Статьи Терапия
|
|
|
|
НПВП-индуцированная энтеропатия
… косвенные признаки воспаления тонкой кишки отмечаются у 40–70% больных, длительно принимающих НПВП.НПВП-индуцированная энтеропатия – это патология тонкой кишки, возникающая в хронологической связи с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), включая низкие дозы ацетилсалициловой кислоты и характеризующаяся нарушением проницаемости кишечной стенки с экссудацией белка и диапедезом эритроцитов (приводящих к железодефицитной анемии и гипоальбуминемии), нарушением процессов переваривания и всасывания пищи, а также повреждением слизистой оболочки тонкой кишки с развитием эрозий, язв и их осложнений - кровотечения, перфорации, появления циркулярных стриктур, нарушения кишечной проходимости.
Патогенез. Выделяют три основных патогенетических механизма негативного воздействия НПВП на кишечный эпителий: (1) местное контактное воздействие препарата на слизистую оболочку после его перорального приема; (2) системные побочные эффекты НПВП после абсорбции препарата из просвета кишки (ингибирование ЦОГ-1); (3) повторное местное проявление токсических свойств препарата на эпителиоциты после прохождения его метаболитов через энтерогепатический путь рециркуляции.
Токсические (и терапевтические) эффекты НПВП обусловлены их способностью снижать синтез простагландина Е2 и простациклина, блокадой ферментных систем митохондрий и блокадой NO-синтазы (нарушением микроциркуляции) и др., что приводит к нарушению межклеточных контактов и повышению проницаемости собственной пластинки слизистой оболочки кишечного барьера для пищевых макромолекул, желчных кислот, для секрета поджелудочной железы, а также для бактерий и токсических веществ (через в лимфо- и гемоциркуляцию), которые способны потенцировать (!) интраорганные воспалительные процессы и фиброз, что в дальнейшем приводит к патогномоничным для нестероидной энтеропатии рубцовым циркулярным сужениям, к так называемым «диафрагмоподобным (клапаноподобным) стриктурам» (или «болезнь диафрагм»). Клапаноподобные стриктуры (диафрагмы) представляют собой множественные тонкие (от 2 до 4 мм) концентрические выступы слизистой оболочки тонкой и толстой кишки, которые суживают просвет кишки.
Клинические проявления НПВП-энтеропатии (основные): (1) железодефицитная анемия; (2) гипопротеинемия и гипоальбуминемия (связана с экссудацией белка); (3) наличие измененной крови в кале при отсутствии поражения верхних и дистальных отделов ЖКТ. Иногда эта патология может дебютировать осложнениями в виде (4) перфорацией тонкой кишки; (5) профузным кишечным кровотечением; (6) тонкокишечной непроходимостью, связанной с формированием постъязвенных стриктур. (!) Частым нежелательным эффектом приема НПВП является диарея (существенно влияющая на качество жизни больных).
(!) Следует помнить, что НПВП могут повреждать слизистую оболочку тонкой кишки, как при одновременном поражении желудка, так и изолированно. Риск развития патологии тонкой кишки возрастает при наличии дивертикулов, а также хронических воспалительных заболеваний кишечника – язвенного колита и болезни Крона.
Диагностика. Диагностические мероприятия для выявления патологии тонкой кишки показаны больным, регулярно принимающим НПВП, в случае выявления у них признаков кишечного кровотечения или железодефицитной анемии и гипоальбуминемии при отсутствии иной их причины (НПВП-гастропатия, поражение толстой кишки и др.). Оценка скрытой кровопотери, возникающей на фоне приема НПВП, обычно базируется на обнаружении следов крови в кале посредством (1) биохимического определения уровня гемоглобина (рутинная методика, часто дает ложноотрицательные результаты) или посредством (2) применения радиоактивных меток (эритроцитов, меченных 51Cr-ЭДТА - этилендиаминтетрауксусная кислота). Для диагностики поражения слизистой оболочки тонкой кишки используются эндоскопические методики – энтероскопия и капсульная эндоскопия, а также рентгеновская энтерография. Новый эндоскопический метод – двойная баллонная эндоскопия позволяет обнаружить язвы и эрозии в подвздошной и тощей кишке. Диагностика нарушения проницаемости слизистой оболочки тонкой кишки основывается на методиках с использованием меченых молекул (например, наличие корреляции между экскрецией 111In-меченных лейкоцитов (маркер воспаления) и 51Cr-ЭДТА-меченных эритроцитов) и определения в кале маркеров клеточного воспаления (например кальпротектина).
Лечение и профилактика НПВП-индуцированной энтеропатии. Отмена НПВП позволяет снизить риск развития тяжелых осложнений и ускорить процесс выздоровления, однако не приводит к купированию всех проявлений НПВП-энтеропатии. Имеются данные о возможности применения мизопростола, сульфасалазина и метронидазола. Профилактика НПВП-энтеропатии прежде всего предусматривает рациональное использование НПВП у больных с такими вероятными факторами риска, как пожилой возраст, сопутствующий прием глюкокортикостероидов (способствуют развитию бактериальной транслокации, воздействуют на проницаемость стенки тонкой кишки и замедляют темпы регенерации поврежденных эпителиоцитов) и антикоагулянтов, хронические заболевания кишечника (целиакия, болезнь Уиппла, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона). Согласно данным рандомизированных клинических исследований (РКИ), применение с-НПВП (нимесулид, мелоксикам, целекоксиба) у таких больных достоверно снижает риск развития или рецидива патологии тонкой кишки, однако не устраняет полностью признаки энтеропатии. Сульфасалазин и препараты висмута способны уменьшать кровопотерю, связанную с повышением кишечной проницаемости на фоне приема НПВП, а мизопростол способен снижать риск серьезных осложнений со стороны тонкой кишки при длительном приеме НПВП.
Следует помнить, что ингибиторами протонной помпы не уменьшают риск развития НПВП-энтеропатии: ингибиторы протонной помпы, эффективность которых доказана при поражении слизистой оболочки гастродуоденальной зоны оказались неэффективными при патологическом процессе в тонкой кишке; они не уменьшают риск развития НПВП-энтеропатии;также ингибиторы протонной помпы не эффективны в отношении диспепсии, сопровождающей повреждение тонкой кишки, в отношении профилактики рецидивов язв или кровотечения этого отдела кишечника.