Статьи Терапия
|
|
|
|
Диагностика и мониторинг ревматоидного артрита на поликлиническом этапе врачами общей практики
… ревматоидный артрит – наиболее частое воспалительное заболевание суставов, распространенность которого в популяции составляет около 1%.Доказано, что изменить отдаленные исходы ревматоидного артрита реально возможно только на самых ранних этапах заболевания, поэтому крайне важным является активное выявление того заболевания на поликлиническом этапе врачами общей практики и направление на консультацию к ревматологу. С этой целью экспертами Европейской лиги по борьбе с ревматизмом (EULAR) и Американской коллегии ревматологов (ACR) разработан алгоритм выявления пациентов с ранним ревматоидным артритом (РА) на поликлиническом этапе.
Алгоритм выявления пациентов с ранним РА на поликлиническом этапе:
1. наличие трех и более припухших сустава;
2. вовлечение пястно- и плюснефаланговых суставов (положительные симптомы «сжатия»);
3. утренняя скованность ≥ 30 минут.
! Однако, подозревать РА следует даже у больных с 1 – 2 припухшими суставами, поскольку начало болезни возможно с моно- и олигоартрита.
В качестве диагностического признака раннего РА, а также показателя активности болезни предлагается учитывать длительность утренней скованности более 30 минут. При этом длительность утренней скованности более 60 минут на протяжении 6 недель является диагностическим критерием достоверного РА. При невоспалительных заболеваниях суставов данный показатель не должен превышать 30 минут.
При осмотре пациента следует оценить тест «сжатия» пястно- и плюснефаланговых суставов, положительные результаты которого (сгибательная контрактура пальцев; невозможность сжатия кисти в кулак) отражают наличие воспаления суставов.
Следует отметить, что быстрое прогрессирование поражения суставов более вероятно при наличии высоких титров ревматоидного фактора (РФ), увеличении СОЭ и содержания С-реактивного белка. ! Однако, поскольку эти показатели на очень ранней стадии болезни часто находятся в пределах нормы, отрицательные результаты лабораторных тестов не исключают диагноз РА, как и необходимость направления пациента на консультацию к ревматологу.
Для ранней диагностики воспалительных заболеваний суставов применяются:
1. классификационные критерии, основанные на тщательном клиническом исследовании;
2. иммунологические тесты – определение РФ, антицитруллиновых антител, в частности антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) и др.;
3. инструментальные методов (рентгенография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование суставов кистей);
4. иммуногенетические исследования (типирование определенных человеческих лейкоцитарных антигенов – HLA);
5. в ряде случаев с целью дифференциальной диагностики, особенно при олигоартрите крупных суставов, важнейшее значение могут иметь артроскопия и биопсия синовиальной оболочки.
Среди иммунологических методов наиболее важным является определение АЦЦП. Этот метод в настоящее время практически стал вторым стандартным иммунологическим тестом (первый – определение РФ) для диагностики РА. Специфичность АЦЦП для РА составляет 75 – 90%, чувствительность на ранней стадии болезни – 75%. ! Особенно важно определение АЦЦП у серонегативных по РФ больных.
Из современных методик иммунологической диагностики РА следует отметить определение:
1. антицитруллиновых антител (АЦЦП-2, АЦЦП-3; антитела к модифицированному цитруллинированному виментину – анти-МЦВ, антител к цитруллинированной α-энолазе, антител к цитруллинированному коллагену II типа; антител к цитруллинированному фибриногену);
2. антител к РА33 – гетерогенному ядерному нуклеопротеину А2 (hnR NP-A2).
Рекомендации EULAR (2007) по диагностике и ведению пациентов с ранним артритом кратко можно суммировать следующим образом:
1. артрит характеризуется припухлостью сустава, сопровождающейся болью и скованностью; пациент с артритом более чем одного сустава должен быть осмотрен ревматологом в течение 6 недель с момента появления симптоматики;
2. основным методом выявления синовита является клиническое исследование; в сложных случаях полезно использование ультразвукового и лазер-доплеровского исследований, магнитно-резонансной томографии;
3. исключение других заболеваний (не РА) требует тщательного опроса и клинического осмотра больного, а также проведения как минимум следующих тестов: развернутого общего анализа крови, общего анализа мочи, определения содержания трансаминазы, антинуклеарных антител;
4. у каждого пациента с ранним артритом, направленного к ревматологу, должны быть определены следующие факторы развития персистирующего артрита: 1 - число припухших и болезненных суставов; 2 – СОЭ или С-реактивный белок; 3 – РФ и АЦЦП; 4 – эрозии на рентгенограммах;
5. больному с риском развития персистирующего эрозивного артрита даже в случае несоответствия классификационным критериям РА как можно раньше должна быть назначена базисная терапия;
6. важно информировать пациента о болезни, лечении и исходе; как дополнительное средство может быть поведена специальная образовательная программа;
7. назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) должно быть рассмотрено при наличии симптомов артрита после оценки состояния желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы и почек;
8. системное лечение глюкокортикоидами уменьшает боль и припухлость и должно быть рассмотрено в качестве дополнительной (преимущественно временной) терапии как часть стратегии базисного лечения; внутрисуставное введение глюкокортикоидов должно быть рассмотрено как средство купирования локальных симптомов воспаления;
9. метотрексат рассматривается как основной препарат среди базисных противовоспалительных средств и у пациентов с риском развития персистирующего заболевания должен назначаться в первую очередь;
10. основная цель терапии РА- достижение ремиссии; регулярный мониторинг активности болезни и побочных эффектов должен приводить к принятию решений по выбору и изменению терапии (базисных противовоспалительных и генно-инженерных биологических препаратов);
11. нефармакологические методы (лечебная физкультура, физиотерапия) могут использоваться как дополнение к лекарственной терапии;
12. мониторинг активности болезни должен включать число припухших и болезненных суставов, оценку общего состояния пациентом и врачом, показатели СОЭ и С-реактивного белка; ! активность болезни должна оцениваться с интервалом в 1 – 3 месяца до развития ремиссии; структурные повреждения должны оцениваться по рентгенограммам кистей и стоп каждые 6 – 12 месяцев в течение первых нескольких лет болезни; оценка функции может быть добавлена к мониторингу активности и структурных повреждений.