Статьи Терапия
|
|
|
|
Анемии
Большое разнообразие факторов, лежащих в основе развития анемий, делает проблему их дифференциальной диагностики междисциплинарной, что требует от врачей различных специальностей квалифицированного умения и навыков познавания причины анемии._____________________________________________________________________________
Анемия - состояние, характеризующееся снижением содержания в крови гемоглобина и в большинстве случаев эритроцитов.
!!! ВСЕ АНЕМИИ ЯВЛЯЮТСЯ ВТОРИЧНЫМИ И ОБЫЧНО ПРЕДСТАВЛЯЮТ СОБОЙ ПРОЯВЛЕНИЕ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
этапы диагностического поиска анемий:
•первый этап - определение патогенетического варианта анемии (основного механизма, обусловливающего снижение уровня гемоглобина в конкретном случае) - синдромная диагностикеа
•второй этап - диагностика заболевания или патологического процесса, лежащего в основе данного анемического синдрома - выявление причины анемии у конкретного больного
классификация анемий по преобладающему механизму:
•железодефицитные
•сидероахрестические (железонасыщенные)
•железоперераспределительные
•В12-дефицитные и фолиеводефицитные
•гемолитические
•анемии при костномозговой недостаточности
•анемии при уменьшении объема циркулирующей крови
•анемии по смешанным механизмам развития
распознавание патогенетического варианта анемии базируется на данных лабораторного исследования (доступные практически любому медицинскому учреждению):
•количество эритроцитов
•цветовой показатель или среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН)
•количество ретикулоцитов
•количество лейкоцитов с подсчетом формулы крови
•количество тромбоцитов
•содержание железа в сыворотке
•общая железосвязывающая способность сыворотки
•исследование костного мозга с помощью пункции
наряду с указанными исследованиями возможно проведение дополнительных исследований (доступные специализированному медицинскому учреждению):
•содержание гаптоглобина в сыворотке
•содержание ферритина в сыворотке
•количество сидеробластов в костном мозге
•запасы железа с помощью десфералового теста
•электрофоретические параметры гемоглобина
•осмотическую резистентность эритроцитов
•антиэритроцитарные антитела - прямая проба Кумбса
•активность ферментов в эритроцитах
•картина костного мозга при трепанобиопсии
основными наиболее частыми причинами развития железодефицитной анемии являются:
•хронические кровопотери различной локализации
•нарушение всасывания железа: энтериты различного генеза; синдром недостаточности всасывания; резекции тонкой кишки; резекция желудка с выключением двенадцатиперстной кишки
•повышенная потребность в железе: беременность, лактация; интенсивный рост в пубертатный период; В12-дефицитная анемия, леченная витамином В12
•нарушение транспорта железа (гипопротеинемии различного генеза)
•алиментарная недостаточность
патогенетический механизм - недостаток в организме железа (основного строительного материала для построения молекул гемоглобина, в частности его железосодержащей части – гемма)
критерии железодефицитной анемии:
•низкий цветовой показатель
•гипохромия эритроцитов
•микроцитоз
•снижение уровня сывороточного железа
•повышение общей железосвязывающей способности сыворотки
•снижение содержания ферритина в сыворотке
!!! основной лабораторный признак, позволяющий заподозрить железодефицитную анемию, - цветовой показатель, отражающий содержание гемоглобина в эритроците (в норме 0,85 – 1,05) - рассчитываемый цветовой показатель всегда оказывается ниже 0,85, составляя часто 0,7 и ниже, т.е. все жлелезодефицитные анемии являются гипохромными
альтернативным (методу определения цветового показателя) в настоящее время является использования в лабораторной практике современных анализаторов - возможно непосредственно определить содержания гемоглобина в эритроците (МСН) -выражающегося в пикограммах (в норме 27 – 35 пг)
!!! все железодефицитные анемии являются гипохромными, но не все гипохромные анемии являются железодефицитными
существенным диагностическим критерием железодефицитной анемии с высокой специфичностью является снижение уровня железосодержащего белка – ферритина (характеризует величину запасов железа в организме, но наличие сопутствующего активного воспалительного процесса у больных с железодефицитной анемией может маскировать гипоферритинемию)
сидероахрестические анемии (ахрезия – неиспользование) – группа гипохромных анемий, при которых содержание железа в организме и его запасы в депо находятся в пределах нормы или даже повышены, однако в связи с нарушением включения его в молекулу гемоглобина (в силу различных причин) железо не используется для синтеза гемма
варианты сидероахрестических анемий:
•наследственные формы - аутосомные и рецессивные, чувствительные и рефрактерные к применению пиридоксина
•связанные с дефицитом фермента гемсинтетазы, обеспечивающей включение железа в молекулу гема
•связанные с нарушением синтеза гемоглобина из-за патологии его глобиновой части (талассемия) - эту группу целесообразно рассматривать в группе гемолитических анемий
•приобретенные формы - алкогольная интоксикация, хроническая свинцовая интоксикация, воздействие некоторых медикаментов, миелопролиферативные заболевания, кожная порфирия, идиопатические формы
!!! ошибочная диагностика железодефицитной анемии у больных с сидероахрестическими анемиями обычно влечет за собой неоправданное назначение препаратов железа, которые в данной ситуации не только не оказывают эффекта, но еще больше «перегружают» запасы железа в депо
критерии сидероахрестических анемий:
•низкий цветовой показатель
•гипохромия эритроцитов
•повышенное (реже нормальное) содержание железа в сыворотке
•нормальная или сниженная железосвязывающая способность сыворотки
•нормальное или повышенное содержание ферритина в сыворотке
•повышенное количество сидеробластов в костном мозге
железоперераспределительные анемии возникают при перераспределение железа (истинного дефицита железа не наблюдается) в клетки макрофагальной системы, активирующейся при различных воспалительных (инфекционных и неинфекционных) или опухолевых процессах
поступающее в организм и высвобождающееся из разрушающихся эритроцитов железо переходит главным образом в депо, где и накапливается в макрофагальных клетках в виде железосодержащего белка ферритина; включение железа в эритроидные клетки костного мозга при этом снижено
возникающие в подобных ситуациях анемии принято условно обозначать как анемии при хронических заболеваниях (но такое обозначение условно, поскольку анемия может развиваться и при острых воспалениях, в частности при нагноительных процессах)
критерии железоперераспределительных анемий:
•нормохромный или умеренно гипохромный характер анемии
•нормальное или умеренное сниженное содержание сывороточного железа
•нормальная или сниженная железосвязывающая способность сыворотки
•повышение содержания ферритина в сыворотке
•повышение количества сидеробластов в костном мозге
•клинико-лабораторные признаки активного процесса (воспалительного, опухолевого)
основные причины развития В12-дефицитной анемии:
•нарушение всасывания витамина В12: атрофический гастрит; рак желудка; операции на желудке, кишечнике; энтериты с нарушением всасывания, спру, целиакия; панкреатиты с внешнесекреторной недостаточностью; селективный дефект (аутосомно-рецессивный) всасывания в сочетании с протеинурией, проявляющийся в раннем детском возрасте (синдром Имерслунд)
•повышенная потребность в витамине В12: инвазия широким лентецом; дивертикулез толстой кишки; дисбактериоз кишечника; быстрый рост (у детей); гипертиреоз; хронические заболевания печени
•нарушение транспорта витамина В12: дефицит транскобаламина II (аутосомно-рециссивно наследуемый дефект, проявляющийся в раннем детском возрасте)
•неправильный прием некоторых медикаментов (ПАСК, неомицин, метформин)
•алиментарная недостаточность (редкая причина), главным образом в детском возрасте, при длительном парентеральном питании без дополнительного введения витаминов
критерии В12-дефицитной анемии:
•высокий цветовой показатель
•макроцитоз, мегалоцитоз
•эритроциты с остатками ядер - тельца Жолли, кольца Кэбота
•ретикулоцитопения
•гиперсегментация нейтрофилов
•лейкопения (нейтропения)
•тромбоцитопения
•повышение содержания железа в сыворотке
•мегалобластическое кроветворение в костном мозге
•неврологические нарушения и психические расстройства
!!! высокий цветовой показатель и преобладание в мазке крови макроцитов заставляет в первую очередь заподозрить наличие дефицита витамина В12 или фолиевой кислоты
!!! вцелях раннего выявления В12-дефицитной анемии следует обращать внимание на гиперсегментацию нейтрофилов, являющуюся наиболее чувствительным гематологическим признаком дефицита витамина В12, выявляющимся еще до развития анемии
на этапе синдромной диагностики основным методом является исследование костного мозга, при котором выявляется мегалобластический эритропоэз (данное исследование должно проводиться до назначения витамина В12, который часто необосновнно назначают по поводу неясных анемий или различной неврологической симптоматики)
при невозможности выполнить диагностическое исследование костного мозга допустимо пробное назначение витамина В12 с последующим обязательным исследованием количества ретикулоцитов через 3 – 5 дней (не позже), приобретающим диагностическое значение
определение всасывания радиоактивно меченного витамина В12, вводимого внутрь вместе с внутренним фактором и без него с последующим определением витамина в моче и кале (проба Шиллинга) - диагностический методов распознавания дефицита витамина В12, связанного с нарушением всасывания (частая причина)
!!! окончательная верификация В12-дефицитного характера анемии может быть осуществлена с помощью исследования концентрации в крови витамина В12 - в обычной лабораторной практике проводится редко
фолиево-дефицитные анемии по своим гематологическим признакам (макроцитоз, мегалобластический эритропоэз) напоминают В12-дефицитные анемии, но встречаются значительно реже и имеют несколько иной спектр вызывающих эти анемии заболеваний
основные причины фолиеводефицитных анемий:
•алиментарная недостаточность
•энтериты с нарушением всасывания
•прием некоторых медикаментов, угнетающих синтез фолиевой кислоты - метотрексат, триамтерен, триметоприм, противосудорожные, барбитураты, метформин
•хроническая алкогольная интоксикация
•повышенная потребность в фолиевой кислоте - злокачественные опухоли, гемолиз, эксфолиативный дерматит, беременность
патогенетический механизм - укорочение продолжительности жизни эритроцитов (в норме 100 – 120 дней) и их преждевременный распад под воздействием различных причин
критерии гемолитической анемии:
•нормальный цветовой показатель (за исключением талассемии – гипохромия)
•ретикулоцитоз
•наличие в крови ядросодержащих эритроидных клеток (эритрокариоцитов)
•увеличение числа эритрокариоцитов в костном мозге (более 25%)
•повышение содержания непрямого билирубина в сыворотке с наличием желтухи или без таковой
•повышение содержания железа в сыворотке
•наличие в моче гемосидерина (при некоторых формах с внутрисосудистым гемолизом)
•повышение содержания свободного гемоглобина в плазме (при внутрисосудистом гемолизе)
•увеличение селезенки (при некоторых формах)
!!! основным лабораторным признаком, позволяющим заподозрить кемолитическую анемию, является повышение в крови количества ретикулоцитов, в связи с чем данный анализ следует считать обязательным при всех неясных анемиях
!!! нормальные показатели содержания билирубина в крови не исключают гемолиза поскольку наличие или отсутствие гипербилирубинемии определяется, с одной стороны, интенсивностью гемолиза, а с другой стороны определяется функциональной способностью печени связывать билирубин с глюкуроновой кислотой и экскретировать его в желчь
!!! увеличение селезенки является непостоянным клиническим признаком гемолитической анемии и зависит от характера гемолиза (внутриклеточный или внутрисосудистый), его интенсивности, длительности анемии (наследственные или приобретенные), спленомегалия может быть одним из проявлений основного заболевания, на фоне которого развивается гемолиз
гемолитические анемии могут быть:
•наследственными - связаны с различными генетическими дефектами мембраны эритроцитов и нарушением синтеза цепей глобина (талассемия), наличием нестабильных гемоглобинов
•приобретенными
1. аутоиммунные гемолитические анемии
- симптоматические - возникают на фоне лимфопролиферативных заболеваний, системных васкулитов, хронического активного гепатита, некоторых инфекций, в частности вирусных, при приеме ряда медикаментов (альфаметилдопа)
- идиопатические - причина аутоиммунного гемолиза не выявляется
2. болезнь Маркиафавы (перманентный внутрисосудистый гемолиз), микроангиопатические гемолитические анемии, механический гемолиз (при протезированных сосудах и клапанах сердца, маршевой гемоглобинурии), токсические гемолитические анемии (уксусная кислота, мышьяк и др.)
нозологической диагностике, могут способствовать следующие исследования:
•диагностика соответствующих форм гемолитической анемии - морфологический анализ эритроцитов для выявления микросфероцитов, овалоцитов, фрагментированных эритроцитов, мишеневидных эритроцитов
•диагностика ферментодефицитных наследственных гемолитических анемий - определение активности некоторых ферментов в эритроцитах
•внутрисосудистый гемолиз при болезни Маркиафава и некоторых формах аутоиммунных гемолитических анемий - определение гемосидерина в моче
•внутрисосудистый гемолиз - определение содержания гаптоглобина в сыворотке
•аутоиммунные гемолитические анемии - выявление антител, фиксированных на эритроцитах с помощью пробы Кумбса
•гемолитические анемии, связанные с наличием нестабильного гемоглобина - электрофорез гемоглобина
анемия при костномозговой недостаточности может возникать при следующих заболеваниях и патологических процессах:
•острые и хронические лейкозы
•метастазы злокачественных опухолей в костный мозг (миелокарциноз)
•замещение костного мозга фиброзной тканью (миелофиброз) вследствие различных причин
•замещение костного мозга жировой тканью (апластическая анемия) вследствие различных причин
•изолированное угнетение продукции эритроидных клеток костного мозга, чаще иммунной природы (парциальная красноклеточная анемия)
•миелодиспластический синдром (гетерогенная группа гематологических нарушений, одними из которых являются так называемые рефрактерные анемии)
патогенетический механизм - нарушение нормальной продукции эритроидных клеток в костном мозге
!!! главной особенностью данного патогенетического варианта анемий, позволяющей его заподозрить, является нарушение со стороны других ростков костного мозга (гранулоцитопения, тромбоцитопения, панцитопения), что может проявляться соответствующей клинической симптоматикой
критерии анемии про костномозговой недостаточности:
•нормохромная (реже гиперхромная) анемия
•ретикулоцитопения (вплоть до полного отсутствия ретикулоцитов при некоторых формах)
•лейкопения за счет снижения содержания нейтрофильных гранулоцитов (гранулоцитопения)
•тромбоцитопения различной степени выраженности
•лихорадка
•инфекционные осложнения
•язвенно-некротические поражения слизистых
•геморрагический синдром
•изменения картины костномозгового кроветворения в соответствии с характером основного патологического процесса (замещение жировой тканью, инфильтрация бластными клетками и др.)
патогенетический механизм - уменьшением количества эритроцитов и гемоглобина за счет уменьшения массы циркулирующей крови вследствие (основная причина) острой кровопотери различной локализации
критерии анемии при уменьшении массы эритроцитов:
•нормохромная анемия
•ретикулоцитоз
•тромбоцитоз (нередко)
•нейтрофильный лейкоцитоз
•клинические проявления острой кровопотери - мелена, маточное кровотечение и др.
•нарушения гемодинамики - тахикардия, снижение АД, одышка
•возможные клинические проявления основного заболевания - язвенная болезнь, цирроз печени и др.
•нарушение синтеза эритроидных клеток вследствие пониженной потребности тканей в кислороде, дефицит железа из-за нарушения его всасывания при недостатке тиреоидных гормонов, регулирующих всасывание железа - гипотиреоз
•гемолиз, перераспределение железа в депо, дефицит витамина В12 - хронические заболевания печени
•гемолиз вследствие механического разрушения эритроцитов на фоне ДВС-синдрома, снижение продукции эритроидных клеток из-за наличия ингибитора эритропоэза, дефицит железа при частых кровопотерях - хроническая почечная недостаточность
•дефицит железа, витамина В12, фолиевой кислоты - заболевания кишечника с нарушением всасывания
•перераспределение железа, гемолиз, угнетение эритропоэза - хронические воспалительные заболевания
•перераспределение железа, дефицит железа вследствие хронических кровопотерь, гемолиз, костномозговая недостаточность при метастазировании - злокачественные опухоли
•дефицит железа, фолиевой кислоты - алиментарная недостаточность