Статьи Терапия
|
|
|
|
Этапная диагностика диффузных заболеваний печени
… хронические диффузные заболевания печени стали серьезной проблемой нашего времени. По сведениям ВОЗ, смертность от этих заболеваний за последние двадцать лет увеличилась вдвое. Сегодня на земном шаре 350 млн. человек больны вирусным гепатитом и до 500 млн. являются вирусоносителями. Причем цифры представлены только по вирусам гепатитов В и С.Проблема хронических поражений печени является одной из основных и сложных в гастроэнтерологии. Хронические гепатиты включают широкий спектр нозологически самостоятельных диффузных воспалительных заболеваний печени различной этиологии. Основными этиологическими факторами гепатитов признаны инфицирование гепатотропными вирусами, действие ксенобиотиков и, в первую очередь, алкоголя и лекарств. В ряде случаев этиология заболевания остается неизвестной (например, аутоиммунный гепатит) или с использованием современных методов не удается уточнить причины их развития. Кроме того, некоторые заболевания печени на определенном этапе их развития имеют ряд общих клинических и морфологических признаков, свойственных гепатитам, что требует проведения дифференциальной диагностики между ними. К ним относятся первичный билиарный цирроз печени, склерозирующий холангит, болезнь Вильсона–Коновалова, гемахроматоз, a1–антитрипсиновая недостаточность, ряд наследственных заболеваний, включая тезаурисмозы (болезни накопления), поражения печени при беременности, системных и инфекционных заболеваниях.
Наиболее актуальным в настоящее время является сочетанное поражение печени – вирусно-алкогольное, которое на сегодня позиционируется как общемедицинская проблема. Сочетанная патология является хронической с прогрессирующим типом течения и трансформацией в цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному. Инфицирование вирусами гепатита В (HBV) и С (HCV) диагностируется у 52-54% лиц, страдающих алкоголизмом. 25-28% больных алкогольными гепатопатиями инфицированы HCV, у 25-30% пациентов с хроническим вирусным гепатитом С основным фактором, ухудшающим прогноз заболевания, является хроническая интоксикация алкоголем. Употребление алкоголя, даже в низких дозах, усугубляет течение HCV-обусловленного поражения печени, а HCV-инфекция потенцирует гепатотоксичность этанола при хронических диффузных заболеваний печени. Кроме того, алкоголь усиливает повреждение печени, увеличивает виремию и влияет на естественное течение хронических диффузных заболеваний печени. Следует помнить, что сочетанная патология характеризуется более тяжелым клиническим течением, ранним возникновением осложнений, высоким уровнем смертности по сравнению с изолированным поражением печени вирусного или алкогольного генеза, а также более частым развитием первичного рака печени.
В настоящее время в связи с внедрением в клиническую практику ряда современных методов исследований, включая вирусологические и генетические, заметно уменьшилось количество гепатитов и циррозов печени с неизвестной этиологией. Так, разработаны методы серологической диагностики вирусов гепатита А, В, С, Д, Е и др., включая фазу их репликации, идентифицированы гены болезней Вильсона–Коновалова, гемохроматоза, a1–антитрипсиновой недостаточности, а также маркеры фиброзирования и онкогенеза, что существенно повысило этиологическую диагностику болезней печени.
ПОЛИКЛИНИКА
1. Клинический анализ крови (включая подсчет количества тромбоцитов и ретикулоцитов).
2. Группа крови, резус-фактор.
3. Общий анализ мочи.
4. Исследование кала на скрытую кровь.
5. Биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, общий и прямой билирубин, глюкоза, креатинин, АЛТ, АСТ, ГГЦ, ЩФ.
6. HBsAg, анти-HCV.
7. Анти-ВИЧ, RW.
8. УЗИ брюшной полости.
9. Эзофагогастродуаденоскопия (ЭГДС) (при необходимости).
Задача обследования на поликлиническом этапе – выявить признаки поражения печени, предположить его этиологию (вирусная, алкогольная и т.д.) и стадию (гепатит, цирроз). Острый дебют заболевания печени (в первую очередь желтуха) требует направления пациента в инфекционный стационар для исключения острого вирусного гепатита. Госпитализация в многопрофильный стационар показана больным при клинико-биохимическом обострении хронического диффузного заболевания печени, а также пациентам в тяжелом состоянии, в частности, при впервые выявленном циррозе в стадии декомпенсации или пи кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода. Амбулаторных пациентов целесообразно направлять из поликлиники непосредственно в специализированный гепатологический центр.
СТАЦИОНАР (районная, городская, областная больница)
1. Клинический анализ крови (включая подсчет количества тромбоцитов и ретикулоцитов).
2. Группа крови, резус-фактор.
3. Общий анализ мочи.
4. Общий анализ кала.
5. Биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, общий и прямой билирубин, глюкоза, креатинин, железо, АЛТ, АСТ, ГГЦ, ЩФ, холинэстераза, натрий, калий (при необходимости).
6. Электрофорез белков сыворотки крови.
7. Иммуноглобулины.
8. Протромбиновый индекс/протромбиновое время.
9. HBsAg, анти-HCV.
10. Анти-ВИЧ, RW.
11. УЗИ брюшной полости.
12. Рентгенография органов грудной клетки (при необходимости).
13. Компьютерная томография (КТ) брюшной полости (при необходимости).
14. ЭГДС (при необходимости).
15. Ректосигмоскопия/колоноскопия (при необходимости).
ГЕПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР
1. Клинический анализ крови (включая подсчет количества тромбоцитов и ретикулоцитов).
2. Группа крови, резус-фактор.
3. Общий анализ мочи.
4. Общий анализ кала.
5. Биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, общий и прямой билирубин, глюкоза, креатинин, железо, асыщение трансферрина железом, ферритин, АЛТ, АСТ, ГГЦ, ЩФ, холинэстераза, общий холестерин,триглицериды, натрий, калий (при необходимости).
6. Электрофорез белков сыворотки крови.
7. Иммуноглобулины.
8. Сывороточный церулоплазмин, суточная экскреция меди с мочой.
9. Электрофорез фенотипических форм α1-антитрипсина.
10. Протромбиновый индекс/протромбиновое время.
11. HBsAg, анти-HBs, анти-HBc сумм., анти-HBc IgM, HBeAg, анти-HBe, HBV-ДНК, анти-HCV, HCV-РНК, анти-HDV, HDV-РНК, анти-CMV, CMV-ДНК, анти-EBV, EBV-ДНК.
12. Анти-ВИЧ, RW.
13. Антинуклеарные антитела (ANA), антигладкомышечные антитела (SMA), антитела к микросомам печени и почек 1-ого типа (анти-LKM-1), антимитохондриальные антитела p-типа (p-ANCA; при необходимости).
14. УЗИ брюшной полости.
15. Цветное доплеровское сканирование сосудов печени (при необходимости).
16. Рентгенография органов грудной клетки (при необходимости).
17. Нижняя венокаваграфия (при необходимости).
18. КТ брюшной полости (при необходимости).
19. ЭГДС (при необходимости).
20. Ректосигмоскопия/колоноскопия (при необходимости).
21. Биопсия печени.
В специализированном гепатологическом центре осуществляются окончательная диагностика заболевания печени, уточнение его стадии и подбор специфической терапии. Гепатологический центр может быть организован на базе клиник инфекционного или гастроэнтерологического профиля. традиционно занимающихся изучением патологии печени. В оптимальном варианте в состав гепатологического центра входит хирургическое отделение. специализирующееся на лечении осложнений портальной гипертензии (кровотечение и варикозных вен пищевода, резистентный асцит), а также отделение трансплантации печени. В любом случае гепатологический центр должен поддерживать тесный контакт с медицинскими учреждениями соответствующего профиля.
По данным Российского научного центра радиологии и хирургических технологий федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи (директор академик РАМН, Лауреат Государственной и Правительственной премий, д.м.н., профессор Гранов Анатолий Михайлович):
Способ заключается в ультразвуковом и допплеровском измерении ряда наиболее информативных сосудистых и гемодинамических показателей, отобранных на основе метода медицинской статусметрии. С использованием их рассчитывается дискриминантная функция Z в качестве критерия диагностики состояния «здоровый-больной» и при значении Z ≤ 1,62 у больного диагностируется заболевание печени. Затем для него рассчитывается дискриминантная функция Y как критерий диагностики состояния «хронический гепатит – цирроз печени» и при значении Y > 1,239 диагностируется хронический гепатит, при Y ≤ 1,239 - цирроз печени. Использование этого метода позволяет проводить быстрое скрининговое обследование пациентов, входящих в группу риска по развитию хронических диффузных заболеваний печени с установлением точного характера заболевания. При этом значительно сокращается время обследования пациентов, снижаются затраты на диагностические процедуры, значительно уменьшается время госпитализации больных. Патент № 2250751 « Способ диагностики хронических диффузных заболеваний печени».