ГЛАВА 41 ПРОТИВОГЛИСТНЫЕ (АНТИГЕЛЬМИНТНЫЕ) СРЕДСТВА

Противоглистные (антигельминтные) средства способствуют уничтожению паразитирующих в организме человека червей (гель-

минтов), блокируя их метаболизм или оказывая угнетающее действие на обменные процессы, нервную и мышечную системы.

Известно свыше 250 видов гельминтов, способных проникать в организм человека и паразитировать в нем как бессимптомно, так и вызывая заболевание (гельминтоз). Возбудители гельминтозов (рис. 41-1) относятся к типу круглых червей (нематоды) или к двум классам, принадлежащим типу плоских червей: классу ленточных червей (цестоды) и классу сосальщиков (трематоды).

Рис. 41-1. Гельминты

Патогенная роль гельминтов определяется местом их обитания (органом или тканью) и обусловлена механическим и токсико-аллергическим воздействием паразита на организм хозяина. Зрелые формы большинства представителей нематод, цестод и некоторых трематод паразитируют в кишечнике. Многие трематоды, а также отдельные виды цестод и нематод обитают вне кишечника: в подкожной клетчатке и в мышцах, а также во внутренних органах (например, в печени, легких, мозге) и в кровеносных сосудах.

Нематодозы - гельминтозы, распространенные повсеместно. К ним относят аскаридоз (инвазия у каждого третьего жите- ля Земли), энтеробиоз и стронгилоидоз, локализованные в тонкой кишке, и трихоцефалез, локализованный в толстой кишке. Внекишечный нематодоз (трихинеллез) поражает скелетную мускулатуру. Наиболее разнообразны нематодозы в странах с теплым климатом, где нередки инвазии червями нескольких видов (полиинвазия): здесь распространены такие кишечные нематодозы, как анкилостомидоз и некатороз, а также внекишечные нематодозы, поражающие подкожную клетчатку (дракункулез), кровеносные сосуды (филяриоз), органы зрения и лимфатические сосуды (онхо- церкоз). В странах Азии, Африки и Латинской Америки 50% популяции инвазированы анкилостомидами.

К цестодозам относят широко распространенные гельминтозы, вызываемые ленточными червями: тениаринхоз, дифиллоботриоз, гименолепидоз, тениоз (при поражении внутренних органов личинками - цисти- церкоз), а также эхинококкоз и альвеококкоз, поражающие печень.

Внекишечные гельминтозы (фасциолезы, описторхоз, клоноринхоз и парагонимозы) развиваются при попадании гельминтов во внутренние органы, кровеносную и лимфатическую систему, протекают тяжело и в некоторых случаях требуют хирургического лечения.

41.1. ПРОТИВОНЕМАТОДОЗНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

К противонематодозным относят следующие препараты: мебендазол (вермокс^*), пирантел, левамизол(декарис^*), карбендацим, пиперазина адипат (пиперазин^*, пиперазина адипинат^*).

Мебендазол - противонематодозное средство с наиболее широким спектром действия, избирательно тормозящее синтез β-тубулина системы микротрубочек мышечных клеток и клеток кишечного канала гельминтов. Это приводит к нарушению работы транспортных систем, прекращению всасывания и движения питательных веществ, нарушению синтеза АТФ и параличу мышц нематод.

Мебендазол эффективен при любых кишечных нематодозах, в том числе при полиинвазиях. Медленно всасывается из кишечника (на 5-10%). составляет 2,5-5,5 ч. С белками крови связывается на 90-95%. Накапливается в жировой ткани, печени, личинках гельминтов. В печени метаболизируется до 10%.

Более 90% мебендазола выводится с калом в неизмененном виде. Пищевые жиры усиливают всасывание. При применении мебендазола возможны повышение температуры тела, головная боль, рвота, зудя- щая сыпь, нейтропения, выпадение волос (при высоких дозах).

Мебендазол противопоказан при язвенных заболеваниях кишечника (из-за усиления всасывания в кровь), дисфункции печени, анемии, беременности, в период лактации, детям до 2 лет.

Пирантел блокирует холинергическую нервно-мышечную передачу и вызывает паралич у нематод, способствуя их выведению из кишечника.

Малотоксичен, может применяться у детей и беременных при аскаридозе, энтеробиозе, анкилостомидозе, некаторозе и трихоцефалезе. При полиинвазиях вместо однократного приема в дозе 12,5 мг/кг назначают трехдневный курс в суточной дозе 10 мг/кг. Практически не всасывается в кишечнике, выводится в неизмененном виде. Может вызывать головную боль, сонливость, кожную сыпь, тошноту, понос. Противопоказан при гиперчувствительности, печеночной недостаточности.

Левамизол - ингибитор сукцинатдегидрогеназы гельминтов, подавляет процесс восстановления фумарата в мышечной ткани, что ведет к нарушению энергетического обмена. Применяется при аскаридозе, анкилостомидозе и некаторозе.

В отличие от мебендазола, всасывается практически полностью, на 70% метаболизируется в печени, выводится с мочой в течение 3 дней. Побочные эффекты: при длительном приеме (в качестве иммуномоду- лятора) возможно развитие агранулоцитоза (необходимы контрольные анализы крови 1 раз в 3 нед), а также демиелинизация нервных волокон, приводящая к нарушению центральной иннервации (энцефалитоподобный синдром) и периферической иннервации (полинейропатия); аллергические реакции, поражения почек, маточные кровотечения. Противопоказан при беременности, в период лактации, детям до 14 лет.

Карбендацим обладает сходным с пирантелом механизмом действия. Применяется в суточной дозе 10 мг/кг в 3 приема в течение 1 дня при энтеробиозе или в течение 3 дней при других нематодозах. Не требует ни специальной подготовки пациента, ни назначения слабительных средств.

Препарат противопоказан при гиперчувствительности и беременности.

Пиперазина адипат, в отличие от пирантела и карбендацима, быстро и полностью всасывается при приеме внутрь, выделяется почками. Применяется для лечения аскаридоза и энтеробиоза, можно назначать детям до 1 года.

Препарат применяют без предварительной подготовки больного 2 дня подряд (при аскаридозе) или 5 дней подряд (при энтеробиозе), взрослым по 1,5-2,0 г 2 раза в день за 1 ч до еды или через 0,5 ч после еды. Разовая доза для детей: до 1 года - 0,2 г, до 3 лет - 0,3 г, до 5 лет - 0,5 г, до 8 лет - 0,75 г, до 12 лет - 1,0 г, до 15 лет - 1,5 г.

При применении пиперазина адипата возможны мышечная слабость, тремор. У больных с нарушением выделительной функции почек возможны нейротоксические явления. Препарат противопоказан при органических заболеваниях ЦНС.

41.2. ПРОТИВОЦЕСТОДОЗНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

К противоцестодозным препаратам относят никлозамид (фенасал^*) и празиквантел.

Никлозамид - наиболее эффективное средство при тениаринхозе. Препарат парализует плоских червей и снижает устойчивость их покровных тканей к перевариванию ферментами ЖКТ. Из ЖКТ всасывается плохо. Помимо тениаринхоза, показан также при дифиллоботриозе: по 1,0-1,5 г утром натощак и вечером после легкого ужина. При гименолепидозе назначают по 0,5 г каждые 2 ч 4 раза в день в течение 4 дней. В связи с опасностью развития цистицеркоза не применяют при тениозе. Перед приемом никлозамида принимают 2,0 г пищевой соды. Слабительные средства снижают эффективность лечения.

Празиквантел повышает проницаемость клеточных мембран гельминтов для ионов кальция, что вызывает генерализованное сокращение мускулатуры, переходящее в спастический паралич. Не разрушает покровные ткани гельминтов.

Быстро всасывается, подвергается активному метаболизму. Пик концентрации в плазме наступает через 1-3 ч. Связь с белками плазмы 80-85%. Выделяется преимущественно почками или с грудным молоком. Применяется при любых цестодозах, а также при трематодозах печени (описторхозе, клонорхозе), шистосомозах и парагонимозе. Препарат может вызывать головную боль, сонливость, тошноту, аллергические реакции. Противопоказан при беременности, не следует назначать детям до 2 лет. Прием слабительных средств снижает эффективность лечения.

41.3. ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ВНЕКИШЕЧНЫХ ГЕЛЬМИНТОЗАХ

Для лечения внекишечных гельминтозов применяют средства, хорошо всасывающиеся при приеме внутрь и оказывающие избирательное токсическое действие на метаболизм гельминтов. Наиболее универсальными средствами являются мебендазол и празиквантел. Более специфичным действием обладают хлоксил^* и диэтилкарбамазин.

Х локси л * наиболее эффективен при фасциолезах, клоноринхозе и трематодозах печени. При применении хлоксила^* возможны эозинофилия, аллергические реакции, боли в области сердца и печени. Противопоказания: нарушения функции печени, поражения миокарда, беременность.

Диэтилкарбамазин применяют при филяриозах (вухерериозе, бругеозе, онхоцеркозе, акантохейленематозе) в суточной дозе до 0,4 г. Продолжительность лечения определяется исчезновением клинических проявлений болезни при отсутствии в крови микрофилярий. Часто возникают побочные эффекты: кожный зуд, кашель, увеличение печени и селезенки. Противопоказан при онхоцеркозах с поражением глаз.