Статьи Терапия
|
|
|
|
Дивертикулярная болезнь кишечника
… многие больные с дивертикулярной болезнью кишечника за медицинской помощью не обращаются, не обследуются, поскольку клинические симптомы наблюдаются лишь у 20%.Дивертикулярная болезнь кишечника - заболевание, характеризующееся образованием дивертикулов кишечной стенки.
Дивертикулом наывают выпячивание кишечной стенки. Истинные дивертикулы содержат все слои кишечной стенки. Ложные дивертикулы (псевдодивертикулы) представляют собой выпячивание слизистой оболочки через просветы в мышечной оболочке. К истинным дивертикулам относят врождённые дивертикулы (дивертикул Меккеля*), а к ложным приобретённые дивертикулы толстой кишки.
* Дивертикул Меккеля - это незаращённый эмбриональный желточный проток (аномалия развития подвздошной кишки), который расположен на противобрыжеечном крае подвздошной кишки на расстоянии от 60 до 100 см от илеоцекального угла. Средняя длина дивертикула Меккеля, как правило, составляет 5–7 см, но бывают дивертикулы и большего размера. Эпителий примерно одной трети дивертикулов относят к эпителиям железистого типа, способных вырабатывать соляную кислоту.
Эпидемиология. Частота дивертикулярной болезни толстой кишки достигает 20% в популяции. Дивертикулез кишечника по праву относят к болезням цивилизации. Значительно чаще его выявляют в индустриально развитых странах, а также регионах, где преобладает так называемый западный характер питания, то есть малошлаковая рафинированная пища. Характерно увеличение частоты заболевания с возрастом. Если у лиц до 30 лет дивертикулы толстой кишки встречаются менее чем в 1% случаев, то в возрасте старше 40 лет – уже в 10%, старше 60 лет – 30%, 80 лет и старше – 60-66%, причем приблизительно с одинаковой частотой у мужчин и женщин.
Этиология и патогенез. Причины возникновения дивертикулов разнообразны. Хотя механизм их развития до конца неясен, известно, что они возникают при снижении содержания в рационе клетчатки, увеличении внутрипросветного давления в кишечнике, слабости кишечной стенки. (1) Грыжевая теория - одна из наиболее распространённых. Причиной образования выпячиваний считают слабость соединительнотканного каркаса кишечной стенки, развивающуюся по мере старения организма. Нарушение моторной функции кишечника, также характерное для стареющего организма, ведёт к повышению внутрикишечного давления и выпячиванию слизистой оболочки в местах наименьшего сопротивления. Наиболее высокое внутрикишечное давление возникает в самом узком отделе толстой кишки - сигмовидном. По этой причине дивертикулы чаще образуются именно там. Близкое расположение кровеносных сосудов объясняет склонность дивертикулов к кровотечениям. (2)Сосудистая теория. Основная причина появления дивертикулов - изменения в кишечной стенке вследствие нарушения кровообращения. (3) Теория врождённой предрасположенности. (4) Механическая, или пульсионная, теория. При повышенной активности гладкой мускулатуры кишечной стенки возникает чрезмерная сегментация кишки, приводящая к повышению внутрикишечного давления на отдельных участках. Под влиянием высокого давления происходит выпячивание слизистой оболочки через мышечную.
Классификация. Дивертикулярную болезнь кишечника разделяют по локализации расположения дивертикулов. Исходя из этого признака, выделяют: (1) дивертикулы толстой кишки и (2) дивертикулы тонкой кишки. Согласно рекомендациям Всемирной организации гастроэнтерологов (2005) следует выделять особые формы дивертикулярной болезни толстой кишки: (1) дивертикулез правых отделов толстой кишки; (2) дивертикулярная болезнь толстой кишки у лиц со сниженным иммунитетом; (3) подострый дивертикулит; (4) «тлеющий» дивертикулит; (5) дивертикулит, рецидивирующий после резекции дивертикулов толстой кишки. Дивертикулы тонкой кишки встречают реже дивертикулов толстой. Чаще возникают дивертикулы двенадцатиперстной кишки, преимущественно её дистального отдела. В 3% случаев дивертикулы двенадцатиперстной кишки сочетаются с дивертикулами тощей и подвздошной кишок. !!! Как правило, клиническую картину (например, панкреатит, холангит, желтуху, кровотечения) вызывают дивертикулы двенадцатиперстной кишки, локализующиеся (в 70% случаев) в области большого дуоденального сосочка.
Симптомы, клиническое течение. В зависимости от клинической формы дивертикулеза наблюдаются самые различные кишечные симптомы. Дивертикулярная болезнь считается комплексом клинических признаков и симптомов, ассоциированных с дивертикулезом, - от незначительной интенсивности боли в животе до осложнений дивертикулеза. У значительной части лиц дивертикулез протекает без каких-либо проявлений и выявляется случайно при обследовании кишечника по различным другим поводам. Клинически выраженный неосложненный дивертикулез проявляется, в основном, болевым синдромом различного характера и интенсивности и нарушением стула. Боль локализуется чаще в левой подвздошной области и в левом мезогастрии, то есть в проекции сигмовидной кишки и носит спастический характер, усиливаясь по мере наполнения толстой кишки каловыми массами. После дефекации болевой синдром обычно уменьшается. Часть больных отмечает в период между этими спазмами тупую ноющую боль в тех же отделах. При пальпации живота можно не определить локализации болезненного очага, что свидетельствует об отсутствии органической причины болевого синдрома, который связан в этом случае с дискоординацией моторики кишки. Продолжительность болевого синдрома варьирует от нескольких дней и недель до постоянной боли в течение длительного времени. Нарушение стула обычно проявляется в виде запора. Кроме того, больные нередко жалуются на чувство неполного опорожнения кишки и вздутие живота. У части больных наблюдается чередование запора и появления жидкого стула. Течение клинически выраженного дивертикулеза (дивертикулярной болезни) не всегда безобидно, как представляется большинству гастроэнтерологов. Частые приступы боли в животе, постоянные нарушения дефекации иногда приводят этих больных к постепенной потере трудоспособности. Они становятся постоянными пациентами гастроэнтерологических или колопроктологических кабинетов, где их пытаются безуспешно лечить с помощью самых разнообразных средств.
Осложнения дивертикулёза. (1) Дивертикулит встречают примерно у 25% пациентов с дивертикулёзом (признаки: острое начало - боль и напряжение мышц передней брюшной стенки в левом нижнем квадранте живота; при прогрессировании заболевания - повышение температуры тела, озноб; характерны: анорексия, тошнота, рвота, диарея или запор, болезненный плотный малоподвижный инфильтрат в брюшной полости (при распространении воспалительного процесса с дивертикула на окружающие ткани; при вовлечении в процесс мочевого пузыря возникает дизурия). (2) Перфорация (при перфорации дивертикула в брюшную полость развивается клиника разлитого перитонита). (3) Кровотечение (возникает в 20–25% случаев, нередко является первым и единственным проявлением заболевания, обычно кровотечение связано с изъязвлением шейки или стенки дивертикула и проходящего там сосуда в результате хронического воспаления или образования пролежня на месте калового камня). (4) Кишечная непроходимость (кишечная непроходимость при дивертикулёзе чаще носит характер обтурационной со всеми присущими этой форме проявлениями). (5) Внутренние/наружные кишечные свищи (у мужчин чаще развиваются сигмо-везикальные свищи, у женщин - сигмо-вагинальные, при образовании кишечно-мочепузырного свища — пневматурия, фекалурия).
Лабораторные исследования. При дивертикулёзе количество лейкоцитов в периферической крови обычно остаётся в пределах нормы; при дивертикулите часто возникают сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. При кровотечении развивается желехзодефицитная анемия. В моче возможно обнаружение лейкоцитов, эритроцитов, компонентов кишечного содержимого; при образовании кишечно-мочепузырного свища в моче обнаруживают бактерии, специфичные для кишечника. Данные копрологического исследования, подтверждающие наличие воспаления: нейтрофильные лейкоциты, примесь к слизи большого количества макрофагов, десквамированного эпителия.
Специальные исследования. (1) Контрастное рентгенологическое исследование. Традиционную ирригографию или колоноскопию считают наиболее ценным диагностическим исследованием при дивертикулёзе. При осложнённом дивертикулёзе в первые 1–2 недели при исследовании ограничиваются только ректоромано- и колоноскопией. При подозрении на дивертикулит можно использовать водорастворимое рентгеноконтрастное вещество (например, гастрографин). Дивертикулы толстой кишки могут быть выявлены и при пероральном контрастном исследовании через 24–72 ч после приёма бариевой взвеси внутрь. (2) Обзорная рентгенография органов брюшной полости в горизонтальном и вертикальном положениях - при перфорации дивертикула и перитоните. (3) Колоноскопия позволяет выявить источник кишечного кровотечения. Характерные эндоскопические признаки дивертикулёза: наличие единичных или множественных устьев дивертикулов (отверстий) в стенке кишки, часто около устья дивертикула обнаруживают кровеносный сосуд, в зоне дивертикула - повышенный тонус и ригидность кишечной стенки; при близости дивертикула к физиологическим сфинктерам последние спазмированы, раскрываются с трудом, иногда можно наблюдать выделение гноя из устья дивертикула. (4) Компьютерную томографию (КТ) применяют в острой стадии заболевания для оценки состояния кишечной стенки и околокишечных тканей. При наличии признаков острой патологии КТ - более предпочтительный метод диагностики, чем ирригография. (5) Цистоскопия и цистография показаны для диагностики пузырно-кишечных свищей. (6) Внутривенная урография позволяет установить возможное вовлечение в воспалительный процесс мочеточников. (7) Ангиография. Диагностический метод, применяемый при кровотечении из дивертикула; возможно проведение терапевтических мероприятий посредством эмболизации кровоточащего сосуда. (8) Фистулографию применяют при развитии кишечных свищей для установления их связи с кишкой.
Лечение. Лечение больных с дивертикулярной болезнью требует дифференцированного подхода. Пациенты с неосложненным дивертикулезом толстой кишки, протекающим бессимптомно, не нуждаются в медикаментозном лечении. Рекомендуется лечение диетой, содержащей большое количество растительной клетчатки. Из рациона исключают продукты, вызывающие вздутие кишечника (бобовые, виноград, арбуз) и содержащие очень грубую клетчатку (редис, хурма, ананасы). Не следует рекомендовать пищевые волокна в виде орехов, зерен и семян из-за опасности задержки их в дивертикулах. Пациентам с клинически манифестными формами неосложненного дивертикулеза рекомендуется диета с высоким содержанием растительных волокон (хлеб с отрубями, морковь, цветная капуста, салат, яблоки и др.). С симптоматической целью назначают спазмолитики (мебеверин), средства, улучшающие процессы пищеварения (ферментные препараты), устраняющие метеоризм (пеногасители, симетикон), нормализующие микрофлору толстой кишки (пре- и пробиотики). При упорных запорах рекомендуют лекарственные вещества, поглощающие воду и увеличивающиеся в объеме (морская капуста, семена подорожника, льна, метилцеллюлоза и др.), а также лактулозу; при поносах временно ограничивают употребление клетчатки, назначают средства, обладающие вяжущим и адсорбирующим эффектами, при упорных поносах – лоперамид (осторожно у пожилых лиц). Больным острым или рецидивирующим дивертикулитом в легкой форме рекомендуют жидкую пищу (компоты из сухофруктов, кисели, чай, отвары лечебных трав, протертые супы). Для снятия воспаления назначают перорально сульфаниламидные препараты и антибиотики (триметоприм/сульфаметоксазол в сочетании с метронидазолом, клиндамицин, цефалексин в общепринятой дозировке на протяжении 7-10 дней), оказывающие воздействие на аэробные и анаэробные грамотрицательные микроорганизмы. В последнее время в литературе появились единичные сообщения о целесообразности использования месалазина в лечении неосложненного дивертикулита в виде монотерапии или в комбинации с антибиотиками. Положительный терапевтический эффект месалазина при данной патологии объясняют не только присущим этому препарату противовоспалительным действием, но и способностью сдерживать реактивные кислородные метаболиты, с которыми взаимодействуют кишечные бактерии, что приводит к изменению их жизнедеятельности и обеспечивает восстановление нормальной микрофлоры толстой кишки.
Показания к оперативному лечению. (1) Экстренные показания к оперативному лечению: осложнения дивертикулёза, представляющие непосредственную угрозу для жизни пациента (перфорация дивертикула в брюшную полость с развитием диффузного перитонита, кишечная непроходимость, массивное кровотечение). (2)Наличие свищей. (3) Образование хронических инфильтратов, симулирующих опухоль. (4) Частые обострения хронического дивертикулёза. !!! В настоящее время хирургическое лечение всё чаще применяют и при неосложнённом, но клинически выраженном дивертикулёзе, не поддающемся комплексному консервативному лечению. Выбор метода операции в каждом конкретном случае зависит от следующих факторов: (1) характера осложнений и распространённости процесса; (2) воспалительных изменений тканей дивертикула, кишечной стенки и окружающих тканей; (3) наличия перифокального воспаления или перитонита; (4) немаловажное значение имеют сопутствующие заболевания, часто наблюдаемые у лиц пожилого возраста.
Прогноз при дивертикулярной болезни кишечника в большинстве случаев благоприятный, однако в некоторых ситуациях она может привести к развитию тяжёлых и угрожающих жизни осложнений. Это можно объяснить не только тяжестью самих осложнений, но и преимущественным поражением пожилых людей, часто имеющих сопутствующие заболевания, а также меньшей сопротивляемостью организма в этой возрастной группе. Симптоматическое лечение дивертикулёза толстой кишки с увеличением в питании пищевых волокон в ряде случаев (5-10%) уменьшает частоту осложнений и улучшает его течение. У 33% пациентов возникают рецидивы воспалительного процесса. В среднем у 20% пациентов с дивертикулёзом, осложнённым кровотечением, возникают повторные кровотечения через несколько месяцев или лет. Прогноз при дивертикулах двенадцатиперстной кишки и дивертикуле Меккеля - благоприятный.
Профилактика. В связи с тем, что диета с ограниченным содержанием клетчатки растительных волокон предрасполагает к формированию дивертикулов, то с целью уменьшения риска развития дивертикулярной болезни толстой кишки необходимо поддержание в рационе достаточного количества растительной клетчатки.