Статьи Терапия
|
|
|
|
Артериальная гипотензия и гипотонические кризы
… отношение к выраженным проявлениям артериальной гипотонии следует рассматривать как «полноправное» отношение к патологии с соответствующим нозологическим понятием.Этиологически первичная артериальная гипотензия (снижение артериального давления более чем на 20 % от исходного/обычных значений или в абсолютных цифрах - ниже 100-90 мм рт. ст. систолического давления или 60 мм рт.ст. среднего артериального двления [АДср]) – это, как правило, следствие нейроциркуляторной дистонии. Появляются головокружение, резкая слабость. Кожные покровы и видимые слизистые бледные с холодным потом, может присоединиться рвота. Преследуют депрессивные состояния, бессонница, головокружение, потемнение в глазах, вплоть до обморока при постуральной гипотензии (ортостатизме). При подробном анамнезе нередко выясняется наличие информационного дискомфорта, нервно-психического перенапряжения, переутомления, эмоциональной неустойчивости. Характерны жалобы на головную боль, головокружение, общую слабость, ощущение сердцебиений, боли и другие неприятные ощущения в области сердца, потливость, снижение памяти и трудоспособности.
Если артериальная гипотензия проявляется только снижением артериального давления (АД), то ее относят к устойчивой (компенсированной) стадии заболевания. В неустойчивой (декомпенсированной) стадии появляются легко возникающие обмороки (липотимии, дроп-атаки), как результат гипотонических кризов, которые могут развиться на фоне хорошего самочувствия, без каких-либо предшественников. АД снижается до 80-70/50-40 мм рт. ст. и ниже. Гипотонический криз может продолжаться от нескольких секунд до нескольких минут. Эти состояния могут трактоваться и как эпизоды транзиторных ишемических атак (ТИА).
У женщин артериальная гипотензия может или предшествовать беременности, или развиться во время ее, особенно в первые месяцы. Однако при эмоциональных и информационных перегрузках возможны перепады АД. Считается, что конституционально артериальной гипотензии более подвержены женщины астенического телосложения. У этих женщин нередко находят варикозное расширение вен ног. В акушерской практике, несмотря на плохое самочувствие женщины, артериальная гипотония не является противопоказанием для продолжения беременности. Тем не менее, следует помнить о возможности развития, как правило, кратковременной послеродовой артериальной гипотензии (МКБ-10, O26.5 Гипотензивный синдром у матери).
У лиц пожилого и старческого возраста повышенное внимание уделяется так называемой постпрандиальной «послеобеденной» гипотензии. Особенно интенсивны исследования по этой патологии в гериатрии. Среди возрастных патологических состояний, таких как депрессии, делирий, общая слабость, нарушения электролитного баланса, постуральная гипотензия (ортостатизм), постпрандиальная гипотензия (ППГ) занимает особое место, у лиц пожилого и старческого возраста и развивается в два-три раза чаще, чем у людей молодых и среднего возраста. Физиологические возрастные изменения могут включать в себя нарушение чувствительности барорецепторов, нарушение функций вегетативной нервной системы, понижение внутрисосудистого объема циркулирующей крови, снижение идеального веса тела, поражение системы саморегуляции, снижение функций печени и почек, изменения центральной нервной системы, а также высокое периферическое сосудистое сопротивление, низкие уровни циркулирующего ренина и уменьшенный сердечный выброс. Более того, имеются сообщения, представляющие ППГ как фактор риска коронарных нарушений и мозгового инсульта, общей смертности. Имея в виду процесс и состояние возмущения кровообращения, спровоцированное ППГ напрашивается аналогия с классическим синдромом подключично-позвоночного обкрадывания («Steal Syndrome») при стенозе или окклюзии брахиоцефального ствола. По-видимому, здесь в роли «обкрадывателя» выступает желудок и кишечный тракт. Сердце и мозг на это время остаются «обделенными» и «обкраденными», что не проходит бесследно и, как следствие, развивается артериальная гипотензия с соответствующими гемодинамическими и цереброваскулярными последствиями.
Кардиоцереброваскулярная симптоматика, спровоцированная интенсивным кровообращением вокруг пищеварительного тракта во время ППГ, может протекать скрытно, латентно, или же, наоборот, в виде резко развившегося пароксизма – гипотонического криза (ГК) с соответствующими видимыми феноменологическими проявлениями. Не исключено, что в этом случае ГК может выступать как внезапное или ступенеобразное начало быстроразвивающегося вектора к ишемическому инсульту по гемодинамическому подтипу. Не меньший интерес представляет сочетание кризов ППГ с другими заболеваниями, такими как болезнь Паркинсона и наследственной сенсорно-вегетативной нейропатией (дизавтономия Рейли-Дея).
Выявлена также зависимость между количеством углеводов в пище и уровнем снижения АД. Углеводы стимулируют продукцию инсулина, который, в свою очередь, способствует усилению вазодилатации, конечное звено этой цепи – развитие ППГ. Инсулин, активируя NO-синтетазу, оказывает прямое сосудорасширяющее действие. Окись азота, в свою очередь вызывает расслабление гладкой мускулатуры артерий, прямое следствие этого процесса-снижению АД с последующей артериальной гипотензией. Помимо этого есть еще и другие пути инсулину оказывать вазодилатирующие действие. K. Kohara et al. (2006) допплерографически выявили вазоконстрикцию церебральных артерий после еды у пациентов пожилого возраста с артериальной гипертензией. Не исключено, что постпрандиальная вазоконстрикция может способствовать ишемии мозга, а лейкоареоз, развившийся вследствие артериальной гипертензии, ухудшает церебральное кровообращение.
Если ППГ – событие исключительно дневное, то состояния артериальной гипотензии могут посещать пациента и днем и ночью. Такие «визиты» по степени выраженности разноплановы. В этой связи в литературе встречаются уже вполне устоявшиеся англоязычные неологизмы. В рамках которых считается целесообразным выделение следующих групп больных: «Dipper» - пациенты с нормальным снижением артериального давлением в ночные часы, у которых суточный индекс составляет 10-20%; «Non-dipper» – пациенты с недостаточным ночным падением артериального давления, у которых суточный индекс менее 10%, «Over-dipper» – пациенты с чрезмерным падением давления ночью, у которых суточный индекс более 20%. «Night-peaker»-лица с ночной гипертонией, у которых показатели артериального давления в ночное время превышают дневные.
Среди причин вызывающих гипотонический криз не следует упускать из виду ортостатическую гипотонию (гипотонический ортостатизм). Ортостатическая гипотония (ОГ) представляет собой фактор риска развития, как общей церебральной гипоперфузии так и локальной ее формы на фоне цереброваскулярной окклюзии, которая может быть не выявленной, но курабельной причиной ТИА или инсульта. По мнению Y. Wada и сотр. (2000) во время ОГ может развиться гемодинамическая ТИА с дрожанием конечностей и метаморфопсией.
Лечение больных с сосудистыми поражениями мозга на фоне хронической артериальной гипотонии и гипотонических кризов требует, как правило, курсового (нередко повторного) использования препаратов, чередования средств, имеющих различную направленность действия (при необходимости их комбинацию). Целесообразно проведение предупредительных курсов лечения при ожидаемом воздействии неблагоприятных метеорологических факторов (в весенний и осенний периоды). Необходимо избегать стрессовых состояний, нормализовать обычный ночной сон в пределах 8-10 часов. Не бесполезна и «сиеста» - дневной сон 1-2 часа. Достаточно эффективными средствами лечения и профилактики являются лечебная физкультура, утренняя гимнастика, прогулки на свежем воздухе. Комплекс утренних упражнений должен быть самым простым, не приводящим к чрезмерным перенапряжениям, усталости. Питание должно быть полноценным, сбалансированным и витаминизированным с приемом поливитаминных препаратов. Иногда целесообразно назначение гипербарической оксигенации.
Хорошее общеукрепляющее, тонизирующее действие оказывает пантокрин, назначаемый по 2-4 табл. или 30-40 капель внутрь 2-3 раза в день. Эффективны настойки аралии, заманихи, левзеи, китайского лимонника, элеутерококка, которые принимают по 20-30 (до 40) капель 2-3 раза в день за 30 мин. до приема пищи. Настойку женьшеня (10%) принимают по 15-25 капель или по 1-2 таблетки (0,15 – 0,3 г) 3 раза в день до еды. Все эти средства следует принимать курсами в течение 10-15 дней. Утром или днем можно пить чай и кофе, но так, чтобы не нарушить сон. Одна-две чашки утреннего кофе значительно редуцируют развитие постпрандиальной гипотензии. Большое внимание при медикаментозной коррекции артериального давления уделяется мидодрину (гутрону). Высказывается предположение, что способность мидодрина (гутрона) к вазоконстрикции без увеличения частоты сердечных сокращений может с успехом использоваться при лечении вазовагальных обмороков, поскольку возникновение триады Бецольда – Яриша (брадикардия, гипотензия, апноэ) при этом менее вероятно. Имеется сообщение о том, что в профилактическом лечении артериальной гипотензии «пара стаканов воды может стать ценным дополнением к терапии ортостатической гипотензии, особенно в утренние часы, когда симптомы наиболее выражены».
Если артериальная гипотензия проявляется только снижением артериального давления (АД), то ее относят к устойчивой (компенсированной) стадии заболевания. В неустойчивой (декомпенсированной) стадии появляются легко возникающие обмороки (липотимии, дроп-атаки), как результат гипотонических кризов, которые могут развиться на фоне хорошего самочувствия, без каких-либо предшественников. АД снижается до 80-70/50-40 мм рт. ст. и ниже. Гипотонический криз может продолжаться от нескольких секунд до нескольких минут. Эти состояния могут трактоваться и как эпизоды транзиторных ишемических атак (ТИА).
У женщин артериальная гипотензия может или предшествовать беременности, или развиться во время ее, особенно в первые месяцы. Однако при эмоциональных и информационных перегрузках возможны перепады АД. Считается, что конституционально артериальной гипотензии более подвержены женщины астенического телосложения. У этих женщин нередко находят варикозное расширение вен ног. В акушерской практике, несмотря на плохое самочувствие женщины, артериальная гипотония не является противопоказанием для продолжения беременности. Тем не менее, следует помнить о возможности развития, как правило, кратковременной послеродовой артериальной гипотензии (МКБ-10, O26.5 Гипотензивный синдром у матери).
У лиц пожилого и старческого возраста повышенное внимание уделяется так называемой постпрандиальной «послеобеденной» гипотензии. Особенно интенсивны исследования по этой патологии в гериатрии. Среди возрастных патологических состояний, таких как депрессии, делирий, общая слабость, нарушения электролитного баланса, постуральная гипотензия (ортостатизм), постпрандиальная гипотензия (ППГ) занимает особое место, у лиц пожилого и старческого возраста и развивается в два-три раза чаще, чем у людей молодых и среднего возраста. Физиологические возрастные изменения могут включать в себя нарушение чувствительности барорецепторов, нарушение функций вегетативной нервной системы, понижение внутрисосудистого объема циркулирующей крови, снижение идеального веса тела, поражение системы саморегуляции, снижение функций печени и почек, изменения центральной нервной системы, а также высокое периферическое сосудистое сопротивление, низкие уровни циркулирующего ренина и уменьшенный сердечный выброс. Более того, имеются сообщения, представляющие ППГ как фактор риска коронарных нарушений и мозгового инсульта, общей смертности. Имея в виду процесс и состояние возмущения кровообращения, спровоцированное ППГ напрашивается аналогия с классическим синдромом подключично-позвоночного обкрадывания («Steal Syndrome») при стенозе или окклюзии брахиоцефального ствола. По-видимому, здесь в роли «обкрадывателя» выступает желудок и кишечный тракт. Сердце и мозг на это время остаются «обделенными» и «обкраденными», что не проходит бесследно и, как следствие, развивается артериальная гипотензия с соответствующими гемодинамическими и цереброваскулярными последствиями.
Кардиоцереброваскулярная симптоматика, спровоцированная интенсивным кровообращением вокруг пищеварительного тракта во время ППГ, может протекать скрытно, латентно, или же, наоборот, в виде резко развившегося пароксизма – гипотонического криза (ГК) с соответствующими видимыми феноменологическими проявлениями. Не исключено, что в этом случае ГК может выступать как внезапное или ступенеобразное начало быстроразвивающегося вектора к ишемическому инсульту по гемодинамическому подтипу. Не меньший интерес представляет сочетание кризов ППГ с другими заболеваниями, такими как болезнь Паркинсона и наследственной сенсорно-вегетативной нейропатией (дизавтономия Рейли-Дея).
Выявлена также зависимость между количеством углеводов в пище и уровнем снижения АД. Углеводы стимулируют продукцию инсулина, который, в свою очередь, способствует усилению вазодилатации, конечное звено этой цепи – развитие ППГ. Инсулин, активируя NO-синтетазу, оказывает прямое сосудорасширяющее действие. Окись азота, в свою очередь вызывает расслабление гладкой мускулатуры артерий, прямое следствие этого процесса-снижению АД с последующей артериальной гипотензией. Помимо этого есть еще и другие пути инсулину оказывать вазодилатирующие действие. K. Kohara et al. (2006) допплерографически выявили вазоконстрикцию церебральных артерий после еды у пациентов пожилого возраста с артериальной гипертензией. Не исключено, что постпрандиальная вазоконстрикция может способствовать ишемии мозга, а лейкоареоз, развившийся вследствие артериальной гипертензии, ухудшает церебральное кровообращение.
Если ППГ – событие исключительно дневное, то состояния артериальной гипотензии могут посещать пациента и днем и ночью. Такие «визиты» по степени выраженности разноплановы. В этой связи в литературе встречаются уже вполне устоявшиеся англоязычные неологизмы. В рамках которых считается целесообразным выделение следующих групп больных: «Dipper» - пациенты с нормальным снижением артериального давлением в ночные часы, у которых суточный индекс составляет 10-20%; «Non-dipper» – пациенты с недостаточным ночным падением артериального давления, у которых суточный индекс менее 10%, «Over-dipper» – пациенты с чрезмерным падением давления ночью, у которых суточный индекс более 20%. «Night-peaker»-лица с ночной гипертонией, у которых показатели артериального давления в ночное время превышают дневные.
Среди причин вызывающих гипотонический криз не следует упускать из виду ортостатическую гипотонию (гипотонический ортостатизм). Ортостатическая гипотония (ОГ) представляет собой фактор риска развития, как общей церебральной гипоперфузии так и локальной ее формы на фоне цереброваскулярной окклюзии, которая может быть не выявленной, но курабельной причиной ТИА или инсульта. По мнению Y. Wada и сотр. (2000) во время ОГ может развиться гемодинамическая ТИА с дрожанием конечностей и метаморфопсией.
Лечение больных с сосудистыми поражениями мозга на фоне хронической артериальной гипотонии и гипотонических кризов требует, как правило, курсового (нередко повторного) использования препаратов, чередования средств, имеющих различную направленность действия (при необходимости их комбинацию). Целесообразно проведение предупредительных курсов лечения при ожидаемом воздействии неблагоприятных метеорологических факторов (в весенний и осенний периоды). Необходимо избегать стрессовых состояний, нормализовать обычный ночной сон в пределах 8-10 часов. Не бесполезна и «сиеста» - дневной сон 1-2 часа. Достаточно эффективными средствами лечения и профилактики являются лечебная физкультура, утренняя гимнастика, прогулки на свежем воздухе. Комплекс утренних упражнений должен быть самым простым, не приводящим к чрезмерным перенапряжениям, усталости. Питание должно быть полноценным, сбалансированным и витаминизированным с приемом поливитаминных препаратов. Иногда целесообразно назначение гипербарической оксигенации.
Хорошее общеукрепляющее, тонизирующее действие оказывает пантокрин, назначаемый по 2-4 табл. или 30-40 капель внутрь 2-3 раза в день. Эффективны настойки аралии, заманихи, левзеи, китайского лимонника, элеутерококка, которые принимают по 20-30 (до 40) капель 2-3 раза в день за 30 мин. до приема пищи. Настойку женьшеня (10%) принимают по 15-25 капель или по 1-2 таблетки (0,15 – 0,3 г) 3 раза в день до еды. Все эти средства следует принимать курсами в течение 10-15 дней. Утром или днем можно пить чай и кофе, но так, чтобы не нарушить сон. Одна-две чашки утреннего кофе значительно редуцируют развитие постпрандиальной гипотензии. Большое внимание при медикаментозной коррекции артериального давления уделяется мидодрину (гутрону). Высказывается предположение, что способность мидодрина (гутрона) к вазоконстрикции без увеличения частоты сердечных сокращений может с успехом использоваться при лечении вазовагальных обмороков, поскольку возникновение триады Бецольда – Яриша (брадикардия, гипотензия, апноэ) при этом менее вероятно. Имеется сообщение о том, что в профилактическом лечении артериальной гипотензии «пара стаканов воды может стать ценным дополнением к терапии ортостатической гипотензии, особенно в утренние часы, когда симптомы наиболее выражены».