ГЛАВА 30 СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ФУНКЦИИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

30.1. СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА АППЕТИТ

Аппетит и чувство голода определяют активность центра голода и центра насыщения, расположенных в гипоталамусе. Стимуляция норадренергической передачи в головном мозге приводит к угнетению центра голода, а стимуляция серотонинергической передачи активирует центр насыщения.

ЛС, влияющие на аппетит, делят на две группы:

•  средства, стимулирующие аппетит;

•  средства, снижающие аппетит (анорексигенные средства).

Средства, стимулирующие аппетит

•  Горечи - аира корневища , одуванчика лекарственного корень , полыни горькой трава.

•  Средства, содержащие эфирные масла - алталекс*, персен*. Корневища аира,корень одуванчика,настой-

ка полыни горькой - горечи (amara), средства растительного происхождения, содержащие гликозиды горького вкуса. Механизм действия горечей был изучен академиком И.П. Павловым. Им было показано, что усиление секреции пищеварительных желез развивается

при раздражении горечами вкусовых рецепторов слизистой оболочки полости рта. Действие горечей проявляется только на фоне приема пищи (стимулированная секреция) - непосредственно перед приемом пищи или во время еды. Горечи назначают больным с пониженным аппетитом за 15-20 мин до еды.

Алталекс - комбинированный препарат, содержащий смесь эфирных масел мелиссы, мяты перечной, фенхеля, мускатного ореха, гвоздики, чабреца, сосновой хвои, аниса, шалфея, корицы и лаванды в разбавленном этаноле. Стимулирует аппетит, а также оказывает седативное, спазмолитическое, желчегонное действие, снижает газообразование в кишечнике. Препарат применяют при снижении аппетита, метеоризме, болях в желудке и кишечнике, нарушении желчевыделения. Назначают внутрь по 10-20 капель при болях в желудке, кишечнике, метеоризме (в горячем мятном чае); при отсутствии аппетита принимают с чайной ложкой сахара за полчаса до еды. Противопоказания: детский возраст (до 3 лет).

Персен* - капсулы, содержащие экстракты валерианы, перечной и лимонной мяты. Стимулирует аппетит, оказывает седатив- ное и снотворное действие. Применяют при повышенной утомляемости, раздражительности и связанном с ними снижении аппетита. Противопоказания: гиперчувствительность к компонентам препарата.

Средства, угнетающие аппетит (анорексигенные средства)

Анорексигенные средства применяют при лечении алиментарного ожирения. Систематическое применение этих средств облегчает соб- людение диеты и способствует снижению избыточной массы тела.

•  Стимуляторы норадренергической передачи в ЦНС - амфепра- н о н (фепранон*), фенилпропаноламин.

•  Стимуляторы серотонинергической передачи в ЦНС - флуоксетин (прозак*).

•  Стимуляторы норадренергической и серотонинергической передачи в ЦНС - сибутрамин.

Ф е п р а н о н - производное амфетамина, стимулирует норадренергическую передачу в ЦНС за счет высвобождения норадреналина из пресинаптических окончаний и нарушения его обратного нейронального захвата. Механизм анорексигенного действия препарата связан с подавлением активности центра голода. В отличие от амфетамина

фепранон оказывает слабое возбуждающее влияние на ЦНС и мало влияет на периферические адренергические синапсы, т.е. обладает более избирательным анорексигенным действием. Назначают препарат внутрь за 30-40 мин до еды в первой половине дня. При применении препарата возможны тахикардия, повышение АД, беспокойство, нарушение сна, развитие лекарственной зависимости и привыкания.

Фенилпропаноламин стимулирует норадренергические синапсы в ЦНС, что приводит к угнетению центра голода. Побочные эффекты препарата: сухость во рту, бессонница, тахикардия.

Флуоксетин - антидепрессант, избирательно нарушающий обратный нейрональный захват серотонина. Стимуляция серотонинергических синапсов в ЦНС приводит к активации центра насыщения.

Сибутрамин стимулирует норадренергические и серотонинергические синапсы в ЦНС (нарушает обратный нейрональный захват норадреналина и серотонина) и, таким образом, угнетает центр голода и стимулирует центр насыщения. Из побочных эффектов отмечают повышение АД, тахикардию, нарушение сна, головную боль.

30.2. РВОТНЫЕ И ПРОТИВОРВОТНЫЕ СРЕДСТВА

Рвота - защитный акт, направленный на освобождение желудка от раздражающих и токсических веществ. Рвота развивается при возбуждении рвотного центра в продолговатом мозге. Возбуждение рвотного центра может возникать при раздражении вестибулярного аппарата (болезнь движения), рецепторов глотки и слизистой оболочки желудка. Кроме того, рвотный центр возбуждается при стимуляции хеморецепторов триггерной (пусковой) зоны, расположенной на дне IV желудочка. Рвотный центр иннервируют М₁-холинорецепторы; триггерную зону - D₂- и 5-НТ₃-рецепторы; вестибулярные ядра - М₁-холино- и Н₁-рецепторы; висцеральную афферентную систему, возбуждаемую стимулами от глотки и желудка - 5-НТ₃-рецепторы.

Рвотные средства

Апоморфин - полусинтетический алкалоид, получаемый из морфина. Апоморфин оказывает стимулирующее влияние на дофаминовые D₂-рецепторы триггерной зоны. После подкожного

введения апоморфин быстро проникает в мозг. Рвота развивается через 5-10 мин. Метаболизируется в печени, выводится почками. Применяют при острых отравлениях, а также для выработки отрицательного условного рефлекса при лечении хронического алкоголизма. Противопоказания: тяжелые заболевания сердца, открытые формы туберкулеза легких, легочные кровотечения, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, органические заболевания ЦНС.

Противорвотные средства

•  Блокаторы D₂-рецепторов - метоклопрамид (реглан*, церукал*), домперидон (мотилиум^*), тиэтилперазин (торекан^*).

•  Блокаторы 5-НТ₃-рецепторов - ондансетрон (зофран*), трописетрон (навобан^*), гранисетрон (китрил^*).

•  Блокаторы Н₁-рецепторов - меклозин (бонин*).

•  Блокаторы М-холинорецепторов - аэрон*.

Метоклопрамид проникает через ГЭБ, блокирует D₂-рецепторы и 5-НТ₃-рецепторы триггерной зоны рвотного центра. Оказывает центральное противорвотное действие, успокаивает икоту, повышает тонус нижнего сфинктера пищевода, стимулирует моторику желудка, снижает тонус пилорического сфинктера (прокинетическое действие). Показания: тошнота, рвота, связанная с наркозом, лучевой терапией, побочным действием лекарств (препаратов наперстянки, цитостатиков), рвота беременных. Препарат также применяют при задержке эвакуации содержимого желудка. Применяют внутрь, в тяжелых случаях парентерально. Начало эффекта - через 5-15 мин. Противопоказания: желудочно-кишечные кровотечения, перфорация желудка или кишечника, дискинезия мышц (вследствие лечения нейролептиками), кормление грудью. Побочные эффекты: диарея, метеоризм, гиперпролактинемия, аменорея, гинекомастия.

Домперидон - селективный блокатор дофаминовых D₂-рецепторов, оказывает противорвотное и прокинетическое дейс- твие. В отличие от метоклопрамида плохо проникает через ГЭБ и не вызывает типичных для последнего центральных побочных эффектов. Показания: диспептический синдром, тошнота и рвота различного происхождения (функциональная, органическая, вследствие

инфекции, нарушения диеты, рентгенотерапии, лекарственной терапии, особенно антипаркинсоническими дофаминергическими средствами). Как гастрокинетик применяют при задержке эвакуации содержимого желудка. Противопоказания: гиперчувствительность, желудочно-кишечное кровотечение, применение у детей до 5 лет. Побочные действия: гинекомастия, галакторея, аллергические реакции.

Тиэтилперазин - производное фенотиазина, эффективное при рвоте любого происхождения. Блокатор центральных дофаминовых D₂-рецепторов. Угнетает активность рвотного центра и триггерной зоны. Показания: тошнота и рвота, вестибулярные нарушения, головокружение, морская болезнь. Курс лечения может продолжаться 2-4 нед. Противопоказания: гиперчувствительность, депрессия, коматозные состояния, острый приступ глаукомы, возраст (до 15 лет), беременность, лактация. Побочные действия: сухость во рту, головокружение, сонливость, гипотензия, тахикардия, экстрапирамидные расстройства, расстройства речи.

Ондансетрон - блокатор центральных и периферических 5-НТ₃-рецепторов, предупреждает и устраняет рвоту, связанную с химио- и лучевой терапией злокачественных новообразований. Противопоказания: гиперчувствительность, I триместр беременности, кормление грудью. Побочные действия: головная боль, запор, головокружение, гипотензия, аллергические реакции. Аналогичное действие оказывают трописетрон и гранисетрон.

Меклозин - блокатор центральных Н₁-рецепторов и М₁-холинорецепторов, устраняет рвоту, вызванную морской и воздушной болезнью, а также лучевой терапией. Эффект развивается быстро и продолжается около 24 ч.

Аэ ро н * - смесь камфарнокислых солей алкалоидов скополамина и гиосциамина, оказывающих центральное и периферическое М-холиноблокирующее действие. Применяют для профилактики и лечения морской и воздушной болезни, внезапных приступов головокружения. Противопоказан при глаукоме. При употреблении возможны жажда, сухость во рту.

30.3. АНТАЦИДНЫЕ СРЕДСТВА И СРЕДСТВА, ПОНИЖАЮЩИЕ СЕКРЕЦИЮ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНЫХ ЖЕЛЕЗ (антисекреторные средства)

Антацидные средства - средства, нейтрализующие соляную кислоту в желудке. Антисекреторные средства - средства, подавляющие секрецию соляной кислоты париетальными клетками желудка.

Секреция соляной кислоты в желудке - сложный процесс, контролируемый ЦНС и гуморально. Секрецию ионов водорода в просвет желудка обкладочными (париетальными) клетками желудка обеспечивают нейрональная (ацетилхолин), паракринная (гистамин) и гуморальная (гастрин) системы. Дополнительным фактором регуляции секреции соляной кислоты служит холинергическая система энтерохромаффинных клеток желудка. Ацетилхолин, выделяемый волокнами этой системы, стимулирует М₁-рецепторы энтерохромаффинных клеток, что увеличивает секрецию гистамина.

На базолатеральной стороне мембраны обкладочных клеток расположены М₃-холино-, Н₂-гистаминовые и ССК₂-рецепторы, обусловливающие стимуляцию секреции ионов водорода. Возбуждение указанных рецепторов приводит (за счет цАМФ- и Са²⁺-зависимых механизмов) к активации Н+-, К+-зависимой АТФазы («протоновый насос»). Этот фермент обеспечивает обмен через мембрану обкладочной клетки протонов из цитоплазмы на ионы калия. При этом градиент рН составляет от 7,8 внутри клетки до 0,8 снаружи.

Слизистая оболочка желудка имеет механизмы защиты от агрессивной кислой среды. Важным механизмом служит продукция слизи (гидрофильные гликопротеины), которая формирует комплекс, защищающий эпителий желудка от ферментов и кислоты. Продукция слизи требует интенсивного кровоснабжения и контролируется простагландинами Е₂ и I₂, угнетающими секрецию соляной кислоты. Кроме того, интенсивное кровоснабжение обеспечивает удаление соляной кислоты, проникающей через слизь. Другим защитным фактором служит продукция гидрокарбонатов поверхностными клетками слизистой оболочки желудка.

Увеличение секреции соляной кислоты, а также дисбаланс между секрецией и защитными свойствами слизистой оболочки приводит к развитию желудочно-пищеводного рефлюкса или язвенной болезни желудка. Защитные свойства слизистой оболочки снижает инфицирование бактерией Helicobacter pylori. Эта бактерия фиксиру-

ется молекулами адгезии к клеткам эпителия желудка. В двенадцатиперстной кишке Н. pylori закрепляется после метаплазии эпителия. Кислотоустойчивость бактерии обеспечивается способностью продуцировать мочевину, которая нейтрализует соляную кислоту вокруг бактерии. Однако образующийся при этом гидрохлорид аммония повреждает эпителий желудка. Для устранения инфицированности Н. pylori применяют антибактериальные средства.

Для профилактики и лечения гиперацидных состояний применяют антацидные и антисекреторные средства.

Антацидные средства

•  Всасывающиеся антацидные средства - магния оксид, магния карбонат, натрия гидрокарбонат, кальция карбонат.

•  Невсасывающиеся антацидные средства - алгелдрат, алмагель*, маалокс^*, магния трисиликат.

•  Адсорбирующие антациды - висмута субнитрат, викалин*, викаир*.

Антациды нейтрализуют соляную кислоту, оказывают кратковременный эффект (30-60 мин), применяют для купирования боли и изжоги в период обострения язвенной болезни. При систематическом лечении язвенной болезни антациды принимают в дозе 0,5-1,0 г через 1 и 3 ч после еды и на ночь, растворив в 1/2 стакана воды.

Магния оксид (магния окись, жженая магнезия) нейтрализует соляную кислоту желудочного сока без образования углекислого газа. Более эффективен по сравнению с натрия гидрокарбонатом. Попадая в кишечник, оказывает слабительный эффект, поэтому его применяют при гиперацидных состояниях, сопровождающихся запорами.

Алгелдрат (алюминия гидроокись) - антацидное, адсорбирующее и обволакивающее ЛС, нейтрализующее соляную кислоту без образования углекислого газа. Может вызывать запор.

Алмагель* - комбинация алюминия гидроокиси и магния окиси с добавлением D-сорбитола. Обладает антацидным, обволакивающим, абсорбирующим, слабительным и желчегонным действием. Гелевая форма создает условия для равномерного распределения препарата по слизистой оболочке желудка. Алмагель А^* - комбинация алмагеля^* с местным анестетиком анестезином. Применяют при гиперацидных состояниях, сопровождающихся болью, тошнотой и рвотой.

Алюминийсодержащие невсасывающиеся антациды образуют в тонком кишечнике нерастворимые соли фосфата алюминия, препятс-

твующего абсорбции фосфатов. Дефицит фосфатов сопровождается слабостью, недомоганием, угнетением синтеза витамина D₃. В тяжелых случаях развиваются остеопороз, поражения почек и головного мозга, поэтому длительность курса лечения не должна превышать 2 нед.

Маалокс^* - комбинация алюминия гидроокиси и магния гидроокиси, с добавлением сорбитола и маннита. Выпускают в форме таблеток и суспензии для приема внутрь. Кроме антацидного действия маалокс^* стимулирует синтез простагландина Е₂ и вследствие этого увеличивает выработку защитной слизи в желудке, предохраняя слизистую оболочку от действия соляной кислоты и пепсина.

М а г н и я т р и с и л и к а т - медленно действующее антацидное средство, оказывающее адсорбирующий и обволакивающий эффект. Магния трисиликат, взаимодействуя с соляной кислотой, образует коллоид, защищающий слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки от действия пепсина и соляной кислоты.

Натрия гидрокарбонат (пищевая сода) - наиболее быстродействующее всасывающееся антацидное средство. В процессе нейтрализации соляной кислотой в полости желудка образуется углекислый газ, который приводит к вторичному повышению желудочной секреции. При частых повторных приемах натрия гидрокарбонат может вызвать алкалоз. Показания: гиперацидные состояния, изжога, метаболический ацидоз. Противопоказания - алкалоз. К побочным эффектам относят снижение аппетита, отрыжку, рвоту.

Кальция карбонат (мел осажденный) - плохо всасывающееся антацидное средство средней эффективности. Быстро нейтрализует соляную кислоту с образованием углекислого газа и всасывающегося кальция хлорида. Оказывает выраженный антидиарейный эффект.

Антисекреторные средства

•  Блокаторы Н₂-рецепторов - циметидин, ранитидин, фамотидин, низатидин^*, роксатидин.

•  Блокаторы «протоновой помпы» (Н⁺-, К⁺-зависимая АТФаза) - омепразол , лансопразол , рабепразол, пантопразол .

•  М-холиноблокаторы:

- неселективные М-холиноблокаторы - атропин, платифиллин;

- селективные М₁-холиноблокаторы - пирензепин. Блокаторы Н₂-рецепторов - одна из наиболее эффективных и часто

применяемых групп противоязвенных средств. Они оказывают выра-

женное антисекреторное действие - снижают базальную (днем, в покое, вне приема пищи) секрецию соляной кислоты, уменьшают выделение кислоты в ночное время, тормозят выработку пепсина. Блокируют влия- ние гистамина, выделяемого энтерохромаффинными клетками.

Циметидин - блокатор Н₂-рецепторов 1-го поколения. Применяют при язве двенадцатиперстной кишки и язве желудка с повышенной кислотностью; в период обострения 3 раза в день и на ночь (продолжительность лечения 4-8 нед). Побочные эффекты: галакторея (у женщин), импотенция и гинекомастия (у мужчин), диарея, нарушения функции печени и почек. Циметидин - ингибитор микросомального окисления, угнетает активность цитохрома Р₄₅₀. Резкая отмена препарата приводит к синдрому «отмены» - рецидиву язвы.

Ранитидин - блокатор Н₂-рецепторов 2-го поколения. Как антисекреторное средство эффективнее циметидина, действует более продолжительно (10-12 ч), поэтому его принимают 2 раза в день. Практически не вызывает побочных эффектов (возможны головная боль, запор), не угнетает микросомальное окисление. Показания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (в том числе обусловленная приемом НПВС), опухоль секретирующих клеток желудка (синдром Золлингера-Эллисона), гиперацидные состояния. Противопоказания: гиперчувствительность, острая порфирия.

Фамотидин - блокатор Н₂-рецепторов 3-го поколения. При обострении язвенной болезни можно назначать 1 раз в день перед сном в дозе 40 мг. Препарат хорошо переносят, он реже вызывает побочные эффекты. Противопоказан при беременности, лактации, в детском возрасте.

Низатидин^* - блокатор Н₂-рецепторов 4-го поколения и роксатидин - Н₂-гистаминоблокатор 5-го поколения. Эти средства стимулируют выработку защитной слизи и нормализуют моторную функцию ЖКТ.

«Протоновый насос (помпа)» - Н^+-, К⁺-зависимая АТФаза, основной фермент, обеспечивающий секрецию соляной кислоты париетальными клетками слизистой оболочки желудка. Этот связанный с мембраной фермент обеспечивает обмен протонов на ионы калия. Активность протонового насоса в клетке через соответствующие рецепторы контролируется медиаторами - гистамином, гастрином, ацетилхолином (рис. 30-1). Блокада этого фермента приводит к эффективному угнетению синтеза соляной кислоты париетальными клетками. Используемые в настоящее время блокаторы протоновой

Рис. 30-1. Регуляция секреции соляной кислоты в желудке

помпы ингибируют фермент необратимо, секреция кислоты восстанавливается лишь после синтеза фермента de novo. Эта группа препаратов угнетает секрецию соляной кислоты наиболее эффективно.

Омепразол - производное бензимидазола, эффективно подавляющее секрецию соляной кислоты за счет необратимой блокады Н⁺-, К⁺-зависимой АТФазы обкладочных клеток желудка. Однократный прием препарата приводит к угнетению секреции более чем на 90% в течение 24 ч. Побочные эффекты: тошнота, головная боль, активация цитохрома Р450, возможность развития атрофии слизистой оболочки желудка. Поскольку при ахлоргидрии на фоне назначения омепразола повышается секреция гастрина и может развиться гиперплазия энтерохромаффинных клеток желудка (у 10-20% больных), препарат назначают только при обострении язвенной болезни (не более 4-8 нед). Лансопразол, рабепразол и пантопразол обладают сходными с омепразолом свойствами. t_1/2 препаратов составляет 1,5-2 ч, однако для синтеза нового фермента необходимо как минимум 18 ч, что позволяет приме-

нять препараты один раз в сутки. Учитывая, что в возникновении язвы желудка существенное значение имеет инфицирование H. pylori, блокаторы Н⁺-, К⁺-зависимой АТФазы комбинируют с антибактериальными средствами (амоксициллин, кларитромицин, метронидазол).

М-холиноблокаторы уменьшают влияние парасимпатической системы на париетальные клетки слизистой оболочки желудка и энтеро- хромаффиноподобные клетки, регулирующие активность париетальных клеток. В связи с этим М-холиноблокаторы снижают секрецию соляной кислоты. Неселективные М-холиноблокаторы недостаточно эффективно угнетают секрецию обкладочных клеток. Кроме того, они вызывают сухость во рту, расширение зрачков, паралич аккомода- ции, тахикардию и поэтому в настоящее время при язвенной болезни их применяют редко.

Пирензепин (гастрозепин*) избирательно блокирует М₁-холинорецепторы энтерохромаффинных и G-клеток, расположенных в стенке желудка. Энтерохромаффинные клетки выделяют гис- тамин, а G-клетки секретируют гастрин, которые стимулируют соответствующие рецепторы париетальных клеток. Таким образом, блокада М₁-рецепторов энтерохромаффиноподобных клеток приводит к угнетению секреции соляной кислоты. Пирензепин плохо проникает через гистогематические барьеры и практически лишен побочных эффектов, типичных для холиноблокаторов (возможна сухость во рту).

30.4. ГАСТРОЦИТОПРОТЕКТОРЫ

Гастроцитопротекторы (гастропротекторы) - средства, повышающие резистентность слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки к действию агрессивных факторов желудочного сока.

1. Средства, повышающие секрецию слизи, - мизопростол , энп- ростил**, карбеноксолон.

2. Средства, образующие защитную пленку - сукральфат, висмута субнитрат, висмута трикалия дицитрат.

Мизопростол - синтетический аналог простагландина Е₁. Стимулирует секрецию слизи, бикарбонатов и сурфактантоподобных ФЛ, а также увеличивает кровоток в стенке желудка. Применяют для профилактики и лечения эрозий и язв желудка, двенадцатиперстной кишки у лиц, принимающих НПВС и препараты глюкокортикоидов. Противопоказание - беременность. Побочные эффекты: головная боль, тошнота, диарея.

Энпростил* - синтетический аналог простагландина Е₂. По фармакологическим свойствам близок к мизопростолу, однако лучше переносится и реже вызывает побочные эффекты.

Карбеноксолон - препарат глицирризиновой кис- лоты, получаемой из экстракта лакричного (солодкового) корня. Гастроцитопротективный эффект связан со стимуляцией секреции слизи, увеличением содержания в ней сиаловых кислот, нарушением обратной диффузии ионов водорода, повышением регенераторной способности слизистой оболочки ЖКТ. Поскольку карбеноксолон быстро всасывается в желудке, то гастроцитопротективный эффект в большей степени проявляется при язве желудка. При язве двенадцатиперстной кишки используют капсулированную форму карбеноксолона (биогастрон^*). Противопоказания к применению: сердечная недостаточность, беременность, детский возраст (до 14 лет). Побочные эффекты карбеноксолона связаны со структурным сходством с альдостероном и проявляются минералоглюкокортикоидными эффектами (задержка натрия и воды, гипокалиемия, отеки, гипертензия).

С у к р а л ь ф а т - основная алюминиевая соль сульфатированной сахарозы, образующая при контакте с белками поврежден- ной слизистой оболочки сложный нерастворимый комплекс в виде защитной пленки на поверхности эрозии или язвы. Защитная пленка удерживается на поверхности дефекта слизистой оболочки около 6 ч. Назначение препарата в течение 4-6 нед приводит к рубцеванию язвы в 76-80% случаев. Сукральфат снижает активность пепсина, адсорбирует забрасываемые в желудок желчные кислоты. Обладает локальными антацидными свойствами: не влияя на рН всего желудочного содержимого, нейтрализует соляную кислоту в области язвы. Препарат не оказывает резорбтивного действия, выводится из организма в неизмененном виде. Побочные эффекты: тошнота, запор.

К гастроцитопротекторам можно также отнести висмута субнитрат, висмута трикалия дицитрат и комбинированные препараты, созданные на их основе.

Висмута трикалия дицитрат - коллоидный препа- рат висмута, образующий в кислой среде защитную пленку на поверхности эрозий и язв за счет денатурации белков поверхности язвы. Стимулируя образование простагландина Е₂, увеличивает выработку защитной слизи. Угнетает развитие H. pylori.

В и с м у т а с у б н и т р а т - вяжущее средство. Применяют при язве желудка и двенадцатиперстной кишки независимо от состояния

кислотности желудочного сока. Действует длительно, принимают внутрь 2-3 раза в день. При приеме препаратов висмута кал окрашивается в темно-зеленый или черный цвет.

Викалин* - препарат висмута субнитрата, содержащий также натрия гидрокарбонат, магния карбонат (антацидное и вяжущее действие), крушины ольховидной кору (слабительный эффект), рутозид и келлин (противовоспалительный и спазмолитический эффект).

Викаир* - в отличие от викалина* не содержит рутозид и келлин. Викалин^* и викаир^* принимают при гиперацидном гастрите и при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки по 1-2 таблетки 3 раза в день после еды. Курс лечения - 1-3 мес.

30.5. СРЕДСТВА, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ НАРУШЕНИИ ЭКСКРЕТОРНОЙ ФУНКЦИИ ЖЕЛУДКА, ПЕЧЕНИ И ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

В процессе переваривания пищи большое значение имеет активность ферментов поджелудочной железы. При их врожденном отсутствии (первичная ферментопатия) или при приобретенной количественной или функциональной недостаточности (вторичная ферментопатия) развивается синдром нарушенного пищеварения (мальдигестия). Для лечения первичных ферментопатий обычно ограничивают потребление субстратов соответствующих ферментов - цельного молока при дефиците лактазы, грибов при дефиците трегалазы и т.д. При вторичных ферментопатиях используют средства заместительной терапии.

•  Ферментные препараты, содержащие желчь и экстракты слизистой оболочки желудка - панзинорм*, дигестал*, фестал*, энзистал*.

•  Ферментные препараты, не содержащие желчь, - панкреатин (мезим^*, трифермент^*), ораза^*, нигедаза^*, солизим^*, креон^*.

Ферментные препараты, содержащие желчь и ферменты поджелудочной железы, восполняют недостаточную секреторную функцию этих органов. Кроме того, они оказывают слабительный эффект (их назначают при предрасположенности к запорам). Входящие в их состав ткани слизистой оболочки желудка содержат пепсин и катепсин с высокой протеолитической активностью, а также пептиды, которые стимулируют высвобождение гастрина. Желчные кислоты, входящие в состав препаратов этой группы, эмульгируют жиры и стимулируют выделение панкреатической липазы.

Панзинорм^* - двухслойный препарат, стимулирующий пищеварение в желудке и кишечнике. Наружный (растворимый в желудке) слой панзинорма состоит из экстракта слизистой оболочки желудка, экстракта желчи, панкреатина, аминокислот. Внутренний слой кислотоустойчив, растворяется в кишечнике, содержит экстракт желчи и панкреатин - комплекс ферментов поджелудочной железы (липаза, амилаза, трипсин, химотрипсин). Показания: недостаточная секреторная функция желудка и кишечника (гастриты, энтероколиты), функциональная недостаточность поджелудочной железы (хронические панкреатиты), гепатиты, холециститы, расстройства пищеварения, связанные с нарушениями диеты, состояния после операции на органах пищеварения. Панзинорм^* принимают по 1 драже (не разжевывая) 3-4 раза в день во время еды, запивая небольшим количеством воды.

Дигестал* - средство, по составу и механизму действия близкое к панзинорму^*.

Фестал^* - комбинированный препарат, одно драже которого содержит 6000 МЕ липазы, 4500 МЕ амилазы, 300 МЕ протеазы, 50 мг гемицеллюлазы, 25 мг компонентов желчи. Фестал^* обеспечивает расщепление жиров, белков, углеводов. Гемицеллюлаза способствует расщеплению целлюлозы - основной составной части растительных оболочек, что способствует улучшению пищеварения и снижению газообразования в кишечнике. Желчь оказывает желчегонное действие. Показания такие же, как у панзинорма^*. Фестал^* принимают по 1-3 драже во время еды 3 раза в день. Противопоказания: тяжелые поражения печени с высоким содержанием билирубина, кишечная непроходимость.

Энзистал* - комбинированное средство, по составу близкое к фесталу ^*.

П а н к р е а т и н - препарат поджелудочной железы крупного рогатого скота, содержащий в 1 г по 25 тыс. ЕД амилазы и протеазы и 200 Д липазы. Доза панкреатина зависит от степени панкреатической недостаточности (при большей степени нужна большая доза препарата) и определяется содержанием в препарате липазы. Суточная доза панкреатина составляет 5-10 г. Показания: хронический панкреатит с недостаточной функцией поджелудочной железы, расстройства пищеварения, связанные с заболеваниями печени и поджелудочной железы, анацидный и гипацидный гастрит. Препарат хорошо переносится (изредка возможны аллергические реакции).

Мезим*, трифермент* - по составу и показаниям аналогичны панкреатину. Применяют по 1-3 драже 3 раза в день перед едой.

Ор а з а * - кислотоустойчивый комплекс амилолитических и протеолитических ферментов, получаемых из культуры гриба Aspergillus oryzae. Препарат не разрушается в желудке, растворяется в кишечнике (при щелочной реакции), нормализует кишечное пищеварение, оказывает спазмолитическое действие на мускулатуру кишечника. Назначают во время или сразу после еды. Показания: расстройства пищеварения, протекающие с угнетением пищеварительных желез; при анацидных и гипоацидных гастритах, хроническом спастическом колите с наклонностью к запорам.

Нигедаза^* - кишечнорастворимый препарат, содержащий фермент липолитического действия, получаемый из семян чернушки дамасской. Расщепляет жиры растительного и животного происхождения, активен в условиях повышенной и нормальной кислотности желудочного сока, менее активен в условиях пониженной кислотности желудочного сока. Показание - хронический панкреатит. Назначают внутрь по 1-2 таблетки 3 раза в день за 10-30 мин до еды. При нормальной и повышенной кислотности желудочного сока таблетки запивают водой, при пониженной кислотности - желудочным соком. В связи с отсутствием в препарате протеолитических и амилолитических ферментов прием нигедазы^* целесообразно сочетать с приемом панкреатина. Возможные побочные явления - боли в животе (у больных с хроническим колитом).

Солизим* - липолитический фермент, полученный из культуры Penicillium solitum, гидролизует растительные и животные жиры, что приводит к нормализации содержания общих липидов и липазной активности сыворотки крови. Препарат принимают при панкреатитах с пониженной липолитической активностью, по 2 таблетки (40 тыс. МЕ) 3 раза в день во время или сразу после еды.

Сомилаза* - комбинированный препарат, в состав которого входят солизим* и α-амилаза. Препарат гидролизует растительные и животные жиры, расщепляет полисахариды. Показания: липолити- ческая недостаточность поджелудочной железы и состояния, обусловленные нарушением диеты. Принимают сомилазу^* по 1 таблетке (не разжевывая) 3 раза в день во время еды.

Крео н * - микрогранулированный панкреатин, растворяющийся в тонкой кишке при рН 5,0 и выше, хорошо смешивается с пищей.

Принимают внутрь с небольшим количеством жидкости по 1-2 капсулы 3-4 раза в день (максимально - 12 капсул в день) во время еды. Противопоказание - острый панкреатит.

30.6. ИНГИБИТОРЫ ПРОТЕОЛИЗА

Ингибиторы протеолиза - ЛС, подавляющие активность ферментов поджелудочной железы. Подавление активности панкреатических ферментов необходимо при активации ферментов в тканях поджелудочной железы, возникающей при нарушениях проходимости протоков поджелудочной железы (острый панкреатит, обострение хронического панкреатита, травма или рак поджелудочной железы, отек стенки двенадцатиперстной кишки после приема алкоголя). В этих условиях активируется фермент цитокиназа, сти- мулирующая переход протеолитических ферментов из неактивной (зимогенной) формы в активную - не в просвете кишечника, а в самой железе, что приводит к «самоперевариванию» поджелудочной железы и окружающих тканей.

Ингибиторы протеаз инактивируют циркулирующий в крови трипсин, устраняют токсемию, блокируют свободные кинины и тем самым предупреждают прогрессирование деструктивного процесса в поджелудочной железе. Для достижения положительного эффекта ингибиторы ферментов применяют в достаточно больших дозах и только после определения индивидуальной переносимости препарата больным. Препараты вводят внутривенно в 5% растворе глюкозы или капельно в 0,9% растворе натрия хлорида.

Пантрипин* - вещество полипептидной природы, получаемое из поджелудочной железы крупного рогатого скота, обладает специфической способностью ингибировать активность трипсина, химотрипсина, калликреина, плазмина и других протеаз. Пантрипин необходимо с осторожностью применять у больных, склонных к аллергическим реакциям. При явлениях непереносимости пантрипин использовать нельзя.

Апротинин, (гордокс*, контрикал*) по действию сходен с пантрипином. Ингибирует активность протеолитических ферментов, снижает фибринолитическую активность крови. При назначении апротинина могут быть аллергические реакции. Противопоказания: индивидуальная непереносимость, повышенная свертываемость крови.

30.7. ЖЕЛЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА

Желчегонные средства - ЛС, повышающие секрецию желчи и/или способствующие ее выходу в двенадцатиперстную кишку.

Препараты, стимулирующие желчеобразовательную функцию печени (холеретики)

•  Препараты, содержащие желчные кислоты, - холензим*, аллохол*, лиобил^*, панзинорм^*, фестал^*, дигестал^*, энзистал^*.

•  Синтетические холеретики - гидроксиметилникотинамид (никодин^*), цикловалон, осалмид (оксафенамид^*).

•  Холеретики растительного происхождения - бессмертника песчаного цветки (фламин^*), кукурузы столбики с рыльцами, холосас^*, лив-52^*.

•  Препараты, увеличивающие секрецию водного компонента желчи (гидрохолеретики), - валерианы корневища с корнями.

Желчесодержащие холеретики повышают секрецию желчи за счет стимуляции секреторной функции паренхимы печени. Кроме того, они стимулируют рецепторы слизистой оболочки тонкой кишки, что усиливает образование желчи; повышают осмотическую фильтрацию в желчные капилляры воды и электролитов; усиливают ток желчи по желчным путям, что предупреждает восхождение инфекции и приводит к уменьшению воспалительного процесса; повышают содержание в желчи холатов, что снижает возможность образования холестериновых камней. Все препараты этой группы противопоказаны при нарушениях проходимости желчевыводящих путей (обтурационная желтуха).

Холензим* выпускают в таблетках, содержащих желчи сухой 0,1 г, высушенные ткани поджелудочной железы и слизистой оболочки тонких кишок убойного скота. Применяют при хронических заболеваниях печени и желчевыводящих путей.

Аллохол* - 1 таблетка содержит желчи животной сухой 80 мг, экстракта чеснока сухого 40 мг, экстракта крапивы сухого 5 мг и активированного угля 25 мг. Оказывает желчегонное действие, угнетает процессы брожения в кишечнике. Показания: хронический гепатит, холангит, холецистит, атонический запор. Противопоказания: нарушения проходимости желчевыводящих путей (обтурационная желтуха), острый гепатит, дистрофия печени, язвенная болезнь желудка

и двенадцатиперстной кишки. Побочные эффекты: диарея, аллергические реакции.

Ли о б и л * - препарат лиофилизированной бычьей желчи, содержит в 5 раз больше желчных кислот, чем холензим и аллохол. Принимают по 1-3 таблетки 3 раза в день в конце еды в течение 3-4 нед.

Панзи норм^*, ф е с т а л ^*, дигестал^*, э н з и с т а л ^* - средства, улучшающие пищеварение в ЖКТ.

Синтетические желчегонные средства могут оказывать также противовоспалительное и антимикробное (гидроксиметилникотинамид) действие.

Гидроксиметилникотинамид - производное амида никотиновой кислоты и формальдегида. Обладает желчегонным, противовоспалительным и антимикробным действием. Назначают по 1-2 таблетки 3 раза в день до еды в течение 2-3 нед.

Цикловалон - производное циклогексанона. Принимают по 1 таблетке 3-4 раза в день перед едой в течение 3-4 нед.

Осалмид - производное салициловой кислоты. Обладает способностью значительно увеличивать объем желчи, уменьшает ее вязкость, снижает уровень ХС и билирубина в крови. Назначают по 1-2 таблетки 3 раза в день перед едой в течение 1-2 нед.

Желчегонный эффект растительных холеретиков обусловлен наличием в их составе эфирных масел, смол, флавонов, фитостеринов, витаминов и других веществ.

Бессмертника песчаного цветки содержат сумму флавонов, применяют в виде настоя в 1/2 стакане в теплой воде 2-3 раза за 15 мин до еды или в виде сухого экстракта бессмертника 3 раза в день перед едой в течение 2-4 нед. Ф л а м и н * - сухой концентрат бессмертника.

Кукурузы столбики с рыльцами применяют в виде отвара (10 г на 200 мл воды) 1/4 стакана 3 раза в день перед едой в течение 3-5 нед или в виде жидкого экстракта на 70% растворе этанола по 30-40 капель 2-3 раза в день перед едой в течение 3-5 нед.

Холосас* - сироп из сгущенного водного экстракта шиповника и сахара, принимают по 1-2 чайные ложки 2-3 раза в день перед едой 2-4 нед.

Ли в - 5 2 * - таблетированный сбор гималайских трав, оказывает желчегонный и гепатопротекторный эффекты.

К растительным холеретикам относят также холагол^* (пигменты корня куркумы и эмодин крушины), листья вахты трехлистной, оду-

ванчика лекарственного корни, плоды тмина, тысячелистника обыкновенного трава, корень цикория, трава чистотела, пижма и петрушка. Препараты этой группы повышают секрецию желчи, уменьшают ее вязкость, увеличивают содержание холатов (бессмертник, шиповник, холагол*), оказывают противомикробное (бессмертник, пижма, мята), противовоспалительное (холосас^*, шиповник), холеспазмолитическое (бессмертник, кукурузные рыльца) и холекинетическое (пижма, петрушка) действие.

Механизм действия гидрохолеретиков обусловлен увеличением количества желчи за счет водного компонента, ограничением обрат- ного всасывания воды и электролитов в желчевыводящих путях, повышением коллоидной устойчивости и текучести желчи. Этот эффект может быть вызван применением минеральных вод, содержащих сульфат-анионы, связанные с катионами натрия (желчегонное действие) и магния (холекинетическое действие). Минеральные воды принимают за 20-30 мин до еды по И стакана 3-4 раза в день, при хорошей переносимости - по 1 стакану 3-4 раза в день.

Валерианы лекарственной корневища с корнями - (см. раздел «Седативные средства») также обладают гидрохолеретическим дейс- твием.

Препараты, стимулирующие выведение желчи

•  Холекинетики - препараты, повышающие тонус желчного пузыря и снижающие тонус желчных путей - ксилит^*, сорбитол, магния сульфат, карловарская соль искусственная^*, берберин^*, пижмы обыкновенной цветки;

•  Холеспазмолитики (холелитики) - препараты, вызывающие расслабление тонуса желчных путей - олиметин^*.

Холекинетики раздражают рецепторы слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, что вызывает выделение холецистокинина, способствующего сокращению желчного пузыря и расслаблению желчевыводящих путей.

Ксилит* получают из хлопковой шелухи, выпускают в виде плиток по 100-200 г. Применяют в виде 10% раствора по 50-100 мл 2-3 раза в день за 30 мин до еды в течение 1-3 мес.

С о р б и т о л образуется при гидрировании глюкозы. Применяют в виде 10% раствора по 50-100 мл 2-3 раза за 30 мин до еды в течение 1-3 мес.

М а г н и я с у л ь ф а т принимают в виде 20-25% раствора по 1 столовой ложке натощак 10 дней.

Карловарская соль искусственная* принимают по 1 чайной ложке на стакан воды за 30 мин до еды.

Берберин^* - алкалоид листьев барбариса. Принимается по 1-2 таблетки 3 раза в день перед едой в течение 3-4 нед.

П и ж м ы о б ы к н о в е н н о й ц в е т к и принимают в виде настоя (10 г на 200 мл воды) по 1 столовой ложке 3 раза в день перед едой в течение 2-3 нед.

Холекинетическим эффектом обладают также растительные масла: подсолнечное, оливковое, облепиховое, которые применяют по 1 столовой ложке 3 раза в день перед едой.

Холеспазмолитики - препараты, вызывающие снижение тонуса желчных путей. Холеспазмолитический эффект могут оказывать М-холиноблокаторы (см. раздел «Средства, блокирующие холинергические синапсы»), нитроглицерин, метилксантины. Оказывая спазмолитическое действие, препараты облегчают отхождение желчи и устраняют гиперкинетические дискинезии желчевыводящих путей.

Олиметин* - капсулы, содержащие масло аира, оливковое масло, масло листьев мяты перечной, терпентинное масло и серу очи- щенную. Эфирные масла, входящие в состав препарата, оказывают спазмолитическое, желчегонное, противовоспалительное действие. Сера очищенная служит гомеопатическим компонентом, уменьшающим застой желчи. Показания: средство для профилактики желчнокаменной болезни, применяют по 2 капсулы 3 раза в день до еды в течение 1-2 мес. Противопоказания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, активный гепатит.

30.8. ГЕПАТОПРОТЕКТОРНЫЕ СРЕДСТВА

Гепатопротекторы - средства повышающие устойчивость гепатоцитов к воздействию повреждающих факторов и способ- ствующие восстановлению их функций.

Тиоктовая кислота (липамид*) - кофермент, участвующий в окислительном декарбоксилировании пировиноградной кислоты и α-кетокислот, улучшает энергетический метаболизм гепатоцитов. Применяют при циррозе печени по 25 мг 4 раза в день. Курс лечения 45-60 дней.

Гепатопротекторный антиоксидант - силибинин, препараты эссенциальных ФЛ - ливолин^*, эссенциале^*, п р е п а р а - ты маточного молочка (апилак*) предохраняют гепатоциты в условиях инфекционного, токсического (гербициды, гепатотропные яды), гипоксического и радиационного повреждения, стимулируют процессы регенерации клеток печени.

Частый вид приобретенных метаболических дистрофий гепатоцитов - жировая инфильтрация (например, при алкоголизме). Для профилактики и лечения жировой дистрофии используют так называемые «липотропные» средства, к которым относят м е т и о н и н , кальция пангамат и холина хлорид. Эти средства способны устранять дефицит холина, с недостаточным образованием которого связаны нарушения синтеза ФЛ и отложение в печени ней- трального жира.

30.9. ХОЛЕЛИТОЛИТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Холелитолитические средства применяют для растворения камней в желчном пузыре. В качестве холелитолитических средств применяют препараты хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой кислот. Механизм действия этих препаратов связан с нарушением всасывания ХС в кишечнике, а также подавлением синтеза ХС в печени (вследствие угнетения фермента 3-гидрокси-3-метилглутарил-Ко A редуктазы), что приводит к уменьшению поступления ХС в желчь. Это препятствует образованию новых камней. Кроме того, эти препараты образуют с ХС жидкие кристаллы, что также способствует растворению желчных камней. Длительность лечения составляет от 3 мес до 2 лет.

Хенофалк* - препарат хенодезоксихолевой кислоты, образующий мицеллярный раствор с ХС. Применяют перед сном, так как повышение содержания ХС в желчи происходит преимущественно ночью. Противопоказания к медикаментозному растворению желчных камней: острые воспалительные заболевания желчного пузыря, желчных протоков, толстой и тонкой кишки, камни диаметром более 2 см, болезни печени, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический панкреатит, беременность, нефункционирующий желчный пузырь. Побочные эффекты: диарея, временное повышение в крови уровня трансаминаз, боли в эпигастрии, тошнота. Побочные эффекты исчезают через 2-3 нед после начала приема препарата.

Урсофалк* - препарат урсодезоксихолевой кислоты, образующий жидкие кристаллы с ХС. Урсофалк* принимают 1 раз в день перед сном. Побочные действия у урсофалка^* менее выражены, а эффективность выше, чем у хенофалка^*.

30.10. СТИМУЛЯТОРЫ МОТОРИКИ ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНОГО ТРАКТА И ПРОКИНЕТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Нарушения моторики ЖКТ - функциональные заболевания, включающие ахалазию пищевода, рефлюксную болезнь желудка, гас- тропарез, синдром раздражения толстой кишки и другие нарушения моторики кишечника. Этиология этих заболеваний не выяснена. Для лечения используют средства, стимулирующие моторику ЖКТ:

•  М-холиномиметики - бетанехол*;

•  антихолинэстеразные средства - неостигмина метилсульфат;

•  антагонисты D2-рeцeпторов - метаклопрамид, домперидон;

•  стимуляторы 5-НТ₄-рецепторов - тегасерод, цизаприд. Средства, стимулирующие холинергическую иннервацию, при

лечении этих заболеваний малоэффективны, так как, несмотря на повышение тонуса гладких мышц ЖКТ, их пропульсивная активность недостаточна. В этой связи в настоящее время их используют редко.

Прокинетическое действие антагонистов дофаминовых D₂-рецепторов обусловлено тем, что дофамин угнетает выделение ацетилхолина в ганглиях ЖКТ. Соответственно, блокада D₂-рецепторов увеличивает выделение ацетилхолина и стимулирует пропульсивную активность.

Метаклопрамид обладает комплексным воздейс- твием, включающим антидофаминовое действие, стимуляцию 5-НТ₄-рецепторов и блокаду 5-НТ₃-рецепторов. Препарат стимулирует в большей степени верхние отделы ЖКТ. Используют в основном для устранения тошноты и рвоты при нарушении моторики желудка. При рефлюксной болезни желудка используют редко. Среди побочных эффектов следует отметить типичные для антидофаминовых средств экстрапирамидные расстройства, также возможна галакторея.

Домперидон относят к блокаторам D₂-рецепторов, чем определяется его прокинетическая активность. Препарат не проникает через ГЭБ и, как следствие, практически не вызывает побочных эффектов.

Тегасерод - агонист 5-НТ-рецепторов. Стимулирует моторику пищевода, желудка, тонкого кишечника и восходящей толстой кишки. Эффективен при синдроме раздраженной толстой кишки.

Цизаприд стимулирует 5-НТ₄-рецепторы и блокирует 5-НТ₃-рецепторы. Ранее применяли для лечения гастропареза и при рефлюксной болезни желудка, однако аритмогенное действие, приводящее к фибрилляции желудочков и аритмии типа torsades de pointes, ограничило его использование.

30.11. СЛАБИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

Слабительные средства - средства, применяемые для опорожнения кишечника и используемые для лечения запора. Также эти препараты назначают для опорожнения кишечника перед хирургическими операциями и при пищевых отравлениях.

•  Средства, вызывающие механическое раздражение рецепторов кишечника - натрия сульфат, магния сульфат, карловарская соль искусственная^*, лактулоза.

•  Средства, раздражающие хеморецепторы кишечника:

- синтетические средства - фенолфталеин, оксифенизатин, бисакодил, натрия пикосульфат;

- слабительные средства растительного происхождения - сенаде*, ревеня дланевидного корни, крушины ольховидной кора, касторовое масло^*.

•  Средства, способствующие увеличению объема кишечного содержимого - морская капуста*, метилцеллюлоза*.

•  Средства, смазывающие слизистую оболочку кишечника и размягчающие каловые массы - масло вазелиновое^*, масло миндальное^*.

•  Частичный агонист 5-НТ₄-рецепторов - тегасерод.

•  Ветрогонные средства - укропа огородного плоды и фенхеля обыкновенного плоды, симетикон^*.

Нормальная частота дефекации составляет не менее 3 раз в неделю. Причины запора: недостаток волокнистой основы в пище, ЛВ, гормональные нарушения, заболевания, пожилой возраст.

Принципы медикаментозного лечения запора:

•  задержка жидкости в просвете толстой кишки за счет осмотических или гидрофильных механизмов;

•  уменьшение абсорбции жидкости из просвета кишки за счет нарушения транспорта;

•  увеличение моторики и пропульсивной активности толстой кишки. При длительном употреблении любых слабительных средств могут

развиться следующие побочные эффекты: лекарственная диарея,

атония кишечника, аллергические реакции, синдром мальабсорбции (нарушения всасывания).

Солевые слабительные плохо всасываются в кишечнике и при назначении внутрь в дозах 15-20 г повышают осмотическое давление в просвете кишечника, вследствие чего задерживается всасывание воды. Объем содержимого кишечника увеличивается, что приводит к раздражению рецепторов слизистой оболочки и усилению перистальтики тонкой и толстой кишки. Действие солевых слабительных развивается через 4-6 ч. Слабительные средства противопоказаны при кишечной непроходимости. Их не применяют при нейрогенных, алиментарных и эндокринных запорах.

Натрия сульфат (глауберова соль, Na₂SO₄ ^. 10H₂O), и магния сульфат (MgSO₄ ^. 7H₂O) применяют при отравлениях (очищение кишечника и уменьшение всасывания яда). Назначают внутрь по 15-20 г.

Карловарская соль - природная или искусственная смесь натрия сульфата, натрия гидрокарбоната, натрия хлорида и калия сульфата. Применяют для приема внутрь как слабительное и желчегонное средство (см. раздел «Желчегонные средства)».

Лактулоза - синтетический дисахарид, состоящий из галактозы и фруктозы. Под влиянием микроорганизмов толстого кишечника препарат расщепляется до моносахаридов, повышающих осмотическое давление в просвете кишечника, что стимулирует его перистальтику. Применяют препарат при хронических запорах.

Синтетические слабительные средства (производные дифенилметана) оказывают резорбтивное действие. Всасываясь в тонкой кишке, они затем секретируются в толстую кишку, где оказывают раздражаю- щее действие на хеморецепторы слизистой оболочки. Послабляющий эффект развивается через 6-8 ч. В отличие от солевых слабительных, эффект синтетических слабительных препаратов выражен в меньшей степени, поскольку они действуют не на всем протяжении кишки, а только в толстом ее отделе.

Ф е н о л ф т а л е и н - эталонное слабительное средство, хорошо переносится, однако при длительном применении может кумулировать, оказывая раздражающее действие на почки.

Оксифенизатин по механизму действия аналогичен фенолфталеину, но менее токсичен, оказывает слабительный эффект благодаря активному метаболиту (диоксифенилизатин).

Бисакодил оказывает слабительное действие, расщепляясь в щелочном содержимом кишечника и вызывая раздражение хеморе- цепторов. При приеме внутрь действует через 5-7 ч. При назначении в ректальных свечах эффект наступает в течение первого часа.

Натрия пикосульфат не всасывается в тонкой кишке. В ней под влиянием бактериальной флоры из препарата образуется свободный дифенол, который стимулирует хеморецепторы слизистой оболочки толстой кишки и усиливает ее перистальтику.

Сенаде^* - слабительное средство, содержащее антрагликозиды листьев сенны (кассии), которые после отщепления сахара образуют в толстой кишке эмодин и другие производные антрацена. Эмодин и хризофановая кислота раздражают хеморецепторы толстой кишки, вызывая более быстрое ее опорожнение. Слабительный эффект развивается через 8-12 ч.

Ревеня дланевидного корни, крушины ольховид- ной кора содержат антрагликозиды, таногликозиды, хризофановую кислоту. Механизм действия аналогичен препаратам сенны, но из-за высокого содержания смолистых веществ корни ревеня могут оказывать раздражающее влияние на кишечник.

Касторовое масло (масло клещевинное) при приеме внутрь расщепляется липазой в тонкой кишке с образованием рицинолевой кислоты, раздражающей рецепторы слизистой оболочки кишки на всем ее протяжении. Слабительный эффект наступает обычно через 4-6 ч. Противопоказания: острые отравления жирорастворимыми веществами.

Морская капуста*, метилцеллюлоза* раздражают рецепторы толстого кишечника, их используют в качестве слабительных средств при хронических атонических запорах.

Масло вазелиновое*, масло миндальное* при приеме внутрь не всасываются и размягчают каловые массы. Назначают как легкие слабительные средства.

Тегасерод - частичный агонист 5-НТ₄-рецепторов активирует внутренние первичные афферентные нервы за счет чего увеличива- ется выделение ацетилхолина и, как следствие, моторика кишечника. Препарат используют при хронических запорах, гастропарезе.

Ветрогонные средства умеренно стимулируют моторику кишечника, оказывают спазмолитическое действие на сфинктеры ЖКТ, их применяют для облегчения отхождения газов при метеоризме и вздутии живота у детей, находящихся на грудном вскармливании.

Плоды укропа и фенхеля оказывают ветрогонное действие. Плоды укропа используют для приготовления укропной воды, которую применяют у беспокойных грудных детей - по 1 чайной ложке перед кормлением.

Симетикон (дисфлатил*) - кремнийорганическое соединение группы диметилполисилоксанов, относящееся к группе «пенога- сителей» (веществ, уменьшающих поверхностное натяжение пузырьков газа). При приеме внутрь не всасывается. Уменьшает вспенивание желудочного сока и газообразование в кишечнике, облегчает удаление из него газов. Применяют при метеоризме и при подготовке больных к диагностическим и лечебным манипуляциям на кишечнике.

30.12. АНТИДИАРЕЙНЫЕ СРЕДСТВА

Антидиарейные средства - ЛС, устраняющие диарею (понос).

Кодеин [см. разделы «Опиоидные (наркотические) анальгетики» и «Противокашлевые средства»] усиливает спастическую моторику кишечника, повышает тонус кишечника и его сфинктеров, тормозит секрецию воды и электролитов. Все это приводит к замедлению про- движения кишечного содержимого. Препарат имеет ограниченное применение в связи с возможным развитием лекарственной зависимости.

Лоперамид (имодиум*) - синтетический агонист опиоидных рецепторов. Практически лишен влияния на ЦНС, не вызывает привыкания и лекарственной зависимости, так как не проникает через ГЭБ. Антидиарейный эффект аналогичен действию кодеина. Побочные эффекты: запор, тошнота, головокружение.

Нуфеноксол* действует подобно лоперамиду, в большей степени тормозит секрецию воды и солей, усиливает абсорбцию жидкос- ти из пищевого содержимого в тонкой и толстой кишке.

30.13. СРЕДСТВА, ВОССТАНАВЛИВАЮЩИЕ НОРМАЛЬНУЮ МИКРОФЛОРУ КИШЕЧНИКА

ЛС, способствующие восстановлению в кишечнике нормальной микрофлоры, применяют при угнетении нормальной микрофлоры кишечника антибиотиками широкого спектра действия, назначаемыми внутрь, и при дисбактериозе.

Восстановление нормальной микрофлоры (эубиоз) выполняют в два этапа: сначала на 7-10 дней назначают антибиотики с учетом эти- ологии возбудителя дисбактериоза в верхних отделах тонкой кишки, а затем в течение 1-1,5 мес назначают микробиологические препараты для реимплантации эубиотической микрофлоры: колибактерин сухой^*, бифидумбактерин^*, бификол^*, лактобактерин^*, бактисубтил^*, биоспорин^*, гастрофарм^*.

Эти средства принимают 2-4 раза в день, их назначение приводит к заселению толстой кишки сапрофитными бактериями - ацидофильными палочками, коли- и бифидумбактериями и бациллами. Дозируют средства либо в весовых единицах (бактисубтил*), либо в бактериологических дозах (все остальные препараты). Обычно однократно вводят от 2 (гастрофарм^*) до 5-6 (бифидумбактерин^*, лактобактерин^*) доз.

При приеме микробиологических препаратов возможно продолжение лечения антибиотиками. Кроме того, при приеме микробио- логических средств желательно применение лактулозы - средства, создающего благоприятные условия для развития эубиотических микроорганизмов.