ГЛАВА 44 ПЛАЗМОЗАМЕЩАЮЩИЕ И ДЕЗИНТОКСИКАЦИОННЫЕ СРЕДСТВА

При больших кровопотерях (сложные операции), ожогах и отравлениях, травмах и некоторых инфекционных заболеваниях (холера), шоке и других тяжелых состояниях возникает необходимость в переливании крови.

Однако переливание крови не всегда возможно и доступно. Высокий уровень инфицирования населения вирусами (в том числе гепатотропными), стремительное распространение ВИЧ и недостаточный уровень диагностики инфицирования вирусом иммунодефицита человека привели к повышению риска заражения больных при применении донорской крови и ее компонентов в инфузионной терапии. При массовых поражениях населения в условиях мирного или военного времени, а также во время природных или техногенных катастроф применение консервированной крови и ее компонентов весьма проблематично.

В ряде случаев, помимо донорской крови, используют плазмозамещающие растворы.

П лазмозамещающие растворы - лечебные средства, восполняющие дефицит плазмы крови или отдельных ее компонентов.

Плазмозамещающие растворы, близкие по составу к плазме крови и вводимые в больших количествах, называют инфузионными. Эти растворы способны некоторое время поддерживать жизнедеятельность организма или изолированных органов, не вызывая развития патологических сдвигов гомеостаза.

Многие заболевания и патологические состояния (отравление различными ядами, инфекционные заболевания, ожоги, острая почечная и печеночная недостаточность и др.) сопровождаются интоксикацией организма (см. главу 43).

Дезинтоксикационные средства - ЛВ, способс- твующие выделению токсинов из тканей в плазму крови и их выведению почками.

Отдельные дезинтоксикационные средства способны связываться с токсинами и быстро выводить их из организма. К таким соединениям относят поливинилпирролидон^* и поливиниловый спирт.

Свойства и результаты применения идеального препарата для замещения плазмы и восстановления объема циркулирующей жидкости:

• Быстрое возмещение потери объема циркулирующей крови.

• Восстановление гемодинамического равновесия.

• Нормализация микроциркуляции.

• Длительное время пребывания в кровеносных сосудах.

• Улучшение реологии (текучести) циркулирующей крови.

• Обеспечение доставки кислорода в ткани.

• Хороший метаболизм, отсутствие накопления препарата в тканях, легкое выведение и хорошая переносимость.

• Минимальное воздействие на иммунную систему.

В настоящее время идеального инфузионного препарата, полностью заменяющего все функции форменных элементов и жидкой части крови, не существует.

Классификаций инфузионных растворов очень много (около 20). Чаще всего плазмозамещающие растворы делят на 6 групп, согласно основным функциям крови, осуществляющим направленность их действия.

Классификация плазмозамещающих растворов по медицинскому назначению

• Гемодинамические (волемические, противошоковые) растворы предназначены для лечения шока различного происхождения и восстановления нарушений гемодинамики, в том числе микроциркуляции, при использовании аппаратов искусственного кровообращения для разведения крови во время операций и т.д.

• Дезинтоксикационные растворы, способствующие выведению токсинов при отравлениях различной этиологии.

• Регуляторы водно-солевого баланса и кислотно-щелочного баланса: солевые растворы (в том числе регидратационные смеси, применяемые внутрь) и осмодиуретики. Растворы осуществляют коррекцию состава крови при обезвоживании, вызванном диареей, отеке мозга, токсикозах (происходит увеличение почечной гемодинамики).

• Препараты для парентерального питания. Служат для поддержания энергетических ресурсов организма, доставки питательных веществ к органам и тканям.

• Переносчики кислорода восстанавливают дыхательную функцию крови.

• Комплексные (полифункциональные) растворы.

В последнее время особенно активно разрабатывают комплексные препараты и вещества, способные переносить кислород.

Инфузионные растворы вводят в организм при различных патологических состояниях в значительных объемах (литры, а иногда десятки литров - при холере), поэтому они активно влияют на осмотический гомеостаз. Помимо предъявляемых к растворам для инъекций общих требований (апирогенность, стерильность, стабильность, отсутствие механических включений), существуют и специфические требования к свойствам плазмозамещающих растворов (изоосмотичность, изоионичность, изогидричность). Их вязкость не должна превышать вязкость плазмы крови. В зависимости от цели некоторые из этих требований могут быть нереализованы.

В организме человека осмолярность составляет одну из важнейших характеристик гомеостаза, а ее регуляция - одну из главных сторон водно-электролитного обмена.

Кровь - сложный раствор, содержащий различные молекулы неэлектролитов (мочевина, глюкоза и др.), ионы (Na^+, K⁺, Cl^-, HCO₃^-и др.) и мицеллы (белок), имеет осмотическое давление, равное сумме осмотических давлений содержащихся в ней ингредиентов. Различные растворенные в крови вещества обладают разной осмоти- ческой активностью. Основные носители этих свойств - электролиты и прежде всего ионы Na⁺ и Cl^-, хотя их массовая концентрация в крови сравнительно невелика.

Ведущую роль в поддержании осмотического гомеостаза играют ионы натрия, доля которых составляет более 90% внеклеточных катионов. Для поддержания нормального осмотического давления даже небольшой дефицит натрия невозможно заменить никакими другими катионами, так как такая замена приведет к резкому увеличению концентрации этих катионов во внеклеточной жидкости, а следовательно, к возникновению грубых расстройств жизнедеятельности организма.

Осмотическое давление, обусловленное высокомолекулярными коллоидными веществами, называют онкотическим давлением. Несмотря на значительное содержание белка в плазме крови, его роль в создании общего осмотического давления плазмы относительно мала, так как величина молярной концентрации белков вследствие их очень большой молекулярной массы также невелика. В связи с этим альбумины (концентрация 42 г/л) создают онкотическое давление, равное 0,6 мОсмоль, а глобулины и фибриноген (имеют более высокую молекулярную массу) создают онкотическое давление, равное 0,2 мОсмоль.

Суммарная концентрация растворенных в крови частиц - осмолярность крови (в нормальных условиях) представляет одну из биологичес-

ких констант. Осмолярность плазмы измеряют в миллиосмолях на литр. У здоровых людей осмолярность плазмы составляет 285?5 мОсм/л, а осмолярность крови - 300?5 мОсм/л. В норме эти показатели остаются неизменными, вследствие работы осморегуляторов.

Нарушение осмотического гомеостаза крови возникает у больных в условиях патологических состояний или искусственного кровообращения. Это обусловлено не только нарушением водно-электролитного баланса за счет исходной недостаточности кровообращения различной этиологии и патологических сдвигов внутренней среды организма под влиянием искусственного кровообращения, но и широким применением многокомпонентных инфузионных растворов различного состава и концентрации.

Переливание инфузионных растворов без учета их осмолярности и значения рН вызывает развитие осложнений. Это может привести не только к нарушению свертываемости крови, возникновению тромбозов и кровотечений, но и вызвать тяжелые повреждения внутренних органов.

Гиперосмолярные состояния возникают в результате острой и хронической сердечной недостаточности, инфаркта миокарда, ожогов, сепсиса, введения маннитола.

Очень часто гиперосмотические растворы используют самостоятельно или в комбинации с другими растворами. Частое их применение приводит к увеличению потенциального риска возникновения гиперосмолярности. Быстрое болюсное введение гиперосмолярных растворов может привести организм к состоянию гиперосмолярности. Очень важно учитывать и уметь рассчитывать физиологические показатели растворов, объяснять возможные отклонения. Существуют понятия «осмолярность» и «осмоляльность».

О с м о л я л ь н о с т ь - осмотическая концентрация, определяемая количеством осмоль вещества, растворенного в 1 кг растворителя (воды).

О с м о л я р н о с т ь - осмотическая концентрация, определяемая количеством осмолей вещества, растворенного в 1 л раствора.

Для разбавленных растворов (в том числе и инфузионных), соотношение осмоляльности и осмолярности близко к единице.

Инфузионную терапию проводят под строгим контролем, своевременно корректируя лечение (в случае необходимости). Конт- роль проводимой инфузионной терапии осуществляют посредством комплексной динамической клинико-лабораторной диагностики

состояния пациента, направленной, в первую очередь, на обнаружение избыточной или недостаточной нагрузки жидкостью и последующее проведение соответствующей коррекции. При этом оценивают показатели гемодинамики, водно-электролитного баланса и диуреза.

Изоосмотический раствор натрия хлорида впервые применили в 1831 году при обезвоживании организма вследствие холеры.

Раствор натрия хлорида поддерживает жизнедеятельность некоторых органов, но при значительных кровопотерях введение больших объемов изотонического раствора натрия хлорида вызывает изменения ионного соотношения. Возникают симптомы так называемой солевой лихорадки (повышение температуры тела, лихорадочное состояние). Таким образом, изоосмотичность раствора - необходимое, но не единственное требование к свойствам плазмозамещающих растворов. Плазмозамещающие растворы должны содержать необходимый солевой комплекс, воссоздающий состав плазмы крови. Поэтому в состав плазмозамещающих растворов входят ионы К⁺, Са²⁺, Mg²⁺, Na⁺, Cl ^-, SO₄² ^-, PO₄³ ^- и др.

Плазмозамещающие растворы должны обладать свойством изогидричности, т. е. соответствовать значению рН плазмы крови (7,36-7,47). Изогидричность - способность сохранять постоянство концентрации водородных ионов. В процессе жизнедеятельности клеток и органов происходит образование кислых продуктов обмена, нейтрализуемых (в норме) буферными системами крови (карбонатный, фосфатный буфер). Изогидричности физиологических растворов достигают введением натрия гидрокарбоната, натрия гидрофосфата и натрия ацетата.

При применении инфузионных растворов часто возникает необходимость в длительной их циркуляции при введении в кровяное русло. Для этого в растворы добавляют вещества, повышающие их вязкость, приближая ее к вязкости плазмы крови человека.

Для повышения вязкости растворов добавляют кровь человека, продукты белкового происхождения или синтетические высокополи- меры. Плазмозамещающие растворы, содержащие вещества, повышающие вязкость, используют в качестве противошоковых и дезинтоксикационных средств.

Из числа синтетических высокополимеров наиболее часто используют декстран - водорастворимый высокополимер глюкозы, получаемый из свекловичного сахара путем ферментативного гидролиза, т.е.

воздействием микроорганизмов - Leuconostoc mesenteroides. При этом происходит превращение сахарозы в декстран, имеющий молекулярную массу 50 000?10 000 дальтон. Из декстрана готовят полиглюкин*, реополиглюкин^*, рондекс^*, реоглюман^*.

Плазмозамещающие растворы, содержащие белки, используют как средства для парентерального питания (раствор гидролизина*, гидролизат казеина^*, аминопептид^*, аминокровин^*, фибриносол^*, амикин^*, полиамин^*).

Основные препараты

Гемодинамические (противошоковые)

- Полиглюкин^*, рондекс^* - на основе среднемолекулярного декстрана.

- Реополиглюкин^*, лонгастерил 40^*, реомакродекс^* - на основе низкомолекулярного декстрана.

- Желатиноль* - на основе желатина. Дезинтоксикационные

- Гемодез*, неогемодез*, энтеродез* - на основе низкомолекулярного поливинилпирролидона^*.

- Полидез - на основе низкомолекулярного поливинилового спирта.

Регуляторы водно-солевого баланса и кислотно-основного состояния

- Электролитные растворы.

• Раствор натрия хлорида* (0,9, 3, 5, 10%).

• Раствор Рингера*.

• Раствор Рингера-лактат^*.