ГЛАВА 10. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЛИЦЕВОГО ОТДЕЛА ГОЛОВЫ

10.1. ГРАНИЦЫ, ОБЛАСТИ, ВНЕШНИЕ ОРИЕНТИРЫ

Лицевой отдел головы состоит: из передней области, в состав которой входят область глазницы, подглазничная область, область носа, область рта, подбородочная область, и боковой области, состоящей из щечной, околоушно-жевательной и скуловой областей (рис. 10.1).

Рис. 10.1. Топографо-анатомические области лицевого и мозгового отделов головы:

1 - лобно-теменно-затылочная область; 2 - височная область; 3 - сосцевидн область; 4 - область глазницы; 5 - область носа; 6 - подглазничная область; 7 - скуловая область; 8 - область рта; 9 - подбородочная область; 10 - щечная область; 11 - околоушно-жевательная область

Границы лица проходят вверху по линии, соответствующей верхнему краю глазниц, далее по скуловому отростку лобной кости, лобному отростку скуловой кости, скуловой дуге, наружному слуховому проходу, снаружи - по заднему краю ветви нижней челюсти до ее угла, снизу - по краю тела нижней челюсти до подбородочного возвышения.

Внешние ориентиры. Кожные складки на лице в значительной степени индивидуальны. Они зависят в первую очередь от возраста, а также от выраженности подкожной жировой клетчатки.

Из костных выступов хорошо пальпируются кости, формирующие края глазниц. Клыковая («собачья») ямка (fossa canina) пальпируется под нижним глазничным краем; особенно хорошо она выражена у худых людей. Здесь расположено подглазничное отверстие - место выхода подглазничных артерии, вен и нерва. Скуловая кость также может быть хорошо пропальпирована, кзади она переходит в скуловую дугу.

Нижняя челюсть пальпируется на всем ее протяжении от височно-нижнечелюстного сустава до подбородочного выступа. Нижний край ее тела несколько толще альвеолярного отростка. В центре расположено подбородочное возвышение, с боков от которого можно пропальпировать подбородочные бугорки.

Суставной отросток нижней челюсти можно прощупать кпереди от козелка ушной раковины. Венечный отросток пальпируется при движении нижней челюсти на уровне скуловой дуги, тотчас ниже ее.

Форма носа зависит от величины и формы носовых костей и хрящей носа. Могут быть пропальпированы спинка носа, боковые стенки, передний край грушевидного отверстия.

Жевательная мышца может быть пропальпирована на наружной поверхности ветви нижней челюсти.

10.2. ПРОЕКЦИОННАЯ АНАТОМИЯ ОСНОВНЫХ СОСУДОВ, НЕРВОВ И БОЛЬШИХ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

10.2.1. Топография и проекция кровеносных сосудов и нервов

Лицевая артерия (a. facialis) начинается от наружной сонной и отно- сится к передней группе ее ветвей. Она проходит в пределах сонного и поднижнечелюстного треугольников шеи, огибает край нижней челюсти, проходя между ним и поднижнечелюстной слюнной железой на уровне переднего края жевательной мышцы, и направляется

Рис. 10.2. Поверхностные артерии и вены головы.

1 - париетальный венозный выпускник; 2 - лобные ветви поверхностных височных артерии и вены; 3 - париетальные ветви поверхностных височных артерии и вены; 4 - поверхностные височные артерия и вена; 5 - ушные ветви поверхностных височных артерии и вены; 6 - сосцевидный венозный выпускник, сосцевидная ветвь затылочной артерии; 7 - затылочные артерия и вена; 8 - задняя ушная артерия; 9 - позадинижнечелюстная вена; 10 - наружная яремная вена; 11 - лицевая вена; 12 - наружная сонная артерия; 13 - внутренняя сонная артерия; 14 - внутренняя яремная вена; 15 - общая сонная артерия; 16 - язычные артерия и вена; 17 - лицевые артерия и вена; 18 - глубокая вена лица; 19 - скулолицевые артерия и вена; 20 - подглазничные артерия и вена; 21 - угловые артерия и вена; 22 - скуловисочные артерия и вена; 23 - артерия и вена спинки носа; 24 - носолобные артерия и вена; 25 - надблоковые артерия и вена; 26 - надглазничные артерия и вена; 27 - поперечные артерия и вена лица; 28 - скулоглазничная артерия; 29 - средние височные артерия и вена

к внутреннему углу глазницы. Проецируется от места прикрепления переднего края жевательной мышцы к краю нижней челюсти до внутреннего угла глазницы. В месте пересечения артерии и челюсти сосуд может быть прижат для временной остановки кровотечения. На своем пути в области лица артерия отдает подбородочную, нижнюю и верхнюю губные, угловую ветви.

Верхнечелюстная артерия (a. maxillaris) начинается от наружной сонной и проецируется на уровне шейки суставного отростка нижней челюсти. В артерии выделяют три отдела:

•  нижнечелюстной (кнутри от ветви нижней челюсти) в его пределах отходят следующие артерии: глубокая ушная, передняя барабанная, нижняя альвеолярная, средняя менингеальная, добавочная менингеальная;

•  крыловидный (между наружной крыловидной и височной мышцами), формирующий артерию жевательной мышцы, крыловидные ветви, глубокие височные артерии, щечную артерию, заднюю верхнюю луночковую артерию;

•  крыловидно-нёбный (в пределах крылонёбной ямки), от которого отходят нисходящая нёбная, клиновидно-нёбная и подглазничная артерии.

Лицевая вена (v. facialis) располагается позади артерии, а ход ее более прямолинеен. Вена формируется в области внутреннего угла глаза из слияния надблоковых, надглазничных и наружных вен носа в виде угловой вены. Последняя анастомозирует с верхней глазной веной и направляется вниз и кнаружи, сливается с верхней губной веной. В сформировавшийся венозный сосуд впадают глубокая вена лица, нижняя губная, подбородочная вены. Далее лицевая вена располагается на поверхности поднижнечелюстной слюнной железы и анастомозирует с позадинижнечелюстной веной.

Подглазничные сосуды и нерв (a., vv., n. infraorbitales) проецируются выше клыковой ямки на середине нижнего глазничного края, на 0,5-1 см ниже его.

Подбородочный сосудисто-нервный пучок (а., vv., n. mentales) выходит через подбородочное отверстие, которое располагается по одной вертикали с надглазничной вырезкой или нижнеглазничным отверстием. Оно находится почти на середине высоты тела нижней челюсти (между альвеолярным и нижним краем), у взрослых людей соответс- твует ячейке второго малого коренного зуба или межъячеистой перегородке первого и второго малых коренных зубов (приблизительно

Рис. 10.3. Поверхностные нервы головы и шеи (из: Синельников Р.Д., 1981). 1 - медиальная ветвь надглазничного нерва; 2 - подглазничный нерв; 3 - подбородочный нерв; 4 - поперечный нерв шеи; 5 - надключичные нервы; 6 - задние кожные ветви шейных спинномозговых нервов; 7 - большой ушной нерв; 8 - малый затылочный нерв; 9 - большой затылочный нерв; 10 - ушно-височный нерв; 11 - скуловисочный нерв; 12 - скулолицевой нерв; 13 - латеральные ветви надглазничного нерва

на 2,5 см кнутри от срединной линии лица), у детей при отсутствии молочного ряда - соответственно ячейке первого молочного боль- шого коренного зуба. При отсутствии зубов подбородочное отверстие определяется на середине расстояния между подбородочным возвышением и передним краем жевательной мышцы.

Отверстие канала нижней челюсти проецируется со стороны полости рта на слизистой оболочке щеки на середине расстояния между передним и задним краем ветви нижней челюсти на 2,5-3 см кверху от ее нижнего края, определяется на середине расстояния между подбородочным возвышением и передним краем жевательной мышцы.

Лицевой нерв (n. facialis) выходит из шилососцевидного отверстия височной кости. Место выхода проецируется на уровне прикрепления нижнего конца ушной раковины. Он вступает в околоушную

Рис. 10.4. Зоны лица, в пределах которых проецируются слюнные железы и их протоки (из: Лубоцкий Д.Н.,1953):

1 - проекционная зона выводного отверстия околоушной железы; 2 - зона выводного протока околоушной железы; 3 - зона околоушной железы; 4 - зона выводного протока поднижнечелюстной железы; 5 - зона поднижнечелюстной железы; 6 - зона основного протока подъязычной железы; 7 - зона подъязычной железы

слюнную железу на уровне нижней полуокружности наружного слухового прохода. Ветви нерва, прободающие железу, проецируются по радиарным линиям кпереди и книзу от козелка уха по направлению к мимическим мышцам. Височная ветвь нерва направляется в височную область, скуловая ветвь - к наружному углу глаза, щечные ветви - к середине расстояния между крылом носа и углом рта. Краевая ветвь прободает переднюю стенку капсулы околоушной слюнной железы на 1-1,5 см выше ее нижнего края и проецируется соответственно нижнему краю нижней челюсти (на 0,5-1 см ниже его). Шейная ветвь направляется вертикально вниз к переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

10.2.2. Проекция больших слюнных желез

Околоушная слюнная железа проецируется в пределах треугольника с основанием, обращенным к скуловой дуге, и вершиной в области угла нижней челюсти. Стороны его составлены линиями: от угла нижней челюсти к верхушке сосцевидного отростка; от угла нижней челюсти к середине скуловой дуги; от наружного слухового протока по скуловой дуге до пересечения с предыдущей линией.

Проток околоушной слюнной железы (стенонов проток) проецируется по линии, проведенной от наружного слухового протока к точке, расположенной на середине расстояния между крылом носа и углом рта, на 1,5-2 поперечных пальца (2-2,5 см) ниже скуловой дуги. Зона его проекции располагается в границах треугольника, образованного линиями: от нижнего края верхних медиальных резцов до заднего конца скуловой дуги; от нижнего края носовой перегородки до верхушки сосцевидного отростка; от угла нижней челюсти до середины скуловой дуги. Место впадения устья протока в преддверие полости рта чаще всего располагается в промежутке между первым и вторым верхним большим коренным зубом, реже - на уровне второго большого коренного зуба. На покровах лица это поле имеет форму эллипса на расстоянии 2,5-3 см от угла рта, примерно на середине прямой, соединяющей подглазничный край с краем нижней челюсти.

Поднижнечелюстная слюнная железа проецируется в зоне ромбовидной формы. Нижний угол ее составляют линии, проведенные от места прикрепления промежуточного сухожилия двубрюшной мышцы к подъязычной кости до пересечения с краем нижней челюсти, а верхний - симметричные линии до пересечения их у переднего края жевательной мышцы.

Проток поднижнечелюстной слюнной железы проецируется по линии, соединяющей нижние медиальные резцы с границей между задней и средней третью нижнего края нижней челюсти.

Подъязычная слюнная железа проецируется в поле эллипсоидной формы между верхним краем нижней губы и нижним краем нижней челюсти на протяжении от нижнего клыка до третьего нижнего большого коренного зуба.

Проток подъязычной слюнной железы проецируется в переделах треугольника между следующими линиями: от точки на нижней губе, соответствующей нижнему внутреннему резцу, до точек на нижнем крае нижней челюсти, соответствующих первому малому коренному и первому большому коренному зубам.

10.3. ФАСЦИИ И КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ЛИЦА

Поверхностная фасция лица является частью общей поверхностной фасции тела. Она образует тонкие фасциальные влагалища для мимических мышц, сосудисто-нервных образований, а также имеет важное значение для формирования и отграничения мыжмышечных прослоек жировой ткани.

Собственная фасция лица наружным своим листком образует ложе для околоушной слюнной железы (fascia parotidea), жирового комка щеки, покрывает жевательную мышцу (fascia masseterica), а внутренним (fascia interpterigoidea) - внутреннюю крыловидную мышцу.

В лицевой отдел головы заходят фасции шеи - висцеральный листок внутришейной фасции и предпозвоночная фасция, первая из которых образует соединительнотканный футляр глотки, а вторая отграничивает сзади заглоточное пространство.

Наружный листок собственной фасции прикрепляется внизу к краю нижней челюсти и наружной поверхности ее угла, вверху - к скуловой кости и скуловой дуге, сзади - к надкостнице заднего края ветви нижней челюсти. Внутренний листок соответственно прикрепляется вверху к наружному основанию черепа, внизу - к внутренней поверхности угла нижней челюсти, сзади - к надкос- тнице заднего края ветви нижней челюсти, медиально - к внутренней пластике крыловидного отростка.

В области лицевого отдела головы выделяют несколько наиболее значимых клетчаточных пространств:

•  клетчатка «собачьей» ямки и подглазничная клетчатка относятся к подглазничной области;

•  «жировой комок Биша» (жировое тело щеки) - скопление жировой клетчатки, расположенное в щечной области;

•  крыловидно-челюстное (нижнечелюстное, височно-крыловидное) пространство;

•  подвисочная ямка;

•  крыловидно-нёбная ямка;

•  окологлоточное пространство;

•  заглоточное пространство;

•  боковые клетчаточные пространства дна полости рта;

•  внутренний межмышечный промежуток дна полости рта;

•  наружные межмышечные промежутки дна полости рта;

•  нижний межмышечный промежуток дна полости рта.

10.4. ОБЛАСТЬ ГЛАЗНИЦЫ

Границы. Спереди границы области глазницы (regio orbitalis) совпадают с входом в глазницу (margo orbitalis). Костные стенки ее образова- ны: верхняя - глазничной частью лобной кости и малым крылом клиновидной кости; внутренняя - лобным отростком верхней челюсти, слезной костью, решетчатой костью и нижней поверхностью малых крыльев клиновидной кости; нижняя - глазничной поверхностью верхней челюсти и частью скуловой дуги; наружная - скуловым отростком лобной кости, скуловой костью и глазничным отростком большого крыла клиновидной кости. Вершина глазницы обращена в полость черепа и образована зрительным каналом. Основание глазницы обращено кпереди и ограничивает вход в глазницу.

Областьглазницыподразделенананаружную,илиповерхностную, часть и глубокую часть, или собственно глазницу с ее содержимым. К первой относятся область век, конъюнктивальный мешок, слезный аппарат. Вторую часть составляют глазное яблоко, глазные мышцы, кровеносные сосуды, нервы, ретробульбарная жировая клетчатка.

10.4.1. Поверхностная часть. Веки

Верхние и нижние веки (palpebrae superior et inferior) представляют собой кожно-мышечно-хрящевые складки, защищающие спереди глазное яблоко (рис. 10.5).

Рис. 10.5. Сагиттальный разрез через веки и передний сегмент глазного яблока (из: .Золотарева Т.В., Топоров Г.Н., 1968):

1 - мышца, поднимающая верхнее веко; 2 - сухожилие верхней прямой мышцы; 3 - склера; 4 - конъюнктива глазного яблока; 5 - сухожилие мыщцы, поднимающей верхнее веко, 6 - радужка; 7 - хрусталик; 8 - роговица; 9 - сухожилие нижней прямой мышцы; 10 - нижняя косая мышца; 11, 17 - тарзоорбитальная фасция; 12, 18 - круговая мышца век; 13 - нижний конъюнктивальный свод; 14 - хрящ нижнего века; 15 - хрящ верхнего века; 16 - верхний конъюнктивальный свод; 19 - жировая клетчатка; 20 - лобная кость; 21 - верхнечелюстная кость

У каждого века различают переднюю и заднюю поверхности, свободный край и основание, обращенное либо к над-, либо к подглазничному краю. По переднему краю нижнего и верхнего век располагаются ресницы (cilia) в 2-4 ряда. В фолликулы ресниц открываются железы: потовые (железы Молля) и сальные (железы Цейса).

Кожа век более тонкая, чем в других областях лица, эластична, подвижна. Содержит небольшое количество сальных и потовых желез. Иннервация кожи век осуществляется веточками первой (n.ophthalmicus) и второй (n. maxillaris) ветвей тройничного нерва.

Подкожная жировая клетчатка очень рыхлая, почти не содержит жира. Здесь располагаются кровеносные сосуды и нервы. В подкожной клетчатке верхнего века с медиальной стороны проходят веточки лобных и надглазничных сосудов (a. et v. frontales et supraorbitales), с латеральной стороны - ветви и притоки поверхностных височных артерии и вены (a. et v. temporales superficiales). В подкожной клетчатке нижнего века проходят ветви и притоки подглазничных кровеносных сосудов (a. et v. infraorbitales). Вблизи свободных краев они образуют артериальные и венозные дуги. Отток лимфы от латеральной половины конъюнктивы верхнего века совершается в околоушные лимфатические узлы (nn. lymph. parotidei), а от медиальной половины - в поднижнечелюстные лимфатические узлы (nn. lymph. submandibulares). От нижнего века отток лимфы происходит аналогично, но преимущественно в поднижнечелюстные узлы.

В этом слое проходят чувствительные веточки первой и второй ветвей тройничного нерва и двигательные веточки лицевого нерва n.facialis, осуществляющие иннервацию круговой мышцы глаза.

Рыхлость подкожной клетчатки обусловливает легкость распространения отеков при местных воспалительных процессах на лице, при расстройствах венозного кровообращения, некоторых общих заболеваниях (болезни почек). При местных заболеваниях значительные отеки наблюдаются при воспалениях сальных желез, рожистом воспалении лица, флегмоне глазницы. Возможна подкожная эмфизема век при травмах придаточных пазух носа, сопровож- дающихся повреждением стенок глазницы. В подкожную клетчатку могут распространяться кровоизлияния (симптом «очков») при переломе основания черепа.

Мышцы представлены круговой мышцей глаза (m. orbicularis oculi), которая состоит из двух частей: наружной (глазничной; pars orbitalis) и внутренней (вековой; pars palpebralis). Круговая мышца глаза покрыта тонким фасциальным футляром, образованным поверхностной фасцией.

Основа век - хрящи (tarsus superior et inferior). Они имеют форму овала с заостренными концами, причем верхний в 2 раза шире нижнего. Хрящи фиксированы к костному краю глазницы при помощи связок - медиальной и латеральной связок век (ligg. palpebrale mediale et laterale). С надкостницей по орбитальному краю хрящи соединены посредством собственной фасции глазницы, которая вплетается в переднюю поверхность хрящей и называется тарзоорбитальной фасцией или глазничной перегородкой. В толще хрящей век перпендикулярно ко всему длиннику хрящевых пластинок залегают тарзальные, или мейбомиевы, железы.

Внутренняя поверхность век покрыта тонкой слизистой оболочкой - конъюнктивой. Конъюнктива с области век переходит на глазное яблоко, образуя так называемый конъюнктивальный мешок, в котором имеются верхний и нижний своды.

Слезный аппарат глаза (рис.10.6) составляют слезная железа и сле- зоотводящие пути: слезное озеро, слезные точки, слезные канальцы, слезный мешок и носослезный канал.

Слезная железа (glаndula lacrimalis) состоит из двух частей: главной, расположенной в глазнице, и добавочной, размещенной в толще век. Главная слезная железа расположена в верхнелатеральном углу глазницы в слезной ямке лобной кости. Выводные протоки обеих желез открываются в конъюнктивальный мешок в области наружной части верхнего конъюнктивального свода.

Слезоотводящие пути начинаются слезным озером, расположенным у внутреннего угла век. Оно имеет треугольную форму, на его поверхности находится бугорок - слезное мясцо, образованное из нескольких сальных железок. Слезная жидкость идет к верхней и нижней слезным точкам, верхней и нижней на внутреннем крае век. Слезные точки ведут в слезные канальцы, которые открываются в слезный мешок, расположенный на внутренней стенке глазницы. Верхний конец мешка слепой, а нижний, постепенно суживаясь, переходит в носослезный канал, который открывается в полости носа.

Рис. 10.6. Слезный аппарат глаза. (из: Золотарева Т.В., Топоров Г.Н., 1968): 1 - верхнее веко; 2 - верхний слезный сосочек; 3 - верхняя слезная точка; 4 - выпячивание верхнего слезного канальца; 5 - бровь; 6 - верхний слез- ный каналец; 7 - слезное мясцо; 8 - слезное озеро; 9 - слезный мешочек; 10 - нижний слезный каналец; 11 - выпячивание нижнего слезного канальца; 12 - слезноносовой канал; 13 - лобный отросток верхней челюсти; 14 - верхнечелюстная пазуха; 15 - нижний слезный сосочек, 16 - нижняя слезная точка; 17 - нижнее веко; 18 - нижний свод конъюнктивального мешка; 19 - конъюнктива глазного яблока; 20 - верхний свод конъюнктивального мешка; 21 - слезная железа

10.4.2. Глубокий отдел

Форма глазницы похожа на четырехгранную пирамиду, вершиной обращенную кзади и внутрь, глубиной от 4 до 5,5 см. Форма основания вариабельна.

Глазница является частью лицевого черепа и имеет общие стенки с целым рядом анатомических образований мозгового отдела черепа, лица и покровов головы. Передняя треть верхней стенки граничит с лобной пазухой - одной из придаточных пазух полости носа. Средняя

и задняя треть этой же стенки составляет дно передней черепной ямки. Нижняя стенка глазницы является одновременно верхней стенкой гайморовой пазухи. Наружная стенка отделяет глазницу от височной ямки, а внутренняя - спереди от ячеек решетчатой кости, а сзади - от клиновидной пазухи.

Приведенные топографо-анатомические особенности обусловливают легкость распространения воспалительных заболеваний из полости глазницы в ближайшие области и наоборот. Кроме того, в этом процессе большую роль играют отверстия и щели, имеющиеся в глазнице.

Отверстия и щели стенок глазницы. Центральное положение в области вершины глазницы занимает отверстие зрительного канала (рис. 10.7).

Рис. 10.7. Анатомические образования у вершины правой глазницы в области глазничной щели и зрительного отверстия (из: Золотарева Т.В., Топоров Г.Н., 1968):

1 - верхняя прямая мышца; 2 - мышца, поднимающая верхнее веко; 3 - верхняя косая мышца; 4 - зрительное отверстие; 5 - внутренняя прямая мышца; 6 - глазная артерия; 7 - носоресничный нерв; 8 - нижняя прямая мышца; 9 - нижняя ветвь глазодвигательного нерва; 10 - нижняя глазная вена; 11 - отводящий нерв; 12 - верхняя ветвь глазодвигательного нерва; 13 - наружная прямая мышца; 14 - верхняя глазная вена; 15 - слезный нерв; 16 - лобный нерв; 17 - блоковый нерв

В канале проходят из глазницы в полость черепа зрительный нерв (n.opticus), а в глазницу из полости черепа - глазная артерия (a. оphthalmica).

На границе между верхней и латеральной стенкой глазницы в ее заднем отделе имеется верхняя глазничная щель (fissura orbitalis superior), соединяющая полость глазницы со средней черепной ямкой. Через нее проходят следующие кровеносные сосуды и нервы: глазной нерв (n. оphthalmicus) - первая ветвь тройничного нерва, глазодвигательный (n. оculomotorius), блоковый (n.trochlearis), отводящий (n. abducens), верхняя глазная вена (v. ophthalmica superio). Остальное пространство затянуто соединительнотканной перегородкой.

Между верхней и нижней стенкой глазницы в ее заднем отделе располагается нижняя глазничная щель. Она ведет из глазницы в заднем отделе в крылонёбную ямку, в переднем - в крыловидно-челюстную (нижневисочную) ямку. Через эту щель проходят межвенозные анастомозы, соединяющие вены глазницы с венозным сплетением крылонёбной ямки и верхнечелюстной веной, подглазничный (n. infraorbitalis) и скуловой (n. zygomaticus), нервы из верхнечелюстного нерва (n. maxillaris) и подглазничная артерия (a. infraorbitalis). Скуловой нерв, выйдя из глазницы через скулолицевое отверстие, делится на скулолицевую и скуловисочную ветви.

На медиальной стенке глазницы, в области шва между лобной и решетчатой костью, располагаются переднее и заднее решетчатые отверстия. Через них в ячейки решетчатого лабиринта и полость носа из глазницы проходят передние и задние решетчатые артерии, вены и нервы (aa., vv., nn. ethmoidales anteriores et posteriores). Эти отверстия сообщают глазницу с передней черепной ямкой, ячейками решетчатого лабиринта, полостью носа.

В самой передней части медиального отдела глазницы располагается слезный канал, посредством которого полость глазницы сообщается с нижним отделом полости носа и содержит носослезный канал.

Отделы глазницы. В глазнице принято различать передний, или бульбарный, и задний, или ретробульбарный, отделы. В переднем располагается глазное яблоко, отделенное теноновой капсулой от заднего отдела. В заднем отделе располагаются мышцы глаза, кровеносные сосуды, нервы. К содержимому глазницы относятся фас- циальный аппарат и скопления жировой клетчатки, формирующие ретробульбарное жировое тело.

Глазное яблоко (bulbus oculi) имеет форму неправильного шара. Передний отдел его прозрачен и имеет выпуклость из-за роговицы (cornea). Задний отдел глазного яблока изогнут равномерно. Длина глазного яблока (сагиттальный размер) в среднем составляет 24 мм.

Стенка глазного яблока, за исключением переднего отдела, состоит из белочной оболочки, или склеры, сосудистой оболочки, представленной радужкой, цилиарным телом, собственно сосудистой оболочкой, сетчатки. Кроме роговицы, к прозрачным преломляющим средам глазного яблока относятся хрусталик и стекловидное тело.

От заднего отдела полости глазницы глазное яблоко отделяется плотным соединительнотканным апоневрозом, носящим название теноновой капсулы. Она окутывает глазное яблоко почти полностью, кроме передних участков, соответствующих роговице, и сзади соответственно месту выхода зрительного нерва. Функциональное назначение капсулы в том, чтобы обеспечить определенное положение глазного яблока и при этом не мешать его широким движениям. Толщина капсулы достигает 3 мм, она особенно плотная в области сухожилий мышц, прикрепляющихся к склере. При помощи тяжей (медиального, латерального, верхнего и нижнего) эта мембрана связана с надкостницей стенок глазницы. Нижний тяж способствует удержанию глаза в нормальном положении даже после хирургического удаления верхней челюсти, составляющей нижнюю стенку глазницы. Тенонова капсула препятствует распространению воспалительного процесса через ретробульбарное пространство в полость черепа.

В ретробульбарном отделе выделяют 3 фасциально-клетчаточных слоя: поверхностный, средний и глубокий (рис. 10.8). В первом слое, расположенном по периферии глазницы, проходят глазной нерв и его ветви, в среднем - глазодвигательные нервы, в глубоком - фасциально-жировой слой, окружающий зрительный нерв.

Наружные мышцы глаза и мышцы глазницы. К глазному яблоку при- крепляются 6 мышцы: 4 прямые - верхняя, нижняя, медиальная и латеральная и 2 косые - верхняя и нижняя. Кроме них, к мышцам глазницы относятся мышца, поднимающая верхнее веко, и орбитальная мышца, вместе с соединительнотканной перегородкой закрывающая нижнюю глазничную щель.

Прямые мышцы глаза начинаются у вершины глазницы от сухожильного кольца (annulus tendineus) вокруг канала зрительного нерва и прикрепляются к глазному яблоку. Тесно примыкает к сухожильному кольцу, но все же вне его начинается сухожилие мышцы,

Рис. 10.8. Фронтальный срез через ретробульбарный отдел глазницы (препарат С.В. Чемезова):

I - мышца, поднимающая верхнее веко; 2 - верхняя косая мышца; 3 - верхняя прямая мышца; 4 - медиальная прямая мышца; 5 - нижняя прямая мышца; 6 - латеральная прямая мышца; 7 - глазная артерия; 8 - слезная артерия; 9 - центральная артерия сетчатки; 10 - верхняя глазная вена;

II - лобный нерв; 12 - зрительный нерв; 13 - твердая оболочка зрительного нерва; 14 - межвлагалищное пространство

поднимающей верхнее веко, и сухожилие верхней косой мышцы глаза. Нижняя косая мышца начинается кнаружи от входа в костный слезноносовой канал.

Сосуды глазницы. Кровоснабжение глазницы и ее содержимого осуществляется глазной артерией, являющейся непосредственной ветвью внутренней сонной артерии. Она входит в глазницу вместе со зрительным нервом через канал зрительного нерва. От артерии отходит большое количество ветвей. Основными среди них являются:

•  слезная артерия, которая направляется к слезной железе;

•  центральная артерия сетчатки входит в толщу зрительного нерва и достигает сетчатки, где делится на свои конечные ветви;

•  задние ресничные артерии, короткие и длинные, прободают склеру вблизи зрительного нерва и идут к сосудистой оболочке;

•  мышечные ветви снабжают все мышцы глаза и являются источниками передних ресничных артерий, направляющихся к переднему отделу глазного яблока;

•  надглазничная артерия выходит под кожу лба через одноименную вырезку, перегибаясь через надглазничный край, кровоснабжает надкостницу глазницы, лобную кость, верхнее веко, мышцы и кожу лба;

•  решетчатые артерии в количестве двух, передней и задней, проходят через одноименные отверстия, передняя - в полость черепа, а задняя - к задним ячейкам решетчатой кости;

•  медиальные артерии век, верхняя и нижняя, вместе с латеральными артериями, отходящими от слезной артерии, образуют артериальные дуги верхнего и нижнего век;

•  лобная артерия, или надблоковая, - одна из конечных ветвей глазной артерии, перегибается через верхний край глазницы и питает кожу и мышцы медиальных отделов лба;

•  дорсальная артерия носа по медиальному краю глазницы проходит на спинку носа и анастомозирует с угловой артерией, конечной ветвью лицевой артерии из бассейна наружной сонной артерии.

Основными путями венозного оттока крови из глазницы являются верхняя и нижняя глазные вены (vv. ophthalmicae superior et inferior). Они собирают кровь от всей глазницы и ее содержимого. Их притоки не всегда соответствуют артериальным сосудам. Венозные сосуды имеют многочисленные анастомозы между собой и с венами лица. Глазные вены идут через верхнюю глазничную щель в пещеристую пазуху.

Лимфатические сосуды глазницы через нижнюю глазничную щель направляются к щечным лимфатическим узлам. Глазное яблоко, как принято считать, не имеет лимфатических сосудов, но содержит лимфатические пространства.

Нервы глазницы. К нервам глазницы относятся: зрительный нерв - нерв специальной чувствительности, глазной нерв - чувствительный нерв и ряд двигательных нервов (глазодвигательный, блоковый, отводящий). К нервным образованиям относятся ресничный узел с его

Рис. 10.9. Топография первой и второй ветвей тройничного нерва.

I - тройничный нерв; 2 - тройничный узел; 3 - глазной нерв; 4 - тенториальная ветвь; 5 - оболочечная ветвь; 6 - лобный нерв; 7 - носоресничный нерв; 8 - слезный нерв; 9 - ресничный узел; 10 - короткие и длинные ресничные нервы;

II - задний решетчатый нерв; 12 - соеднительная ветвь к скуловому нерву; 13-переднийрешетчатый нерв; 14-надглазничныйнерв; 15-надблоковый нерв; 16 - слезная железа; 17 - кожная ветвь слезного нерва; 18 - подблоковый нерв; 19 - скуловисочная ветвь; 20 - скулолицевая ветвь; 21, 28 - подглазничный нерв; 22 - наружная носовая ветвь переднего решетчатого нерва; 23 - верхний передний луночковый нерв; 24 - носовая ветвь; 25 - верхнечелюстная пазуха; 26 - верхние зубные ветви; 27, 29 - верхний средний луночковый нерв; 30 - верхний задний луночковый нерв; 31 - узловые ветви к крылонебному узлу; 32 - небные нервы; 33 - крылонебный узел; 34 - нерв крыловидного канала; 35 - скуловой нерв; 36 - верхнечелюстной нерв; 37 - нижнечелюстной нерва; 38 - овальное отверстие; 39 - круглое отверстие

симпатическими и парасимпатическими корешками и симпатические сплетения вокруг сосудов.

Зрительный нерв (n. opticus) - II пара черепных нервов, после выхода из глазного яблока медиальнее заднего полюса направляется к каналу зрительного нерва и покидает глазницу. Длина примерно 5 см. На всем протяжении покрыт 3 мозговыми оболочками. Твердая мозговая оболочка срастается с теноновой капсулой, между паутинной и мягкой оболочкой имеется щелевидное пространство, которое сообщается с лимфатическими пространствами глазного яблока.

Глазной нерв (n. ophthalmicus) - первая ветвь тройничного нерва, является основным чувствительным нервом глазницы. Он иннервирует кожу верхнего века, лба, темени и спинки носа, ткани глазницы (глазного яблока, слезной железы); проникает в полость глазницы через верхнюю глазничную щель.

Глазодвигательный нерв (n. oculomotorius) - III пара черепных нервов, после входа в глазницу делится на две ветви. Одна иннервирует верхнюю прямую мышцу глаза и мышцу, поднимающую верхнее веко, вторая - нижнюю и медиальную прямые мышцы глаза и нижнюю косую.

Отводящий нерв (n. abducens) - VI пара черепных нервов, иннервирует латеральную мышцу глазного яблока.

Блоковый нерв (n. trochlearis) - IV пара черепных нервов, иннервирует верхнюю косую мышцу глаза.

На боковой поверхности зрительного нерва между ним и наружной прямой мышцей располагается ресничный узел. Он находится на расстоянии 12-20 мм от заднего полюса глазного яблока и в пределах 26-40 мм от нижненаружного угла глазницы. Эти данные необходимо учитывать при ведении ганглионарной анестезии.

10.5. ПОДГЛАЗНИЧНАЯ ОБЛАСТЬ

Границы. Сверху подглазничная область (regio infraorbitalis) ограничена нижним краем глазницы, медиально - крылом носа, латерально - скуловым отростком верхней челюсти, снизу - верхней губой. Она соответствует углублению на передней поверхности верхней челюсти - клыковой ямке (fossa canina), заполненной жировой клетчаткой.

Кожа тонкая, хорошо подвижная. Содержит сальные и потовые железы. Иннервируется подглазничным нервом.

Подкожная жировая клетчатка хорошо выражена.

Поверхностная фасция образует футляры для мимических мышц, расположенных в этой области, разделяя их и формируя между ними тонкие прослойки жировой клетчатки между фасциальными футлярами мышцы, поднимающей верхнюю губу (m. levator labii superioris), мышцы, поднимающей верхнюю губу и крыло носа (m. levator labii superioris et alae nasi), и мышцы, поднимающей угол рта (m. levator anguli oris), и названными мышцами и надкостницей верхней челюсти. Вверху в состав области входит нижняя часть круговой мышцы глаза (m. orbicularis oculi), а в нижней части области - щечная мышца (m. buccinator). Клетчатка «собачьей» ямки расположена вокруг мышцы, поднимающей угол рта, и кзади от малой скуловой мышцы (m. zygomaticus minor) и мышцы, поднимающей верхнюю губу. Она сообщается с щечной областью по ходу треугольной щели, расположенной между большой скуловой (m. zygomaticus major) и щечной (m. buccinator) мышцей и скуловой костью. Эта щель заполнена жировой клетчаткой; через нее проходит лицевая вена (v. Facialis), иногда и лицевая артерия (a. facialis).

Подглазничная клетчатка расположена под круговой мышцей глаза, т.е. поверхностнее, чем клетчатка клыковой ямки. Сообщение с ней осуществляется из щечной области по ходу щелей между большой и малой скуловой мышцей, между малой скуловой и мышцей, поднимающей верхнюю губу. Далее гной может распространиться на клетчатку боковой поверхности носа.

Сосуды и нервы. Артериальные сосуды представлены конечной ветвью лицевой артерии - угловой артерией (a. angularis). Через дорсальную артерию носа (a. dorsalis nasi) она анастомозирует с глазной артерией (a. ophthalmica). Параллельно артерии расположены одноименные вены, впадающие в лицевую вену. Мимические мышцы иннервируются веточками лицевого нерва.

Лимфоотток осуществляется в поднижнечелюстные лимфатические узлы.

Надкостница передней стенки верхней челюсти рыхло соединена с костью.

Костную основу области составляет передняя стенка тела верхней челюсти, имеющая на своей поверхности подглазничное отверстие диаметром 2-6 мм. Расположено оно на уровне 5-го или в промежутке 5-6-го зубов, но может смещаться к уровню 4-го зуба.

10.6. СКУЛОВАЯ ОБЛАСТЬ

Границы скуловой области (regio zigomaticа) соответствуют размерам и форме скуловой кости.

Кожа тонкая, эластичная, довольно легко берется в складку. Придатки кожи представлены волосяными фолликулами, сальными и потовыми железами. Иннервация осуществляется скулолицевым нервом.

Подкожная жировая клетчатка достаточно хорошо выражена.

Поверхностная фасция представляет собой тонкую пластинку, покрывающую мимические мышцы - круговую мышцу глаза (наружный отдел), большую и малую скуловые мышцы.

Надкостница довольно прочно сращена с костью.

Скулолицевое отверстие расположено на наружной поверхности кости и пропускает веточки одноименного нерва.

Флегмона этой локализации обычно бывает вторичной и является результатом распространения гнойного экссудата из щечной, подглазничной и других соседних областей при остеомиелите верхней челюсти. Распространение гнойных затеков может происходить в глазницу, подглазничную, щечную, височную области и подвисочную ямку.

10.7. ЩЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ

Границы щечной области (regio buccalis): вереди - носогубная складка, сзади - передний край жевательной мышцы, снизу - край нижней челюсти, сверху - нижний край глазницы.

Внешние ориентиры. Хорошо прощупываются нижний край глазницы, «собачья» ямка - место, соответствующее расположению подглазничного отверстия, где проходят подглазничные нерв, артерия и вены, а также край нижней челюсти.

Кожа тонкая, подвижная, легко берется в складку. Хорошо выражены придатки кожи. Иннервация осуществляется ветвями тройничного нерва: подглазничным, щечным и подбородочным нервами.

Подкожная жировая клетчатка рыхлая, выражена достаточно хорошо, особенно хорошо в срединной части области. Здесь располагается жировое тело щеки (жировой комок Биша), отделенное от окружающих образований тонкой фасцией. Латерально и спереди его огибает выводной проток околоушной слюнной железы. Глубже расположены мимические мышцы, которые иннервируются веточками лицевого нерва.

Щечная мышца покрыта щечно-гортанной фасцией и занимает наиболее глубокое положение в области. На наружной поверхности мышцы сзади наперед расположены щечный нерв и артерия; их сопровождают щечные лимфоузлы. На уровне 1-2-го верхних больших коренных зубов мышцу прободает выводной проток околоушной слюнной железы. С внутренней стороны мышца покрыта слизистой оболочкой преддверия полости рта.

Лицевая артерия выходит из-под края нижней челюсти у переднего края жевательной мышцы и направляется к медиальному углу глазницы. Артерия имеет, как правило, извитой ход и на своем пути отдает веточки к нижней и верхней губам (aa. labiales inferiores et superiores) и заканчивается угловой артерией (a.angularis).

Лицевая вена направляется вниз, располагаясь кзади от лицевой артерии. На своем пути она принимает притоки от век, носа, верхней и нижней губ. Лицевая вена множеством анастомозов соединена с венами глазницы, крыловидным венозным сплетением, позадинижнечелюстной веной. Особенностью вен лица является отсутствие в них клапанов. Единичные клапаны располагаются лишь в местах впадения притоков в основной ствол сосуда.

10.8. ОКОЛОУШНО-ЖЕВАТЕЛЬНАЯ ОБЛАСТЬ

10.8.1. Поверхностный отдел

Границы околоушно-жевательной области (regio parotideоmasseterica) соответствуют скуловой дуге сверху, краю нижней челюсти снизу, переднему краю жевательной мышцы спереди, наружному слуховому проходу сзади.

Внешние ориентиры. В верхней части области можно пропальпировать скуловую дугу. Хорошо определяются контуры ветви и тела нижней челюсти. При выполнении жевательных движений кпереди от козелка ушной раковины определяется составной отросток нижней челюсти. Венечный ее отросток выявляется сразу ниже скуловой дуги.

Кожа тонкая, эластичная, берется в складку, имеет хорошо выраженные придатки в виде потовых, сальных желез, волосяных фолликулов. Чувствительная иннервация осуществляется в верхних отделах области ушно-височным нервом (n.auriculotemporalis) из третьей ветви (n.mandibularis) тройничного нерва, а нижняя часть - большим ушным нервом (n. auricularis magnus) из шейного сплетения.

Подкожная жировая клетчатка содержит кожные артерии, венозную сеть, ветви большого ушного и ушно-височного нервов, ветви лицевого нерва, выходящие из ложа околоушной слюнной железы.

Поверхностная фасция пронизывает подкожную жировую клетчатку, соединяя кожу и околоушно-жевательную фасцию.

Околоушно-жевательная фасция покрывает околоушную слюнную железу. Вверху она фиксирована к скуловой дуге и скуловой кости, спереди переходит в фасцию жевательной мышцы, снизу продолжается как собственная фасция шеи, прикрепляясь к краю нижней челюсти.

Фасция состоит из двух листков. Наружный листок покрывает околоушную слюнную железу и внутрь железы отдает соединительнотканные отроги, которые делят ее на отдельные фрагменты, что может способствовать появлению ограниченных очагов воспаления при гнойном паротите. Глубокий листок фасции образует ложе железы.

Последняя покрыта фасцией не полностью. Имеются два слабых места - область глоточного отростка железы, расположенная между шиловидным отростком и задним краем внутренней крыловидной мышцы, и участок фасции, прилежащий снизу к хрящевой части наружного слухового прохода и пропускающий лимфатические сосуды.

Глубокая пластинка фасции прилежит к шиловидному отростку височной кости и мышцам, отходящим от него: шилоязычной (m. styloglossus), шилоподъязычной (m. stylohyoideus), шилоглоточной (m. styloprmryngeus), а также связкам - шилонижнечелюстной (lig. Stylomandibulare) и шилоподъязычной (lig. Stylohyoideum), формирующим «анатомический букет».

Околоушная слюнная железа расположена в основном в занижнечелюстной ямке. Небольшая ее часть распространяется кпереди от наружного слухового прохода на латеральной поверхности жевательной мышцы. Занижнечелюстная ямка ограничена следующими анатомическими образованиями: спереди - задним краем ветви нижней челюсти, сзади - сосцевидным отростком и передним краем грудиноключично-сосцевидной мышцы, сверху - наружным слуховым проходом, снизу - задним брюшком двубрюшной мышцы. Снизу железа отделена от поднижнечелюстной слюнной железы уплотненным участком собственной фасции шеи.

Паренхиму железы пронизывает наружная сонная артерия, которая внутри нее делится на ветви - верхнечелюстную, заднюю ушную и поверхностную височную. Последнюю сопровождают занижнечелюстная вена и ушно-височный нерв. Через железу проходит лицевой

нерв, который формирует околоушное сплетение. Выйдя на поверхность железы, ветви лицевого нерва образуют «большую гусиную лапку» - веерообразно расходящиеся височную, скуловую, щечную, краевую и шейную его ветви (рис. 10.10).

При воспалительных процессах в железе возможно осложнение в виде сочетания поражения ветвей лицевого нерва.

Внутри околоушной железы расположены поверхностные и глубокие лимфатические узлы (рис. 10.11). Первые принимают лимфу от кожных покровов лица, ушной раковины, наружного слухового прохода,

Рис. 10.10. Топография ветвей лицевого нерва. (из: Елизаровский С.И., Калашников Р.Н., 1979):

1 - n. facialis; 2 - r. temporalis; 3 - rr. zigomatici; 4 - rr. buccales; 5 - r. marginalis; 6 - r. colli; 7 - n. auricularis posterior

а вторые - от задних отделов полости носа и слизистой оболочки мягкого нёба.

Проток околоушной слюнной железы (стенонов проток) расположен на поверхности жевательной мышцы по линии от наружного слухового протока к точке, расположенной на середине расстояния между крылом носа и углом рта, на 1,5-2 поперечных пальца (2-2,5 см) ниже скуловой дуги. На уровне переднего края мышцы он прободает жировой комок Биша по направлению с поверхности в глубину, затем пронизывает щечную мышцу и открывается в преддверии полости рта на уровне 2-го верхнего большого коренного зуба.

Рис. 10.11. Топография околоушно-жевательной и щечной областей: 1 - околоушная слюнная железа; 2 - выводной проток околоушной слюнной железы; 3 - жировой комок Биша; 4 - околоушно-жевательная фасция; 5 - жевательная мышца; 6 - щечная мышца; 7 - поверхностная височная артерия; 8 - ушно-височный нерв; 9 - височная ветвь лицевого нерва; 10 - лицевая артерия; 11 - угловая вена; 12 - лицевая вена; 13 - общая лицевая вена; 14 - подглазничный нерв; 15 - теменная ветвь лицевого нерва; 16 - глазничная ветвь лицевого нерва; 17 - щечная ветвь лицевого нерва; 18 - краевая ветвь лицевого нерва; 19 - шейная ветвь лицевого нерва

10.8.2. Глубокий отдел

Границы глубокого отдела: снаружи - ветвь нижней челюсти и нижний отдел височной мышцы, изнутри - наружная пластинка крыловидного отростка и часть височной поверхности большого крыла клиновидной кости и бугра верхней челюсти, сзади - ложе околоушной слюнной железы, сверху - подвисочная поверхность большого крыла клиновидной кости.

Наиболее поверхностно расположено крыловидное венозное сплетение (plexus venosus pterygoideus) (рис. 10.12). Сплетение сформировано венами, сопровождающими ветви глубже расположенной верхне- челюстной артерии. Далее венозная кровь оттекает в позадинижнечелюстную вену (v. retromandubularis) и лицевую вену (v. facialis). Наличие этих анастомозов, а также связь с венами глазницы через нижнюю глазничную щель и венами твердой мозговой оболочки по ходу средней менингеальной вены объясняют возможность распространения воспалительных процессов в эти области.

Содержимым этого пространства является верхнечелюстная артерия (a. maxillaris), которая пересекает его почти поперек (рис. 10.13). Она отходит от наружной сонной артерии в ложе околоушной слюнной железы несколько ниже шейки нижней челюсти и направляется к клиновидно-нёбному отверстию. Артерия в пределах области топографически подразделяется на три отдела: нижнечелюстной - за суставным отростком нижней челюсти; крыловидный - между наружной крыловидной и височной мышцей; крылонёбный - в пределах крылонёбной ямки.

Нервы расположены глубже верхнечелюстной артерии и латеральной крыловидной мышцы. Они отходят от третьей ветви тройничного нерва на 0,5-2 см ниже овального отверстия: жевательный, глубокие височные, латеральный и медиальный крыловидные, щечный, ушно-височный, нижний альвеолярный и язычный нервы.

Нижний альвеолярный нерв, смешанный, расположен между латеральной и медиальной крыловидной мышцей, проходит в щель между медиальной крыловидной мышцей и ветвью нижней челюсти и подходит к нижнечелюстному отверстию, через которое вместе с одноименными сосудами входит в канал нижней челюсти.

Язычный нерв, чувствительный, идет так же, как и нижний аль- веолярный, но кпереди от него. Проходя по наружной поверхности медиальной крыловидной мышцы, нерв уходит в область дна полости рта (в подъязычное пространство).

Рис. 10.12. Топография глубокой области лица. (из: Елизаровский С.И., Калашников Р.Н., 1979):

1 - височная мышца; 2 - глубокие височные артерия, вены, нерв; 3 - кли- новидно-нёбная артерия; 4 - подвисочный гребень клиновидной кости; 5 - наружная крыловидная мышца; 6 - верхняя челюсть; 7 - щечные артерия и нерв; 8 - щечные лимфатические узлы; 9 - околоушной проток; 10 - щечная мышца; 11 - внутренняя крыловидная мышца; 12 - язычный нерв; 13 - жевательная мышца; 14 - крыловидное венозное сплетение; 15 - нижние альвеолярные артерия и нерв; 16 - позадинижнечелюстная вена; 17 - лицевой нерв; 18 - верхнечелюстные артерия и вена; 19 - поверхностные височные артерия и вена, ушно-височный нерв

Рис. 10.13. Топография глубокой области лица после удаления крыловидного венозного сплетения и наружной крыловидной мышцы. (из: Елизаровский С.И., Калашников Р.Н., 1979):

Цифрами 1-19 обозначены те же образования, что на рис. 10.12; 20 - нижнечелюстной нерв; 21 - верхнечелюстной нерв; 22 - латеральная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости и внутренняя крыловидная мышца; 23 - слуховая струна; 24 - подкожная мышца шеи; 25 - челюстно-подъязычная мышца; 26 - заднее брюшко двубрюшной мышцы; 27 - грудино-ключичнососцевидная мышца; 28 - шилоподъязычная мышца; 29 - соединительная ветвь между ушно-височным и лицевым нервами; 30 - средняя оболочечная артерия

Жевательный нерв, преимущественно двигательный, проходит через вырезку нижней челюсти над верхним краем латеральной крыловидной мышцы к жевательной мышце. От него отходит чувствительная веточка к нижнечелюстному суставу.

Глубокие височные нервы, двигательные, направляются вверх и кнаружи к основанию черепа, огибая подвисочный гребень, иннервируют височную мышцу.

Рис. 10.14. Топография третьей ветви тройничного нерва.

1 - глубокий листок височной фасции; 2 - височная мышца; 3 - задняя ветвь глубокого височного нерва; 4 - передняя ветвь глубокого височного нерва; 5 - жевательный нерв; 6 - латеральные крыловидные нерв и мышца; 7 - щечная мышца; 8 - щечный нерв; 9, 11 - язычный нерв; 10 - поднижнечелюстной узел; 12 - подъязычная слюнная железа; 13 - подбородочный нерв; 14, 23 - нижний луночковый нерв; 15 - челюстно-подъязычная мышца; 16 - переднее брюшко двубрюшной мышцы; 17 - поднижнечелюстная слюнная железа; 18 - подъязычный нерв; 19 - шило-подъязычная мышца; 20 - заднее брюшко двубрюшной мышцы; 21 - медиальная крыловидная мышца; 22 - челюстно-подъязычный нерв; 24 - барабанная струна; 25 - средняя оболочечная артерия; 26 - лицевой нерв; 27 - ушно-височный нерв; 28 - задний ушной нерв; 29 - оболочечная ветвь; 30 - задняя ветвь; 31 - передняя ветвь

Латеральный крыловидный нерв, двигательный, иннервирует одноименную мышцу.

Щечный нерв, чувствительный, между головками латеральной кры- ловидной мышцы направляется к коже и слизистой оболочке щеки и коже угла рта, может быть анестезирован внутриротовым способом.

Медиальный крыловидный нерв, в основном двигательный, направляется к одноименной мышце. Отдает веточки к мягкому нёбу (к мышце, напрягающей мягкое нёбо) и барабанной перепонке (к мышце, напрягающей барабанную перепонку).

Ушно-височный нерв, чувствительный, идет по внутренней поверхности суставного отростка нижней челюсти, по сумке сустава, впереди слухового прохода, через околоушную слюнную железу. Отдает ветви к височно-нижнечелюстному суставу, околоушной слюнной железе и наружному слуховому проходу.

Наиболее глубоко располагаются вторая ветвь тройничного нерва - верхнечелюстной нерв и крылонёбный узел.

В местах скопления жировой клетчатки могут возникать нагноительные процессы - флегмоны крыловидно-челюстного (нижнече- люстного) пространства, подвисочной и крыловидно-нёбной ямок.

Крыловидно-челюстная флегмона развивается между внутренней поверхностью ветви нижней челюсти снаружи, наружной поверхностью медиальной крыловидной мышцы медиально, нижней поверхностью латеральной крыловидной мышцы сверху, щечной мышцей спереди, околоушной слюнной железой сзади. Ее причиной обычно являются несвоевременно или неправильно леченые затруднения прорезывания нижних зубов мудрости, когда развиваются перикоронарит, затем первичный периостит, течение которого может осложниться флегмонами крыловидно-челюстного пространства. Причиной возникновения флегмоны может также послужить воспаление периапекальных тканей в области 7-8-х нижних коренных зубов. Распространение нагноительного процесса может произойти и при маргинальных периодонтитах, например при парадонтозе. Чаще всего причинными зубами при этом являются 8-е или 7-е нижние зубы. Иногда флегмона может развиться в результате воспалительных процессов, происходящих в области больших коренных зубов верхней челюсти.

Флегмона может распространиться в позадинижнечелюстное (через щель вдоль заднего края медиальной крыловидной мышцы), крылонёбное, подвисочное, височное, поднижнечелюстное и передний отдел окологлоточного пространства.

Подвисочная ямка располагается у основания черепа. Сверху она ограничена большим крылом клиновидной кости и чешуей височной кости, медиально - латеральной пластинкой крыловидного отростка клиновидной кости и боковой стенки глотки, латерально - скуловой дугой и ветвью нижней челюсти, спереди - задней поверхностью бугра нижней челюсти, сообщаясь здесь с височной областью. В подвисочной ямке располагаются два клетчаточных про- странства - межкрыловидное и височно-крыловидное. Сообщения происходят по ходу сосудисто-нервных образований через отверстия и щели:

•  вверх и кпереди - с полостью глазницы через нижнюю глазничную щель;

•  вверх и кнаружи - с височной ямкой;

•  медиально - с крылонёбной ямкой;

•  кзади - с занижнечелюстной ямкой;

•  вверх по ходу второй и третьей ветви тройничного нерва через круглое и овальное отверстия через остистое отверстие по ходу средней менингеальной артерии - со средней черепной ямкой;

•  спереди и книзу - с клетчаткой дна полости рта. Дополнительно к этому височно-крыловидное пространство имеет

связь с глубокой клетчаткой височной ямки (вверх), а внизу переходит в клетчатку межкрыловидного пространства.

Крыловидно-нёбная ямка ограничена спереди задней поверхностью верхней челюсти, сзади - большим крылом и передней поверхностью крыловидного отростка клиновидной кости, сверху - в наиболее широкой части - нижней поверхностью большого крыла клиновидной кости, снизу - суживаясь, переходит в крыловидно- нёбный канал, медиально - наружной поверхностью перпендикулярной пластинки нёбной кости, латерально - широко сообщается с подвисочной ямкой. Она сообщается также с полостями черепа, глазницы, носа и через крыловидно-нёбный канал с подслизистой основой нёба.

Причиной возникновения флегмоны подобной локализации являются периапикальные процессы, чаще в области 8|8, реже - 76|67 зубов. Воспалительный процесс может распространиться из других анатомо-топографических пространств. Наиболее частой причиной развития флегмон является инфицирование образующихся здесь гематом при технически неправильном выполнении обезболивания тканей верхней челюсти (туберальной анестезии).

10.9. ОБЛАСТЬ НОСА

10.9.1. Наружный нос

Границы области носа (regio nasalis): сверху - линия, соединяющая медиальные углы бровей, с боков соответствует носогубным и носощечным складкам, снизу проходит по линии, проведенной через основание перегородки носа.

Внешние ориентиры. Форма носа весьма вариабельна (рис. 10.15). Она зависит от степени развития и формы костей, хрящей и мягких тканей. Входные отверстия и перегородка носа обычно расположены асимметрично. Могут быть пропальпированы носовые кости, передние вырезки верхней челюсти, передняя носовая ость.

Кожа в области носа имеет различную подвижность и плотность. Она особенно толста и малоподвижна в области кончика и крыльев носа. В области переносицы она более тонкая, эластичная и

Рис. 10.15. Схема соотношений мягких тканей и костного остова носа при

различных его формах (из: Золотарева Т.В., Топоров Г.Н., 1968):

А, Б, В, Г - формы наружного носа;

а, б, в, г - формы грушевидного отверстия

подвижная. Обращают на себя внимание большое количество сальных желез и наличие волосяных фолликулов.

В подкожной клетчатке на боковой поверхности носа располагаются пучки носовой мышцы (m.nasalis), мышцы «гордецов» (m.procerus; в области корня носа), мышцы, опускающей перегородку носа (m. depressor septi nasi; в области носовой перегородки и верхней губы), мышцы, поднимающей верхнюю губу (m. levator labii superioris; ветви лицевых артерии и вены). Артерии, идущие вдоль спинки носа, относятся к ветвям a.dorsalis nasi, с боков - ветви a. angularis. У корня носа располагаются межартериальные (между системами наружной и внутренней сонных артерий) и межвенозные (между системами лицевой и глазной вен) анастомозы. Нервы возникают из первой и второй ветвей тройничного нерва: nn. infratrochlearis et etmoidalis anterior, из носо-ресничного нерва - дают кожные ветви к спинке и боковой поверхности наружного носа (n. infraorbitalis) дает ветви к коже крыльев носа и носовой перегородки. К мимическим мышцам подходят веточки лицевого нерва.

Глубже мимических мышц располагаются надкостница носовых костей и надхрящница хрящей носа.

Полость носа разделена перегородкой на две половины и кзади переходит посредством двух отверстий (хоан) в верхний отдел полости глотки - носоглотку.

Боковая стенка носа сформирована латеральным хрящом носа (cartilago nasi lateralis), который расположен в средней ее части. Передний его край срастается с хрящом перегородки носа (cartilago septi nasi), верхний - с носовой костью и лобным отростком верхней челюсти, нижний соприкасается с большим хрящом носового крыла (cartilago alaris major). Все эти хрящи, а также малые хрящи крыльев и добавочные носовые хрящи соединены между собой и с костями носа плотной соединительнотканной перепонкой.

Слизистая оболочка в переднем отделе полости носа толстая, содержит волосяные фолликулы, сальные железы и тесно связана с надкостницей и надхрящницей.

10.9.2. Полость носа (рис.10.16)

Верхняя стенка полости носа сформирована носовыми костями, горизонтально расположенной продырявленной пластинкой решетчатой кости и телом клиновидной кости.

Наружная стенка состоит из костной и хрящевой частей. Костная часть ее сформирована лобным отростком и телом верхней челюсти,

Рис. 10.16. Полость носа. (из: Елизаровский С.И., Калашников Р.Н., 1979): а - наружная стенка полости носа с отверстиями придаточных пазух: 1 - лобная пазуха; 2 - отверстие лобной пазухи; 3 - отверстие передних ячеек решетчатой кости; 4 - отверстие верхнечелюстной пазухи; 5 - отверстия задних ячеек решетчатой кости; 6 - клиновидная пазуха и ее отверстие; 7 - глоточное отверстие слуховой трубы; 8 - отверстие носослезного протока. б - носовая перегородка: 1 - crista gali; 2 - lamina cribrosa; 3 - lamina perpendicularis ossis ethmoidalis; 4 - сошник; 5 - твердое нёбо; 6 - cartilago septi nasi

слезной костью, решетчатой костью, перпендикулярной пластинкой нёбной кости и медиальной пластинкой крыловидного отростка клиновидной кости. Строение хрящевой части описано выше.

Нижняя стенка (дно) носовой полости представлена сводом полости рта. На ней расположен резцовый проток (канал), который открывается отверстием на резцовом сосочке твердого нёба.

У лиц брахиморфного типа телосложения верхушки первых верхних резцов и верхнего клыка очень близко прилежат к дну полости носа и отделены от него только тонким слоем компактного вещества верхней челюсти. У лиц долихоморфного телосложения верхушки корней верхних резцов и клыков удалены от носовой полости на расстояние 10-12 мм.

Наиболее низкое положение на боковой стенке полости носа занимает нижняя носовая раковина. Между ней и нижней стенкой находится нижний носовой ход. В него открывается носослезный проток. У взрослых его отверстие находится на расстоянии 3-3,5 мм от края ноздрей и на 2 см выше дна носовой полости.

Следует отметить выраженную толщину слизистой оболочки нижней носовой раковины (4-5 мм), она богато кровоснабжается и поэтому склонна к повышенной кровоточивости.

Выше располагается средняя носовая раковина. Передний ее край занимает вертикальное положение, а нижний - горизонтальное. Между средней носовой раковиной и боковой стенкой носа находится средний носовой ход. В толщу этой раковины и в просвет среднего

Рис. 10.17. Артерии и нервы стенок полости носа (из: Елизаровский С.И., Калашников Р.Н., 1979):

а - боковая стенка: 1 - a. ethmoudalis ant.; 2 - bulbus olfactorius c rr. olfactorii lateralis; 3 - a. ethmoidalis post.; 4 - aa. nasales posteriores lat.; 5 - a. sphenopalatina;

6 - for. ethmoidalis ant. c r.nasalis lat.; 9 - aa. nasales ant. lat. б - перегородка: 1 - a. ethmoidalis ant.; 2 - bulbus olfactorius c rr. olfactorii med.; 3 - a. ethmoidalis post.; 4 - a. nasalis post. septi nasi., n. nasopalatinus; 6 - r. nasalis med. post.;

7 - анастомоз с a. palatina major; 8 - анастомоз с a. facialis; 9 - r. nasalis med., n.ethmoidalis ant.

носового хода выпячиваются ячейки решетчатой кости. В него же открываются верхнечелюстная и лобная придаточные пазухи носа, передние и средние ячейки решетчатой кости.

На наружной стенке среднего носового хода располагается полулунный ход, имеющий направление спереди назад и сверху вниз, соединяющий лобную пазуху со средним носовым ходом. В этот же полулун- ный ход открываются и указанные ячейки решетчатой кости.

Над средней располагается верхняя носовая раковина. Между ними находится верхний носовой ход, он имеет плоскую форму.

Выше верхней носовой раковины открывается отверстие клиновидной пазухи (apertura sinus sphenoidalis).

Артерии стенок полости носа (рис. 10.17) относятся к ветвям глазной артерии (aa. ethmoidales anterior et posterior), верхнечелюстной артерии (a. sphenopalatina) и лицевой артерии (rr. septi nasi). Основным источником кровоснабжения боковой стенки полости носа и носовой перегородки является основно-нёбная артерия (a. sphenopalatina), проникающая в полость носа через одноименное отверстие из крылонёбной ямки. Передний отдел боковой стенки и носовой перегородки получает дополнительное кровоснабжение за счет передней решетчатой артерии, задний отдел - за счет задней решетчатой артерии. Артерии носовой перегородки анастомозируют с большой нёбной артерией. Анастомоз проходит в резцовом канале. Артериальные сети располагаются глубоко в толще надкостницы.

Венозные сети располагаются более поверхностно, чем артерии. Особенно густые венозные сплетения, имеющие характер пещеристых образований, сосредоточены на нижней носовой раковине, нижнем крае средней носовой раковины и верхнем крае верхней раковины. Вены полости носа создают притоки лицевой и глазной вен и анастомозируют с венами носоглотки, глазницы и мозговых оболочек.

Нервы слизистой оболочки в пределах обонятельной зоны являются ветвями обонятельного, дыхательной зоны - ветвями тройничного нерва. Ветви обонятельного нерва распределяются на слизистой оболочке верхней стенки полости носа, верхней раковины и противолежащей ей области носовой перегородки. Остальные отделы полости носа и носовой перегородки получают основную массу ветвей (задние носовые нервы) от расположенного в крылонёбной ямке основно-нёбного узла (ganglion sphenopalatinum), в который поступают ветви верхнечелюстного нерва. Слизистая оболочка переднего отдела носовой полости получает иннервацию за счет переднего решетчатого нерва. Таким

образом, слизистую оболочку верхней и передней частей носовой полости иннервирует первая ветвь тройничного нерва (n.ophthalmicus) и в пределах обонятельной зоны обонятельный нерв (n.olfactorius), слизистую оболочку задней и нижней частей носовой полости снабжает вторая ветвь тройничного нерва (n.maxillaris). Чувствительные нервы придаточных полостей носа также относятся к системе тройничного нерва: первая ветвь иннервирует лобную, основную пазухи, ячейки решетчатого лабиринта, вторая - верхнечелюстную пазуху.

Лимфатические сосуды наружного носа и переднего отдела носовой полости открываются в поднижнечелюстных лимфатических узлах. От остальных отделов носа лимфатические сосуды несут лимфу в глубокие верхние шейные лимфатические узлы, расположенные по ходу внутренней яремной вены, частично - в заглоточные узлы.

10.10. ОКОЛОНОСОВЫЕ ПАЗУХИ

Верхнечелюстная (гайморова) пазуха (sinus maxillaris) - парная и наиболее крупная из придаточных пазух полости носа. Форма и величина ее зависят от многих факторов, в первую очередь от степени развития верхней челюсти.

Медиальная стенка пазухи прилежит к среднему и нижнему носовым ходам. Такие взаимоотношения важны для понимания возмож- ности затруднения оттока патологической жидкости при гайморитах, так как канал, соединяющий полость пазухи и полость носа, открывается в области среднего носового хода и располагается выше ее дна. Кроме того, нижняя часть внутренней ее стенки может быть использована для осуществления доступа в пазуху с целью ее дренирования. Необходимо также отметить возможность наличия дополнительных естественных отверстий на этой стенке; чаще всего они располагаются кзади от постоянного.

Передненаружная стенка несколько вдавлена в месте расположения клыковой ямки. Внутри этой стенки расположены передние альвеолярные канальцы, идущие от подглазничного канала к корням передних зубов, через которые проходят сосуды и нервы к их корням.

Верхняя стенка очень тонкая, одновременно она является нижней стенкой глазницы и содержит в своем переднем отделе нижнеглаз- ничный канал с одноименными сосудами и нервом. Иногда канал не имеет нижней стенки, и тогда нерв отделен от полости пазухи лишь надкостницей. Этим объясняется невралгия тройничного нерва при

патологических процессах в пазухе. Стенка не является препятствием для распространения воспалительных процессов из полости пазухи на клетчатку глазницы.

Нижняя стенка (дно) пазухи имеет различную толщину. Иногда между корнями зубов и полостью пазухи может отсутствовать костная ткань, а дно составляют лишь надкостница и слизистая оболочка. Такое близкое расположение создает возможность перехода воспалительных процессов с верхушки зуба и окружающих его тканей на слизистую оболочку гайморовой пазухи.

Дно пазухи соответствует расположению корней второго малого коренного зуба, первого и второго больших коренных зубов. Реже кпереди дно простирается до уровня первого малого коренного зуба и клыка, а кзади - до корней третьего большого коренного зуба.

Рис. 10.18. Взаимоотношения корней зубов с верхнечелюстной пазухой. 1 - верхнечелюстная расщелина; 2 - крыловидно-нёбная ямка; 3 - верхнечелюстная пазуха; 4 - корни зубов; 5 - глазница; 6 - лобная пазуха

Задненаружная стенка на большей площади представляет собой компактную кость. В местах перехода в скуловой и альвеолярный отростки содержит губчатое вещество. В ее толще проходят задние альвеолярные канальцы, от которых отходят ответвления, соединяющиеся с передними и средними одноименными канальцами.

Лобная пазуха (sinus frontalis) парная (рис. 10.19). Правая отделена от левой перегородкой, расположенной примерно по срединной линии. Положение пазух соответствует надбровным дугам. Они имеют вид трехгранных пирамид с основанием, направленным вниз. Формирование пазух происходит в возрасте от 5 до 20 лет. Вверх пазухи распространяются за надбровные дуги, кнаружи - до наружной трети верхнего края глазницы или до надглазничной вырезки, вниз опускаются в носовой отдел кости. Передняя стенка пазух представлена надбровным бугром, задняя относительно тонкая и отделяет пазуху от передней черепной ямки, нижняя составляет часть верхней стенки глазницы и у средней линии тела - часть полости носа, внутренняя стенка является перегородкой, отделяющей пазухи друг от друга. Верхняя и наружная стенки отсутствуют, так как передняя и задняя стенки сходятся под острым углом. У небольшой части людей лобные пазухи отсутствуют. Возможно отсутствие перегородки, разделяющей правую и левую лобные пазухи.

Рис. 10.19. Лобная, клиновидная пазухи и лабиринт решетчатой кости. (из: Золотарева Т.В., Топоров Г.Н., 1968):

1 - лобная пазуха; 2 - лабиринт решетчатой кости; 3 - клиновидная пазуха

Они открываются в средний носовой ход впереди отверстия верхнечелюстной пазухи каналом длиной до 5 мм. Иногда лобные пазухи могут открываться в верхнечелюстные пазухи.

Клиновидная пазуха (sinus sphenoidalis) заложена в теле клиновидной кости и разделена перегородкой на две сообщающиеся полости. Она развивается в возрасте от 2 до 20 лет, чрезвычайно вариабельна по форме и величине. Размеры правой и левой половин пазухи различны. Открывается в средний носовой ход. Иногда пазуха может отсутствовать.

Пазухи решетчатой кости (sinus ethmoidalis) представлены ячейками соответственно уровню верхней и средней носовых раковин и составляют верхнюю часть боковой стенки полости носа. Ячейки сообщаются друг с другом. С наружной стороны они отграничены от глазницы очень тонкой костной пластинкой. При ее повреждении воздух может попадать в клетчатку глазницы, что может привести к экзофтальму. Сверху ячейки отграничены перегородкой от передней черепной ямки. Передняя и средняя группы ячеек открываются в средний носовой ход, задняя - в верхний носовой ход.

10.11. ОБЛАСТЬ РТА

Область рта (regio oris) состоит из полости рта и ее стенок. Топографически она расположена между дном полости носа и до подъязычной кости, кзади распространяется до передней стенки глотки.

Границы области рта: сверху - горизонтальная линия, проведенная через основание перегородки носа, снизу - горизонтальная линия, проведенная по надподбородочной складке, с боков соответствуют носогубным складкам.

10.11.1. Губы

Границы губ. Верхняя губа имеет верхней своей границей основание перегородки носа и носогубную борозду. Нижняя губа отделяется от подбородка подбородочно-губной бороздой. У пожилых людей от угла рта книзу в виде продолжения носогубной складки располагается губно-краевая борозда, отделяющая нижнюю губу от щеки.

Верхняя и нижняя губы соединены в углах рта спайками (комиссурами).

Губы состоят из трех частей: кожной, промежуточной и слизистой. Кожа губ несколько уплотнена, содержит придатки в виде сальных и потовых желез, волосяных фолликулов.

Промежуточная часть имеет красную кайму - область, в которой через неороговевающий эпителий просвечивает венозная сеть. На верхней губе эта область отграничена от кожи линией, которая носит название «лука Купидона». В этой части губы сохраняются лишь сальные железы. У новорожденных эта часть губ покрыта большим количеством сосочков.

Слизистая часть губ обращена в сторону преддверия полости рта, содержит слюнные губные железы. У грудных детей слизистая оболочка очень тонкая, подвижная, ее складки и уздечки выражены более отчетливо.

Чувствительная иннервация осуществляется верхними губными нервами (из подглазничного нерва), нижними губными нервами (из подбородочного нерва), а в области углов рта - ветвями щечного нерва.

Форма и величина губ значительно варьируют. Верхняя губа обычно выстоит вперед и прикрывает нижнюю. Значительное увеличение губ носит название macrocheylia, сильное уменьшение - microchylia, выпяченные губы - prochylia, прямые губы - ortoheylia, запавшие губы - epistocheylia.

Подкожная жировая клетчатка умеренно выражена.

Мышечная часть губ образована круговой мышцей рта (m.orbicularis oris), которая состоит из двух частей - губной и краевой (лицевой). Губная часть находится в пределах красной каймы, а краевая - в зоне губ, покрытой кожей. Губная часть сформирована циркулярно расположенными волокнами (сфинктером), лицевая - переплетением круговых волокон и мышечных пучков, идущих от ротового отверстия к местам фиксации на костях лицевого отдела черепа.

К мышцам, определяющим положение и форму губ, относятся:

•  мышцы, поднимающие верхнюю губу и крыло носа (mm. levator labii superuiores et alae nasi);

•  мышцы, поднимающие угол рта (mm. levator anguli oris);

•  малые скуловые мышцы (mm. zygomatici mino);

•  большие скуловые мышцы (mm. zygomatici major);

•  мышцы, опускающие нижнюю губу (mm. depressor labii inferiores);

•  мышцы, опускающие угол рта (mm. depressor anguli oris);

•  подбородочная мышца (m. mentalis);

•  мышца смеха (m. risorius);

•  резцовые мышцы верхние и нижние (mm. incisivi superior et inferuior);

•  щечные мышцы (mm. вuccinator).

Иннервируются мышцы веточками лицевого нерва.

Через мышечные промежутки подслизистая основа губ сообщается с подкожной жировой клетчаткой.

Вдоль свободного края в подслизистом слое расположены верхние и нижние губные сосуды (aa., vv. labiales superiores et inferiores). Артерии являются ветвями лицевых артерий, а вены впадают в лицевые вены. Как артериальные, так и венозные сосуды анастомозируют друг с другом, формируя околоротовые сосудистые круги. Дополнительный приток крови осуществляется из ветвей подглазничной (a. infraorbitalis; из верхнечелюстной артерии), подбородочной артерии (a.mentalis; из нижней альвеолярной) и поперечной артерии лица (a.transversa faciei; из поверхностной височной артерии).

Лимфоотток осуществляется в поднижнечелюстные, подбородочные, щечные, околоушные, поверхностные и глубокие шейные лимфоузлы.

10.11.2. Полость рта

При закрытом рте полость рта делится альвеолярными отростками челюстей и зубами на передний отдел - преддверие полости рта и задний - собственно полость рта.

Преддверие полости рта ограничено спереди и с боков губами и щеками, а сзади - альвеолярными отростками челюстей и зубами. Объем преддверия может быть увеличен за счет выраженной растяжимости передней и боковых стенок. Сообщение с собственно полостью рта осуществляется через межзубные промежутки и щелевидные пространства позади третьих больших коренных зубов.

В преддверии полости рта на слизистой оболочке щеки на уровне первоговторого верхних больших коренных зубов открываются выводные протоки околоушных слюнных желез.

Слизистая оболочка губ подвижна за счет рыхлой подслизистой ткани, содержащей большое количество слизистых желез. С губ в боковых отделах слизистая оболочка переходит в слизистую оболочку щек, а вверху и внизу заворачивается на десны. По срединной линии губ в сагиттальной плоскости расположены складки, образованные слизистой оболочкой, - уздечки.

Собственно полость рта. При сомкнутых челюстях полость рта представляет из себя щелевидное пространство, расположенное между спинкой языка и сводом мягкого нёба.

Переднебоковая стенка образована альвеолярными отростками челюстей и зубами. На альвеолярных отростках расположены ячейки

корней зубов. Соответственно ячейкам на наружной поверхности отростков контурируют валики, покрытые слизистой оболочкой. Слизистая оболочка, покрывающая альвеолярные отростки, плотно сращена с надкостницей, кроме того, она охватывает и шейки зубов. Позади задних больших коренных зубов располагается складка слизистой оболочки, соответствующая связке lig. sphenomandibulare, служащая ориентиром для проведения проводниковой анестезии нижнего луночкового нерва.

Верхняя стенка образована твердым нёбом (рис. 10.20). Она вогнута в переднезаднем и боковых направлениях. Костную основу твердого нёба составляют нёбные отростки верхних челюстей и горизонтальные пластинки нёбных костей. Степень вогнутости зависит от высоты альвеолярного отростка. У людей долихоморфного типа телосложения свод нёба высокий, а у лиц брахиморфного телосложения - более плоский. У новорожденных нёбо обычно плоское. Свод нёба формируется по мере развития верхней челюсти, ее альвеолярного отростка и роста

Рис. 10.20. Твердое и мягкое небо (из: Золотарева Т.В., Топоров Г.Н., 1968): а - покрытые слизистой оболочкой: 1 - резцовый сосочек; 2 - поперечные нёбные складки; 3 - нёбный шов; 4 - устья нёбных желез; 5 - нёбная миндалина; 6 - язычок. б - после снятия слизистой оболочки: 1 - нёбные железы; 2 - нёбно-глоточная мышца; 3 - нёбно-язычная мышца; 4 - язычковая мышца; 5 - нёбная миндалина; 6 - мышца, поднимающая мягкое нёбо; 7 - нёбные артерии

зубов. В пожилом и старческом возрасте при потере зубов происходят регресс альвеолярного отростка и уплощение свода твердого нёба.

У новорожденных нёбные отростки верхней челюсти соединены между собой прослойкой соединительной ткани. С возрастом про- слойка соединительной ткани уменьшается. К 35-45 годам костное сращение шва нёба заканчивается и место соединения отростков приобретет определенный рельеф: вогнутый, гладкий или выпуклый. При выпуклой форме шва посередине нёба заметен выступ - нёбный валик (torus palatinus). Иногда валик может располагаться справа или слева от средней линии. Наличие резко выраженного нёбного валика затрудняет протезирование верхней челюсти.

При недоразвитии нёбных отростков между ними остается диастаз, характерный для врожденного порока («волчья пасть»).

Нёбные отростки верхней челюсти, в свою очередь, срастаются с горизонтальными пластинками нёбных костей, образуя поперечный костный шов.

Толщина слизистой оболочки различна. В латеральных отделах она более толстая и истончается к срединной линии. Иногда по срединной линии заметен продольный тяж, соответствующий шву нёбных отростков. В области нёбного шва и на участках нёба, прилежащих к зубам, подслизистый слой отсутствует, а слизистая оболочка сращена непосредственно с надкостницей. В передних отделах в подслизистом слое находится жировая ткань, а в задних отделах - скопления слизистых желез.

На слизистой оболочке виден ряд возвышений. У переднего конца продольного шва вблизи центральных резцов хорошо виден резцовый сосочек (papilla incisiva), который соответствует расположенной здесь резцовой ямке (fossa incism). В этой ямке открываются резцовые каналы (canales incisivi), в которых проходят носонёбные нервы (nn. nasopalatini). Здесь производят местную анестезию с целью обезболивания переднего отдела нёба (рис. 10.21).

В передней трети твердого нёба в стороны от шва идут поперечные нёбные складки (plicae palatinae transversae) в количестве 2-6, чаще 3-4. У детей поперечные нёбные складки выражены хорошо, у взрослых они сглажены, а у стариков могут исчезать. На уровне третьих больших коренных зубов на расстоянии 1-1,5 см кнутри от десневого края расположены большие нёбные отверстия, через которые проходят большие нёбные артерии, вены и нервы (aa., vv., nn. palatini majores), а кзади от них - проекции малых нёбных отверстий большого

нёбного канала, через которые на нёбо выходят малые нёбные кровеносные сосуды и нервы (aa., vv., nn. palatini minores). У некоторых людей происходит смещение проекции большого нёбного отверстия к уровню 2-го или 1-го большого коренного зуба, что важно учитывать при проведении местного обезболивания и хирургических вмешательств. Венозные сосуды отводят кровь в крыловидное венозное сплетение и вены подслизистого сплетения носа (через анастомоз с передними венами носа в области резцового отверстия).

Лимфа от твердого нёба оттекает по сосудам, расположенным в толще нёбных дужек, в лимфатические узлы боковой стенки глотки и глубокие шейные лимфатические узлы.

Сзади твердое нёбо переходит в мягкое, которое в спокойном состоянии свободно свисает вниз и кзади, соприкасаясь своим свободным краем с корнем языка, составляя, таким образом, заднюю стенку полости рта. При сокращении мягкого нёба оно приподнимается и формирует зев, посредством которого полость рта сообщается с полостью глотки. У людей брахиморфного типа телосложения мягкое нёбо уплощено и лежит горизонтально. У лиц долихоморфного телосложения оно опускается более вертикально. У новорожденных мягкое нёбо состоит из двух половин, срастающихся после рожде- ния, и расположено горизонтально.

Мягкое нёбо образовано фиброзной пластинкой - нёбным апоневрозом (aponeurosis palatinus) и парными мышцами: мышцей, поднимающей мягкое нёбо (m. levator veli palatin), мышцей, напрягающей мягкое нёбо (m. tensor veli palatini), язычно-нёбной мышцей (m. palatoglossus), глоточно-нёбной мышцей (m.palatopharyngeus), мышцей язычка (m.uvulae). Спереди фиброзная пластинка прикрепляется к твердому нёбу. Мягкое нёбо имеет форму неправильного четырех- угольника и покрыто слизистой оболочкой.

В подслизистой основе мягкого нёба располагается большое количество слизистых желез. На заднем крае имеется выступ - язычок (uvula palatina), по бокам образуются две дужки: передняя - язычно- нёбная - идет от средней части мягкого нёба к боковой поверхности заднего отдела языка, задняя - глоточно-нёбная - направляется к боковой стенке глотки. Между дужками расположена миндаликовая ямка, нижняя часть ее углублена и носит название миндаликовой пазухи. В ней располагается нёбная миндалина.

Кровоснабжение мягкого нёба осуществляется малыми и большими нёбными артериями, а также веточками от артерий стенок полости

носа. Венозный отток осуществляется в одноименные вены и далее в крыловидное венозное сплетение, вены глотки и лицевую вену.

Лимфоотток происходит в окологлоточные, заглоточные и верхние глубокие шейные лимфатические узлы.

Иннервация осуществляется малыми нёбными нервами из глоточного нервного сплетения. Мышцы, напрягающие нёбную занавеску, иннервируются нижнечелюстным нервом.

Рис. 10.21. Кровоснабжение и иннервация нёба (из: Елизаровский С.И., Калашников Р.Н., 1979):

1 - резцовое отверстие; 2 - носо-нёбный нерв; 3 - большой нёбный нерв; 4 - большое нёбное отверстие; 5 - малое нёбное отверстие; 6, 7 - малые нёб- ные нервы; 8 - нёбная миндалина; 9 - малые нёбные артерии; 10 - большая нёбная артерия; 11 - анастомоз с артерией перегородки носа

Нижняя стенка (дно) полости рта образована мягкими тканями, расположенными между нижней челюстью и подъязычной костью (рис. 10.22), а также мышцей диафрагмы рта - челюстно-подъязычной мышцей (m. mylohyoideus). По сторонам от срединной линии выше диафрагмы рта расположена подбородочно-подъязычная мышца (m.geniohyoideus), а также мышцы языка, начинающиеся от подъязычной кости. Ниже диафрагмы рта залегают передние брюшки двубрюшных мышц.

Дно полости рта покрыто слизистой оболочкой спереди, частично по бокам языка, между ним и деснами нижней челюсти. В местах перехода слизистой оболочки образуются ряд складок:

• уздечка языка (frenulum linguae) - вертикальная складка, идет по нижней поверхности языка к дну полости рта;

Рис. 10.22. Фронтальный распил через дно полости рта (из: Золотарева Т.В.,

Топоров Г.Н., 1968):

1 - парное ложе подъязычных слюнных желез; 2 - непарный межмышечный промежуток между подбородочно-язычными мышцами; 3 - мышечно-фасциальная щель между передними брюшками двубрюшных мышц и челюстно-подъязычными мышцами; 4 - парные межмышечные промежутки между подбородочно-язычными и подбородочно-подъязычными мышцами; 5 - парные межфасциальные щели между подкожной мышцей шеи, покрытой поверхностной фасцией, и второй фасцией шеи, образующей влагалище поднижнечелюстной железы

•  подъязычные складки (plicae sublinguales) лежат по сторонам от уздечки вдоль возвышений (валиков), образованных подъязычными слюнными железами. Здесь открываются мелкие протоки этих желез. На медиальных концах валиков расположены подъязычные сосочки (carunculae sublinguales), на которых открываются протоки поднижнечелюстных желез и большие подъязычные протоки.

Кпереди от слюнных сосочков вблизи нижней челюсти располагаются протоки мелких резцовых слюнных желез, которые расположены позади резцов под слизистой оболочкой.

Особенностью строения слизистой оболочки является наличие хорошо выраженной подслизистой основы, состоящей из рыхлой соединительной и жировой ткани. Слизистая оболочка легко собирается в складки.

Под слизистой оболочкой дна полости рта между подлежащими мышцами и анатомическими структурами расположен ряд клетчаточных пространств.

•  Боковые клетчаточные пространства ограничены сверху слизистой оболочкой, переходящей с языка на десну, снизу - челюстноподъязычными мышцами, изнутри - языком, снаружи - нижней челюстью; в них залегают подъязычные железы, окруженные клетчаткой. Эти пространства могут быть местом локализации нагноительных процессов.

Подъязычная слюнная железа обычно имеет овоидную или треугольную форму, дольчатое строение. Приблизительно в 15% случаев встречается нижний отросток железы, проникающий через щель в челюстно-подъязычной мышце в поднижнечелюстной треугольник. Железа покрыта тонкой фасциальной капсулой.

Большой подъязычный проток начинается вблизи внутренней поверхности железы и идет вдоль нее до подъязычного сосочка. Кроме того, от отдельных долек железы (особенно в заднебоковых ее отделах) берут начало малые выводные протоки, которые открываются самостоятельно в полость рта вдоль подъязычной складки.

Кровоснабжение железы осуществляется за счет подъязычной (ветвь язычной) и подподбородочной (ветвь лицевой) артерий. Венозный отток осуществляется в подъязычную вену.

Лимфоотток осуществляется в поднижнечелюстные лимфатические узлы.

Иннервация происходит за счет поднижнечелюстного и подъязычного нервных узлов, а также симпатическими нервами, идущими в адвентиции подъязычной артерии от верхнего шейного узла.

•  Внутренний межмышечный промежуток непарный, расположен между двумя подбородочно-язычными мышцами, заполнен рыхлой жировой клетчаткой.

•  Наружные межмышечные промежутки парные, расположены между подбородочно-язычными и подъязычно-язычными мышцами.

•  Нижний межмышечный промежуток непарный, лежит между челюстно-подъязычной и передними брюшками двубрюшных мышц.

•  Поднижнечелюстные клетчаточные пространства парные, образованы снаружи внутренней поверхностью нижней челюсти ниже челюстно-подъязычных мышц, изнутри - расщеплением второй фасции шеи (собственная фасция, глубокий листок собственной фасции шеи). Одна пластинка фасции выстилает челюстноподъязычную мышцу, а вторая идет поверхностнее поднижнечелюстной слюнной железы и прикрепляется к основанию нижней челюсти. В пространстве расположены поднижнечелюстная слюнная железа, лимфатические узлы, сосуды и нервы. Может быть местом расположения флегмон.

Кровоснабжение дна полости рта осуществляется язычной, лицевой, верхней щитовидной артериями. Отток крови происходит в одноименные вены.

Лимфоотток от дна полости рта происходит в глубокие шейные и подбородочные группы лимфатических узлов.

Иннервация осуществляется язычным, подъязычным, челюст- но-подъязычным (из нижнего альвеолярного) нервами, а также из лицевого нерва (заднее брюшко двубрюшной мышцы, шилоязычная мышца).

10.11.3. Топография зубов

Сроки прорезывания молочных и постоянных зубов представлена в табл. 10.1.

Резцы. Внешне в области коронки резцы напоминают долото (рис. 10.23). Верхние внутренние резцы имеют бульшую по ширине коронку, в то время как наружные - значительно меньшую. Нижние зубы меньше верхних, однако наружные несколько шире внутренних. На язычной поверхности резцов располагается бугорок. Все резцы

Таблица 10.1. Сроки прорезывания молочных и постоянных зубов

(по Туру А.Ф., 1955)

однокоренные; корни имеют округлую форму и суживаются к верхушке. Иногда встречается удвоение корня на нижних внутренних резцах; в этом случае выделяют губную и язычные части.

Клыки. Отличительной чертой этих зубов является наличие одиночного длинного корня мощной конусообразной коронки, суживающейся к режущему краю и заканчивающейся заостренным бугорком. На губной поверхности виден продольно расположенный валик, а на язычной поверхности имеется бугорок. Корни сдавлены с боков. Особенностью топографии верхних корней является то, что они могут достигать основания лобного отростка верхней челюсти и подходить к нижнему краю глазницы - глазные зубы. Иногда на нижних клыках выявляется раздвоение корней на язычную и губную части.

Малые коренные зубы. У этих зубов коронка имеет неправильную призматическую форму, на верхней части которой располагается овальная жевательная поверхность. На последней выделяют щечные и язычный бугорки. Корни, как правило, одиночные. Исключение составляет первый верхний малый коренной зуб, у которого корень может быть раздвоенным в различной степени. На верхней челюсти корни несколько сдавлены в переднезаднем направлении, а на поверхностях расположены продольные бороздки. На нижней челюсти корни имеют конусообразную форму.

Большие коренные зубы. Коронки этих зубов наиболее крупные, напоминают куб. Размеры зубов уменьшаются от 6-го к 8-му. Третий большой коренной зуб носит название зуба мудрости. Жевательные

Рис. 10.23. Анатомия и топография зуба в альвеоле (из: Кишш Ф., Сентаготаи Я., 1959)

1, 14 - альвеолярный отросток верхней челюсти; 2 - канал корня зуба; 3 - компактная пластинка лунки зуба; 4, 11 - периост верхней челюсти; 5, 12 - периост альвеолы; 6 - десна; 7 - дентин; 8 - эмаль зуба; 9 - межглобуллярные промежутки; 10 - пульпа зуба; 13 - периодонт; 15 - отверстие канала корня зуба

поверхности на 6-м и 7-м зубах верхней челюсти несут на себе по 4 бугорка - 2 щечных и 2 язычных. На нижней челюсти 6-й зуб несет на жевательной поверхности 5 бугорков - 3 щечных и 2 язычных, 7-й зуб имеет 4 бугорка.

Корни на 6-м и 7-м зубах верхней челюсти тройные, при этом один из них - язычный, а два - щечные. На нижней челюсти корни у этих зубов двойные - передний и задний. Передний корень расположен практически вертикально, задний сдавлен в переднезаднем направлении и наклонен кзади. Зубы на нижней челюсти больше, чем на верхней.

Зубы мудрости часто недоразвиты, имеют самую разнообразную форму и положение. Они по размерам самые меньшие из больших коренных зубов. На жевательной поверхности коронки расположены три бугорка. Корни чаще одиночные короткие конические.

Все зубы, подвергаясь физической нагрузке, стираются в разные сроки. Кроме того, на это влияет еще и вид прикуса.

Кровоснабжение зубов верхней челюсти осуществляется из бассейна верхнечелюстной артерии - верхней задней луночковой, верхней передней луночковой и подглазничной артериями. Зубы нижней челюсти кровоснабжаются ветвями нижней луночковой артерии.

Отток венозной крови осуществляется по одноименным венам в крыловидное венозное сплетение от верхней челюсти и в позадинижнечелюстную вену или крыловидное сплетение - от нижней.

Иннервация осуществляется ветвями верхнечелюстного нерва (n. maxillaris) для зубов верхней челюсти (верхние луночковые к большим коренным зубам, средние луночковые к малым коренным зубам и передние луночковые нервы к резцам и клыкам) и нижнечелюстным нервом (n. mandibularis) для зубов нижней челюсти (нижним луночковым нервом).

Отток лимфы от зубов нижней челюсти осуществляется в под- нижнечелюстные, околоушные и заглоточные, а от зубов верхней челюсти - в поднижнечелюстные лимфатические узлы.

10.11.4. Язык

На дне полости рта расположен язык (lingua). Различают неподвижную его часть - корень языка (radix linguae), расположенную горизонтально, свободную часть - тело (corpus linguae) и верхушку (apex lin- guae). Подвижный отдел заполняет пространство, ограниченное дугой альвеолярного отростка нижней челюсти. Границей между корнем и телом языка является V-образная линия, образованная сосочками,

окруженными валом. Язык имеет две поверхности - выпуклую верхнюю (спинка языка) и нижнюю. Их разделяют края языка.

От кончика языка до слепого отверстия (остатка редуцированного щито-язычного протока - зачатка щитовидной железы) вдоль расположена срединная борозда. Вторая борозда, пограничная, располага- ется от слепого отверстия в стороны поперек языка.

На нижней поверхности языка образуется расположенная в сагиттальной плоскости складка - уздечка языка (рис. 10.24). Под слизистой

Рис. 10.24. Нижняя поверхность языка (из: Елизаровский С.И., Калашников Р.Н., 1979):

1 - язычная железа; 2 - край срезанной слизистой оболочки; 3 - шилоязычная мышца; 4 - подбородочно-язычная мышца; 5 - глубокая артерия языка; 6 - язычный нерв; 7 - нижняя продольная мышца; 8 - поднижнечелюстной проток; 9 - подъязычная железа; 10 - подъязычный сосочек; 11 - подъязычная складка; 12 - язычная уздечка; 13 - бахромчатая складка

оболочкой дна полости рта контурируют валики, соответствующие расположению подъязычных желез. Слизистая оболочка корня языка, переходя на надгортанник, образует три складки: среднюю язычнонадгортанную и две боковые, следующие от языка к краям надгортанника. Между этими складками образуются углубления, в которые обычно попадают инородные тела.

Обращает на себя внимание плотное сращение слизистой оболочки языка с подлежащими тканями. Железы прилежат к подъязычно- язычной и подбородочно-подъязычной мышцам и внутренней поверхности тела нижней челюсти.

Слизистая оболочка корня языка, переходя на надгортанник, образует три складки: среднюю язычно-надгортанную и две боковые, следующие от языка к краям надгортанника.

В слизистой оболочке корня языка кзади от пограничной борозды находятся скопления лимфоидной ткани в виде фолликулов. Они в своей совокупности формируют язычную миндалину, входящую в состав лимфоидного глоточного кольца Вальдейера-Пирогова.

Кровоснабжение языка осуществляется язычной артерией, которая формирует внутриорганное сосудистое русло. Отток крови осуществляется через язычную вену, впадающую в бассейн внутренней яремной вены.

Лимфоотток происходит в подбородочные, поднижнечелюстные и заглоточные лимфатические узлы.

Иннервация мышц языка происходит за счет подъязычного нерва, слизистой оболочки в передних 2/3 - язычным (из нижнечелюстного), а задней 1/3 - языкоглоточным нервом, а участка корня языка, прилежащего к надгортаннику, - верхним гортанным (из блуждающего). В составе барабанной струны (из промежуточного нерва) нервные волокна направляются к вкусовым почкам грибовидных и листовидных сосочков, а в составе языкоглоточного нерва - к вкусовым почкам желобовидных сосочков.

10.11.5. Зев

Термином «зев» обозначается пространство, посредством которого полость рта сообщается с полостью глотки. С боков оно отграничено нёбными дужками, снизу - корнем языка, сверху - мягким нёбом. В основании дужек заложены мышцы - нёбно-язычная и нёбно- глоточная. В момент сокращения первой размеры зева уменьшаются, а при сокращении второй приподнимаются гортаноглотка и гортань.

Между дужками расположены миндаликовые ямки, в которых лежат нёбные миндалины. Область дна ямки сформирована за счет боковой стенки глотки. Вверху над миндалинами дужки сходятся друг с другом. Так формируется надминдаликовая ямка.

Кровоснабжение миндалин осуществляется ветвями восходящей глоточной артерии (из наружной сонной). Венозный отток происходит в крыловидное венозное сплетение. Лимфоотток направляется к поднижнечелюстным, околоушным и заглоточным узлам. Иннервируют миндалину веточки языкоглоточного, язычного, блуждающего нервов, пограничного симпатического ствола и крылонёб- ного узла.

Глоточные миндалины входят в состав лимфоидного кольца Вальдейера-Пирогова. Кроме них его формируют непарные язычная миндалина, расположенная в корне языка, глоточная миндалина, находящаяся на задней стенке глотки (выражена лишь в детском возрасте) и две трубные миндалины, лежащие вблизи носоглоточных отверстий евстахиевой трубы.

10.12. ПОДБОРОДОЧНАЯ ОБЛАСТЬ

Границы подбородочной области (regio submentalis): сверху - подбо- родочно-губная борозда, с боков - носогубные складки, снизу - нижний край нижней челюсти.

Кожа утолщена, малоподвижна за счет фиброзных тяжей, идущих вглубь. В коже расположены сальные и потовые железы, волосяные фолликулы.

Подкожная жировая клетчатка пронизана указанными выше фиброзными тяжами. В связи с этим гематомы и нагноительные процессы здесь ограничены.

Мышцы. По сторонам от средней линии расположены подбородочные мышцы (m. mentalis), снаружи от них - мышцы, опускающие угол рта (m. depressor anguli oris). В них оканчиваются волокна поверхностной мышцы шеи (m. platysma). Под этими мышцами располагается мышца, опускающая нижнюю губу (m. depressor labii inferioris).

Под мышцами располагается слой рыхлой жировой клетчатки.

Затем следует надкостница, рыхло соединенная с нижней челюстью.

В пределах области располагается подбородочное отверстие, проецирующееся на середине расстояния между верхним и нижним краями нижней челюсти, чаще в области 1-2-го малых коренных зубов. Через отверстие проходят подбородочные сосуды и нерв

(a., vv., n. mentales). Артерия является продолжением нижней луночковой артерии, нерв, являясь продолжением нижнего луночкового нерва, иннервирует кожу подбородка.

Лимфатические сосуды подбородочной области отводят лимфу в подподбородочные и поднижнечелюстные лимфатические узлы, распо- ложенные в одноименных треугольниках передней поверхности шеи.

10.13. ВЕРХНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ

Верхняя челюсть состоит из тела и 4 отростков: лобного, скулового, нёбного и альвеолярного. Тело верхней челюсти содержит верхнечелюстную (гайморову) пазуху (о пазухе см. в разделе «Околоносовые пазухи») и по форме напоминает четырехугольник. Верхняя челюсть соединена с лобной и скуловой костями. Нёбные отростки обеих костей (правой и левой) смыкаются по средней линии тела и участвуют в формировании твердого нёба.

Рис. 10.25. Крайние формы верхней челюсти, вид спереди: а - узкая и высокая; б - широкая и низкая (из: Михайлов С.С., Колесников Л.Л., ред., 1999)

Размеры и форма альвеолярного отростка изменяются по мере развития и прорезывания зубов. Преддверная и нёбная стенки отростка обращены под углом друг к другу и содержат губчатое вещество и по нижнему краю 8 зубных ячеек.

Форма верхней челюсти имеет индивидуальные различия. Лица брахиморфного типа телосложения имеют широкую и низкую форму челюсти, а долихоморфного - узкую и высокую (рис. 10.25).

Кровоснабжение верхней челюсти осуществляется верхнечелюстной артерией (a. maxillaris). Различают вне- и внутрикостную сосудистые сети. К внекостной сети относятся сосуды, питающие надкостницу и поверхностные слои кости. Это щечная и конечные ветви верхнечелюстной артерии, подходящие к бугру верхней челюсти (верхние задние альвеолярные артерии), ветви, проходящие через нижнюю глазничную щель и проникающие в толщу верхней челюсти (подглазничная и передние альвеолярные артерии), а также ветви, отходящие от нисходящей нёбной артерии. Наиболее выраженные кровотечения чаще располагаются в областях клыковой ямки и бугра верхней челюсти.

Сосуды внутрикостной сети кровоснабжают толщу кости (тело и альвеолярный отросток). Они представлены главным образом ветвя- ми альвеолярных артерий - задних и передних.

Десна кровоснабжается ветвями верхней губной, подглазничной, задней альвеолярной и большой нёбной артерий, дополнительно угловой, щечной и носонёбной артериями.

Венозный отток осуществляется во внутреннюю яремную вену через системы лицевой и позадинижнечелюстной вен.

Лимфоотток от верхней челюсти осуществляется в лицевые лимфа- тические узлы, расположенные по ходу одноименной артерии. Далее лимфа оттекает в поднижнечелюстные лимфоузлы. От ротовой поверхности десны лимфа оттекает в глубокие шейные лимфатические узлы, частично в позадиглоточные и поднижнечелюстные.

Иннервация верхней челюсти осуществляется в основном из верх- нечелюстного нерва. Кроме того, в иннервации принимает участие и крылонёбный узел. Это является причиной необходимости анестезировать при резекции верхней челюсти не только верхнечелюстной нерв, но и этот узел. При этом следует учитывать, что снаружи узел защищен передней гранью крыловидного отростка, к основанию которого он и прилежит.

В верхней челюсти различают линии повышенной прочности, которые расположены вертикально, - передний, боковой и задний

Рис. 10.26. Контрфорсы верхней челюсти (из: Михайлов С.С., Колесников Л.Л., ред., 1999):

а - вид спереди на черепе; б - вид сбоку на черепе; в - нёбные контрфорсы; г - вид сбоку; д - вид изнутри

контрфорсы, сформированные компактной костной тканью (рис. 10.26). Они фиксированы на альвеолярном отростке, с одной стороны, и на различных точках лицевого скелета - с другой. Передний контрфорс (лобно-носовой) проходит по краю носовой вырезки и далее продолжается вверх по лобному отростку верхнечелюстной кости. Боковой контрфорс (скуловой) проходит по луночко-альвеолярному гребешку. Задний контрфорс (крылонёбный) идет по крыловидному отростку основной кости, прочно связанному с бугром верхней челюсти и телом нёбной кости.

Кроме того, на нёбных отростках верхней челюсти и горизонтальных пластинках нёбной кости расположены горизонтально ориентированные костные балки, которые формируют нёбный контрфорс.

Между линиями повышенной прочности расположены участки с меньшей прочностью, именно здесь и проходят типичные линии переломов верхней челюсти. Наименьшей прочностью обладают места отхождения отростков от тела верхней челюсти и линии ее соединения с другими костями лица.

10.14. НИЖНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ

Нижняя челюсть является костной основой передненижнего отдела лица. Состоит из двух половин, срастающихся полностью к концу 1-го года жизни. Нижняя челюсть состоит из тела, альвеолярного отростка и двух ветвей.

Тело нижней челюсти (corpus mandibulae) состоит из основания (basis), альвеолярной части (pars alveolaris) и имеет наружную (лицевую) выпуклую и внутреннюю (язычную) вогнутую поверхности. В основании тела последние переходят одна в другую, в альвеолярной части они отделены альвеолами. Правая и левая половины тела срастаются под углом, имею- щим индивидуальные различия, и образуют базальную дугу (рис. 10.27).

Высота тела челюсти наибольшая в области резцов, наименьшая на уровне VIII зуба. Форма поперечного сечения тела челюсти в различных участках неодинакова, это связано с количеством и положением корней зубов. В области передних зубов поперечник напоминает форму треугольника с вершиной, обращенной кверху. В области расположения больших коренных зубов сечение ближе по форме к треугольнику с вершиной, обращенной вниз.

На середине наружной поверхности находится подбородочный выступ, а по обеим его сторонам ближе к нижнему краю - подбо- родочные бугорки, кнаружи от них расположены подбородочные

Рис. 10.27. Крайние формы базальной дуги нижней челюсти; вид снизу. (из: Михайлов С.С., Колесников Л.Л., ред., 1999): а - узкая и длинная; б - широкая и короткая

отверстия нижнечелюстных каналов - места выхода подбородочных сосудов и нерва (рис. 10.28). Отверстия чаще располагаются в проекции 5-го зуба, однако могут смещаться до уровня 4-го или промежутка 5-6 зубов.

У новорожденных отверстие расположено ближе к основанию, а на беззубых челюстях с атрофированной альвеолярной частью (в стар- ческом возрасте) - ближе к верхнему краю челюсти.

На внутренней поверхности тела челюсти вблизи срединной линии располагается подбородочная ость - место прикрепления подбородочно-подъязычной и подбородочно-язычной мышц. Ниже и кнаружи от ости расположены места прикрепления передних брюшек двубрюшных мышц. Еще более кзади расположены челюстно-подъязычные линии, на которых фиксируются верхний сжиматель глотки и челюстно-подъязычные мышцы. Ниже и вдоль этих линий проходят одноименные борозды, к которым прилежат сосуды и нервы (рис. 10.29).

Альвеолярная часть содержит 16 зубных альвеол. Альвеолы отделены друг от друга межальвеолярными перегородками. На поверхности тела нижней челюсти альвеолам соответствуют альвеолярные возвы- шения, которые особенно хорошо видны на уровне 3 и 4 зубов и могут

Рис. 10.28. Наружная поверхность нижней челюсти (из: Елизаровский С.И., Калашников Р.Н., 1979):

1 - вырезка нижней челюсти; 2 - венечный отросток; 3 - ветвь нижней челюсти; 4 - щечный гребень; 5 - альвеоларная перегородка; 6 - альвеолярное возвышение; 7 - альвеолярная дуга; 8 - подбородочный выступ; 9 -подбородочный бугорок, 10 - подбородочное отверстие, 11 - косая линия, 12 - основание челюсти, 13 - угол челюсти, 14 - шейка, 15 - суставной отросток. а - места прикрепления мышц: 1 - височной; 2 - щечной; 3 - подбородочная мышца; 4 - нижняя резцовая мышца; 5 - мышца, опускающая нижнюю губу; 6 - мышца, опускающая угол рта; 7 - подкожная мышца шеи; 8 - жевательная мышца

быть пропальпированы. Между альвеолами резцов и подбородочным выступом находится подрезцовое вдавление.

Участок, расположенный позади 8-го зуба, имеет форму треугольника и называется позадимолярной ямкой.

В губчатом веществе тела расположен канал нижней челюсти, в котором проходят сосуды и нервы. Канал начинается отверстием на внутренней поверхности ветви нижней челюсти и заканчивается подбородочным отверстием на наружной поверхности ее тела.

Ветви нижней челюсти (ramus mandibulae) имеют наружные и внутренние поверхности, передние и задние края, которые переходят соответственно в венечные (processus coronoideus) и мыщелковые (processus condylaris) отростки. К венечным отросткам крепятся височные мышцы, а мыщелковые служат для формирования

Рис. 10.29. Внутренняя поверхность нижней челюсти (из: Елизаровский С.И., Калашников Р.Н., 1979):

1 - венечный отросток; 2 - вырезка нижней челюсти; 3 - головка нижней челюсти; 4 - крыловидная ямка; 5 - ветвь нижней челюсти; 6 - язычок; 7 - отверстие нижней чеюсти; 8 - челюстно-подъязычная борозда; 9 - угол нижней челюсти; 10 - подъязычная ямка; 11 - челюстно-подъязычная линия; 12 - подбородочный гребень; 13 - двубрюшная ямка. а - места прикрепления мышц: 1 - височная мышца; 2 - наружная крыловидная мышца; 3 - внутренняя крыловидная мышца; 4 - челюстно-подъязычная мышца; 5 - двубрюшная мышца; 6 - подборочно-подъязычная мышца; 7 - подбородочно-язычная мышца; 8 - щечная мышца

височно-нижнечелюстного сустава. Между отростками располагаются вырезки нижней челюсти.

Мыщелковые отростки несут на себе головки с суставными поверхностями для соединения с нижнечелюстными ямками височных костей, ниже расположены шейки. На переднемедиальных поверхностях шеек отростков расположены крыловидные ямки - места прикрепления наружных крыловидных мышц.

Передний край ветви нижней челюсти ограничивает позадимолярную ямку. Задний край ветви переходит в основание челюсти, образуя угол, величина которого имеет возрастные и индивидуальные различия. На наружной поверхности крепится жевательная мышца. На внутренней поверхности ветви расположено место прикрепления

медиальной крыловидной мышцы. Здесь же посередине расположено отверстие нижней челюсти. Выше и кпереди от него находится нижнечелюстной валик - место прикрепления челюстно-крыловидной и челюстно-клиновидной связок. Чаще нижнечелюстное отверстие расположено на уровне жевательной поверхности больших коренных зубов, реже - выше или ниже. Иногда оно может быть двойным. Контрфорсы нижней челюсти (рис 10.30):

•  альвеолярный - направляется вверх к альвеолярным ячейкам;

•  восходящий - идет вверх по ветви нижней челюсти к шейке и головке мыщелкового отростка.

Артерии и вены нижней челюсти. Артериальная кровь поступает главным образом из нижней альвеолярной артерии (ветви верхнечелюстной артерии). Она спускается между медиальной крыловидной мышцей и ветвью нижней челюсти вместе с нижним альвеолярным нервом к отверстию нижней челюсти, входит в ее канал, отдавая ветви к нижним зубам (зубные ветви), к стенкам зубных альвеол (межальвеолярные ветви) и к деснам (десневые ветви). Сосуд разделяется у 4-го зуба на ветвь к резцам и ветвь к подбородку (подбородочную артерию), выходящую под кожу через подбородочное отверстие. Кроме того, у входа в канал нижней челюсти от нее отходит челюстно-подъязычная ветвь, которая идет в одноименной борозде к челюстно-подъязычной и медиальной крыловидной мышцам.

Рис. 10.30. Контрфорсы нижней челюсти (из:Михайлов С.С., Колесников Л.Л.,

ред., 1999)

Рис. 10.31. Схема зон кровоснабжения нижней челюсти. (из: Золотарева Т.В., Топоров Г.Н., 1968):

1 - верхнечелюстная артерия; 2 - крыловидные ветви; 3 - поперечная артерия лица; 4 - артерия жевательной мышцы; 5 - нижняя луночковая артерия; 6 - челюстно-подъязычная артерия; 7 - лицевая артерия; 8 - язычная артерия

Венозный отток осуществляется через нижнюю альвеолярную вену в позадинижнечелюстную, а затем во внутреннюю яремную. Кроме того, лицевая вена, проходя под углом нижней челюсти, принимает кровь от подбородочных вен, которые также отводят кровь от нижней челюсти.

Лимфатические сосуды надкостницы нижней челюсти несут лимфу к передним и средним поднижнечелюстным лимфатическим узлам. Глубокие лимфатические сосуды нижней челюсти выходят через подбородочные отверстия и направляются к передним поднижнечелюстным лимфатическим узлам. Региональными для нижней челюсти являются поднижнечелюстные, околоушные и медиальные заглоточные лимфатические узлы.

Иннервация нижней челюсти осуществляется главным образом нижним альвеолярным нервом (из нижнечелюстного нерва - третьей ветви тройничного нерва). Он отдает нижние десневые ветви, нижние зубные ветви и ветви в кости.

Надкостница нижней челюсти иннервируется подбородочным, язычным, челюстно-подъязычным, жевательным и лицевым нервами. Проникновение нервов в надкостницу происходит из мышц, сухожилий и окружающей соединительной ткани. Часть нервных волокон проникает в надкостницу вместе с сосудами. Надкостница на наружной поверхности тела челюсти имеет более богатую иннервацию, чем на внутренней. Кроме того, нервы концентрируются больше в местах прикрепления мышц и у альвеолярного края челюсти.

10.15. ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ СУСТАВ

Общая характеристика. По характеру движений височно-нижнечелюстной сустав (articulatio temporomandibularis) относится к блоковидным, возможны опускание и поднимание нижней челюсти, значительно меньше - движение в стороны, вперед, назад. Оба сустава действуют одновременно и поэтому представляют одно комбинированное сочленение (рис. 10.32).

Рис. 10.32. Височно-нижнечелюстной сустав (сагиттальный распил) (из: Михайлов С.С., Колесников Л.Л., ред., 1999):

1 - processus condilaris; 2 - барабанная часть височной кости; 3 - сосцевидный отросток; 4 - porus et meatus acusticus externus; 5 - суставная капсула; 6 - нижнечелюстная ямка; 7 - суставной диск; 8 - суставной бугорок; 9, 10 - латеральная крыловидная мышца; 11 - шило-нижнечелюстная связка; 12 - шиловидный отросток

Сустав сформирован головкой нижней челюсти и нижнечелюстной ямкой височной кости. Головка имеет форму валикообразного утолщения эллипсовидной формы, вытянута в поперечном направле- нии, покрыта хрящом. Спереди от головки фиксируется латеральная крыловидная мышца. Задняя поверхность головки слегка выпуклая, треугольной формы, с основанием, обращенным вверх.

Суставная поверхность нижнечелюстной ямки несколько больше головки нижней челюсти, имеет эллипсовидную форму. Ямка делится на две части: переднюю - внутрикапсулярную и заднюю -

Рис. 10.33. Различия в строении суставных поверхностей височно-нижнечелюстного сустава (из: Михайлов С.С., Колесников Л.Л., ред., 1999): а - овоидная форма мыщелкового отростка и глубокая нижнечелюстная ямка; б - плоская форма мыщелкового отростка и нижнечелюстной ямки; 1 - ниж- нечелюстная ямка; 2 - суставной диск; 3 - мыщелковый отросток; 4 - нижне- челюстная ямка (вид снизу); 5 - изолированный мыщелковый отросток

внекапсулярную. Некоторое несовпадение форм и размеров головки и ямки нивелируется суставным диском и прикреплением капсулы сустава на височной кости. Спереди внутрикапсулярная часть ямки ограничена скатом суставного бугорка, а сзади - каменисто-барабанной щелью. Латерально от ямки расположен корень скулового отростка, а медиально - угловая ость клиновидной кости. Форма ямки различна и зависит от индивидуальных особенностей развития, а также зубной окклюзии. Можно выделить две крайние формы - глубокую и плоскую. Глубокой ямке соответствует высокий и узкий суставной бугорок, а плоской ямке - низкий и широкий (рис. 10.33).

Суставной диск делит полость сустава на две отделенные друг от друга щели: верхнюю и нижнюю. В диске выделяют передний и задний отделы. Между ними располагается более тонкая и узкая средняя часть диска. Передний отдел диска несколько толще заднего. Толщина хряща зависит от формы суставной ямки: чем глубже и уже ямка, тем толще диск. Соответственно различают две крайние формы диска: плоскую, тонкую и узкую, толстую.

Верхняя суставная щель разделяет суставную ямку и суставной бугорок и верхнюю поверхность суставного диска. Нижняя суставная щель содержит вогнутую поверхность диска и суставную головку нижней челюсти. Нижняя щель уже, чем верхняя. В передневнутренний край диска вплетаются сухожильные волокна латеральной крыловидной мышцы, в связи с этим он может перемещаться по скату суставного отростка вниз и вперед.

Строение суставной капсулы дает возможность осуществлять значительный объем движений. Вверху капсула крепится по краю суставной дуги, каменисто-барабанной щели, по угловому выступу и каменисто-барабанному шву и захватывает суставной бугорок. На нижней челюсти линия прикрепления капсулы расположена на шейке суставного отростка, не захватывая крыловидную ямку. Сзади капсула толще, а часть ямки, находящаяся вне суставного полости, заполнена рыхлой соединительной тканью, формируя заче- люстную подушку.

Внутрисуставные связки:

•  передняя и задняя дисковые - от верхнего края диска вверх и вперед, вверх и назад по направлению к корню скуловой дуги;

•  латеральная и медиальная дисконижнечелюстные - от нижнего края диска вниз до прикрепления капсулы у шейки нижней челюсти.

Внесуставные связки:

•  латеральная связка - от основания скулового отростка и скуловой дуги вниз к шейке суставного отростка; ограничивает боковые перемещения нижней челюсти в медиальную сторону;

•  клиновидно-нижнечелюстная связка - от угловой ости клиновидной кости вниз и прикрепляется к язычку нижней челюсти; ограничивает боковые и вертикальные перемещения нижней челюсти;

•  шилонижнечелюстная связка - от шиловидного отростка вниз к заднему краю нижней челюсти; ограничивает выдвижения нижней челюсти вперед.

Рис. 10.34. Топография височно-нижнечелюстного сустава. (из: Золотарева Т.В., Топоров Г.Н., 1968):

1 - суставная головка; 2 - лицевой нерв; 3 - барабанная струна; 4 - ушновисочный нерв; 5 - поверхностная височная артерия; 6 - верхнечелюстная артерия; 7 - средняя менингеальная артерия

Топография сустава (рис. 10.34). Сустав находится в близком соседстве с околоушной слюнной железой, поэтому вычленение суставного отростка небезопасно из-за возможности повреждения как самой железы, так и артерий и нервов, расположенных близко к суставу. Наружная сонная артерия делится на свои конечные ветви у заднего края шейки суставного отростка. Верхнечелюстная артерия при этом проходит по внутренней поверхности шейки суставного отростка, а поверхностная височная - по наружной поверхности сустава в толще железы.

Шейку сустава изнутри окружает ушно-височный нерв. Недалеко от сустава сзади и снизу расположен основной ствол лицевого нерва, выходящий из шилососцевидного отверстия.

Кровоснабжение сустава осуществляется глубокой ушной артерией (a. auricularis profunda) и крыловидными ветвями верхнечелюстной артерии.

Лимфоотток осуществляется в поверхностные и глубокие околоушные лимфатические узлы.

Иннервация осуществляется ветвями ушно-височного, жевательного, лицевого нервов и ветвями периартериального симпатического сплетения поверхностной височной артерии.

Возрастные особенности. В детстве и в молодом возрасте суставная головка покрыта тонким гиалиновым хрящом с надхрящницей с хорошо выраженными камбиальным и фиброзным слоями. Суставная ямка и бугорок выстланы только надкостницей, тоже с хорошо выраженными камбиальным и фиброзным слоями. Суставной диск состоит из плотной коллагеновой соединительной ткани. У лиц более старшего возраста вместо камбиального и фиброзного слоев на суставных поверхностях образуется волокнистый хрящ; диск в центре тоже приобретает строение хряща.

10.16. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕРЕЛОМОВ

ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТЕЙ

Выделяют три вида типичных переломов верхней челюсти (рис. 10.35). При первом, нижнем, типе (Ле Фор I) линия перелома чаще всего проходит от основания грушевидного отверстия до бугра верхней челюсти, чуть выше гайморовой пазухи, заканчиваясь за третьим большим коренным зубом. Этот тип является наиболее легким.

Рис. 10.35. Типичные линии переломов верхней челюсти (из: Шаргородс-

кий А.Г. , Стефанцов Н.М., 2000)

... - Ле Фор III; - - Ле Фор II; - - - - Ле Фор I

Второй, средний, тип (Ле Фор II) характеризуется тем, что в линию перелома включены корень носа, внутренняя стенка глазницы, нижний край глазницы, альвеолярный отросток до крыловидного отростка клиновидной кости. При этом возникает перелом перегородки носа.

Третий, верхний, тип (Ле Фор III) перелома наиболее тяжелый. Линия перелома второго типа дополняется от заднего края нижней глазничной щели переломом наружного края глазницы, лобно-скулового шва, бугра верхней челюсти и крыловидных отростков клиновидной кости. Одновременно обычно ломается и скуловая дуга. Иногда имеются повреждения основания черепа.

Перелом верхней челюсти может произойти по срединной линии. В этом случае разъединяются обе ее половины. Такой вид перелома может сопровождаться контузией или сотрясением мозга.

Характер переломов нижней челюсти зависит от силы и направления травмирующего фактора (рис. 10.36). На смещение отломков влияет действие тяги прикрепленных к нижней челюсти мышц. При помощи двустороннего связочно-суставного аппарата и мышц нижняя челюсть соединяется с основанием черепа. Таким образом образуется

своеобразный замкнутый костный круг, состоящий из тела и ветвей нижней челюсти и основания черепа. В силу своей дугообразной формы нижняя челюсть обладает определенной упругостью (элас- тичностью), поэтому травмирующее воздействие чаще всего вызывает перелом этой кости на более выраженных изгибах ее контура.

Рис. 10.36. Локализация переломов нижней челюсти в зависимости от места приложения травмирующей силы. (из: Аржанцев П.З., Иващенко Г.М.,

Лурье Т.М., 1975).

а - непрямой перелом по средней линии подбородка при симметричном воздействии силы на боковые поверхности тела челюсти; б - непрямой перелом в области клыка и шейки суставного отростка при асимметричном приложении двух сил; в - прямой перелом в области угла челюсти и непрямой перелом в области клыка; г - непрямой перелом шеек суставных отростков и прямой до средней линии подбородка; д - прямой перелом в области тела челюсти и надлом шейки суставного отростка с противоположной стороны; е - перелом челюсти в области клыка и шейки суставного отростка при воздействии силы на широкую поверхность тела челюсти в противоположной стороны; ж - перелом шейки суставного отростка и надлом угла от перегиба челюсти в момент удара

При несимметричном приложении двух травмирующих сил на боковые поверхности тела нижней челюсти образуется непрямой перелом в области клыка и шейки суставного отростка.

При нанесении удара на малом участке подбородка спереди назад и несколько книзу в состоянии приоткрытого рта может возникнуть непрямой перелом суставных отростков или прямой перелом непосредственно в месте приложения силы. Если удар по подбородку направлен сверху вниз, то наблюдаются переломы в области угла или ветви (иногда двусторонние) с одномоментным вывихом суставной головки, что значительно утяжеляет травму и осложняет ее лечение.

При несимметричном воздействии силы на боковые отделы нижней челюсти возможен прямой перелом в области угла челюсти или непрямой в области клыка. При падении лицом вниз в состоянии рас- слабленных мышц, поднимающих нижнюю челюсть, при ударе подбородком о широкую поверхность образуются непрямые переломы в области суставного отростка или в области угла челюсти в результате ее перегиба.

При приложении травмирующей силы симметрично на боковые поверхности тела нижней челюсти возникает непрямой перелом в области средней линии.

При воздействии травмирующей силы на небольшой участок бокового отдела нижней челюсти может возникнуть прямой перелом тела челюсти одновременно с непрямыми переломами основания шейки суставного отростка, а при направлении травмирующей силы на большой участок бокового отдела тела челюсти имеют место непрямые двойные переломы нижней челюсти.

Наблюдаются переломы в результате сжатия челюсти при встречном воздействии двух сил: с одной стороны на область угла нижней челюсти в направлении суставной впадины и с другой - на ось суставного отростка. В этих случаях обычно линия перелома проходит горизонтально на уровне середины ветви нижней челюсти. При значительном сдвиге нижней челюсти под воздействием травмирующей силы на участок ее нижнего края кпереди от угла в направлении кверху возникают продольные переломы ветви.

Перелом венечного отростка чаще наблюдается одновременно с переломом нижней челюсти на протяжении и реже - изолированно. Прямой изолированный перелом венечного отростка чаще всего встречается при переломах скуловой дуги вследствие воздействия травмирующей силы в момент опускания нижней челюсти,

т.е. выхода венечного отростка из-под скуловой кости. Непрямой перелом в области венечного отростка возможен вследствие его отрыва при чрезмерном сокращении височной мышцы с одномомен- тным воздействием травмирующей силы в область подбородка, чаще при открытом рте.

Повреждения височно-нижнечелюстных суставов наблюдаются в виде изолированных переломов суставных отростков и одновременно с переломом нижней челюсти на протяжении. Растяжение связок суставов может быть следствием чрезмерного открывания рта в момент воздействия травмирующей силы. При этом часто встречаются повреждения межсуставного диска, а также вывих суставной головки вплоть до вывиха в суставе с разрывом суставной сумки. Если травмирующая сила действует в области подбородка на большой площади, то может произойти перелом суставной впадины височной кости с разрывом стенки наружного слухового прохода.

Локализация перелома нижней челюсти чаще определяется местами наименьшего механического сопротивления кости. Так называемые линии слабости нижней челюсти проходят в области шейки суставного отростка, угла нижней челюсти, по лунке VIII зуба, в области клыка, подбородочного отверстия, по срединной линии.

Линия перелома чаще всего имеет поперечное направление по отношению к телу челюсти. Реже встречаются косые и очень редко продольные переломы с дефектом кости. Зигзагообразные и оскольчатые переломы при неогнестрельных травмах встречаются еще реже.

Переломы в пределах зубного ряда, как правило, бывают открытыми с повреждениями альвеолярного отростка и разрывом слизистой оболочки десны.

Характер (степень и направление) смещения отломков при переломах нижней челюсти имеет большое значение для диагностики. Смещение отломков, вызванное нарушением физиологического равновесия групп жевательных мышц, поднимающих и опускающих челюсть, служит определяющим признаком нарушения целостности нижней челюсти (рис. 10.37). При поднадкостничных переломах и зигзагообразной линии перелома смещение отломков может быть минимальным или вообще отсутствовать (особенно при переломах беззубых челюстей).

Незначительное смещение отломков, а иногда отсутствие смещения наблюдаются также при переломах по срединной линии, особенно при зигзагообразных и косых направлениях и при наличии всех зубов. При двойном переломе нижней челюсти в области

Рис. 10.37. Схема тяги жевательных мышц, прикрепляющихся к нижней челюсти (из: Шаргородский А.Г., Стефанцов Н.М., 2000)

подбородка особенно опасно смещение центрального отломка книзу и кзади (дислокационная асфиксия от смещения языка).

При подбородочном (ментальном) переломе линия перелома обычно проходит между 5-м и 4-м или 5-м и 6-м зубом. В таких случаях при одностороннем переломе бывает значительное смещение отломков, причем больший отломок смещается книзу и внутрь, а меньший - кверху и кнаружи.

При переломах в области угла нижней челюсти без разрывов мышечного футляра отломки смещаются незначительно. При переломах с разрывом собственно жевательной и медиальной крыловидной мышц большой отломок нижней челюсти опускается в переднем отделе и смещается в сторону перелома и кзади, а меньший смещается кверху впереди и внутрь.

Переломы шеек суставных отростков сопровождаются смещением суставной головки кпереди, к середине, а иногда кзади в зависимости

Рис. 10.38. Схема смещения отломков при типичных переломах нижней челюсти. (из: Елизаровский С.И., Калашников Р.Н., 1979): 1 - односторонний боковой перелом; 2 - двусторонний подбородочный перелом; 3 - перелом в области угла нижней челюсти (позади жевательной мышцы); 4 - перелом суставного отростка

от места и характера перелома (рис. 10.38). При одностороннем переломе шейки суставного отростка с вывихом головки челюсть обычно смещается в сторону перелома. Как правило, при переломах нижней челюсти нарушается жевательная способность, страдают функции речи и дыхания; вследствие смещения отломков и языка может возникнуть угроза дислокационной асфиксии. Нередко наблюдается расстройство кожной чувствительности в области зоны иннервации подбородочным нервом. В тяжелых случаях переломов заметна значительная деформация нижней трети лица со смещением подбородка. Рот пострадавшего бывает полуоткрыт, а выделяющаяся слюна окрашивается кровью. Характерной особенностью почти при всех типах переломов нижней челюсти является нарушение прикуса, обусловленное

смещением отломков. Особенно резкое нарушение прикуса имеет место при двусторонних и множественных переломах нижней челюс- ти. При односторонних переломах тела челюсти в боковом отделе подбородок обычно смещается в сторону перелома. Такое смещение подбородка особенно проявляется при открывании рта. При переломах с разрывом сосудисто-нервного пучка, кроме смещения отломков, пострадавшие жалуются на ощущение парестезии кожи подбородка и нижней губы.

Переломы ветви нижней челюсти одиночные, множественные и изолированные в большинстве случаев бывают закрытыми. В зависи- мости от направления и силы удара переломы ветви могут быть продольными (вертикальными) от полулунной вырезки до угла челюсти и поперечными (горизонтальными) на разном уровне от основания суставного и венечного отростков. Кроме того, переломы ветви нижней челюсти могут быть односторонними и двусторонними, со смещением фрагментов или без смещения.

Переломы суставных отростков бывают без смещения и со смещением, причем смещение малого отломка возможно в разных направлениях; в большинстве случаев отломок смещается кнаружи. Смещение малого отломка кнутри часто зависит от действия травмирующей силы непосредственно на область ветви или суставного отростка нижней челюсти. Смещение отломка суставного отростка зависит от направления линии перелома и ее отклонения от вертикальной оси. Если линия перелома направлена от наружной поверхности суставной головки до внутренней поверхности шейки суставного отростка, малый фрагмент смещается внутрь. Если линия перелома проходит от внутренней поверхности суставной головки в косом направлении вниз и латерально, то малый фрагмент также смещается кнаружи. Если линия перелома проходит горизонтально, то наблюдается незначительное смещение отломков.

При переломах нижней челюсти на смещаемость ее отломков влияют интенсивность и направление действия повреждающего усилия и собственный их вес. Наблюдается опускание костных фрагментов, сопровождающееся их наклоном внутрь и кзади.

Типичными переломами нижней челюсти являются:

•  центральный (между центральными резцами), при этом челюсть разделяется на два одинаковых отломка;

•  подбородочный, когда челюсть разделяется на два отломка разной длины - короткий и длинный;

•  двусторонний в области клыков или малых коренных зубов, при этом челюсть разделяется на три отломка - центральный и два боковых;

•  ангулярный (в области одного из углов нижней челюсти);

•  перелом шейки одного или обоих суставных отростков;

•  перелом венечного отростка.

В зависимости от места расположения линии (линий) перелома смещаемость отломков нижней челюсти различна.

Так, при центральном переломе в связи с равномерным расположением мышц и направлением их тяги смещаемости отломков практически не наблюдается.

При подбородочном переломе смещение отломков происходит по вертикали. Более длинный из них опускается вниз в связи с двусторонним действием мышц, опускающих челюсть (двубрюшная, челюс- тно-подъязычная, подбородочно-подъязычная), и в сторону перелома (боковое смещение по горизонтали) под влиянием одностороннего сокращения крыловидных мышц здоровой стороны и отсутствия уравновешивающего действия одноименных мышц противоположной стороны. Короткий отломок под тягой собственно жевательных мышц оттягивается вверх и внутрь.

При двустороннем переломе в области клыков или малых коренных зубов центральный отломок под тягой двубрюшных, челюстно-подъязычных и подбородочно-подъязычных мышц смещается вниз и кзади к подъязычной кости и корню языка.

Ангулярный перелом характеризуется возможным отсутствием значительного смещения, так как оба отломка удерживаются широкими нижними концами жевательной и медиальной крыловидной мышц. Если линия перелома проходит впереди или позади прикрепления этих мышц или имеет место их разрыв, смещение проис- ходит по типу подбородочного перелома в вертикальной плоскости. В этом случае короткий отломок будет подтянут вверх, а длинный сместится вниз.

При переломе в области шейки суставного отростка ветвь нижней челюсти на стороне перелома под действием тяги височной мышцы подтягивается вверх, дуга челюсти отклоняется в сторону перелома (боковое смещение по горизонтали). Малый отломок обычно смещается вперед и медиально под влиянием наружной крыловидной мышцы. При двустороннем переломе в области шеек суставных отростков задние отделы челюстной дуги смещаются кверху под силой тяги

височных и жевательных мышц. Под действием же двубрюшных, челюстно-подъязычных и подбородочно-подъязычных мышц передний отдел челюсти смещается книзу. При этом образуется симптом открытого прикуса.

Перелом венечного отростка не приводит к заметным изменениям в положении челюсти. Лишь сам отломок отходит вверх под тягой височной мышцы.

10.17. ГЛОТКА

Голотопия. В глотке (pharynx) различают три отдела. Верхний (носог- лотка - от свода до уровня твердого нёба) и средний (ротоглотка - книзу от носоглотки до уровня тела подъязычной кости) отделы органа могут быть отнесены к областям головы и шеи, а нижний (гортаноглотка - до перехода в пищевод) - только к области шеи (рис. 10.39).

Скелетотопия. Простирается от основания черепа до места перехода в пищевод на уровне VI шейного позвонка.

Синтопия. Глотка расположена позади полостей рта, носа и гор- тани, спереди от позвонков и длинных мышц шеи, покрытых предпозвоночной фасцией, и заглоточного пространства, с боков от нее расположены общие сонные артерии и верхние полюса долей щитовидной железы, внутренние сонные, восходящие глоточные артерии, клетчатка окологлоточных пространств. Полость глотки соединяет полость рта с пищеводом, полость носа - с гортанью. Она сообщается посредством слуховой трубы со средним ухом.

Глотка является начальной частью пищеварительной трубки и дыхательных путей. Длина глотки составляет в среднем 12-14 см.

Боковые стенки носоглотки частично фиксированы на костях и поэтому не спадаются. Передняя стенка отсутствует, так как спереди она посредством двух хоан сообщается с полостью носа. На боковых стенках на уровне заднего конца нижней носовой раковины находится парное воронкообразное глоточное отверстие слуховой трубы. От последнего вниз идут трубно-глоточная и трубно-нёбная складки слизистой оболочки. Позади трубного валика, лежащего кзади от отверстия, расположен глоточный карман, величина которого зависит от размеров трубных миндалин. В месте перехода верхней стенки в заднюю расположена глоточная миндалина, особенно хорошо развитая у детей. Спереди от глоточных отверстий слуховых труб располагются трубные миндалины.

Рис. 10.39. Глотка на сагиттальном разрезе.

1 - ямка гипофиза; 2 - глоточное отверстие слуховой трубы; 3 - клиновидно-затылочный шов; 4 - глоточная миндалина; 5 - глоточный бугорок клиновидной кости; 6 - глоточно-основная фасция; 7 - передняя продольная связка; 8 - передняя атланто-затылочная перепонка; 9 - связка верхушки зуба; 10 - передний бугорок атланта (CI); 11 - зуб аксиса (СП); 12 - верхний констриктор глотки; 13 - щечно-глоточная фасция; 14 - позадиглоточное пространство; 15 - поперечная черпаловидная мышца; 16 - перстневидный хрящ; 17 - трахея; 18 - пищевод; 19 - тело I грудного позвонка; 20 - рукоятка грудины; 21 - надгрудинное клетчаточное пространство; 22 - поверхностный листок фасции шеи; 23 - грудино-щитовидная и грудино-подъязычная мышцы; 24 - щитовидная железа; 25 - голосовая связка; 26 - щитовидный хрящ; 27 - вход в гортань;

28 - гортанный отдел глотки (гортаноглотка); 29 - щитоподъязычная мембрана; 30 - подъязычная кость; 31 - подбородочно-подъязычная мышца; 32 - нижняя челюсть; 33 - надгортанник; 34 - корень языка; 35 - язычная миндалина; 36 - подбородочно-язычная мышца; 37 - слепое отверстие; 38 - ротовая часть глотки (ротоглотка); 39 - нёбная миндалина; 40 - твердое нёбо; 41 - нёбные железы; 42 - мягкое нёбо; 43 - носовая часть глотки (носоглотка); 44 - перегородка носа; 45 - клиновидная пазуха; 46 - лобная пазуха

Ротовая часть глотки имеет только боковые и заднюю стенки. При глотании мягкое нёбо, перемещаясь горизонтально, изолирует носоглотку от ротовой части, а корень языка и надгортанник закрывают вход в гортань. При широко открытом рте видна задняя стенка глотки.

Гортанная часть глотки имеет переднюю, заднюю и боковые стенки. В спокойном состоянии передняя и задняя стенки соприкасаются. В области передней стенки лежат грушевидные карманы, образованные с внутренней стороны гортанным выступом глотки, а с наружной - боковой стенкой глотки и задними краями пластинок щитовидного хряща. Грушевидный карман разделяется складкой гортанного нерва на два отдела: верхний и нижний. В складке проходит гортанный нерв.

Стенка глотки состоит из слизистой оболочки, фиброзного слоя, мышечной оболочки и покрывающей ее щечно-глоточной фасции.

Глоточно-базилярная фасция составляет фиброзный каркас глотки. Начинается она на наружном основании черепа.

Мышечная оболочка глотки состоит из двух групп поперечнополосатых мышц: констрикторов (верхнего, среднего и нижнего), расположенных циркулярно, и поднимателей глотки, идущих продольно (шилоглоточная, нёбно-глоточная мышцы).

Позади глотки между щечно-глоточной фасцией, покрывающей глотку снаружи, и париетальным листком внутришейной фасции рас- положено заглоточное пространство, имеющее важное значение как место расположения заглоточных абсцессов. По бокам от глотки находится парное клетчаточное боковое окологлоточное пространство, ограниченное медиально боковой стенкой глотки, латерально - ветвью нижней челюсти, крыловидными мышцами и мышцами, начинающимися на шиловидном отростке, сзади - париетальным листком внутришейной фасции. В нем располагаются внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена, IX, X, XI, XII пары черепных нервов, а также верхняя группа глубоких шейных лимфатических узлов.

К боковым поверхностям гортанной части глотки прилежат верхние полюсы боковых долей щитовидной железы и общие сонные артерии, спереди от нее находится гортань.

Кровоснабжение осуществляется в основном из системы наружной сонной артерии посредством восходящей глоточной артерии (из наружной сонной артерии), восходящей нёбной артерии (из лицевой артерии), нисходящей нёбной артерии (из верхнечелюстной артерии). Гортанная часть глотки получает, кроме того, ветви из верхней и нижней щитовидных артерий.

Вены образуют сплетения, расположенные в подслизистой основе и на наружной поверхности мышечного слоя. Отток венозной крови посредством глоточных вен происходит главным образом во внутреннюю яремную вену, частично - в ее притоки.

Иннервация осуществляется ветвями блуждающего, языкоглоточного нервов и из шейной части симпатического нерва.

Лимфатические сосуды глотки идут в разных направлениях. Часть их оканчивается в позадиглоточных узлах, часть - в лицевых узлах, лежащих на наружной поверхности щечной мышцы у ее заднего края, большая же часть лимфатических сосудов глотки оканчивается в глубоких шейных лимфатических узлах, расположенных по ходу внутренней яремной вены.

10.18. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

10.1. Средняя менингеальная артерия является ветвью:

1. Верхнечелюстной артерии.

2. Наружной сонной артерии.

3. Лицевой артерии.

4. Поверхностной височной артерии.

5. Внутренней сонной артерии.

10.2. В полость черепа средняя менингеальная артерия проникает через:

1. Круглое отверстие.

2. Овальное отверстие.

3. Остистое отверстие.

4. Шилососцевидное отверстие.

10.3. Больной с тупой травмой височной области поступил в травматологическое отделение. Через 2 ч появились и стали нарастать симптомы сдавления головного мозга. На операции обнаружены оскольчатый перелом чешуи височной кости и крупная эпидуральная гематома. Определите ее источник:

1. Верхний каменистый синус.

2. Глубокая височная артерия.

3. Средняя височная артерия.

4. Средняя менингеальная артерия.

5. Средняя мозговая артерия.

10.4. Обонятельные нервы проникают из носовой полости в полость черепа через:

1. Верхний носовой ход.

2. Клиновидно-нёбное отверстие.

3. Переднее и заднее решетчатые отверстия.

4. Решетчатую пластинку.

5. Решетчатые ячейки.

10.5. Зрительный нерв проходит в:

1. Верхней глазничной щели.

2. Зрительном канале.

3. Надглазничной вырезке (отверстии).

4. Нижней глазничной щели.

10.6. Определите правильный вариант выхождения из черепа первой, второй и третьей ветвей тройничного нерва:

1. Круглое, овальное, остистое отверстия.

2. Верхняя глазничная щель, круглое и остистое отверстия.

3. Верхняя глазничная щель, круглое и овальное отверстия.

4. Верхняя глазничная щель, овальное и круглое отверстия.

5. Нижняя глазничная щель, круглое и овальное отверстия.

6. Нижняя глазничная щель, овальное и круглое отверстия.

10.7. Лицевой нерв выходит из черепа на его наружном основании через:

1. Круглое отверстие.

2. Овальное отверстие.

3. Остистое отверстие.

4. Сосцевидное отверстие.

5. Шилососцевидное отверстие.

10.8. Через яремное отверстие из полости черепа выходят:

1. Блуждающий, добавочный, подъязычный нервы.

2. Языкоглоточный, блуждающий, подъязычный нервы.

3. Языкоглоточный, блуждающий, добавочный нервы.

4. Языкоглоточный, добавочный, подъязычный нервы.

10.9. В зрительном канале располагаются следующие нерв и кровеносный сосуд из перечисленных:

1. Глазной нерв.

2. Глазодвигательный нерв.

3. Зрительный нерв.

4. Верхняя глазная вена.

5. Глазная артерия.

6. Нижняя глазная вена.

10.10. Верхняя глазная вена выходит из глазницы через:

1. Верхнюю глазничную щель.

2. Зрительный канал.

3. Надглазничную вырезку (отверстие).

4. Нижнюю глазничную щель.

5. Подглазничное отверстие.

10.11. Верхняя глазная вена впадает в:

1. Верхний каменистый синус.

2. Верхний сагиттальный синус.

3. Клиновидно-теменной синус.

4. Нижний сагиттальный синус.

5. Пещеристый синус.

10.12. Установите соответствие между порядковым номером и названием ветвей тройничного нерва.

1. Первая ветвь. А. Верхнечелюстной нерв.

2. Вторая ветвь. Б. Глазной нерв.

3. Третья ветвь. В. Нижнечелюстной нерв.

10.13. При обследовании больного невролог для определения состояния ветвей одного из черепных нервов надавливает пальцами на участки лица, соответствующие надглазничной вырезке, подглазничному и подбородочному отверстиям. Определите, состояние какого нерва проверяется таким приемом:

1. Блуждающего.

2. Глазодвигательного.

3. Лицевого.

4. Тройничного.

10.14. Фурункул лица, особенно верхней губы и носогубной складки, может осложняться тромбофлебитом пещеристого синуса вследствие распространения инфекции по венозному руслу. Определите последовательность вен, составляющих этот путь:

1. Верхняя глазная вена.

2. Лицевая вена.

3. Медиальная вена век.

4. Межвенозные анастомозы.

5. Пещеристый синус.

6. Угловая вена.

10.15. Крыловидное (венозное) сплетение располагается:

1. В межчелюстном клетчаточном пространстве.

2. В клетчатке под собственно жевательной мышцей.

3. В клетчатке под щечной мышцей.

4. В окологлоточном клетчаточном пространстве.

10.16. Анестезиолог, проводя во время операции масочный эфирный наркоз, удерживает руками наркозную маску и выдвигает вперед нижнюю челюсть больного, предупреждая западение языка. Одновременно он имеет возможность следить за пульсом больного, используя наиболее удобную пульсовую точку:

1. В медиальной части лица выше надглазничной вырезки.

2. В носощечной складке у медиального угла глаза.

3. Впереди козелка ушной раковины над скуловой дугой.

4. У переднего края собственно жевательной мышцы.

10.17. У больного после переохлаждения развился паралич мимических мышц половины лица, что указывает на воспаление:

1. Верхнечелюстного нерва.

2. Лицевого нерва.

3. Нижнечелюстного нерва.

4. Подглазничного нерва.

5. Тройничного нерва.

10.18. Жевательные мышцы иннервируются:

1. Верхнечелюстным нервом.

2. Добавочным нервом.

3. Лицевым нервом.

4. Нижнечелюстным нервом.

10.19. Важной топографической особенностью околоушной слюнной железы является расположение в ней одного из перечисленных нервов:

1. Верхнечелюстного.

2. Лицевого.

3. Нижнечелюстного.

4. Тройничного.

5. Ушно-височного.

10.20. У ребенка, больного паротитом, врач обнаружил неплотное смыкание глазной щели и опущение угла рта, что свидетельствует о вовлечении в воспалительный процесс:

1. Верхнечелюстного нерва.

2. Лицевого нерва.

3. Нижнечелюстного нерва.

4. Подглазничного нерва.

10.21. К хирургу поликлиники обратился больной с жалобами на припухлость, уплотнение и болезненность в левой околоушно-жевательной области. У переднего края ушной раковины небольшой фурункул. Врач диагностировал гнойный паротит. В развитии такого осложнения основное значение имеют:

1. Близость расположения околоушной железы.

2. Связи венозного русла железы и наружного уха.

3. Наличие в околоушной железе лимфоузлов.

10.22. Проекционная линия выводного протока околоушной слюнной железы проводится:

1. По середине тела нижней челюсти.

2. От основания козелка уха до угла рта.

3. Параллельно нижнему краю глазницы, отступив книзу на 5 мм.

4. От основания козелка уха к крылу носа.

5. От угла челюсти к углу рта.

10.23. Точка пальцевого прижатия лицевой артерии находится:

1. На 1 см ниже козелка уха.

2. На 0,5-1 см ниже середины нижнего края глазницы.

3. Позади угла нижней челюсти.

4. На середине тела нижней челюсти у переднего края жевательной мышцы.

5. На 1 см ниже середины скуловой дуги.

10.24. Верхняя и нижняя губные артерии расположены:

1. В подкожной клетчатке.

2. В толще мышц.

3. В подслизистой основе.

4. Под собственной фасцией.

5. В толще кожи.

10.25. В преддверии полости рта слизистая оболочка теряет свою подвижность при переходе со свода на десну:

1. За счет отсутствия подслизистой основы.

2. За счет сращения слизистой оболочки с надкостницей.

3. За счет выраженности сосудистой сети.

4. За счет выраженности лимфатических сосудов.

10.26. Уздечка в преддверии полости рта располагается между губами и деснами:

1. По средней линии тела.

2. По бокам от средней линии.

3. На расстоянии 10 мм от средней линии.

4. На расстоянии 20 мм от средней линии.

5. На расстоянии 30 мм от средней линии.

10.27. Проток околоушной слюнной железы открывается в преддверие рта:

1. На уровне промежутка между 1 и 2 верхним моляром.

2. На уровне промежутка между 1 и 2 нижним моляром.

3. На уровне 2 верхнего моляра.

4. На уровне 2 нижнего моляра.

10.28. Кровоснабжение мягкого и твердого нёба осуществляется 3 артериями из перечисленных:

1. A. palatina descendens.

2. A. palatina ascendens.

3. A. pharyngea ascendens.

4. A. labialis superior.

5. A. facialis.

6. A. septi nasi posterior.

10.29. Слизистая оболочка твердого и мягкого нёба иннервируется нервами из перечисленных:

1. N. nasopalatinus.

2. N. palatinus anterior.

3. N. palatinus posterior.

4. N. alveolaris inferior.

5. N. mandibularis.

10.30. За счет третьей ветви тройничного нерва иннервируются:

1. Нёбно-язычная мышца.

2. Мышца язычка.

3. Мышца, напрягающая мягкое нёбо.

4. Мышца, поднимающая мягкое нёбо.

5. Нёбно-глоточная мышца.

10.31. Смещение отломков при переломах нижней челюсти обусловливается:

1. Направлением удара.

2. Направлением тяги мышц.

3. Формой нижней челюсти.

4. Формой прикуса.

5. Подвижностью височно-нижнечелюстного сустава

10.32. При одностороннем (боковом) ментальном переломе нижней челюсти больший отломок смещается:

1. Вверх и в сторону перелома.

2. Вниз и в сторону перелома.

3. Вверх и медиально.

4. Вверх.

5. Вниз.

10.33. Смещение длинного отломка нижней челюсти при ментальном переломе происходит под действием 3 мышц из перечисленных:

1. M. masseter.

2. M. pterygoideus medialis.

3. M. mylohyoideus.

4. M. geniohyoideus.

5. M. pterygoideus lateralis.

10.34. При ментальном переломе нижней челюсти короткий отломок смещается:

1. Вверх и латерально.

2. Вниз и медиально.

3. Вниз и латерально.

4. Медиально.

5. Вверх.

10.35. На смещение короткого отломка при ментальном переломе нижней челюсти влияют два фактора из перечисленных:

1. Тяга центральной группы мышц, находящихся под нижней челюстью.

2. Тяга собственно жевательных мышц.

3. Отсутствие тяги центральной группы мышц, опускающих челюсть.

4. Отсутствие тяги жевательных мышц.

5. Все вышеперечисленные факторы.

10.36. Выберите 2 варианта смещения костных отломков при ангулярных переломах нижней челюсти.

1. Короткий отломок (ветвь нижней челюсти) - вверх и внутрь, длинный отломок (дуга челюсти) - вниз и в сторону перелома.

2. Значительное смещение отломков отсутствует.

3. Короткий отломок - вниз, длинный отломок - вверх.

4. Происходит значительное боковое смещение отломков.

5. Боковое смещение незначительное.

10.37. При одностороннем переломе шейки суставного отростка нижней челюсти происходит следующее смещение отломков:

1. Короткий отломок - вниз кнутри, длинный отломок - вверх.

2. Ветвь нижней челюсти подтягивается кверху, дуга челюсти отклоняется в сторону перелома.

3. Закономерностей нет.

4. Отломки смещаются в противоположных друг другу направлениях.

5. Дуга челюсти отклоняется в сторону, противоположную перелому.

10.38. Симптом открытого прикуса появляется:

1. При ментальном переломе.

2. При ангулярном переломе.

3. При переломе венечного отростка.

4. При двустороннем переломе суставных отростков.

5. При одностороннем переломе шейки суставного отростка.

10.39. При двустороннем переломе суставных отростков нижней челюсти происходит следующее смещение отломков:

1. Задние отделы челюстной дуги - кверху, подбородочный отдел - книзу.

2. Смещения нет.

3. Задние отделы челюстной дуги - книзу, подбородочный отдел - кверху.

4. Закономерностей нет.

5. Подбородочный отдел - назад.

10.40. При переломе венечного отростка нижней челюсти его смещение происходит:

1. Вн из.

2. Вверх.

3. Кнаружи.

4. Кнутри.

5. Кзади.

10.41. Глубокую и поверхностную области лица разграничивают:

1. Ветвь нижней челюсти.

2. Височная мышца.

3. Скуловая дуга.

4. Ветвь нижней челюсти и височная мышца в участке ее прикрепления к венечному отростку нижней челюсти.

5. Наружная пластинка крыловидного отростка.

10.42. Глубокая область лица с медиальной стороны ограничена 3 элементами:

1. Скуловой дугой.

2. Наружной пластинкой крыловидного отростка.

3. Частью височной поверхности большого крыла клиновидной кости.

4. Бугром верхней челюсти.

5. Остистым отверстием.

10.43. Глубокая область лица ограничена сверху:

1. Основанием черепа (крыловидной частью большого крыла клиновидной кости).

2. Фасцией околоушной железы.

3. Височной поверхностью большого крыла клиновидной кости.

4. Подвисочным гребнем большого крыла клиновидной кости.

5. Медиальной крыловидной мышцей.

10.44. От нижнечелюстного участка a. maxilaris отходят 4 артерии из 5 указанных:

1. А. sphenopalatina.

2. А. auricularis profunda.

3. А. tympanica anterior.

4. А. alveolaris inferior.

5. А. meningea media.

10.45. Нисходящая нёбная артерия отходит от участка верхнечелюстной артерии:

1. Первого.

2. Второго.

3. Третьего.

10.46. Распространение воспалительного процесса из крыловидного сплетения на синусы твердой мозговой оболочки возможно через 3 вены из указанных:

1. V. meningea media.

2. Вены, следующие в нижней глазничной щели.

3. Вены, проходящие в овальном и круглом отверстиях.

4. V. facialis.

5. V. jugularis externa.

10.47. К передней группе ветвей n. mandibularis относятся 3 из перечисленных:

1. Нерв жевательной мышцы.

2. Медиальный крыловидный нерв.

3. Ушно-височный нерв.

4. Глубокие височные нервы.

5. Латеральный крыловидный нерв.

10.48. К задней группе ветвей n. mandibularis относятся 4 из перечисленных:

1. Медиальный крыловидный нерв.

2. Латеральный крыловидный нерв.

3. Ушно-височный нерв.

4. Нижний луночковый нерв.

5. Язычный нерв.

10.49. Перелом верхней челюсти по Ле Фор I проходит:

1. Через основание грушевидного отверстия, по дну верхнечелюстных пазух, над альвеолярным отростком.

2. Через височные ости, внутреннебоковую стенку и дно глазниц, по скуловерхнечелюстному шву.

3. По линии прикрепления лицевого скелета к костям основания черепа.

4. Через середину глазниц.

5. На уровне твердого нёба.

10.50. Перелом верхней челюсти по Ле Фор II проходит:

1. Через основание грушевидного отверстия, по дну верхнечелюстных пазух, над альвеолярным отростком.

2. Поперечно через корень носа по внутренней стенке глазницы.

3. Через середину глазниц.

4. На уровне твердого нёба.

5. Определенных ориентиров нет.

10.51. Перелом верхней челюсти по Ле Фор III проходит:

1. По линии носолобного шва, верхней глазничной щели, через височный отросток скуловой кости или по височно-скулово- му шву.

2. Через основание грушевидного отверстия.

3. Через нижние поверхности глазниц.

4. Через середину высоты грушевидного отверстия.

5. На уровне скуловых костей.

10.52. Жевательно-челюстная щель непосредственно сообщается сверху:

1. С клетчаткой межапоневротического пространства височной области.

2. С клетчаточным пространством, расположенным под апоневрозом височной области.

3. С клетчаткой подапоневротического пространства лобнотеменно-затылочной области.

4. С поднадкостничной клетчаткой лобно-теменно-затылочной области.

5. С подмышечной клетчаткой височной области.

10.53. Боковые клетчаточные пространства над диафрагмой рта ограничены 4 элементами из 5 указанных:

1. M. mylohyoideus.

2. Мышцами языка.

3. Нижней челюстью.

4. Слизистой оболочкой полости рта.

5. М. digastricus.