Статьи Терапия
|
|
|
|
Изжога
… один из наиболее частых симптомов, встречаемых в популяции.Изжога (pyrosis) – это неприятное ощущение жжения с локализацией преимущественно в загрудинной или подложечной области, то есть в зоне проекции нижней трети пищевода, распространяющееся снизу вверх, индивидуально возникающее в положении сидя, стоя, лежа или при наклонах туловища вперед, иногда сопровождающееся ощущением кислоты и/или горечи в глотке и во рту, нередко связанное с чувством переполнения в эпигастрии, возникающее натощак или после употребления какого-либо вида твердых или жидких пищевых продуктов, алкогольных или неалкогольных напитков или акта табакокурения; иногда ощущение жжения может иррадиировать в шею или лопатку.
Хотя патогенетические механизмы изжоги изучены недостаточно, чаще всего, изжога является следствием заброса содержимого желудка (как кислоты, так и дуоденального содержимого) в пищевод - гастроэзофагеальный рефлюкс, что «раздражает» слизистую оболочку, потому изжогу считают одним из наиболее характерных симптомов ГЭРБ, т.е гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, распространенность которой в общей популяции составляет 3-4%. Считается, что самыми распространенными причинами заброса содержимого желудка в пищевод являются: погрешности в диете (острая и жирная пища), повышение внутрибрюшного давления, курение, употребление алкоголя, кофе, газированных напитков, несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера и прием некоторых лекарственных препаратов (см. далее).
Также причиной гастроэзофагеального рефлюкса могут стать неправильная осанка и сутулость. Частый заброс желудочного содержимого в пищевод наблюдается у лиц с избыточной массой тела. Согласно некоторым исследованиям частота встречаемости патологического рефлюкса у лиц с избыточной массой тела и без таковой одинакова, однако осложнения рефлюксной болезни встречаются чаще у людей с повышенным весом.
Изжога может быть симптомом первичных и вторичных поражений пищевода. Среди первичных наибольшее значение имеет ахалазия кардии. Среди вторичных - склеродермия и другие системные заболевания (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, сахарный диабет, амилоидоз, хронический алкоголизм, микседема). Подозрение на такую патологию диктует необходимость проведения дифференциальной диагностики, в том числе с использованием манометрии пищевода. Формирование ощущения изжоги может быть связано с нарушениями моторики пищевода.
Следует помнить, что возможной причиной формирования ощущения изжоги может быть повышенная чувствительность слизистой оболочки пищевода на фоне расстройств центральной и периферической иннервации (функциональная изжога), например, у некоторых больных изжога является следствием повышенной чувствительности пищевода к физиологическому уровню воздействия кислоты. Такая гиперчувствительность пищевода может быть следствием изменений психического статуса (беспокойство, напряжение, депрессия и т.д.), на фоне которых больной болезненно ощущает даже малоинтенсивные воздействия. На фоне стресса не наблюдается увеличения количества кислых рефлюксов, тем не менее, методы, направленные на устранение его последствий (гипноз, мышечная релаксация), приводят к облегчению рефлюкс-ассоциированных симптомов. В то же время, психологически индуцированный стресс приводит к уменьшению порога восприятия и увеличению ощущения кислоты при ее инфузии в пищевод независимо от степени поражения его слизистой оболочки.
Ощущение изжоги может формироваться сочетанием нескольких указанных механизмов, к примеру, гастроэзофагеальный рефлюкс на фоне гиперчувствительности пищевода.
Также изжога является частой спутницей беременности, возникая у большинства женщин впервые при отсутствии острой или хронической патологии желудочно-кишечного тракта. Это позволяет говорить о наличии этиопатогенетической связи изжоги с беременностью.
Как правило, при беременности длительность изжоги составляет от нескольких минут до нескольких часов, причем повторяться она может несколько раз в день, усиливаясь в горизонтальном положении, при повороте с одного бока на другой (некоторые беременные обращают внимание на то, что изжога беспокоит больше на левом боку). Изжогу могут провоцировать наклоны туловища вперед, обильный прием пищи, сон на низкой подушке.
Причина изжоги при беременности заключается в так называемом гормоне беременности – прогестероне, который снижает тонус гладкой мускулатуры и, соответственно, нижнего пищеводного сфинктера. Также во время беременности повышается внутрибрюшное давление. Два фактора вместе провоцируют регулярные «забросы» кислоты из желудка в пищевод.
Изжога часто возникает при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, когда часть желудка в процессе пищеварения подтягивается в полость грудной клетки, что в дальнейшем приводит к ослаблению нижнего сфинктера пищевода (кардии) и попаданию кислотного содержимого из желудка в пищевод.
Изжога может впервые возникать или усиливаться при приеме различных лекарственных препаратов: например, при приеме блокаторов кальциевых каналов, прогестина, а также
антихолинергических препаратов и некоторых бронходилататоров, препаратов допамина,
седативных препаратов (бензодиазепины), бета-адреноблокаторов, нитратов, теофиллина, и опиатов, а также прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).
Диагностический поиск при жалобе пациента на изжогу строится в первую очередь на оценке непосредственно жалоб больного, детальный анализ которых, позволяет ряде случаев значительно сузить дифференциальный поиск, а также на основании инструментальных методов исследования (эзофагогастродуоденоскопия, суточный рН-мониторинг пищевода, манометрия пищевода и другие), которые являются дополнительными или уточняющими диагноз. По показаниям проводят гистологическое исследования эпителия пищевода с целью обнаружения его метаплазии.
Лечение изжоги заключается в лечении основного заболевания, вызвавшего ее (изжоги) появление. Средствами скорой помощи при изжоге являются антациды и альгинаты (т.е. препараты альгиновой кислоты).
Антациды (всасывающиеся и невсасывающиеся) – это препараты, которые нейтрализуют соляную кислоту, входящую в состав желудочного сока, облегчая ощущение изжоги. Но есть несколько «но»: продолжительность действия антацидов кратковременна – до 30–40 минут, нейтрализация кислоты может приводить к замедлению физиологического процесса пищеварения и нарушению всасывания других лекарственных средств и полезных веществ. Также прием всасывающихся антацидов может привести к возникновению феномена «рикошета», то есть к вторичному повышению секреции соляной кислоты. При приеме антацидов, которые реагируют с соляной кислотой в желудке, образуется углекислота, которая, в свою очередь, провоцирует отрыжку и вздутие живота.
К всасывающимся антацидам относятся: натрия гидрокарбонат (сода – NaHCO3); магния окись (жженая магнезия); магния карбонат основной – смесь Mg(OH)2, 4MgCO3, Н2О; кальция карбонат основной – СаСО3; смесь Бурже (сернокислый Nа, фосфорнокислый Nа, бикарбонат Na); смесь Ренни (кальция карбонат + магния карбонат); смесь Тамс (кальция карбонат + магния карбонат). Они нейтрализуют соляную кислоту, но их действие весьма непродолжительно – всасываясь, они могут существенно влиять на обмен электролитов. Часть из них обладает феноменом «рикошета», т.е. стимулирует желудочную секрецию, поэтому их использование должно носить симптоматический характер (до купирования симптома), обычно это один, два приема или короткий отрезок времени (дни), когда их возможные побочные эффекты не развиваются.
Самым известным всасывающимся антацидом является пищевая сода, часто используемая для устранения неприятного ощущения изжоги, когда под рукой нет других лекарственных средств. Но необходимо помнить, что в соде содержится достаточное количество натрия, который, всасываясь в кровоток, может стать причиной отеков и спровоцировать проблемы у людей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Несмотря на быстрое действие антацидов, они облегчают ощущение изжоги только на короткий промежуток времени и могут вызывать нежелательные явления: перегрузку солями алюминия или магния, запор или диарею, а также негативно влиять на всасываемость других лекарственных средств.
Невсасывающиеся антациды обладают большей буферной (нейтрализующей) емкостью. Продолжительность их действия достигает 2,5-3-х часов. Они подразделяются на три группы: 1 - алюминиевая соль фосфорной кислоты; 2 - алюминиево-магниевые антациды (Алмагель Нео, Алмагель); 3 - алюминиево-магниевые препараты с добавлением алгината. Препараты третьей группы весьма активно используются при различных клинических формах гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и на протяжении длительного времени могут быть эффективными в негативную фазу болезни (как в схемах – «по требованию», так и в постоянном варианте).
Альтернативным методом лечения изжоги являются препараты на основе альгинатов. Альгинаты – это препараты на основе альгиновой кислоты, которые при приеме внутрь оказывают физическое, а не химическое воздействие. Они являются натуральными компонентами бурых морских водорослей (от лат. alga – морская трава, водоросль).
Механизм действия альгинатов имеет физическую природу. При приеме внутрь после еды такие препараты реагируют с кислым содержимым желудка, и в течение нескольких минут образуется невсасывающийся, прочный, вязкий, близкий к нейтральному (pH~7) барьер-«плот», плавающий на поверхности содержимого желудка до 4-х часов. При его образовании кислая среда желудка не меняется, и поэтому физиологический процесс пищеварения не нарушается. При попытке заброса кислоты из желудка гелевый альгинатный «плот» первым попадает в пищевод, предохраняя его слизистую оболочку и предотвращая изжогу. В связи с физическим механизмом действия, отсутствием системного эффекта и лекарственных взаимодействий, альгинатные препараты являются безопасными и эффективными безрецептурными средствами лечения и профилактики изжоги. Представителем альгинатных препаратов в России является Гевискон и Гевискон форте. Данные препараты разрешены к применению у всех групп людей, включая беременных женщин (во всех триместрах) и детей (Гевискон детям с 6 лет, Гевискон форте – с 12 лет).