Физиология патологическая Лекции ИД Равновесие
|
|
|
|
Вопрос 34. Диффузное поражение печени при гепатите, циррозе, опухоли, ишемии
1. Печеночная недостаточность Печень регулирует постоянство содержания аминокислот, излишки дезаминируют, переаминируют и обеспечивают синтез мочевины. В норме остаточный (небелковый) азот крови составляет 15-25 мкмоль/л, азот мочевины - 265-8,5 мкмоль/л, азот аминокислот = 4-5 мкмоль/л.
Диффузное поражение печени при гепатите, циррозе, опухоли, ишемии сопровождается снижением активности ферментов, катализирующих процессы дезаминирования, трансаминирования и декарбоксилирования аминокислот в печени. Это приводит к нарушению образования и разрушения аминокислот, биогенных аминов, синтеза белков.
При печеночной недостаточности нарушается синтез белков, в первую очередь - альбуминовых фракций, считается общее содержание белка в крови, коэффициент А/Г падает ниже 1,5, возникает диспротеинемия. В то же время разрушения гепатоцитов при циррозе и гепатите приводит к повышению содержания в крови некоторых ферментов (глутаминтрансаминазы, пируватдегидрогеназы и др.).
Клетки перипортальной мезенхимы приобретают способность синтезировать белки с измененными физико-химическими и иммунологическими свойствами - грубодисперсные белки глобулиновых фракций - парапротеина. Выявляются различными осадочными пробами (тимоловая и др.). Кроме того, в печени при патологии может продуцироваться y-глобулин, в норме синтезируемый в лимфатической ткани и костном мозге.
При печеночно-клеточной форме почечной недостаточности теряется способность гепатоцитов дезаминировать аминокислоты, экстрагировать их из кровотока. Тормозится орнитиновый цикл и подавляется синтез мочевины, уровень мочевины в крови падает, что ведет к увеличению содержания аммиака в крови и токсическому поражению центральной нервной системы.
Недостаточность белкового обмена проявляется:
а) развитием отеков (падает онкотическое давление, увеличивается транссудация жидкости); механизмы развития:
гиперальдостеронизм, гипоальбуминемия;
б) развитием геморрагического синдрома.
2. Нарушение углеводного обмена Печень обеспечивает постоянство уровня глюкозы в крови за счет динамического равновесия реакций гликогенеза, гликонеогенеза, гликолиза и гликогенолиза.
Нарушение углеводного обмена при патологии печени заключается в уменьшении синтеза гликогена, нарушение его расщепления и образования глюкозы из веществ неуглеводной природы (гликонеогенез происходит только в печени), что обусловливает развитие гепатогенной гипогликемии.
Механизмы недостаточности углеводного обмена:
1) поражение печеночных клеток;
2) эндокринопатии;
3) энзимопатии.
При поражении паренхимы печень теряет способность сорбировать из кровотока все субстраты синтеза гликогена, что приводит к нарушению синтеза гликогена. В крови накапливаются молочная, пировиноградная кислота и другие, теряется гликостатическая функция. В момент приема пищи может быть гипергликемия, а в промежуток между приемами - гипогликемия. Если дать больному с печеночной недостаточностью нагрузку глюкозой, то характер сахарной кривой будет диабетоидный.
При гормональном дисбалансе, и при дефиците инсулина или в случае преобладания контринсулярных гормонов (соматотропный гормон, глюкагон, катехоламины, тиреоидные гормоны, тормозится активность ферменты гексаминазы, одновременно активируется фермент глюкоза-фосфатаза). У больных возникает гипергликемия и глюкозурия. При недостатке глюкокортикоидов нарушается глюконеогенез и в крови на фоне гипогликемии повышается количество молочной пировиноградной, жирной кислот, т. е. развивается ацидоз.
3. Энзимопатии Энзимопатии - наследственные дефекты энзимов.
а) гликогенозы сопровождаются отложением в печени повышенного количества гликогена и разрастанием соединительной ткани. Имеет место недостаточность ферментов, обеспечивающих мобилизацию гликогена из печени (фосфорилазы и глюкозо-фосфатазы). Синтез гликогена не нарушен;
б) агликогеноз - нарушение синтеза гликогена при дефиците ферментов гликогенситетической системы: гексокиназы и гликогенсинтетазы.
Нарушение пентозного цикла в печени и невовлечение глюкозы в него приводит к резкому дефициту АТФ, нарушению синтеза нуклеиновых кислот и соответственно, белка.
При гипоксии глюкоза в печени переходит в молочную кислоту, развивается ацидоз.
Но при достаточном количестве кислорода печень обладает способностью молочную кислоту даже из крови переводить в пировиноградную кислоту и далее вовлекать ее в различные пути метаболизма. При достаточном количестве кислорода глюкоза через ацетил-коэнзим А вовлекается в цикл трикарбоновых кислот. При гипоксии ацетил-коэнзим А не может войти в цикл Кребса он не работает, а используется в цикле жирных кислот, что приводит к жировой инфильтрации печени.
4. Роль печени в жировом обмене 1) Гепатоциты сорбируют из притекающей крови жирные кислоты, фосфолипиды и метаболизируют эти липидные компоненты;
2) этерифицирует холестерин;
3) печень может сама синтезировать холестерии и инкретировать его в кровоток;
4) секретирует лецитин;
5) за счет желчевыделения регулирует концентрацию панкреатической липазы и процессы гидролиза и всасывания жиров;
6) печень является местом синтеза транспортных форм жиров.
В-липопротеиды - липопротеиды очень низкой плотности. На 93 % состоят из нейтральных жиров, жирных кислот и холестерина и на 7 % - В-глобулина.
L - липопротеиды - липопротеиды высокой плотности на 70 % состоят из транспортного белка L - глобулина и 30 % - это липидный компонент.
Нарушение жирового обмена при поражении печени проявляется в изменении синтеза и распада жирных кислот, фосфолипидов, холестерина и его эфиров.
Пониженное образование фосфолипидов, ослабленное окисление жирных кислот, увеличение поступления эндогенного жира в печень приводят к жировой инфильтрации печени. Это наблюдается при отравлении промышленными ядами, лекарственными средствами, при белковом голодании, алкогольной интоксикации.