Физиология патологическая Лекции ИД Равновесие
|
|
|
|
Вопрос 33. Патологическая физиология печени
1. Функции печени Печень в организме человека выполняет ряд функций, направленных на сохранение гомеостаза:
1) участвуют во всех видах обмена веществ;
2) участвует в образовании и выделении желчи;
3) экскреция с желчью метаболитов, токсических и лекарственных веществ;
4) защитная функция (дезинтоксикация различных веществ);
5) депонирование крови и поддержание сосудистого тонуса;
6) участвует в процессах кроветворения (печеночное кроветворение в эмбриональном периоде, депо железа и цианокобаламина, синтез компонентов свертывающей и противосвертывающей систем крови).
Недостаточность печени проявляется нарушением приведенных выше функций.
2. Печеночная недостаточность Печеночная недостаточность - это патологическое состояние, характеризуется или едва уловимыми метаболическими сдвигами или тяжелыми необратимыми морфофункциональными расстройствами.
Печеночная недостаточность может носить компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный характер, а также парциальный, субтотальный или тотальный характер.
Печеночная кома - тяжелая тотальная декомпенсированная форма печеночной недостаточности, характеризуется всем комплексом структурно-функциональных расстройств в сочетании с печеночной энцефалопатией или гепатоцеребральным синдромом.
В зависимости от пусковых механизмов развития выделяют:
а) печеночно-клеточную форму печеночной недостаточности.
В основе лежит первичное поражение гепатоцитов под влиянием различных патогенных факторов;
б) полистатическую форму.
Пусковым механизмом развития является нарушение желчевыводящих путей, а вторично происходит поражение паренхимы печени за счет застоя желчи;
в) шунтовую (вазогенную форму) пусковой механизм - возникновение портальной гипертензии в связи с реактивным разрастанием соединительной ткани.
При портальной гипертензии начинают формироваться множественные портокавальные анастомозы в обход печени, что приводит к выключению регулирующей роли печени и коме.
3. Этиологические факторы печеночной недостаточности: 1) поражение гепатоцитов может быть следствием вирусной инфекции (вирусный гепатит А, В, вирус коревой краснухи, вирус мононуклеоза);
2) эндо- и экзотоксины;
3) септические состояния, тяжелые кишечные инфекции;
4) гипоксические воздействия при хронической форме сердечной недостаточности, легочной недостаточности, при анемиях;
5) опухоли;
6) гепатотропные яды: спирты, токсины ядовитых грибов, змей, соли тяжелых металлов.
Паренхима печени на 64-80 % состоит из гепатоцитов, 36-20 % составляет клетки ретикуло-эндотелиальной системы и 1 % - это перипортальная мезенхима.
В ответ на действие различных физических факторов гепатоциты отвечают реакциями дистрофии, некроза и ограничением или выключением всех функций. Клетки препортальной мезенхимы устойчивы к действию патогенных факторов и реагируют реакциями гиперплазии, усилением синтеза коллапса, эластина, ретикулина. Активация мезенхимальных элементов приводит к циррозу.
Клетки мононуклеарной системы (А-клетки, тканевые макрофаги) активируются при действии инфекционных патогенных факторов. Принимают участие в образовании суперантигена, в них распадаются эритроциты, происходит первый этап образования билирубина.
Клетки ретикулоэндотелиальной системы обладают низкой фагоцитарной активностью.
4. Клинико-биохимические синдромы Клинико-биохимические синдромы, свойственные печеночной недостаточности:
1) синдром "плохого питания" - недостаточность белкового, жирового и углеводного обмена;
2) синдром стероидной лихорадки - повышается температура, нарушается инактивация стероидных гормонов, сроки жизни гормонов удлиняются, повышается их концентрация в крови и тканях. Глюкокортикоиды в высоких концентрациях вызывают набухание митохондрий, разобщаются процессы окислительного дыхания в них, возникает дефицит АТФ, усиливаются процессы теплопродукции;
3) печеночная желтуха;
4) различные эндокринопатии, связанные с нарушением инактивации глюкокортикоидов, катехоламинов, недостаточностью инактивации тирозина, трийодтиронина;
5) нарушение водно-солевого обмена (отеки, асцит). Одним из механизмов отеков является вторичный гиперальдостеронизм, обусловленный недостаточностью инактивации минералкортикоидов;
6) прогрессирующее нарушение кислотно-основного состояния в виде метаболического ацидоза;
7) синдром цитолиза возникает при повышении проницаемости мембран гепатоцитов. Из клеток в системный кровоток поступают ферменты: альдолаза, трансаминазы.
8) геморрагический синдром - спонтанные или индуцированные легкой травмой кровоизлияния. Печень - место синтеза факторов свертывания крови.
9) гипотензия, обусловленная дефицитом ангиотензиногена, а также токсическим воздействием желчных кислот на сердечно-сосудистую систему.
10) железодефицитная, В12 - дефицитная анемия.
Если у больного развивается кома, то по всем этим синдромам присоединяется гепатоцеребральный синдром, который обусловлен недостаточностью детоксикационной функции печени, накоплением продуктов эндогенного происхождения, оказывающих повреждающее действие на печень, аммиака, кетоновых тел, протонов водорода и т. д.
Избыток фенола, индола, аминокислот проявляется вначале повышенной раздражительностью, плаксивость, нарушением сна, затем больной полностью теряет контакт с окружающей средой, возникает коматозное состояние с летальным исходом.
Признаки недостаточности белкового обмена в печени. Гепатоциты регулируют постоянство концентрации белка в крови. В норме они синтезируют все 100 % альбумина, до 85-90 % альфа-глобулиновых фракций, до 50-60 % бета-глобулиновых фракций. Гамма-глобулины синтезируются плазматическими клетками. Общее содержание белка в крови составляет 70-85 г/л, альбумины - 35-50 г/л, глобулины - 20-3- г/л.
= 1,5 - 2 (в норме)
В печени синтезируются белковые факторы свертывания крови - I, II, V, VII, VIII, IХ, Х.