Статьи Терапия
|
|
|
|
Диспепсия, ассоциированная с приемом НПВП
… все НПВП, включая низкие дозы ацетилсалициловой кислоты, способны индуцировать развитие диспепсии.Диспепсия, ассоциированная с приемом НПВП (нестероидных противовоспалительных препаратов) – спектр различных неприятных ощущений со стороны верхних отделов ЖКТ (боли, ощущение тяжести, тошноту), возникающих на фоне приема НПВП при отсутствии повреждения слизистой оболочки.
Прием НПВП является самостоятельным фактором риска развития диспепсии. НПВП существенно чаще вызывают диспепсию, чем другие лекарственные препараты: метилксантины, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и глюкокортикоиды.
Патогенез диспепсии отличается от патогенеза НПВП-гастропатии и в большей степени определяется не системным, а контактным действием НПВП. Последнее связано с местным действием препаратов на мембраны эпителиоцитов, приводящего к обратной диффузии ионов водорода в слизистую оболочку, при этом последующее снижение рН стимулирует болевые рецепторы, локализованные в подслизистом слое. Определенное значение в патогенезе диспепсии также может иметь действие НПВП на моторику ЖКТ. Влияние инфекции H. pylori на развитие диспепсии на воне приема НПВП не доказано.
Эпидемиология. Поскольку системы оценки диспепсии существенно различаются, точных данных о распространенности этой патологии нет. Различные неприятные ощущения со стороны ЖКТ возникают у 10 – 40% больных, регулярно принимающих НПВП, причем, примерно в 10% случаев диспепсия является причиной прерывания лечения НПВП.
Клиническое значение. Диспепсия, связанная с приемом НПВП, не является угрожающим жизни больного состоянием. Однако, по данным эпидемиологических исследований, серьезные осложнения со стороны ЖКТ (желудочно-кишечные кровотечения, перфорация) достоверно чаще отмечаются у принимающих НПВП больных, выражающих жалобы со стороны ЖКТ.
Диспепсия оказывает неблагоприятное влияние на качество жизни пациента и приводит к существенным материальным затратам, поскольку служит основной причиной для обращения к врачам, проведения дорогостоящих диагностических процедур (эндоскопия) и длительного приема различных препаратов для купирования того осложнения. Около 40% больных, регулярно принимающих НПВП, в качестве сопутствующей терапии получают антациды, блокаторы Н2-гистаминорецепторов и ИПП (ингибиторы протоновой помпы).
Неприятные ощущения со стороны ЖКТ, возникающие при приеме НПВП, носят неспецифический характер. Наиболее часто у больных отмечаются боли, чувство тяжести в эпигастральной области и изжога, появление которых больные во многих случаях четко связывают с приемом определенного препарата.
Все НПВП, включая аспирин в низких дозах, способны индуцировать развитие диспепсии. Однако по данным метаанализа, наиболее часто диспепсия возникает при приеме индометацина и пироксикама. Достоверно реже по сравнению с неселективными НПВП вызывают развитие диспепсии селективные НПВП (целекоксиб, мелоксикам, нимесулид) (уровень А).
Хотя достоверные данные о фактах риска развития диспепсии отсутствуют, к ним могут быть отнесены прием НПВП в высоких дозах и наличие патологии ЖКТ в анамнезе.
Лечение и профилактика. Наиболее рациональным подходом к снижению риска развития диспепсии следует считать ограничение назначения НПВП, наиболее часто вызывающих диспепсию (в частности индометацин), и использование селективных НПВС. Для уменьшения интенсивности диспепсических симптомов могут использоваться антацидные препараты и сукралфат.
По данным РКИ, эффективным средством для купироваия диспепсии и симптомов ГЭРБ (гастроэзофагальной рефлюксной болезни), ассоциированных с приемрм НПВП, являются блокаторы Н2-гистаминорецепторов – ранитидин, фамотидин и ИПП – омепразол, эзомепразол. эффективность рабепразола в купировании диспепсии, воникшей на фоне приема аспирина в низких дозах, не превосходила плацебо.
Комбинация неселективного НПВП и ИПП – более эффективное, чем селективные НПВП, средство предупреждения развития диспепсии у больных, имевших в анамнезе серьезные осложнения со стороны ЖКТ (уровень В). Эффективность применения высоких доз Н2-блокаторов (фамотидин) для профилактики развития диспепсии, связанной с приемом НПВП, была показана в ходе российского многоцентрового исследования ЗАСЛОН-1.
Если принимать НПВП после еды в вертикальном положении, запивая большим количеством жидкости, моно уменьшать выраженность неприятных ощущений со стороны верхних отделов ЖКТ, однако специальных исследований эффективности этих рекомендаций не проводилось. Риск развития диспепсии можно уменьшить путем использования НПВП в виде ректальных свечей (уровень С). Эрадикация H. pylori не снижает риск развития диспепсии на фоне приема НПВП (уровень В).
Заключение:
(1) Диспепсия является наиболее частым побочным эффектом НПВС (возникает у 10 – 40% больных). Факторами риска этой патологии может считаться наличие диспепсии до начала приема НПВП, язвенный анамнез, прием НПВП в высоких дозах.
(2) По сравнению с неселективными НПВП селективные НПВП вызывают диспепсию реже.
(3) Для кратковременного купирования диспепсии возможно применение антацидных препаратов. Более выраженные и стойкие неприятные ощущения, сохраняющиеся на фоне приема НПВП, служат показанием к назначению Н2-блокаторов или ИПП. Эрадикация H. pylori не снижает риск развития этой патологии.