Статьи Терапия
|
|
|
|
Отечный синдром
Поэтому рациональная дифференциальная диагностика отечного синдрома позволяет выбрать оптимальную тактику ведения пациента.
__________________________________________________
Независимо от варианта отечного синдрома его патогенез включает в себя три принципиально важных компонента, и каждый из них может в определенных ситуациях приобретать ведущее значение.
ОБЩИЕ КОМПОНЕНТЫ ПАТОГЕНЕЗА ОТЕЧНОГО СИНДРОМА
ИЗМЕНЕНИЕ ПРОНИЦАЕМОСТИ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ
повышение проницаемости сосудистой стенки для составных частей плазмы определяется в первую очередь нарастающей дисфункцией эндотелиоцитов; дальнейший рост сосудистой проницаемости может быть обусловлен локальной гиперпродукцией некоторых медиаторов (например, кининов)
ЗАДЕРЖКА НАТРИЯ
дефект «первично-почечной» обработки натрия нередко обусловлен прямым повреждением структур нефрона с последующим расстройством противоточно-множетильной системы; избыточная реабсорбция натрия связана также с гиперактивацией соответствующих гуморальных систем (в частности, ренин-ангиотензин-альдостероновой), в том числе локально-почечной
СНИЖЕНИЕ ОНКОТИЧЕСКОГО ДАВЛЕНИЯ КРОВИ
онкотическое давление крови у человека определяется главным образом величиной сывороточной концентрации альбумина; гипальбуминемия может быть связана как с недостаточностью всасывания белков или снижения синтеза альбумина печенью, так и с избыточными потерями его с мочой или через кишечник; при гипальбуминемии со снижением онкотического давления крови выраженные отеки периферических тканей могут сочетаться со значительной гипальбуминемией.
__________________________________________________
Патогенез отечного синдрома во многом определяется балансом активности гуморальных систем, регулирующих натриево-водный гомеостаз. Именно они в конечном счете являются мишенью для фармакологических воздействий, использующихся для лечения отеков.
ГУМОРАЛЬНЫЕ СИСТЕМЫ, УЧАВСТВУЮЩИЕ В ПАТОГЕНЕЗЕ ОТЕЧНОГО СИНДРОМА, И ПОДХОДЫ К ИХ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ МОДУЛЯЦИИ
ЗАДЕРЖКА НАТРИЯ И ВОДЫ
РЕНИН-АНГИОТЕНЗИН-АЛЬДОСТЕРОНОВАЯ СИСТЕМА (РААС)
ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II усиливают натрийурез, но не оказывают диуретического действия; антагонисты альдостерона усиливают натрийурез и способствуют увеличению диуреза
ВАЗОПРЕССИН
антогонисты V2-рецепторов к вазопрессину обуславливают увеличение экскреции осмотически активной воды
ЭКСКРЕЦИЯ НАТРИЯ И ВОДЫ
НАТРИЙУРЕТИЧЕСКИЕ ПЕПТИДЫ
рекобинантные натрийуретические пептиды увеличивают натрийурез и диурез; блокаторы нейтральной эндопептидазы (фермент, разрушающий натрийуретические пептиды) увеличивают натрийурез
ПОЧЕЧНЫЕ ПРОСТАГЛАНДИНЫ
нестероидные противовоспалительные препараты, угнетая синтез почечных простагландинов, могут приводить к значительной задержке натрия
__________________________________________________
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОТЕЧНОГО СИНДРОМА
ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЕ ОТЕКИ
НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
отеки на лице, веках – кожа над ними бледная, теплая; иногда анасарка с асцитом, гидротораксом и гидроперикардом
ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
отеки подобные нефротическим, но менее выраженные
НЕФРОПАТИЯ БЕРЕМЕННЫХ
отеки преимущественно в отлогих местах, иногда на лице
СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
отеки на нижних конечностях, больше к вечеру; по мере прогрессирования сердечной недостаточности отеки распространяются вверх, вплоть до анасарки; кожа холодная, цианотичная над областью отеков; часто развиваются трофические расстройства – дерматит, язвы
МИКСЕДЕМА
отдутоловатость лица; отеки плотные и кожа над ними не собирается в складку, нет ямок после надавливания на область отека, возможен отек языка
ЦИКЛИЧЕСКИЕ ОТЕКИ
обусловлены задержкой жидкости за несколько дней до менструации; отеки в отлогих местах тела, на голенях и стопах; характерна цикличность их появления, часто сопутствует депрессивный синдром
АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ
локальный или распространенный отек, сопровождающийся кожным зудом, крапивницей, иногда сыпью; может возникать не только на коже, но и во внутренних органах (гортань, желудок и др.); возникает при контакте с аллергеном лекарственным, бытовым, токсическим); в анамнезе – часто аллергические реакции.
ЛОКАЛИЗОВАННЫЕ ОТЕКИ
ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН
при нагрузке на ноги (стоя) видны венозные тяжи, особенно на голенях; характерна утомляемость ног, боли при нагрузке, проходящие в покое; отеки часто односторонние; отеки усиливаются при нагрузке, стоянии; при надавливании пальцем остаются ямки; характерен цианоз; в возвышенном положении конечности отеки уменьшаются
ТРОМБОФЛЕБИТ
локализованные боли при давлении в области бедра, икроножных мышц, обусловленные воспалением вен; субфебрильная или фебрильная температура; болезненность, ощущение тяжести в ноге; локализованные отеки в области нарушенного оттока, в зоне воспаления; возникает больных с сердечной недостаточностью, варикозным расширением вен, в послеоперационном периоде, после родов и др.
СИНДРОМ СДАВЛЕНИЯ ВЕН
одно- или двусторонний отек ног может наблюдаться при объемных гинекологических процессах, при гематологических болезнях (лимфомы, лимфогранулематоз, лейкозы), раке простаты, портальной гипертонии
ОЖИРЕНИЕ
у лиц с избыточной массой тела могут появляться на обеих ногах (включая бедра) симметричные, болезненные, мягкие отеки; отмечается уменьшение отеков при возвышенном положении конечностей
СЛОНОВОСТЬ
отеки обусловлены нарушением лимфооттока; при надавливании пальцем ямка не остается; лимфостаз возникает вследствие повторяющихся воспалительных процессов: рожа, лимфангиит, флебит
АНГИОНЕВРОТИЧЕСКИЙ ОТЕК
связан либо с поражением центральной нервной системы (энцефалит, опухоль, сифилис и др.), либо с поражением периферической нервной системы (травма, полиневропатия), либо с аллергическим заболеванием кожи (отек Квинке); клиника основного заболевания; отеки трофические нарушения
РОЖА
заболевание вызывается преимущестенно стрептококком; инкубационный период 1-3 дня; в окружности ран, язв появляется отек, гиперемия, опухание; повышение температуры тела, кожный зуд; дополнительные исследования: общий анализ крови – лейкоцитоз
АБСЦЕСС, ФЛЕГМОНА
появляется отек в области воспаления; характерен лейкоцитоз в крови
ПЕРЕЛОМЫ, РАСТЯЖЕНИЯ
местный отек; обусловлен повреждением мягких тканей, кровоизлиянием в ткани.
КАХЕКТИЧЕСКИЙ ОТЕК
возникает при общем голодании или резком недостатке в пище белка, а также при заболеваниях, сопровождающихся потерей белка через кишечник (экссудативные формы гастроэнтрита, язвенный колит, лимфангиэктазии при опухолях кишечника); тяжелые авитаминозы, алкоголизм; отеки обычно небольшие, локализуются на голенях и стопах, часто сопровождаются одутловатостью лица; если отек всего тела, то он очень подвижен; отечная кожа тестоватой консистенции, сухая; характерно общее истощение, гипогликемия, гипохолестеринемия, резкая гипопротеинемия, гипоальбуминемия.
ИДИОПАТИЧЕСКИЙ ОТЕК
наблюдается главным образом у женщин детородного возраста, склонным к ожирению и вегетативным нарушениям; у мужчин возникает редко; иногда после психических травм и нейроинфекций; отек мягкий, локализующийся главным образом на голенях, нарастает в течение дня и в жаркое время года; отеки нередко обнаруживаются на веках и пальцах рук;
кожа на ногах нередко цианотичная; иногда отмечается кожная гиперестезия