Клиническая фармакология. Общие вопросы клинической фармакологии. Практикум: учебное пособие. Сычев Д.А., Долженкова Л.С., Прозорова В.К. и др. / Под ред. В.Г. Кукеса. 2013. - 224 с.: ил.
|
|
|
|
МОДУЛЬ 3 КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОДИНАМИКА. ПАЦИЕНТ И ЛЕКАРСТВО
После освоения темы студент должен знать
1. Определение фармакодинамики.
2. Определения антагонистов, агонистов, частичных агонистов.
3. Типы молекул-мишеней лекарственных средств (рецепторы, ферменты, ионные каналы).
4. Виды фармакологического ответа: ожидаемый фармакологический ответ, гиперреактивность, тахифилаксия, идиосинкразия.
5. Принципы разработки программ контроля эффективности лекарственных средств.
6. Острый фармакологический тест (понятие, назначения, показания, правила проведения).
7. Методы оценки влияния лекарственных средств на качество жизни.
8. Методологию сбора фармакологического анамнеза (понятие, клиническое значение, правила сбора, интерпретация).
9. Приверженность больного лечению - комплаентность (понятие, факторы, влияющие на приверженность лечению, методы повышения приверженности больного лечению).
10. Ответственное самолечение.
После освоения темы студент должен уметь
1. Интерпретировать информацию о фармакодинамике лекарственных средств (из инструкции и ТКФС) для индивидуализированного выбора лекарственных средств.
2. Разрабатывать программу контроля эффективности лекарственных средств с учетом их фармакологических эффектов.
3. Оценивать влияние лекарственных средств на качество жизни.
4. Проводить острый фармакологический тест, интерпретировать его результаты для выбора лекарственных средств.
5. Собирать и интерпретировать фармакологический анамнез.
6. Проводить мероприятия, повышающие приверженность больного к медикаментозному лечению.
Литература, необходимая для освоения темы
Основная
Кукес В.Г. Клиническая фармакология. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - С. 80-94, 95-117.
Дополнительная
Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. - М.: Олма медиа групп, 2007. - 320 с.
Сергеев П.В., Шимановский Н.Л., Петров В.И. Рецепторы. - Волгоград, 1999. - 640 с.
Лекция, которую необходимо прослушать для освоения темы
Кукес В.Г. «Введение в клиническую фармакологию. Фармакодинамика».
http://lech.mma.ru/clinpharm/ucheb/pharm/lekt/1
Выполните тестовые задания для самоконтроля
Выберите один или несколько правильных ответов.
I. Фармакодинамика включает:
A. Процессы всасывания, распределения, метаболизма и выведения ЛС.
Б. Механизм действия, локализацию действия и виды действия ЛС.
B. Движение ЛС в организме больного. Г. Физико-химические свойства ЛС.
II. Установите соответствие терминов и их определений:
A. Агонисты.
Б. Антагонисты.
B. Частичные агонисты.
1. ЛС, связывающиеся с теми же рецепторами, что и эндогенные медиаторы, вызывающие «нулевой эффект».
2. ЛС, связывающиеся с теми же рецепторами, что и эндогенные медиаторы, вызывающие эффект равный или больший эффекту данного медиатора.
3. ЛС, связывающиеся с теми же рецепторами, что и эндогенные медиаторы, вызывающие эффект больше нуля, но меньше эффекта данного медиатора. III. Установите соответствие терминов и их определений:
A. Идиосинкразия. Б. Тахифилаксия.
B. Толерантность.
1. Снижение терапевтического эффекта, наблюдающееся при повторном применении ЛС.
2. Генетически обусловленная извращенная реакция на определенный лекарственный препарат, проявляющаяся повышенной чувствительностью к нему и/или длительным эффектом и связанная с генетически детерминированным дефектом ферментных систем.
3. Снижение терапевтического эффекта, наблюдающееся при длительном (многократном) применении ЛС.
Выполните задание для самостоятельной работы
Задание 3.1. Приведите примеры лекарственных средств - агонистов и антагонистов различных типов (а точнее классов) рецепторов, заполнив схему на рис. 3.1. В центре в прямоугольниках укажите рецепторы, сверху и снизу в стрелках - примеры лекарственных средств, являющихся их агонистами или антагонистами.
Полезная интернет-ссылка
Более подробная информация о взаимодействии ЛС с молекулами-мишенями в лекции R. Leurs «Drug-receptor interaction» (на английском языке): www.ux1.eiu.edu/~cfthb/classes/4790/pdfs/ Drug-Receptor_Interactions.pdf
Зачем врачу нужна информация о фармакодинамике лекарственных средств и как ее интерпретировать
Фармакодинамика - это раздел клинической фармакологии, изучающий механизм действия, локализацию действия и виды действия ЛС у больного. В упрощенном виде фармакодинамика позволяет понять, что ЛС делает с организмом больного. При этом выделяют основной или терапевтический эффект ЛС - фармакологический
Рис. 3.1. Лекарственные средства - агонисты и антагонисты различных рецепторов
эффект, который направлен на достижение поставленных целей лечения. Все фармакологические эффекты, не относящиеся к основному, расцениваются как побочные, которые могут быть не только «отрицательными» для здоровья больного (нежелательные побочные реакции), но и «положительными». Информация о фармакодинамике ЛС содержится в разделе «Фармакологическое действие» инструкции и ТКФС и предназначена для врача. На основании данной информации у врача формируется представление о значении фармакодинамических эффектов в развитии терапевтического и нежелательных лекарственных реакций (табл. 3.1), что определяет показания и противопоказания к применению ЛС, а следовательно, и выбор данного ЛС. Таким образом, врач должен понимать клиническое значение изложенной информации для индивидуализированного выбора как группы ЛС, так и отдельных ЛС (в том числе с учетом результатов острого фармакологического теста), разработки программы контроля эффективности лечения (в том числе оценки динамики качества жизни больного на фоне применения ЛС).
Таблица 3.1. Значение информации о фармакодинамике бисопролола для понимания его терапевтических
и неблагоприятных побочных реакций
Лекарственное средство | Молекула-мишень и характер взаимодействия с ней (агонист или антагонист) | Локализация действия | Виды действия | ||
Фармакодинамический эффект | Терапевтический эффект и соответствующее показание к применению | Неблагоприятная побочная реакция | |||
Бисопролол | β1-адренорецеп- торы | Кардиомиоциты | Отрицательный ино-, дромо-, хроно-, батмотропный. Снижение потребности миокарда в кислороде. Гипотензивный | Антиангинальный - ИБС. Снижение ЧСС, антиаритмический эффект - тахиаритмии; ХСН. Гипотензивный - артериальная гипертензия | Брадикардия. Угнетение АВ-проводимости |
В больших дозах - β2 -адренорецеп- торы | Поджелудочная железа, скелетные мышцы, гладкая мускулатура периферических артерий, бронхов и матки | Снижение тонуса бронхов; гипергликемический эффект; снижение периферического кровообращения | Не используется | Бронхоспазм Нарушение углеводного обмена, периферического кровотока | |
Выполните задание для самостоятельной работы
Задание 3.2. Опишите фармакодинамику предложенного преподавателем ЛС или ЛС по своей будущей специальности, заполнив таблицу по аналогии с табл. 3.1. Используйте раздел «Фармакологическое действие» ТКФС.
Как знание особенностей фармакодинамики помогает врачу выбрать конкретное лекарственное средство из группы?
Знание особенностей фармакодинамики ЛС лежит в основе выбора конкретного ЛС внутри выбранной группы в соответствии с принципом совпадения профиля ЛС (особенности фармакодинамики ЛС из раздела «Фармакологическое действие» инструкции и ТКФС) и профиля пациента (индивидуальные особенности пациента). В качестве примера представлен выбор ЛС из группы β-адреноблокаторов для лечения артериальной гипертензии на основе особенностей фармакодинамики (табл. 3.2).
Таблица 3.2. Выбор лекарственного средства из группы β-адреноблокаторов для лечения артериальной гипертензии на основе особенностей фармакодинамики
ЛС | Особенность фармакодинамики | Принципы выбора |
Пропранолол Карведилол | Блокада βΓ и β2-адренорецепторов | Выбираем при сопутствующей портальной гипертензии. Не выбираем при сопутствующей ХОБЛ, сахарном диабете, гиперлипидемии, у больных молодого и среднего возраста (сексуально-активных) |
Атенолол Метопролол Бисопролол Небиволол | Селективная блокада βl-адренорецепторов | Выбираем при сопутствующей ХОБЛ (особенно бисопролол и небиволол), у больных молодого и среднего возраста (сексуальноактивных) (особенно бисопролол и небиволол), сахарном диабете в стадии компенсации (при хорошо подобранной сахароснижающей терапии) |
Окончание табл. 3.2
ЛС | Особенность фармакодинамики | Принципы выбора |
Карведилол Небиволол | Наличие дополнительных вазодилатирующих свойств: у небиволола за счет способности стимулировать высвобождение оксида азота в эндотелии сосудов, а у карведилола за счет α- адрено блокирующего эффекта | Выбираем при сопутствующем облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей (за исключением случаев критической ишемии) |
Карведилол Метопролол (в виде сук- цината) Бисопролол Небиволол | Доказанное в рандомизированных исследованиях положительное влияние на прогноз у больных с хронической сердечной недостаточностью за счет снижения активности симпатикоадреналовой системы | Выбираем при сопутствующей хронической сердечной недостаточности в стадии компенсации (при отсутствии признаков задержки жидкости). При этом небиволол выбираем только больным с хронической сердечной недостаточностью старше 75 лет (есть доказательства эффективности этого ЛС только для этой категории пациентов). Следует отдавать предпочтение карведилолу при сочетании хронической сердечной недостаточности и артериальной гипертензии III степени (карведилол обладает более выраженным антигипертензивным эффектом за счет α-адреноблокирующего эффекта) |
Выполните задание для самостоятельной работы
Задание 3.3. Используя раздел «Фармакологическое действие» ТКФС, разработайте принципы выбора ЛС внутри группы ЛС по теме практического занятия (группа ЛС предлагается преподавателем)
или из вашей будущей специальности. Для этого заполните таблицу по аналогии с табл. 3.2.
Выбор ЛС из группы должен осуществляться не только на основе особенностей фармакодинамики, но и особенностей фармакокинетики, учет которых также способствует выбору индивидуализированного режима дозирования (см. модуль 2).
Как разрабатывать индивидуальную программу контроля эффективности лекарственного средства?
В процессе применения ЛП врач должен осуществлять контроль эффективности, т.е. за степенью достижения поставленных целей лечения (первичных и вторичных). Для этого необходимо разработать программу контроля эффективности, которая будет представлять собой методы (клинические, лабораторные и инструментальные), оценивающие развитие терапевтических эффектов ЛП, а также сроки их выполнения и уровень изменения результатов этих методов на фоне лечения (табл. 3.3). Выбранные методы в программе контроля эффективности ЛП должны давать информацию врачу о степени достижения первичных и вторичных целей лечения у больного в зависимости от показаний к применению ЛП. На основе получаемых результатов врач принимает соответствующие решения: корректирует дозы ЛП, продолжает применение ЛП, отменяет ЛП, присоединяет другие ЛП. Эти решения врач принимает также в соответствии с результатами программы контроля за безопасностью (см. модуль 4). Программы контроля эффективности и безопасности реализуются параллельно и взаимно дополняют друг друга. Для разработки программы контроля эффективности ЛП следует использовать информацию из разделов «Фармакологическое действие» и «Показания» инструкции и ТКФС.
Выполните задание для самостоятельной работы
Задание 3.4. Разработайте программу контроля эффективности применения ЛС, предложенного преподавателем, или самостоятельно выбрав ЛС по своей будущей специальности. Заполните таблицу по аналогии с табл. 3.3. Используйте раздел «Фармакологическое действие» ТКФС.
Таблица 3.3. Методы контроля эффективности лечения больного с обострением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
Показание у данного пациента | Лекарственное средство | Механизм действия лекарственного средства, соответствующий показанию | Методы оценки эффективности |
Заживление язвенного дефекта | Лекарствен- ное средство 1 - рабепразол | Механизм 1 . Инактивирует сульфгидрильные группы Н+/К+-АТФазы. Блокирует заключительную стадию секреции HCl, снижая содержание базальной и стимулированной секреции. Механизм 2. Проникает в париетальные клетки желудка и концентрируется в них, оказывая цитопротекторное действие и увеличивая секрецию гидрокарбоната | Клинические методы: уменьшение болевого синдрома или его купирование, устранение изжоги, отрыжки. Лабораторные методы: лабораторные маркеры эрадикации Н. pylory (при совместном применении с антибиотиками) - см. ниже. Инструментальные методы: ЭГДС - рубцевание язвы, уменьшение ее размера. рН-метрия - повышение внутрижелудочного рН |
Эрадикация Н. pylori | Лекарственное средство 1 - рабепразол | Механизм 1. Увеличивает концентрацию антибактериальных средств в слизистой оболочке желудка. Механизм 2. Повышает рН, увеличивая активность антибиотиков (амоксициллина, кларитромицина). Механизм 3. Антихеликобактерный эффект (подавляют рост Н. pylori in vivo, действуя на систему АТФазы бактерий) | Клинические методы: отсутствуют. Лабораторные методы: уреазный дыхательный тест через 3-4 нед после окончания терапии. Инструментальные методы: гистологическое исследование биоптата; уреазная проба с биоптатом |
Окончание табл.3.3
Показание у данного пациента | Лекарственное средство | Механизм действия лекарственного средства, соответствующий показанию | Методы оценки эффективности |
Кларитромицин | Механизм 1. Подавляет синтез белка путем обратимого связывания с 50S- субъединицей рибосом Н. pylori, оказывая бактериостатический эффект | ||
Амоксициллин | Механизм 1. Нарушают образование клеточной стенки бактерий за счет необратимого связывания с пенициллиносвязываю- щими белками, оказывая бактерицидный эффект |
Как использовать оценку качества жизни в качестве клинического метода контроля эффективности лекарственного препарата?
Важным клиническим методом контроля эффективности ЛП считается оценка качества жизни в динамике. Качество жизни - это интегральный показатель, включающий в себя несколько компонентов:
• функциональное состояние (работоспособность, толерантность к физической нагрузке, выполнение домашней работы);
• симптомы, связанные с заболеванием или его лечением (боль, одышка, побочные эффекты ЛС);
• психическое состояние (депрессия или возбуждение, которые могут быть как следствием самого заболевания, так и применения ЛС);
• социальная активность;
• половая функция;
• удовлетворение медицинской помощью.
Факторы, ухудшающие качество жизни, можно разделить на две группы:
• факторы, связанные с заболеванием (симптомы заболевания, мешающие жить);
• факторы, связанные с медикаментозной терапией (неудобство применения ЛП, развитие нежелательных лекарственных реакций).
Степень выраженности факторов, связанных с заболеваниями, оценивают с помощью опросников. При этом существуют универсальные опросники для оценки качества жизни у больных с любыми заболеваниями, однако они, как правило, очень громоздкие, их заполнение и интерпретация занимают много времени у пациентов и врачей, поэтому разработаны специальные опросники для больных наиболее распространенными заболеваниями. Больной должен самостоятельно ответить на вопросы опросника, а врач подсчитывает общее количество баллов в соответствии с ответами пациента. Динамика суммы баллов на фоне лечения ЛП и будет методом контроля эффективности ЛП.
Полезная интернет-ссылка
Универсальный опросник качества жизни EQ-5D (на русском языке): http://forum.disser.ru
Более подробная информация об оценке качества жизни находится в статье: Мясоедова Н.А., Тхостова Э.Б., Белоусов Ю.Б. Об оценке качества жизни при различных сердечно-сосудистых заболеваниях: http://www.trimm.ru/php/content.php?group=2&id=3726
Анализ факторов, связанных с медикаментозной терапией, позволяет провести коррекцию применения ЛП в процессе лечения.
Например, проанализируем качество жизни пациента 53 лет с диагнозом: ИБС; постинфарктный кардиосклероз. Артериальная гипертензия 2-й степени, III стадии, очень высокого риска. ХСН ΙΙ ФК по NYHA. Пациент получает эналаприл 5 мг 2 раза в сутки, бисопролол 2,5 мг 1 раз в сутки, фуросемид 40 мг 2 раза в неделю, спиронолактон 25 мг 1 раз в сутки. Пациент жалуется на одышку при ходьбе 300-500 м, подъеме на 4-й этаж (живет на 5-м этаже в доме без лифта), примерно 1 раз в неделю возникает ночная одышка; невозможность заниматься физическим трудом и спортом
(ранее работал автомехаником, увлекался лыжным спортом); в день приема фуросемида вынужден оставаться дома из-за диуретического эффекта, поэтому вынужден перейти на менее оплачиваемую работу со сменным графиком; также отмечает небольшой сухой кашель (от назначения группы блокаторов ангиотензиновых рецепторов отказался ввиду их более высокой стоимости). Факторы, ухудшающие качество жизни больного, представлены в табл. 3.4.
Таблица 3.4. Факторы, ухудшающие качество жизни больного хронической
сердечной недостаточностью
Факторы, связанные с заболеванием | Факторы, связанные с медикаментозной терапией |
Одышка Ограничение физической активности Нарушение сна | 1. Неудобство применения ЛП: прием большого количества ЛП; выраженный диуретический эффект фуросемида. 2. Развитие нежелательных побочных реакций: кашель, вызванный приемом ингибиторов АПФ |
Оценка факторов, ухудшающих качество жизни, связанных с заболеваниями у данного пациента, проводится с помощью специального опросника для больных хронической сердечной недостаточностью, так называемый Минессотский опросник (табл. 3.5). Снижение суммы баллов по этому опроснику на фоне лечения перечисленными ЛП будет свидетельствовать об эффективности терапии. Влияние на качество жизни выявленных факторов, связанных с медикаментозным лечением, в данном случае можно уменьшить путем коррекции терапии:
• заменить прием фуросемида 2 раза в неделю на ежедневный прием гидрохлоротиазида в дозе 25 мг в сутки;
• заменить инигибитор АПФ эналаприл на антагонист ангиотензиновых рецепторов лозартан, который гораздо реже вызывает сухой кашель, но аналогичен по эффективности;
• назначить комбинированный препарат, содержащий в одной таблетке лозартан и гидрохлоротиазид в соответствующих дозах.
Таблица 3.5. Минессотский опросник оценки качества жизни больных с хронической сердечной недостаточностью
Мешала ли вам сердечная недостаточность жить так, как хотелось бы в течение последнего месяца из-за: | |
1. Отеков голеней, стоп | 0, 1, 2, 3, 4, 5 |
2. Необходимости отдыхать днем | 0, 1, 2, 3, 4, 5 |
3. Трудности подъема по лестнице | 0, 1, 2, 3, 4, 5 |
4. Трудности работать по дому | 0, 1, 2, 3, 4, 5 |
5. Трудности с поездками вне дома | 0, 1, 2, 3, 4, 5 |
6. Нарушений ночного сна | 0, 1, 2, 3, 4, 5 |
7. Трудности общения с друзьями | 0, 1, 2, 3, 4, 5 |
8. Снижения заработка | 0, 1, 2, 3, 4, 5 |
9. Невозможности заниматься спортом, хобби | 0, 1, 2, 3, 4, 5 |
10. Сексуальных нарушений | 0, 1, 2, 3, 4, 5 |
11. Ограничений в диете | 0, 1, 2, 3, 4, 5 |
12. Чувства нехватки воздуха | 0, 1, 2, 3, 4, 5 |
13. Необходимости лежать в больнице | 0, 1, 2, 3, 4, 5 |
14. Чувства слабости, вялости | 0, 1, 2, 3, 4, 5 |
15. Необходимости платить | 0, 1, 2, 3, 4, 5 |
16. Побочного действия лекарств | 0, 1, 2, 3, 4, 5 |
17. Чувства обузы для родных | 0, 1, 2, 3, 4, 5 |
18. Чувства потери контроля | 0, 1, 2, 3, 4, 5 |
19. Чувства беспокойства | 0, 1, 2, 3, 4, 5 |
20. Ухудшения внимания, памяти | 0, 1, 2, 3, 4, 5 |
21. Чувства депрессии | 0, 1, 2, 3, 4, 5 |
Варианты ответов: 0 - нет; 1 - очень мало... 5 - очень много (наивысшее качество жизни - 0 баллов; наиболее низкое - 105 баллов). | |
Выполните задание для самостоятельной работы
Задание 3.5. Перечислите факторы, определяющие качество жизни у курируемого больного, заполнив таблицу, аналогичную табл. 3.5.
Выполните задание для самостоятельной работы
Задание 3.6. Найдите или разработайте самостоятельно опросник оценки качества жизни больных с заболеванием по вашей будущей специальности. Используйте в качестве примера опросник для оценки качества жизни больных хронической сердечной недостаточностью (Минессотский опросник; см. табл. 3.5).
Что такое острый фармакологический тест и как интерпретировать его результаты для индивидуализированного выбора лекарственных средств?
Острый фармакологический тест - это анализ однократного применения ЛС у курируемого больного, позволяющий прогнозировать терапевтический эффект и развитие нежелательных лекарственных реакций при применении ЛП.
В клинической практике широко применяются диагностические фармакологические тесты: проба с добутамином для выявления ишемии миокарда, проба с АКТГ и дексаметазоном при диагностике надпочечниковой недостаточности, проба с неостигмином при диагностике миастении, диазепамовая проба в диагностике аффективных психозов, проба с бронхолитиком при проведении спирометрии. В ряде случаев фармакологический тест помогает не только подтвердить диагноз, но и определить потенциальную эффективность лечения, например, очевидно, что при положительном тесте с сальбутамолом бронхолитики из группы β2~адреномиметиков будут эффективны.
Понятие острый фармакологический тест подразумевает оценку эффективности и безопасности ЛС при известном диагнозе. При этом используются выбранные методы контроля эффективности и безопасности. Для проведения острого фармакологического теста врачу нужна информация о фармакодинамике ЛС из раздела «Фармакологическое действие» и о фармакокинетике ЛС из соответствующего раздела инструкции по медицинскому применению
ЛС или ТКФС.
Правила проведения острого фармакологического теста разберем на примере. Врач-терапевт вызван на консультацию в неврологическое отделение к пациенту 70 лет с диагнозом: атеросклероз сосудов головного мозга. Атеросклеротический стеноз внутренних сонных артерий. Дисциркуляторная энцефалопатия II стадии в связи с повышением артериального давления до 175/100 мм рт.ст., сопрово-
ждающегося умеренной головной болью. Из анамнеза известно, что у пациента дважды за последние 7 лет наблюдалось повышение АД до 160/100 мм рт.ст., привычное АД составляет 140/80, гипотензивная терапия ранее не проводилась. Исходная ЧСС - 86 в мин. Каким образом необходимо проводить подбор гипотензивной терапии с помощью острого фармакологического теста? В данном случае пациент имеет высокий риск развития нарушения мозгового кровообращения при избыточном снижении АД, следовательно, со стороны врача требуется усиленный контроль безопасности проводимой терапии, уместно проведение острого фармакологического теста.
Пациенту был назначен бисопролол в дозе 2,5 мг.
Проведен контроль АД и ЧСС:
• через 1 ч - 170/95 мм рт. ст; 70 в мин;
• через 2 ч - 160/90 мм рт.ст.; 68 в мин;
• через 3 ч - 140/90 мм рт.ст.; 66 в мин;
• через 4 ч - 110/70 мм рт.ст.; 55 в мин;
• через 6 ч - 115/70 мм рт.ст.; 57 в мин;
• через 12 ч - 160/70 мм рт.ст.; 58 в мин.
Согласно ТКФС, максимальная концентрация бисопролола достигается через 2-4 ч после приема. В данном случае через 4 и 6 ч у пациента наблюдалось избыточное снижение АД, а через 12 ч терапия была недостаточной. Следовательно, начальную дозу бисопролола следует уменьшить, а через 8-10 ч выполнить дополнительный прием препарата.
Что такое фармакологический анамнез и как осуществлять его сбор?
Сбор фармакологического анамнеза - обязательная процедура для врача. Фармакологический анамнез - совокупность сведений о ранее принимавшихся больным лекарственных средствах, способах их применения, дозах, эффективности, нежелательных побочных реакциях, признаках непереносимости, лекарственной зависимости. Фармакологический анамнез позволяет выявить эффективные ранее ЛС и/или ЛС, вызывавшие развитие нежелательных лекарственных реакций. Это может определять выбор как групп, так и конкретных ЛП и их доз. Для этого врачу необходимо:
• выявить, какие ЛС пациент не переносит;
• определить, как конкретно проявлялась непереносимость лекарственных средств;
• при этом необходимо обратить внимание, что пациенты часто по-своему трактуют вопросы врача, например под аллергией на нитроглицерин многие пациенты понимают головную боль;
• установить причину непереносимости:
- истинную аллергическую реакцию и степень ее тяжести. Например, при нетяжелой аллергической реакции на пенициллины (крапивница) возможно назначение β-лактамных антибиотиков из группы цефалоспоринов, а при отеке Квинке или анафилактическом шоке все препараты из этого класса противопоказаны;
- развитие тяжелых нежелательных реакций, при этом необходимо выяснить правильность режима дозирования и приема препарата, учесть возможные взаимодействия. Пример - гликозидная интоксикация при приеме дигоксина в суточной дозе 0,25 мг совместно с фуросемидом;
- развитие нетяжелых, но нарушающих качество жизни пациента НПР, например кашель при приеме ингибиторов АПФ;
- неправильный режим дозирования и/или приема ЛС. Например, слишком высокая доза гипотензивного ЛС может привести к ортостатическому коллапсу; разжевывание ретардированных форм нифедипина может сопровождаться выраженной тахикардией, слабостью, приливами;
• оценить эффективность проводимой ранее терапии и выявить возможные причины неэффективности:
- нерегулярный прием препарата (следует обратить внимание на то, что некоторые пациенты, говоря о том, что принимают лекарство постоянно, имеют в виду тогда, когда чувствуют себя плохо);
- недостаточная доза/кратность приема препарата. Например, прием амоксициллина/клавулановой кислоты в дозе 625/125 мг 2 раза в сутки не обеспечивает необходимого антибактериального эффекта;
- неправильная техника введения ЛС. Например, ингаляционные бронхолитические препараты могут быть неэффективны при неправильном выполнении ингаляции препарата, соответственно, вместо увеличения дозы необходимо обучить пациента;
- развитие толерантности. При развитии толерантности к нитратам необходимо обеспечить «безнитратный промежуток», а не увеличивать дозу препарата;
- взаимодействия с другими ЛС, пищей, пищевыми добавками и др. Например, применение клопидогрела совместно с ингибиторами протонного насоса снижает антиагрегационный эффект первого;
- тяжелое течение заболевания. Неэффективность нитратов может говорить о развитии нестабильной стенокардии;
- неправильный диагноз. Например, нитроглицерин почти неэффективен при кардиалгиях некоронарного генеза;
- синдром отмены. Гипертонический криз, возникший вследствие отмены клонидина, как правило, не купируется стандартными средствами и требует назначения клонидина.
Иногда сбор фармакологического анамнеза способствует уточнению диагноза. Например, интерстициальный фиброз легких может быть вызван приемом амиодарона. Особую важность фармакологический анамнез имеет при обострениях хронических заболеваний, например гипогликемическая кома может быть вызвана относительной или абсолютной передозировкой гипогликемических препаратов.
Выполните задание для самостоятельной работы
Задание 3.7. Сформулируйте вопросы для сбора фармакологического анамнеза, соответствующие необходимой информации, у больного с заболеванием по вашей будущей специальности, при другой клинической ситуации, предложенной преподавателем, или курируемого больного. Заполните табл. 3.6.
Таблица 3.6. Фармакологический анамнез
Необходимая для фармакологического анамнеза информация | Сформулированный вопрос | Полученная от больного информация |
Применяемые в настоящее время лекарственные средства | ||
Длительность применения данных лекарственных средств | ||
Доза и кратность приема данных лекарственных средств |
Окончание табл. 3.6
Необходимая для фармакологического анамнеза информация | Сформулированный вопрос | Полученная от больного информация |
Эффективность применяемых в настоящее время лекарственных средств | ||
Переносимость (безопасность) применяемых в настоящее время лекарственных средств | ||
Лекарственные средства, применяемые ранее в аналогичных ситуациях | ||
Причины прекращения приема применяемых ранее лекарственных средств | ||
Другие лекарственные средства, применяемые при сопутствующих заболеваниях или с другими целями (оральные контрацептивы) | ||
Сопутствующая терапия «альтернативными» средствами: фитопрепаратами, гомеопатическими препаратами | ||
Нежелательные лекарственные реакции при приеме ранее применяемых лекарственных средств | ||
Отношение к алкоголю, курению, наркотикам |
Что такое комплаентность (приверженность), и зачем врачу нужно ее улучшать?
Комплаентность - это приверженность пациента к лечению. От комплаентности может зависеть эффективность и безопасность назначаемых пациенту ЛП. Ни один современный и эффективный метод лечения не будет достаточно эффективен в случае, если пациент не
• понимает, зачем ему это нужно, и не выполняет предписаний. Следует помнить, что представление пациента о своей болезни и необходимом лечении формируется не только со слов врача, но и от знакомых, средств массовой информации, рекламы. Зачастую убедить пациента соблюдать врачебные рекомендации непросто. Кроме того, нужно учесть, что молодому врачу иногда сложнее повлиять на мнение старших по возрасту и социальному положению пациентов. Ниже приведены некоторые возможные причины несоблюдения пациентом врачебных рекомендаций: нежелание принимать лекарства (боится «употреблять химию», приверженность к народной медицине, экстрасенсам и пр.):
- пациент может опасаться нежелательных побочных реакций (даже ранее неизвестных);
- высокая стоимость лечения;
- неудобство, связанное с лечением (например, необходимость отказа от вождения автомобиля при приеме транквилизаторов, выраженный мочегонный эффект при приеме диуретиков, необходимость частого контроля коагулограммы при приеме антикоагулянтов);
- одновременный прием большого количества таблеток;
- длительность лечения, особенно когда пациент не ощущает наступления эффекта (например, многие пациенты, страдающие артериальной гипертензией, часто задают следующий вопрос: «Зачем мне всю жизнь принимать столько лекарств, если я не чувствую своего давления?») или когда нежелательная побочная реакция более «значима» для пациента, чем терапевтический эффект ЛС.
Выполните задание для самостоятельной работы
Задание 3.8. Проанализируйте случай из клинической практики. При ответе на вопросы используйте информацию из ТКФС «Бисопролол» (разделы «Фармакокинетика», «Режим дозирования») Государственного реестра лекарственных средств (www.regmed.ru).
Пациентке П. 82 лет по поводу артериальной гипертензии участковым терапевтом назначен бисопролол в дозе 5 мг 1 раз в сутки. При очередном визите к врачу в связи с высокими показателями АД рекомендовано увеличить дозу бисопролола до 10 мг в сутки. Однако в аптеке, куда обратилась пациентка, не оказалось таблеток бисопролола по 5 мг, в связи с чем она приобрела таблетки по 2,5 мг. Пациентка начала принимать бисопролол по 2,5 мг 4 раза в сутки,
объясняя это впоследствии неудобством одномоментного приема сразу 4 таблеток. Через 5 дней приема бисопролола в таком режиме у больной развивалась картина гипертонического криза, в связи с чем она госпитализирована в стационар.
1. Какая наиболее вероятная причина развития гипертонического криза у больной, исходя из фармакокинетики бисопролола?
2. Каковы причины низкой комплаентности у больной?
3. Как можно избежать развития геморрагического синдрома у больного?
Для обеспечения максимальной комплаентности перед назначением ЛС пациенту врач должен:
• решить, сможет ли пациент по объективным причинам соблюдать план лечения и возможно ли обеспечить регулярный контроль терапии (например, визиты в поликлинику для контроля МНО при назначении варфарина могут быть затруднительны для пожилых пациентов, также пожилые пациенты могут забывать принимать ЛП и т.д.);
• по возможности назначить ЛП 1-2 раза в сутки;
• по возможности назначать комбинированные ЛП;
• назначать удобные средства «доставки» ЛС (например, ингаляторы);
• не менять без необходимости один ЛП на другой и не запутывать пациента разнообразными названиями препаратов, используйте МНН;
• предоставить четкую и понятную информацию по применению
ЛП (табл. 3.7).
Таблица 3.7. Информация, которую должен предоставить врач пациенту, при-
нимающему оральный антикоагулянт варфарин
Вопросы, на которые необходимо дать ответ больному | Конкретная информация для больного в отношении определенного лекарственного средства |
Название лекарственного средства | Варфарин |
Зачем применять лекарственное средство | Для предотвращения образования тромбов, чреватого резким ухудшением вашего состояния или развитием опасных для жизни осложнений (инфарктов, инсультов, тромбоэмболии легочной артерии) |
Продолжение табл. 3.7
Вопросы, на которые необходимо дать ответ больному | Конкретная информация для больного в отношении определенного лекарственного средства |
Как и когда применять лекарственное средство | Варфарин принимается всей суточной дозой в одно время, желательно в 17-19 ч. Запивают таблетки водой. Не рекомендуется прием вместе с пищей, можно принимать натощак. Чтобы избежать развития осложнений, необходимая доза варфарина контролируется с помощью анализа крови, который называют МНО. Иногда в ответах лаборатории оно может обозначаться INR. В течение всего периода приема варфарина МНО должно находиться в интервале 2,0-3,0. Если МНО меньше 2,0, то свертываемость крови не снижена и возможны тромботические осложнения. Если МНО больше 4,0 - весьма реальны геморрагические осложнения. Повышение МНО от 2,5 до 4,0 говорит о необходимости снижения дозы препарата, но обычно не несет прямой угрозы. При некоторых заболеваниях необходимой верхней границей МНО считается 4,0-4,4. Если нет возможности определять МНО, допустим контроль по протромбиновому времени (ПВ), однако этот способ значительно менее надежен. Для расчета дозы варфарина другие анализы крови не нужны. Для выявления побочного действия препарата периодически назначаются общий анализ крови, мочи и некоторые биохимические исследования. Подбор дозы варфарина. Наиболее сложный и ответственный этап. Период подбора в среднем занимает от 1 до 2 нед, но в некоторых случаях увеличивается до 2 мес. В это время вам понадобится частое определение МНО, до 2-3 раз в неделю или ежедневно. Каждый раз, получив очередной результат исследования, ваш врач определит изменение дозы лекарства и дату очередного анализа. Если в нескольких анализах подряд МНО остается в интервале 2,0-2,5, это означает, что доза варфарина подобрана. Дальнейший контроль лечения будет значительно проще. |
Продолжение табл. 3.7
Вопросы, на которые необходимо дать ответ больному | Конкретная информация для больного в отношении определенного лекарственного средства |
Контроль дозы варфарина. Если доза препарата подобрана, достаточен более редкий контроль - сначала 1 раз в 2 недели, затем 1 раз в месяц. Отдельно определяется периодичность дополнительных исследований. Необходимость внеочередного определения МНО может возникнуть в ряде случаев, о которых мы поговорим ниже. При любых сомнениях обратитесь к своему врачу за советом | |
Как долго следует применять лекарственное средство | Терапия варфарином длительная, иногда пожизненная. Для определения длительности терапии в некоторых случаях требуется проведение генетических исследований |
Когда и какие положительные эффекты лекарственного средства можно ожидать | Лекарственный препарат призван защитить вашу жизнь, не допуская развития инфарктов, инсультов, тромбоэмболий |
Возможные проблемы, которые могут возникнуть при применении лекарственного средства, и что делать при возникновении этих проблем | Применение варфарина может вызвать развитие кровотечений. Немедленно сообщите врачу, если вы обнаружили: - черный (дегтеобразный) цвет стула; - розовый или красный цвет мочи; - кровотечения из носа или десен (в том числе при чистке зубов); - необычно обильные или продолжительные выделения при менструации; - синяки или припухлости на теле, возникающие без видимой причины; - любые значительные изменения в самочувствии и здоровье; - появление кожных пятен на бедрах, брюшной стенке, молочных железах |
Продолжение табл. 3.7
Вопросы, на которые необходимо дать ответ больному | Конкретная информация для больного в отношении определенного лекарственного средства |
Какие пищевые продукты, напитки (в том числе и алкогольные) и другие лекарственные средства (в том числе и фитопрепараты) следует избегать | Что нужно избегать: - применения других препаратов, влияющих на систему крови (в том числе содержащих ацетилсалициловую кислоту); - применения препаратов, влияющих на метаболизм и выведение варфарина (антибиотики, противодиабетические препараты и др.). Если вам необходим прием какого-либо нового лекарственного препарата, обязательно обратитесь к врачу, сообщив ему, что вы принимаете варфарин; - занятий травматичными видами спорта, где возможны удары, ушибы, падения; - внутримышечных уколов. При амбулаторном лечении в большинстве случаев можно подобрать лекарства для приема внутрь; - повторного приема лекарства в течение одного дня. Если вы не помните, принимали ли сегодня варфарин, пропустите прием; - изменения питания. Варфарин действует на свертываемость крови через витамин К, который в разных количествах содержится в пище. Не нужно избегать продуктов с высоким содержанием витамина К! Питание должно быть полноценным. Необходимо только следить, чтобы не было значительного изменения их доли в рационе, например в зависимости от сезона. Если вы значительно увеличите употребление пищевых продуктов, богатых витамином К на фоне подобранной стабильной дозы варфарина, это может сильно ослабить его действие и привести к тромбоэмболическим осложнениям. Максимальное количество витамина К (3000-6000 мкг/кг) содержится в темно-зеленых листовых овощах и травах (шпинате, петрушке, зеленой капусте), а в зеленом чае до 7000 мкг/кг; промежуточное количество (1000-2000 мкг/ кг) - в растениях с бледными листьями (белокочанной капусте, салате, брокколи, брюссельской капусте). Значительное количество витамина содержится в бобовых, майонезе (за счет растительных масел), зеленом чае. |
Окончание табл. 3.7
Вопросы, на которые необходимо дать ответ больному | Конкретная информация для больного в отношении определенного лекарственного средства |
Жиры и масла содержат разное количество витамина К (300-1000 мкг/кг), больше его в соевом, рапсовом, оливковом маслах. Содержание витамина К в молочных, мясных, хлебобулочных изделиях, грибах, овощах и фруктах, черном чае, кофе низкое (не более 100 мкг/кг). Регулярное употребление ягод и сока клюквы может усилить действие варфарина. Небольшие дозы алкоголя при нормальной функции печени не влияют на терапию антикоагулянтами, однако к употреблению спиртного необходимо относиться осторожно. Прием поливитаминов, содержащих витамин К, может ослабить действие варфарина | |
Что делать, если пропущена доза лекарственного средства | Принять препарат на следующий день |
Где получить более подробную информацию о лекарственном средстве | Инструкция, ТКФС Государственного реестра ЛС |
Выполните задание для самостоятельной работы
Задание 3.9. В соответствии с изложенным в табл. 3.7 планом сформулируйте рекомендации для больного по применению какого-либо ЛП. Используйте инструкцию по медицинскому применению ЛП и ТКФС.
Полезная интернет-ссылка
В США инструкции ЛП для пациентов разработаны Национальным институтом здоровья и находятся в свободном доступе в Интернете: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginformation.ritml
Существуют ли дополнительные методы улучшения комплаентности?
Эффективными методами улучшения комплаентности также считаются:
• ведение дневников самонаблюдения;
• разработка для пациента индивидуального плана лечения;
• посещение школ пациентов с различными заболеваниями. Очень важно, чтобы пациент не только аккуратно осуществлял
прием ЛС, но и мог адекватно самостоятельно оценивать свое состояние, принимать необходимые меры и вовремя обращаться к врачу. Для этого полезно ведение дневника самонаблюдения (табл. 3.8), где пациент фиксировал бы свои жалобы, ключевые лабораторноинструментальные показатели (уровень АД при артериальной гипертензии, объем диуреза при сердечной недостаточности, температуру тела при инфекционном заболевании, уровень глюкозы при сахарном диабете и др.), а также дополнительный прием ЛС. Подобный дневник позволит врачу более адекватно оценить динамику состояния и эффективность проводимой терапии, а также повысит приверженность пациента к лечению.
Таблица 3.8. Дневник самонаблюдения пациента с бронхиальной астмой
Дата | Дневные симптомы (указать сколько раз возникали) | Ночные симптомы (указать, если были) | Сколько раз использовали ингалятор «по требованию» | Пиковая скорость выдоха (ПСВ) утром/вечером |
Выполните задание для самостоятельной работы
Задание 3.10. Используя в качестве примера табл. 3.8, разработайте дневник самонаблюдения для пациента по профилю вашей будущей специальности.
Еще одним важным компонентом улучшения комплаентности считается составление индивидуального плана лечения, где пациенту будут даны рекомендации о том, в каких случаях необходимо самостоятельно изменить прием препаратов, когда следует немедленно обратиться к врачу и что делать в экстренных ситуациях (табл. 3.9).
Таблица 3.9. Индивидуальный план лечения больного бронхиальной астмой
I. Ваше основное лечение:
Ежедневно принимайте:
1. 25 мкг салметерола и 125 мкг флутиказона по 2 вдоха утром и вечером.
2. Зафирлукаст по 10 мг утром и вечером внутрь, за 1 ч до еды или 2 ч после еды.
3. Перед физической нагрузкой примите: сальбутамол 0,2 мг 1-2 вдоха за 15-30 мин. При возникновении симптомов «по требованию» примите: сальбутамол 0,2 мг 1-2 вдоха.
II. Когда необходимо увеличить лечение?
Ответьте на вопросы, проанализировав свое состояние за последнюю неделю:
Появлялись симптомы (одышка, кашель, свисты, стеснение в груди и
пр.) более 2 раз в день?
Из-за астмы вы просыпались ночью?
Вам приходилось использовать ингалятор «по требованию» более 2 раз? Ваша физическая активность снизилась из-за астмы?
Уровень ПСВ стал ниже_л/мин?
Если вы ответили «ДА» 3 раза или больше, вам необходимо увеличить лечение.
Ежедневно принимайте:
1. 25 мкг салметерола и 250 мкг флутиказона по 2 вдоха утром и вечером.
2. Зафирлукаст по 20 мг утром и вечером внутрь, за 1 ч до еды или 2 ч после еды.
3. Оценивайте свое состояние ежедневно, придерживайтесь этой схемы лечения в течение недели.
III. Когда идти на прием к врачу?
Если в течение недели улучшения не наступает, запишитесь на прием:
_(указать телефон)_(регистратура)
Врач: Ф.И.О._
IV. Экстренная ситуация.
У вас появилась тяжелая одышка, вы можете произнести только короткие предложения.
У вас тяжелый приступ астмы и вы напуганы.
Вы используете ингалятор «по требованию» каждые 4 ч, а улучшение не наступает.
Сделайте 2-4 вдоха сальбутамола. Примите 20 мг метилпреднизолона внутрь. Обратитесь за помощью «03».
Продолжайте ингаляции сальбутамола по 2-4 вдоха каждые 20-30 мин до приезда врача.
Выполните задание для самостоятельной работы
Задание 3.11. Используя приведенный ниже пример индивидуального плана лечения больного бронхиальной астмой (см. табл. 3.9 из Global Initiative for Asthma, GINA, 2006), разработайте индивидуальный план лечения пациента по вашей будущей специальности.
Еще один способ повышения комплаентности и мотивации больных к лечению - это создание специальных школ здоровья для больных определенными заболеваниями (школа здоровья для больных сахарным диабетом, артериальной гипертензией, бронхиальной астмой, хроническим вирусным гепатитом, язвенной болезнью, остеопорозом, миопией и пр.). Основные задачи школ:
1. Дать пациенту представление о его заболевании, рассказать о современных возможностях лечения.
2. Дать возможность пациенту оценить тяжесть своего состояния и адекватность проводимого лечения.
3. Научить пациента самостоятельно распознавать приближающееся ухудшение и предотвращать его.
4. Научить пациента самостоятельной помощи при развившемся обострении.
5. Объяснить назначение приборов индивидуального пользования (например, спейсера, пикфлоуметра, глюкометра, тонометра и др.).
6. Научить ведению дневника здоровья.
7. Помочь пациенту точно выполнить рекомендации лечащего врача.
8. Сформировать у пациента навыки «ответственного самолечения». Под самолечением (по определению экспертов ВОЗ) понимают «разумное применение самим пациентом ЛС, находящихся в свободной продаже, в целях профилактики или лечения легких расстройств здоровья до оказания профессиональной врачебной помощи». Следует информировать пациента, что «самолечение может быть использовано лишь при ограниченном числе недомоганий» и должно быть ограничено во времени. В числе ЛС, которые могут использоваться при самолечении, должны быть только безрецептурные ЛС, применяемые больным строго по инструкции по применению ЛП, т.е. листку-вкладышу: показания, противопоказания, дозы, пути введения, кратность применения, длительность применения и т.д.
Пример плана занятий в школе больных сахарным диабетом второго типа, проводившихся на базе клиники эндокринологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (табл. 3.10).
Таблица 3.10. План занятий в школе больных сахарным диабетом второго типа Занятие 1. Тема «Что такое СД»
Основные понятия диабетологии (нормальный, высокий и низкий уровни сахара в крови, почечный порог комы). Цели лечения.
Симптомы СД и причина их появления.
Типы СД.
«Четыре кита» комплексной терапии СД второго типа. Занятие 2. Тема «Самоконтроль»
Что входит в понятие самоконтроля и почему он необходим.
Способы самоконтроля сахара в крови, моче, ацетона в моче.
Обучение практическим навыкам проведения самоконтроля.
Ведение «Дневника больного СД второго типа». Занятия 3, 4. Тема «Основные принципы диетотерапии при СД второго типа»
Понятие об энергетическом балансе здорового человека и пациента с
СД второго типа.
Основные составляющие пищи и понятие о калорийности. Способы уменьшения калорийности суточного рациона. Углеводы как основной источник энергии, классификация углеводов. Система «хлебных единиц», взаимозаменяемость продуктов, содержащих углеводы. Пищевой «светофор».
Употребление сахарозаменителей и подсластителей. Как быть с алкоголем? Занятие 5. Тема «Физические нагрузки. Гипогликемия»
Часть I. Физические нагрузки:
- необходимость расширения физической активности при СД второго типа;
- основные правила дозировки физических нагрузок;
- поведение перед началом и в процессе физической нагрузки. Часть II. Гипогликемия:
- что такое гипогликемия;
- причины развития гипогликемии;
- симптомы легкой и тяжелой гипогликемии;
- что делать при возникновении симптомов гипогликемии.
Окончание табл. 310
Выполните задание для самостоятельной работы
Задание 3.12. Используя приведенный пример, разработайте план занятий в школе пациента из вашей будущей специальности.
Занятие 6. Тема «Поздние осложнения СД: ретинопатия, нефропатия, нейропатия»
Обсуждение наиболее часто встречающихся осложнений СД и причин их возникновения, введение терминов «ретинопатия», «нефропатия», «нейропатия».
Ретинопатия: стадии, симптомы, профилактика, лечение. Нефропатия: стадии, симптомы, профилактика, лечение. Нейропатия: формы, симптомы, профилактика, лечение. Занятие 7. Тема «Правила ухода за ногами» Причины поражения ног при СД.
Профилактика поражения ног (правила «можно-нельзя»).
Обучение навыкам осмотра обуви и поведению при возникновении
повреждений ног. Занятие 8. Тема «Артериальная гипертензия, атеросклероз и СД второго типа»
Часть I. Артериальная гипертензия:
- что такое артериальное давление;
- нормальный уровень АД, причины и механизмы повышения АД;
- симптомы повышенного АД;
- опасности повышенного АД;
- принципы современной антигипертензивной терапии. Часть II. Атеросклероз:
- что такое атеросклероз и механизмы его развития;
- нормальный уровень холестерина в крови;
- проявления атеросклероза;
- принципы современной гиполипидемической терапии. Занятие 9. Тема «Инсулинотерапия при СД второго типа»
Причины назначения инсулина при СД второго типа. Механизм действия инсулина.
Виды препаратов инсулина и системы для введения инсулина. Схемы инсулинотерапии. Обучение технике инъекций.
Выполните задание для самостоятельной работы
Задание 3.13. Проанализируйте случай из клинической практики. Пациент К. 58 лет наблюдается у кардиолога по месту жительства с диагнозом: ИБС, стенокардия напряжения II ФК-класса. Постоянная форма мерцательной аритмии. Артериальная гипертензия 3 степени, очень высокий риск. Диффузно-узловой зоб, эутиреоз. Язвенная болезнь желудка, ремиссия. В связи с наличием у больного постоянной формы мерцательной аритмии для профилактики тромбоэмболических осложнений кардиологом назначен варфарин, под контролем МНО подобрана доза варфарина 7,5 мг в сутки, на фоне приема которой МНО составляло 2,37-2,5. Болей в животе, геморрагий не отмечал. Через 3 мес после начала приема варфарина больной доставлен бригадой скорой помощи из общественного места в стационар в связи с развившимися болями в прекардиальной области (общая продолжительность приступа 10 мин), купированными после 4-кратного применения спрея нитроглицерина (со слов больного). При поступлении данных за острый коронарный синдром не было, клиническая картина геморрагического синдрома отсутствовала. Больной осмотрен врачамитерапевтами приемного отделения и дежурным терапевтом. Назначено обследование (клинический анализ крови, общий анализ мочи, реакция Вассермана, ЭКГ, биохимический анализ крови, МНО), лечение (изосорбида динитрат, варфарин - 7,5 мг в сутки, метопролол, эналаприл, индапамид). Однако больной в этот же день самостоятельно покинул отделение после осмотра дежурного терапевта, в связи с чем назначенное обследование и лечение начато не было. Через месяц больной доставлен бригадой скорой медицинской помощи в стационар с явлениями геморрагического синдрома: подкожные кровоизлияния, субконъюнктивальное кровоизлияние, гематурия, МНО при этом составляло 9,8. Со слов больного, в течение последнего месяца принимал варфарин в прежней дозе (7,5 мг в сутки), однако МНО не контролировал (пропустил плановое измерение МНО), так как находился за городом, к врачам не обращался. Также больной утверждает, что в течение последнего месяца злоупотреблял алкоголем.
В стационаре варфарин был отменен на фоне переливания свежезамороженной плазмы, применения препарата витамина К. Геморрагический синдром был купирован, МНО снизилось и при выписке составляло 1,12. Больной выписан в удовлетворительном состоянии с рекомендациями не принимать варфарин в связи с невозможностью контролировать МНО.
1. Какие действия больного привели к развитию геморрагического синдрома?
2. Какие причины низкого комплаенса у больного?
3. Как можно избежать развития геморрагического синдрома у больного?
4. Обоснован ли отказ от рекомендации для пациента по дальнейшему приему варфарина? Какова могла быть альтернативная тактика врача?