МОДУЛЬ 1 ВВЕДЕНИЕ В КЛИНИЧЕСКУЮ ФАРМАКОЛОГИЮ

После освоения темы студент должен знать

1. Дефиниции: лекарственное средство, лекарственный препарат.

2. Правовые основы обращения лекарственных средств в России: Федеральный закон «Об обращении лекарственных средств».

3. Дефиниции: клиническая фармакология и фармакотерапия.

4. Разделы клинической фармакологии.

5. Виды фармакотерапии.

6. Различия между международным непатентованным названием и торговым названием лекарственного препарата.

7. Различия между оригинальными и генерическими лекарственными препаратами.

8. Основные источники информации для врача о лекарственных средствах, включая представления о типовой клинико-фармакологической статье и инструкции по медицинскому применению.

9. Документы, регламентирующие применение лекарственных средств в клинической практике.

10. Общий алгоритм применения лекарственных средств в клинической практике.

Литература, необходимая для освоения темы

Основная

Кукес ВХ. Клиническая фармакология. - М.: ГЭОТАР-Медиа,

2008. - 304 с.

Дополнительная

Бегг Э. Клиническая фармакология. - М.: Бином, 2004. - 104 с. Клиническая фармакология / под общ. ред. А.Г. Гилмана. - М.:

Практика, 2006. - 1850 с.

Катцунг Б. Базисная и клиническая фармакология. - М.: Бином, 2009.

Лекция, которую необходимо прослушать для освоения темы

Кукес В.Х. «Введение в клиническую фармакологию». http://lech.mma.ru/article/id44878

Что такое лекарственное средство?

Для того чтобы избежать путаницы, в научном мире принято разделять понятия «лекарственное средство» и «лекарственный препарат». Лекарственные средства (ЛС) - это вещества, применяемые для профилактики, диагностики, лечения болезней, предотвращения беременности, полученные из крови, а также из органов, тканей человека или животного, растений, минералов методами синтеза или с применением биологических технологий. Под термином лекарственные препараты (ЛП) подразумеваются дозированные ЛС, готовые к применению. Например, ибупрофен (нестероидное противовоспалительное средство) - это ЛС. Свечи с ибупрофеном, мазь с ибупрофеном, таблетки ибупрофена, покрытые оболочкой, - это ЛП.

Какова правовая основа обращения лекарственных средств в Российской Федерации?

В Российской Федерации (РФ) правовая основа обращения ЛС регламентируется Федеральным законом «Об обращении лекарственных средств». Закон о ЛС разрешает врачу применять только ЛП, зарегистрированные Министерством здравоохранения и социального развития РФ, за исключением случаев, когда проводятся разрешенные министерством клинические исследования. Однако в редких случаях допускается применение незарегистрированных ЛС по жизненным показаниям (приказ Министерства здравоохранения и социального развития ? 494). Решение принимается федеральной специализированной медицинской организацией; проводится информирование пациента (или законных представителей) о ЛС, ожидаемой эффективности и безопасности от его применения.

Полезная интернет-ссылка

С Федеральным законом «Об обращении лекарственных средств» вы можете ознакомиться по ссылке: http://acto-russia.org

Что такое клиническая фармакология и фармакотерапия?

В практической деятельности врача понятия клинической фармакологии и фармакотерапии трудно различимы: фармакотерапия дает врачу представление о стратегии применения ЛС при том или ином заболевании, а клиническая фармакология определяет тактику и технологию применения ЛП у конкретного больного. Клиническая фармакология - совокупность методов (технологий), применение которых в клинической практике позволяет врачу максимально обеспечить у конкретного больного эффективность и безопасность ЛП. Фармакотерапия - принципы применения ЛС при том или ином заболевании.

Какие разделы выделяют в клинической фармакологии?

В клинической фармакологии выделяют несколько крупных разделов, каждый из которых с помощью своих специфических методов позволяет врачу обеспечить максимальную эффективность и безопасность ЛП:

•  клиническая фармакокинетика;

•  клиническая фармакодинамика;

•  клиническая фармакогенетика;

•  клиническая фармакоэпидемиология;

•  клиническая фармакоэкономика.

Выполните задание для самостоятельной работы

Задание 1.1. Завершите схему структуры клинической фармакологии как дисциплины: впишите в пустые прямоугольники разделы клинической фармакологии в соответствии с предметом их изучения (рис. 1.1).

Клиническая фармакология также изучает неблагоприятные побочные реакции, взаимодействия ЛС друг с другом и с пищей, алкоголем, компонентами табачного дыма и т.д., особенности применения ЛС у беременных, лактирующих женщин, детей и у лиц пожилого и старческого возраста.

Рис. 1.1. Разделы клинической фармакологии

Какие бывают виды фармакотерапии?

Различают следующие виды фармакотерапии:

•  этиотропную;

•  патогенетическую;

•  симптоматическую;

•  заместительную.

Выполните задание для самостоятельной работы

Задание 1.2. Приведите по два примера каждого вида фармакотерапии. Используйте примеры из своей будущей специальности (табл. 1.1).

Таблица 1.1. Виды фармакотерапии

Как разобраться в названиях лекарственных средств?

Существует два типа названий ЛС и ЛП:

•  международное непатентованное название ЛС и ЛП;

•  торговое название ЛС и ЛП.

Международное непатентованное название (МНН) ЛС совпадает с МНН фармацевтической субстанции (т.е. действующего химического соединения) и присваивается ВОЗ. В свою очередь, МНН фармацевтической субстанции - это уникальное название фармацевтической субстанции, которое имеет всемирное признание и считается общественной собственностью.

Торговое название ЛС и ЛП представляет собой торговую марку производителя ЛС (фармацевтической компании) и считается его собственностью.

Полезная интернет-ссылка

О принципах выбора названий ЛС и ЛП можно узнать из Российских методических рекомендаций по рациональному выбору названий ЛС: http://www.regmed.ru/Downloads.asp?idDownload=2099

Чаще всего торговое название ЛП на упаковке выделено крупным шрифтом, под ним мелким шрифтом указывается МНН.

Что такое оригинальные и генерические лекарственные препараты?

В настоящее время на отечественном рынке ЛС имеется множество ЛП с одинаковыми МНН, но разными торговыми названиями. При этом среди этих ЛП различают:

•  оригинальные ЛП;

•  генерические ЛП.

Оригинальный (инновационный) ЛП - это ЛП на основе впервые разработанного и синтезированного определенным производителем (компания-разработчик, «компания-оригинатор») ЛС, прошедший полный цикл доклинических и клинических исследований, защищенный патентом на срок до 20 лет. Генерический ЛП (воспроизведенный ЛП, генерик) - ЛП аналогичного состава, обладающий доказанной терапевтической взаимозаменяемостью с оригинальным ЛП, выпускаемый производителем, не являющимся разработчиком оригинального ЛП. Исходя из упаковки ЛП, инструкции по его медицинскому применению трудно определить, является ли ЛП оригинальным или генерическим. О том, что ЛП является оригинальным, обычно указывается в рекламных материалах. Генерические ЛП значительно дешевле оригинальных.

В процессе изучения модуля 2 «Клиническая фармакокинетика» можно узнать о принципах изучения новых генерических ЛП и исходя из этого возможные их отличия от оригинальных ЛС, а также принципы выбора между оригинальными и генерическими ЛП.

Выполните задание для самостоятельной работы

Задание 1.3. Приведите по два примера МНН, а также соответствующие им торговые названия оригинальных и генерических ЛП. Используйте примеры из своей будущей специальности (табл. 1.2).

Таблица 1.2. Оригинальные и генерические названия лекарственных пре-

паратов

Какими источниками информации о лекарственных средствах следует пользоваться врачу?

При назначении ЛП пациентам, врачу невозможно обойтись без достоверной информации о ЛС. При этом ее использование остается абсолютно необходимым, вне зависимости от специальности и практического опыта врач не должен пренебрегать обращением к справочной литературе даже в присутствии пациента. Справочная

литература должна в буквальном смысле быть настольной для любого врача. Источники информации о ЛС могут быть разделены на три группы:

•  официальные справочники и инструкции по медицинскому применению ЛС;

•  коммерческие справочники и рекламные материалы фармацевтических компаний;

•  справочники-монографии.

Согласно Федеральному закону «Об обращении лекарственных средств» и отраслевому стандарту «Государственный информационный стандарт ЛС» официальными источниками информации о ЛС в России считаются:

•  инструкция по применению ЛП для потребителей (листоквкладыш), информация в котором предназначена для пациентов;

•  инструкция по применению ЛП для специалистов (врачей и провизоров).

В реальных условиях функцию инструкций по применению ЛП для специалистов выполняют типовые клинико-фармакологические статьи (ТКФС), а листки-вкладыши представляют собой инструкции, в которых информация для потребителей (пациентов) сочетается с информацией для специалистов (врачей и провизоров). Эти документы проходят экспертизу и утверждаются Уполномоченным органом Минздравсоцразвития. ТКФС разрабатывается только по международным непатентованным названиям, а это означает, что ЛС с разными торговыми названиями, но содержащие одну и ту же активную субстанцию, имеют одинаковую ТКФС. ТКФС предназначены для использования информации о ЛС в практической деятельности специалистами: врачами, провизорами, фармацевтами. Структура ТКФС одинакова для всех ЛС и включает следующие разделы:

•  фармакологическое действие;

•  фармакокинетика;

•  показания к применению;

•  противопоказания;

•  применение с осторожностью (этот раздел есть не во всех ТКФС, в нем указываются заболевания и состояния, при которых применение ЛС требует более тщательного контроля безопасности: частое проведение инструментальных или лабораторных тестов и т.д.);

•  режим дозирования;

•  побочное действие;

•  передозировка;

•  взаимодействие;

•  особые указания.

Выполните задание для самостоятельной работы

Задание 1.4. После ознакомления с любой ТКФС опишите, какая информация содержится в каждом из ее разделов (табл. 1.3).

Таблица 1.3. Информация типовых клинико-фармакологических статей

ТКФС всех зарегистрированных в РФ ЛС (по международным непатентованным названиям) собраны в Государственном реестре ЛС, который издается как в бумажном, так и в электронном виде (на диске) каждые 1-2 года и распространяется по лечебнопрофилактическим учреждениям РФ.

Полезная интернет-ссылка

Поиск ТКФС на сайте Росздравнадзора возможен как по МНН, так и по торговым названиям ЛС: http://www.regmed.ru/ search.asp

О том, как разрабатываются инструкция и ТКФС, можно узнать из рекомендаций «Подготовка текста инструкции по медицинскому применению лекарственного препарата»: http://www.regmed.ru/ Downloads.asp?idDownload=2367

Инструкция по медицинскому применению ЛП (далее инструкция) в виде листка-вкладыша (вкладывается в упаковку ЛП) также считается официальным документом, утвержденным Минздравом соцразвития. Как указывалось выше, инструкция обычно содержит информацию из ТКФС, частично адаптированную для пациента, поэтому она предназначена не только для врачей, но и для пациентов. Разделы инструкции обычно совпадают с разделами

ТКФС.

В отличие от ТКФС и инструкций по медицинскому применению ЛС, информация в коммерческих справочниках предоставляется самими производителями ЛС (фармацевтическими компаниями). Как правило, такие справочники формируются по торговым названиям ЛП.

Полезная интернет-ссылка

Сайты некоторых коммерческих справочников ЛС: http://www.vidal.ru/poisk_preparatov/ http://www.rlsnet.ru/

Существуют также справочники-монографии, составленные одним или несколькими конкретными специалистами. Информация о ЛС в таких справочниках отражает мнение автора.

Выполните задание для самостоятельной работы

Задание 1.5. Приведите примеры различных типов справочников лекарственных средств (табл. 1.4).

Таблица 1.4. Различные типы справочников лекарственных средств

Выполните задание для самостоятельной работы

Задание 1.6. Выберите ЛС, которое существует в виде оригинального и генерического ЛП. Сравните информацию из справочника Видаль между собой и с ТКФС, опишите найденные различия в табл. 1.5. Используйте примеры из своей будущей специальности.

Таблица 1.5. Справочные материалы о лекарственных препаратах

Источниками информации о ЛС считаются также статьи в периодической медицинской печати (журналах), в которых публикуются результаты оригинальных клинических исследований ЛС. Врач для принятия решения об использовании в своей практической деятельности опубликованных результатов должен уметь грамотно проанализировать публикацию, объективно оценивая соответствие проведенного исследования методологии доказательной медицины и возможность влияния на полученный результат фармацевтического бизнеса (т.е. ангажированности авторов) [см. модуль 8].

Чем регламентируется фармакотерапия в клинической практике?

Фармакотерапия в клинической практике врача должна регламентироваться:

• стандартами медицинской помощи;

•  международными и национальными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению заболеваний (в англоязычной литературе они обозначаются как guidelines).

Эти документы составляются экспертами на основе методологии доказательной медицины. Доказательная медицина - это методология принятия решения врачом, основанная на результатах лучших рандомизированных клинических исследований. Именно такие исследования считаются доказательством эффективности и безопасности ЛС при том или ином заболевании (см. модуль 8).

Стандарт медицинской помощи - это нормативный документ, определяющий требования к выполнению медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или в определенной клинической ситуации. Стандарты разрабатываются для решения следующих задач*:

•  выбор оптимальных технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации для конкретного больного;

•  защита прав пациента и врача при разрешении спорных и конфликтных вопросов;

•  проведение экспертизы и оценки качества медицинской помощи больным с определенным заболеванием, синдромом или в определенной клинической ситуации и планирование мероприятий по ее совершенствованию;

•  планирование объемов медицинской помощи;

•  расчет необходимых затрат на оказание медицинской помощи;

•  обоснование программы государственных гарантий оказания медицинской помощи населению.

В зависимости от вида медицинской помощи утверждены стандарты скорой помощи, амбулаторно-поликлинической помощи, специализированной помощи, высокотехнологичной помощи, санаторно-курортной помощи. Они могут быть национальными, региональными и на уровне лечебно-профилактического учреждения. В настоящее время стандарты медицинской помощи продолжают совершенствоваться.

* Методические рекомендации «Технология разработки и применения стандартов медицинской помощи уровня субъекта федерации и медицинской организации» (разработаны отделом стандартизации в здравоохранении НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением ММА им. И.М. Сеченова под руководством проф. П.А. Воробьева).

Полезная интернет-ссылка

С разработанными Российскими национальными стандартами медицинской помощи (протоколами ведения больных) вы можете ознакомиться на сайте Межрегиональной общественной организации «Общество фармакоэкономических исследований»: http://www.rspor.ru

Международные и национальные рекомендации по диагностике и лечению заболеваний, в отличие от стандартов, не считаются нормативными документами, а, судя по названию, носят рекомендательный характер и согласованы с позицией ведущих специалистов в той или иной области клинической медицины.

Полезная интернет-ссылка

Пример международных рекомендаций: «Рекомендации глобальной инициативы по борьбе с бронхиальной астмой (Global Initiative for Asthma, GINA), пересмотр 2006 г.»:

http://immuno.health-ua.com/article/88.html

Пример национальных российских рекомендаций: «Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр)»:

http://www.cardiosite.ru/medical/rec_s.asp

Стандарты медицинской помощи, международные и национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению заболеваний периодически обновляются (каждые 1-5 лет), при этом врач должен быть ознакомлен с новыми редакциями этих документов. Подобные обновления обычно публикуются в доступной периодической литературе (журналах) или на сайтах международных и национальных профессиональных обществ.

Какой алгоритм действий должен использовать врач при применении лекарственных средств?

Применение ЛС считается сложным процессом, и врач должен действовать поэтапно.

1. Определить необходимость применения ЛС данному больному. Для этого врач должен установить клинический диагноз с указанием

стадии заболевания, степени тяжести нарушения функции, его осложнения и т.д. Применение ЛС показано при следующих условиях:

•  когда прогнозируется, что вероятность развития достаточного терапевтического эффекта ЛС (улучшение качества жизни и увеличение продолжительности жизни) у больного с таким диагнозом превышает риск развития неблагоприятных побочных реакций (НПР);

•  когда доказано, что применение ЛС у больных с этим диагнозом более эффективно (в плане улучшения качества жизни и увеличения продолжительности жизни) по сравнению с другими методами лечения;

•  когда в стандартах медицинской помощи и клинических рекомендациях имеется указание на то, что при данном заболевании, стадии, степени тяжести нарушения функции и его осложнениях необходимо применение ЛС.

Применение ЛС не показано, если:

•  доказано, что ЛС не влияет на качество жизни и продолжительность жизни больных с данным заболеванием, стадией, степенью тяжести и его осложнениями;

•  нет доказательств, что ЛС улучшает качество жизни и увеличивает продолжительность жизни больных с данным заболеванием, стадией, степенью тяжести и его осложнениями;

•  доказано, что немедикаментозные методы лечения более эффективны в плане улучшения качества жизни и увеличения продолжительности жизни по сравнению с применением ЛС;

•  в стандартах медицинской помощи и клинических рекомендациях должно быть регламентировано, что при данном заболевании, стадии, степени тяжести нарушения функции и его осложнениях необходимо применение немедикаментозных методов лечения, а ЛС не показаны.

2. Определить цели лечения ЛС. Можно выделить первичные и вторичные цели лечения ЛС.

•  Первичные цели лечения ЛС должны быть направлены на улучшение качества жизни больного и увеличение продолжительности жизни больного. Например, у больных артериальной гипертензией первичными целями лечения ЛС (длительная терапия), направленными на улучшение качества жизни, будут: отсутствие гипертонических кризов и устранение симптомов повышения АД, снижение риска развития инвалидизирующих осложне-

• ний (нефатальных инсультов, инфаркта миокарда, ХПН и др.). Первичными целями лечения ЛС, направленными на увеличение продолжительности жизни, считаются: снижение риска развития осложнений, приводящих к смерти (фатальных инсультов, инфарктов, ХПН и т.д.). Вторичные («суррогатные») цели лечения должны быть связаны с первичными и зависят от вида фармакотерапии (этиотропной, патогенетической, симптоматической, заместительной). По сути, вторичная цель представляет собой тот терапевтический эффект, который ожидается от ЛС, величина и скорость достижения которого будут достаточными для достижения первичных целей. Так, при артериальной гипертензии вторичной целью лечения ЛС (длительная терапия) считается уровень АД ниже 140/90 мм рт.ст., так как в соответствии с эпидемиологическими исследованиями именно на этих значениях регистрируется наименьшее количество осложнений. Вторичные цели лечения ЛС обычно регламентируются в стандартах медицинской помощи и клинических рекомендациях.

Выполните задание для самостоятельной работы

Задание 1.7. Сформулируйте первичные и вторичные цели лечения ЛС пациентов с заболеваниями, с которыми вы будете наиболее часто сталкиваться в своей будущей профессиональной деятельности (табл. 1.6).

Таблица 1.6. Цели лечения

3. Выбрать группу ЛС, представители которой обладают терапевтическим эффектом, способным достичь первичных и вторичных целей лечения. Информация о терапевтическом эффекте ЛС содержится в разделе «Фармакологическое действие» ТКФС и инструкции (модуль 3). Необходимо помнить, что сформулированный врачом

диагноз должен совпадать с показанием для применения ЛС из этой группы, что должно отражаться в ТКФС и инструкции (раздел «Показания»). Следует избегать применения ЛС вне показаний (так называемое применение ЛС «off label»), регламентированных ТКФС и инструкцией: применение ЛС вне показаний, которое нанесло вред пациенту, может быть расценено как халатность с соответствующими юридическими последствиями. Применение ЛС вне показаний остается распространенным явлением как в России, так и за рубежом. В некоторых странах существуют законодательные акты, разрешающие применение ЛС вне показаний в некоторых исключительных случаях. Так, в 2007 г. врачебным сообществом и Союзом производителей инновационных ЛС были выработаны следующие критерии, при которых можно допустить применение ЛС вне показаний:

•  наличие у пациента тяжелого (угрожающего жизни или серьезно на длительное время нарушающего качество жизни) заболевания;

•  невозможность какой-либо иной терапии;

•  анализ научных данных дает основание предположить, что с помощью этого ЛС можно достигнуть желаемого терапевтического эффекта у данного больного.

Полезная интернет-ссылка

Согласованная позиция медицинского сообщества и Союза производителей инновационных ЛС (VFA) по применению ЛС вне показаний (на немецком языке):

http://www.vfa.de/de/politik/positionen/offlabeluse.html

Согласно Федеральному закону «Об обращении лекарственных средств» в случае нанесения вреда здоровью пациента от ЛС, которое применялось с нарушением ТКФС и инструкции, производитель ЛС ответственности не несет.

4. Выбрать конкретный ЛП и его режим дозирования. Это основано на совпадении «профиля» пациента (диагноза и степени нарушения функции органов, пола, возраста, сопутствующих заболеваний, генетических особенностей, фармакологического и аллергологического анамнеза, совместно применяемых ЛС, вредных привычек, беременности, лактации) и «профиля» ЛС (фармакологического действия, фармакокинетики, показаний к применению, противопоказаний, режима дозирования, побочного действия, взаимодействия). При выборе конкретного ЛП необходимо:

•  учитывать данные так называемого фармакологического (в том числе аллергологического) анамнеза (модуль 3);

•  учитывать сопутствующие заболевания: выбранные ЛС не должны быть противопоказаны при них, что отражено в разделе «Противопоказания» ТКФС и инструкции;

•  учитывать возможность взаимодействия выбираемого ЛС с другими ЛС, назначенными пациенту. Информация о возможных взаимодействиях ЛС между собой описана в разделе «Взаимодействие» инструкции и ТКФС (модуль 5).

При выборе ЛС у женщин детородного возраста необходимо обязательно спросить о беременности и кормлении грудью. При лечении у беременных или кормящих женщин может применяться ЛС, в ТКФС и инструкции которого указано, что выбираемое ЛС разрешено применять в отношении беременных и кормящих женщин. При выборе ЛС для лечения детей необходимо убедиться в том, что в ТКФС и инструкции указано, что выбираемое ЛС разрешено применять у детей соответствующего возраста, и в разделе «Режим дозирования» есть указания на «детские» дозы ЛС (модуль 7). Как видно, «профиль» ЛС по сути представляет собой информацию, изложенную в ТКФС и инструкции.

При выборе ЛС также необходимо учитывать совпадение такой характеристики «профиля» пациента, как экономические возможности приобретения и стоимости ЛС, которая считается характеристикой «профиля» ЛС. При этом принятие решения о выборе ЛС должно основываться не просто на стоимости ЛС (выбирать более дешевые ЛС), но и на результатах фармакоэкономических исследований, которые врач должен уметь интерпретировать (модуль 8).

Таким образом, когда совпадают «профиль» пациента и «профиль» ЛС, его в соответствующей дозе можно считать оптимальным. При освоении последующих тем необходимо понимать, как находить взаимосвязь между «профилем» пациента и «профилем» ЛС и использовать для выбора «идеального» ЛС в «идеальной» дозе для данного конкретного пациента.

При выборе ЛС и их доз могут быть использованы специфические клинико-фармакологические технологии:

•  острый лекарственный тест, суть которого состоит в оценке терапевтических эффектов и НПР после однократного применения ЛС (например, тест «на обратимость», при котором оценивается

динамика показателей функции внешнего дыхания после однократного применения β2~адреномиметиков у больных ХОБЛ) (модуль 3);

•  фармакогенетическое тестирование - это выявление генетических особенностей пациента, предрасполагающих к низкой эффективности или развитию НПР при применении того или иного ЛС в средних терапевтических дозах (модуль 6).

5. Управлять (осуществлять менеджмент) процессом применения ЛС. Этот процесс включает:

•  повышение приверженности пациента лечению (комплаентности). В случае низкой комплаентности ЛС могут оказаться малоэффективными и даже вызвать НПР (модуль 3);

•  контроль эффективности и безопасности ЛС в процессе лечения, для чего врач должен разработать индивидуальную программу оценки эффективности и безопасности, которую должен выполнять в течение всего периода применения ЛП. Разработка программы контроля эффективности ЛС основана на выборе методов, позволяющих оценить достижения первичных и вторичных целей лечения, а следовательно, и терапевтического эффекта ЛС (раздел «Фармакологическое действие» ТКФС и инструкции) [модуль 3]. Разработка программы контроля безопасности ЛС основана на выборе методов, позволяющих своевременно выявить НПР, информация о которых содержится в разделе «Побочное действие» ТКФС и инструкции. Выявляя НПР, врач должен принимать участие в осуществлении так называемого фармаконадзора^*, что позволит повысить безопасность применения ЛС в масштабах государства (модуль 4);

•  решение врача о длительности применения ЛС, коррекции дозы ЛС, присоединению других ЛС. Отмена ЛС будет зависеть от данных, основанных на результатах методов контроля эффективности (достижение или не достижение первичных и вторичных целей лечения) и безопасности (развитие НПР или отсутствие таковых).

Следует обратить внимание, что информация из ТКФС и инструкции необходима врачу на всех этапах применения ЛС, поэтому

* Фармаконадзор - система мониторинга за НПР с целью принятия регуляторных решений (изменение в ТКФС и инструкции, снятие с регистрации ЛС) на государственном уровне. В РФ координация работы по фармаконадзору возложена на Минздравсоцразвитие.

постоянное использование этих документов остается обязательным в процессе профессиональной деятельности врача.

В трудных случаях в выборе ЛС и управлении процессом применения ЛС может помочь врач - клинический фармаколог лечебнопрофилактического учреждения (модуль 8).

Выполните задание для самостоятельной работы

Задание 1.8. Проанализируйте случай из клинической практики. При ответе на вопросы используйте типовые клиникофармакологические статьи «Варфарин» и «Верапамил» Государственного реестра лекарственных средств (www.regmed.ru). Больной М. 72 лет поступил в терапевтическое отделение стационара по каналу скорой медицинской помощи с диагнозом: пароксизм мерцательной аритмии неизвестной давности. Проведено комплексное обследование (клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмма, включая МНО, рентгенологическое исследование легких, ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ брюшной полости и почек, щитовидной железы), в результате чего поставлен диагноз: ИБС на фоне артериальной гипертензии 3-й степени, очень высокого риска. Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз. Мерцательная аритмия, пароксизм неизвестной давности. НК IIБ стадии. Хроническая ишемия головного мозга, энцефалопатия сосудистого генеза. Состояние после резекции желудка (по данным анамнеза). Гипохромная анемия. Хроническая обструктивная болезнь легких в стадии ремиссии. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, ишемия IV степени, состояние после ампутации I пальца правой стопы. Начата комплексная терапия хронической сердечной недостаточности, антигипертензивная терапия, «сосудистая» терапия, назначены препараты железа. Подбиралась доза варфарина (показание для его применения - профилактика тромбоэмболических осложнений у больного с мерцательной аритмией) под контролем МНО (на поддерживающей дозе варфарина МНО колебалось в диапазоне 2,1-2,6). На фоне проводимой терапии состояние улучшилось: компенсировалась хроническая сердечная недостаточность, стабилизировалась гемодинамика. Однако на 4-й день пребывания в стационаре у больного наблюдалась острая очаговая неврологическая симптоматика, в связи с чем он был переведен в неврологическое отделение.

Через 3 сут неврологическая симптоматика полностью редуцировалась. Неврологами поставлен диагноз: транзиторная ишемическая атака. Больной был переведен в терапевтическое отделение. Следует отметить, что в неврологическом отделении на ЭКГ было зарегистрировано самостоятельное восстановление синусового ритма с ЧСС 40. При этом больной продолжал получать комплексную терапию, включая варфарин. В терапевтическом отделении состояние пациента стабилизировалось, и он был выписан под наблюдение терапевта, кардиолога, невролога, пульмонолога с рекомендациями приема эналаприла, гидрохлортиазида (гипо- тиазида*), верапамила и варфарина (2,5 мг в сутки под контролем МНО). Неблагоприятных побочных реакций при применении препаратов, в том числе варфарина, не отмечалось.

1. Применялся ли варфарин в соответствии с инструкцией и ТКФС? Обратите внимание на наличие у больного показаний и противопоказаний к применению этого ЛС.

2. Применялся ли верапамил в соответствии с инструкцией и ТКФС? Обратите внимание на наличие показаний и противопоказаний к применению этого ЛС.