная инфекция)
нарушения всасывания
•психические нарушения
•недостаток балластных веществ в питании
социальные и эмоциональные факторы (стресс - важный пусковой механизм синдрома раздраженного кишечника)
Роль психоэмоциональных расстройств подтверждается следующими наблюдениями:
•у больных с синдромом раздраженной кишки, обращающихся к врачам, в анамнезе имеются сведения о хронических стрессах
•при обследовании психоневрологом у них выявляются неврозы, невротическое развитие личности или психопатии
•у всех больных с синдромом раздраженной кишки наблюдаются вегетативные нарушения с преобладанием парасимпатических влияний
!!! среди медиков "синдром раздраженной кишки" иногда в шутку называют "синдромом раздраженной головы", потому что помимо основных симптомов, часто присутствуют те, которые связаны с нарушением работы центральной и вегетативной нервной системы
Патогенез
Патогенетическая модель развития синдрома раздраженного кишечника может быть представлена следующим образом. Под воздействием психосоциальных факторов происходит изменение кишечной моторики и чувствительности к нейрогуморальной и механической стимуляции. Данные изменения образуют замкнутый круг. Наиболее важным при синдроме раздраженного кишечника является изменение моторной функции ободочной кишки: одной из причин этого может быть нарушенная продукция эндогенных морфинов и морфиноподобных медиаторов в кишечной стенке, замедляющих транзит по кишке за счет уменьшения пропульсивных сокращений. У ряда больных был найден высокий уровень серотонина в слизистой оболочке кишки по сравнению с подслизистым слоем. Такое нарушение распределения серотонина может приводить к расстройствам проведения нервного импульса и уменьшению пропульсивных сокращений. В других работах было отмечено снижение количества клеток, продуцирующих серотонин и глюкогон.
При изучении с помощью биомеханических и электрофизиологических методов при синдроме раздраженного кишечника были выделены следующие типы моторной деятельности толстой кишки:
•гиперсегментарный гиперкинез - повышенная активность кишечной стенки с преобладанием в спектре волн низкоамплитудных сегментарных сокращений
•дистонический гипо- или акинез - резкое снижение двигательной активности, сопровождающиеся раз личными изменениями спектра волн и выраженными нарушениями тонуса кишечной стенки
•антиперистальтический гиперкинез - усиление двигательной активности с наличием антиперистальтических комплексов
В патогенезе синдрома раздраженной кишки большую роль играет висцеральная гиперчувствительность. Одним из проявлений висцеральной гиперчувствительности является висцеральная гипералгезия. Болевые импульсы возникают при раздражении афферентных нервных окончаний блуждающего нерва и спинномозговых нервов. Далее они передаются в головной мозг. Различные факторы, воздействующие на эти нервные окончания, могут влиять как на моторную, так и секреторную активность кишечника, вызывая запор или диарею. В свою очередь воздействие на афферентные нервные окончания может устранить эти симптомы. В последние годы были получены данные, указывающие на изменения энтериновой нервной системы, выражающиеся в повышении активности механорецепторов, воспринимающих растяжение и сокращение мышц кишечника, и участии М-метил-В-аспартат или Са-зависимых пептидных рецепторов. В настоящее время очень популярна гипотеза, которая объясняет возникновение абдоминальной боли при синдроме раздраженного кишечника нарушением в центральной нервной системе контроля над восходящими болевыми импульсами.
Клиническая картина
Варианты синдрома раздраженной кишки (F.Weber и R.McCallum в 1992) по преобладающему симптомому:
I.синдром раздраженной кишки, протекающий с преобладанием боли в животе и метеоризма
II.синдром раздраженной кишки, протекающий с преобладанием диареи
III.синдром раздраженной кишки, протекающий с преобладанием запора
Клинические проявления синдрома раздраженной кишки не являются строго специфичными, не существует присущих только этому синдрому двигательных расстройств и свойственных ему структурных изменений. В силу этих обстоятельств довольно сложно разграничивать органические и функциональные изменения кишечника.
Все симптомы, свойственные синдрому раздраженной кишки делят на:
•кишечные - к ним относят следующую триаду симптомов:
- нарушения стула
- боли в животе
- вздутие живота (метеоризм)
•внекишечные - проявляются диспепсией (чувство тяжести и переполнения в подложечной области, тошнота, отрыжка, изжога), может быть гастропарез, анорексия, дискинезия сфинктера Одди, боль в крестце, ощущение «кома» при глотании, неудовлетворенность вдохом, вазоспастические реакции, расстройства мочеиспускания (учащенное и императивное мочеиспускание, дизурические явления), также головные боли, общую слабость, сонливость, фибромиалгический синдром, боли в пояснице, груди, гинекологические расстройства, сексуальную дисфункцию (включающую диспареунию и снижение либидо), канцерофобия
Больные с синдромом раздраженной кишки обычно предъявляют массу жалоб при общем хорошем соматическом состоянии, часть этих жалоб (повышенная утомляемость, слабость, бессонница, раздражительность, парестезии) связана с неадекватными реакциями, свойственными больным.
Нарушения стула, как правило, проявляютсяся запором, диареей или чередованием этих симптомов. Частота стула при диарее различна – в среднем 3–5 раз в день при относительно небольшом объеме фекалий. Диарея может быть связана с приемом пищи (гастроколитический рефлекс), часто возникает при стрессе («медвежья болезнь»), переутомлении. Нередко отмечается постпрандиальный императивный позыв к дефекации. У больных с синдромом раздраженной кишки с запорами часто отсутствуют позывы на дефекацию, что заставляет их пользоваться клизмами или слабительными средствами, применение которых не только нецелесообразно, но и вредно, так как дозу слабительных и частоту клизм приходится все время увеличивать. Само отсутствие опорожнения кишечника, так же как и потенциальная возможность диареи в неудобное, нежелательное время, является для больного с измененными нервно-психическими реакциями стрессовой ситуацией, усиливающей нарушения кишечных функций. Для синдрома раздраженной кишки свойственно чередование запоров с поносами. Характерно, что у каждого пациента, страдающего синдромом раздраженной кишки, клинические проявления на протяжении болезни не претерпевают особых изменений. В то же время среди всех пациентов с синдромом раздраженной кишки наблюдается существенная вариабельность симптомов.
Боли в животе примерно у 90% больных. Интенсивность болей может варьировать от неприятных ощущений до нестерпимых, схваткообразных, иногда симулирующих острый живот. Часто острые эпизоды кишечной колики наслаиваются на более постоянные тупые и ноющие боли. Обычно боли носят разлитой характер или локализуются в нижней части живота, больше слева. Они могут быть спровоцированы приемом пищи, но при этом нет четкой связи с ее характером. Как правило, боли уменьшаются после дефекации и отхождения газов, но не всегда устраняются полностью, в отдельных случаях после дефекации боль может усиливаться. Иногда боли связаны с физической нагрузкой, возникают при психоэмоциональных напряжениях, стрессах.
При абдоминальных болях выделяют так называемый синдром селезеночной флексуры. В силу анатомических особенностей в области селезеночного изгиба (флексуры толстой кишки) может возникать скопление газов. Вызываемая ими боль, как правило, проецируется на переднюю часть грудной клетки слева (симулируя кардиальную патологию) или может локализоваться в верхнем левом квадранте живота, что также создает диагностические трудности. Особенностями болевого синдрома при СРК являются возникновение болей в утренние или дневные часы, во время бодрствования и активности больного и исчезновение их во время сна, отдыха, отпуска.
Вздутие живота также могут отмечать больные с синдромом раздраженной кишки, повышенное газообразование, которое сопровождается громким урчанием и переливанием в кишечнике. На протяжении дня у части пациентов в действительности констатируют заметное увеличение окружности живота, но большей частью ощущаемое ими вздутие не подтверждается объективными методами, так как при синдроме раздраженной кишки у больных отмечается повышенная чувствительность рецепторного аппарата кишечника даже к нормальному количеству газа.
Среди всех пациентов с синдромом раздраженной кишки принято выделять так называемых:
•не пациентов – около 90% от всего количества больных, как правило, после первичного обращения за медицинской помощью и обследования больше к врачам не обращаются; они самостоятельно справляются со своими симптомами, хорошо приспосабливаются к своему состоянию и ощущают себя практически здоровыми людьми
•пациентов – около 10–15% пациентов чувствуют себя безнадежно и тяжело больными, подвергаются многочисленным, в том числе и инвазивным, методам исследования, посещают врачей практически всех специальностей; лечебные мероприятия, вплоть до оперативных, не приносят им облегчения, что еще больше убеждает их в неизлечимой и тяжелой патологии; это может привести и приводит к социальной изоляции пациента, потере работы
Диагностика
Диагностические критерии синдрома раздраженной кишки (согласно Римским критериям III) включают:
1. рецидивирующую боль в животе или дискомфорт по крайней мере 3 дня в месяц за последние 3 месяца, связанные с двумя или более из следующих ниже признаков:
•улучшение после дефекации
•начало связано с изменением частоты стула
•начало связано с изменением формы стула
2. дополнительными симптомами являются:
•патологическая частота стула (<3 раз в неделю или > 3 раз в день)
•патологическая форма стула (комковатый/твердый стул или жидкий/водянистый стул)
•натуживание при дефекации
•императивный позыв или чувство неполного опорожнения, выделение слизи и вздутие
Процесс диагностики синдрома раздраженной кишки протекает в 5 этапов:
•I этап - ставится предварительный диагноз
•II этап – выделяется доминирующий симптом и клиническая форма синдрома
•III этап - исключаются симптомы «тревоги» и проводится дифференциальный диагноз
•IV этап - завершается скрининг органического заболевания при выполнении диагностических тестов, которые включают клинический и биохимический анализы крови, копрологическое исследование с анализом кала на яйца глистов, фиброгастроскопия (ФГС), ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза, фиброколоноскопию и ирригоскопию
•V этап - назначают первичный курс лечения не менее чем на 6 недель, по результатам которого вновь пересматривают диагноз
При эффективности лечения может быть выставлен окончательный диагноз синдрама раздраженной кишки, при неэффективности проводится дополнительное обследование.
Симптомы несвойственные синдрому раздраженной кишки (симптомы тревоги):
•начало заболевания в среднем и более позднем возрасте
•наличие острых симптомов (СРК рассматривается как хроническое заболевание, при котором не может быть острых проявлений)
•прогрессирование симптомов
•проявление симптомов болезни в ночное время
•отсутствие аппетита и снижение массы тела
•лихорадка
•ректальные кровотечения
•безболезненные поносы
•стеаторея
непереносимость лактозы и фруктозы
•непереносимость глютена
•наличие рака толстой кишки или воспалительных заболеваний кишечника у родственников
!!! наличие хотя бы одного из симптомов (тревоги) делает необходимым полноценное обследование больных для исключения органических заболеваний желудочно-кишечного тракта
Дифференциальный диагноз
Прежде всего, при дифференциальном диагнозе следует исключить простейшие причины раздражения кишечника, к которым относится хроническое воздействие диетических факторов и лекарственных препаратов. К распространенным пищевым раздражителям относятся жирная пища, алкогольные напитки, кофе, газообразующие продукты и напитки, обильная (банкетная) еда, изменения привычного питания в командировках и путешествиях. Среди лекарственных препаратов раздражают кишечник слабительные, антибиотики, препараты калия, железа, желчных кислот, калия, мезопростол и др.
Физиологические состояния женщин - предменструальный период, беременность, климакс могут протекать с симптомами синдрома раздраженной кишки. Длительное психоэмоциональное и интеллектуальное перенапряжение, испуг, волнение могут привести к развитию признаков синдрома раздраженной кишки, которые быстро проходят после отдыха и разрешения стрессовой ситуации. Как своеобразную форму течения Синдрома раздраженного кишечника можно рассматривать “медвежью болезнь”.
Органические заболевания кишечника - колоректальный рак, полипоз, дивертикулез, болезнь Крона и неспецифический язвенный колит, микроскопические колиты, кишечные инфекции, паразитарные инфекции, синдром короткой тонкой кишки, долихосигма, туберкулез обязательно входят в круг дифференциально диагностического поиска. Нейроэндокринные опухоли ЖКТ, в первую очередь гастриномы, карциноидный синдром на первых стадиях могут протекать под маской диарейной или болевой формы синдрома раздраженной кишки.
Гинекологические болезни (чаще эндометриоз и пластический рубцовый перитонит) могут иметь типичную для синдрома раздраженной кишки клиническую картину.
Среди эндокринных заболеваний чаще тиреотоксикоз и сахарный диабет с автономной диабетической энтеропатией протекают по типу диарейной формы синдрома раздраженной кишки.
Лечение
Для купирования висцеральной абдоминальной боли применяют спазмолитические препараты, которые купируют боль и способствуют восстановлению пассажа содержимого полого органа. Благодаря устранению патологического спазма улучшается кровоснабжение его стенки. Применяют: атропин и его препараты; синтетические холинолитики; блокаторы натриевых каналов; блокаторы кальциевых каналов; донаторы оксида азота (нитраты); ингибиторы фосфодиэстеразы: производные изохинолина (папаверин, дротаверин); применяют также М1-, М3-холинолитик бускопан, который практически не всасывается на уровне тонкой кишки и оказывает прямое миотропное действие на гладкомышечные структуры кишечника.
Препаратами выбора для купирования боли при синдроме раздраженной кишки, селективно действующими на гладкую мускулатуру кишечника, являются бускопан, мебеверин (дюспаталин), антагонисты кальция (дицетел, спазмомен), а также метеоспазмил.
При синдроме раздраженной кишки с преобладанием диареи применяют: карбонат кальция 0,5–1,0 г 2–4 раза в день;препараты белой глины; танальбин; неоинтестопан; смекту до 3 г в день; лоперамид (имодиум) в невысоких дозах 2–4 мг в день по требованию; плоды черемухи, черешни, ольхи, кожуру плодов граната в виде отваров; сорбенты (полифепан, фильтрум, энтеросгель).
При синдроме раздраженной кишки с преобладанием запоров предпочтительным является назначение препаратов лактулозы (дюфалак, лактусан, лактофильтрум, нормазе) и осмотических слабительных (форлакс, мукофальк, минеральные воды с высоким содержанием ионов магния — «Ессентуки № 17», карловарскую соль, донат Mg).
При наличии бактериальной контаминации тонкой кишки (дисбиоза) в ряде случаев требуется назначение антибактериальных препаратов. Средством выбора являются нитрофурановые производные (фуразолидон) 10 мг 3–4 раза в день; фторхинолоны (ципрофлоксацин 250–500 мг 2 раза в день, пефлоксацин 40 мг 2 раза в день); метронидазол (250 мг 3–4 раза в сутки); кишечный антисептик интетрикс (1–2 капсулы 3–4 раза в день); сульфаниламиды (производные сульфаметоксазола 960 мг 2 раза в день, производные триметоприма). Курс лечения составляет 5–7 дней. В ряде случаев используются пробиотики, обладающие антибактериальным действием, - бактисуптил (2–4 капсулы в день), энтерол (1 капсула 2 раза в день), а также бактериофаги 15–20 мл 1–2 раза в день. Широко используются в комплексной терапии и энтеросорбенты: фильтрум, лактофильтрум по 1–2 таблетки 3 раза в день в интервалах между приемами пищи, энтеросгель. В последние годы препаратами выбора в коррекции дисбиотических изменений являются пребиотики. К ним относят хилак форте и лактулозу.
Как было уже отмечено выше, серотонин играет важную роль в регуляции моторных и секреторных нарушений. В связи с этим перспективным направлением в лечении синдрома раздраженной кишки является применение препаратов, воздействующих на серотониновые рецепторы 3-е и 4-го типа. Агонист 5-НТ4 серотониновых рецепторов — тегасерод — является универсальным прокинетиком, он стимулирует моторную активность кишечника, снижает висцеральную гиперчувствительность, стимулирует секрецию воды и солей в просвет тонкой кишки. Рекомендован для лечения запоров, синдрома раздраженной кишки с преобладанием запора; в последнее время изучается его эффективность при рефлюксной болезни и диспепсии.
Коррекция психосоматических и вегетативных дисфункций при синдроме раздраженной кишки имеет решающее значение. В большинстве случаев лечение проводят психотерапевты, вегетологи. Препаратами выбора у этой группы больных являются антидепрессанты (амитриптилин, феварин), анксиолитики (ксанакс, леривон, алпразолам, атаракс). В ряде случаев специалисты назначают гипноз, психотерапию.
Диетические рекомендации при синдроме раздраженной кишки не являются решающими в лечебной тактике. В основном они зависят от преобладания диареи или запора. Вопрос о назначении пищевых отрубей, клетчатки в каждом случае решается индивидуально, поскольку иногда они приводят к усилению болевого синдрома и метеоризма.
Прогноз
Прогноз заболевания благоприятный. Течение болезни хроническое, рецидивирующее, но не прогрессирующее. Синдромом раздраженной кишки не осложняется кровотечением, перфорацией, стриктурами, свищами, кишечной непроходимостью, синдромом мальабсорбции. Риск развития воспалительных заболеваний кишечника и колоректального рака у больных с синдромом раздраженной кишки такой же, как в общей популяции. Это определяет тактику наблюдения пациентов и отсутствие необходимости в более частых колоноскопиях.
Прогноз жизни при синдроме раздраженной кишки благоприятный. Врач должен знакомить пациентов с особенностями прогноза болезни, что будет улучшать их психосоциальную адаптацию.
Индивидуальный прогноз пациентов с синдромом раздраженной кишки - чаще бывает неблагоприятным. Нарушается трудоспособность больных. Как причина временной нетрудоспособности диагноз синдромом раздраженной кишки вышел сейчас на второе место после простудных заболеваний. У больных с синдромом раздраженной кишки число обращений к врачу и продолжительность временной нетрудоспособности за год в 3,5 раза выше, чем у здоровых лиц. Качество жизни “пациентов” с синдромом раздраженной кишки в отношении питания, сна, отдыха, сексуальной активности, семейного и социального положения значительно снижено.