СРЕДСТВА, УГНЕТАЮЩИЕ ВОСПАЛЕНИЕ И РЕГУЛИРУЮЩИЕ ИММУННЫЕ ПРОЦЕССЫ ГЛАВА 33 ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

Воспаление - защитная реакция целостного организма, его органов и тканей на повреждающие факторы. Основная роль воспале-

ния - ограничение и удаление повреждающих факторов, а также восстановление поврежденных тканей. Под воздействием факторов, вызывающих воспаление, выделяются биологически активные вещества, стимулирующие фосфолипазу А₂ - фермент, расщепляющий ФЛ с образованием полиненасыщенной арахидоновой кислоты. Из арахидоновой кислоты в процессе окисления формируются эйкозаноиды: под влиянием ЦОГ синтезируются простагландины, а под влиянием 5-липоксигеназы - лейкотриены (см. рис. 14-2). Известны две изоформы ЦОГ - ЦОГ-1 и ЦОГ-2. ЦОГ-1 экспрессируется в клетках постоянно и образуется во многих тканях, а активность ЦОГ-2 значительно повышается только при воспалении и в очаге воспаления под воздействием цитокинов (ИЛ-1) и фактора роста опухоли. Под воздействием ЦОГ-1 в организме постоянно синтезируются простагландины, которые регулируют функции многих органов и тканей (секрецию защитной слизи и бикарбонатов в желудке, агрегацию тромбоцитов, тонус сосудов, кровообращение в почках, тонус и сократительную активность миометрия и т.д.). В норме активность ЦОГ-2 невелика, однако в условиях воспаления фермента синтезируется активнее. Простагландины Е₂ и I₂ вызывают в очаге воспаления расширение сосудов, увеличение проницаемости сосудистой стенки, сенсибилизируют ноцицепторы к брадикинину и гистамину. Перечисленные факторы приводят к развитию основных признаков воспаления (отек, покраснение, боль и др.).

Для уменьшения выраженности воспалительной реакции применяют противовоспалительные средства.

Выделяют 3 группы противовоспалительных средств:

А. Стероидные противовоспалительные средства - глюкокортикоиды (см. также раздел «Гормональные средства стероидной структуры»).

Б. НПВС.

• Неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2.

- Необратимые ингибиторы ДОГ:

•  ацетилсалициловая кислота (аспирин*).

- Обратимые ингибиторы ДОГ:

•  ибупрофен (бруфен^*), диклофенак (ортофен^*, вольтарен^*), индометацин (метиндол^*), пироксикам (фельден^*).

• Селективные обратимые ингибиторы ЦОГ-2:

•  мелоксикам (мовалис*), нимесулид (нимулид*), целекоксиб (целебрекс^*), рофекоксиб (виокс^*), валдекоксиб.

В. Медленно действующие противоревматоидные средства:

•  препараты золота: натрия ауротиомалат, ауранофин, пеницилламин;

•  4-аминохинолины: хлорохин (хингамин^*), гидроксихлорохин (плаквенил^*).

33.1. СТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

Фармакологические свойства глюкокортикоидов подробно обсуждены в разделе «Гормональные средства стероидной структуры». Противовоспалительное действие глюкокортикоидов связано с их способностью ингибировать фосфолипазу А₂. При этом нарушается образование арахидоновой кислоты и, как следствие, простагландинов, лейкотриенов и фактора активации тромбоцитов. Кроме того, глюкокортикоиды подавляют экспрессию гена, ответственного за синтез ЦОГ-2 (см. рис. 33-1).

Так как глюкокортикоиды обладают также иммуносупрессивным действием, их часто применяют при аутоиммунных заболевани- ях, сопровождаемых воспалением (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, бронхиальная астма, нейродермиты, экзема).

Длительное применение этих препаратов вызывает многочисленные побочные эффекты: снижение иммунитета, остеопороз, гипергликемию, изъязвление слизистой желудка, нарушение синтеза белков, психические нарушения, задержку ионов натрия и воды, повышение АД, характерное перераспределение жировой ткани и др.

33.2. НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ

СРЕДСТВА

Механизм действия НПВС связан с ингибированием ЦОГ. Основной эффект НПВС связан с блокадой ЦОГ-2. Блокада НПВС ЦОГ-2 приводит к нарушению синтеза простагландинов и развитию трех основных эффектов:

•  противовоспалительного;

•  анальгетического;

•  жаропонижающего.

Противовоспалительное действие НПВС, в основном, обусловлено блокадой ЦОГ-2 и последующим угнетением синтеза простагландинов Е₂ и I₂ в очаге воспаления.

Рис. 33-1. Метаболизм простагландинов

Анальгетическое действие НПВС связано с блокадой синтеза простагландинов Е₂ и I₂ и уменьшением действия брадикинина на периферические ноцицепторы (простагландины Е₂ и I₂ сенсибилизируют нервные окончания к действию брадикинина). НПВС наиболее эффективны при болях воспалительного характера.

Жаропонижающее (антипиретическое) действие НПВС также связано со способностью блокировать синтез простагландинов. При воспалении, ИЛ-1 стимулирует выработку простагландина Е₂ в гипо- таламусе, что вызывает лихорадку. Нарушение синтеза простагландина Е₂ в ЦНС приводит к развитию жаропонижающего действия. Жаропонижающий эффект ненаркотических анальгетиков используют при заболеваниях, сопровождающихся повышением температуры тела выше 38 ?С, а также при меньшей температуре, если велик риск развития судорожного синдрома (маленькие дети) или если пациент плохо ее переносит.

Неселективные НПВС ингибируют обе изоформы ЦОГ, поэтому даже кратковременному их применению сопутствует высокий риск развития побочных эффектов, связанных с угнетением ЦОГ-1. Частые побочные эффекты: раздражение и изъязвление слизистой оболочки желудка. Причиной ульцерогенного действия считают угнетение синтеза простагландинов группы Е, обладающих гастропротекторными свойствами (увеличивают секрецию слизи и гидрокарбонатов, уменьшают секрецию соляной кислоты, улучшают кровообращение в слизистой оболочке желудка).

НПВС способны понижать агрегацию тромбоцитов за счет блокады содержащейся в них ЦОГ-1. Угнетение активности ЦОГ-1 тромбо- цитов приводит к уменьшению синтеза тромбоксана А₂.

Селективные ингибиторы ЦОГ-2 в терапевтических дозах ингибируют, преимущественно, форму ЦОГ, индуцируемую воспалением, поэтому побочные эффекты, связанные с ингибированием ЦОГ-1, выявляют существенно реже (8-15%), они возникают обычно при длительном приеме препаратов.

Длительному применению селективных препаратов (при противовоспалительной терапии) сопутствует индукция экспрессии гена ЦОГ-2 (по механизму обратной связи). Это приводит к снижению эффективности селективных средств и необходимости увеличения их суточной дозировки. В высоких дозах селективность препаратов утрачивается, при этом развиваются побочные эффекты, связанные с угнетением физиологической изоформы ЦОГ-1.

Редкие (менее 5%) побочные эффекты преимущественно неселективных средств: аллергические реакции (крапивница, бронхиальная астма, анафилактический шок), гепатотоксичность, нейротоксич- ность, лейкопения, тромбоцитопения, метгемоглобинемия.

Кислота ацетилсалициловая - производное сали- циловой кислоты, необратимо блокирует ЦОГ за счет ацетилирования

активного центра фермента. Обладает большим сродством к ЦОГ-1, чем

к ЦОГ-2.

Ацетилсалициловая кислота быстро всасывается из желудка и тонкого кишечника, максимальную концентрацию препарата в плазме крови отмечают через 1-2 ч после приема. Средние дозы ацетилсалициловой кислоты (500-1500 мг в сутки) используют для жаропонижающего и непродолжительного анальгетического действия, высокие дозы (обычно более 3000 мг в сутки) могут оказывать противовоспалительный эффект, но при этом чрезвычайно высок риск развития побочных эффектов, типичных для НПВС.

В настоящее время ацетилсалициловую кислоту часто применяют как эффективный антиагрегант в дозах 100-150 мг в сутки для профилактики тромбоза коронарных сосудов при ишемической болезни сердца, для профилактики ишемического инсульта (см. раздел «Средства, влияющие на гемостаз и тромбообразование»).

Специфическими побочными эффектами ацетилсалициловой кислоты считают раздражение и изъязвление слизистой оболочки желудка, бронхоспазм, так называемая аспириновая астма. Бронхоспазм обусловлен активацией в условиях блокады ЦОГ липоксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты.

Противопоказания к назначению ацетилсалициловой кислоты: гиперчувствительность, возраст до 5 лет (риск развития синдрома Рэя), дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (риск гемолиза), заболевания ЖКТ, риск кровотечения, нарушение функции почек, бронхиальная астма, последний триместр беременности (риск развития слабости родовой деятельности), кормление грудью (при приеме свыше 300 мг в сутки).

Ибупрофен - производное фенилпропионовой кислоты, - который применяют при болях, обусловленных воспалением. Анальгетическое действие, по сравнению с противовоспалительным, развивается при назначении меньших доз. При болевом синдроме начало действия препарата отмечают через 30 мин, максимальный эффект - через 2-4 ч, длительность действия 4-6 ч. Препарат хорошо и быстро всасывается при приеме внутрь, хорошо проникает в синовиальную жидкость, где его концентрация достигает более высоких значений, чем в плазме крови. t_1/2 составляет 2 ч.

Для ибупрофена характерны все типичные побочные эффекты НПВС, в то же время его считают (особенно в США) более безопасным по сравнению с диклофенаком и индометацином.

Препарат противопоказан при опасности ангионевротического отека, при бронхоспастическом синдроме.

Диклофенак - производное фенилуксусной кислоты. Одино из наиболее часто применяемых противовоспалительных средств с выраженной анальгетической и жаропонижающей активностью.

При приеме внутрь препарат хорошо всасывается из ЖКТ в кровь. При курсовом лечении больных ревматоидным артритом интенсивно проникает в полости суставов. 50% препарата метаболизируется при первом прохождении через печень.

Побочные эффекты (диспепсия, аллергические реакции, реже изъязвления слизистой желудка и желудочные кровотечения) встречают у 20% пациентов.

И н д о м е т а ц и н - производное индолуксусной кислоты, эффективное противовоспалительное средство. Наряду с блокадой ЦОГ угнетает активность фосфолипаз А и С, уменьшает пролиферацию Т- и В-лимфоцитов.

При пероральном приеме индометацина в таблетках, капсулах или в виде суспензии препарат всасывается в течение 4 ч на 90%. Всасывание из медленно высвобождающихся капсул происходит в течение 12 ч и составляет 90%.

Применяеют при ревматических поражениях, подагре, анкилозирующем спондилите.

Побочные эффекты: головная боль, диспепсия, боли в подложечной области, кровотечения из ЖКТ, угнетение кроветворения, аллергические реакции. Для уменьшения выраженности раздражающего действия на слизистую оболочку желудка таблетки индометацина рекомендуют запивать молоком.

Пироксикам - производное группы оксикамов, его относят к неизбирательным ингибиторам ЦОГ, наряду с этим он угнетает миграцию полиморфоядерных лейкоцитов, уменьшает образование свободных радикалов и угнетает функции лимфоцитов. Оказывает пролонгированное действие, назначают 1 раз в сутки.

Препарат легко всасывается из ЖКТ, максимальную концентрацию в плазме крови наблюдают через 3-5 ч после приема внутрь, хорошо связывается с белками плазмы крови. Побочные эффекты - типич- ные для других НПВС - выявляют у 20% пациентов.

Лорноксикам обладает выраженным болеутоляющим и противовоспалительным действием. Жаропонижающее действие наступает только при приеме больших доз.

Препарат хорошо всасывается из ЖКТ в кровь, хорошо связывается с белками плазмы крови (99%), поэтому может вытеснять другие ЛС из связи с альбуминами, повышая риск возникновения побочных эффектов. Выводится в виде неактивных метаболитов через ЖКТ и почки.

Из побочных эффектов следует отметить частые реакции со стороны ЖКТ.

М е л о к с и к а м - производное фенолкарбоксамида, обладает некоторой избирательностью в отношении ЦОГ-2, оказывает более слабое ульцерогенное действие при сохранении своих основных фармакологических свойств. Препарат медленно выводится из организма, что позволяет принимать его 1 раз в сутки. Это облегчает использование препарата, особенно при ревматических заболеваниях, однако создает высокий риск кумуляции и развития токсических эффектов у больных с заболеваниями почек.

Н и м е с у л и д - относительно селективный ингибитор ЦОГ-2, способный подавлять экспрессию гена ЦОГ-2. Нимесулид проявляет наименее выраженные кислотные свойства (рК_а=6,5), поэтому он не раздражает ткани, легко проникает в очаг воспаления и не оказывает нефротоксического действия. Фармакологически активный метаболит нимесулида (4-гидроксинимесулид) обеспечивает двухфазный длительный (8-12 ч) эффект угнетения ЦОГ-2. Нимесулид подавляет активность фосфодиэстеразы IV типа и металлопротеаз, поэтому его можно применять при аллергических заболеваниях (в том числе при аллергии на другие НПВС), при бронхиальной астме, менструальных и спастических болях, также он не оказывает разрушающего действия на суставные хрящи.

Ц е л е к о к с и б - избирательный блокатор ЦОГ-2 (особенно при кратковременном приеме). Обладает выраженным анальге- тическим и противовоспалительным действием. Применяют при лечении ревматоидного артрита и остеоартрита. Значительно реже, чем неселективные НПВС, вызывает побочные эффекты со стороны ЖКТ и не влияет на агрегацию тромбоцитов. Не вызывает нарушений функций почек.

Р о ф е к о к с и б - производное фуранозы, избирательно и эффективно блокирует ЦОГ-2.

При использовании селективных блокаторов ЦОГ-2 увеличивается риск развития тромоэмболических осложнений, инфаркта миокарда и инсульта головного мозга. Именно поэтому систематическое исполь- зование препаратов этой группы ограничено, а валдекоксиб запрещен для использования в США.

33.3. МЕДЛЕННО ДЕЙСТВУЮЩИЕ ПРОТИВОРЕВМАТОИДНЫЕ СРЕДСТВА

К медленно действующим противоревматоидным средствам относят препараты золота, пеницилламин, 4-аминохинолины (хлорохин и гидроксихлорохин).

Препараты золота используют для лечения ревматоидного артрита. Механизм противовоспалительного действия окончательно не выяснен. Установлено, что эти соединения угнетают активность макрофагов, а также уменьшают продукцию медиаторов воспаления иммунокомпетентными клетками, в том числе вызывают угнетение продукции

ИЛ-1.

Препараты золота избирательно накапливаются в синовиальных тканях, а также в печени, почках, селезенке, лимфатических узлах. При систематическом назначении терапевтический эффект заметен через 4-6 мес.

Натрия ауротиомалат вводят внутримышечно, ауранофин - внутрь.

Среди побочных эффектов наиболее часто возникают нарушения со стороны органов пищеварительной системы (стоматит, энтероколит, металлический привкус во рту), угнетение кроветворения, нару- шение функций почек (протеинурия), гепатотоксическое действие, пигментация кожи.

Так же, как и препараты золота, длительную ремиссию при ревматоидном артрите вызывает пеницилламин, который также оказы- вает выраженный терапевтический эффект через 3-4 мес лечения. Препарат назначают внутрь. Побочные эфекты пеницилламина ограничивают его применение (примерно 40% больных преждевременно прекращают лечение). Пеницилламин может вызывать дерматиты, нарушения функций почек, угнетение кроветворения (лейкопения, анемия, тромбоцитопения), возможен фиброз легких.

Менее токсичны, но и менее эффективны 4-аминохинолины - хлорохин (хингамин*, делагил*) и гидроксихлорохин (плаквенил*). При систематическом применении эти препараты начинают оказывать терапевтический эффект приблизительно через 1 мес. При их применении возможны тошнота, головная боль, нарушение зрения, протеинурия, дерматиты.

При ревматоидном артрите применяются также метотрексат и сульфасалазин.