Оглавление

Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник / Каган И.И., Чемезов С.В. - , 2009. - 672 с.
Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник / Каган И.И., Чемезов С.В. - , 2009. - 672 с.
ГЛАВА 9. ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ МОЗГОВОГО ОТДЕЛА ГОЛОВЫ

ГЛАВА 9. ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ МОЗГОВОГО ОТДЕЛА ГОЛОВЫ

9.1. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ РАН

Ранения мозгового отдела головы делятся на непроникающие (без повреждения твердой мозговой оболочки) и проникающие (с повреждением твердой мозговой оболочки).

Показания к первичной хирургической обработке: рваные и ушибленные раны мягких тканей, повреждения костей свода черепа, проникающие ранения головы. Резаные, касательные огнестрельные раны и раны с ровными краями иссекать не рекомендуется. После инфильтрации мягких тканей раствором анестетика с антибиотиками на них накладывают швы, в том числе отсроченные.

Перед проведением первичной хирургической обработки проводят санитарную обработку области травмы: выполняют стрижку и бритье волос вокруг раны, обмывание кожи мыльным раствором таким образом, чтобы он не попал в рану.

Положение больного зависит от места повреждения (на спине, на боку, на животе).

Обезболивание (рис. 9.1): местная инфильтрационная анестезия или эндотрахеальный наркоз. Чаще выполняют сочетание местной инфильтрационной анестезии с элементами проводниковой. На первом этапе кожу инфильтрируют 0,5% раствором новокаина до получения «лимонной корочки» на всем протяжении будущего разреза. Затем анестетик вводят в подапоневротическую клетчатку. В местах расположения сосудисто-нервных пучков, принимающих участие в иннервации соответствующей области, вводят по 5-10 мл 2% раствора новокаина.

Техника первичной хирургической обработки повреждений мягких тканей. Иссечение краев ран производят очень экономно с учетом расположения сосудисто-нервных пучков, они должны быть сохранены.

Ране по возможности придают веретенообразную форму. Мягкие ткани иссекают до надкостницы, останавливая при этом крово- течение из пересеченных сосудов путем лигирования сосудов или

Рис. 9.1. Схема проведения местной анестезии покровов черепа (из: Угрюмов В.М., Васкин И.С., Абраков Л.В.,1959):

а - инфильтрационная анестезия: 1 - в подкожной жировой клетчатке; 2 - в подапоневротической клетчатке; 3 - в поднадкостничной клетчатке. б - проводниковая анестезия по Б.Г. Егорову: 1 - лобный нерв; 2 - надглазничный нерв; 3 - скуловисочный нерв; 4 - ушно-височный нерв; 5 - большой ушной нерв; 6 - большой затылочный нерв

применения диатермокоагуляции. Проводится ревизия раны с удалением сгустков крови. Как правило, накладывают первичный шов с дренированием подапоневротической клетчатки. При невозможности сведения краев раны используют метод послабляющих разрезов или пластику встречными треугольными лоскутами.

При повреждении костей без нарушения целостности твердой мозговой оболочки после обработки мягких тканей необходимо удалить свободнолежащие сколки кости, придавая дефекту округлую форму со сглаженными краями.

При наличии вдавленного перелома кости накладывают фрезевое отверстие, отступив 1 см от края перелома. Начиная от него, производят резекцию кости в сторону смещенных фрагментов с последующим

их удалением. Остановку кровотечения из диплоических вен осуществляют втиранием в кость расплавленного воска. Далее производят удаление эпидуральных гематом.

Неповрежденную твердую мозговую оболочку вскрывают лишь при наличии субдуральной гематомы.

Первичная хирургическая обработка при проникающих ранениях головы (рис. 9.2). Начинается с расширенной обработки мягких тканей,

Рис. 9.2. Этапы проведения первичной хирургической обработки раны при проникающем ранении черепа (из: Вишневский А.А., .Шрайбер М.И, 1975): 1 - иссечение раны мягких тканей; 2 - обработка краев костного дефекта; 3 - орошение раны и удаление инородных тел; 4 - иссечение краев твердой мозговой оболочки

шем объеме. Костную рану расширяют кусачками до необходимых размеров, придавая ее краям закругленную форму. Удаляют эпиду- ральную гематому. Края раны твердой мозговой оболочки иссекают крайне экономно. С поверхности мозга удаляют сгустки крови и свободнолежащие осколки кости. Чтобы достичь более полного очищения глубоких отделов раны, прибегают к искусственному повышению внутричерепного давления с помощью придания возвышенного положения ножному концу операционного стола либо покашливания или натуживания больного, либо временным прижатием яремных вен. Затем рану омывают физиологическим раствором с помощью резиновой груши. Останавливают кровотечение из паренхимы мозга наложением на рану тампона, смоченного 3% раствором перекиси водорода.

При отсутствии клинических проявлений раневой инфекции показано наложение глухого шва на рану. Если нет уверенности в наличии инфекции, выполняют наложение сближающих швов с введением до твердой мозговой оболочки резиновых выпускников.

9.2. ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОКРОВОВ МОЗГОВОГО ОТДЕЛА ГОЛОВЫ

Операции выполняют под местной инфильтрационной анестезией или под наркозом.

Операция вскрытия абсцесса и флегмоны лобно-теменно-затылочной области. Производят разрез кожи в теменной и затылочной областях через центр воспалительного инфильтрата на всем его протяжении параллельно ходу основных сосудисто-нервных пучков. В лобной области разрез кожи осуществляется с учетом предполагаемого эстетического результата операции и проходит по естественным кожным складкам. Глубина разреза зависит от расположения гнойно-воспалительного очага в том или ином слое клетчатки: подкожном, подапоневротическом или поднадкостничном. Рассечение апоневроза (galea aponeurotica) и надкостницы (при гнойном воспалении поднадкостничной клетчатки) производят на всю длину кожного разреза. Гемостаз осуществляют перевязкой или диатермокоагуляцией кро- воточащих сосудов. После вскрытия и ревизии гнойного очага производят эвакуацию гнойного экссудата. Гнойную полость промывают растворами антисептиков, рану дренируют резиновыми полосками либо трубчатым дренажем.

Операция вскрытия абсцесса и флегмоны височной области. Височное пространство включает поверхностные, средние и глубокие слои. Поверхностный слой расположен между кожей и апоневрозом височной мышцы, средний - между апоневрозом и собственно мышцей, глубокий - между височной мышцей и надкостницей. Эти анатомические особенности строения височной области определяют особенности клинического течения воспалительных процессов этой локализации.

При локализации гнойной полости в подкожной жировой клетчатке выполняют радиальный разрез кожи в височной области через середину воспалительного инфильтрата на всем его протяжении. Выделяют, перевязывают и пересекают поверхностные височные артерию и вену или их крупные ветви. После вскрытия и ревизии гнойной полости производят эвакуацию экссудата и многократно промывают полость растворами антисептиков. В операционную рану рыхло вводят марлевую турунду или ленточные дренажи из перчаточной резины, полиэтиленовой пленки.

Операция вскрытия абсцесса межапоневротического пространства височной области. Проводят разрез кожи вдоль верхнего края скуловой дуги. С помощью кровоостанавливающего зажима отслаивают подкожную жировую клетчатку от наружной поверхности височного апоневроза на 0,5-1 см вверх от края скуловой дуги. Рассекают поверхностный листок височного апоневроза в месте прикрепления его к височной дуге на протяжении 1,5-2 см. Вводят кровоостанав- ливающий зажим в межапоневротическое пространство и, расслаивая клетчатку, вскрывают гнойный очаг. Эвакуируют гнойный экссудат. После многократного промывания гнойной полости растворами антисептиков в рану вводят дренаж из перчаточной резины или полиэтиленовой трубки.

Вскрытие абсцесса и флегмоны подапоневротического клетчаточного пространства височной области. Проводят радиальный или дугообразный разрез кожи в височной области через середину воспалительного инфильтрата на всем его протяжении. При обнаружении в ране поверхностных височных артерии и вены или их крупных ветвей сосуды выделяют, перевязывают и пересекают. Захватив и припод- няв височный апоневроз двумя пинцетами, рассекают его на участке 0,5-0,7 см. Через разрез вводят кровоостанавливающий зажим в подапоневротическое клетчаточное пространство, а затем над разведенными браншами зажима рассекают височный апоневроз на

всем протяжении раны. Вскрывают гнойно-воспалительный очаг. Рану многократно промывают растворами антисептиков. Дополнительно рассекают височный апоневроз в поперечном направлении с целью создания условий для лучшего дренирования гнойного очага. В рану вводят дренажи из перчаточной резины, полиэтиленовой пленки или трубчатый дренаж.

Операция вскрытия абсцесса подмышечного клетчаточного пространства височной области. Проводят радиальный через середину воспалительного инфильтрата на всем его протяжении или дугообразный разрез кожи в височной области по линии прикрепления височной мышцы. При обнаружении в ране поверхностных височных артерии и вены или их крупных ветвей сосуды выделяют, перевязывают и пересекают. Захватив и приподняв височный апоневроз двумя пинцетами, рассекают его на участке 0,5-0,7 см. Через разрез вводят кровоостанавливающий зажим в подапоневротическое клетчаточное пространство, а затем над разведенными браншами зажима рассекают височный апоневроз на всем протяжении раны. Дополнительно рассекают височный апоневроз в поперечном направлении для лучшего дренирования гнойного очага. Кровоостанавливающим зажимом раздвигают волокна височной мышцы над воспалительным инфильтратом и проникают в подмышечное клетчаточное пространство. Вскрывают гнойную полость, эвакуируют гной. Вводят через операционную рану трубчатый дренаж, позволяющий орошать, промывать рану растворами антисептиков или осуществлять ее вакуумное дренирование.

Операция вскрытия флегмоны подмышечного пространства височной области. Проводят дугообразный разрез кожи над верхней линией прикрепления височной мышцы к височной кости. Крючком оттягивают нижний край раны вниз, выделяют, перевязывают и пересекают крупные ветви поверхностных височных артерии и вены. Пересекают височный апоневроз и височную мышцу вдоль linea temporalis superior. Отслаивая распатором височную мышцу от места прикрепления ее к височной кости, входят в подмышечное клетчаточное пространство, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гнойный экссудат. Гнойную полость многократно промывают растворами антисептиков. В подмышечное клетчаточное пространство вводят трубчатый дренаж, позволяющий промывать, орошать рану антибиотиками, ферментами или осуществлять вакуумное дренирование.

9.3. ТРЕПАНАЦИЯ ЧЕРЕПА

9.3.1. Костно-пластическая трепанация

Костно-пластическая трепанация черепа - оперативный доступ в полость черепа с выкраиванием лоскутов мягких тканей и кости свода черепа, которые после окончания операции укладывают на место

(рис. 9.3).

Показания к костно-пластической трепанации: травматические внутричерепные гематомы, внутримозговые кровоизлияния, наличие очага ушиба-размозжения головного мозга, абсцессы мозга, опухоли головного мозга и пр.

Положение больного зависит от локализации патологического процесса.

Обезболивание: местная анестезия, эндотрахеальный наркоз. При проведении местной анестезии используется 0,25% или 0,5% растворы новокаина, которые вводят послойно в кожу, подкожную жировую клетчатку, подапоневротическую клетчатку и под надкостницу. Заканчивают обезболивание проводниковой анестезией в проекции основных нервных стволов. Способ Оливекрона заключается в раздельном выкраивании кожно-апоневротического и костно-надкостничного лоскутов (рис. 9.4). Разрез выполняют таким образом, чтобы патологический очаг находился в центре кожного лоскута. Величина должна быть такой, чтобы можно было образовать трепанационное отверстие размером 10x10-12x12 см. Кожу и апоневроз рассекают одновременно. Производят остановку кровотечения. Выкроенный лоскут необходимо отслоить от подлежащих тканей так, чтобы в его состав не входили подапоневротическая клетчатка и надкостница.

Следующий этап - создание мышечно-надкостнично-костного лоскута. Надкостницу рассекают на расстоянии 1-2 см от края кожной раны и отслаивают ее. По линии рассечения надкостницы тре- паном накладывают 5-6 фрезевых отверстий на расстоянии 5-6 см друг от друга. Последовательно используют копьевидную, конусовидную и шаровидную фрезы. Особую осторожность необходимо соблюдать при трепанировании внутренней пластинки кости, что связано с наличием глубжележащих важных анатомических структур. Фрезевые отверстия поочередно соединяют с помощью проволочной пилы, проведенной по металлическому проводнику. Выпиленный костный лоскут поднимают элеватором. Кровотечение из кости останавливают воском. Далее вскрывают твердую мозговую оболочку

Рис. 9.3. Схема кожных разрезов и наложения фрезевых отверстий при краниотомиях (из: Угрюмов В.М., Жагрин А.Г., 1969):

а - для доступа к конвекситальной поверхности лобной доли и латеральнобазальным ее отделам; б - для бокового одностороннего доступа к передней черепной ямке; в - для доступа к конвекситальной поверхности теменной доли мозга; г - для доступа в межполушарную щель средней трети верхнего продольного синуса; д - для доступа к височной доле и средней черепной ямке; е - для доступа к затылочной доле

Рис. 9.4. Костно-пластическая трепанация по Оливекрону (из: Матюшин И.Ф., 1982):

1 - кожно-апоневротический лоскут откинут, рассекается мышца и надкостница; 2 - образованы фрезевые отверстия, кость перепиливается проволочной пилой над проводником; 3 - проведение проводника между костью и твердой мозговой оболочкой; 4 - кожно-апоневротический и костно- мышечно-надкостничный лоскуты откинуты, обнажена твердая мозговая оболочка; 5 - вскрыта твердая мозговая оболочка

и выполняют основной этап операции, после чего рану послойно ушивают. Твердую мозговую оболочку ушивают непрерывным швом (при отсутствии угрозы повышения внутричерепного давления). Костный лоскут помещают на свое место и фиксируют узловыми швами. Фрезевые отверстия прикрываются надкостницей. Далее фиксируют кожно-апоневротический лоскут.

9.3.2. Декомпрессивная трепанация

Декомпрессивная трепанация черепа - паллиативная операция с резекцией кости свода черепа и вскрытием твердой мозговой оболочки, выполняемая для уменьшения внутричерепного давления при неоперабельных опухолях головного мозга и черепно-мозговой травме (рис. 9.5). Это вмешательство производится по жизненным показаниям. Операцию осуществляют на стороне недоминантного полушария: у правшей - слева, у левшей - справа (во избежание речевых нарушений, которые могут возникнуть при пролабировании вещества мозга в области наложенного трепанационного отверстия).

Положение больного - на боку, противоположном трепанации.

Краниотомию в височной области начинают дугообразным разрезом с основанием, обращенным к скуловой дуге с целью сохранения поверхностных височных сосудов и ушно-височного нерва. После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки производят остановку кровотечения. Височный апоневроз рассекают по ходу волокон височной мышцы, затем саму мышцу и надкостницу.

Рис. 9.5. Декомпрессивная трепанация черепа по Кушингу (из: Матюшин И.Ф., 1982): 1 - образовано трепанационное отверстие и обнажена твердая мозговая оболочка; 2 - твердая мозговая оболочка рассечена, 3 - послойное ушивание раны

Распатором отслаивают надкостницу, создавая участок размером 6x6-7x7 см. В чешуе височной кости накладывают фрезевое отверстие. Острыми костными щипцами его расширяют до размеров обнаженности кости. При удалении фрагментов кости в передненижнем направлении принимают меры для сохранения средней оболочечной артерии. Твердую мозговую оболочку вскрывают крестообразным разрезом. Для снижения внутричерепного давления выполняют люм- бальную пункцию. Заканчивают операцию ушиванием надкостницы, височной мышцы с апоневрозом, сухожильного шлема и кожи. Твердую мозговую оболочку не ушивают!

9.4. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

9.1. При выполнении костно-пластической трепанации в лобной области нейрохирург выкраивает кожно-апоневротический лос- кут с целью сохранения его кровоснабжения и иннервации основанием, обращенным:

1. Вверх.

2. Вниз.

3. Латерально.

4. Медиально.

9.2. При выполнении костно-пластической трепанации в теменновисочной области нейрохирург выкраивает кожно-апоневроти- ческий лоскут с целью сохранения его кровоснабжения основанием, обращенным:

1. Вверх.

2. Вниз.

3. Вперед.

4. Назад.

9.3. При выполнении костно-пластической трепанации в затылочной области нейрохирург выкраивает кожно-апоневротический лоскут с целью сохранения его кровоснабжения основанием, обращенным:

1. Вверх.

2. Вниз.

3. Вправо.

4. Влево.

9.4. Для остановки кровотечения из ран или разрезов мягких тканей головы применяются два способа из перечисленных:

1. Клипирование.

2. Лигирование.

3. Наложение шва.

4. Тампонада.

5. Электрокоагуляция.

9.5. Для остановки кровотечения из губчатого вещества костей свода черепа применяются два способа из перечисленных:

1. Втирание воскосодержащей пасты.

2. Клипирование.

3. Орошение раны перекисью водорода.

4. Перевязка.

5. Электрокоагуляция.

9.6. Для остановки кровотечения из венозных синусов твердой мозговой оболочки применяются три способа из перечисленных:

1. Втирание пасты.

2. Клипирование.

3. Наложение шва.

4. Перевязка.

5. Тампонада.

6. Электрокоагуляция.

9.7. При костно-пластической трепанации черепа количество фрезевых отверстий, накладываемых для выкраивания костного лоскута, равно:

1. 3-4.

2. 4-5.

3. 5-6.

4. 6-7.

5. 7-8.

9.8. Среди оперативных доступов к гипофизу при его опухолях известен интраназальный доступ, осуществляемый через:

1. Решетчатую пластинку решетчатой кости.

2. Ячейки лабиринта решетчатой кости.

3. Пазуху тела клиновидной кости.

4. Большое крыло клиновидной кости.

5. Малое крыло клиновидной кости.

9.9. Врач обнаружил у пострадавшего следующие симптомы: экзофтальм, симптом «очков», ликворею из носа. Поставьте предварительный диагноз:

1. Перелом свода черепа.

2. Перелом основания черепа в передней черепной ямке.

3. Перелом основания черепа в средней черепной ямке.

4. Перелом основания черепа в задней черепной ямке.

9.10. Больной с тупой травмой височной области поступил в травматологическое отделение. Через 2 ч появились и стали нарастать симптомы сдавления головного мозга. На операции обнаружены оскольчатый перелом чешуи височной кости и крупная эпидуральная гематома. Определите ее источник:

1. Верхний каменистый синус.

2. Глубокая височная артерия.

3. Средняя височная артерия.

4. Средняя менингеальная артерия.

5. Средняя мозговая артерия.

9.11. Рассечение мягких тканей при первичной хирургической обработке раны лобно-теменно-затылочной области следует производить:

1. В продольном направлении.

2. В поперечном направлении.

3. В радиальном направлении относительно верхней точки головы.

4. Рана рассекается крестообразно.

5. Выбор направления не имеет значения.

9.12. При первичной хирургической обработке мягких тканей лобнотеменно-затылочной области ране необходимо придать форму:

1. Округлую.

2. Веретенообразную.

3. Z-образную.

4. Подковообразную.

5. Форма не имеет значения.

9.13. При первичной хирургической обработке раны лобно-теменнозатылочной области, обнаружив в ране крупный костный осколок, связанный надкостницей с костями свода черепа, следует:

1. Осколок удалить.

2. Осколок сохранить.

3. При проникающем ранении головы осколок сохранить.

4. При непроникающем ранении головы осколок сохранить.

5. Тактика зависит от опыта хирурга.

9.14. Проникающими называются ранения головы:

1. Связанные с повреждением костей свода черепа.

2. Связанные с повреждением вещества мозга.

3. Связанные с повреждением твердой мозговой оболочки.

4. Связанные с повреждением мягкой мозговой оболочки.

5. Определяется зиянием раны.

9.15. Трепанация, при которой удаляется фрагмент кости, называется:

1. Костно-пластическая.

2. Резекционная.

3. Ламинэктомия.

4. Одномоментная.

5. Двухмоментная.

9.16. Схема, служащая для ориентировки в черепно-мозговой топографии, называется:

1. Схема Делицина.

2. Треугольник Шипо.

3. Схема Стромберга.

4. Треугольник Пирогова.

5. Схема Кренлейна-Брюсовой.

9.17. При использовании схемы Кренлейна-Брюсовой основной ствол средней оболочечной артерии проецируется на пересечении:

1. Передней вертикали и верхней горизонтали.

2. Передней вертикали и нижней горизонтали.

3. Задней вертикали и верхней горизонтали.

4. Средней вертикали и верхней горизонтали.

5. Средней вертикали и нижней горизонтали.

9.18. При костно-пластической трепанации рассекать надкостницу следует на расстоянии от краев кожной раны:

1. 1 см.

2. 2 см.

3. 3 см.

4. 4 см.

5. 5 см.

9.19. Отслаивать надкостницу при костно-пластической трепанации следует:

1. К центру лоскута.

2. К периферии раны.

3. В направлении сверху вниз.

4. В направлении снизу вверх.

5. К периферии раны после крестообразного рассечения надкостницы.

9.20. Для выделения костного лоскута при костно-пластической трепанации следует пользоваться двумя инструментами из перечисленных:

1. Пилой дуговой.

2. Пилой листовой.

3. Проволочной пилой Оливекрона.

4. Кусачками Янсена.

5. Кусачками Дальгрена.

Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник / Каган И.И., Чемезов С.В. - , 2009. - 672 с.

LUXDETERMINATION 2010-2013