Статьи Терапия
|
|
|
|
Острый алкогольный гепатит
… длительное злоупотребление алкоголем в 60–70% случаев приводит к формированию острого алкогольного гепатита.Острый алкогольный гепатит – это острое прогрессирующее воспалительно-дистрофическое поражение печени, развивающееся на любом этапе алкогольной болезни печени при длительном (от 3 дней до 12 недель), частом (возможно ежедневном) употреблении токсических (для данного пациента) доз этанола, как правило, на фоне патологического пристрастия к нему, и характеризующееся высокой частотой фатальных осложнений - прогрессирующей печеночно-клеточной недостаточности, печеночной энцефалопатии, гепато-ренального синдрома и др. В 4% острый алкогольный гепатит относительно быстро трансформируется в алкогольный цирроз печени.
Клиническая картина. Течение и прогноз острого алкогольного гепатита зависят от тяжести нарушения функции печени. Наиболее тяжелое течение острого алкогольного гепатита развивается после алкогольных эксцессов на фоне сформировавшегося алкогольного цирроза печени. Клинические варианты острого алкогольного гепатита обычно развиваются у молодых больных в возрасте 25-35 лет (вместе с тем возрастной диапазон может варьировать от 25 до 70 лет) после тяжелого запоя у больных с уже существующим циррозом печени, что обусловливает суммирование симптоматики и значительно ухудшает прогноз.
Характерно острое начало алкогольного гепатита с внезапным появлением болевого и диспепсического синдромов и быстрым развитием желтухи, однако гепатит может развиваться и постепенно. При постепенном развитии синдромов начальная стадия бедна симптомами: диспепсические расстройства обычно не побуждают больных обратиться к врачу. Клинически острый алкогольный гепатит может быть представлен четырьмя вариантами течения: латентным, желтушным, холестатическим, фульминантным.
Латентный вариант острого алкогольного гепатита, как следует из его названия, не дает самостоятельной клинической картины или проявляется нерезкими диспепсическими расстройствами, без желтухи и выраженных отклонений печеночной функции и диагностируется выявлением гепатомегалии, а также по повышению трансаминаз, наличию анемии или стойкого лейкоцитоза (у больного, злоупотребляющего алкоголем). Для подтверждения диагноза требуется биопсия печени. Чаще всего поводом для тщательного осмотра печени и функциональных исследований служат полиневрит, кардиомиопатия, панкреатит.
Желтушный вариант острого алкогольного гепатита встречается наиболее часто. У пациентов отмечаются выраженная слабость, анорексия, тупая боль в правом подреберье, тошнота, рвота, диарея, похудание, желтуха; последняя не сопровождается кожным зудом. Приблизительно у половины больных наблюдается ремиттирующая или постоянная лихорадка, часто достигающая фебрильных цифр. Печень увеличена почти во всех случаях, уплотнена, с гладкой поверхностью (при циррозе бугристая), болезненна. Выявление выраженной спленомегалии, асцита, телеангиэктазий, пальмарной эритемы, астериксиса свидетельствуют о наличии фонового цирроза. Часто развиваются сопутствующие бактериальные инфекции: пневмония, мочевая инфекция, спонтанный бактериальный перитонит, септицемия. Последние, наряду с гепаторенальным синдромом, нередко выступают в роли непосредственной причины смерти.
Холестатический вариант острого алкогольного гепатита наблюдается в 5–13% случаев и сопровождается выраженным зудом, желтухой, обесцвечиванием кала, потемнением мочи и повышением температуры. Наблюдаются резкое повышение содержания билирубина, холестерина, активности щелочной фосфатазы, гаммаглютамилтранспептидазы наряду с незначительным повышением активности аминотрансфераз сыворотки. При наличии лихорадки и боли в правом подреберье клиническая картина трудно отличима от острого холангита. Холестатический острый алкогольный гепатит характеризуется затяжным течением.
Фульминантный вариант острого алкогольного гепатита отличается быстрым прогрессированием симптоматики: желтухи, геморрагического синдрома, печеночной энцефалопатии, почечной недостаточности. Больные находятся в тяжелом состоянии, в большинстве случаев желтушны, содержание билирубина в сыворотке крови постоянно возрастает, удлиняется протромбиновое время, снижается содержание альбуминов в сыворотке. К летальному исходу приводит обычно гепаторенальный синдром или печеночная кома. Риск развития тяжелого (фульминантного) острого алкогольного гепатита возникает при приеме парацетамола.
Диагноз острого алкогольного гепатита можно предположить на основании клинических данных, но достоверно установить его можно по данным биопсии. Систематическое употребление алкоголя больными часто приходится устанавливать путем расспроса его родных и близких. Существенное значение имеют внешний облик, поведенческие, неврологические и висцеральные изменения, которые считаются характерными для алкоголизма. Наиболее часто выявляются тремор рук, век, языка, fades alcoholica (ринофима), венозное полнокровие глазного яблока, полинейропатия, контрактура Дюпюитрена. Наличие у пациентов желтухи, лихорадки, болезненной увеличенной печени, лейкоцитоза позволяет заподозрить острый алкогольный гепатит
Лабораторные показатели. Характерен нейтрофильный лейкоцитоз, достигающий 20–40 х 10*9/л, повышение СОЭ до 40–50 мм/ч. Изменение эритроцитов обычно характеризуется макроцитозом. Отмечается повышение билирубина преимущественно за счет прямой фракции, достигая особенно высоких показателей при холестатической форме. Активность трансаминаз может возрастать как в разы, так и в десятки раз, при этом соотношение АСТ/АЛТ превышает 2. Многократно повышается активность g–глутамил-транспептидазы, при холестатической форме вместе с щелочной фосфатазой. Обычно повышена концентрация IgA. Нередко имеется гиперхолестеринемия и b-липопротеидемия. При наличии цирроза и тяжелом течении острого алкогольного гепатита нарастают биохимические признаки печеночной недостаточности: увеличение протромбинового времени (снижение протромбинового индекса), снижение сывороточной концентрации альбумина, гипераммониемия.
Для определения тяжести алкогольного гепатита и прогноза его течения используются коэффициент Мэддрея, который вычисляется на основании биохимических показателей по формуле: 4,6 х (разница между протромбиновым временем у больного и в контроле) + сывороточный билирубин в мкмоль/л / 17. При его значении более 32 вероятность летального исхода в текущую госпитализацию превышает 50%, а величины, близкие и превышающие данное значение, являются косвенным показанием для использования глюкокортикостероидов.
Гистология. На развернутой стадии острого алкогольного гепатита, как правило, имеются противопоказания к пункционной биопсии печени. Если последняя все же выполняется, то независимо от предшествующего поражения печени острый алкогольный гепатит имеет определенные гистологические проявления. Структурные изменения печени разделяют на обязательные и необязательные для алкогольного гепатита (Мансуров X.X., Мироджов Г.К., 1988). Обязательные морфологические признаки включают перивенулярное поражение гепатоцитов, проявляющееся баллонной дистрофией и некрозом, наличием телец Мэллори (тельца, состоящие из конденсированных промежуточных микрофиламентов цитоскелета, которые при окраске гематоксилин–эозином визуализируются в виде пурпурно–красных цитоплазматических включений), лейкоцитарной инфильтрацией и перицеллюлярным фиброзом. Необязательными для диагноза алкогольного гепатита следует считать такие симптомы, как ожирение печени, выявление гигантских митохондрий, ацидофильных телец, оксифильных гепатоцитов, фиброза печеночных вен, пролиферации желчных протоков и холестаза.
Лечение. В число основных составляющих лечения острого алкогольного гепатита, кроме устранения алкоголя, входят режим и сбалансированная диета, отмена гепатотоксичных препаратов, коррекция метаболических нарушений, а также профилактика печеночной энцефалопатии и гепато-ренального синдрома. С учетом патогенеза заболевания предусматривается воздействие на гипериммунный ответ, уровень цитокинов и оксидативный стресс.
Коррекция гипериммунного ответа: препаратами выбора являются глюкокортикостероиды, при чем их назначение целесообразно при значениях коэффициента Мэддрея у больных острым алкогольным гепатитом более 32 в случае отсутствия желудочно-кишечного кровотечения и инфекционных осложнений. Критерием эффективности лечения при этом является динамика снижения уровня билирубина на 25-50% и более после первой недели терапии, что позволяет избежать нежелательных осложнений и изменить лечебную схему при ее неэффективности. Преднизолон рекомендуется использовать в минимально эффективной индивидуальной дозе (40-60 мг ежедневно на протяжении 30 дней и более). Если на 7-й день уровень билирубина не снижается, следует прекратить прием глюкокортикостероиды и добавить к лечению пентоксифиллин (1200 мг/сут).
Антицитокиновая терапия (при значимом повышении содержания цитокинов, особенно TNF-a). Рекомендуется назначение пентоксифиллина (по 400 мг 3 раза в сутки), который, являясь неселективным ингибитором фосфодиэстеразы, угнетает синтез цитокинов, увеличивая внутриклеточное содержание цАМФ, снижает активность нейтрофилов, подавляет пролиферацию моноцитов и лимфоцитов.
Терапия оксидативного стресса: используются урсодезоксихолевая и липоевая кислоты, эссенциальные фосфолипиды, адеметионин и другие гепатопротекторы. В дополнение к указанным средствам мощным антиоксидантным эффектом обладает экстракт сока артишока, который применяется в виде лекарственного препарата «хофитол».
Прогноз. Острый алкогольный гепатит имеет вариабельный, но серьезный прогноз, который зависит от степени активности гепатита и присутствия фонового цирроза печени. Смертность составляет от 10 до 30%. Прогностически неблагоприятными симптомами, связанными с высокой смертностью, являются энцефалопатия, почечная недостаточность и удлинение протромбинового времени более чем на 50% от контрольных цифр. Прогноз значительно лучше при латентной форме острого алкогольного гепатита. Плохой отдаленный прогноз острого алкогольного гепатита связан с частым переходом его в цирроз печени. По данным большого числа авторов, у 38% больных переход гепатита в цирроз наблюдался в течение 5 лет и менее; у 52% наблюдался исход в хронический гепатит и фиброз печени, и только у 10% больных алкогольный гепатит разрешался полностью. В плане выживаемости пациентов с острым алкогольным гепатитом важен прогноз развития тяжелых осложнений, в частности гепато-ренального синдрома (почечная недостаточность, ассоциированная с тяжелым поражением печени). Выздоровление возможно только в случае прекращения употребления алкоголя, но и абстиненция в ряде случаев не гарантирует от развития цирроза. В случае исхода алкогольного гепатита в прогрессирующий фиброз печени рано развиваются портальная гипертензия и асцит.