ГЛАВА 32 ВИТАМИНЫ

Витамины - биологически активные органические соединения, выполняющие роль коферментов во многих обменных процессах. Большинство витаминов не синтезируется в организме человека и поступает с пищей. При недостаточном содержании витаминов развивается гиповитаминоз или авитаминоз. В этих случаях назначают витаминные препараты. Витамины имеют различную химическую структуру и относятся к разным классам соединений.

В настоящее время насчитывают 13 групп, или семейств витаминов. Почти каждое семейство состоит из нескольких витаминов, их предложено называть витамерами. Все остальные соединения, называемые витаминами и обозначаемые буквами латинского алфавита, следует называть «биологически активными веществами», или «витаминоподобными веществами». Наименования витаминов, витамеров и их функции приведены в табл. 32-1.

Таблица 32-1

Классификация витаминов

Окончание таблицы 32-1

По: The Vitamins. Fundamental Aspects in Nitrition and Health. Gerald F. Combs, Jr. Second edition. Academic Press, 1998.

Примечания: * провитамин - β-каротен; ** провитамин - криптоксантин; *** - полиглутамилфолацины.

Витаминытакжеклассифицируютвзависимостиотихрастворимос- ти. Различают жиро- и водорастворимые витамины. Специфические эффекты и источники содержания жиро- и водорастворимых витаминов представлены в табл. 32-1 и 32-2.

32.1. ПРЕПАРАТЫ ЖИРОРАСТВОРИМЫХ ВИТАМИНОВ

В этом разделе рассмотрены препараты жирорастворимых витаминов A, D, E и K.

Препараты витамина А

Препараты группы витамина A представлены ЛС первого, второго и третьего поколений.

•  Препараты витамина A первого поколения: ретинол (например, Витамин А* , Ретинола ацетат*, Ретинола пальмитат*), Каротин, (МНН «поливитамин» ).

•  Препараты витамина A второго поколения (циклические ретиноиды): ацитретин (Неотигазон^*).

•  Препараты витамина А третьего поколения (каротиноиды), к которым относят тазаротен^* и адаполен^*, разрешены к применению не во всех странах и не зарегистрированы в России.

Таблица 32-2

Жирорастворимые витамины

Продолжение таблицы 32-3

Водорастворимые витамины

Окончание таблицы 32-3

Витамин А участвует в окислительно-восстановительных реакциях, он необходим для образования зрительного пурпура родопсина, оказывает влияние на обмен липидов, участвует в синтезе гликопротеинов и гликозаминогликанов, что необходимо для нормального функционирования эпителия кожи и слизистых оболочек. Механизм действия ретиноидов связан с влиянием на экспрессию генов за счет активации двух типов ядерных рецепторов: RAR и RXR. При дефиците витамина А развивается гемералопия («куриная слепота» - нарушение сумеречного зрения), поражаются кожные покровы и слизистые оболочки, уменьшается содержание лизоцима в сыворотке крови и других жидкостях, понижается активность лейкоцитов.

Применяют витамин А для профилактики и лечения гипо- и авитаминоза (заместительная терапия), а также при кожных заболеваниях (псориаз), ожогах, трофических язвах и других заболеваниях, связанных с нарушением эпителизации, заболеваниях ЖКТ (хронические энтериты, энтероколиты), болезнях легких, гепатитах, глазных болезнях.

При передозировке препаратов витамина А развиваются явления гипервитаминоза: вялость, сонливость, головная боль, тошнота, рвота, шелушение кожи, выпадение волос.

Препараты витамина D

Препараты группы витамина D состоят из ЛС витаминов D₂ и D₃

(рис. 32-1).

•  Витамин D₂ (неактивная форма): эргокальциферол.

•  Витамин D₃ (неактивная форма): колекальциферол.

•  Витамин D₃ (активная форма): кальцитриол, альфакальцидол .

Биологически активные формы витаминов D - альфакальцидол (1а-гидроксихолекальциферол) и кальцитриол (1,25-дигидроксихо- лекальциферол) - продукты гидроксилирования холекальциферола (провитамина D животного происхождения) или эргокальциферола (провитамина D растительного происхождения). Для активации вита-

мина D требуется солнечный свет (ультрафиолетовый компонент) и нормальный уровень активности гидроксилаз в печени и почках.

Рис. 32-1. Препараты витамина D₃

Заболевания почек (наиболее часто), печени и дефицит инсоляции уменьшают синтез активных форм витамина D. Дефицит витамина D в детском возрасте приводит к задержке закрытия родничков черепа и прорезывания зубов, к деформации костей, мышечной слабости; развивается рахит (остеомаляция у взрослых). Недостаточность витамина D у взрослых (последствие хронических заболеваний почек и ЖКТ, климакса и др.) также проявляется уменьшением прочности костной ткани (остеопороз), переломами костей даже при обычных нагрузках. Метаболиты витамина D активируют синтез транспортного кальций-связывающего белка в клетках слизистой оболочки кишечника, этот транспортер обеспечивает всасывание кальция и фосфора в кишечнике, а также кальцификацию костной ткани.

Колекальциферол - неактивная форма витамина D₃, применяют у здоровых людей для профилактики гипо- и авитаминоза D (при пищевом дефиците).

Альфакальцидол - активный метаболит витамина D₃, применяют не только для профилактики, но и для лечения гипо- и авитаминоза, гипокальциемии и любых форм остеопороза (особенно на фоне заболевания почек).

Препараты витамина D целесообразно комбинировать с препаратами кальция карбоната. Легкорастворимые соли кальция - глюконат, лактат и др. - при сочетании с активными формами витамина D могут спровоцировать гиперкальциемию.

При передозировке активных форм витамина D возможно развитие гипервитаминоза (проявляется тошнотой, слабостью, лихорадкой). Гиперкальциемия проявляется судорожным синдромом и нарушениями ритма сердца.

Препараты витамина Е

Наибольшей биологической активностью обладает а-токоферол, он необходим для нормального функционирования мембран эрит- роцитов, миокарда, скелетных мышц. Антиоксидантные свойства витамина Е обусловлены его способностью инактивировать свободные радикалы и тормозить перекисное окисление липидов. Дефицит витамина Е может привести к нарушениям в половой сфере, дистрофии миокарда и скелетных мышц.

В России зарегистрирован в качестве ЛС витамин E (альфа- Токоферол*). Показания к назначению витамина Е: гипо- и авитами- ноз, бесплодие у мужчин и женщин, миокардиодистрофия, мышечные дистрофии, угроза выкидыша, гемолитическая анемия.

Препараты витамина К

Группу витаминов K составляют филлохиноны (K₁), менахиноны (K₂) и менадион (K₃). Лекарственные препараты представлены витаминами К₁ и K₃.

• Витамин К₁: фитоменадион.

• Витамин K₃: менадиона натрия бисульфит (Викасол^*).

Витамин К синтезируют микроорганизмы кишечника (витамин К₂), он также поступает с растительной пищей (витамин К₁). Биологическая роль витаминов K определяется их участием в свертывании крови, витамин необходим для синтеза в печени протром- бина (фактора II) и других плазменных факторов (VII, IX и Х, протеин С), а также кальцийсвязывающего белка остеокальцина (см. раздел «Средства, повышающие свертывание крови»).

Основные показания к применению: геморрагический синдром с гипопротромбинемией (при гепатите, циррозе печени, механической желтухе, нарушении всасывания витамина К), передозировка антико- агулянтов непрямого действия, профилактика геморрагий новорожденных, профилактика кровотечений перед обширными оперативными вмешательствами и др.

32.2. ПРЕПАРАТЫ ВОДОРАСТВОРИМЫХ ВИТАМИНОВ

Препараты витамина В₁

Витамин B1 (тиамин) представлен следующими ЛС: бенфотиамин, кокарбоксилаза, монофостиамин и тиамин .

Тиамин в организме превращается в кофермент - дифосфат тиамина (кокарбоксилазу), который участвует во многих ферментатив- ных реакциях (например, в декарбоксилировании α-кетокислот). При недостатке витамина развиваются полиневриты, мышечная слабость, образуются кардиотоксические метаболиты. При авитаминозе возникают тяжелые нарушения нервной и сердечно-сосудистой систем (болезнь «бери-бери»).

Показания к применению: гипо- и авитаминоз (профилактика и лечение), дистрофия миокарда, сердечные аритмии, заболевания центральной и периферической нервной системы, беременность, грудное вскармливание, тяжелая физическая нагрузка, экстремальные состояния. Назначают внутрь и парентерально.

Препараты витамина В₂

В организме витамин В₂ (ЛС: рибофлавин) фосфорилируется, превращаясь в коферменты - флавин мононуклеотид и флавин адениндинуклеотид, - участвующие в углеводном, белковом, жировом обмене, тканевом дыхании, кроветворении. При дефиците рибофлавина появляется светобоязнь, резь в глазах. Витамин В₂ поддерживает нормальное состояние слизистой оболочки пищеварительного тракта, губ и языка, необходим для всасывания железа, образования никотиновой кислоты, активации витамина В₆.

Показания к применению витамина В₂: гипо- и авитаминоз (профилактика и лечение), заболевания глаз (гемералопия, кератит, конъюнктивит), кожные заболевания (экзема, трофическая язва, зудящие дерматозы), заболевания ЖКТ, гепатиты, лучевая болезнь. Назначают местно, внутрь и парентерально.

Препараты витамина В₆

В организме витамин В₆ (ЛС: пиридоксин, пиридок- с а л ь ф о с ф а т ) подвергается фосфорилированию, превращаясь в кофермент пиридоксаль-5-фосфат, необходимый для декарбоксили-

рования и переаминирования аминокислот, регуляции белкового, жирового обменов, обмена гистамина, ГАМК, глутаминовой кислот, глицина, серотонина и др. Поддерживает нормальное функционирование центральной и периферической нервной системы.

Показания к применению витамина гипо- и авитаминоз (профилактика и лечение), нарушения функции нервной системы (парезы, параличи, травмы головного мозга, диабетические невропатии), пора- жения печени при применении противотуберкулезных средств; заболевания, сопровождающиеся расстройством белкового обмена, комплексная терапия язвенной болезни желудка, атеросклероза, гипохромной анемии, кожных болезней. Назначают внутрь и парентерально.

Препараты витамина В₁₂

Витамин B₁₂ (кобаламин) в Государственном Реестре ЛС представлен следующими препаратами: ц и а н о к о б а л а м и н , к о б а м а - мид,гидроксокобаламин (Оксикобаламин*).

Витамин В₁₂ синтезирует микрофлора кишечника, для его всасывания необходим внутренний фактор Касла - гастромукопротеин, синтезируемый в обкладочных клетках желудка. Кобаламин превращается в активную форму - кобамамид - после связывания с транспортными белками плазмы крови (транскобаламины). Витамин В₁₂ - кофермент в метаболических процессах: стимулирует синтез белков, углеводов, регулирует обмен липидов, участвует в образовании тетрагидрофолиевой кислоты (активная форма фолиевой кислоты). Цианокобаламин необходим для нормального кроветворения, участвует в пролиферации, дифференцировке и созревании эритро- цитов, поддерживает образование миелина.

При недостаточности витамина В₁₂ (дефицит внутреннего фактора Касла при заболеваниях желудка) развивается пернициозная (злокачественная) анемия (см. раздел «Средства, влияющие на эритропоэз»).

Применяют витамин В₁₂ (вводят под кожу или внутримышечно) при пернициозной анемии, а также в комплексной терапии других

видов анемий, при заболеваниях нервной системы (полиневрит, радикулит, невралгии), дистрофических изменениях миокарда, при заболеваниях печени (гепатит, цирроз печени).

Препараты фолиевой кислоты

Фолиевая кислота (витамин B₉ представлена следующими ЛС: кальция фолинат (например, Лейковорин*) и фолиевая кислота .

Фолиевая кислота в организме человека синтезируется микрофлорой кишечника. В печени образуется активная форма - тетрагидрофолиевая кислота, необходимая для синтеза пуриновых и пиримиди- новых оснований. Участвует в обмене холина, аминокислот (донатор метильных групп при синтезе метионина из гомоцистеина).

Фолиевая кислота необходима для нормального протекания пролиферативных процессов. Стимулирует эритропоэз (участвует в регуляции созревания мегалобластов и нормобластов), способствует всасыванию железа. Абсолютно необходима для нормального протекания беременности. Недостаточность фолиевой кислоты проявляется в виде макроцитарной (фолиеводефицитной) анемии.

Применяют фолиевую кислоту для профилактики и лечения гипо- и авитаминоза, при макроцитарной анемии, в комплексной терапии мегалобластной витамин В₁₂-дефицитной анемии (вместе с цианокобаламином), других видах анемий, лейкопении, комплексной терапии онкологических, неврологических, гастроэнтерологических заболеваний, при лечении больных туберкулезом. Используют для профилактики врожденной и приобретенной гипергомоцистеинемии. Назначают внутрь.

Препараты витамина РР

Витамин PP (никотиновая кислота, ниацин) представлен следующими препаратами: н и к о т и н а м и д и н и к о т и н о в а я к и с - л о т а (например, Ниацин* и Эндурацин*).

Никотиновая кислота в неизмененном виде всасывается из кишечника, в печени необходима для синтеза важных коферментов окислительно-восстановительных процессов никотинамидадениндинуклеотида и никотинамидадениндинуклеотидфосфата. Никотиновая кислота имеет выраженный сосудорасширяющий эффект, повышает проницаемость сосудов и фибринолитическую активность крови, оказывает антиатерогенное действие на уровень липопротеинов плазмы крови: ингибирует синтез ЛПОНП, а также снижает уровни ЛППП и ЛПНП

и повышает содержание ЛПВП [см. раздел «Гиполипидемические средства (антигиперлипопротеинемические средства)»]. При недостаточности никотиновой кислоты развивается пеллагра - заболевание, сопровождаемое диареей, дерматитом, деменцией (слабоумием).

Применяют никотиновую кислоту для профилактики гиповитаминоза, при пеллагре (лечение авитаминоза), при вялозаживающих ранах, язвах, при заболеваниях ЖКТ (гастритах с пониженной кислотностью) и печени (гепатиты, циррозы печени). Никотиновую кислоту также назначают как сосудорасширяющее средство при спазмах сосудов конечностей, а в больших дозах (3-4 г в сут) в качестве антиатеросклеротического средства (см. главу «Средства, применяемые при атеросклерозе»). Применяют никотиновую кислоту в комплексной терапии при ишемических нарушениях мозгового кровообращения. Эндурацин* - препарат никотиновой кислоты пролонгированного действия (таблетки). Никотинамид не обладает сосудорасширяющими и гиполипидемическими свойствами.

Препараты витамина Р

Витамин P в Российском Реестре ЛС представляют следующие препараты: р у т о з и д (например, Рутин^*), дигидрокверцетин (например, Кверцетин*) и сочетание рутозида с аскорбиновой кислотой (например, Аскорутин^*).

Витамин P снижает проницаемость сосудистой стенки и уменьшает ломкость капилляров. Обладает гипотензивным действием. Способствует проникновению витамина С внутрь клеток, переводя аскорбиновую кислоту в монодегидроаскорбиновую кислоту. Обладает антиоксидантными и ангиопротекторными свойствами и желчегонным действием. Показания к применению: гипо- и авитаминоз (профилактика и лечение), повышенная проницаемость капилляров, венозная недостаточность (тромбофлебиты,), отеки различного генеза, травмы, обморожения.

Препараты витамина С

Витамин C в Российском Реестре ЛС представляет аскорбиновая кислота и множество прописей аскорбиновой кислоты с другими ЛС.

Витамин C в организме человека не синтезируется, а при поступлении с пищей превращается в дегидроаскорбиновую кислоту. Участвует в различных окислительно-восстановительных процес-

сах, регулирует углеводный обмен (расщепление глюкозы в цикле трикарбоновых кислот, синтез гликогена). Аскорбиновая кислота необходима для образования тетрагидрофолиевой кислоты, синтеза коллагена, протромбина, стероидных гормонов, норадреналина и адреналина. Облегчает всасывание железа из кишечника и включение железа в гем. Нормализует проницаемость капилляров (инактивация гиалуронидазы), обеспечивает регенерацию тканей, обезвреживает токсические вещества и обладает антиоксидантными свойствами (улавливает свободные кислородные радикалы). Принимает участие в регуляции иммунных реакций [образование антител, синтез интерферонов (ИФН), фагоцитарная активность], что повышает сопротивляемость к инфекции. При недостаточности витамина С развивается цинга.

Применяют аскорбиновую кислоту для профилактики и лечения гипо- и авитаминоза, при инфекционных заболеваниях, нарушении кроветворения, заболеваниях сердца, печени, легких, для стимуляции репаративных процессов (заживление язв и ран, переломы костей), при отравлениях, шоке, коллапсе, при повышенной психической и физической нагрузках. Препарат назначают внутрь и парентерально. При длительном применении больших доз аскорбиновая кислота может вызвать нарушения функции почек и поджелудочной железы.

32.3. ВИТАМИНОПОДОБНЫЕ ВЕЩЕСТВА

К витаминоподобным веществам относят различные соединения, в том числе витамины В₁₅ (пангамоваякислота, кальция пангам а т), В₁₃ (о ротовая кислота), N (липоевая кис- лота, [например, Липамид*]), F (смесь эфиров линолевой и линоленовой кислот).

Лекарственные препараты на основе витаминоподобных веществ применяют в комплексной терапии многих заболеваний; например,

витамины H, N, F усиливают регенеративные процессы, что позволяет применять их в дерматологической практике.

32.4. РАСТИТЕЛЬНЫЕ ВИТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Растительные витаминные препараты повышают защитные силы организма, увеличивают выносливость при экстремальных нагруз- ках, способствуют сбалансированной работе всех систем организма и ускоряют заживление ран, язв, трещин. Наиболее распространенными лекарственными препаратами из растительного сырья являются: «Масло шиповника», «Сироп из плодов шиповника», «Масло облепиховое», различные витаминные сборы, витаминные чаи и соки (моркови, капусты).

32.5. ВИТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ ЖИВОТНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

Витаминные препараты продуктов животного происхождения и вытяжек из органов животных - рыбий жир из печени трески**, вита- гепат**, гепавит**, сирепар**, комполон**, антианемин**.

32.6. ПОЛИВИТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Поливитаминные препараты в зависимости от количества витаминов в лекарственной форме можно разделить на несколько групп.

•  Содержащие небольшое количество (2-4) необходимых витаминов. Применяют при определенной патологии - аскорутин^* (содержит витамины С и Р); аевит* - А и Е; аекол* - А, Е и К; мильгамма^* - В₁ и В₆; тетравит - В₁, В₂, Р и С.

•  Препараты, содержащие большое количество (10-12) сбалансированно подобранных витаминов - декамевит^*, ундевит^*, аэровит^*, глутамивит^*, гендевит^*. Такие витаминные препараты применяют при полигиповитаминозах, связанных с нарушением всасывания и усвоения витаминов в организме, а также при экстремальных психоэмоциональных и физических нагрузках.

•  Препараты, содержащие многокомпонентные смеси витаминов с макро- и микроэлементами - дуовит^*, витанова^*, матерна^*, центрум^*, витрум^*, компливит^*, юникап^* и др.

•  Детские витаминные препараты. Их выпускают в специальных лекарственных формах (капли, жевательные таблетки и пастил-

ки, сиропы, шипучие таблетки) и подразделяют в зависимости от возраста (для грудных детей; от 2 до 4 лет; от 4 до 10 лет; для подростков) и по лечебно-профилактическому эффекту (для профилактики рахита, кариеса, для стимуляции кроветворения, повышения резистентности организма к инфекциям и др.).

32.7. ЦИТАМИНЫ

Цитамины - биологически активные вещества, рассматриваемые как клеточные биорегуляторы. Цитамины - натуральные продукты, выделяемые из органов и тканей животных, цитамины не содержат каких-либо дополнительных компонентов, в том числе и консервантов. Основной механизм их биологического действия состоит в коррекции клеточного обмена в поврежденных тканях.

К настоящему времени из различных органов и тканей животных выделено 17 цитаминов: церебрамин* (биорегулятор мозга), вазала- мин^* (сосудов), корамин^* (сердца), гепатамин^* (печени), панкрамин^* (поджелудочной железы), вентрамин^* (слизистой желудка), тимусамин^* (иммунной системы), бронхаламин^* (органов дыхания), хондрамин^* (хрящевой ткани), просталамин^* (поджелудочной железы), тесталамин^* (семенников), эпифамин^* (эндокринной системы), ренисамин^* (почек), тирамин^* (щитовидной железы), супренамин^* (надпочечников), овариамин^* (яичников), офталамин^* (органов зрения).

Цитамины содержат физиологические концентрации минеральных веществ (Mg, Fe, P, K, Ca, Na, S и др.), микроэлементов (Cu, Mn, Co, Mo, Al) и витаминов (В₁, В₂, РР, А, Е), а также белки и жиры, практически не содержат углеводов, что особенно ценно при определенных заболеваниях (диабете, ожирении).