Статьи Терапия
|
|
|
|
Диагностика и лечение лихорадки у взрослых на догоспитальном этапе
… в природе нет ничего лишнего и непродуманного. Человеческий организм - тоже часть природы, поэтому повышение температуры тела не просто неприятные ощущения, от которых мы зачастую стремимся избавиться, принимая лекарства, а сигнал о неполадках в системе и одновременно защитная реакция. Это неспецифический координированный ответ на болезнь.У взрослых на догоспитальном этапе большее клиническое значение имеет не само повышение температуры, а длительность лихорадки. Объективные симптомы, вызывающие беспокойство больного, как правило появляются в течение 1-й недели заболевания. При лихорадке менее 2-х недель ее причиной чаще всего является инфекция, а при лихорадке дольше 2-х недель, в том числе сохраняющейся после безуспешного лечения, - какое-либо обще заболевание. С этих позиций рассматривается ведение больных с лихорадкой на догоспитальном этапе.
Лихорадка, послужившая поводом для вызова бригады СМП в первые 2 недели заболевания, чаще всего имеет воспалительное происхождение. Такую лихорадку сопровождают более или менее выраженные признаки интоксикации: слабость, ознобы, потливость, миалгии, головная боль, судороги, нарушение сознания, гемодинамические расстройства (тахикардия, брадикардия, снижение АД). Наиболее часто встречаются инфекционная лихорадка, лихорадка с признаками ОРЗ, пневмонии, пиелонефрита, холангита или сопровождающая формирование брюшных гнойников.
Лихорадка с признаками инфекции имеет внезапное начало, появляются сыпь и болезненность лимфатических узлов, катарально-респираторный синдром (кашель, насморк и др.), диспепсические расстройства (тошнота, рвота диарея), гепатолиенальный синдром, менингеальные знаки, миалгии и артралгии. Заподозрить данную патологию позволяет сочетание нескольких признаков и эпиданамнез (контакт с инфекционными больными, наркомания, беспорядочные половые контакты). Пациентов с подобной клинической картиной госпитализируют в инфекционную больницу, из медикаментозных средств назначают жаропонижающее.
Лихорадка с признаками ОРЗ, как правило, сезонная и выявляется у нескольких заболевших. Клиническая картина включает в себя кашель без одышки, ринит, ангину или фарингит, отит или бронхит. Лихорадка сохраняется не более 5 дней. Госпитализируют пациентов в инфекционный стационар только при тяжелой интоксикации или при подозрении на дифтерию (пленка на миндалинах, отечная шея, затруднение дыхания) либо в ЛОР-отделение при заглоточном абсцессе или перфорации барабанной перепонки. Назначают жаропонижающие и антибактериальные препараты (амоксициллин/клавулановая кислота).
Лихорадка с признаками пневмонии сопровождается кашлем, плевральной болью, физикальными признаками уплотнения легочной ткани (укорочением перкуторного звука, бронхиальным дыханием, бронхофонией и голосовым дрожанием, локальными влажными мелкопузырчатыми звонкими хрипами, крепитацией). Для диагностики пневмонии существенны сопутствующие заболевания и неблагоприятные факторы, в том числе: обструктивные болезни легких, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, хроническая недостаточность кровообращения, мерцательная аритмия, инфаркт миокарда в анамнезе, перенесенный инсульт, артериальная гипертензия, хроническая алкогольная интоксикация, хоронические заболевания печени, перенесенная спленэктомия, психические нарушения, алиментарное истощение, нарушение глотания, госпитализации в течение предшествовавшего года. Лечебная тактика зависит от тяжести пневмонии. Больных госпитализируют при наличии хотя бы одного из перечисленных признаков: (1) возраст старше 65 лет; (2) невозможность обеспечить адекватную терапию во внебольничных условиях; (3) наличие сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, сахарного диабета, сердечной недостаточности, нарушений сердечного ритма, цереброваскулярной болезни, заболеваний почек, печени, перенесенной спленэктомии, хронической алкогольной интоксикации, психических нарушений, злокачественных новообразований, вторичного иммунодефицита – лечение цитостатиками, глюкокортикоидами, облучение и др.), (4) среднетяжелое или тяжелое течение пневмонии (включающее в себя возможность осложнений, резистентности к проводимой терапии, декомпенсации сопутствующих хронических заболеваний).
Лихорадка с признаками пиелонефрита. В клинической картине доминируют жалобы на односторонние боли в пояснице, изменение характера и цвета мочи и дизурию. В анамнезе – мочекаменная болезнь, сахарный диабет. Больных госпитализируют в профильное урологическое отделение, назначают левофлоксацин по 500 мг внутрь или парентерально, жаропонижающие и по показаниям анальгетики и спазмолитики.
Лихорадка с признаками холангита сопровождается желтухой, болями в правом подреберье, увеличением печени. В анамнезе указания на желчнокаменную болезнь, ожирение или ранее перенесенные операции на желчных путях. Больных госпитализируют в хирургический стационар. Назначают цефтриаксон по 0,1 г парентерально и жаропонижающие средства.
Лихорадка с признаками формирования внутрибрюшных гнойников. Имеют значение боли в животе любой локализации, локальная болезненность при пальпации живота, пальпируемый инфильтрат. В анамнезе – травма живота или хирургические операции. А также боли в животе неясного происхождения. Больных госпитализируют в хирургический стационар. Назначают цефтриаксон по 0,1 г парентерально и жаропонижающие средства.
Помимо лихорадки воспалительного происхождения, бывает инфекционная лихорадка (без признаков воспаления), обусловленная другими причинами, в том числе центрального генеза (при повреждении различных отделов ЦНС – кровоизлияние, опухоль, травма, отек мозга, дефекты развития); психогенного (неврозы, психические расстройства, эмоциональное перенапряжение, воздействие гипноза), резорбционного (ушиб, сдавление, ожог, некроз, асептическое воспаление, гемолиз) и лекарственного (парентеральное введение или прием внутрь ксантиновх препаратов, эфедрина, метиленовой сини, антибиотиков, дифенина, сульфаниламидов). Во всех указанных ситуациях показаны симптоматическая терапия основных синдромов, назначение жаропонижающих средств и при необходимости госпитализация в профильное отделение.
При лихорадке, сохраняющейся в течение 2 недель и более, и при отсутствии анамнестических и физикальных признаков заболеваний, перечисленных в разделе «Лихорадка менее 2 недель», догоспитальная тактика зависит от наличия или отсутствия синдромов так называемых общих (системных) заболеваний (коллагенозов, болезней крови, лимфопролиферативных процессов и др.). Выделяют:
• суставно-кожно-мышечные синдромы - возникают при ревматоидном артрите, системной красной волчанке, дерматомиозите, узелковом периартериите, бруцеллезе, трихинеллезе и др.;
• лимфаденопатию – с наибольшей частотой возникает при инфекционном мононуклеозе, остром лейкозе и хроническом лимфолейкозе, лимфогранулематозе, лимфосаркоме, реактивном лимфадените, саркаидозе, туберкулезе, метастатическом поражении лимфатических узлов и др.;
• спленомегалию – при сепсисе, абсцессе или туберкулезе селезенки, малярии, остром лейкозе, хроническом лимфолейкозе, инфекционном мононуклеозе, лимфогранулематозе, лимфосаркоме и др.;
• гепатомегалию – сопровождает холангит, абсцесс. первичный рак печени или метастатическое поражение печени и др.;
• анемию;
• поражение легких, плевры и средостения – при пневмонии, туберкулезе легких, бронхогенном раке, абсцессе легкого, эмпиеме плевры, пневмокониозах, периодической болезни, лимфогранулематозе, лимфосаркоме, диффузных поражениях легких, фиброзирующем альвеолите, саркоидозе легких и др.;
• поражение сердечно-сосудистой системы – при первичном или возвратном ревмокардите, инфекционном эндокардите, синдроме Дресслера, миксоме предсердий, рецидивирующей ТЭЛА, неспецифическом аортоартериите, височном артериите, флеботромбозе и др.;
• мочевой синдром – может быть вызван пиелонефритом, туберкулезом почек, сепсисом, инфекционным эндокардитом, гипернефромой, ревматоидным артритом и др.;
• поражения органов желудочно-кишечного тракта – при нагноительных процессах в брюшной полости, региональном илеите, неспецифическом язвенном колите, злокачественных новообразованиях, туберкулезном перитоните, лимфогранулематозе, лимфомсаркоме и др.;
• поражения кожи – аллергические и псевдоаллергические реакции. рожистое воспаление, узловатая эритема. паранеопластические кожные синдромы, коллагенозы и др.
Ориентировочные причины лихорадки: генерализованные или локальные инфекции (сепсис, туберкулез, абсцессы различных локализаций, бактериальный эндокардит); злокачественные опухоли, в том числе и гемобластозы, системные заболевания соединительной ткани (ревматические болезни, системные васкулиты); лимфопролиферативные заболевания.
Больных с такими заболеваниями направляют в терапевтический стационар. В остальных случаях, при невозможности определить причину, врач СМП направляет больного в инфекционный стационар с диагнозом «лихорадка неизвестной этиологии».