Оглавление

Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник / Каган И.И., Чемезов С.В. - , 2009. - 672 с.
Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник / Каган И.И., Чемезов С.В. - , 2009. - 672 с.
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ГОЛОВЫ И ШЕИ. ГЛАВА 8. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МОЗГОВОГО ОТДЕЛА ГОЛОВЫ

ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ГОЛОВЫ И ШЕИ. ГЛАВА 8. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МОЗГОВОГО ОТДЕЛА ГОЛОВЫ

8.1. ГРАНИЦЫ И ОБЛАСТИ

Мозговой отдел головы включает свод черепа, основание черепа и полость черепа.

Граница между сводом и основанием черепа проходит по наружному затылочному бугру, верхней выйной линии, внутренней поверхности основания сосцевидного отростка, подвисочному гребню клиновидной кости, передним краям малых крыльев и клюву клиновидной кости.

Наружное основание черепа (basis cranii externa) делится на два отдела: передний и задний (рис. 8.1).

Границей между ними является линия, проведенная через передний отдел большого затылочного отверстия и соединяющая сосцевидные отростки. Передний отдел наружного основания черепа в своей значительной части прикрыт костями лицевого отдела черепа.

В образовании переднего отдела принимают участие глазничные и носовые части лобной кости, продырявленная пластинка решетчатой кости, малые и большие крылья, тело клиновидной кости и пирамиды височных костей. В переднем отделе находятся многочисленные отверстия, через которые проходят черепные нервы, сосуды. Все эти отверстия располагаются симметрично по двум прямым линиям, которые проводятся от шилососцевидного отверстия к резцовому отверстию. У резцового отверстия обе линии сходятся под острым углом. При различных формах черепа величина угла различная. У лиц брахиморфного типа телосложения угол приближается к прямому, у лиц долихоморфного типа телосложения угол значительно более острый.

Рис. 8.1. Границы наружного основания черепа (из: Золотарева Т.В., Топоров Г.Н., 1968)

Задняя часть наружного основания черепа образована различными частями затылочной и височных костей. Почти в центре наружного основания черепа расположено большое затылочное отверстие, кзади от него - наружный затылочный гребень с отходящими от него в стороны верхней и нижней выйными линиями. По бокам большого затылочного отверстия расположены суставные мыщелки, а сзади от них - суставные ямки с непостоянными суставными отверстиями. Кпереди от большого затылочного отверстия расположены поверхность тела затылочной кости с глоточным бугорком и нижняя поверхность тела клиновидной кости. В стороны от тела затылочной кости располагаются нижние поверхности пирамиды височной кости с наружными сонными отверстиями, ярем- ными ямками, шиловидными отростками и шилососцевидными отверстиями. К пирамидам височных костей прилежат барабанные их части, ограничивающие наружные слуховые проходы, а также сосцевидные части височных костей с сосцевидными отростками, на которых видны сосцевидные вырезки, борозды затылочных артерий, непостоянные сосцевидные отверстия. Барабанная и сосцевидная части височных костей ограничивают барабанно-сосцевидные щели, а барабанные части и чешую височных костей - барабанночешуйчатые щели. Пирамиды отделяются от затылочной кости и больших крыльев клиновидных костей каменисто-затылочными и клиновидно-каменистыми щелями. Между пирамидой височной кости, телом затылочной кости и телом клиновидной кости с каждой стороны расположены рваные отверстия, между яремными ямками пирамид и яремными вырезками затылочных костей - яремные отверстия.

На наружных поверхностях основания черепа выделяются костные гребни, началом которых являются наружные пластинки крыло- видных отростков. Далее гребни продолжаются на внутренние края овальных отверстий и наружные края наружных отверстий каналов сонных артерий, идут к шиловидным отросткам и от них к сосцевидным отросткам. Область, ограниченная между правым и левым костным гребнем, носит название срединной части основания черепа. Отделы, расположенные кнаружи от этой области, называются лате- ральными отделами основания черепа.

В центре срединной части наружного основания черепа располагается глоточная ямка, составляющая верхнюю стенку носог- лотки. У долихоцефалов глоточная ямка больше вытянута в длину,

у брахицефалов - в ширину. В сагиттальной плоскости глоточная ямка имеет форму свода, причем высота свода больше у брахицефалов и меньше у долихоцефалов.

В пределах свода черепа выделяют непарную лобно-теменно-затылочную область, состоящую из лобной, парной теменной и затылочной областей, и парные: височную область и область сосцевидного отростка.

8.2. ЛОБНО-ТЕМЕННО-ЗАТЫЛОЧНАЯ ОБЛАСТЬ

Границы. Лобно-теменно-затылочная область (regio frontoparietooccipitalis) ограничена надглазничным краем, верхней височной линией, верхней выйной линией и наружным затылочным бугром.

Слои (рис. 8.2). Кожа значительной толщины, особенно в области теменной кости. В области лобной кости она относительно подвижна. Содержит большое количество волосяных луковиц, сальных

Рис. 8.2. Слои лобно-теменно-затылочной области:

1 - кожа; 2 - подкожная жировая клетчатка; 3 - мышечно-апоневротический шлем; 4 - подапоневротическая жировая клетчатка; 5 - надкостница; 6 - поднадкостничная жировая клетчатка; 7 - кость; 8 - твердая мозговая оболочка; 9 - паутинная оболочка; 10 - мягкая мозговая оболочка

и потовых желез. Иннервация кожи осуществляется в лобном отделе нервами из первой ветви тройничного нерва - лобным (n. frontalis) и надглазничным (n. supraorbitalis). В теменном отделе кожа иннервируется ушно-височным нервом (n. аuriculotemporalis), отходящим от третьей ветви тройничного нерва. В затылочном отделе области располагаются нервные окончания большого затылочного нерва (n. occipitalis major), формирующегося из задней ветви второго шейного спинномозгового нерва. Иннервацию кожи также осуществляет малый затылочный нерв (n. occipitalis minor), выходящий из шейного нервного сплетения.

Подкожная клетчатка из-за наличия фиброзных перегородок, связывающих кожу с сухожильным шлемом, отличается плотностью. Это определяет своеобразие патологических процессов в ней, их ограниченный характер, повышение внутритканевого давления, сдавливание сосудов и нервных окончаний и т.д. Подкожная клетчатка содержит большое количество кровеносных сосудов, фиксированных к фиброзным перегородкам. Поэтому раны головы характеризуются обильным кровотечением.

В лобном отделе области располагаются надблоковая (a. supratrochlearis) и надглазничная (a. supraorbitalis) артерии - ветви глазной артерии (a. ophthalmica) из системы внутренней сонной артерии. Их сопровождают лобный и надглазничный нервы (рис. 8.3).

В теменном отделе области распределяются конечные ветви поверхностной височной артерии (a. temporalis superficialis) из системы наружной сонной артерии. Их сопровождают ветви одноименных вен и ушно-височных нервов.

В затылочном отделе области позади ушной раковины в подкожной клетчатке располагается задняя ушная артерия (a. auricularis posterior) - ветвь наружной сонной артерии и одноименный нерв (ветвь лицевого нерва). Несколько кзади лежат затылочная артерия (a.occipitalis) - ветвь наружной сонной артерии, большой и малый затылочные нервы.

Кровеносные сосуды имеют в основном радиальный ход, направляясь к темени, как к центру. Имеются многочисленные артериальные как межсистемные анастомозы (между ветвями наружной и внутренней сонных артерий), так и внутрисистемные связи. Обильное кровоснабжение повышает регенеративную способность тканей.

Вены подкожного слоя обычно проходят рядом с одноименными артериями. Они анастомозируют с венами, расположенными в более

глубоких слоях: венами губчатого слоя кости (диплоические вены) и венозными синусами твердой оболочки головного мозга (верхним сагиттальным, поперечным, сигмовидным). Кроме того, вены подкожного слоя анастомозируют с ветвями лицевой вены. Это может приводить к широкому распространению инфицированного тромбоза.

Лимфатические сосуды лобно-теменно-затылочной области впадают в три группы регионарных лимфатических узлов: поверхностные околоушные, заушные и затылочные. Их выносящие лимфатические сосуды впадают в глубокие шейные лимфоузлы.

Рис. 8.3. Источники кровоснабжения и иннервации лобно-теменно-затылочной области:

I - надблоковая артерия; 2 - надглазничная артерия; 3 - поверхностная височная артерия; 4 - позадиушная артерия; 5 - затылочная артерия; 6 - надблоковый (лобный) нерв; 7 - надглазничный нерв; 8 - ушно-височный нерв; 9 - большой затылочный нерв; 10 - малый затылочный нерв;

II - большой ушной нерв

Глубже подкожной клетчатки располагается мышечно-апоневротический слой, состоящий из лобной мышцы (m. frontalis) спереди, затылочной мышцы (m. occipitalis) сзади и соединяющей эти мышцы широкой сухожильной пластинки, так называемого сухожильного шлема (galea aponeurotica). Сухожильный шлем прочно связан с кожей вертикально расположенными сухожильными перемычками, а с надкостницей - рыхло. При травмах нередко наблюдаются скальпированные раны, характеризующиеся отслаиванием поверхностных тканей от надкостницы. Однако благодаря обильному кровоснабжению мягких тканей раны хорошо заживают.

Под мышечно-апоневротическим слоем лежит слой рыхлой подапоневротической клетчатки.

Надкостница плотно соединена с костями черепа только в области костных швов. На остальном ее протяжении под ней располагается поднадкостничная клетчатка.

Особенности строения и топографии клетчаточных слоев в лобнотеменно-затылочной области определяют своеобразие клинических проявлений гематом. Подкожная гематома носит локальный характер (в виде «шишки»), при этом повышенное внутритканевое давление приводит к сдавлению нервных окончаний и кровеносных сосудов. Подапоневротическая гематома имеет распространенный характер и ограничивается пределами области. Поднадкостничная гематома определяется в пределах одной кости.

Кости свода черепа состоят из наружной и внутренней плотных костных пластинок, между которыми находится губчатое вещество. Верхний компактный слой отличается высокой прочностью и определяет защитные свойства костей. Внутренняя стекловидная пластинка очень тонкая, хрупкая и при чрезмерных динамических нагрузках может изолированно повреждаться с образованием большого количества осколков.

На своде черепа выделяют места наибольшей прочности - контрфорсы, располагающиеся в радиальных направлениях (рис. 8.4). Начинаются они или на лицевом отделе черепа, или на основании черепа.

Передний контрфорс начинается на верхней челюсти и занимает большую часть срединного отдела в области лба. Непосредственно к переднему примыкает верхнечелюстной контрфорс, начинающийся на верхней челюсти и скуловой кости. Оба эти контрфорса соединяются в области надбровных дуг. Третий контрфорс сосцевидный, начинается в области одноименного отростка височной

кости и прилежащей части затылочной кости. Идет снизу вверх по задней части теменной кости. Этот контрфорс соединятся с верхнечелюстным посредством скуловой дуги. Четвертый контрфорс расположен вдоль срединной части чешуи затылочной кости.

В губчатом веществе располагаются диплоические вены. Они связаны с венозной сетью поверхностных тканей и сину- сами твердой оболочки головного мозга посредством венвыпускников (эмиссариев). Эти венозные образования являются частью системы регуляции моз- гового кровообращения и имеют определенное значение также в терморегуляции.

Рис. 8.4. Контрфорсы на своде черепа (из: Золотарева Т.В., Топоров Г.Н.,

1968)

1 - передний; 2 - верхнечелюстной; 3 - сосцевидный; 4 - затылочный

8.3. ВИСОЧНАЯ ОБЛАСТЬ

Границы. Височная область (regio temporalis) имеет границы, соответствующие сверху верхней височной линии (месту прикрепления височного апоневроза к костям), снизу - скуловой дуге и основанию сосцевидного отростка, спереди - наружному краю глазницы.

Слои (рис. 8.5). Кожа в сравнении с лобно-теменно-затылочной областью более тонка и подвижна. Имеется большое количество сальных и потовых желез, волосяных фолликулов. В передних отделах области кожа иннервируется ветвями тройничного нерва, в задних - малым затылочным нервом. Подкожная жировая клетчатка расположена между кожей и поверхностной фасцией. Здесь может располагаться поверхностная флегмона. Содержимым этого слоя являются поверхностная височная артерия (a. temporalis superficialis) из бассейна наружной сонной артерии, одноименная вена, впадающая в позадинижнечелюстную вену (v. Retromandibularis) и ушновисочный нерв (n. auriculotemporalis), являющийся ветвью третьей

Рис. 8.5. Слои височной области:

1 - кожа; 2 - подкожная жировая клетчатка; 3 - поверхностная фасция; 4 - скуловая дуга; 5 - поверхностный и глубокий листки височного апоневроза; 6 - межапоневротическая жировая клетчатка; 7 - подапоневротическая жировая клетчатка; 8 - височная мышца; 9 - надкостница; 10 - чешуя височной кости

ветви тройничного нерва - нижнечелюстного нерва (n. mandibularis). Позади ушной раковины лежат ветви задней ушной артерии (a. auricularis posterior), большого ушного (n. auricularis magnus) и малого затылочного (n.occipitalis minor) нервов. Здесь же располагаются рудиментарные мышцы ушной раковины.

Поверхностные лимфатические сосуды впадают в поверхностные околоушные и позадиушные лимфоузлы.

Поверхностная фасция образует тонкий листок и покрывает височный апоневроз, который состоит из двух листков. Наружный его

листок прикрепляется внизу к наружной поверхности скуловой дуги, а внутренний листок - к внутренней ее поверхности. Между ними находится рыхлая межапоневротическая клетчатка, в которой могут образовываться гнойники или при переломе скуловой дуги ограниченные гематомы. Она замкнута или в переднем ее отделе может через щелевидное пространство соединяться с клетчаткой скуловой области (скуловой клетчаткой). Остеомиелит скуловой дуги может быть причиной нагноения межапоневротической клетчатки, или нагноительный процесс может проникнуть сюда из соседних отделов височной области. Содержимым являются средняя височная артерия (a.temporalis medialis) и сопровождающие ее одноименные вены.

Под глубоким листком височного апоневроза лежит третий слой жировой клетчатки - подапоневротический. Он располагается в промежутке между глубоким листком височного апоневроза и наружной поверхностью височной мышцы, покрытой тонким фасциальным листком. Содержимым является задний отросток жирового комка щеки и вены. Здесь могут располагаться срединные подапоневротические флегмоны. Подапоневротическая клетчатка посредством

Рис. 8.6. Варианты расположения абсцессов (флегмон) височной области (из: Соловьев М.М., О.П. Большаков О.П., 1997):

I - в подкожной жировой клетчатке; II - в межапоневротической клетчатке; III - в подапоневротической клетчатке; IV - в глубоком (подмышечном) пространстве

жирового тела щеки сообщается с межмышечным клетчаточным пространством щеки, височно-крыловидным и межкрыловидным про- странствами, а вниз по наружной поверхности височной мышцы - с пространствами, расположенными под жевательной мышцей.

Глубокий слой клетчатки располагается между височной мышцей и надкостницей височной ямки вдоль сосудов и нервов, снабжающих мышцу (a., v. et n. temporales profundi). Внизу этот слой сообщается с клетчаткой, расположенной между латеральной крыловидной (m. pterygoideus lateralis) и подвисочной ямкой, а также с височно-крыловидным и межкрыловидным пространствами, в которые и проникает гной при развитии глубоких флегмон височной области.

Непосредственно на надкостнице располагается височная мышца. Она выполняет всю височную ямку, начинаясь от нижней височной линии, и переходит позади скуловой дуги в мощное сухожилие, которое прочно прикрепляется к венечному отростку нижней челюсти. В толще височной мышцы проходят глубокие височные артерия, вена и нерв (a., v. et n. temporalia profundaе). Глубокие височные артерии происходят главным образом из верхнечелюстной артерии, а нервы являются ветвями третьей ветви тройничного нерва, причем отхо- дят от его двигательной порции, которая иннервирует жевательные мышцы: m. temporalis, mm. pterygoidei et m. masseter.

Глубокие лимфатические сосуды височной области впадают в глубокие околоушные лимфатические узлы и анастомозируют с сосудами, отводящими лимфу от области сосцевидного отростка и среднего уха.

Надкостница в нижнем отделе области довольно прочно связана с подлежащей костью, в остальных отделах связь ее с костью также рыхла, как и в лобно-теменно-затылочной области.

Чешуя височной кости очень тонка, почти не содержит губчатого вещества и легко подвергается перелому. Так как к наружной и внутренней поверхностям чешуи прилежат сосуды, то переломы ее могут сопровождаться тяжелыми кровоизлияними и сдавлением мозгового вещества.

Со стороны полости черепа в височной области между костью и твердой оболочкой головного мозга проходит средняя менингеаль- ная артерия, являющаяся основной артерией твердой оболочки. Она является ветвью верхнечелюстной артерии и через остистое отверстие вступает в полость черепа, где делится на две главные ветви: переднюю и заднюю. Средняя менингеальная артерия и ее ветви довольно плотно соединены с твердой оболочкой, а на костях образуют бороздки.

На покровах черепа положение средней менингеальной артерии и ее ветвей определяется схемой черепно-мозговой (краниоцеребральной) топографии, предложенной Кренлейном. Средняя менингеальная артерия определяется на пересечении передней вертикали и нижней горизонтали (над серединой скуловой дуги). Передняя ветвь артерии может быть найдена на уровне пересечения передней вертикали с верхней горизонталью, а задняя ветвь - на уровне пересечения той же горизонтали с задней вертикалью.

8.4. ОБЛАСТЬ УШНОЙ РАКОВИНЫ

Своеобразие области ушной раковины (regio auricularis) заключается в том, что она расположена на стыке между мозговым и лицевым отделами черепа.

Размеры и форма ушной раковины сугубо индивидуальны. Она расположена между основанием сосцевидного отростка и височнонижнечелюстным суставом.

Слои. Кожа достаточно тонкая, ее иннервация осуществляется в верхних отделах ушной раковины ушно-височным нервом (n. auriculotemporalis) из третьей ветви тройничного нерва, n. mandibularis, а нижний отдел - большим ушным нервом (n. auricularis magnus) из шейного сплетения. В дерме содержатся придатки кожи в виде волосяных фолликулов и сальных желез. Подкожная жировая клетчатка практически не выражена, за исключением мочки уха. Надхрящница покрывает хрящ ушной раковины, она содержит сосуды, кровоснабжающие его. В центральной части ушной раковины расположено отверстие наружного слухового прохода.

Наружный слуховой проход (рис. 8.7) состоит из двух частей: наружной (хрящевой) и внутренней (костной); соотношение их размеров 1:2, т.е. длина костной части в 2 раза больше. На границе отделов расположено сужение наружного слухового прохода - его перешеек. Чаще всего именно на уровне перешейка могут локализоваться инородные тела, что довольно часто наблюдается у детей. В наиболее глубокой части прохода расположена барабанная перепонка, отделяющая его от среднего уха. Нижняя стенка хрящевой части прохода пронизана щелями (санториниевы щели), формирующимися за счет проникновения лимфатических сосудов. В связи с этим при наличии гнойного паротита возможен прорыв гноя в полость наружного слухового прохода.

Рис. 8.7. Наружное и среднее ухо.

1 - крыша барабанной полости; 2 - наковальня; 3 - выступ латерального полукружного канала; 4 - лицевой нерв; 5 - ножки стремени; 6 - мыс; 7 - барабанная полость; 8 - наружный слуховой проход; 9 - ушная раковина; 10 - барабанная перепонка; 11 - надбарабанное углубление; 12 - головка молоточка

Наружный слуховой проход имеет аналогичное с ушной раковиной послойное строение. Кожа иннервируется ветвями блуждающего нерва. В костной части снаружи он покрыт надкостницей, отделяющей его от кости.

Спереди костная стенка прохода находится в тесном контакте с височно-нижнечелюстным суставом, что может привести к ее перелому при ударе в челюсть снизу вверх. Сверху он граничит со средней черепной ямкой, а сзади - с ячейками сосцевидного отростка.

Кровоснабжение осуществляется из ветвей наружной сонной артерии - поверхностной височной и задней ушной. Венозный отток происходит в позадинижнечелюстную и заднюю ушную вены, крыловидное венозное сплетение, а дренаж лимфы - в передние и задние ушные узлы.

8.5. ОБЛАСТЬ СОСЦЕВИДНОГО ОТРОСТКА

Область соответствует сосцевидной части височной кости и ограничена сверху линией, составляющей продолжение скуловой дуги, а спереди достигает основания ушной раковины.

Кожа тонкая, умеренно подвижная, иннервируется малым затылочным и большим ушным нервами. В рыхлой подкожной жировой клетчатке расположены задняя мышца ушной раковины, задняя ушная артерия, ветви большого ушного нерва (из шейного сплетения). Иннервация мышц осуществляется ветвями заднего ушного нерва (ветвь лицевого нерва).

Собственная фасция представляет истонченное продолжение сухожильного шлема.

Надкостница плотно соединяется с костью, но в пределах трепана- ционного треугольника Шипо связь надкостницы с костью рыхлая. К кости снизу прикрепляется ряд мышц шеи.

В передневерхнем отделе области располагается треугольная площадка (трепанационный треугольник Шипо) (рис. 8.8). В этом месте производят трепанацию сосцевидной части височной кости при гнойном мастоидите и хроническом воспалении среднего уха. Его границами являются спереди задний край наружного слухового отверстия, сзади - сосцевидный гребешок, сверху - линия продолжения скуловой дуги. К задней стороне трепанационного треугольника прилежит сигмовидная венозная пазуха, а спереди проходит в толще кости нижний отдел канала лицевого нерва.

Рис. 8.8. Область сосцевидного отростка и треугольник Шипо (из: Золотко Ю.Л., 1976):

1 - затылочная вена; 2 - затылочная артерия; 3 - сосцевидный отросток; 4 - сосцевидная эмиссарная вена; 5 - височная мышца; 6 - надпроходная ость; 7 - наружный слуховой проход; 8 - задние ушные артерия и вена

При трепанации сосцевидной части кости имеется опасность повреждения сигмовидной пазухи, лицевого нерва, полукружных каналов и верхней стенки барабанной полости. Во избежание этого трепанацию производят в пределах описанного треугольника и строго параллельно задней стенке наружного слухового прохода.

По степени развития воздухоносных полостей сосцевидная часть височной кости может быть отнесена к пневматическому типу, когда обширные ячейки заполняют весь отдел кости, или к склеротическому типу, когда полостей нет или они выражены очень слабо.

8.6. ВНУТРЕННЕЕ ОСНОВАНИЕ ЧЕРЕПА

На внутреннем основании черепа (basis cranii interna) различают три ступенеобразно расположенные черепные ямки: переднюю, среднюю и заднюю (fossae cranii anterior, media et posterior). Передняя черепная ямка отграничена от средней краями малых крыльев клиновидной кости и костным валиком, лежащими кпереди от перекреста зрительных нервов (chiasma opticus), средняя черепная ямка отделена от задней спинкой турецкого седла и верхними краями пирамид обеих височных костей.

8.6.1. Передняя черепная ямка

Передняя черепная ямка располагается над полостью носа и обеими глазницами. Передний отдел этой ямки при переходе в свод черепа граничит с лобными пазухами. В пределах ямки помещаются лобные доли мозга. С боков от петушиного гребня (CTista galli) лежат обонятельные луковицы, от которых начинаются обонятельные тракты.

Наиболее кпереди располагается слепое отверстие. В него входит отросток твердой мозговой оболочки с непостоянным венозным выпускником, связывающим подслизистое венозное сплетение стенок полости носа с верхним сагиттальным синусом. Кзади от этого отверстия и с боков от петушиного гребня располагаются отверстия продырявленной пластинки решетчатой кости, пропускающие обонятельные нити и переднюю решетчатую артерию из глазной артерии в сопровождении одноименной вены и нерва (из первой ветви тройничного нерва). Твердая оболочка плотно прикрепляется к костной основе, образует углубление в области продырявленной пластинки и сопровождает обонятельные нервы в пределах кости.

Для большинства переломов в области передней черепной ямки наиболее характерным признаком являются кровотечение из носа и носоглотки, а также рвота проглоченной кровью. Кровотечение может быть умеренным при разрыве передней решетчатой артерии и сильным при повреждении пещеристой пазухи. Часты кровоизлияния под конъюнктиву глаза и век, а также под кожу века (следствие повреждения лобной или решетчатой кости). При обильном кровоизлиянии в клетчатку глазницы наблюдается выпячивание глазного яблока - экзофтальм. Истечение цереброспинальной жидкости из носа указывает на разрыв отрогов мозговых оболочек, сопровождающих обонятельные нервы. Если разрушена лобная доля мозга, то через нос могут выходить частички мозгового вещества. При

повреждении стенок лобной пазухи и ячеек решетчатого лабиринта может наблюдаться выхождение воздуха в подкожную клетчатку (подкожная эмфизема) или в полость черепа (пневмоцефалия).

Повреждение обонятельных нервов вызывает расстройство обоняния различной степени. При скоплении крови в глазнице могут возникать нарушения функции III, IV, VI нервов и первой ветви V нерва (косоглазие, зрачковые изменения, анестезия кожи лба). Может возникать повреждение зрительного нерва при переломе переднего наклоненного отростка клиновидной кости, к которому прикрепляется твердая оболочка (на границе со средней черепной ямкой). Поскольку твердая оболочка образует широкий воронкообразный вход в зрительный канал, то чаще наблюдается периневральное кровоизлияние.

Гнойные воспалительные процессы, поражающие содержимое черепных ямок, часто являются следствием перехода гнойного про- цесса с примыкающих к основанию черепа полостей (глазница, полость носа и его придаточные пазухи, внутреннее и среднее ухо). В этих случаях процесс может распространяться несколькими путями: контактным, гематогенным, лимфогенным. В частности, переход гнойной инфекции на содержимое передней черепной ямки иногда наблюдается в результате эмпиемы лобной пазухи и разрушения кости, при этом может развиться менингит, эпи- и субдуральный абсцесс, абсцесс лобной доли мозга. Такие абсцессы развиваются вследствие распространения гнойной инфекции из полости носа вдоль обонятельных нервов и лимфатических путей, а наличие свя- зей между верхним сагиттальным синусом и венами стенок полости носа обусловливает возможность перехода инфекции на верхний сагиттальный синус.

8.6.2. Средняя черепная ямка

Центральная часть средней черепной ямки образована телом клиновидной кости. Она содержит клиновидную пазуху, а на обращенной к полости черепа поверхности имеет углубление - ямку турецкого седла, в которой располагается мозговой придаток (гипофиз). Окружая ямку турецкого седла, твердая мозговая оболочка образует боковые стенки и диафрагму седла. В центре последней имеется отверстие, пропускающее воронку, связывающую гипофиз с основанием мозга. Кпереди от турецкого седла над твердой оболочкой располагается перекрест зрительных нервов (рис. 8.9). С боков от турецкого седла

Рис. 8.9. Места выхода черепных нервов через твердую оболочку головного мозга на внутреннем основании черепа (препарат В.И. Кима); 1 - зрительный нерв; 2 - глазодвигательный нерв; 3 - тройничный и отводящий нервы; 4 - блоковый нерв; 5 - лицевой и преддверно-улитковый нервы; 6 - языкоглоточный; блуждающий и добавочный нервы; 7 - подъязычный нерв

расположены пещеристые пазухи твердой оболочки головного мозга, спереди и сзади турецкого седла соединяющиеся между собой межпещеристыми пазухами. Под твердой оболочкой латеральнее турецкого седла проходят из задней черепной ямки глазодвигательный (n.oculomotorius), блоковый (n.trochlearis) и отводящий (n. abducens) нервы. Тройничный нерв, проникая в твердую оболочку из задней черепной ямки, располагается на передней поверхности пирамиды височной кости около ее верхушки и образует полулунный узел, который располагается в тройничной полости (cavum Meckeli). Последняя образована расщеплением твердой оболочки. Вокруг турецкого седла

на поверхности твердой оболочки формируется артериальный (виллизиев) круг, который окружает сосковидные тела, серый бугор и перекрест зрительных путей.

Рис. 8.10. Топография мест выхода черепных нервов на внутреннем основании черепа после удаления твердой мозговой оболочки:

I - обонятельный нерв (продырявленная пластинка); II - зрительный нерв (зрительный канал); III - глазодвигательный нерв; IV - блоковый; VI - отводящий нервы (верхняя глазничная щель); V - тройничный нерв (верхняя глазничная щель, круглое и овальное отверстия); VII - лицевой и

VIII - преддверно-улитковый нервы (внутреннее слуховое отверстие);

IX - языко-глоточный; X - блуждающий; XI - добавочный нервы (яремное отверстие); XII - подъязычный нерв (подъязычный канал)

В боковых отделах средней черепной ямки, образованных большими крыльями клиновидных костей и передними поверхностями пирамид височных костей, находятся височные доли мозга.

Из костных отверстий средней черепной ямки наиболее кпереди лежит зрительный канал (canalis opticus), выстланный твердой оболочкой, по которому в глазницу проходят зрительный нерв и глазная артерия. Между малыми и большими крыльями клиновидной кости образуется верхняя глазничная щель, через которую проходят верхние и нижние глазные вены, впадающие в пещеристую пазуху, и глазодвигательный (III), блоковый (IV), глазной (первая ветвь тройничного нерва) и отводящий (VI) нервы. Кзади от верхней глазничной щели лежат круглое отверстие, пропускающее верхнечелюстной нерв (вторая ветвь тройничного нерва), и венозный выпускник. Еще более кзади и латеральнее от круглого отверстия располагается овальное отверстие, через которое проходят нижнечелюстной нерв (третья ветвь тройничного нерва) и вены, связывающие венозное крыловидное сплетение (plexus venosus pterygoideus) с пещеристой пазухой. Кзади и кнаружи от овального отверстия находится остистое отверстие с расположенной здесь средней оболочечной артерией (a. meningea media) (из верхнечелюстной артерии). Между верхушкой пирамиды и телом клиновидной кости лежит рваное отверстие, выполненное хрящом, через который проходит большой каменистый нерв (n.petrosus major), являющийся ветвью лицевого нерва. Сюда же открывается канал внутренней сонной артерии. Все эти анатомические образования и отверстия покрыты твердой оболочкой, поэтому боковые отделы средней черепной ямки имеют относительно гладкий рельеф.

При повреждениях в области средней черепной ямки, как и при переломах в области передней черепной ямки, наблюдаются крово- течения из носа и носоглотки (рис. 8.11). Они возникают в результате либо раздробления тела клиновидной кости, либо вследствие повреждения пещеристой пазухи. Повреждения проходящей внутри пещеристой пазухи внутренней сонной артерии обычно приводят к смертельному кровотечению. Наблюдаются случаи, когда клиническим проявлением повреждения внутренней сонной артерии внутри пещеристого синуса является пульсирующий экзофтальм, объясняющийся тем, что кровь из поврежденной сонной артерии проникает в систему глазных вен.

При переломе пирамиды височной кости и разрыве барабанной перепонки появляется кровотечение из уха, а при повреждении отрогов мозговых оболочек из уха вытекает цереброспинальная жидкость.

Рис. 8.11. Места типичных переломов на внутреннем основании черепа (из: Золотарева Т.В., Топоров Г.Н., 1968)

При размозжении височной доли из уха могут выделятся частички мозгового вещества.

При переломах в области средней черепной ямки часто повреждаются VI, VII и VIII нервы, в результате чего возникают сходящееся косоглазие, паралич мимических мышц лица, потеря слуха на стороне поражения.

Что касается распространения инфекции на содержимое средней черпной ямки, то оно может быть вовлечено в гнойный процесс при переходе инфекции из глазницы, придаточных пазух носа и стенок среднего уха. Важным путем распространения гнойной инфекции являются глазные вены, поражение которых приводит к тромбозу пещеристой пазухи и нарушению венозного оттока из глазницы. Тромбоз пещеристой пазухи может сопровождаться нарушением функции проходящих через пазуху или в толще ее стенок черепных нервов: III, IV, VI и первой ветви V, чаще на VI нерве.

Часть передней грани пирамиды височной кости образует крышу барабанной полости. При нарушении целостности этой пластинки в результате хронического нагноения среднего уха может образоваться либо эпидуральный (между твердой мозговой оболочкой и костью), либо субдуральный (под твердой мозговой оболочкой) абсцесс. Иногда

развивается разлитой гнойный менингит или абсцесс височной доли мозга. К внутренней стенке барабанной полости примыкает канал лицевого нерва. Нередко стенка этого канала бывает очень тонкой, и тогда воспалительный гнойный процесс среднего уха может вызвать парез или паралич лицевого нерва.

8.6.3. Задняя черепная ямка

Содержимым задней черепной ямки являются мост и продолговатый мозг, располагающиеся в переднем отделе ямки на скате, и мозжечок, заполняющий остальную часть ямки. Черепные нервы, в отличие от средней черепной ямки, располагаются над твердой оболочкой и, покидая полость черепа, проникают через нее.

Из пазух твердой мозговой оболочки, расположенных в задней черепной ямке, важнейшими являются поперечные, переходящие в сигмовидные, затылочная и краевые пазухи.

Над скатом затылочной кости, покрытым твердой оболочкой, располагаются базилярная артерия и ее ветви. Здесь через твердую оболочку по направлению к средней черепной ямке проходят глазодвигательный, блоковый, отводящий и тройничный нервы. Костные отверстия задней черепной ямки располагаются в определенной последовательности. Наиболее кпереди на задней грани пирамиды височной кости лежит внутреннее слуховое отверстие (porus acusticus internus). Через него проходят артерия лабиринта и лицевой (VII), преддверно-улитковый (VIII) и промежуточный нервы. Кзади располагается яремное отверстие, через передний отдел которого проходят языкоглоточный (IX), блуждающий (X) и добавочный (XI) нервы. Задний отдел покрыт твердой оболочкой и является местом расположения луковицы внутренней яремной вены. Большое затылочное отверстие занимает центральное положение задней черепной ямки. Через него проходит продолговатый мозг с его оболочками, позвоночные артерии, внут- реннее позвоночное венозное сплетение и спинномозговые корешки добавочного нерва. Сбоку от большого затылочного отверстия располагается подъязычный канал, содержащий одноименный нерв (XII).

Переломы в области задней черепной ямки могут вызывать подкожные кровоизлияния и характеризуются клиническими симптомами повреждения мозжечка и расположенных здесь черепных нервов. Отогенные гнойные процессы могут вызывать гнойное поражение сигмовидной пазухи, гнойный лептоменингит, абсцессы мозжечка.

8.7. ОБОЛОЧКИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Тв е р д а я о б о л о ч к а г о л о в н о г о м о з г а (dura mater encephali). Мозг покрыт тремя оболочками, из которых самой наружной является твердая. Она состоит из двух листков. Благодаря этому поверхностный листок оболочки может быть легко отделен от другого и использован для замещения дефекта твердой мозговой оболочки (способ Н.Н. Бурденко).

На своде черепа твердая мозговая оболочка связана с костями рыхлой эпидуральной клетчаткой и легко отслаивается. На основании черепа она прикрепляется к костям очень прочно, особенно позади продырявленной пластинки решетчатой кости, в окружности турецкого седла, на скате, в области пирамид височных костей. Меньшее количество эпидуральной клетчатки и особенности ее расположения обусловливают более редкую встречаемость эпидуральных гематом на основании черепа по сравнению со сводом.

От петушиного гребня до внутреннего затылочного выступа в сагиттальной плоскости по своду черепа располагается верхний серповидный отросток твердой оболочки - серп большого мозга, разде- ляющий полушария большого мозга. Нижний край серпа достигает мозолистого тела. В заднем отделе серп большого мозга соединяется с горизонтально расположенным отростком твердой оболочки - наметом мозжечка. Последний отделяет мозжечок от больших полушарий и имеет вырезку намета, через которую проходит стволовая часть мозга. Ниже намета по срединной линии располагается отросток твердой оболочки - серп мозжечка, проникающий между его полушариями.

Твердая оболочка головного мозга образует ряд венозных пазух, которые лишены клапанов, имеют выраженные каркасные свойства и при травмах являются источниками трудно останавливаемых кровотечений (рис. 8.12). Серп большого мозга содержит верхнюю и нижнюю сагиттальные пазухи, которые располагаются по его верхнему и нижнему краям. На линии соединения серпа большого мозга и намета мозжечка находится прямая пазуха, в которую впадает нижняя сагиттальная пазуха и большие вены мозга. В толще серпа мозжечка располагается затылочная пазуха, источниками формирования которой являются краевые пазухи, лежащие в окружности большого затылочного отверстия. Слияние верхней сагиттальной, прямой и затылочной пазух обозначается как синусный сток. От него берут начало поперечные пазухи, лежащие по периметру

намета мозжечка и переходящие в сигмовидные пазухи (рис. 8.14). Последние в области яремного отверстия переходят в верхнюю луковицу внутренней яремной вены. По обе стороны от турецкого седла имеются анастомозирующие между собой пещеристые пазухи, собирающие кровь от мелких пазух твердой оболочки. В пещеристые пазухи впадают глазные вены; через эмиссарии пещеристая пазуха сообщается с крыловидным венозным сплетением глубокого отдела околоушно-жевательной области. Пазухи твердой оболочки имеют

Рис. 8.12. Синусы твердой оболочки головного мозга:

1 - верхний сагиттальный синус; 2 - нижний сагиттальный синус; 3 - прямой синус; 4 - поперечный синус; 5 - сигмовидный синус; 6 - затылочный синус; 7 - краевые синусы; 8 - верхний каменистый синус; 9 - нижний каменистый синус; 10 - клиновидно-теменной синус; 11 - пещеристый синус; 12 - венозное сплетение основания мозга

значительные сообщения посредством эмиссарных вен с поверхностной венозной системой головы.

Кроме отростков и пазух, твердая оболочка головного мозга формирует стенки и диафрагму турецкого седла, тройничную полость, выстилает ряд костных отверстий внутреннего основания черепа.

Рис. 8.13. Венозные синусы твердой оболочки головного мозга на внутреннем основании черепа (из: Синельников Р.Д., 1979). 1, 2 - передний и задний межпещеристые синусы; 3 - пещеристый синус; 4 - базилярное венозное сплетение; 5 - нижний каменистый синус; 6 - верхний каменистый синус; 7 - краевой синус; 8 - поперечный синус; 9 - верхний сагиттальный синус; 10 - прямой синус

Оболочка кровоснабжается передними, средними и задними менингеальными артериями. Вены проходят в толще оболочки вместе с артериальными стволами и имеют большое количество анастомозов. Лимфатические сосуды твердой мозговой оболочки располагаются между ее наружным и внутренним слоем и отводят лимфу в лимфатические узлы головы и шеи. В иннервации твердой оболочки принимают участие блоковый, тройничный, языкоглоточный, добавочный и подъязычный нервы.

П а у т и н н а я (arachnoidea mater encephali) и м я г к а я (pia mater encephali) о б о л о ч к и г о л о в н о г о м о з г а. Паутинная оболочка отделена от твердой оболочки щелевидным, субдуральным пространством. Она тонкая, не содержит сосудов и, в отличие от мягкой мозговой оболочки, не заходит в борозды, разграничивающие мозговые извилины.

Паутинная оболочка образует особые ворсинки (пахионовы грануляции), прободающие твердую оболочку и проникающие в просвет венозных пазух или оставляющие отпечатки на костях.

К поверхности мозга прилегает мягкая мозговая оболочка, богатая сосудами; она заходит во все борозды и проникает в мозговые желудочки, где ее складки с многочисленными сосудами образуют сосудистые сплетения.

Между мягкой и паутинной мозговой оболочкой имеется щелевидное подпаутинное (субарахноидальное) пространство, которое переходит в соответствующее пространство спинного мозга и содержит спинномозговую жидкость. Имеется сообщение с желудочками мозга. Расширенные отделы подпаутинного пространства обозначаются как цистерны. Наибольшее практическое значение имеет мозжечково-мозговая цистерна, ограниченная мозжечком и продолговатым мозгом.

8.8. КРОВОСНАБЖЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА

И ПУТИ ВЕНОЗНОГО ОТТОКА

Кровоснабжение головного мозга (рис. 8.14) осуществляется из бас- сейнов 4 артерий: внутренних сонных и позвоночных. Обе позвоночные артерии на скате затылочной кости сливаются, образуя базилярную артерию, которая проходит в борозде на нижней поверхности мозгового моста. От нее отходят две задние мозговые артерии, а от каждой внутренней сонной артерии - передние и средние мозговые

артерии, а также задние соединительные артерии. Последние соединяют внутренние сонные артерии с задними мозговыми. Кроме того, между передними мозговыми артериями имеется анастомоз (передняя соединительная артерия). Таким образом, возникает виллизиев артериальный круг, который располагается в подпаутинном пространстве основания мозга и имеет протяжение от переднего края

Рис. 8.14. Источники кровоснабжения головного мозга.

1 - внутренняя сонная артерия; 2 - позвоночная артерия; 3 - базилярная артерия; 4 - передняя мозговая артерия; 5 - средняя мозговая артерия; 6 - задняя мозговая артерия; 7 - передняя соединительная артерия; 8 - задняя соединительная артерия

перекреста зрительных нервов до переднего края моста. На внутреннем основании черепа артериальный круг окружает турецкое седло и на основании мозга - сосцевидные тела, серый бугор и пере- крест зрительных нервов. Ветви, составляющие артериальный круг, образуют две основные системы сосудов: артерии мозговой коры и артерии подкорковых узлов. Из мозговых артерий самой крупной и в практическом отношении наиболее важной является средняя. В области ее ветвей чаще, чем в других областях, наблюдаются нарушения кровообращения.

В ряде случаев артериальный круг основания головного мозга бывает незамкнутым в связи с отсутствием передней соединительной, одной или обеих задних соединительных артерий. Иногда не происходит слияния позвоночных артерий в единый ствол, и тогда каждая из них кровоснабжает соответствующую часть мозжечка и имеет анастомозы с задними соединительными артериями своей стороны.

Вены головного мозга обычно не сопровождают артерии. Различают две системы вен: систему поверхностных вен и систему глубоких вен. Первые располагаются на поверхности мозговых извилин, вторые - в глубине мозга.

Поверхностные вены впадают в венозные пазухи твердой мозговой оболочки. Глубокие вены собирают кровь от глубоких структур полушарий и формируют две большие вены головного мозга: правую и левую, которые впадают в прямую пазуху твердой мозговой оболочки, которая, в свою очередь, несет кровь в синусный сток.

Венозный отток из полости черепа осуществляется через систему венозных синусов и базилярного венозного сплетения во внутренние яремные вены и внутреннее позвоночное венозное сплетение.

При затруднении оттока венозной крови из полости черепа по основным указанным анатомическим структурам венозный отток может происходить:

 через систему эмиссарных вен в поверхностные вены свода головы и шеи (теменные, затылочные, сосцевидные венозные выпускники);

 через систему глазных вен в вены лица;

 через венозные сосуды, сопровождающие вторую и третью ветви тройничного нерва в круглом и овальном отверстиях в крыловидное венозное сплетение и далее через верхнечелюстные во внутренние яремные вены.

8.9. ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТОПОГРАФИЯ

Схема черепно-мозговой (краниоцеребральной) топографии Кренлейна дает возможность проецировать на покровы черепа важнейшие борозды больших полушарий головного мозга. Схема строится следующим образом (рис. 8.15). От нижнего края глазницы по скуловой дуге и верхнему краю наружного слухового прохода проводят нижнюю горизонтальную линию. Параллельно ей от

Рис. 8.15. Проекционная схема черепа по Кронлейну-Брюсовой (из: Елизаровский С.И., Калашников Р.Н., 1979).

1 - нижняя горизонтальная линия; 2 - верхняя горизонтальная линия; 3 - сагиттальная линия; 4 - передняя вертикальная линия; 5 - средняя вертикальная линия; 6 - задняя вертикальная линия; 7 - линия центральной борозды; 8 - линия боковой борозды; 9 - верхняя горизонтальная линия Брюсовой

верхнего края глазницы проводят верхнюю горизонтальную линию. Перпендикулярно горизонтальным проводят три вертикальные линии: переднюю из середины скуловой дуги, среднюю от сустава нижней челюсти и заднюю из задней точки основания сосцевидного отростка. Эти вертикальные линии продолжают до сагиттальной линии, которую проводят от основания носа к наружному затылочному бугру.

Положение центральной борозды мозга (роландовой борозды) между лобной и теменной долей определяется линией, соединяющей точку пересечения задней вертикали с сагиттальной линией и точку пересечения передней вертикали с верхней горизонталью; центральная борозда расположена между средней и задней вертикалью.

Рис. 8.16. Сагиттальная срединная МР-томограмма головы. 1 - прямая извилина; 2 - передняя спайка; 3 - тело свода; 4 - задняя спайка; 5 - четверохолмие; 6 - намет мозжечка; 7 - IV желудочек; 8 - продолговатый мозг; 9 - мост; 10 - спинной мозг; 11 - гипофиз; 12 - скат затылочной кости

8.10. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

8.1. Нейрохирург выполняет операцию по поводу проникающего ранения свода черепа. Определите последовательность рассечения слоев мягких тканей:

1. Кожа.

2. Мышечно-апоневротический слой.

3. Надкостница.

4. Подапоневротическая жировая клетчатка.

5. Подкожная жировая клетчатка.

6. Поднадкостничная рыхлая клетчатка.

8.2. Каждый клетчаточный слой лобно-теменно-затылочной области имеет особенность строения и распространения на своде головы. Установите соответствие между клетчаточным слоем и его осо- бенностью:

1. Подкожная жировая клетчатка.

2. Подапоневротическая жировая клетчатка.

3. Поднадкостничная рыхлая клетчатка.

A. Ограничена пределами каждой кости свода черепа. Б. Разделена соединительнотканными перегородками.

B. Распространяется по всей области.

8.3. Нейрохирург выполняет внутричерепной оперативный доступ в височной области. Определите последовательность рассечения слоев мягких тканей:

1. Височная мышца.

2. Височная фасция, глубокий листок.

3. Височная фасция, поверхностный листок.

4. Второй клетчаточный слой.

5. Кожа.

6. Надкостница.

7. Поверхностная фасция.

8. Подкожный жировой слой.

9. Третий клетчаточный слой.

8.4. В больницу доставлен пострадавший с обширной скальпированной раной в теменной области вследствие отслойки мягких тканей. Определите клетчаточный слой, в котором произошла отслойка:

1. Подкожная жировая клетчатка.

2. Подапоневротическая жировая клетчатка.

3. Поднадкостничная рыхлая клетчатка.

8.5. Гематома мягких тканей свода черепа занимает область, соответствующую левой теменной кости. Определите слой, в котором она располагается:

1. Подкожная жировая клетчатка.

2. Подапоневротическая жировая клетчатка.

3. Поднадкостничная рыхлая клетчатка.

8.6. У пострадавшего обнаружена гематома мягких тканей лобнотеменно-затылочной области, распространившаяся по всей поверхности свода черепа. Определите клетчаточный слой, в котором она находится:

1. Подкожная жировая клетчатка.

2. Подапоневротическая жировая клетчатка.

3. Поднадкостничная рыхлая клетчатка.

8.7. Известно, что раны мягких тканей головы и лица отличаются более быстрым заживлением и редкими нагноениями по сравнению с ранами других областей тела, что обусловлено:

1. Высокими регенераторными способностями эпителия.

2. Хорошим кровоснабжением тканей.

3. Наличием разнообразных межвенозных анастомозов.

4. Наличием многочисленных скоплений лимфоидной ткани.

8.8. При первичной хирургической обработке черепно-мозговой раны свода головы рассечение раны рекомендуется проводить преимущественно:

1. В любом направлении.

2. В поперечном направлении.

3. В радиальном направлении.

4. Всегда по форме раны.

8.9. При ранении мягких тканей покровов головы обычно наблюдается сильное и длительное кровотечение по всей окружности раны, что обусловлено двумя ее особенностями из перечисленных:

1. Наличием крупных кровеносных сосудов в подкожной клетчатке.

2. Множественными источниками кровоснабжения мягких покровов головы.

3. Формированием сети кровеносных сосудов в подкожной жировой клетчатке.

4. Сращениями стенки сосудов с соединительнотканными перемычками подкожной жировой клетчатки.

5. Наличием связей поверхностных вен покровов головы с венозными синусами твердой мозговой оболочки.

8.10. Основным источником артериального кровоснабжения лобнотеменно-затылочной области являются 4 артерии из перечис- ленных:

1. Глубокая височная артерия.

2. Затылочная артерия.

3. Лицевая артерия.

4. Надблоковая артерия.

5. Надглазничная артерия.

6. Поверхностная височная артерия.

7. Средняя височная артерия.

8. Средняя менингеальная артерия.

8.11. В переднем отделе лобно-теменно-затылочной области имеются анастомозы между артериями, принадлежащими системам наружной и внутренней сонных артерий. Определите последовательность анастомотического пути между наружной и внутренней сонной артерией:

1. Наружная сонная артерия.

2. Артериальная сеть.

3. Глазная артерия.

4. Лобная ветвь поверхностной височной артерии.

5. Надглазничная артерия.

6. Поверхностная височная артерия.

7. Внутренняя сонная артерия.

8.12. Основная масса кровеносных сосудов лобно-теменно-затылочной области располагается в:

1. Коже.

2. Мышечно-апоневротическом слое.

3. Надкостнице.

4. Подапоневротической клетчатке.

5. Подкожной клетчатке.

6. Поднадкостничной клетчатке.

8.13. Через верхнюю глазничную щель проходят 4 нерва из перечисленных:

1. Блоковый.

2. Верхнечелюстной.

3. Глазной.

4. Глазодвигательный.

5. Зрительный.

6. Лицевой.

7. Отводящий.

8.14. Зрительный нерв проходит в:

1. Верхней глазничной щели.

2. Зрительном канале.

3. Надглазничной вырезке (отверстии).

4. Нижней глазничной щели.

8.15. Определите правильный вариант выхождения из черепа первой, второй и третьей ветвей тройничного нерва:

1. Круглое, овальное и остистое отверстия.

2. Верхняя глазничная щель, круглое и остистое отверстия.

3. Верхняя глазничная щель, круглое и овальное отверстия.

4. Верхняя глазничная щель, овальное и круглое отверстия.

5. Нижняя глазничная щель, круглое и овальное отверстия.

6. Нижняя глазничная щель, овальное и круглое отверстия.

8.16. Лицевой нерв выходит из черепа на его наружном основании через:

1. Круглое отверстие.

2. Овальное отверстие.

3. Остистое отверстие.

4. Сосцевидное отверстие.

5. Шилососцевидное отверстие.

8.17. Через яремное отверстие из полости черепа выходят:

1. Блуждающий, добавочный, подъязычный нервы.

2. Языкоглоточный, блуждающий, подъязычный нервы.

3. Языкоглоточный, блуждающий, добавочный нервы.

4. Языкоглоточный, добавочный, подъязычный нервы.

8.18. У больного с правосторонним мозговым инсультом обнаружены нарушения чувствительности и паралич левой половины лица. Определите, в бассейне какой артерии развилось кровоизлияние:

1. Передней мозговой.

2. Средней мозговой.

3. Задней мозговой.

8.19. У больного с кровоизлиянием в полушарии большого мозга одним из ведущих симптомов было нарушение зрения, что позволяет предположить локализацию очага в бассейне:

1. Передней мозговой артерии.

2. Средней мозговой артерии.

3. Задней мозговой артерии.

8.20. В артериальном (виллизиевом) круге задняя соединительная артерия соединяет:

1. Внутреннюю сонную и базилярную артерии.

2. Внутреннюю сонную и заднюю мозговую артерии.

3. Внутреннюю сонную и позвоночную артерии.

4. Среднюю мозговую и заднюю мозговую артерии.

5. Среднюю мозговую и позвоночную артерии.

8.21. У больного в течение нескольких лет развилось сужение левой внутренней сонной артерии, что не привело к значительным нарушениям кровоснабжения левого полушария большого мозга. Определите, пользуясь номерами в перечне артерий, последовательный путь крови из правой внутренней сонной артерии по передней полуокружности артериального (виллизиевого) круга в сосуды левого полушария:

1. Левая внутренняя сонная артерия.

2. Левая передняя мозговая артерия.

3. Левая средняя мозговая артерия.

4. Передняя соединительная артерия.

5. Правая внутренняя сонная артерия.

6. Правая передняя мозговая артерия.

8.22. В зрительном канале располагаются следующие нерв и кровеносный сосуд из перечисленных:

1. Глазной нерв.

2. Глазодвигательный нерв.

3. Зрительный нерв.

4. Верхняя глазная вена.

5. Глазная артерия.

6. Нижняя глазная вена.

8.23. Верхняя глазная вена выходит из глазницы через:

1. Верхнюю глазничную щель.

2. Зрительный канал.

3. Надглазничную вырезку (отверстие).

4. Нижнюю глазничную щель.

5. Подглазничное отверстие.

8.24. Верхняя глазная вена впадает в:

1. Верхний каменистый синус.

2. Верхний сагиттальный синус.

3. Клиновидно-теменной синус.

4. Нижний сагиттальный синус.

5. Пещеристый синус.

8.25. Определите последовательность венозных сосудов и синусов, по которым происходит отток крови от верхнелатеральной поверхности полушарий большого мозга:

1. Верхний сагиттальный синус.

2. Поперечный синус.

3. Сигмовидный синус.

4. Синусный сток.

5. Внутренняя яремная вена.

6. Поверхностные мозговые вены.

8.26. В синусный сток впадают три синуса из перечисленных:

1. Верхний сагиттальный.

2. Затылочный.

3. Левый поперечный.

4. Правый поперечный.

5. Прямой.

8.27. Из синусного стока венозная кровь оттекает по двум синусам из перечисленных:

1. Верхнему сагиттальному.

2. Затылочному.

3. Левому поперечному.

4. Правому поперечному.

5. Прямому.

8.28. Среди перечисленных венозных синусов твердой мозговой оболочки на внутреннем основании черепа располагаются следующие 5:

1. Верхний каменистый.

2. Затылочный.

3. Клиновидно-теменной.

4. Нижний сагиттальный.

5. Нижний каменистый.

6. Пещеристый.

7. Прямой.

8.29. Синусами, соединяющими пещеристый синус с поперечным и сигмовидным, являются два из перечисленных:

1. Верхний каменистый.

2. Задний межпещеристый.

3. Затылочный.

4. Краевой.

5. Нижний каменистый.

6. Передний межпещеристый

8.30. Ветвями внутренней сонной артерии являются следующие три из перечисленных:

1. Базилярная артерия.

2. Глазная артерия.

3. Задняя мозговая артерия.

4. Передняя мозговая артерия.

5. Средняя мозговая артерия.

8.31. Позвоночная артерия каждой стороны проникает в полость черепа через:

1. Большое затылочное отверстие.

2. Мыщелковый канал.

3. Рваное отверстие.

4. Яремное отверстие.

8.32. Установите соответствие между порядковым номером и названием ветвей тройничного нерва:

1. Первая ветвь.

2. Вторая ветвь.

3. Третья ветвь.

A. Верхнечелюстной нерв. Б. Глазной нерв.

B. Нижнечелюстной нерв.

Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник / Каган И.И., Чемезов С.В. - , 2009. - 672 с.

LUXDETERMINATION 2010-2013