Оглавление

Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник / Каган И.И., Чемезов С.В. - , 2009. - 672 с.
Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник / Каган И.И., Чемезов С.В. - , 2009. - 672 с.
ГЛАВА 3. УЧЕНИЕ О ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ

ГЛАВА 3. УЧЕНИЕ О ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ

3.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ, СТРУКТУРА И ЭТАПЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ

Хирургическая операция - это комплекс механических инструментальных воздействий на организм больного, выполняемых с лечебной целью и с соблюдением определенных правил.

В этом определении содержатся три смысловые части.

Первая - хирургическая операция определяется как комплекс механических воздействий. Как правило, это воздействие рукой хирурга, вооруженной соответствующим хирургическим инструментом. Оно выражается в виде различных рассечений, удалений, соединений, замещений. При этом сюда же относятся воздействия с помощью других видов физической энергии, например хирургического лазера.

Вторая - с лечебной целью. Это часть определения наиболее очевидна, так как хирургическая операция, конечно, - метод лечения. Нужно лишь иметь в виду, что она может предприниматься и с диа- гностической целью как часть лечебного процесса.

И третья - с соблюдением определенных правил. Это особенно важная часть, которая указывает на необходимость наличия обос- нованной и разработанной техники выполнения хирургической операции, т.е. строгой последовательности и однотипности выполнения всех действий хирурга. При этом могут быть разные способы выполнения операций одного и того же вида.

Лечение больных с применением хирургической операции составляет хирургическое лечение. Оно содержит предоперационный период, выполнение самой хирургической операции и послеоперационный период.

Выполнение хирургической операции включает в себя подготовительный этап и три этапа непосредственного хирургического (оперативного) вмешательства: оперативный доступ, оперативный прием и зашивание операционной раны (рис. 3.1).

В подготовительный этап производят обезболивание, подключение необходимой аппаратуры, подготовку операционного поля и другие мероприятия.

Рис. 3.1. Структура хирургической операции

В процессе выполнения хирургического вмешательства в зависимости от вида патологии, объема вмешательства и других обстоятельств предусматриваются мероприятия по обеспечению операции, поддержанию физиологических функций больного, предупреждению и ликвидации осложнений в ходе операции. Примерами таких мероприятий являются переливание крови, экстракорпоральное кровообращение, различные инъекции, дефибрилляция и др.

3.2. ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ

И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОДЫ

Предоперационный период может иметь разную длительность. При необходимости выполнения операций по экстренным показаниям (ранение сердца, острая асфиксия) он может практически отсутствовать. В других случаях (большие реконструктивные операции, трансплантация органов) предоперационный период может быть длительным, связанным с серьезной и разносторонней подготовкой больного к операции.

Большинство оперативных вмешательств требуют подготовительного периода длительностью от одних до нескольких суток, в течение которого решаются важные задачи:

 определение или уточнение показаний к операции;

 выбор вида и способа операции в зависимости от конкретных особенностей патологии, состояния больного, а также наличия условий для выполнения операции, квалификации хирурга;

 выбор обезболивания;

 подготовка больного к операции, дополнительное обследование, необходимые лечебные и профилактические мероприятия.

Послеоперационный период исключительно важен для успеха хирургического лечения. Еще Н.И. Пирогов писал: «Ловко сделанная операция еще не дает права называться опытным клиницистом».

Именно с послеоперационным периодом связано важнейшее умение выхаживать послеоперационных больных.

Наличие системы выхаживания больных, ее эффективность являются важнейшим показателем работы хирургического отделения или клиники.

В современной хирургии возможности послеоперационного периода значительно возрастают благодаря наличию послеоперационных палат интенсивной терапии и отделений реанимации.

В послеоперационный период решаются следующие задачи:

 выведение больного из острого периода и предупреждение непосредственных послеоперационных осложнений;

 восстановление физиологических функций и сил больного;

 содействие развитию компенсаторных механизмов и приспособление больного к новым условиям;

 восстановление трудоспособности больного;

 продолжение при необходимости лечения основного заболевания.

3.3. ОПЕРАТИВНЫЙ ДОСТУП И ОПЕРАТИВНЫЙ ПРИЕМ

Оперативный доступ - этап хирургической операции: совокупность действий хирурга по послойному разделению тканей и обнажению органа, являющегося объектом хирургического вмешательства.

Оперативный прием - основной этап хирургической операции: совокупность действий хирурга на органах и тканях, являющихся

объектом оперативного вмешательства. Оперативный прием является решающим этапом и составляет сущность хирургической операции.

Все богатство и разнообразие современной оперативной хирургии заключается в разнообразии оперативных доступов и приемов.

Одно и то же хирургическое вмешательство может быть выполнено из разных оперативных доступов.

Для их объективного сравнения существуют определенные критерии, разработанные отечественным хирургом-топографоанатомом А.Ю. Созон-Ярошевичем:

 глубина раны;

 угол операционного действия;

 ось операционного действия;

 угол наклонения оси операционного действия;

 зона доступности.

Глубина раны - это расстояние между поверхностью раны и наиболее глубокой ее точкой.

При использовании обычных хирургических инструментов глубина раны не должна превышать 20 см. Для оперирования в более глубокой ране необходимо применение инструментов с длинными руко- ятками. В глубокой ране манипуляции затруднительны, уменьшается точность действий. Глубина раны может быть уменьшена путем придания особого положения телу оперируемого на операционном столе, подкладыванием валика и т.д.

Измеряют глубину раны по биссектрисе угла операционного действия.

Угол операционного действия образуется стенками конуса операционной раны. Величина угла операционного действия определяет свободу перемещения в ране пальцев хирурга и хирургических инс- трументов. При угле 90? и более манипуляции в ране выполняются без затруднений. При углах от 89 до 25? манипуляции выполняютсядостаточно уверенно, при угле менее 25? они ограничены, а при угле менее 15? выполнение операции невозможно.

Ось операционного действия - линия, соединяющая глаз хирурга с основным участком объекта вмешательства в глубине раны или наиболее глубокой точкой операционной раны.

Направление оси операционного действия в зависимости от пространственного расположения операционной раны и положения тела оперируемого может определяться по отношению к фронтальной, горизонтальной или сагиттальной плоскости.

По отношению к плоскости операционной раны ось операционного действия может характеризоваться углом ее наклонения, т.е. углом, образованным осью операционного действия и плоскостью раны при горизонтальном положении тела оперируемого.

Наиболее благоприятным для оперирования является угол 90?. При угле менее 25? выполнение операции затруднительно, необходимо изменить операционный доступ.

Зона доступности - это площадь в глубине раны, доступная для манипуляций хирурга. При этом важны соотношения между площадью поверхности раны и площадью в глубине.

Описанные критерии количественной оценки оперативных доступов полностью применимы к традиционным оперативным доступам.

Иначе оцениваются оперативные доступы при новых хирургических технологиях: эндоскопической, видеоэндоскопической, мини- инвазивной хирургии. Эти направления оперативной хирургии будут рассмотрены ниже.

К оперативным доступам предъявляются 4 основных требования:

 Хорошее обнажение органа. Оно обеспечивается соответствием оперативного доступа положению органа (его проекционной анатомии), длиной и формой разреза, учетом индивидуальных особенностей топографии органа.

 Наименьшая травматичность. Имеется в виду прежде всего максимально возможное сохранение нервов, кровеносных сосудов, щадящее отношение к мышцам, а также всем слоям операционной раны.

 Обеспечение хорошего заживления операционной раны. К этому требованию имеют отношение расположение разреза в хорошо кровоснабжаемых зонах, соответствие разреза линиям натяжения кожи (так называемым лангеровым линиям - направлениям основной массы эластических волокон кожи), возраст и состояние больного.

 Косметичность операционного рубца. Это требование особенно существенно при операциях на лице, кисти.

Практически среди множества оперативных доступов нет таких, которые бы в полной мере соответствовали всем требованиям. Поэтому существует понятие рационального оперативного доступа, т.е. доступа, который в максимально возможной степени соответствует основным требованиям с учетом вида и объема предстоящей операции, состояния больного, индивидуальных особенностей топографоанатомической области.

При разработке и оценке оперативных приемов должны учитываться следующие условия:

 соответствие топографо-анатомическим особенностям органа;

 учет физиологической роли органа;

 знание патогенеза заболевания;

 учет компенсаторных возможностей органа и их механизмов;

 знание условий и хода заживления.

В оперативной хирургии выделяют типовые оперативные приемы, по которым называются сами хирургические операции. К ним относятся:

 рассечение органа - томия;

 шов органа - рафия;

 наложение свища - стомия;

 или соустья - анастомоз;

 удаление части органа - резекция;

 удаление органа:

- эктомия;

- ампутация;

- экстирпация;

 усечение конечности:

- ампутация;

- экзартикуляция;

 пластика органа;

 пересадка органа - трансплантация;

 подсадка органа;

 протезирование органа - эксплантация.

3.4. ВИДЫ И ОБОСНОВАНИЕ ОПЕРАТИВНЫХ

ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Все хирургические операции классифицируют по следующим признакам.

По срочности выполнения: экстренные, срочные, плановые. По целевой направленности: лечебные, пробные, диагностические.

По результативности: радикальные, паллиативные. По этапности выполнения: одноэтапные, двухэтапные, много- этапные.

Экстренная хирургическая операция - это операция, производимая немедленно после осмотра больного при состоянии, угрожающем в данный момент его жизни.

Срочной называют операцию, выполнение которой можно отложить лишь на некоторый срок, необходимый для уточнения диагноза и подготовки больного к операции.

Плановая - это операция, выполняемая после систематического обследования больного и соответствующей подготовки к операции.

Лечебная операция имеет целью удаление патологического очага или восстановление нарушенной структуры и функции органов.

Пробная - это операция, при которой после осуществления оперативного доступа устанавливается нецелесообразность или невозможность выполнения оперативного приема.

Диагностическая операция выполняется с целью уточнения диагноза.

Радикальная - это операция, посредством которой может быть достигнуто полное излечение больного.

Паллиативная операция имеет целью облегчение состояния больного или улучшение функции пораженного органа при невозможнос- ти излечения больного.

При одномоментной операции все этапы производятся непосредственно один за другим без разрыва во времени. Двухмоментная операция производится в два этапа с промежутком между ними в несколько дней, в течение которых создаются условия для дальнейшего вмешательства.

Многомоментная - это операция, состоящая из нескольких этапов, выполняемых с разрывами во времени.

Важной частью учения о хирургической операции являются положения, составляющие обоснование оперативных вмешательств. Они были сформулированы крупнейшим российским нейрохирургом Н.Н. Бурденко в следующем виде:

 анатомическая доступность;

 физиологическая дозволенность;

 техническая выполнимость.

Под анатомической доступностью понимают соответствие хирургической операции (ее оперативного доступа и приема) топографоанатомическим особенностям области, особенностям анатомии и топографии органа. Другими словами, каждая хирургическая операция должна быть анатомически обоснована. Поэтому разработка

новых оперативных вмешательств практически всегда требует проведения направленных морфологических исследований, которые составляют анатомическую основу хирургических операций.

Так, создание учения о сегментарном строении паренхиматозных органов (легких, печени и др.) стало анатомической основой разработки нового вида хирургических операций: сегментарных резекций лег- кого, сегментарных, или анатомических, резекций печени. Развитие микрохирургии сопровождалось возникновением целого направления клинической анатомии - микрохирургической анатомии.

Физиологическая дозволенность - это знание и учет функции органа, его компенсаторных и приспособительных возможностей. Она носит динамический характер. Рамки физиологической дозволенности могут суживаться или расширяться. Так, сужение физиологической дозволенности оперативных вмешательств на легких послужило одним из стимулов разработки более щадящих операций по сравнению с пневмонэктомией - лобэктомии и сегментарных резекций (с учетом, разумеется, показаний к разным видам операций).

Создание метода и аппаратуры экстракорпорального кровообращения обусловило расширение физиологической дозволенности и внедрение в хирургическую практику операций на открытом сердце при врожденных и приобретенных пороках.

Положение о технической выполнимости включает в себя наличие разработанной и обоснованной техники выполнения операции, уве- ренное владение хирургами этой техникой оперирования, наличие соответствующего для данной операции хирургического инструментария и аппаратуры.

Таким образом, каждая хирургическая операция должна быть анатомически доступна, физиологически дозволена и технически выполнима.

3.5. СОВРЕМЕННЫЕ РАЗДЕЛЫ И НАПРАВЛЕНИЯ ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ

Вторая половина ХХ и начало XXI века знаменуются бурным развитием новых разделов и направлений оперативной хирургии, значительным усилением ее технической оснащенности.

К таким направлениям относятся прежде всего микрохирургия и малоинвазивная хирургия.

Микрохирургия - это направление оперативной хирургии, включающее хирургические вмешательства на малых анатомических структурах, выполняемые с использованием оптических средств и микрохирургического инструментария.

Внешним признаком микрохирургической операции является, как следует из определения, использование операционного микроскопа или хирургической лупы, микрохирургических инструментов и очень тонких шовных нитей.

Микрохирургические операции стали возможными после создания первых операционных микроскопов в 20-е годы XX века. Первые микрохирургические операции стали выполняться на органах слуха и зрения, т.е. в хирургической отиатрии и офтальмохирургии. Эти области хирургии стали по сути микрохирургическими.

Значительное развитие микрохирургические вмешательства получили в сосудистой хирургии и нейрохирургии. Такая техника позволяет оперировать на мелких кровеносных (диаметром менее 2 мм), лимфатических сосудах и мелких (диаметром менее 1 мм) нервах.

С конца ХХ века микрохирургические технологии все шире применяются в абдоминальной, торакальной хирургии, урологии, трав- матологии и других областях хирургии.

Использование микрохирургической техники оперирования позволяет осуществлять реплантацию травматически отторгнутых сегментов конечностей (пальцев, кисти, предплечья, стопы и т.д.).

В последние десятилетия разработаны микрохирургические приемы оперирования на макроорганах, что позволяет проводить операции более физиологично, сокращать сроки госпитализации, улучшать результаты хирургического лечения.

Микрохирургическая техника позволяет не только совершенствовать существующие оперативные вмешательства, но и разрабатывать и выполнять принципиально новые оперативные приемы и целые вмешательства, которые с помощью обычной макрохирургической техники выполнить невозможно.

После микрохирургических операций ускоряются сроки заживления, значительно улучшается функциональный результат операции, снижается количество ближайших и отдаленных осложнений.

Миниинвазивная (син.: малоинвазивная, эндоскопическая) хирургия - направление оперативной хирургии, включающее хирургические операции, выполняемые через проколы стенок полостей с применением эндоскопов, специального инструментария и телевизионной техники.

Принципиально эндовидеоскопическая операция состоит в следующем. Предварительно в полость, где будет выполнена операция, посредством иглы Вереша вводится углекислый газ или закись азота. Эта манипуляция называется инсуффляцией. Затем через 3-5 проколов в полость последовательно вводятся троакары: оптический для миниатюрной видеокамеры с источниками света и фиброволоконной оптики, троакары для инструментов и манипуляторов. Изображение оперируемого органа и рабочие части введенных инструментов отображаются на телевизионном мониторе, что позволяет хирургу выполнять необходимые манипуляции рассечения, лигирования, ушивания, соединения, удаления под визуальным контролем. Удаленные анатомические структуры выводятся из полости через один из троакаров или небольшой дополнительный разрез.

Такие операции выполняются на органах брюшной полости и полости таза, грудной полости, крупных суставах, кровеносных сосу- дах. Поэтому различают лапароскопические, торакоскопические и артроскопические, эндоваскулярные операции.

На органах брюшной полости и таза, кроме холецистэктомии, выполняются лапароскопически герниопластика, аппендэктомия, ушивание прободной язвы желудка, ряд гинекологических операций и др.

К торакоскопическим операциям на органах грудной полости относятся краевая резекция легкого, резекция перикарда и др.

Эндоваскулярные (внутрисосудистые) операции выполняются под рентгенологическим контролем. Доступ осуществляется, как пра- вило, пункционной катетеризацией бедренной артерии, введением специальных катетеров и инструментов, позволяющих выполнять эмболизацию разных артерий, их стентирование, баллонную дилатацию, лечение некоторых врожденных пороков сердца.

Первой эндоскопической операцией, получившей широкое распространение, была лапароскопическая холецистэктомия.

Малоинвазивные операции значительно расширяют возможности современной оперативной хирургии, делают хирургическое лечение менее травматичным и более экономичным. Они позволяют резко сократить послеоперационный период и сроки возвращения пациентов к обычной жизни. Вместе с тем эти операции имеют как показания, так и противопоказания, что учитывается в практической хирургии.

Для современной оперативной хирургии характерно интенсивное техническое перевооружение. Оно выражается в новых аппаратах для

выполнения технических приемов, таких, как лазерный, плазменный скальпели, ультразвуковые аппараты для разъединения и соединения тканей и др.

3.6. СОЦИАЛЬНЫЕ И МОРАЛЬНО-ЭТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ

Хирургическая операция - один из эффективных методов оказания лечебной помощи. Вместе с тем многие оперативные вмеша- тельства выходят за рамки чисто профессиональной деятельности и приобретают выраженное социальное значение для всего общества. Во-первых, потому, что состояние хирургии, ее возможности, доступность хирургических операций зависят от социально-экономических условий. Во-вторых, целый ряд операций, выполняемых по жизненным показаниям, сохраняя больным жизнь, вызывают определенные дефекты тела вплоть до инвалидизации (например, ампутация конечности). Такие операции инициируют проблемы социальной реабилитации, трудоустройства, определенного качества жизни, а это вопросы не только медицинские, но и социальные.

Хирургические операции ставят и ряд острых морально-этических вопросов, таких, как операция и риск для больного, взаимоотношения хирурга и больного, хирурга и родственников больного.

Хирургические операции могут оказывать существенное влияние на уровень заболеваемости и оздоровление значительной части населения. Так, широкое внедрение операции аортокоронарного шунтирования и других вмешательств, улучшающих кровоснабжение миокарда при ишемической болезни сердца, приводит к снижению заболеваемости инфарктом миокарда и смертности от этого заболевания. Радикальные операции на легких при легочном туберкулезе, особенно при его открытых формах, излечивая больных, содействуют снижению заболеваемости легочным туберкулезом.

Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник / Каган И.И., Чемезов С.В. - , 2009. - 672 с.

LUXDETERMINATION 2010-2013