Статьи Терапия
|
|
|
|
Недостаточное питание
Недостаточное питание - это патологическое состояние, обусловленное несоответствием поступления и расхода питательных веществ, приводящее к снижению массы тела и изменению компонентного состава организма.Недостаточное питание до сих пор не принято рассматривать как серьезное нарушение, требующее своевременного распознавания и активных действий врача, несмотря на то, что недостаточное питание относится к одним из наиболее распространенных нарушений, отмечающихся у пациентов, находящихся на лечении по поводу различных заболеваний. Так, например, недостаточность питания выявляется у пациентов терапевтического профиля в 20-45% случаев, хирургического - 25-60%, гериатрического - 30-50%, онкологического - 30-85%, педиатрического - 20-40%.
Недостаточное питание (помимо потери массы тела, снижения физической работоспособности и ухудшения самочувствия) вызывает серьезные нарушения в обмене веществ, ослабление иммунной защиты и эндокринные дисфункции. Так, например, у хирургических пациентов недостаточное питание приводит к существенному увеличению частоты послеоперационных осложнений и летальных исходов.
•недостаточное потребление пищи – в результате (1) нарушения сознания (черепно-мозговая травма, инсульты), (2) нарушения глотания (опухоли пищевода, ботулизм, инсульты) и (3) потери аппетита (нервная анорексия, лихорадка, инфекции);
•нарушение пищеварения – в результате (1) нарушения переваривания белков (гастриты, панкреатиты, резекция желудка), (2) нарушения переваривания жиров (панкреатиты, обтурация желчного протока, холециститы), (3) нарушения переваривания углеводов (лактазная недостаточность);
•нарушение всасывания (мальабсорбция) – в результате (1) нарушения всасывания белков (глютеновая болезнь, резекция тонкой кишки, энтериты), (2) нарушения всасывания жиров (резекция тонкой кишки, энтериты, болезнь Уипла);
•нарушение метаболизма – в результате (1) катаболических состояний (травмы, ожеги, сепсис), (2)нарушений аминокислотного обмена (фенилкетонурия, болезнь «кленового сиропа»).
Недостаточное питание может проявляться в двух основных клинических вариантах.
При длительно прогрессирующей, хронической недостаточности питания (например, при онкологических заболеваниях) отмечается уменьшение массы тела, ее мышечного и жирового компонентов при относительно стабильных показателях общего белка, альбумина, трансферрина крови. Этот тип недостаточного питания определяется как кахексия.
Для быстро развивающейся, острой недостаточности питания характерно снижение белков крови (альбумина, трансферрина) при незначительных изменениях массы тела и компонентного состава организма. Такие процессы развиваются в ранний период после тяжелых травм, ожогов, обширных хирургических вмешательств. Это состояние определяется как квашиоркор и может протекать как в отечной, так и в безотечной формах.
Для выявления случаев недостаточного питания у пациентов проводят определение соматометрических и клинико-лабораторных показателей.
СОМАТОМЕТРИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ
К соматометрическим показателям относятся:
•динамика массы тела,
•индекс массы тела,
•окружность плеча,
•толщина кожно-жировых складок,
•содержание жира в организме.
В настоящее время в ходе скринингового обследования пациентов принято измерять:
•окружность средней трети плеча нерабочей руки - характеризует мышечные запасы;
•толщину кожно-жировой складки над трицепсом по задней поверхности плеча с помощью калипера-адипометра - характеризует жировые запасы организма.
Оценка соматометрических показателей недостаточного питания (НП):
потеря массы тела (% от исходной)
•норма: 0-2
•легкое НП: 2-5
•умеренное НП: 5-10
•тяжелое НП: > 10
индекс массы тела (кг/м2)
•норма: 26-19
•легкое НП: 19-17,5
•умеренное НП: 17,5 – 15,5
•тяжелое НП: < 15,5
окружность плеча (см) у мужчин (М) и женщин (Ж)
•норма: М 29-26; Ж 23-20
•легкое НП: М 28-25; Ж 22,5-19,5
•умеренное НП: М 26-23; Ж <20
•тяжелое НП: М 25-22,5; Ж < 19,5
толщина складки над трицепсом (мм) у мужчин (М) и женщин (Ж)
•норма: М 14,5-13; Ж 11,6-10,1
•легкое НП: М 13-11,6; Ж < 10,1
•умеренное НП: М 10,5-9,5; Ж 8,4-7,4
•тяжелое НП: М 9,5-8,4; Ж < 7,4
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ
С помощью клинико-лабораторных показателей уточняется степень тяжести недостаточного питания. Кроме того, показатели белков крови косвенно отражают состояние внутренних органов, поскольку при истощении резервного пула протеинов крови он пополняется за счет висцерального белка.
Клинико-лабораторные показатели недостаточного питания включают:
•содержание в сыворотке крови общего белка, альбумина, трансферрина;
•абсолютное число лимфоцитов в периферической крови.
Оценка клинико-лабораторных показателей недостаточного питания (НП)
общий белок крови (г/л)
•норма: > 65
•легкое НП: 65-55
•умеренное НП: 55-45
•тяжелое НП: < 45
альбумин крови (г/л)
•норма: > 35
•легкое НП: 35-30
•умеренное НП: 30-25
•тяжелое НП: < 25
трансферрин (г/л)
•норма: > 2,0
•легкое НП: 2,0-1,8
•умеренное НП: 1,8-1,6
•тяжелое НП: < 1,6
число лимфоцитов (10х9/л)
•норма: > 1800
•легкое НП: 1800-1500
•умеренное НП: 1500-900
•тяжелое НП: < 900
Учитывая большое количество показателей, характеризующих недостаточное питание, ученые разработали различные индексы, позволяющие дать интегративную (суммарную) оценку состояния питания пациента. За рубежом используют «прогностический нутриционный индекс», «субъективную глобальную оценку», «нутриционный индекс риска» и др.
В 1998г. предложен «ПРОГНОСТИЧЕСКИЙ ИНДЕКС ГИПОТРОФИИ» (ВМедА, Санкт-Петербург) рассчитываемый по формуле:
140 - 1,5 (А) - 1(ОП) - 0,5 (КЖСТ) - 20 (Л)
где:
•А - содержание альбумина крови (г/л);
•ОП - окружность плеча (см);
•КЖСТ - толщина складки над трицепсом (мм);
•Л - абсолютное число лимфоцитов (109/л).
При значениях данного индекса:
• < 20 - признаки недостаточного питания отсутствуют (питание не нарушено);
• 20-30 - определяется недостаточное питание (гипотрофия) легкой степени;
• 30-50 - определяется недостаточное питание (гипотрофия) умеренной степени;
• > 50 - определяется недостаточное питание тяжелой степени.
В ряде работ было показано, что при недостаточном питании умеренной и тяжелой степени значительно возрастает риск развития осложнений и повышается летальность.
Лечение недостаточного питания включает три основных принципа:
•своевременность: следует как можно раньше начинать терапию, не допуская развития тяжелого истощения, трудно поддающегося лечению;
•адекватность: пищевые вещества, поступающие в организм пациента, должны компенсировать все затраты организма;
•оптимальность: терапию нужно продолжать до полной нормализации соматометрических и клинико-лабораторных показателей.
Лечение недостаточного питания предусматривает назначение усиленной диеты, а также специальных смесей для энтерального и парентерального питания. Диета должна содержать повышенное количество легко усваиваемых белков, иметь достаточную энергоценность, быть обогащена макро- и микроэлементами и витаминами. Практический опыт показывает, что выбор пищевых продуктов с данными свойствами весьма ограничен.
В последние годы у нас в стране и за рубежом для обогащения диеты легко усваиваемыми белками и другими пищевыми веществами широко используются сбалансированные питательные смеси. Назначение питательных смесей в дозе от 100 до 200 г в сутки на фоне основной лечебной диеты позволяет в достаточно короткие сроки (две–четыре недели) добиться излечения даже тяжелых форм недостаточного питания и существенно снизить риск опасных для жизни осложнений и летальность больных.
При нарушениях сознания, глотательной функции, выраженной тошноте, рвоте практикуется энтеральное питание 10-20-процентными растворами питательных смесей через зонд, установленный в желудке или тонкой кишке. Начальная скорость зондового введения не должна превышать 50 мл в час, а объем суточного введения - 500 мл. В течение четырех-пяти суток скорость введения может быть увеличена до 120-150 мл в час, а объем - до 1,5-2 л за сутки.
Если энтеральное питание невозможно (опухоль или стеноз пищевода, ранний период после операций на желудке, тонкой кишке и др.), а также при критических состояниях (тяжелые травмы, ожоги, сепсис, полиорганная несостоятельность) назначается парентеральное питание. Парентеральное питание предусматривает введение аминокислот, жирных кислот и углеводов парентеральным (обычно - внутривенным, реже - внутриартериальным) путем.
На сегодняшний день в медицине используются десятки препаратов для парентерального питания - аминокислотные растворы («Аминоплазмель Е», «Аминостерил КЕ», «Вамин 14», «Инфезол 40», «Полиамин»), жировые эмульсии («Интралипид 20%», «Липовеноз 20%», «Липофундин 20%»), растворы углеводов (глюкоза 10%, глюкоза 20%, глюкоза 40%). Их широкое клиническое применение ограничено из-за высокой стоимости таких препаратов.