Оглавление

Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник / Каган И.И., Чемезов С.В. - , 2009. - 672 с.
Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник / Каган И.И., Чемезов С.В. - , 2009. - 672 с.
ГЛАВА 11. ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ЛИЦЕВОГО ОТДЕЛА ГОЛОВЫ

ГЛАВА 11. ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ЛИЦЕВОГО ОТДЕЛА ГОЛОВЫ

11.1. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫХ РАН

Первичная хирургическая обработка ран лица и челюстей проводится с учетом анатомо-физиологических особенностей тканей и органов данной области, хода раневых каналов, наличия посттравматических дефектов и деформаций тканей лица. Она включает:

 экономное иссечение и рассечение ран, проводимое с учетом хода ветвей лицевого и других нервов, естественных складок кожи, локализации крупных слюнных желез и хода их выводных протоков;

 надежное разобщение полости рта, околоносовых пазух с наружной раной;

 использование хирургических методов закрепления отломков челюстей, когда ортопедические (консервативные) методы невозможны или не могут обеспечить их надежную репозицию и иммобилизацию;

 использование методов первичной местной пластики или формирование условий для проведения последующих пластических и реконструктивных операций у пострадавших, имеющих обширные дефекты мягких тканей лица;

Обезболивание. Выбор метода обезболивания зависит от вида, рас- пространенности и локализации раны. Операция выполняется под местной инфильтрационной и/или проводниковой анестезией с премедикацией, а также под эндотрахеальным наркозом.

Хирургическую обработку ран челюстно-лицевой области следует проводить как можно раньше. Хирургическое вмешательство должно быть по возможности щадящим, одномоментным и окончательным, выполняться в объеме первично-восстановительной операции.

Различают раннюю первичную хирургическую обработку, которая проводится в первые 24 ч после ранения, отсроченную - через 24-48 ч и позднюю - более чем через 48 ч.

Хирургическая обработка раны начинается после тщательного осмотра раны и полости рта пострадавшего. Сопоставляя клинические и рентгенологические данные, выявляют повреждения зубов и костей черепа, смещение костных отломков, наличие свободных костных фрагментов, а также инородных тел. Во время осмотра ротовой полости уточняют размеры разрыва слизистой оболочки, повреждения языка. При ранениях, проникающих в полость рта, и ранах приротовой области до туалета кожи проводят обработку ротовой полости, межзубных промежутков и раневых каналов 1-2% раствором перекиси водорода с последующим промыванием полости рта и раны струей теплого раствора перманганата калия или фурацилина (1:5000). После этого рану тампонируют марлей, увлажненной антибиотиками или антисептиками, и производят обработку кожи возле раны, бритье волос с последующей антисептической обработкой раны. Обработку окружающих тканей антисептиками проводят движениями от раны. После окончания обработки кожи осторожно проводят механическую очистку самой раны.

Ассистент крючками разводит края раны, хирург очищает рану от гематомы, удаляет пинцетом поверхностно лежащие в ране инородные тела (металлические и костные осколки, комки грязи) с последующим осторожным протиранием раны марлевыми шариками, смоченными раствором перекиси водорода, перманганата калия, фурацилина.

Производится остановка кровотечения из раны для последующей ее ревизии. В ходе ревизии уточняются размеры раны, ход раневого канала, степень повреждения органов и тканей по ходу канала, наличие свободных костных отломков, инородных тел. Уточняется наличие сообщения с ротовой, носовой, верхнечелюстной полостями.

Остановку кровотечения со всей поверхности раны осуществляют применением физических (механических, термических) и медикаментозных средств. На кровоточащие сосуды накладывают кровоостанавливающие зажимы с последующей электрокоагуляцией или лигированием. При кровотечении из раны с большой площадью поверхности применяют тампоны, пропитанные растворами перекиси водорода, капрофером, а также гемостатические салфетки и гемостатические губки. Во время ревизии производится окончательная остановка кровотечения.

При ревизии костной раны удаляют подвижные свободные осколки кости, лишенные надкостницы. Сглаживают острые края и шипы на концах костных отломков. Удаляют инородные тела, выбитые зубы,

а также зубы, расположенные в щели перелома, препятствующие репозиции отломков челюстей в правильное положение. Костные отломки, особенно крупные, связанные с окружающими тканями, сохраняют, возвращают их в исходное правильное положение и закрепляют, используя различные методы фиксации.

В отличие от ран других отделов тела человека края раны на лице в ходе хирургической обработки не иссекают, а экономно отсекают лишь нежизнеспособные ткани: размозженные, раздавленные, синюшного цвета, а также отсекают мелкие и лишенные кровоснабжения лоскуты тканей, не способные в дальнейшем прижиться.

Не следует пытаться удалить инородное тело, расположенное в труднодоступных местах, если это связано с нанесением дополни- тельной травмы.

Последним этапом хирургической обработки раны является ее ушивание. При ранах, проникающих в ротовую полость, сначала накладывают швы на слизистую оболочку. Последнюю зашивают особенно тщательно с таким расчетом, чтобы максимально сохранить глубину сводов преддверия рта. Для этого путем предварительных разрезов можно выкроить подвижные лоскуты слизистой оболочки, которые перемещают на ножке. После ушивания слизистой оболочки накладывают швы на мышцы, подкожную жировую клетчатку кетгутом или викрилом.

Рис. 11.1. Схема наложения швов на рану языка: а - правильное; б - неправильное

Раны языка обрабатывают по тем же щадящим принципам, что и лицевые покровы, при обязательном введении в окружающие рану ткани антибиотиков. Ранения нижней поверхности языка с одновременным повреждением слизистой оболочки дна полости рта или альвеолярного отростка обязательно требуют раздельного наложения первичных швов на язык и слизистую оболочку для разобщения раневых поверхностей. При кровотечении из раны корня языка, если не удается остановить кровотечение, производится перевязка наружной сонной артерии. На свежие раны языка накладывают редкие кетгутовые швы в продольном направлении (рис 11.1).

Раны верхней губы, нижней губы и углов рта без дефекта тканей ушивают послойно с обязательным восстанавлением линии красной каймы. Если имеется посттравматический дефект губ, то его устраняют пластикой местными тканями.

При ранениях с дефектами тканей нижней губы и угла рта (слизистой оболочки и кожи) производят мобилизацию краев раны или перемещение мягкотканных лоскутов на питающей ножке из соседних областей с последующим наложением швов на слизистую оболочку и кожу. При ранениях бокового отдела лица определяют, проникает или не проникает рана в полость рта, имеется ли повреждение околоушной слюнной железы или выводного протока. При повреждении слюнной железы швы накладывают на железу, фасцию и кожу для предотвращения образования в последующем слюнного свища. При ранениях выводного протока выполняется пластика последнего с применением микрохирургической техники.

При ранах щеки, сообщающихся с полостью рта, производят ее дренирование со стороны полости рта полихлорвиниловой трубкой или резиновым выпускником. Это позволяет обеспечить отведение слюны в полость рта и первичное заживление кожной раны.

На раны век, крыльев носа и губ всегда накладывают первичный шов независимо от сроков хирургической обработки и состояния раны.

Во всех остальных отделах лица (щеки, поднижнечелюстная область, область околоушной слюнной железы и др.) после обработки раны наложение первичного шва возможно, если хирургическую обработку выполняют в первые 24 ч после ранения. Введение антибиотиков в первые часы после ранения позволяет расширить показания к наложению первичных швов на раны лица независимо от локализации.

Если с помощью первичного шва при дефекте тканей не удается закрыть наружную рану лица без того, чтобы не вызвать при этом

Рис. 11.2. Этапы наложения пластиночного шва на рану лица: 1 - вкол иглы; 2 - выкол иглы

деформацию соседних отделов лица, выполняют пластику местными тканями перемещением треугольных лоскутов или лоскутов на ножке, взятых по соседству

При обработке позднее 48 ч производят лишь сближение краев раны обычными или пластиночными швами с одновременным дре- нированием раны. Пластиночные швы также накладывают при ранах покровов лица с изъяном тканей, отечными и инфильтрированными краями, если после первичной хирургической обработки не удается сблизить края раны до полного их соприкосновения.

Для наложения пластиночных швов (рис. 11.2) используют стандартные вогнутые алюминиевые пластинки с одним или двумя отверстиями, свинцовые дробинки и бронзоалюминиевую лигатурную или латунную проволоку диаметром 0,4 мм или полиамидную нить сечением 0,4-0,5 мм.

При значительных дефектах мягких тканей и невозможности выполнения первичной пластики хирургическую обработку завершают обшиванием раны путем сшивания слизистой оболочки и кожи (рис. 11.3).

Рис. 11.3. Схема закрытия множественных ран лица первичными направляющими пластиночными швами. Обшивание краев обширной раны щеки при невозможности их сближения

11.2. ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССАХ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Выбор оперативного доступа и метода обезболивания у больных с гнойно-воспалительными процессами в челюстно-лицевой области осуществляется индивидуально и во многом зависит от клинической картины заболевания, глубины расположения и точной топической диагностики гнойно-воспалительного очага. Операцию по поводу абсцесса поверхностных отделов лица и шеи можно выполнить в условиях поликлиники. Лечение глубоко расположенных абсцессов и флегмон проводится в условиях челюстно-лицевого или общехирургического отделения.

При флегмонах может наблюдаться поражение двух, трех и более анатомических областей, что осложняет топическую диагности- ку и хирургическое вмешательство. Оперативный доступ проводят с учетом локализации гнойного очага, нахождения в нем важных

анатомических образований (крупные сосуды, нервы, слюнные железы), функциональных и косметических последствий операции.

При вскрытии и дренировании гнойного очага производят забор материала для микробиологического исследования с определением вида возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.

Санацию гнойной раны проводят различными растворами антисептиков. Для дренирования раны применяют полоски из перчаточ- ной резины, резиновые, полиэтиленовые или полихлорвиниловые дренажные трубки разных диаметров, рабочая часть которых перфорирована, а конец закруглен, или полутрубчатые дренажы, изготавливаемые путем продольного рассечения на две половины резиновой (силиконовой) дренажной трубки.

Число и расположение устанавливаемых дренажей должны обеспечивать полное удаление раневого отделяемого, свободное промы- вание всех гнойных полостей антисептиками.

После вскрытия и дренирования гнойного очага внеротовым доступом на рану накладывают асептическую ватно-марлевую повязку, смоченную 10% гипертоническим раствором хлорида натрия или раствором антисептиков. Перевязку раны выполняют на следующий день после операции.

Положение больного на операционном столе на спине с валиком под плечи. Голова запрокинута назад и повернута в противоположную сторону. Выбор метода обезболивания осуществляется индивидуаль- но - от местной инфильтрационной и/или проводниковой анестезии до различных вариантов общего обезболивания.

Операция вскрытия абсцесса и флегмоны век. Проводят разрез кожи через центр воспалительного инфильтрата на всем его протяжении параллельно свободному краю века или краю глазницы. Расслаивая кровоостанавливающим зажимом рыхлую подкожную клетчатку и раздвигая волокна круговой мышцы глаза, продвигаются к центру воспалительного инфильтрата. Вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной. Гнойную полость многократно промывают растворами антисептиков. В рану вводят узкий плоский дренаж из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки.

Операция вскрытия абсцесса и флегмоны подглазничной области. Операцию производят внутриротовым или внеротовым доступом. При внутриротовом доступе проводят разрез слизистой оболочки и надкостницы альвеолярного отростка верхней челюсти вдоль свода преддверия рта на протяжении всего воспалительного инфильтрата.

Распатором или кровоостанавливающим зажимом отслаивают мягкие ткани (включая надкостницу) от передней поверхности верхней челюсти по направлению к центру воспалительного инфильтрата до дна клыковой ямки. Вскрывают гнойную полость, обрабатывают антисептиками. Вводят в область клыковой ямки дренаж из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки.

При поверхностной локализации флегмоны проводят разрез кожи и подкожной клетчатки по ходу носогубной складки длиной 2,5-3 см. Разрез может проходить параллельно нижнему краю глазницы. В подглазничной области кровоостанавливающим зажимом расслаивают подкожную жировую клетчатку по направлению к центру воспалительного инфильтрата. Вскрывают гнойно-воспалительный очаг, промывают растворами антисептиков. Рану дренируют резиновыми полосками из перчаточной резины.

Операция вскрытия абсцесса и флегмоны губ. При гнойно-воспалительных процессах в подслизистом клетчаточном слое губы используют оперативный доступ со стороны внутренней поверхности губ, обращенной в полость рта. Разрез слизистой оболочки проводят вертикально (при абсцессе) или горизонтально - параллельно волокнам круговой мышцы рта (при флегмоне) через вершину воспалительного инфильтрата.

При карбункуле губ (особенно верхней) проводят крестообразный разрез кожи. После проведения разреза кожи (слизистой оболочки) кожные лоскуты отсепаровывают, расслаивают кровоостанавливающим зажимом подлежащие ткани, продвигаются к центру инфекционно-воспалительного очага, вскрывают его и эвакуируют гнойный экссудат. Иссекают всю нежизнеспособную клетчатку в пределах здоровых тканей. Гемостаз перевязкой или диатермокоагуляцией кровоточащих сосудов в ране. Рану многократно промывают растворами антисептиков, а затем вводят в рану ленточные дренажи из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки.

Операция вскрытия абсцесса и флегмоны наружного носа. Направление кожного разреза, проводимого через центр воспалительного инфильтрата на всем его протяжении, выбирают, ориентируясь на естественные складки кожи. Раздвигая края раны кровоостанавливающим зажимом, вскрывают гнойный очаг, эвакуируют гной и дренируют рану.

При локализации гнойно-воспалительного очага в подслизистом слое клетчатки местную инфильтрационную анестезию сочетают с аппликационной анестезией слизистой оболочки носа

1-2% раствором дикаина. Выполняют разрез слизистой оболочки носа вдоль нижней границы воспалительного инфильтрата. Разводят края раны кровоостанавливающим зажимом с расслоением тканей до вскрытия гнойно-воспалительного очага и эвакуации гнойного экссудата. Так как дренаж в ране не удерживается, для улучшения оттока экссудата можно иссечь участок слизистой оболочки по краю раны шириной в 3-4 мм.

Операция вскрытия абсцесса и флегмоны в области подбородка. Гнойный очаг можно вскрывать дугообразными разрезами, окаймляющими подбородок, или вертикальным разрезом по средней линии. По линии разреза послойно рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и подкожную мышцу соответственно протяженности воспалительного инфильтрата. Гемостаз. Расслаивая кровоостанавливающим зажи- мом подкожную клетчатку, продвигаются к центру воспалительного инфильтрата. Вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гнойный экссудат. Полость промывают растворами антисептиков. Вводят ленточный дренаж из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки.

Операция вскрытия флегмоны глазницы. Гнойный очаг в верхнем отделе глазницы вскрывают послойным разрезом кожи и подкожной жировой клетчатки длиной 2 см в верхненаружном или верхневнутреннем крае орбиты. Тупым путем проходят по костной стенке до скопления экссудата. При локализации гнойного процесса в нижнем отделе глазницы аналогичный разрез проводят вдоль нижненаружного или нижневнутреннего края орбиты, отступив книзу от нее на 0,5 см. После рассечения глазничной перегородки по нижней стенке глазницы тупым путем расслаивают клетчатку и опорожняют гнойник. В рану вводят ленточный дренаж из перчаточной резины.

Операция вскрытия абсцесса полости носа. Выполняют разрез слизистой оболочки носа вдоль нижнего края воспалительного инфильтрата под контролем зрения с использованием носового зеркала и лобного рефлектора. Разводят края раны кровоостанавливающим зажимом, а затем зажим продвигают, расслаивая ткани до вскрытия гнойно- воспалительного очага. Эвакуируют гнойный экссудат. Выполняют дренирование резиновой полоской.

Операция вскрытия абсцесса мягкого нёба. Рассекают слизистую оболочку через вершину воспалительного инфильтрата (припухлости) на всем его протяжении параллельно нёбной дужке. Кровоостанавливающим зажимом разводят края раны, а затем

продвигают зажим путем расслоения тканей к центру гнойно-воспалительного очага. Эвакуация гнойного экссудата. Для преду- преждения преждевременного слипания краев раны целесообразно иссечь полоску истонченной слизистой оболочки вдоль края раны шириной 2-4 мм либо периодически разводить края раны во время перевязок.

Операция вскрытия абсцесса подъязычной области. Проводят разрез слизистой оболочки дна полости рта в пределах воспалительного инфильтрата в промежутке между подъязычной складкой и альвеолярным краем нижней челюсти параллельно и ближе к последнему. Вскрывают гнойно-воспалительный очаг с помощью кровоос- танавливающего зажима путем расслоения клетчатки вдоль верхней поверхности челюстно-подъязычной мышцы по направлению к центру воспалительного инфильтрата. Эвакуация гнойного экссудата. Дренирование раны.

Операция вскрытия абсцесса и флегмоны скуловой области. Выбор оперативного доступа определяется локализацией инфекционно-воспалительного процесса. При поднадкостничном абсцессе скуловой области вскрытие гнойного очага осуществляют внутриротовым доступом, при флегмоне подкожной клетчатки используют оператив- ный доступ со стороны кожных покровов.

При внутриротовом доступе делают разрез слизистой оболочки и подлежащей надкостницы альвеолярного отростка верхней челюсти вдоль свода преддверия рта над 4, 5, 6 зубами. Отслаивают надкостницу распатором в области скулоальвеолярного гребня и кпереди от него. Кровоостанавливающим зажимом, продвигаемым вдоль передненаружной поверхности скуловой кости к центру воспалительного инфильтрата, расслаивают мягкие ткани. Вскрывают гнойный очаг, производят эвакуацию гноя. Дренирование раны.

При наружном доступе выполняют разрез кожи и подкожной клетчатки вдоль нижнего края скуловой кости и ее височного отростка. Гемостаз. Обнажают нижний край скуловой кости. Вскрытие гнойного очага осуществляют расслоением мягких тканей над скуловой костью кровоостанавливающим зажимом. После эвакуации гноя вводят в рану дренаж.

Операция вскрытия абсцессов и флегмон щечной области. Выбор оперативного доступа для вскрытия абсцесса, флегмоны щечной области определяется локализацией инфекционно-воспалительного очага. При гнойном процессе в поверхностном клетчаточном пространстве

используют оперативный доступ со стороны кожных покровов, при абсцессе, флегмоне глубокого клетчаточного пространства - со стороны полости рта.

При абсцессе в верхнем отделе щечной области разрез кожи проводят по носогубной складке, а при флегмоне и абсцессе нижнего отдела щечной области - разрез в поднижнечелюстной области вдоль нижнего края челюсти.

Проводят разрез кожи в области носогубной складки или в поднижнечелюстной области параллельно и ниже на 1-1,5 см края челюсти. Гемостаз. Вскрытие гнойного очага осуществляют путем расслоения подкожной клетчатки над щечной мышцей кровоостанавливающим зажимом по направлению к центру воспалительного инфильтрата. Дренирование раны.

Операция вскрытия абсцесса и флегмоны подкожного клетчаточного пространства околоушно-жевательной области. При инфекционно-воспалительном процессе в верхнем отделе околоушно-жевательной области разрез кожи проводят через центр воспалительного инфильтрата параллельно проекции основных ветвей лицевого нерва. При локализации в нижнем отделе околоушно-жевательной области разрез проводят в поднижнечелюстной области параллельно и ниже края челюсти на 1-1,5 см с учетом расположения ветвей лицевого нерва.

Кровоостанавливающим зажимом вскрывают гнойно-воспалительный очаг путем расслоения подкожной клетчатки над апо- неврозом по направлению к центру воспалительного инфильтрата. Эвакуация гноя. Гемостаз. Дренирование.

Операция вскрытия абсцесса и флегмоны подфасциального клетчаточного пространства околоушно-жевательной области. Проводят разрез кожи и подкожной клетчатки, окаймляющий угол нижней челюсти, отступив на 1,5-2 см книзу и кзади от края последней. Расслаивают подкожную клетчатку, смещая рассеченные мягкие ткани верхнего края раны до появления в ней угла челюсти и нижнего отдела жевательной мышцы. Гемостаз. Рассекают околоушную фасцию на протяжении 0,5-1 см и отслаивают последнюю с помощью кровоостанавливающего зажима от подлежащих тканей. Над разведенными браншами кровоостанавливающего зажима рассекают околоушную фасцию. Расслаивают мягкие ткани под околоушной фасцией и вскрывают гнойный очаг с помощью кровоостанавливающего зажима, продвигаемого к центру воспалительного инфильтрата. Эвакуация гноя. Гемостаз. Дренирование.

Операция вскрытия абсцесса и флегмоны подмышечного клетчаточного пространства жевательной области. Проводят разрез кожи и подкожной клетчатки, окаймляющий угол нижней челюсти, отступив на 1,5-2 см книзу и кзади от края челюсти с целью предупреждения повреждения краевой ветви лицевого нерва. Расслаивают подкожную клетчатку, смещая кожу верхнего края раны вдоль подкожной мышцы с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи до появления в ране угла челюсти и нижнего отдела жевательной мышцы. Проводят гемостаз, рассечение скальпелем жевательной фасции в месте прикрепления ее к углу челюсти и пересечение части сухожилия жевательной мышцы в месте его прикрепления к нижней челюсти. Отслаивают распатором сухожилие жевательной мышцы от нижней челюсти и вскрывают гнойный очаг. Эвакуация гноя, окончательный гемостаз. Дренирование поджевательного пространства трубчатым или ленточным дренажем.

Операция вскрытия абсцесса и флегмоны позадичелюстной ямки. Проводят послойный разрез кожи и подкожной клетчатки вдоль края челюсти, отступив от него книзу на 1 см и продолжая разрез в позадичелюстную область. Расслаивают подкожную клетчатку, смещая кожу верхнего края раны до появления нижнего полюса околоушной слюнной железы. Рассекают околоушную фасцию вдоль нижнего полюса околоушной слюнной железы в месте перехода ее в поверхностный листок собственной фасции шеи. Гемостаз. Вскрывают гнойный очаг в позадичелюстной ямке расслоением кровоостанавливающим зажимом клетчатки вдоль наружной и внутренней поверхностей околоушной слюнной железы. Эвакуация гноя. Гемостаз. Дренирование.

Операция вскрытия абсцесса и флегмоны подвисочной ямки. Проводят разрез слизистой оболочки альвеолярного отростка верхней челюсти на 2-3 мм ниже переходной складки и параллельно ей над большими коренными зубами длиной 1,5-2 см. Отслаивают распатором мягкие ткани верхнего края раны от бугра верхней челюсти на 1-1,5 см. Ревизия подвисочного пространства путем расслоения клетчатки кровоостанавливающим зажимом. Вскрытие гнойной полости. Эвакуация гноя. Дренирование.

Операция вскрытия абсцесса крыловидно-челюстного пространства внутриротовым доступом. Проводят разрез слизистой оболочки вдоль наружного края крыловидно-челюстной складки длиной около 2,5-3 см. Разводят края раны с расслоением подслизистого слоя клетчатки и межкрыловидной фасции кровоостанавливающим зажимом. Вскрывают

гнойный очаг расслоением клетчатки крыловидно-челюстного пространства вдоль внутренней поверхности ветви нижней челюсти кровоостанавливающим зажимом. Дренирование раны. Для предупреждения смещения дренажа в глубь операционной раны дренаж лучше фиксировать швом к краю раны.

Операция вскрытия флегмоны крыловидно-челюстного пространства наружным поднижнечелюстным доступом. Проводят послойный разрез кожи и подкожной клетчатки, окаймляющий угол нижней челюсти, отступив на 1,5-2 см книзу и кзади от края челюсти. Отслаивают верхний край раны от подкожной мышцы и покрывающей ее поверхностной фасции шеи до появления в ране угла нижней челюсти. При этом вместе с подкожной жировой клетчаткой смещается вверх и краевая ветвь лицевого нерва. Подкожную мышцу шеи пересекают в месте прикрепления ее к углу челюсти и части сухожилия внутренней крыловидной мышцы в месте его прикрепления к нижней челюсти. Гемостаз. Отслаивают распатором сухожилие внутренней крыловидной мышцы от внутренней поверхности нижней челюсти. Вскрывают гнойный очаг расслоением клетчатки крыловидно-челюстного пространства кровоостанавливающим зажимом. Гемостаз. Дренирование.

Операция вскрытия флегмоны окологлоточного пространства. Разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 4-5 см вдоль края нижней челюсти, отступив от него книзу на 2 см. Отслаивают верхний край раны от подкожной шейной мышцы и покрывающей ее поверхностной фасции шеи. Пересекают подкожную мышцу шеи в месте прикрепления ее к краю нижней челюсти. Гемостаз. Вскрывают гнойновоспалительный очаг в окологлоточном пространстве расслоением клетчатки вдоль внутренней поверхности внутренней крыловидной мышцы с помощью кровоостанавливающего зажима. Эвакуация гноя. Гемостаз. Дренирование.

Операция вскрытия флегмоны позадиглоточного пространства. Проводят разрез кожи длиной 5-6 см вдоль переднего края грудиноключичнососцевидной мышцы соответствующей стороны от верхнего края щитовидного хряща вниз. Послойно рассекают на всю длину кожной раны подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию шеи и третью фасцию шеи. Тупо расслаивая кровоостанавливающим зажимом клетчатку и отводя ее крючками в стороны, обнажают поверхность париетального листка четвертой фасции шеи, надсекают на протяжении 4-5 мм париетальный листок, а затем, подведя через этот разрез под фасцию кровоостанавливающий зажим, под контролем

зрения рассекают фасциальный листок над разведенными браншами зажима на всем протяжении раны. Отодвигают крючком в латеральном направлении и смещают кзади сосудисто-нервный пучок шеи. Трахею вместе с щитовидной железой отодвигают в медиальном направлении. Затем, тупо расслаивая околопищеводную и ретровисцеральную клетчатку зажимом, вскрывают позадиглоточный гнойновоспалительный очаг. Эвакуация гноя.

Улучшает дренирование позадиглоточного пространства отсечение медиальной ножки грудиноключично-сосцевидной мышцы от места прикрепления ее к грудиноключичному сочленению. После окончательного гемостаза вводят трубчатые дренажи. Предпочтительно активное (вакуумное) дренирование.

Операция вскрытия абсцесса и флегмоны поднижнечелюстной области. Проводят разрез кожи в поднижнечелюстной области длиной 6-7 см по линии, соединяющей центр подбородка с точкой, расположенной на 2 см ниже вершины угла нижней челюсти. Производят отслойку по верхнему краю раны кожи с подкожной жировой клетчаткой от поверхностной фасции шеи до появления в ране края нижней челюс- ти. При этом вместе с клетчаткой отодвигается вверх краевая ветвь лицевого нерва. Рассекают подкожную мышцу шеи и поверхностную фасцию шеи на протяжении 8-10 мм. Отслаивают подкожную мышцу от подлежащего поверхностного листка собственной фасции шеи кровоостанавливающим зажимом, введенным через разрез в этой мышце. Вскрывают гнойный очаг при локализации инфекци- онно-воспалительного процесса между поверхностной и собственной фасцией шеи.

Пересекают подкожную мышцу шеи над разведенными браншами кровоостанавливающего зажима на всем протяжении кожной раны. Гемостаз. При абсцессе собственно поднижнечелюстного клетчаточного пространства рассекают поверхностный листок собственной фасции шеи на протяжении 1,5-2 см, расслаивают кровоостанавливающим зажимом клетчатку, окружающую поднижнечелюстную слюнную железу. Вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной. Гемостаз.

При гнилостно-некротической флегмоне поднижнечелюстного клетчаточного пространства поверхностный листок собственной фасции шеи рассекают на всем протяжении кожной раны. Выделяют, перевязывают и пересекают лицевую артерию и лицевую вену в промежутке между поднижнечелюстной слюнной железой и краем

нижней челюсти. Отводят крючком поднижнечелюстную слюнную железу книзу и осуществляют ревизию поднижнечелюстного клетчаточного пространства, расслаивая кровоостанавливающим зажимом клетчатку, окружающую слюнную железу, особенно позади и выше железы. Вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной. Окончательный гемостаз. Дренирование.

11.3. ОПЕРАЦИИ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ ЛИЦА

11.3.1. Операция при удвоении губы

Показания: косметический недостаток в виде появления складки слизистой оболочки верхней губы, видимой при улыбке.

Обезболивание: двусторонняя проводниковая анестезия в области подглазничных отверстий и инфильтрационная - в области углов рта. До обезболивания в положении оскала зубов очерчивают границы иссекаемой складки губы раствором метиленового синего или бриллиантового зеленого.

Положение больного: на спине, челюсти сомкнуты. В преддверие рта с одной и другой стороны вводят марлевые шарики. Ассистент, захватив двумя руками верхнюю губу в области углов рта, выворачивает красную кайму и слизистую оболочку кнаружи. Не трогая уздечку, с одной и другой стороны делают по два сходящихся полулунных разреза по отмеченным границам складки. Иссекают избыточную слизистую оболочку, слизистые железы и подслизистую клетчатку. Гемостаз. После мобилизации окружающих тканей края раны слизистой оболочки сближают. Основание дефекта подшивают кетгутовыми швами к мышце губы. На слизистую оболочку накладывают швы полиамидной нитью или кетгутом, на губу - пращевидную давящую повязку.

11.3.2. Операции при укороченной уздечке верхней губы

Хирургическое вмешательство при короткой уздечке верхней губы чаще осуществляют в период сменного прикуса после про- резывания центральных и боковых резцов. При развитии явлений локального пародонтита или постоянном травмировании уздечки во время еды операцию выполняют после 2 лет, когда прорезались все временные зубы.

Обезболивание: инфильтрационная анестезия.

Существует несколько способов лечения пороков развития уздечки. При операции френулотомии ассистент максимально оттягивает и выворачивает губу. Уздечку ножницами рассекают в поперечном направлении, края раны растягивают вертикально путем поднятия верхней губы. Накладывают швы сначала посередине, а затем по краям операционной раны.

При операции пластики уздечки треугольными лоскутами по А.А. Лимбергу (рис. 11.4) уздечку рассекают по гребню на всем ее протяжении, на скатах уздечки проводят два дополнительных разреза (один на альвеолярном отростке, второй на губе) под углом 60-70?. Выкроенные треугольные лоскуты мобилизуют, перемещают один относительно другого и фиксируют кетгутовыми швами в новом положении.

Рис. 11.4. Схема этапов операции при укороченной уздечке верхней губы по методу А.А. Лимберга

При короткой уздечке нижней губы выполняют те же операции, что и при лечении короткой уздечки верхней губы.

11.3.3. Операции при микростоме

Показания: рубцовые заращения углов ротового отверстия (после ранений, номы, ожогов, язвенно-некротических процессов и др.)

(рис. 11.5).

Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия.

При устранении микростомы по методу А.И. Евдокимова (рис. 11.6) производят рассечение рубцов в области углов рта. Если рубцы массивные, их частично иссекают. Разрез в углах рта проводят

Рис. 11.5. Больной с микростомой после перенесенного карбункула угла рта

Рис. 11.6. Схема этапов операции при микростоме по А.И. Евдокимову:

1, 2 - рассечение рубцов в углах рта: 3, 4 - наложение швов на слизистую

оболочку и кожу

как продолжение ротовой щели через кожу и мышечный слой длиной 1-1,5 см. Слизистую оболочку преддверия рта мобилизуют, выворачивают и сшивают с краями рассеченной кожи.

При подвижной слизистой оболочке угла рта операция выполняется по методу Г.А. Васильева (рис. 11.7). Окаймляющим разрезом отсепаровывают слизистую оболочку от угла рта с оставлением слизистой оболочки в виде мостика, соединяющего верхнюю и нижнюю губы. После рассечения тканей угла рта слизистую оболочку вытягивают и пришивают к краю раны.

Рис. 11.7. Схема этапов операции при микростоме по методу Г.А. Васильева

11.3.4. Операции при расщелинах верхней губы

Существует свыше 60 методов хейлопластики и ее модификаций. Приведены только те способы и их модификации, которые наиболее часто применяются в хирургической стоматологии.

Операции при односторонней расщелине верхней губы

Хейлопластика односторонняя способом Во. Иссекают полоску кожи и красной каймы по краям обоих фрагментов. Отслаивают кожу, слизистую оболочку и круговую мышцу рта на протяжении освеженных краев. Отслаивают мягкие ткани от клыковой ямки и смещенного основания крыла носа от места его прикрепления. Фрагменты круговой мышцы соединяют проволочной лигатурой, концы которой выводят в преддверие рта. Послойно ушивают рану, начиная с кожи. Основание мобилизованного крыла носа подтягивают к основанию перегородки П-образной лигатурой, концы которой проводят в здоровую ноздрю и завязывают на марлевом валике. Дно носового хода вос- станавливают сшиванием лоскута слизистой оболочки твердого нёба на стороне расщелины с лоскутом слизистой оболочки сошника.

Рис. 11.8. Операция при незаращении верхней губы по Миро

Хейлопластика односторонняя способом Миро (рис. 11.8). Разрезами сверху вниз по дуге Купидона отсекают красную кайму от обоих фрагментов до начала горизонтальной части их краев и откидывают вниз в виде висячих лоскутов. Мягкие ткани и основание крыла носа на больной стороне несколько мобилизуют. По освеженным краям дефекта мобилизуют кожу и слизистую оболочку. Лоскут на медиальном фрагменте отсекают у основания скосом медиально. Лоскут латерального фрагмента моделируют по форме раны на месте отсечения противоположного лоскута и сюда его пришивают. Швы накладываются послойно, начиная с границы кожи и красной каймы.

Хейлопластика односторонняя способом А.М. Орловского (рис. 11.9). Красную кайму фрагментов губы препарируют во всю толщу по дуге Купидона от вершины дефекта до места перехода ее в горизонтальную часть, образуя два висячих лоскута. Лоскуты после ушивания дефекта используют для увеличения высоты губы и толщины красной каймы.

Рис. 11.9. Операция при незаращении верхней губы по А.М. Орловскому

Для этого один из разрезов продолжают по кожно-слизистой линии одной из половин губы и в него вшивают лоскут противоположной стороны. Другой лоскут вставляют в разрез, продолженный по линии внутренней границы красной каймы другого фрагмента губы. Обе половины губы как бы меняются лоскутами.

Хейлопластика односторонняя способом А.А. Лимберга. Определяют 4 типичные точки, соответствующие местам изгиба линии Купидона. Точки намечают инъекционной иглой при введении первых порций анестезирующего вещества.

На медиальном фрагменте губы по дуге Купидона отмечают 3 точки: 1 - по центральной линии; 2 - на пересечении со здоровым валиком фильтрума; 3 - на таком же расстоянии от точки 1, что и точка 2, только с другой стороны. На дуге латерального фрагмента находят точку 4, отстоящую от основания крыла носа и угла рта больной стороны на таком же расстоянии, что и точка 2 от тех же ориентиров на здоровой стороне.

Первый разрез проводят по дуге от точки 3 до боковой стенки перегородки носа и далее под прямым углом вверх длиной 6-8 мм. Из той же точки 3 делают дугообразный разрез вверх через слизистую оболочку до дна носа. Полоску слизистой оболочки между этими разрезами иссекают. Распатором через разрез на перегородке расслаивают и перемещают в правильное положение медиальные ножки крыльных хрящей. На латеральном фрагменте из красной каймы выкраивают треугольный лоскут Миро с ножкой на уровне точки 4. В верхней части фрагмента губы образуют треугольный лоскут кожи с ножкой у основания крыла носа.

Избытки слизистой оболочки и кожи между двумя треугольниками иссекают. На стороне расщелины делают разрез «кочерги» по переходной складке длиной 2-2,5 см. Через него отслаивают мягкие ткани и основание крыла носа от клыковой ямки и края грушевидного отверстия. Треугольный лоскут кожи Лимберга поворачивают медиально под углом 90? и вшивают в разрез у основания перегородки. Создают дно ноздри. Лоскут с края перегородки вшивают в раневую поверхность раскрывшегося угла на наружном фрагменте губы. Лоскут Миро вшивают в разрез красной каймы от точки 3 к центру губы, создавая ее бугорок.

Хейлопластика односторонняя способом А.И. Евдокимова (рис. 11.10). На медиальном фрагменте губы разрезом по дуге Купидона через всю толщину тканей от верхнего отдела расщелины до уровня горизонтальной части красной каймы образуют один клиновидный лоскут. На латеральном фрагменте рассекают красную кайму перпендикулярным разрезом на границе верхней и средней трети ее. От конца этого разреза вверх и вниз отсекают по дуге красную кайму, образуя 2 лоскута: меньший с ножкой у основания крыла носа и больший с ножкой у горизонтальной части каймы. Мобилизуют слизистую оболочку фрагментов губы разрезами по переходной складке справа и слева от уровня клыков или премоляров в направлении к расщелине, не доводя их до нее на несколько миллиметров. Из этого разреза на стороне расщелины поднадкостнично отделяют ткани и основание крыла от клыковой ямки и края грушевидного отверстия. Меньший лоскут вшивают в вертикальный разрез в кожной части перегородки носа. Мобилизуют слизистую оболочку и кожу по освеженным краям расщелины. Губу послойно ушивают. Клиновидный лоскут с медиального фрагмента и большой с латерального идут на формирование красной каймы по способу М.А. Орловского. Дополнительно

Рис. 11.10. Схема операции при расшелине верхней губы по А.И. Евдокимову. Этапы операции: 1 - схема разрезов; 2 - лоскуты для формирования красной каймы и дна носа; 3 - сформировано дно носа и наложены швы в области кожной части губы; 4 - уложены и сшиты лоскуты в области красной каймы, ткани крыла носа рассепарованы и сшиты в правильном соотношении

накладывают проволочный пластиночный шов или шов из шелка на валиках в верхнем отделе губы в горизонтальном направлении, а при необходимости перемещения крыла носа несколько вверх - в косом.

Хейлопластика односторонняя способом А.А. Лимберга в модификации Л.М. Обуховой. На дуге Купидона медиального фрагмента губы наносят 3 точки, а на латеральном - 4-ю по Лимбергу. Точку 5 наносят на кожу медиального фрагмента на месте пересечения здорового валика фильтрума с горизонталью, проведенной из точки 3. Расстояние между точками

2 и 5 - это разница длины валиков фильтрума. 6-я точка - на коже латерального фрагмента по линии между основанием крыла носа и точкой 4 выше последней на разницу длины валиков фильтрума, т.е. в центре завитка мышц. На медиальном фрагменте проводят разрез по Лимбергу и по горизонтали от точки 3 к точке 5, равный разнице длины валиков фильтрума, на латеральном - из точки 4 вверх по дуге, затем под углом к точке 6 разрезы такой же длины, образуя таким образом треугольный лоскут Обуховой. Лоскут помещают в горизонтальный разрез на медиальном фрагменте для необходимого удлинения фильтрума. Разрезом от точки 6 к основанию крыла носа выкраивают нисходящий четырехугольный кожный лоскут на месте треугольника Лимберга. Красную кайму раскраивают по Миро-Лимбергу. Послойный шов губы.

Хейлопластика односторонняя способом Милларда. На срединном фрагменте губы отмечают 3 ограничивающие точки, находящиеся в местах пересечения дуги Купидона с центральной линией (1), здоровым (2) и недоразвитым (3) валиками фильтрума. На коже между основанием перегородки носа и точкой 3 дугообразно обозначают линию, равную длине здорового валика фильтрума. По этой линии рассекают губу и отсекают красную кайму с формированием вверху треугольного лоскута кожи с ножкой у основания перегородки носа, а внизу на красной кайме - площадки, куда ляжет треугольный лоскут красной каймы с латерального фрагмента. Мобилизуют кожу, слизистую оболочку и мышцу губы. На латеральном фрагменте губы между основанием крыла носа и дугой Купидона обозначают прямую линию, равную длине здорового валика фильтрума. По ней во всю толщину рассекают губу с формированием треугольного лоскута красной каймы основанием у нижнего конца разреза. От верхнего конца разреза латерально по бороздке под основанием крыла носа проводят разрез, куда укладывают треугольный лоскут из-под основания перегородки носа. Основание крыла носа и окружающие ткани отслаивают от клыковой ямки и края грушевидного отверстия, а по переходной складке на стороне расщелины проводят послабляющий разрез. Восстановление непрерывности губы осуществляют послойным соединением треугольных площадок, созданных на ее фрагментах.

Операции при двусторонней расщелине верхней губы

Хейлопластика двусторонняя способом Во. Операцию производят одномоментно на обеих сторонах. Лоскуты выкраивают по тому же принципу, как и при односторонней расщелине, с обязательным сохранением части красной каймы на срединном фрагменте.

Хейлопластика двусторонняя способом А.А. Лимберга. Операцию производят одномоментно с соблюдением на каждой стороне всех деталей односторонней хейлопластики. При этом хоботок используют для создания средней части губы.

Хейлопластика двусторонняя способом А.А. Лимберга в модификации Л.М. Обуховой. Освежают край срединного фрагмента губы. На латеральных фрагментах примерно на уровне нижнего края срединного фрагмента рассекают под углом 45 или 90? красную кайму и участки выше этих разрезов по дуге Купидона удаляют. Разрезами от оснований крыльев носа вниз и латерально в толще губы выкраивают симметричные треугольные лоскуты. На одной из сторон ниже первого разреза делают добавочный такой же длины, параллельный первому. При этом между разрезами образуется четырехугольный лоскут, который превращают в треугольный путем иссечения нижнего угла. По переходной складке с обеих сторон делают разрезы «кочерги». Боковые части губы сдвигают к срединной, треугольный лоскут этой стороны, где два разреза, укладывают под срединной частью, а лоскут другой стороны - под первым лоскутом или верхушкой в добавочном разрезе. Послойное ушивание раны.

Хейлопластика двусторонняя способом Милларда. Операцию выполняют в три этапа. На первых двух с промежутком в 1 мес устраняют дефект губы по методу Во. На третьем этапе путем использования вилообразного лоскута с губы по Милларду удлиняют перегородку носа. Рану на губе закрывают лоскутами с ее боковых участков, выкраиваемых под основаниями крыльев носа по Милларду.

11.3.5. Методы хирургического лечения врожденных расщелин нёба

Перед операцией больному амбулаторно изготавливают, припасовывают и апробируют в течение 3-4 дней защитную нёбную пластинку.

Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.

Положение больного: на спине с откинутой назад головой.

Цель хирургического вмешательства - создание анатомической целостности твердого и мягкого нёба и восстановление функцио- нальной активности мягкого нёба. Это достигается одномоментным смещением нёба кзади (ретротранспозиция), сужением ротовой части глотки (мезофарингоконстрикция) и соединением краев щели (фиссурорафия).

Рис. 11.11. Операция по поводу расщелины нёба по Лангенбеку: 1 - разрезы; 2 - наложены швы на перемещенные лоскуты

Уранопластика способом Лангенбека (рис 11.11). Освежают края расщелины путем иссечения полоски слизистой оболочки, перерезки нёб- ных мышц, обходя крючок крыловидного отростка. Проводят дополнительные разрезы слизистой оболочки и надкостницы параллельно десневому краю от второго резца до последнего зуба, отделяют сли- зисто-надкостничные нёбные лоскуты от кости. Лоскуты смещают к середине и сшивают. В оригинальном виде способ не применяется, хотя основные его элементы входят в большинство современных методов.

Уранопластика способом Лангенбека в модификации П.П. Львова

Ушивание расщелины в нёбе (фиссурорафия) и дистальное смещение нёба (ретротранспозиция) производят в один этап. При этом в переднем отделе нёба сохраняют треугольный лоскут слизистой оболочки. Для облегчения ретротранспозиции производят резекцию задневнутреннего края большого нёбного отверстия.

Радикальная уранопластика способом А.А. Лимберга. Освежают края дефекта в пределах твердого нёба путем иссечения полоски слизистой оболочки шириной 2-3 мм и рассечения надкостницы. Образуют слизисто-надкостничные лоскуты на твердом нёбе по Лангенбеку- Львову, отступив от края десны на 2-3 мм. Отсекают передние ножки нёбных лоскутов для их ретротранспозиции. Лоскуты отслаивают на всем протяжении нёбных пластинок до больших нёбных отверстий.

Рассекают слизистую оболочку носа по заднему краю нёбных костей. Освобождают сосудисто-нервные пучки нёба из больших нёбных отверстий. Выполняют резекцию или надлом и смещение медиально-задневнутренних краев нёбных отверстий для лучшего смещения нёбных лоскутов назад и медиально. Выполняют окологлоточные разрезы по крыловидно-челюстным складкам для мезофарингоконстрикции. Обнажают передневнутренние края медиальных кры- ловидных мышц и отслаивают через эти разрезы боковые стенки мезофаринкса. Производят рассечение крыловидных отростков или интерламинарную остеотомию и смещают медиальные пластинки медиально вместе с прикрепляющимися к ним мягкими тканями и боковыми стенками мезофаринкса. Освежают края дефекта в области мягкого нёба путем расслоения и иссечения полоски слизистой оболочки. Сшивают половинки мягкого нёба трехрядным швом, а лоскуты твердого нёба двухрядным швом. Тампонада окологлоточных ран. Сшитые лоскуты укладывают на нёбный свод, покрывают их йодоформным тампоном и фиксируют защитной пластинкой.

11.3.6. Операции при укороченной уздечке языка

Уздечку языка рассекают в средней трети поперечным разрезом до полного освобождения подвижной его части. При максимальном отведении кончика языка кверху образовавшийся изъян в виде ромба сшивают в продольном направлении. Удлинение уздечки языка можно произвести способом перемещения встречных треугольных лоскутов. Срединный разрез проводят по уздечке от нижней поверхности языка до выводных протоков слюнных желез. На скатах уздечки производят боковые разрезы под углом 60? к срединному. Образованные треугольные лоскуты мобилизуют, перемещают и сшивают между собой тонким кетгутом.

11.4. ОПЕРАЦИИ НА ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХАХ

11.4.1. Вскрытие верхнечелюстной пазухи

Показания: хроническое гнойное воспаление пазухи, не поддающе- еся консервативному лечению, кисты, инородные тела (корень зуба, пломбировочный материал).

Обезболивание: проводниковая анестезия (туберальная, инфраор- битальная, резцовая, нёбная) и инфильтрационное обезболивание с аппликационной анестезией в области нижнего носового хода и нижней носовой раковины или эндотрахеальный наркоз.

Положение больного: лежа на спине, голова повернута на бок.

Радикальная гайморотомия способом Колдуэлла Люка. Верхнюю губу и угол рта оттягивают тупыми крючками вверх. Разрез проводят сразу до кости в преддверии рта ниже переходной складки от бокового резца до второго моляра. Слизисто-надкостничный лоскут отслаивают распатором и обнажают переднюю часть наружной стенки пазухи. В области клыковой ямки трепанируют кость и расширяют отверстие до размера 1,5x2 см. Вскрытие пазухи начинают у места отхождения скулового отростка верхней челюсти, так как здесь всегда можно попасть в пазуху, как бы мала она ни была. Соответственно отверстию иссекают оболочку пазухи, удаляют экссудат, полипы, грануляции, инородные тела, участки резко измененной слизистой оболочки. Бережно относятся к слизистой оболочке на верхней стенке и в альвеолярной бухте, так как в верхневнутреннем углу пазухи можно повредить решетчатую кость и носослезный канал, а в области альве- олярной бухты - нервные пучки, идущие к верхним зубам. Здоровую слизистую оболочку не удаляют. Гемостаз. Долотом или конхотомом удаляют костную стенку, отделяющую гайморову пазуху от нижнего носового хода. Накладывают соустье с нижним носовым ходом размером не менее 1,2-1,5 см, затем соответственно костному окну иссекают слизистую оболочку носа или выкраивают П-образный лоскут, который укладывают на дно пазухи. Обрабатывают пазуху, производят ее тампонаду йодоформным тампоном, пропитанным вазелиновым маслом. Конец тампона выводят в нижний носовой ход. На рану переходной складки накладывают узловые кетгутовые швы.

Радикальная гайморотомия способом Денкера

Проводят разрез до кости в области переходной складки преддверия рта от уздечки губы до третьего моляра. Отслаивают кверху слизисто-надкостничный лоскут и обнажают край грушевидного отверстия, боковую стенку носа и частично лобный отросток верхней челюсти. С помощью долота, бора, костных кусачек снимают переднюю стенку верхнечелюстной полости. Выскабливают ее измененную слизистую оболочку. Сбивают край грушевидного отверстия и часть боковой стенки носа в области нижнего носового хода, после чего верхнечелюстная полость соединяется с носовой. В пазуху опрокидывают лоскут на ножке из слизистой оболочки носовой полости. На сутки в пазухе оставляют йодоформный тампон, конец которого через соустье выводят в полость носа. Рану в полости рта зашивают наглухо кетгутом.

11.4.2. Вскрытие лобной пазухи

Показания: гнойное воспаление пазухи, инородные тела.

Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия; слизистую оболочку полости носа смазывают раствором дикаина.

Разрез делают сразу до надкостницы. Начинают по брови и заворачивают медиально по носовой кости до уровня нижнего края глазницы. Надглазничные артерию и нерв необходимо щадить. Растянув края раны, надсекают надкостницу параллельно верхнему краю глазницы и выше его на 5-7 мм, второй разрез надкостницы проводят по самому краю глазницы. Распатором отслаивают надкостницу кверху и книзу, щадя образованный из нее мостик. Пазуху вскрывают чаще через глазничную стенку, так как она значительно тоньше передней и легче вскрывается. При гнойном воспалении с помощью долота снимают всю переднюю стенку пазухи. Удаляют костной ложечкой патологически измененную слизистую оболочку, гной и грануляции. Производят резекцию лобного отростка верхней челюсти, после чего устанавливается довольно широкое сообщение с полостью носа. При необходимости вскрывают решетчатые клетки. Лобную пазуху дренируют через носовую полость. Швы на кожную рану.

11.5. ОПЕРАЦИИ НА НАРУЖНОМ НОСЕ И НОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКЕ

11.5.1. Операция при седловидном носе

Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия.

Деформацию устраняют с помощью консервированного хряща или собственного хряща больного. Трансплантат готовят в стерильных условиях, когда больной находится на операционном столе, по заранее изготовленной восковой модели, сделанной до операции. Проводят разрез в виде «птички» по А.Э. Рауэру по перегородке носа и продолжают в обе стороны по краям крыльев носа, обходя носовые отверстия. Отсепаровывают кожу на кончике носа, образовавшийся небольшой треугольный лоскут кожи с помощью прошивной нити отводят вверх. Через созданный дефект скальпелем отслаивают кожу от спинки и боковых поверхностей носа на глубину 1,5 см, а затем при помощи узкого распатора или ножниц широко отслаивают кожу для имплантируемого хряща. Гемостаз временной тампонадой раны.

В сформированный подкожный тоннель вводят имплантат, прилаживают его к дефекту спинки носа. Швы на кожу, давящая повязка.

Алла. А. Лимберг в 1957 г. описала методику устранения седловидной деформации носа путем введения под кожу спинки измель- ченного реберного хряща. Хрящ измельчают ножом или специальной хрящерезкой и вводят в ткани через иглу диаметром 2-2,5 мм специальным револьверным шприцем. Прокол кожи делают на кончике носа или в области переносья.

11.5.2. Ринопластика филатовским стеблем по способу Ф.М. Хитрова

Показания: тотальные и субтотальные дефекты носа после огне- стрельных и иных повреждений или заболеваний (злокачественные опухоли, волчанка, сифилис).

Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия.

Операцию производят в 4 этапа. Первый этап - формирование круглого стебля размером 10 x24 см в нижнем отделе наружной боковой поверхности грудной клетки или на животе. Второй этап выполняют через 14-20 дней после формирования стебля. Дистальный конец стебля переносят в область первого межпястного промежутка или на область предплечья. Третий этап (еще через 14-20 дней) - отсечение второго конца стебля и подшивание его к верхнему краю дефекта у корня носа, где полулунным разрезом образуют воспринимающее ложе. Края кожи стебля сшивают с краями кожи раневой поверх- ности и выкроенного полулунного лоскута в области корня носа. Выступающая часть жировой клетчатки на конце стебля заполняет пространство под отсепарированными краями кожи в области корня носа. Заключительный этап осуществляют на 18-21-й день после подшивания стебля к корню носа. Конец стебля отсекают от руки и рассекают по старому рубцу продольно по задней поверхности. Тщательно иссекают клетчатку стебля до глубоких слоев кожи. Подготовленную кожную ленту перегибают на 180? и формируют из нее дубликатуру. Внутренний листок дубликатуры пальцами сближают по средней линии, при этом образуется кожная продольная складка и вырисовывается форма кончика и крыльев носа.

По краям дефекта носа проводят разрезы кожи соответственно конфигурации носа и расслаивают края раны. К наружному краю раны пришивают наружный листок дубликатуры стебля, а к внутреннему - внутренний. Из внутреннего листка дубликатуры формируют

перегородку носа, свободный конец которой вшивают на верхней губе. Для этого у основания носового отверстия на верхней губе выкраивают небольшой овальный лоскут с основанием кверху. Накладывают формирующую повязку, в носовые ходы вводят резиновые трубки, обернутые йодоформной марлей, а на боковые скаты носа с обеих сторон укладывают и закрепляют пластырем плотные валики из марли. Пращевидная повязка. В последующем во вновь образованный нос вводят хрящевые трансплантаты для придания ему необходимой упругости и формы.

11.6. УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ И КОРНЕЙ

Удаления зуба относится к оперативным вмешательствам, выполняемым у большинства пациентов под местным обезболиванием. У значительного числа пациентов перед стоматологическим вмеша- тельством наблюдается выраженное психоэмоциональное возбуждение, связанное с чувством страха, тревоги и боязни боли. В таких случаях целесообразно провести премедикацию с использованием седативных средств.

Для операции удаления зуба пациенту придается положение, максимально удобное для доступа к операционному полю. Удаление проводят после тщательной отслойки десны и максимально щадящего отслоения круговой связки зуба с помощью узкого распатора или гладилки. При наложении щипцов следует следить за тем, чтобы продольная ось щечек совпадала с продольной осью зуба, а верхний край щечек располагался в области шейки зуба, но не захватывал край десны. После удаления зуба производят кюретаж лунки, вырав- нивание краев альвеолы и десневого края, сближение краев лунки. Осуществляют гемостаз.

Удаление верхних резцов. Центральный резец удаляют прямыми щипцами с широкими щечками, боковой резец - такими же щипцами, но с более узкими щечками. Врач стоит справа и впереди больного. При удалении бокового резца с левой стороны больной должен слегка повернуть голову вправо, при удалении правого бокового резца - влево. Для хорошего обозрения операционного поля и фиксации альвеолярного отростка во время операции врач II пальцем левой руки отодвигает верхнюю губу больного и помещает палец с наружной стороны в области альвеолы удаляемого зуба, I пальцем охватывает альвеолу с нёбной стороны. Производят наложение,

продвижение и мягкое смыкание щипцов. Вывихивают зуб вестибулооральными маятникообразными и легкими ротационными движениями. Первое движение делают в вестибулярную сторону. Благодаря конусовидной форме и округленному очертанию корней центрального и бокового резцов удаляют их путем вращения (ротация). Иногда вращательными движениями не удается вывихнуть эти зубы из лунки. Тогда прибегают к раскачиванию в губную и нёбную стороны, затем снова производят вращение. После этого зуб становится подвижным и легко извлекается вниз и наружу, где стенка лунки более тонкая.

Удаление верхнего клыка. Клык удаляют прямыми щипцами с широкими щечками. Положение врача и расположение пальцев левой руки такие же, как при удалении резцов. Во время удаления правого клыка больной должен повернуть голову несколько влево, при удалении левого - вправо. Наложение, продвижение и мягкое смыкание щипцов. Вывихивание зуба (люксация, ротация). При удалении сочетают раскачивание в губную и нёбную стороны с вращением вокруг продольной оси зуба. Первое вывихивающее движение делают к наружной стенке альвеолы, так как она тоньше нёбной, затем - в противоположную сторону. После этого осуществляют вращение. При удалении клыка нередко требуется значительное усилие в связи с его анатомическими особенностями. Последовательно проводя раскачивание и вращение, разрывают волокна периодонта, удерживающие корень, и раздвигают стенки лунки. Выведение зуба из лунки (тракция). Зуб выводят вниз и кнаружи.

Удаление верхних малых коренных зубов. Удаление верхних малых коренных зубов осуществляют специальными щипцами, имеющими S-образный изгиб. Во время удаления туловище больного наклонено кзади, голова запрокинута. Удаление правого малого коренного зуба удобнее проводить, когда голова больного несколько повернута влево, а при удалении левого - вправо. При удалении этих зубов врач стоит справа и впереди больного, I пальцем левой руки (при удалении справа) или II пальцем той же руки (при удалении слева) он оттягивает верхнюю губу и угол рта кнаружи. Соответственно II или I палец врач помещает со стороны нёба и фиксирует альвеолярный отросток с вестибулярной и нёбной сторон в области удаляемого зуба. Наложение, продвижение и мягкое смыкание щипцов. Вывихивание зуба (люкса- ция, ротация). Малые коренные зубы удаляют путем раскачивания в вестибулярную и нёбную стороны. Первое вывихивающее движение делают наружу в сторону более тонкой и податливой стенки альвеолы.

Движения должны быть плавными, особенно при удалении первого малого коренного зуба, так как при резких движениях может произойти перелом тонких его корней. Выведение зуба из лунки (тракция). Извлекают зубы из лунки вниз и кнаружи.

Удаление верхних больших коренньх зубов. Первый и второй большие коренные зубы удаляют S-образно изогнутыми щипцами, имеющими различное строение щечек для зубов левой и правой сторон. Одна из щечек имеет на конце шип, ее накладывают с наружной стороны зуба. Шип входит в бороздку между щечными корнями. Другая щечка с полукруглым или плоским концом располагается с нёбной стороны. Положение пациента, врача и пальцев левой руки такое же, как при удалении малых коренных зубов. Наложение, продвижение и мягкое смыкание щипцов. Вывихивание зуба (люксация, ротация). Удаляют большие коренные зубы раскачиванием в щечную и нёбную сторону. Вывихивание первого большого коренного зуба начинают в нёбную сторону, второго - в щечную. Выведение зуба из лунки (тракция). Зуб извлекают из лунки вниз и кнаружи.

Удаление третьего большого коренного зуба. Для удаления зуба применяют специальные щипцы, имеющие короткие и широкие щечки с закругленными концами и ямками (для охвата коронки зуба) с внутренней стороны. Наложение, продвижение и мягкое смыкание щипцов. Вывихивание зуба (люксация, ротация). Вывихивают зуб путем раскачивания вначале в щечную, затем в нёбную сторону. Удаление зуба со слившимися корнями обычно не представляет трудностей. Более сложным бывает удаление зуба с расходящимися, искривленными, загнутыми корнями. Выведение зуба из лунки (тракция).

Удаление нижних резцов. Удаляют нижние резцы щипцами, изогнутыми по ребру, с узкими щечками. При удалении нижних резцов больной сидит в кресле в вертикальном положении, голова наклонена немного вперед, подбородок опущен. Врач стоит справа и несколько впереди больного, I пальцем левой руки отодвигает нижнюю губу и упирается им с наружной стороны альвеолы удаляемого зуба, II пальцем прижимает альвеолу с внутренней стороны, III палец помещает на подбородок и придерживает им нижнюю челюсть. Наложение щипцов. Щипцы накладывают на зуб таким образом, чтобы одна из щечек располагалась с язычной стороны, другая - с губной, а ручки находились с наружной стороны челюсти. Продвижение и мягкое смыкание щипцов. Вывихивание зуба (люксация, ротация). Вывихивают зуб из лунки путем раскачивания. Вначале смещают его в губную сторону,

где кость тоньше и податливее, затем - в язычную. Выведение зуба из лунки (тракция). Извлекают зуб из лунки вверх и кнаружи.

Удаление нижнего клыка. Для удаления клыка используют щипцы, предназначенные для удаления нижних малых коренных зубов, имеющие более широкие щечки. Положение больного при удалении нижнего клыка такое же, как при удалении нижних резцов. Врач стоит справа и впереди больного. При удалении левого клыка больной поворачивает голову несколько вправо, а правого - влево. Размещение пальцев левой руки врача аналогично таковому при удалении нижних резцов. Наложение, продвижение и мягкое смыкание щипцов. Вывихивание зуба (люксация, ротация). Вывихивают зуб, раскачивая его вначале в губную, затем в язычную сторону. Для окончательного освобождения корня зуба от удерживающих его тканей можно про- извести легкие вращательные движения. Выведение зуба из лунки (тракция). Извлекают зуб из лунки вверх и кнаружи.

Удаление нижних малых коренных зубов. Щипцы для удаления малых коренных зубов по форме и устройству такие же, как для удаления нижних резцов, только с более широкими щечками. Из-за толстых стенок альвеолы глубоко продвинуть щечки щипцов не удается. Это вызывает определенные трудности при удалении, особенно при недостаточной прочности коронки зуба. При удалении правых малых коренных зубов врач стоит справа и немного позади больного. Обхватив левой рукой его голову, он вводит в полость рта I и II пальцы и захватывает ими с двух сторон альвеолярный отросток. Одновременно II пальцем оттягивает угол рта и отодвигает щеку, I пальцем - язык. Остальными пальцами левой руки поддерживает нижнюю челюсть за подбородок. Удаляя малые коренные зубы с левой стороны, врач становится справа и впереди больного, поворачивает его голову к себе, II пальцем левой руки отодвигает щеку, III пальцем - язык, I пальцем поддерживает нижнюю челюсть за подбородок. Наложение, продвижение и мягкое смыкание щипцов. Вывихивание зуба (люксация, ротация). Вывихивают малые коренные зубы путем раскачивания вначале в щечную, потом в язычную сторону. Форма корней зубов позволяет сочетать эти движения с легкими вращательными. Выведение зуба из лунки (тракция). Вывихнутый зуб извлекают из лунки вверх и в сторону щеки.

Удаление нижних больших коренных зубов. Удаление выполняют клювовидными или изогнутыми по плоскости щипцами. Они имеют широкие щечки с треугольными выступами (шипами) на концах.

Положение пациента, врача и пальцев левой руки такое же, как при удалении малых коренных зубов. Наложение щипцов. Щипцы накладывают и продвигают так, чтобы треугольные выступы (шипы) щечек вошли в промежуток между корнями. Продвижение и мягкое смыкание щипцов. Вывихивание зуба (люксация, ротация). Вывихивают эти зубы раскачивающими движениями. Первый большой коренной зуб вывихивают вначале в щечную, затем в язычную сторону, второй - в язычную, потом в щечную сторону. Выведение зуба из лунки (трак- ция). Вывихнутый из лунки зуб извлекают вверх и в щечную сторону.

Удаление третьего большого коренного зуба. Удаление производят клювовидными щипцами или щипцами, изогнутыми по плоскости, имеющими на конце щечек треугольные выступы. Положение пациента, врача и пальцев его левой руки такое же, как при удалении малых и больших коренных зубов. Наложение, продвижение и мягкое смыкание щипцов. Вывихивание зуба (люксация, ротация). Вывихивают зуб плавными движениями, смещая его вначале в язычную, затем в щечную сторону. Выведение зуба из лунки (тракция). Извлекают зуб из лунки вверх и в сторону щеки.

Дистопированные, ретинированные зубы мудрости. Проводят разрез слизистой оболочки и надкостницы альвеолярного отростка трапециевидной или полуовальной формы, формирование слизистонадкостничного лоскута. Распатором отслаивают слизисто-надкостничный лоскут. Создают доступ в кости для удаления ретинированного, дистопированного зуба с помощью бормашины механическим наконечником без водяного охлаждения. Удаляют зуб щипцами или элеваторами с учетом расположенных рядом анатомических структур (соседние зубы, верхнечелюстная пазуха, нижнечелюстной канал) во избежание их повреждения. Обрабатывают костную рану. Слизистонадкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют узловыми швами. На мягкие ткани накладывают давящую повязку на 12 ч.

Удаление ретинированных верхних зубов нёбное. Этот доступ используют, если зуб находится вблизи нёбной поверхности альвеолярного отростка и тем более, если он покрыт здесь лишь слизистой оболочкой и надкостницей. На нёбе выкраивают языкообразный лоскут, рассекая ткани у шеек зубов, затем, обходя область резцового отверстия, ведут разрез по средней линии. Отслаивают лоскут, обнажают область залегания зуба, долотом удаляют костную стенку в области наибольшего ее выбухания и частично обнажают зуб, расширяя трепанационное отверстие. Элеватором вывихивают и удаляют зуб.

Хирургической ложкой из ложа зуба выскабливают патологические ткани. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и подшивают узловыми швами.

Удаление ретинированных верхних клыков нёбно-вестибуляторное. Когда коронка клыка располагается с нёбной стороны, а верхушка корня - со щечной, удалить его целиком не представляется возможным. Поэтому его распиливают и удаляют по частям. Иногда приходится обнажать зуб с двух сторон - по переходной складке и со стороны нёба. Образовав трепанационное отверстие в кости со стороны нёба, устанавливают (через отверстие по переходной складке) тупое долото на конец зуба и ударами молотка выталкивают последний в рану на нёбе. Обрабатывают ложе, слизисто-надкостничный лоскут подшивают на место узловатыми швами.

Внеротовое удаление ретинированных нижних зубов. Этот доступ используют при расположении зуба у края тела челюсти в заднем или верхнем отделе ее ветви. Разрез проводят параллельно краю челюсти, отступив на 2-2,5 см или окаймляя ее угол. Послойно рассекают мягкие ткани, скелетируют наружную поверхность челюсти, трепанируют кость над местом расположения зуба, расшатывают его и удаляют при помощи прямого элеватора или штыковидных щипцов. После сглаживания краев костной раны кюретажной ложкой или фрезами ее выскабливают и промывают антисептиками. Рану мягких тканей послойно ушивают.

Рассечение капюшона. Операцию выполняют при повторном воспалении капюшона, частично покрывающего коронку зуба. После обезболивания производят его саггитальное рассечение по центру коронки. Рану и пространство под капюшоном промывают 3% перекисью водорода, раствором хлоргексидина или другими антисептиками. После промывания рану вначале ведут под йодоформным тампоном, а затем открыто, обрабатывая в течение 2-3 дней теплыми антисептическими растворами.

Удаление корней зубов. Корни удаляют щипцами со специально приспособленными для этого щечками. Довольно часто для удаления корней используют элеваторы. При безуспешных попытках удалить корень зуба щипцами и элеватором производят операцию выпиливания корня.

Удаление корней зубов щипцами. Перед наложением щипцов тщательно отделяют круговую связку и десну со всех сторон от удаляемого корня. После наложения щипцов их щечки продвигают под десну

так, чтобы захватить часть корня, выступающую над краем лунки с наружной и внутренней сторон. Иногда в результате патологического процесса происходит рассасывание кости вокруг корня, тогда щечки щипцов удается продвинуть достаточно глубоко и плотно охватить ими корень. Если корень находится глубже альвеолярного края, то продвинуть щечки щипцов между ним и стенкой лунки не удается. В этом случае приходится отслаивать слизистую оболочку и надкостницу от края лунки и, продвинув щечки щипцов на 4-5 мм, захватить вместе с корнем края лунки.

Удаление корней зубов верхней челюсти. При удалении резцов и клыка применяют прямые щипцы, малых коренных зубов - S-образные, больших коренных зубов - штыковидные. Штыковидными щипцами можно удалять корни всех зубов верхней челюсти. Устройство щечек щипцов для удаления корней позволяет продвинуть их глубоко под десну и надежно захватить выступающую часть корня или участок кости вместе с корнем. Удаление корней центрального и боковых резцов обычно производят вращательными движениями. В редких случаях, кроме вращения (ротации), делается одно-два раскачивающих движения в губную и нёбную стороны. Корень клыка и второго малого коренного зуба удаляют, сочетая раскачивающие движения с вращательными. Если корни первого малого коренного и больших коренных зубов разъединены, то их удаляют каждый в отдельности вращательными движениями. Удаление соединенных корней первого малого коренного зуба производят путем смещения их в щечную и нёбную стороны.

При удалении корней больших коренных зубов, соединенных перемычкой, пользуются штыковидными щипцами с широкими щечками. Одну щечку накладывают на нёбный корень, другую - на перемычку между щечными корнями или на передний щечный корень. Путем постепенного раскачивания в щечную и нёбную стороны часто удается удалить все три корня или нёбный и передний щечный. Если во время удаления корни разъединяются, то их удаляют по одному вращательными движениями штыковидными щипцами с более узкими щечками. В некоторых случаях из-за толстых стенок лунки и значительного отклонения нёбного корня удалить щипцами соединенные перемычкой корни первого и второго больших коренных зубов не удается. Во время вывихивания щечки щипцов не удерживаются на корнях, соскальзывают. Тогда прибегают к разъединению корней бором. Обычно распиливают дно полости зуба на месте соединения

нёбного корня со щечными корнями. Вначале шаровидным бором просверливают сквозное отверстие в межкорневой спайке соответ- ственно отхождению нёбного корня. Затем тонким фиссурным бором распиливают дно полости зуба в продольном (переднезаднем) направлении, отделяя таким образом нёбный корень от щечных корней. В образовавшуюся щель вводят прямой элеватор и легкими вращательными движениями продвигают его вверх. После внедрения щечки элеватора между корнями ручку элеватора смещают в щечную сторону и вывихивают нёбный корень. Извлекают корень из лунки штыковидными щипцами. Разъединять щечные корни обычно не приходится. Их удаляют штыковидными щипцами, захватив одной щечкой со стороны лунки удаленного нёбного корня, другой - с щечной стороны. Перемещая щипцы в щечную, а затем в нёбную сторону, вывихивают сразу два корня или один из них. Оставшийся корень легко удаляют вращательными движениями. Корни третьего большого коренного зуба чаще всего сросшиеся, поэтому удаление их штыковидными щипцами с широкими щечками не представляет трудностей.

Удаление корней зубов нижней челюсти. Корни всех зубов нижней челюсти удаляют щипцами, изогнутыми по ребру, реже по плоскости, с узкими, тонкими и сходящимися щечками. Ширина и толщина их различны. Удаление корней нижних резцов обычно не представляет трудностей, так как они короткие, а стенки лунок тонкие. Техника вмешательства не отличается от таковой при удалении зубов. У клыка массивный и длинный корень и более толстые стенки лунки, поэтому удалить корень его труднее, чем корень резцов. Удаление выполняют щипцами с более широкими щечками. Вывихивание производят путем раскачивания в губную и язычную стороны в сочетании с легкими вращательными движениями. У нижних малых коренных зубов корень короче, чем у клыка, но более толстые стенки лунки. Из-за значительной толщины стенок лунки удаление их может оказаться сложным. Продвинуть глубоко щечки щипцов под десну и захватить корень не всегда возможно. Щечки щипцов часто упираются в толстый край лунки, продвинуть их глубже не удается. Поэтому корни малых коренных зубов нередко приходится удалять, наложив щипцы на края лунки. Вывихивают их путем раскачивания в щечную и язычную стороны. Форма корней позволяет производить легкие вращательные движения.

Удаление корней нижних больших коренных зубов нередко сложнее удаления корней всех остальных нижних зубов. Продвинуть глу- боко щечки щипцов и наложить их на края лунки из-за значительной

толщины альвеолярного отростка в этом участке не удается. При сжатии щипцов щечки соскакивают и не удерживают корень. В этих случаях удаление производят элеватором. Только при рассосавшихся в результате хронического воспалительного процесса краях лунки можно глубоко продвинуть щечки щипцов вдоль корня и плотно захватить его.

Разъединенные корни больших коренных зубов удаляют вывихивающими движениями в язычную, затем в щечную сторону. При сохранившейся прочной межкорневой перемычке щипцы с широкими щечками накладывают на перемычку между корнями или на один из корней. В некоторых случаях таким образом удается удалить сразу два корня. Иногда во время вывихивания межкорневая перемычка ломается и извлекается только один корень, второй корень удаляют щипцами или элеватором. Если наложить щипцы на корни не удается, то производят разъединение их фиссурным бором. Межкорневую перемычку разрушают в поперечном (орально-вестибулярном) направлении. После разъединения корней их удаляют угловым элеватором.

Удаление корней нижнего третьего большого коренного зуба изза их анатомической формы, непостоянного числа и особенностей расположения в альвеолярном отростке может представлять значи- тельные сложности. Поэтому перед оперативным вмешательством необходимо с помощью рентгенографии получить сведения о топографии корней, их числе, форме и состоянии окружающей их кости. Рассасывание костной ткани вокруг разъединенных или сросшихся корней позволяет удалить их без особых трудностей клювовидными (иногда изогнутыми по плоскости) щипцами или элеваторами. Если по рентгенограмме определяются два несросшихся корня, соединенных межкорневой перемычкой, то их удаляют так же, как и корни других больших коренных зубов.

При аномалии формы, размеров, положения зуба прибегают к операции выпиливания корней с помощью бормашины.

Удаление корней с помощью бормашины. Корень зуба или его часть, оставшуюся в лунке, удалить щипцами и элеваторами иногда невозможно. Чаще это бывает, когда во время удаления зуба или травмы происходит перелом верхушечного отдела корня и все попытки извлечь его из глубины лунки описанными выше способами оказываются безуспешными. Нередко удалить корень не удается из-за значительного искривления его, гиперцементоза или аномалии формы и положения, а также когда он находится в глубине альвеолярного

отростка и полностью покрыт костью и слизистой оболочкой. В этих случаях проводят операцию выпиливания корня.

Операция выпиливания корня. Оптимальным является полулежачее положение больного со слегка откинутой и повернутой к хирургу головой. Ассистент тупым крючком оттягивает губу и щеку, создавая свободный доступ к операционному полю. Операцию начинают с разреза слизистой оболочки и надкостницы трапециевидной или дугообразной формы с наружной стороны альвеолярного отростка. Разрез должен захватывать область соседних зубов так, чтобы сформированный лоскут своими краями перекрывал с двух сторон на 0,5-1 см удаляемую во время операции стенку лунки. На нижней челюсти можно сделать угловой разрез. При таком разрезе легче ушить рану. Распатором или гладилкой отслаивают слизисто-надкостничный лоскут от кости. Отделение лоскута начинают от десневого края по всей его длине. У края он плотно спаян с костью и отходит с трудом, ближе к переходной складке отделяется легко. Ассистент тупым зубчатым или плоским крючком оттягивает и удерживает отсепарованный лоскут. Обнажив наружную поверхность альвеолярного отростка, приступают к удалению стенки лунки или расширению периодонтальной щели с помощью бормашины. Если корень находится в глубине лунки, то удалить значительную часть ее можно костными кусачками или щипцами с узкими сходящимися щечками. Оставшуюся часть кости снимают острым фиссурным или шаровидным бором. Вывихивание корня (люксация, ротация); корень удаляют щипцами или элеватором. Выведение корня из лунки (тракция). Кюретаж лунки. Выравнивание краев альвеолы и десневого края. Сближение краев лунки, гемостаз. Укрытие лунки защитной повязкой либо ушивание лунки.

При глубоком переломе корней, а также их искривлении, гиперцементозе и других аномалиях наружную стенку альвеолы снимают до самой верхушки корня. Обнажив корень с наружной стороны, между ним и боковой стенкой лунки бором пропиливают небольшую щель. Введя в нее прямой элеватор и опираясь на стенку лунки, рычагообразным движением вывихивают корень. Небольшую отломанную часть верхушки корня часто удается удалить со дна лунки гладилкой или инструментом для снятия зубных отложений. При удалении нёб- ного корня верхних больших коренных зубов и первого малого коренного зуба выкраивают и откидывают слизисто-надкостничный лоскут со стороны преддверия полости рта. Вначале обнажают и удаляют

щечные корни. Затем костными кусачками и борами снимают костную перегородку между щечными и нёбными корнями. После этого удаляют нёбный корень прямым элеватором или штыковидными щипцами с узкими щечками. После извлечения корня острой хирургической ложкой удаляют из нее грануляционную ткань, мелкие костные осколки и опилки. Фрезой сглаживают острые края кости. В конце оперативного вмешательства рану обрабатывают 3% раствором перекиси водорода и высушивают тампонами. Отслоенный слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и закрепляют швами. В лунку удаленного корня рыхло вводят небольшую полоску йодоформной турунды.

Удаление корня путем тракции с помощью винтовых фиксаторов. Для удаления корней, форма поперечного сечения которых приближается к кругу, используют инструменты, по форме и механизму действия напоминающие штопор для извлечения пробки из бутылки (пробочные). Это стержневые инструменты, конусовидный конец которых имеет винтовую резьбу. После предварительного формирования фиссурным бором канала в корне зуба в него ввинчивают конец инструмента, а затем осуществляют раскачивание (вывихивание) корня зуба плавными движениями в вестибулоязычном и медиодистальном направлениях. Когда появится подвижность корня, характер вывихивающих движений меняют на ротационные возвратно-поступательные, при которых продольная ось корня зуба и стержневого винтового инструмента образуют при движении фигуру конуса. Если такое пере- мещение корня не приводит к полному разрыву волокон периодонта, осуществляют тракцию корня - вытяжение, как это делают на завершающем этапе удаления пробки из бутылки. Классическим примером извлечения корня зуба по такой методике является использование системы для атравматического удаления зуба X-TRAC, которая позволяет осуществить извлечение корня с минимальным повреждением костных структур пародонта.

11.7. ЗУБОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ

Резекция верхушки корня. Эндодонтическая подготовка зуба к операции (механическая, медикаментозная обработка канала зуба, пломбирование канала термафилом). Разрез слизистой оболочки и надкостницы дугообразной или трапециевидной формы с формированием слизисто-надкостничного лоскута в пределах трех зубов с основанием к переходной складке. Распатором отделяют мягкие ткани от кости на

всем протяжении раны и оттягивают их к основанию лоскута плоским или тупым зубчатым крючком. Все манипуляции на костной ткани и корне проводят шаровидным или фиссурным бором. С помощью боров расширяют имеющуюся узуру до обнажения верхушечной части корня в пределах имеющегося в кости дефекта. Отделяют фиссурным бором измененную верхушку корня до запломбированной его части. Если канал корня на месте резекции оказывается без пломбировочного материала, производят ретроградную пломбировку. Кюретажной ложкой, гладилкой или узким распатором удаляют гранулему или патологическую грануляционную ткань вместе с резецированной верхушкой корня. Выскабливают стенки дефекта в кости. Рану кости и мягких тканей орошают раствором антисептиков. Отслоенный и удерживаемый крючком слизисто-надкостничный лоскут укладывают на прежнее место. На края раны мягких тканей накладывают узловые швы. На кожу лица соответственно области операции накладывают давящую повязку на 10-12 ч.

Ампутация корня зуба. Под ампутацией корня зуба понимают отсечение и удаление целого корня в месте его отхождения от бифуркации (трифуркации) без нарушения целостности коронковой части зуба. Операцию проводят на молярах верхней челюсти в различных вариантах: удаление одного или обоих щечных корней или одного нёбного корня. Реже эту операцию делают на премолярах верхней челюсти, когда удаляют один из корней. Выполняют разрез и отслаивают слизисто-надкостничный лоскут так, чтобы создать более удобный доступ к ампутируемому корню и бифуркации корня зуба. Осуществляют гемостаз. Тонким фиссурным бором удаляют часть альвеолы в области ампутируемого зуба. Отпиливают корень зуба и удаляют щипцами или элеватором. В области лунки удаленного корня зуба выполняют кюретаж. Алмазными борами, фасонными головками, фрезами выравнивают нависающие края зуба в области его шейки и альвеолы. Осуществляют гемостаз и туалет раны, при необходимости производят ретроградное пломбирование в месте удаления корня зуба серебряной амальгамой.

Гемисекция корня зуба. Под гемисекцией корня зуба понимают отсечение и удаление от зуба одного из его корней вместе с прилежащей к нему частью коронки зуба. Операцию выполняют на молярах нижней челюсти, реже на премолярах верхней челюсти. Операцию можно проводить с отслаиванием и без отслаивания слизисто-надкостничного лоскута. Последняя методика более травматичная и применяется

редко. Выполняют разрез и отслаивают слизисто-надкостничный лоскут так, чтобы обеспечить хороший обзор операционного поля, особенно области бифуркации корня зуба. С помощью алмазного диска и тонких фиссурных боров рассекают коронку зуба через бифуркационную зону так, чтобы не травмировать межкорневую перегородку и стенки альвеолы. Щипцами или элеватором удаляют один из корней зуба вместе с прилежащей к нему коронковой частью и проводят кюретаж лунки. Осуществляют гемостаз. С помощью алмазных фасонных головок и боров сглаживают нависающие края прилегающей к ране коронковой части зуба. Выполняют окончательный гемостаз и туалет раны. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают в правильное положение и фиксируют швами. На рану накладывают стерильный марлевый шарик на 10-15 мин.

Коронорадикулярная сепарация. Операцию выполняют на молярах нижней челюсти. Делают разрез и отслаивают слизисто-надкостничный лоскут так, чтобы обеспечить хороший обзор места бифуркации. С помощью алмазных дисков, боров и фасонных головок распиливают зуб пополам и сглаживают нависающие края коронковой части зуба. Проводят кюретаж в области бифуркации корня зуба. Осуществляют гемостаз и туалет раны. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают в прежнее положение и фиксируют его швами. На рану накладывают на 10-15 мин стерильный марлевый шарик. В последующем на каждый фрагмент коронки зуба изготавливают коронки и спаивают между собой.

Реплантация зубов. Осторожно удаляют зуб, подлежащий реплантации, чтобы не повредить зуб и его лунку. Изъятый зуб погружают в изотонический раствор хлорида натрия с антибиотиками. Удаляют из лунки патологически измененные ткани, сохраняя надкостницу. Закрывают лунку стерильным тампоном, который больной удерживает сомкнутыми челюстями. Производят резекцию верхушек его корней, расширяют и обрабатывают корневые каналы со стороны верхушки и их пломбируют. Зуб вводят в лунку, устанавливая в прежнем положении, и фиксируют. Дополнительная фиксация зуба шиной или лигатурой проводится в тех случаях, когда зуб неплотно вошел в лунку. Для закрепления реплантированных зубов используют индивидуально изготовленную проволочную гнутую шину, которую укрепляют лигатурной проволокой. Такая шина обеспечивает надежную фиксацию реплантированного зуба и создает ему опору. Для закрепления зуба может быть использована быстротвердеющая

пластмасса. Реплантируемые многокорневые зубы при наличии соседних часто прочно удерживаются без дополнительного закрепления. Полное приживление пересаженного зуба наступает через 4-6 нед.

11.8. ОПЕРАЦИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПАРОДОНТА

Кюретаж карманов. После обезболивания при помощи острого экскаватора кюретки тщательно удаляют над- и поддесневые зубные отложения, полируют поверхность корня зуба при помощи скейлера. Выскабливают внутренние стенки кармана, промывают его струей стерильного изотонического раствора натрия хлорида. После образования кровяного сгустка десну закрывают защитной повязкой на 1 нед. Недостатками кюретажа являются отсутствие визуального кон- троля за стенками и дном кармана во время операции и практически отсутствие возможности полного удаления эпителия.

Гингивотомия. Гингивотомия - рассечение десны - производится при глубоких одноили двусторонних карманах в области одного или двух зубов или одиночных пародонтальных абсцессах (рис. 11.12). Вертикальным разрезом рассекают стенку кармана на всю глубину. Распатором отсепаровывают края рассеченного десневого края в стороны. Кюретажной ложкой выскабливают пародонтальный карман, удаляют зубные отложения, проводят деэпителизацию внут- ренней поверхности отслоенных лоскутов. Раневую поверхность обрабатывают растворами антисептиков, после этого лоскуты укладывают на прежнее место и фиксируют швами. При вскрытии пародонтального абсцесса обычно проводят горизонтальный разрез по нижнему полюсу

Рис. 11.12. Методика проведения кюретажа пародонтального кармана. Гингивотомия

Рис. 11.13. Зондирование и определение глубины зубодесневого кармана с помощью градуированного зонда перед проведением кюретажа и гингивэктомии

гнойника. Полость гнойника промывают раствором антисептиков и дренируют резиновой полоской.

Гингивэктомия. Гингивэктомия - иссечение десны - показана при наличии истинных десневых карманов (рис. 11.13). После анестезии определяют глубину кармана в области каждого зуба на протяжении планируемого для операции участка (рис. 11.14). Глубину кармана измеряют как с вестибулярной, так и с язычной поверхности. При помощи скальпеля иссекают десневую стенку кармана на уровне его дна. Плоскость разреза должна быть несколько скошена в апикальном направлении. Разрез должен проходить до глубочайшей точки в кармане с тем, чтобы полностью удалить стенку кармана как на щечной, так и на язычной стороне. Для сохранения архитектоники десны разрез можно делать фестончатым. Межзубную часть десны лучше иссекать одним из периодонтальных скальпелей (рис. 11.15).

Иссеченную маргинальную часть десны удаляют кюреткой. Обнажившуюся поверхность корня тщательно обрабатывают и полируют. Гемостаз обеспечивают тампонадой десны марлевыми салфетками с 3% раствором перекиси водорода. Во многих случаях ликвидация периодонтальных карманов на дистальной поверхности последних моляров сопряжена с техническими трудностя- ми, обусловленными топографо-анатомическими особенностями. Дистальные периодонтальные карманы лучше иссекать при помощи специального периодонтального скальпеля или скальпелем с переменным положением лезвия.

Проведение гингивэктомии за последним зубом на нижней и особенно на верхней челюсти нередко затруднено из-за наличия там значительно утолщенной десны. Иссечение десны при помощи горизонтального разреза в таких случаях не оправдано, так

как приводит к образованию обширной, долго заживающей раневой поверхности. Избежать этого можно путем проведения сходящихся вертикальных разрезов с вестибулярной и нёбной или лингвальной поверхности кармана. Клиновидный участок десны удаляют, истончают изнутри оставшиеся края лоскутов и ушивают отдельным узловым швом. Раневую поверхность десны в других участках закрывают периодонтальной повязкой на 10-14 дней. Если репаративные процессы наступают вблизи поверхности зуба, свободной от зубного налета, формируется десневой край, ничем не отличающийся от здоровой десны.

Рис. 11.14. Линия правильного разреза десен: 1 - правильный разрез; 2 - неправильный разрез (не удаляет всю стенку кармана)

Рис. 11.15. Скальпели периодонтальные:

а - Crane-Kaplan; б - Kirkland; в - Orban; г - Waerhaug

Радикальная гингивэктомия. Проводят горизонтальный разрез с оральной и вестибулярной сторон у основания десневых сосочков. Дополнительно проводят два вертикальных разреза от края десны в сторону от зубов под углом 120? до переходной складки с вестибулярной и оральной сторон. Отсекают полоску пораженного края десны соответственно глубине карманов. Узким распатором отслаивают слизисто-надкостничные лоскуты в форме трапеции за переходную складку. Если слизисто-надкостничный лоскут малоподвижен, у основания его с внутренней стороны горизонтальным разрезом рассекают надкостницу. Лоскуты берут на держалке, производят кюретаж, удаляют зубные отложения, грануляционную ткань и выскабливают костные карманы. Корни полируют, обрабатывают края альвеолярной кости. Лоскуты подтягивают к коронкам зубов, укладывают на место, прикладывают к кости и накладывают нижний ряд П-образных швов вокруг каждого зуба. Затем накладывают верхний ряд узловатых швов в каждом межзубном промежутке. Расшатанные зубы после операции скрепляют лигатурной проволокой в виде восьмерки или проволочной назубной гладкой шиной скобой.

11.9. ОПЕРАЦИИ НА ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

11.9.1. Оперативные методы лечения переломов верхней челюсти

Закрепление отломков верхней челюсти в анатомически правильном положении может быть осуществлено с помощью ортопедических и хирургических методов. К оперативным методам относятся: кост- ный шов, закрепление отломков с помощью мини-пластин или спиц Киршнера по методу М.А. Макиенко (1962).

В комбинированных методах сочетаются ортопедический и оперативный способы лечения, к которым относятся способы Федершпиля (1934), Адамса (1942) и некоторые другие.

Остеосинтез верхней челюсти костным швом. Обезболивание: местная проводниковая анестезия или эндотрахеальный наркоз. Костный шов накладывают по общехирургическим правилам с помощью проволоки из нержавеющих немагнитных сталей, титана, виталия, тантала или полиамидной нити сечением 0,3-0,5 м. В некоторых случаях для соединения отдельных небольших участков кости вполне можно обойтись наложением кетгутовых швов. Оперативный доступ для

наложения костного шва может быть как внеротовым, так и внутриротовым. При травмах, сопровождающихся повреждением мягких тканей, целесообразно использовать имеющуюся рану или доступ, избранный для хирургической обработки. При переломах верхней челюсти по типу Ле Фор I (суббазальный перелом) разрезы выполняют в области скуловой дуги и скулолобного шва вдоль брови. Скелетируют кость. В области скулолобного шва распатор вводят в полость глазницы, отслаивают надкостницу и отодвигают клетчатку орбиты и защищают ее с помощью шпателя. Бором или сверлом просверливают костные каналы, отступив от щели перелома на 1 см. Производят репозицию отломков. Через костные каналы проводят проволоку, концы которой скручивают. Излишек проволоки скусывают кусачками, оставляя скрученный конец длиной 0,5 см, который подгибают к кости. Швы на рану.

При переломах по Ле Фор II (суборбитальный перелом) мягкие ткани рассекают вдоль ресничного края нижнего века. Послойно обнажают подглазничный край, отслаивают надкостницу на протяжении 1,5 см в обе стороны от щели перелома с подглазничного края и на нижней стенке глазницы. Отступив в обе стороны от щели перелома на 1 см, просверливают каналы, в которые вводят проволоку. Те же действия выполняют с другой стороны. После репозиции отломков в ране концы проволоки скручивают, коротко обрезают и подгибают к кости. Швы на рану.

Фиксация отломков при переломах верхней челюсти с помощью спиц Киршнера по методу М.А. Макиенко

Закрепление верхней челюсти спицами Киршнера предпочтительнее при свежих переломах верхней челюсти при нижнем (Ле Фор I) и среднем (Ле Фор II) типах.

Обезболивание: инфильтрационная и проводниковая анестезия или эндотрахеальный наркоз. Производят репозицию костных отломков в правильное положение. Репонированные отломки закрепляют путем межчелюстного лигатурного связывания, которое позволяет удерживать поврежденные части скелета в правильном положении до скрепления их спицами. Для введения спицы Киршнера в кость могут быть использованы специальная низкоскоростная дрель АОЧ-3, обычная слесарная дрель или бормашина, в наконечник которой вставляют специальный переходник для фиксации спицы.

При нижнем уровне перелома через мягкие ткани без их рассечения вводят спицу под углом около 45? в скуловую кость в направлении

уздечки верхней губы. Пройдя через скуловой отросток верхней челюсти, спица пересекает щель перелома и внедряется в альвеолярный отросток предварительно репонированной верхней челюсти. Если спица упирается в корень зуба, то продвижение ее прекращается. Спица, пройдя через альвеолярный отросток, может выходить на твердом нёбе. В такой ситуации ее немного извлекают наружу до погружения под слизистую оболочку твердого нёба.

Аналогичную операцию выполняют с противоположной стороны. Кусачками максимально прижимают кожу около выступающего конца спицы, избыток спицы откусывают, оставляя 3-5 мм, которую погружают под кожу.

При переломах по среднему типу после репозиции верхней челюсти спицу проводят от одной скуловой кости к другой. При сохраняющейся подвижности верхней челюсти параллельно первой вводят вторую спицу. Вторую спицу можно вводить в косом направлении, как при переломах по нижнему типу. При крупнооскольчатых переломах после репозиции отломков их можно скреплять между собой и с неповрежденными скуловыми костями 3-5 спицами.

При переломе верхней челюсти по верхнему типу концы спиц выводят на кожу с двух сторон и дополнительно жестко фиксируют к опорной головной шапочке. Спицы удаляют через 6-7 нед.

Закрепление отломков верхней челюсти с помощью накостных металлических мини-пластин и шурупов (рис. 11.16). Мини-пластины изготавливают из титана или нержавеющей стали. Некоторые фирмы для уменьшения коррозии стальных пластинок покрывают их нитридом титана. Длина мини-пластин от 2 до 24 см, толщина 1-1,4 мм. Шурупы для крепления мини-пластин имеют диаметр 2 и 2,3 мм, длину от 5 до 19 мм.

При переломе по типу Ле Фор II рассекают мягкие ткани в области переломов лицевых костей (надпереносье, верхний наружный угол глазницы и скуловая дуга), скелетируют кость, находят щели переломов и производят ручное вправление отломков под визуальным контролем. Подобранную по форме и размерам мини-пластинку прикладывают к кости в области перелома и с помощью щипцов добиваются плотного прилегания ее к поверхностям отломков. На каждом отломке через имеющиеся на мини-пластинке отверстия просверливают не менее 2-3 каналов, причем диаметр сверла должен быть немного меньше диаметра шурупа. Подбирают нужной длины шурупы и вворачивают их специальной отверткой. Это производят поочередно в области всех переломов. Кожные раны зашивают.

Рис. 11.16. Использование мини-пластин с шурупами для фиксации поврежденных костей лицевого черепа

При переломе по типу Ле Фор II ткани рассекают вдоль ресничного края нижнего века и распрепаровывают, достигают подглазничного края, от которого отслаивают надкостницу на протяжении 1,5 см в обе стороны от щели перелома. То же выполняют с другой стороны. Обнажают щели переломов в области надпереносья и скулоальвеолярного гребня. После репозиции отломков мини-пластинки фиксируют шурупами, длина которых соответствует глубине просверленных костных каналов. Раны зашивают и дренируют.

Для закрепления отломка при переломе по типу Ле Фор I пластинки располагают на переднебоковой поверхности челюсти и аль- веолярном отростке в области резцов и первого моляра или второго премоляра. Выполняют линейный разрез слизистой оболочки и надкостницы несколько ниже свода преддверия рта параллельно альвеолярному отростку. Скелетируют мягкие ткани в области верхней челюсти. Обнажают щели переломов, после репозиции отломков их фиксируют в правильном положении с помощью мини-пластинок и мини-шурупов. Рану слизистой оболочки ушивают.

Рис. 11.17. Варианты закрепления отломка верхней челюсти при различных типах переломов

11.9.2. Резекция верхней челюсти

Резекция верхней челюсти способом Вебера. До операции изготавливают защитную нёбную пластинку. Показания: доброкачественные новообразования верхней челюсти, рак слизистой оболочки альвеолярного края верхней челюсти, злокачественные опухоли носа и околоносовых пазух.

Обезболивание: эндотрахеальный наркоз. Для облегчения и ускорения операции можно предварительно перевязать наружную сонную артерию на оперируемой стороне.

Положение больного: лежа на спине, голова несколько повернута в сторону, противоположную оперируемой.

Операцию начинают с удаления среднего резца на пораженной стороне. Разрез по Веберу проводят по нижнему краю глазницы от ее внутреннего угла к наружному, не доходя до него 1-1,5 см. При необходимости удаления и скуловой кости этот разрез продолжают косо кнаружи и книзу. От внутреннего конца первого разреза по основанию боковой поверхности спинки носа проводят второй разрез, огибая крыло носа до основания носовой перегородки. Вертикальным разрезом рассекают верхнюю губу по средней линии. На всем протяжении разрез углубляют до кости. Слизистую оболочку со стороны преддверия рта рассекают по переходной складке от вертикального разреза губы до бугра верхней челюсти. После разреза мягких тканей и гемостаза отделяют кожно-жировой щечный лоскут вместе с мимической мускулатурой от кости соответственно линии кожного разреза. Отсепаровывая ткани от кости, обнажают передний край жевательной мышцы и скальпелем отделяют ее от нижнего края скуловой кости. Septum orbitale рассекают по нижнему краю глазницы и вместе с глазным яблоком отодвигают кверху. Если нижняя стенка глазницы не разрушена опухолью, целесооб- разно сохранить часть этой стенки для предотвращения смещения глазного яблока книзу.

В полости рта слизистую оболочку альвеолярного отростка и твердого нёба рассекают по средней линии. Распатором отделяют мягкие ткани на 0,5 см в обе стороны от этого разреза. При возможности сохранить мягкое нёбо отсекают его поперечным разрезом от твердого нёба и соединяют выполненный разрез с разрезом слизистой оболочки, проведенным в преддверии рта. Затем верхнюю челюсть отделяют от скуловой кости пилой Джигли, проведенной через нижнеглазничную щель под нижний край скуловой дуги,

или с помощью остеотома. Направление распила, если это возможно, следует вести не вертикально, а горизонтально: это сохраняет часть нижней стенки орбиты и предупреждает опускание глазного яблока.

После рассечения слизистой оболочки носа по краю носовой вырезки освобождают от мягких тканей лобный отросток верхней челюсти и перекусывают его костными кусачками Листона или рассекают долотом. Уровень пересечения зависит от локализации опухоли.

Долотом или остеотомом в направлении спереди назад пересекают альвеолярный отросток на месте удаленного зуба, а затем и твердое нёбо. После этого рассекают соединение пирамидального отростка нёбной кости с крыловидным отростком основной кости.

Верхнюю челюсть захватывают костными щипцами или пальцами через марлевую салфетку за альвеолярный отросток и вывихивают, отсекая изогнутыми ножницами удерживающие ее мягкие ткани. Кровотечение останавливают перевязыванием или обшиванием кровоточащих сосудов. При сильном кровотечении, особенно из челюстной артерии, рану быстро тампонируют. Затем, постепенно удаляя тампоны, кровоточащие сосуды обшивают. Стенки и дно операционной полости тщательно осматривают, выскабливают острой ложечкой ячейки решетчатой кости, сглаживают выступающие костные края.

Послеоперационную полость заполняют йодоформными марлевыми тампонами, смоченными вазелиновым маслом, которые удерживаются с помощью ранее изготовленной защитной пластинки, укрепленной на зубах здоровой стороны. Накладывают погружные кетгутовые швы на подкожную клетчатку, края кожной раны ушивают шелком. Первую смену тампонов производят через 5-10 дней после операции.

Резекция верхней челюсти внутриротовым способом. Проводят скальпелем или электроножом разрез слизистой оболочки по переходной складке, начиная от центральных резцов и продолжая до последнего моляра, заходя сзади за верхнечелюстной бугор. Обнажают верхнюю челюсть распатором до нижнеорбитального края, кнаружи до скулового отростка и кнутри до грушевидного отверстия. Производят резекцию челюсти вместе с опухолью методом кускования.

11.10. ОПЕРАЦИИ НА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

11.10.1. Оперативные методы лечения переломов нижней челюсти

Закрепление отломков при переломах нижней челюсти. В основу современного лечения переломов кости положены следующие принципы (рис. 11.18):

 точное сопоставление отломков;

 приведение отломков в положение плотного соприкосновения (сколоченности);

 прочное скрепление сопоставленных отломков, исключающее подвижность их на весь период, необходимый для полного сращения перелома.

Соблюдение указанных положений обеспечивает первичное костное сращение в наиболее короткие сроки.

Все способы оперативного закрепления отломков нижней челюсти можно разделить на две группы.

Первая группа, когда конструкция для фиксации отломков вводится непосредственно в область перелома или соприкасается с ней:

 закрепление отломков при помощи внутрикостного металлического стержня, спиц, шурупов;

 сшивание отломков (костный шов);

 закрепление отломков комбинацией костного шва со спицей;

 закрепление отломков самотвердеющей пластмассой;

 склеивание отломков остеопластом;

 закрепление отломков с помощью металлических скоб;

 закрепление отломков с помощью накостных пластинок (рамок);

 металлополимерный остеосинтез.

Вторая группа, когда конструкция для фиксации отломков располагается в удалении от зоны перелома:

 закрепление отломков с помощью наружных лигатур (проволочное окружение по Blak);

 эластическое подвешивание нижней челюсти;

 закрепление отломков специальными внеротовыми аппаратами (Рудько, Збаржа, Панчохи, Бернадского, Уварова, Пен-Брауна и др.);

 компрессионный остеосинтез.

В большинстве случаев при переломах тела и ветви челюсти (за исключением высоких переломов мыщелкового отростка,

сопровождающихся вывихом головки) остеосинтез можно выполнить под двусторонней мандибулярной анестезией с добавлением инфиль- трационной по ходу разреза мягких тканей.

При операции в труднодоступных областях и при длительных оперативных вмешательствах следует прибегать к эндотрахеальному наркозу с интубацией через нос.

Рис. 11.18. Этапы операции остеосинтеза отломков нижней челюсти металлическим стержнем

Закрепление отломков нижней челюсти при помощи внутрикостного стержня. Применяется при лечении линейных и мелкооскольчатых переломов в пределах угла и тела челюсти (особенно в подбородочном отделе), если дефект кости не превышает 2 см.

Закрепление отломков нижней челюсти с помощью внутрикостной металлической спицы. Может быть достигнуто закрытым или открытым очаговым остеосинтезом и производится при линейных переломах тела и угла нижней челюсти. Применяют круглую стальную спицу диаметром 0,8-2,4 мм, изготовленную из специальных марок стали или титана. Спицу вводят с помощью электродрели, бормашины, аппарата АОЧ-3.

При закрытом очаговом остеосинтезе под анестезией производят ручную репозицию отломков. После проверки правильности сопоставления отломков прокалывают кожу и мягкие ткани в области наружно-нижнего края переднего отломка нижней челюсти, отступив от линии перелома на 2,5-3,5 см до упора острия спицы в компактную пластинку. При помощи одного из аппаратов на малых оборотах спицу чрескожно вводят в медиальный отломок и через линию перелома - в дистальный с расчетом, чтобы в каждый отломок она внедрилась на глубину не менее 2,5-3 см. Ось спицы должна располагаться параллельно нижнему краю челюсти в губчатом слое кости между нижним краем челюсти и нижнечелюстным каналом. Излишек спицы скусывают кусачками как можно ближе к кости. Выступающий из кости конец погружают в мягкие ткани. При недостаточной фиксации можно ввести вторую спицу.

При открытом методе остеосинтеза обнажение и сопоставление отломков осуществляются так же, как при операции остеосинтеза с помощью внутрикостного металлического стержня.

Спицу удаляют не ранее 2 мес после операции под инфильтрационной анестезией. Через небольшой разрез отыскивают конец спицы и, захватив его крампонными щипцами, вращательными движениями извлекают ее.

При переломе в области угла нижней челюсти для закрепления отломков в ретромолярной области создают и отслаивают полутрапециевидный лоскут. Удаляют зуб мудрости и костные осколки из щели перелома. После репозиции отломков, расположив спицу Киршнера параллельно и на уровне шеек моляров, вводят ее в ветвь нижней челюсти на глубину 1,5-2 см. Затем с помощью двух плоскогубцев изгибают свободный конец спицы вдоль нижнего зубного ряда, а излишек удаляют кусачками. Рану в ретромолярной области зашивают.

Иммобилизация отломков наступает после привязывания изогнутого конца спицы к зубам лигатурной проволокой.

Костный шов при переломах нижней челюсти. Наиболее часто применяют для закрепления отломков нижней челюсти при линейных и крупнооскольчатых переломах в области тела, угла, ветви и основания мыщелкового отростка (рис. 11.19). Сшивание кости противо- показано при переломах с дефектом кости, так как при наложении костного шва сужается нижнечелюстная дуга, что приводит к резкому нарушению прикуса.

Используют проволоку из специальной амагнитной нержавеющей стали, нихрома, титана, тантала диаметром 0,7-0,8 мм или синтетическую нить (капрон, летилан-лавсан и др.) сечением 0,7-1 мм.

В настоящее время предложено большое количество методик наложения костного шва.

Закрепление отломков нижней челюсти с помощью накостных пластинок. Применяется при линейных и мелкооскольчатых переломах в пределах тела, угла и нижней ветви челюсти, в том числе и переломах с дефектом кости.

Типичным доступом обнажают зону перелома. Распатором отслаивают надкостницу по наружной поверхности отломков на протяжении 2-5 см. Отломки устанавливают и удерживают в правильном

Рис. 11.19. Варианты закрепления отломков нижней челюсти костными швами

положении с помощью костных щипцов. Выбирают рамку необходимого размера и накладывают ее на отломки так, чтобы она плотно прилегала на достаточном протяжении на обоих отломках. Бором (соответственно расположению отверстий в углах рамки) делают отверстия в наружной компактной пластинке до губчатого вещества и привинчивают рамку шурупами. Рамку удаляют после наступления консолидации перелома.

Иммобилизация отломков нижней челюсти с помощью мини-пластинок и шурупов (рис. 11.20). Используют различной формы и размера минипластинки с шурупами разной длины и диаметра. Мини-пластинки изготавливают из титана или нержавеющей стали. Некоторые фирмы для уменьшения коррозии стальных пластин покрывают их нитридом титана. Длина мини-пластин 2-24 см, толщина 1-1,4 мм. Шурупы для крепления мини-пластинок имеют диаметр 2-2,3 мм, длину от 5-19 мм.

Закрепление отломков скобами из металла с заранее заданными свойствами. Для изготовления скоб используют проволоку диаметром 1,6 мм из сплава никеля и титана. Особенность изделий из никелида титана (ТН-1ХЭ) состоит в том, что они становятся мягкими и легко деформируются в среде с отрицательной температурой и восстанавливают свои форму и жесткость при температуре тела.

Закрепление отломков нижней челюсти специальными внеротовыми аппаратами. Имеется несколько моделей внеротовых аппаратов (Рудько, Бернадского, Збаржа, Панчохи и др.) для закрепления отломков нижней челюсти. Аппараты сконструированы по одному принципу

Рис. 11.20. Иммобилизация отломков нижней челюсти с помощью пластинок и шурупов

и отличаются только в деталях. Каждый аппарат имеет накостные зажимы, которыми захватывают нижний край отломка челюсти и путем винтового приспособления закрепляют на нижней челюсти. Кроме накостных зажимов, имеются соединительные муфты, объединяющие стержни и другие детали.

Внеротовые накостные аппараты применяют при всех переломах тела нижней челюсти, в том числе с дефектом кости, за исключением переломов ветви челюсти и мыщелкового отростка.

Фиксация отломков нижней челюсти с помощью компрессионных аппаратов. Применяется при переломах тела нижней челюсти (без дефекта кости), осложненных остеомиелитом.

На кости компрессионный аппарат закрепляют с помощью спиц, которые соединяются со штангами. На одной из штанг находится винт со стальной пружиной, что создает нормированное давление в линии перелома. Для компрессионного синтеза используют аппарат Рудько в модификации М.М. Соловьева и Е.Ш. Магарилла (1966) со специальной насадкой. Она состоит из двух винтов с разносторонней резьбой, которые надеваются на стержни аппарата и соединительной втулки с внутренней резьбой. При вращении втулки насадка навинчивается одновременно на оба винта, что сопровождается сближением стержней аппарата, а при закреплении их соединительной штангой достигается стабилизация давления между отломками.

Остеосинтез с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов. Применяется при свежих переломах нижней челюсти, замедленной консолидации отломков (вследствие плохой иммобилизации отломков или особенностей репаративной регенерации у больного), травматическом остеомиелите (до или после секвестрэктомии), дефекте нижней челюсти (травматический неогнестрельный, огнестрельный, послеоперационный), ложном суставе.

Используются компрессионно-дистракционные аппараты ЕК-1Д (Ермолаев И.И., Кулагов С.И., 1981), ЕКО-1 (Ермолаев И.И., Каганович С. И., Осипян Э.М., 1981), а также аппараты, разработанные М.Б. Швырковым, А.Х. Шамсудиновым и О.П. Чудаковым.

11.10.2. Операции при остеомиелите

Оперативным вмешательством при хроническом остеомиелите челюстей является удаление секвестров и содержимого остеомиели- тических очагов через внутриротовые или наружные разрезы.

На верхней челюсти в большинстве случаев оперируют через внутриротовой доступ, на нижней челюсти часто приходится прибегать к наружным разрезам. Разрез проводят через свищевой ход и делают такой длины, чтобы можно было хорошо осмотреть весь остеомиелитический очаг. Одновременно производят и иссечение свищей, особенно при длительно протекавших процессах.

При диффузных процессах на нижней челюсти лучше применять типичные оперативные доступы для обнажения кости. Такие разрезы показаны при расположении свищей на значительном удалении от остеомиелитического очага (например, на щеке или шее), а также при необходимости обследовать значительные участки кости.

После рассечения мягких тканей их отделяют от кости распатором, находят секвестральную полость (или несколько полостей), вскрывают ее переднюю или нижнюю стенку при помощи кусачек, долота или фрезы. Секвестральную полость расширяют до размеров, несколько превышающих размеры секвестров, тщательно обследуют, осматривая все углубления и карманы в кости. Удаляют секвестры, грануляционную ткань, острой ложкой выскабливают полость, промывают растворами антисептиков, просушивают марлевыми тампонами и приступают к формированию полости таким образом, чтобы она была максимально уплощена и своим видом напоминала лодку. Затем полость еще раз промывают, просушивают и припудривают сухими антибиотиками и сульфаниламидными препаратами. Имеющиеся очаги в мягких тканях выскабливают или иссекают. После обработки мягких тканей решают вопрос о заполнении образовавшейся в кости полости. Если она небольшая, то полость можно заполнить гемостатической губкой с антибиотиками и рану зашить с оставлением 1-2 резиновых выпускников. На верхней челюсти в большинстве случаев рану можно зашить наглухо.

При больших полостях от наложения глухих швов следует воздержаться, так как даже после тщательного выскабливания отдель- ные внешне здоровые участки кости некоторое время находятся в состоянии воспаления и могут продуцировать гной. Желательно заполнить полость таким материалом, который бы, защищая рану от внешних раздражений, в то же время благоприятно воздействовал на остеопластические процессы (лиофилизированная гомокость и т.п.). В сомнительных случаях лучше всего вести рану под йодоформным тампоном (если вмешательство производилось со стороны полости рта) или под тампоном с синтомициновой эмульсией (если вмешательство производилось со стороны кожи).

С образованием хорошего грануляционного слоя в дальнейшем на рану можно наложить вторичные швы. При хроническом остеомиелите верхней челюсти, осложнившемся воспалением верхнечелюстной пазухи, выполняют широкое ее вскрытие по Колдуэллу-Люку. Удаляют секвестры, выскабливают подвергшуюся воспалительным и дегенеративным изменениям слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи и накладывают соустье между пазухой и нижним носовым ходом. На 1-2-е сутки в пазухе оставляют йодоформный тампон, пропитанный вазелиновым маслом. Рану со стороны полости рта зашивают наглухо.

Довольно часто при вскрытии остеомиелитического очага во время операции выявляется выстояние корней зубов в секвестральную полость или обнажение корней. В большинстве случаев такие зубы должны быть удалены. Однако если после выскабливания полости боковая поверхность корня обнажена на незначительном протяжении, а его верхушка закрыта здоровыми слоями кости, то такой зуб, особенно ценный для протезирования, может быть оставлен.

11.10.3. Резекция нижней челюсти

Размер и место удаляемой части нижней челюсти зависят от величины и локализации опухоли. Резекции челюсти разделяют на операции без нарушения и с нарушением непрерывности кости (рис. 11.21).

В первую группу входят удаление наружной или внутренней компактной пластинки челюсти, резекция альвеолярного или венечного отростка, нижнего края тела или угла, переднего или заднего края ветви челюсти.

При выполнении резекции с нарушением непрерывности челюсти последняя может выполняться без вычленения (вторая группа операций) и с вычленением в височно-нижнечелюстном суставе (третья группа).

Рис. 11.21. Уровни возможных резекций нижней челюсти в зависимости от размеров раковой опухоли

Рис. 11.22. Этапы операции резекции нижней челюсти с вычленением в суставе

При операциях второй группы выполняется резекция в области подбородочного отдела челюсти, в области тела челюсти, всего тела челюсти от угла до угла, тела и части ветви челюсти.

При операциях третьей группы выполняются резекция мыщелкового отростка, ветви челюсти, части тела и ветви челюсти, половинное вычленение челюсти, полное вычленение челюсти (рис. 11.22).

При злокачественной опухоли производится резекция нижней челюсти с фасциально-футлярным иссечением шейной клетчатки.

11.10.4. Костно-пластическое закрытие дефектов нижней челюсти

Показания: дефекты или ложные суставы нижней челюсти после огнестрельных ранений или других повреждений, послеоперационные дефекты после резекции челюсти по поводу новообразований.

Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.

Для образования ложа для трансплантата мягкие ткани рассекают в области дефекта. Обнажают концы отломков нижней челюсти в области дефекта. Освежают их кусачками или фрезами, удаляя склерозированные участки на концах до пределов губчатой кости. Надкостницу рассекают и отслаивают. Сбивают долотом кортикальное вещество кости, образуя на концах отломков площадки освеженной кости шириной 1-2 см соответственно поперечному размеру аутотрансплантата.

Подготовка костного аутотрансплантата. Материалом для костной пластики чаще всего служит ребро (рис. 11.23). По ходу VI или VII ребра справа в переднебоковом отделе груди разрезают мягкие ткани до кости. Обнажают ребро. Надкостницу рассекают по верхнему и нижнему краям ребра и поперек в местах последующего пересечения кости. Распаторами осторожно отделяют надкостницу на всем протяжении от внутренней поверхности резецируемого фрагмента ребра без отслаивания ее от наружной поверхности этого участка.

Рис. 11.23. Использование ребра для пластики костей лица: а - схема резекции ребра. Принцип рассечения надкостницы: два поперечных разреза и два продольных по краям ребра; б - ребро пересечено у одного конца, реберные кусачки подведены для пересечения другого конца

Отделение надкостницы от краев ребра наиболее трудно, так как она там довольно прочно соединена с костью. Следует избегать неосторожных движений, следствием которых могут быть прободение инструментами плевры и образование открытого пневмоторакса. Реберными кусачками откусывают намеченный участок ребра, покрытый надкостницей на наружной поверхности.

Трансплантат из ребра может быть применен целиком или расщеплен. В последнем случае резецируют не целый кусок ребра, а только наружную его часть.

В качестве трансплантата может быть использован гребешок подвздошной кости. Последний имеет преимущество, так как его кривизна больше, чем кривизна ребра, соответствует кривизне нижней челюсти. Гребешок легко поддается обработке и быстро прорастает сосудами в новом ложе.

Для взятия аутотрансплантата из гребешка подвздошной кости проводят разрез по верхнему краю гребешка от задней его ости до передней, обнажают место трансплантата, отслаивают в стороны от кости фасцию и мышцы. Долотом или пилой Джигли отделяют в области гребня подвздошной кости трансплантат нужных размеров. Кожную рану послойно зашивают наглухо. Трансплантат вводят в

Рис. 11.24. Схема операции устранения дефекта нижней челюсти. В ложе на концах дефекта вводится свободный костный аутотрансплантат

подготовленное ложе и укладывают в дефект так, чтобы он плотно упирался в концы соединяемых отломков.

Для надежного укрепления трансплантата на концах отломков челюсти образуют выемки в виде ласточкиного хвоста, столярно- го замка и т.п. На концы трансплантата натягивают лоскуты надкостницы, отслоенные с концов отломков нижней челюсти, и скрепляют кетгутовыми швами. Швы можно провести через специально сделанные отверстия. Трансплантат дополнительно фиксируют с помощью костного шва или мини-пластин. Рану послойно ушивают. Мышцы и жировую клетчатку сшивают кетгутовыми швами, на рану кожи накладывают швы из полиамидной нити (рис. 11.24).

11.10.5. Операция при анкилозе височно-нижнечелюстного сустава

Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.

Проводят дугообразный разрез кожи, который, огибая угол челюсти, начинается ниже мочки уха на 1,5-2 см и заканчивается на уровне середины тела челюсти. Обнажают угол и нижний край тела челюсти. Отсекают сухожилие жевательной мышцы от наружной поверхности угла и ветви челюсти. С помощью распатора отделяют надкостницу и мышцу вместе с околоушной слюнной железой и мягкими тканями до скуловой дуги. Затем распатором отделяют мягкие ткани от внутренней поверхности ветви на таком же протяжении, как и снаружи. Ассистент подводит шпатель или лопатку Буяльского между внутренней поверхностью ветви и отслоенными от нее тканями, а хирург

Рис. 11.25. Устранение верхней ретрогнатии способом Г.И. Семенченко

бором делает ряд отверстий в ветви по линии, где предполагается произвести остеотомию. После того когда бором сделано достаточное количество отверстий, с помощью долота производят остеотомию.

Остеотомию ветвей нижней челюсти можно производить проволочной пилой Джигли, которую с помощью иглы Кергера и толс- той шелковой лигатуры подводят к намеченному месту остеотомии. Челюсть перепиливают как можно ближе к мыщелковому отростку, чтобы не повредить сосудисто-нервный пучок, входящий в нижнечелюстной канал.

После низведения челюсти и перемещения подбородка в правильное положение костными кусачками, долотом или острой ложкой сглаживают рассеченные поверхности кости, тщательно удаляют все острые шипы. Так же с внутренней поверхности ветви челюсти удаляют обрывки надкостницы.

11.10.6. Хирургическое лечение деформаций челюстей

Нарушение роста челюсти в сторону чрезмерного или недостаточного развития приводит к возникновению разнообразных деформа- ций, которые могут привести к обезображиванию лица, нарушению акта жевания и речи.

Зубочелюстные аномалии - достаточно распространенная патология. Большинство аномалий у детей и подростков успешно исправляется ортодонтическими методами, но в силу тех или иных причин они сохраняются и до более старшего возраста, когда необходимо хирургическое вмешательство, а ортодонтические методы выступают в роли вспомогательных.

К наиболее типичным деформациям челюстей, требующим длительного комплексного лечения, относятся нижняя макроили про- гнатия, верхняя макроили прогнатия, верхняя микроили ретрогнатия, нижняя микроили ретрогнатия, открытый и глубокий прикусы.

Приставки «макро» или «микро» обозначают увеличение или уменьшение всех размеров челюсти, а приставки «про» или «ретро» - изменение соотношения зубных рядов в сагиттальном направлении только во фронтальном направлении при нормальных размерах других отделов челюстей.

В настоящее время доминирующим является мнение о том, что хирургическое вмешательство следует выполнять после прекраще- ния роста челюстных костей, т.е. после 17 лет. Отдельные авторы

(Богацский В.А. и др., 1971) считают целесообразным вмешательство в более ранние сроки, начиная с 12-13 лет, на зонах роста челюсти с целью предотвращения чрезмерного развития.

Разработано более 60 хирургических методов устранения нижней макрогнатии, вмешательства включают операции на альвеолярном отростке, теле челюсти, в области угла, на ветвях и мыщелковых отростках нижней челюсти. Они различаются характером оперативного вмешательства, оперативным доступом, способами фиксаций фрагментов челюсти.

Методы лечения, рекомендуемые при различных видах чрезмерного развития нижней челюсти (по Вернадскому Ю.И., 1985-1998)

11.11. ОПЕРАЦИИ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ СКУЛОВОЙ КОСТИ И СКУЛОВОЙ ДУГИ

Лечение перелома скуловой кости и дуги сводится к репозиции сместившихся отломков кости.

Обезболивание. Вправление отломков при переломе только скуловой дуги производят под местной инфильтрационной анестезией. Для вправления отломков при других, более сложных, переломах используют анестезию второй ветви тройничного нерва у круглого отверстия с добавлением инфильтрационной анестезии и премедикации или внутривенного наркоза.

Вправление отломков можно производить внеротовым или внутриротовым способами. При выборе метода руководствуются клинической и рентгенологической картиной перелома и сроком, прошедшим с момента травмы.

Показания: переломы скуловой кости и/или дуги со смещением отломков, переломы скуловой кости с крупнооскольчатым повреждением стенок гайморовой пазухи.

Внеротовое вправление отломков. Вправление отломка производят острым однозубым крючком или крючком Лимберга, который вводят под нижний край смещенного отломка (рис. 11.26). Место для введения крючка определяют путем проведения двух взаимно перпендикулярных линий. Горизонтальную линию проводят по нижнему краю скуловой кости, вторую опускают перпендикулярно от наружного края глазницы. В точке пересечения проводят разрез кожи длиной 0,5 см (или прокол), в который вводят кровоостанавливающий зажим, и тупо расслаивают ткани до нижнего края отломка. Через образованный туннель под скуловую кость вводят однозубый крючок или крючок Лимберга. Захватывают кость и постепенно выводят ее в правильное положение. Затем крючок извлекают из раны и на рану накладывают один шов.

При переломе скуловой дуги разрез и введение крючка Лимберга проводят по нижнему краю скуловой дуги в месте западения отломка, которое определяется пальпацией.

Если отломки не удерживаются в правильном положении, их закрепляют при операции остеосинтеза.

Остеосинтез при переломах скуловой кости. Показания: переломы скуловой кости с крупнооскольчатым повреждением стенок верхнечелюстной пазухи, когда перелом самой скуловой кости возникает

Рис. 11.26. Вправление скуловой кости крючком А.А. Лимберга

не по линии лобно-скулового шва, а у основания лобного отростка; переломы скуловой кости, за исключением переломов с мелкооскольчатым повреждением стенок верхнечелюстной пазухи, в случаях, когда вправление отломков предпринимается в сроки более 10 дней после травмы.

Как правило, линии при переломе скуловой кости проходят по нижнему краю глазницы в области лобного отростка скуловой кости и в области височного отростка. Обнажение всех трех концов отломков скуловой кости для наложения костного шва сопровождается значительной скелетизацией последней, что нежелательно. Поэтому остеосинтез производят в двух местах. Первым швом соединяют отломки в области лобного отростка скуловой кости, а второй накладывают в области нижнего края глазницы.

Проводят разрез кожи в области нижнего края глазницы длиной 1-1,5 см. Тупым путем, расслаивая мягкие ткани, обнажают линию перелома. На концах отломков делают по одному отверстию шаровидным бором в направлении от передней наружной поверхности нижнего края глазницы на внутреннюю его поверхность.

Второй разрез кожи такой же длины проводят у наружного угла глазной щели. Обнажают место перелома и проделывают бором отвер- стия на концах отломков. Отломки закрепляют с помощью полиамидной нити диаметром 0,3 мм, вставляя ее в крутую небольших размеров иглу либо используя в качестве проводника изогнутую инъекционную иглу. Рану на лице послойно зашивают.

При остеосинтезе скуловой кости в области нижнего края и наружной стенки глазницы нередко возникает смещение нижнего ее отдела. В этих случаях после вправления скуловой кости последнюю подвешивают к верхненаружному краю глазницы. Для этого разрезом по верхнему краю брови в ее средней наружной трети длиной 12-15 мм обнажают основание скулового отростка лобной кости. Бором делают сквозное отверстие в направлении внутренней поверхности латеральной стенки глазницы и в области нижнего края средней части тела скуловой кости, отступив от него на 3-5 мм. Сначала один конец полиамидной нити (диаметром 6-8 мм, длиной 15 см) проводят через отверстие на лобной кости в направлении снаружи кнутри, затем конец нити, продев в ушко большой изогнутой хирургической иглы, проводят через мягкие ткани в направлении отверстия в области тела скуловой кости. Нить должна проходить как можно ближе к поверхности тела скуловой кости. Вынув иглу у нижнего края раны, проводят конец нити через отверстие на теле скуловой кости в направлении снаружи кнутри. Затем конец нити подтягивают, выводят снаружи и той же иглой проводят обратно сквозь мягкие ткани к отверстию лобной кости. Шов завязывают при хорошо натянутых концах нити. Это дает возможность подвесить тело скуловой кости к лобной. Раны мягких тканей послойно зашивают.

Внутриротовое вправление отломков. В преддверии рта под местной инфильтрационной анестезией по переходной складке над 6-м и 7-м зубами проводят разрез слизистой оболочки длиной около 2 см. После отслаивания слизисто-надкостничного лоскута под скуловую дугу или кость вводят узкий распатор или лопатку Буяльского так, чтобы ее выпуклость была обращена кнаружи. Рычагообразным движением все отломки одновременно вправляют под контролем пальцев другой руки хирурга, располагающихся на наружной поверхности лица.

При сочетанных переломах скуловой кости и скуловой дуги производят вправление отломков через разрез по переходной складке преддверия рта от клыка до второго моляра. Вправление отломков производят двухмоментно. Вначале лопатку Буяльского подводят под

скуловую кость и, приподнимая ее, вращают в медиальном направлении. Затем инструмент вводят под скуловую дугу и, приподнимая его, вращают в латеральном направлении. Обычно момент вправления сопровождается хрустом, а пальпацией снаружи определяют непрерывность восстановленной дуги. Отломки после вправления в таких случаях, как правило, удерживаются самостоятельно.

Если перелом скуловой кости сопровождается повреждением стенки верхнечелюстной пазухи, при мелкооскольчатых переломах необходимо произвести ревизию последней.

Для ревизии верхнечелюстной пазухи производят видоизмененную операцию Колдуэлла-Люка. После разреза по переходной складке отслаивают слизисто-надкостничный лоскут преддверия рта и освобождают ущемленные между отломками мягкие ткани. Производят вправление скуловой кости. Из верхнечелюстной пазухи извлекают свободно лежащие костные отломки, сгустки крови, измененные участки слизистой оболочки, максимально сохраняя слизистую оболочку. Отломки дна глазницы вправляют указательным пальцем, введенным в пазуху. После наложения соустья с нижним носовым ходом в верхнечелюстную пазуху вводят йодоформный тампон, пропитанный вазелиновым маслом. Один конец его выводят в нижний носовой ход через соустье. Скуловую кость и отломки стенок пазухи укладывают на тампоне в правильное положение под контролем глаза. При вправлении отломков в сроки 10 дней и более после травмы отломки на йодоформном тампоне укладывают с гиперкоррекцией с учетом образования рубцовой ткани.

Слизистую оболочку преддверия рта зашивают кетгутом. Тампон удаляют через нижний носовой ход на 8-й день после операции, если вмешательство проводилось в первые дни после травмы, и на 10-14-й день, если вправление проведено в более поздние сроки.

11.12. ОПЕРАЦИИ ПРИ КИСТАХ

Цистэктомия. Эндодонтическая подготовка зуба к операции (механическая, медикаментозная обработка канала зуба, пломбирование канала термафилом или фосфат-цементом). В области кисты со стороны преддверия рта проводят разрез слизистой оболочки и надкостницы дугообразной или трапециевидной формы, формируя слизисто-надкостничный лоскут с основанием в области переходной складки. Если киста расположена близко к шейке зуба,

то слизисто-надкостничный лоскут отделяют по зубодесневому краю. Края разреза должны заходить на 0,5-1 см за границу кисты. Распатором отделяют мягкие ткани от кости на всем протяжении раны и оттягивают их к основанию лоскута тупым крючком. С помощью шаровидного или фиссурного бора, желобоватого долота удаляют наружную костную стенку кисты или расширяют имеющуюся узуру до обнажения верхушечной части корня в пределах имеющегося в кости дефекта. Образованный костный дефект должен быть достаточным для обзора кисты и резекции верхушек корней зубов. Между оболочкой кисты и внутренней стенкой костной полости вводят небольшой изогнутый распатор, элеватор или гладилку и осторожно отделяют оболочки кисты от костного ложа. Выступающий в полость кисты корень зуба спиливают фрезой до уровня пломбировочного материала. Удаляют оболочку кисты вместе с резецированной верхушкой зуба. При отсутствии в канале корня пломбировочного материала производят его ретроградную пломбировку. Кюретажной ложкой, экскаватором очищают полость кисты от костной стружки, осколков корня зуба, выскабливают стенки послеоперационной полости в кости. С помощью бормашины сглаживают острые края дефекта. Обрабатывают послеоперационную полость струйно или с помощью марлевых турунд растворами антисептиков. При небольших размерах костной полости для последующего заживления достаточно заполнения ее кровяным сгустком.

При большом объеме послеоперационной полости для оптимизации репаративного остеогенеза полость кисты на 2/3 ее протяженности может быть заполнена остеотропными препаратами (ОСТИМ-100, гидроксилапатит, гидроксиапол, трикальцийфосфат, Стимул-ООС, колапол, брефокость и др.). Можно также применить декальцинированную ткань, аутогенную костную стружку.

Отслоенный и удерживаемый крючком слизисто-надкостничный лоскут укладывают на прежнее место. На края раны мягких тканей накладывают узловые швы, в первую очередь в области углов раны. На кожу лица соответственно области операции накладывают давящую повязку на 10-12 ч.

При зубосодержащей кисте вместе с вылущиванием кистозной оболочки удаляют и ретинированный (причинный) зуб.

Цистотомия. Проводится при кисте большого размера, в полость которой продуцируются 3 интактных зуба и более; при кисте с разрушением костного дна полости носа и нёбной пластинки, а также в детском

возрасте при невозможности проведения цистэктомии из-за опасности повреждения зачатков постоянных зубов. Предоперационная подготовка к цистотомии включает эндодонтическую подготовку только причинного зуба (механическая, медикаментозная обработка канала зуба, пломбирование канала термафилом, фосфат-цементом). Остальные зубы, вовлеченные в зону кисты, не депульпируют, так как после цистотомии их корни остаются прикрытыми ее оболочкой. Выполняют разрез слизистой оболочки и надкостницы дугообразной или трапециевидной формы с формированием слизисто-надкостничного лоскута, основание которого обращенно в сторону свода преддверия рта. При цистотомии с сохранением причинного зуба разрез обращен основанием к десневому краю. Величина лоскута не должна превышать размер будущего костного дефекта. Выкроенный лоскут отделяют от костной поверхности распатором и откидывают. В костной ткани с помощью боров, долота, костной ложечки создают трепанационное отверстие, соответствующее наибольшему диаметру кисты. Трепанационному отверстию придают округлую форму с помощью фрез. Удерживая оболочку кисты хирургическим пинцетом, иссекают всю обнаженную переднюю стенку капсулы кисты, удаляют ее содержимое.

Полости кисты обрабатывают растворами перекиси водорода, хлоргексиина или других антисептиков. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают или вворачивают в открытую полость кисты и фиксируют йодоформным тампоном. Иногда ввернутый слизисто-надкостничный лоскут удается зафиксировать к оболочке кисты узловыми швами. Через 5-7 сут меняют йодоформный тампон. В дальнейшем смену тампона проводят каждые 3-5 дней, промывая послеоперационную полость дезинфицирующими растворами. Тампонаду проводят до полной эпителизации и уменьшения дефекта. В течение 1,5-2 лет даже большие послеоперационные полости ликвидируются.

11.13. ОПЕРАЦИИ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ ЛИЦА

11.13.1. Операции по поводу рака нижней губы

При раке губы лечение строится с учетом стадии процесса и клинической формы роста опухоли.

Рис. 11.27. Трапециевидная резекция нижней губы при раке и хейлопластика по методу Блохина Н.Н. (из: Пачес А.И., 2003)

Лечение первичного опухолевого очага рака губы I стадии можно осуществить хирургическим или лучевым способом. В настоящее время оперативный метод применяется редко. Он состоит в следующем. Оступив от края инфильтрации на 1,5-2 см, производят квадратную или трапециевидную резекцию всей толщи губы. Для ликвидации создавшегося дефекта выполняют разрезы вправо и влево, являющиеся продолжением ротовой щели и основания иссеченного трапециевидного участка губы. Созданные таким образом тканевые лоскуты сближают друг с другом и укрепляют швами. Для закрытия трапециевидной формы дефекта нижней губы можно использовать кожно-жировые лоскуты по методу Стоунса.

Вопрос о вмешательстве на регионарных лимфатических узлах решается после излечения первичного опухолевого очага. Большинство онкологов при раке губы I стадии регионарные лимфатические узлы не удаляют. Больные подлежат динамическому наблюдению. При метастазировании осуществляют фасциально-футлярное иссечение клетчатки подчелюстных и подбородочной областей вместе с поверхностной мышцей шеи.

11.13.2. Операции при раке языка и дна полости рта

Типичными операциями при раке языка и дна полости рта являются резекция половины языка, комбинированная резекция языка и резекция дна полости рта.

Показания. Резекцию половины языка производят при раковой опухоли, соответствующей Т1-2 (диаметр не более 4 см). Операцию выполняют электрохирургическим методом; комбинированную резекцию языка производят при раке языка, соответствующем ТЗ (диаметр опухоли более 4 см); резекцию дна полости рта производят при раке слизистых оболочек полости рта, соответствующем Т2-3.

Обезболивание: эндотрахеальный наркоз с интубацией через нос или предварительно наложенную трахеостому.

Положение больного: на спине.

Резекция половины языка. Полость рта обрабатывают антисептическими растворами. С помощью роторасширителя максимально открывают рот. Язык прошивают двумя шелковыми лигатурами в передней трети и при помощи их максимально вытягивают вперед.

Крючками Фарабефа щеку оттягивают в сторону. Через всю толщу крутой иглой накладывают два кетгутовых шва в области корня языка (рис. 11.28) с целью уменьшения кровотечения. Электроножом пун-

Рис. 11.28. Электрорезекция языка. По мере рассечения языка на края раны накладываются кетгутовые швы (из: Пачес А.И., 2003)

ктирно обозначают зону иссекаемых тканей. Рассечение начинают с кончика языка, далее идут вдоль средней линии и до корня.

На кровоточащие сосуды мышц языка поэтапно накладывают кетгутовые швы. Затем толстым кетгутом сшивают края слизистой оболочки языка. Наложенные швы облегчают фиксацию языка в нужном положении. В заднем отделе языка кровоточащие сосуды прошивают и перевязывают. Поперечное отсечение языка в области корня языка производят между двумя ранее наложенными кетгутовыми лигатурами и начинают от средней линии в направлении к боковой поверхности. Далее разрез продолжают по дну полости рта к уздечке языка, завершая резекцию половины языка. При этом выделяют и прошивают язычную артерию.

Для формирования языка задний отдел последнего сопоставляют и сшивают с корнем языка и частично с тканями дна полости рта. В переднем отделе формируют подвижную часть языка.

Фасциально-футлярное удаление клетчатки шеи выполняют профилактически через 2-3 нед на стороне поражения при опухолях языка диаметром более 2 см. При регионарных метастазах операцию производят с двух сторон одномоментно с удалением первичного очага.

Комбинированная резекция языка. Комбинированной считается операция, при которой субтотальную резекцию языка производят с удалением тканей дна полости рта и фрагмента нижней челюсти.

Доступ внутриротовой с дополнительным рассечением щеки или нижней губы. Рассечение кожи щеки, подкожной жировой клетчатки, мышцы производят горизонтально от угла рта до жевательной мышцы. Далее разрез ведут вертикально вниз, переходя край нижней челюсти на 2 см. При регионарных метастазах вертикальный разрез продлевают до середины ключицы и операцию начинают с фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи или операции Крайла.

В таких случаях шейную клетчатку удаляют в едином блоке с первичным очагом. Слизистую оболочку щеки рассекают от угла рта вертикально до альвеолярного отростка нижней челюсти, а затем вдоль нижней челюсти до ретромолярной области. Возможен доступ путем рассечения нижней губы с продолжением кожного разреза в подчелюстной области на 2 см ниже края нижней челюсти до угла ее. В случае необходимости радикальной операции на шее разрез продолжают вниз до середины ключицы. Разрез слизистой оболочки проводят вдоль нижней челюсти до ретромолярной области.

После обнажения нижней челюсти отсекают жевательную и крыловидные мышцы у мест прикрепления к нижней челюсти. Нижнюю челюсть рассекают пилой Джигли в области премоляров и ее угла, производят субтотальную резекцию языка и тканей дна полости рта в едином блоке с нижней челюстью. Величина удаляемого фрагмента нижней челюсти зависит от размеров опухоли. Формируют кончик языка. Средние и задние отделы оставшейся части языка под- шивают частично к корню языка и слизистой оболочке щеки.

Линию швов прикрывают жевательной мышцей. После механической обработки острых краев нижней челюсти и укрытия их концов надкостницей и мягкими тканями накладывают швы на подкожную клетчатку и кожу.

Обширные дефекты в полости рта замещают кожно-мышечным лоскутом с включением большой грудной мышцы (рис. 11.29). Лоскут может быть также сформирован на шее в проекции грудиноключично-сосцевидной мышцы или в лобной области. При формировании

Рис. 11.29. Кожно-мышечный лоскут с включением большой грудной мышцы

лоскута сохраняют питающие его артериальные сосуды. Кожный лоскут вводят в полость рта через тоннель, сформированный в подчелюстной или зачелюстной области, и с одной стороны подшивают к культе языка, а с другой - к слизистой оболочке щеки.

При регионарных метастазах одновременно выполняют фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи или операцию Крайла на стороне поражения. В последнем случае через 3-4 нед производят про- филактическое фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи на противоположной стороне. При отсутствии клинически определяемых метастазов фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи осуществляют с двух сторон через 3-4 нед после удаления первичной опухоли.

Резекция дна полости рта. При местно распространенном процессе в переднем отделе дна полости рта операцию начинают с рассечения нижней губы и кожи подбородка. Разрез кожи продлевают до подбородочного отдела и продолжают в подчелюстные области. В полости рта слизистую оболочку губы рассекают вертикально до альвеолярного отростка нижней челюсти. Затем разрез продлевают параллельно альвеолярному отростку до премоляров.

Рис. 11.30. Субтотальная резекция языка, дна полости рта и фрагмента нижней челюсти в едином блоке (из: Пачес А.И., 2003)

После обнажения нижней челюсти и рассечения ее в проекции премоляров производят одномоментную резекцию тканей дна полости рта и языка в едином блоке с фрагментом нижней челюсти

(рис. 11.30).

Объем резекции языка зависит от вовлечения его в опухолевой процесс.

При опухоли заднего отдела дна полости рта, прорастающей в переднюю нёбную дужку и корень языка, в препарат вместе с нижней

челюстью, тканями дна полости рта включают также переднюю нёбную дужку и часть корня языка. Для замещения образовавшихся дефектов используют те же методы, что при комбинированной резекции языка.

При регионарных метастазах одновременно производят фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи или операцию Крайла. При отсутствии метастазов указанные операции на шее осуществляют спустя 3-4 нед после удаления первичной опухоли.

11.14. ОПЕРАЦИИ ПРИ СЛЮННЫХ СВИЩАХ

Слюнные свищи чаще формируются после ранения. Они делятся: на неполные, когда слюна поступает через стенонов проток в преддверие полости рта и часть ее истекает наружу, и полное истечение слюны только наружу.

Обезболивание: инфильтрационная анестезия.

Операция устранения неполного слюнного свища по методу К.П. Сапожкова. В наружный свищевой ход вводят зонд, что позволяет лучше ориентироваться при выделении свища. Двумя обходными полулунными разрезами свищ иссекают вместе с прилежащим рубцово-измененным участком кожи. При проведении разрезов учитывают расположение ветвей лицевого нерва. Свищевой ход выделяют до слюнного протока, перевязывают, пересекают и удаляют вместе с участком иссеченной кожи. На клетчатку накладывают два этажа кетгутовых швов, на кожу - узловые швы.

При рецидивирующем свище используют один из методов кожной пластики - взаимоперемещающиеся лоскуты по методу Лимберга.

Операция устранения полного слюнного свища по методу Г.А.Васильева. Иссекают наружный слюнной свищ. Выделяют центральный участок слюнного протока. На слизистой оболочке щеки выкраивают языкообразный лоскут с основанием кпереди у переднего края жевательной мышцы. У обнаженного участка основного слюнного протока делают прокол тканей щеки, чтобы созданный лоскут из слизистой оболочки провести через него и подшить к протоку железы. Наружную рану зашивают наглухо.

11.15. ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ

11.15.1. Свободная пересадка кожи

Среди существующих видов пластических операций одним из распространенных является свободная пересадка кожи. В некото- рых случаях применяется свободная пересадка слизистой оболочки. Свободная кожная пластика, которая широко используется для закрытия дефектов кожи на различных сегментах туловища, на лице используется редко.

В настоящее время принято различать тонкий эпидермальный лоскут, толщиной до 0,2-0,4 мм, расщепленный лоскут по Тиршу тол- щиной от 1/3 до 1/2 толщины кожи и полнослойный кожный лоскут, который включает все слои кожи. Для равномерного взятия расщепленных лоскутов используют специальные устройства - дерматомы, наиболее известные из которых дерматом Педжетта и дерматом Колокольцева. При лечении ожогов для забора значительных участков кожи используют электродерматомы.

11.15.2. Местная пластика

Заимствование тканей по соседству с дефектом относится к местнопластическим операциям. Наиболее простым видом является иссечение измененной ткани с последующим сближением краев раны.

Прямоугольный лоскут, отпрепарованный с трех сторон от своего основания, вытянутый по продольной оси, прямо приближают скольжением к находящемуся напротив него краю дефекта (рис. 11.31).

Рис. 11.31. Передвижение кожи прямым скольжением вперед

Из-за скольжения внутренних краев раны вперед наружные ее края относительно удлиняются, в результате чего образуется излишек кожи, который следует устранить треугольным разрезом.

Излишек кожи, образующийся у конечной точки разрезов, можно использовать, его не обязательно удалять. В таком случае ножка лоскута должна быть более широкой, чтобы вспомогательные разрезы не нарушили кровоснабжение лоскута.

Наиболее подробно различные варианты пластики местными тканями освещены в классической монографии Ю.К. Шимановского «Операции на поверхности человеческого тела», изданной молодым киевским профессором еще в 1865 г. На основании его работы и дальнейшего развития пластической хирургии местно-пластические операции можно сгруппировать следующим образом.

 Иссечение измененных краев раны, превращение раны в дефект овальной формы, мобилизация тканей и сближение краев раны с наложением шва.

 Использование послабляющих разрезов с учетом натяжения кожи и прикрепления мимических мышц.

 Использование Г-образного разреза (разреза «кочерги») для устранения локального натяжения ткани за счет распрямления ткани в области угла разреза.

 Выкраивание и перемещение встречных треугольных лоскутов, получаемых в результате Z-образного разреза и мобилизации тканей.

 Выкраивание и мобилизация тканей в виде лоскута на ножке различной формы и размеров вблизи дефекта и перемещение его на область дефекта.

Наиболее широко распространенным способом пластики местными тканями является метод перемещения встречных треугольных лоскутов, описанный впервые Ю.К. Шимановским и получивший дальнейшее развитие и обоснование в работах А.А. Лимберга (1946, 1963).

В основе метода лежат математические расчеты прироста ткани в зависимости от угла выкроенного треугольного лоскута. В практике используются треугольные равносторонние и неравносторонние лоскуты.

Математически клиническая закономерность сводится к следующему. Чем острее угол лоскута, тем больше его подвижность, но меньше прирост ткани, получаемый при перемещении узкого лоскута, хуже кровоснабжение, выше риск некроза. Чем больше угол

треугольника, тем меньше подвижность лоскута, но больше прирост ткани при его перемещении, выше жизнеспособность лоскута.

Перемещение встречных треугольных лоскутов используется при устранении расщелины губы, удлинении уздечки губы и языка, для закрытия слюнных свищей, устранения рубцовых выворотов губ, крыла носа, век, устранения послеожоговых, послеоперационных рубцовых стяжений и деформаций в области шеи, рта, носа и т.п.

При планировании перемещения встречных треугольных лоскутов оценивают размеры устраняемых патологических изменений, состояние окружающей ткани, ее фактуру, возраст больного, задачи предстоящей операции.

С помощью лоскута на ножке могут быть закрыты поверхностные, глубокие дефекты, увеличены размеры губы и др. При выкраивании лоскута ширина и длина его должны находиться в соотношении 1:3; при перемещении (повороте) ножка лоскута не должна перегибаться или перекручиваться. Для создания оптимальных условий приживления края раны и края лоскута должны плотно соединяться. Во избежание отслойки перемещенного лоскута гематомой необходим тщательный гемостаз (рис. 11.32).

Существенно повышает жизнеспособность лоскутов на ножке включение в комплекс пересаживаемых тканей подлежащих мышц. Примером таких кожно-мышечных трансплантатов являются кожно-мышечные лоскуты с включением кивательной мышцы,

Рис. 11.32. Схема пластики лобно-теменным лоскутом на ножке для устранения сквозного дефекта щеки

которые широко используются при первичной пластике у больных, перенесших комбинированные операции по поводу местно распространенных злокачественных опухолей органов полости рта.

Разновидностью лоскута на ножке, в котором длина его может превосходить ширину в 5 раз, является артериолизованный лоскут (рис. 11.33 и 11.34).

Рис. 11.33. Использование париетальной ветви поверхностной височной артерии для изготовления артериализованного лоскута из волосистой части кожного покрова головы для замещения кожного дефекта бровей

Рис. 11.34. Поверхностная височная артерия, связанная с ее фронтальной ветвью, может быть использована для изготовления лоскутов, предназначенных для замещения дефектов кожи лба, обширных дефектов кожи лица или слизистой рта

Рис. 11.35. Кожные артерии лица, пригодные для образования артериализованных лоскутов:

1 - a.temporalis superficialis, rr. frontalis et parietalis; 2 - a. supreorbitalis; 3 - a. supratrochlearis; 4 - a. facialis

В комплекс выкраиваемых тканей могут включаться поверхностная височная артерия и вена, щечная артерия, большая нёбная артерия при выкраивании лоскута на твердом нёбе. В некоторых случаях возможно перемещение лоскута на двух питающих ножках (рис. 11.35).

11.15.3. Пластика стебельчатым лоскутом

Стебельчатый лоскут получил название круглого стебля Филатова или филатовского стебля (рис. 11.36). Первенство в его разработке принадлежит В.П. Филатову, который разработал сам принцип, про- верил его в экспериментах на морских свинках и впервые применил на практике для устранения дефекта нижнего века у больного.

Круглый стебель совершил революцию в восстановительной хирургии. Основное его достоинство - возможность заготовки в любом месте тела, где кожа имеет выраженный подкожный

Рис. 11.36. Виды филатовского стебля

жировой слой и ее можно собрать в складку. Стебельчатый лоскут не имеет открытой раневой поверхности. Благодаря развитию собственной сосудистой сети его можно поэтапно - «шагающий стебель» - перемещать из любого участка тела к месту дефекта. Чаще всего стебли заготовляются на переднебоковой поверхности живота или грудной клетки. Круглый стебель В.П. Филатова применяется для устранения:

 обширных сквозных и несквозных дефектов и раневых поверхностей мягких тканей лица (как кожи, так и слизистой оболочки полости рта), образующиеся после иссечения больших по площади и глубоких рубцов или сосудистых опухолей;

 значительных по размерам дефектов твердого нёба, отрыва подбородка;

 тотальных или субтотальных дефектов носа, ушных раковин и губ, языка;

 рецидивирующих анкилозов височно-нижнечелюстного сустава;

 дефектов мягких тканей дна полости рта.

Этапы использования филатовского стебля

1. Заготовку стебля проводят двумя параллельными разрезами кожи и подкожной клетчатки, после чего строго в одном слое мобилизуют кожно-жировую ленту, сворачивают ее в трубку и края ленты сшивают между собой. При заготовке стебля соотношение длины и ширины не должно превышать 3:1. Такое соотношение обеспечивает достаточное питание стебля как непосредственно после его образования, так и при переносе одной из ножек на новое место. При использовании острого стебля, когда одна его ножка сразу переносится на новое место и вшивается в другую область, соотношение длины и ширины не должно превышать 2:1 (рис. 11.37).

Ширина стебля может колебаться от 2 до 10 см, длина - от 5 до 40 см. В среднем стебель готов для пересадки через 14-16 дней после его образования.

Рис. 11.37. Этап пластики филатовским стеблем

2. Пересадку стебля осуществляют отсечением одной его ножки от материнской почвы и вшиванием ее в новое место. Способ перемещения стебля зависит от места его образования по отношению к дефекту. Если стебель образован на груди или шеи, т.е. вблизи дефекта, одна ножка может быть отсечена от материнской почвы и вшита непосредственно на лицо. Для перемещения стебля из отдаленных участков тела пользуются промежуточным этапом, вшивая одну ножку стебля на руку.

3. После приживления ножек стебля производят основную операцию по устранению дефекта или формированию утраченного органа или его части. При этом проводят распластывание стебля с иссечением шва, моделирование ткани.

4. После полного приживления использованных для устранения дефектов тканей стебля (4-6-8 мес) можно проводить различного рода корригирующие операции.

11.16. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

11.1. Прямыми щипцами удаляют:

1. Моляры.

2. Премоляры.

3. Зубы мудрости.

4. Резцы верхней челюсти.

5. Резцы нижней челюсти.

11.2. S-oбpaзными щипцами без шипов удаляют:

1. Корни зубов.

2. Моляры нижней челюсти.

3. Моляры верхней челюсти.

4. Премоляры верхней челюсти.

5. 3-и моляры нижней челюсти.

11.3. S-образными щипцами с шипом удаляют:

1. Резцы.

2. 3-и моляры.

3. Моляры верхней челюсти.

4. Премоляры верхней челюсти.

5. 3-и моляры нижней челюсти.

11.4. Штыковидными щипцами удаляют:

1. Резцы нижней челюсти.

2. Моляры верхней челюсти.

3. Премоляры нижней челюсти.

4. 3-и моляры нижней челюсти.

5. Корни и премоляры верхней челюсти.

11.5. Клювовидными щипцами со сходящимися щечками удаляют:

1. Резцы нижней челюсти.

2. Моляры нижней челюсти.

3. Премоляры верхней челюсти.

4. 3-и моляры верхней челюсти.

5. Корни зубов нижней челюсти.

11.6. Клювовидными щипцами с несходящимися щечками удаляют:

1. Резцы верхней челюсти.

2. Моляры верхней челюсти.

3. Премоляры нижней челюсти.

4. Корни зубов нижней челюсти.

5. Премоляры верхней челюсти.

11.7. На нижней челюсти элеваторами под углом удаляют:

1. Клыки.

2. Резцы.

3. Премоляры.

4. Корни зубов.

5. Моляры.

11.8. Штыковидным элеватором (элеватором Леклюза) удаляют зубы нижней челюсти:

1. Резец.

2. Премоляр.

3. Первый моляр.

4. Второй моляр.

5. Третий моляр.

11.9. Щипцы для удаления резцов верхней челюсти:

1. Прямые корневые.

2. Прямые коронковые.

3. Клювовидные корневые.

4. Изогнутые по плоскости.

5. S-образные с несходящимися щечками.

11.10. Щипцы для удаления корней резцов верхней челюсти:

1. Штыковидные.

2. Клювовидные корневые.

3. Изогнутые по плоскости.

4. S-образные с несходящимися щечками.

5. Прямые корневые.

11.11. Щипцы для удаления клыков верхней челюсти используют:

1. Прямые коронковые.

2. Прямые корневые.

3. S-образные с шипом.

4. Клювовидные корневые.

5. Изогнутые по плоскости.

11.12. Щипцы для удаления корней клыков верхней челюсти:

1. Прямые корневые.

2. S-образные с шипом.

3. Клювовидные корневые.

4. Изогнутые по плоскости.

5. S-образные со сходящимися щечками.

11.13. Щипцы для удаления премоляров верхней челюсти:

1. Прямые корневые.

2. S-образные без шипа.

3. Клювовидные корневые.

4. Изогнутые по плоскости.

5. S-образные со сходящимися щечками.

11.14. Щипцы для удаления корней премоляров верхней челюсти:

1. S-образные сходящиеся.

2. Прямые корневые.

3. S-образныс с шипом.

4. Клювовидные корневые.

5. Изогнутые по плоскости.

11.15. Щипцы для удаления первого и второго правых моляров верхней челюсти называются S-образными:

1. Сходящимися.

2. С шипом слева.

3. Несходящимися.

4. С шипом справа.

5. Клювовидными сходящимися.

11.16. Щипцы для удаления первого и второго левых моляров верхней челюсти называются S-образными:

1. Сходящимися.

2. С шипом слева.

3. Несходящимися.

4. С шипом справа.

5. С круглыми щечками.

11.17. Щипцы для удаления третьих моляров верхней челюсти:

1. Прямые.

2. S-образные с шипом.

3. S-образные сходящиеся.

4. Штыковидные со сходящимися щечками.

5. Штыковидные с несходящимися закругленными щечками.

11.18. Щипцы для удаления корней резцов верхней челюсти:

1. Клювовидные.

2. Штыковидные.

3. S-образные сходящиеся.

4. S-образные с шипом справа.

5. S-образные несходящиеся.

11.19. Щипцы для удаления резцов нижней челюсти:

1. Клювовидные сходящиеся.

2. Клювовидные несходящиеся.

3. S-образные щипцы с шипом.

4. Горизонтальные коронковые.

5. Штыковидные щипцы со сходящимися щечками.

11.20. Щипцы для удаления клыков нижней челюсти:

1. Клювовидные сходящиеся.

2. S-образные щипцы с шипом.

3. Клювовидные несходящиеся.

4. Горизонтальные коронковые.

5. Штыковидные щипцы со сходящимися щечками.

11.21. Щипцы для удаления премоляров нижней челюсти:

1. Клювовидные сходящиеся.

2. S-образные щипцы с шипом.

3. Клювовидные несходящиеся.

4. Горизонтальные коронковые.

5. Штыковидные щипцы со сходящимися щечками.

11.22. Щипцы для удаления первого и второго моляров нижней челюсти:

1. Клювовидные сходящиеся.

2. S-образные с шипом.

3. Горизонтальные коронковые.

4. Клювовидные несходящиеся с шипиками.

5. Штыковидные со сходящимися щечками.

11.23. Щипцы для удаления третьего моляра нижней челюсти:

1. Клювовидные сходящиеся.

2. S-образные с шипом.

3. Горизонтальные коронковые.

4. Клювовидные несходящиеся с шипом.

5. Штыковидные со сходящимися щечками.

11.24. Оперативный доступ при лечении флегмоны дна полости рта заключается в разрезе:

1. В подбородочной области.

2. Окаймляющем угол нижней челюсти.

3. Слизистой оболочки по крылочелюстной складке.

4. В поднижнечелюстной области вдоль края нижней челюсти.

5. Параллельно краю нижней челюсти дугообразной формы от угла до угла.

11.25. Выполняя разрез при лечении флегмоны дна полости рта, можно повредить:

1. Язык.

2. Скуловую кость.

3. Лицевую артерию.

4. Щитовидную железу.

5. Околоушную слюнную железу.

11.26. Разрез при флегмоне дна полости рта достаточен, если он сделан:

1. В области флюктуации.

2. В проекции корня языка.

3. По границе гиперемии кожи.

4. На всю ширину инфильтрата.

5. В месте наибольшей болезненности.

11.27. Оперативный доступ при лечении флегмоны подподбородочной области заключается в разрезе:

1. Окаймляющем угол нижней челюсти.

2. Слизистой оболочки по крылочелюстной складке.

3. Параллельно краю нижней челюсти дугообразной формы.

4. В поднижнечелюстной области вдоль края нижней челюсти.

5. В подбородочной области параллельно краю фронтального отдела нижней челюсти.

11.28. Оперативный доступ при лечении флегмоны поднижнечелюстной области заключается в разрезе:

1. В подбородочной области.

2. Окаймляющем угол нижней челюсти.

3. Слизистой оболочки по крылочелюстной складке.

4. Параллельно краю нижней челюсти дугообразной формы от угла до угла.

5. В поднижнечелюстной области вдоль края нижней челюсти, отступив на 1,5-2 см книзу.

11.29. Выполняя разрез при лечении флегмоны поднижнечелюстной области, можно повредить:

1. Язык.

2. Скуловую кость.

3. Лицевую артерию.

4. Щитовидную железу.

5. Околоушную слюнную железу.

11.30. Выполняя разрез при лечении флегмоны поднижнечелюстной области, можно повредить:

1. Язык.

2. Нижнюю губу.

3. Скуловую кость.

4. Околоушную слюнную железу.

5. Поднижнечелюстную слюнную железу.

11.31. Оперативный доступ при лечении абсцесса челюстно-язычного желобка заключается в разрезе:

1. Окаймляющем угол нижней челюсти.

2. Слизистой оболочки челюстно-язычного желобка ближе к внутренней поверхности тела нижней челюсти.

3. В подбородочной области вдоль края нижней челюсти.

4. Слизистой оболочки по крыловидно-челюстной складке.

5. В области основания мыщелкового отростка.

11.32. Выполняя разрез при лечении абсцесса челюстно-язычного желобка, можно повредить:

1. Язык.

2. Язычный нерв.

3. Скуловую кость.

4. Лицевую артерию.

5. Околоушную слюнную железу.

11.33. Оперативный доступ при лечении флегмоны крыловидночелюстного пространства заключается в разрезе:

1. В подбородочной области.

2. Окаймляющем угол нижней челюсти.

3. Слизистой оболочки по крылочелюстной складке.

4. Параллельно краю нижней челюсти дугообразной формы от угла до угла.

5. По переходной складке нижней челюсти в области причинного зуба.

11.34. Выполняя разрез при лечении флегмоны крыловидно-челюстного пространства наружным доступом, можно повредить:

1. Язычный нерв.

2. Скуловую кость.

3. Диафрагмальный нерв.

4. Краевую ветвь лицевого нерва.

5. Околоушную слюнную железу.

11.35. Выполняя разрез при лечении флегмоны околоушно-жевательной области, можно повредить:

1. Угловую артерию.

2. Щитовидную железу.

3. Краевую ветвь лицевого нерва.

4. Подъязычную слюнную железу.

5. Третью ветвь тройничного нерва.

11.36. Оперативный доступ при лечении флегмоны околоушно-жевательной области заключается в разрезе:

1. По губощечной складке.

2. В подбородочной области.

3. По ходу ветвей лицевого нерва.

4. Слизистой оболочки по крылочелюстной складке.

5. В поднижнечелюстной области вдоль края нижней челюсти.

11.37. Выполняя разрез при лечении абсцесса крылонёбной ямки, можно повредить:

1. Лицевую артерию.

2. Щитовидную железу.

3. Крылочелюстной нерв.

4. Околоушную слюнную железу.

5. Крылонёбное венозное сплетение.

11.38. Оперативный доступ при лечении флегмоны подвисочной области заключается в наружном разрезе:

1. В подбородочной области.

2. По ходу ветвей лицевого нерва.

3. Окаймляющем угол нижней челюсти.

4. Слизистой оболочки по крылочелюстной складке.

5. В поднижнечелюстной области вдоль края нижней челюсти.

11.39. Оперативный доступ при лечении флегмоны височной области заключается в разрезе:

1. В подбородочной области.

2. Окаймляющем угол нижней челюсти.

3. Параллельно ходу ветвей поверхностной височной артерии.

4. Перпендикулярно ветвям лицевого нерва.

5. Слизистой оболочки по крылочелюстной складке.

11.40. Внутриротовой разрез при абсцессе подвисочной ямки производят:

1. У переднего края ветви нижней челюсти.

2. Медиальнее крыловидно-нижнечелюстной складки.

3. По переходной складке от 1.4 до 1.6 зубов.

4. По переходной складке в области премоляров.

5. По верхнему своду преддверия рта в области моляров.

11.41. Разрез при флегмоне поднижнечелюстного треугольника производят:

1. Параллельно основанию нижней челюсти.

2. Огибая угол нижней челюсти.

3. Параллельно переднему краю жевательной мышцы.

4. В области нижнего свода преддверия рта.

5. Воротниковый.

11.42. Типичный оперативный доступ при лечении абсцесса и флегмоны языка заключается в разрезе:

1. Окаймляющем угол нижней челюсти.

2. Слизистой оболочки по крылочелюстной складке.

3. В поднижнечелюстной области вдоль края нижней челюсти.

4. Параллельно краю нижней челюсти дугообразной формы от угла до угла.

5. Дугообразно параллельно краю подбородочного отдела нижней челюсти.

11.43. Выполняя наружный разрез при лечении абсцесса и флегмоны языка, можно повредить:

1. Скуловую кость.

2. Лицевую артерию.

3. Щитовидную железу.

4. Околоушную слюнную железу.

5. Подчелюстную слюнную железу.

11.44. Типичный оперативный доступ при лечении флегмоны щечной области заключается в разрезе:

1. Окаймляющем угол нижней челюсти.

2. В подподбородочной области по средней линии.

3. Слизистой оболочки по крылочелюстной складке.

4. В поднижнечелюстной области вдоль края нижней челюсти.

5. Со стороны слизистой оболочки щеки по нижнему краю инфильтрата.

11.45. Типичный оперативный доступ при лечении флегмоны щечной области заключается в разрезе:

1. По губощечной складке.

2. Окаймляющем угол нижней челюсти.

3. В подподбородочной области по средней линии.

4. Слизистой оболочки по крылочелюстной складке.

5. В поднижнечелюстной области вдоль края нижней челюсти.

11.46. Основной метод лечения больных с костным анкилозом височно-нижнечелюстного сустава:

1. Физиотерапия.

2. Хирургический.

3. Консервативный.

4. Ортопедический.

5. Ортодонтический.

11.47. Остеосинтез по Макиенко проводится:

1. Спицей.

2. Мини-пластинками.

3. Стальной проволокой.

4. Бронзоалюминиевой лигатурой.

5. Компрессионно-дистракционным аппаратом.

11.48. Мини-пластинки к отломкам челюстей фиксируют:

1. Спицей.

2. Винтами.

3. Проволочной лигатурой.

4. Брекетами.

5. Гайками.

11.49. Для репозиции скуловой кости при ее переломе применяют:

1. Шпатель.

2. Распатор.

3. Зажим Кохера.

4. Крючок Фарабефа.

5. Крючок Лимберга.

11.50. Оперативное вмешательство при переломе скуловой кости со смешением ее в верхнечелюстную пазуху:

1. Радикальная верхнечелюстная синусотомия.

2. Остеотомия верхней челюсти.

3. Верхнечелюстная синусотомия с репозицией отломков.

4. Радикальная верхнечелюстная синусотомия с репозицией отломков.

5. Репозиция скуловой кости.

11.51. После фиксации скуловой кости йодоформным тампоном конец его выводится через отверстие:

1. В скуловой области.

2. По переходной складке.

3. В области бугра верхней челюсти.

4. В области нижнего носового хода.

5. В области верхнего носового хода.

11.52. Особенности первичной хирургической обработки ран челюстно-лицевой области заключаются в:

1. Антисептической обработке, наложении швов и повязки.

2. Остановке кровотечения, антисептической обработке, наложении швов и повязки.

3. Иссечении некротически измененных тканей, удалении кровяных сгустков, дренировании раны.

4. Антисептической обработке, иссечении некротически измененных тканей, ушивании раны на себя.

5. Экономном иссечении тканей в области раны, использовании первичной пластики, обшивании раны (подшивание слизистой оболочки к коже).

11.53. Ранняя первичная хирургическая обработка ран лица проводится с момента ранения в течение:

1. Первого часа.

2. 8-12 ч.

3. 24 ч.

4. 48 ч.

5. 72 ч.

11.54. Отсроченная первичная хирургическая обработка ран лица проводится с момента ранения в течение:

1. Первого часа.

2. 8-12 ч.

3. 48 ч.

4. 3 сут.

5. 8 сут.

11.55. Поздняя первичная хирургическая обработка ран лица проводится спустя:

1. 8-12 ч.

2. 24 ч.

3. 48 ч.

4. 8 сут.

5. 72 ч.

11.56. Основным методом лечения кист челюстей небольшого размера является:

1. Цистэктомия.

2. Криодеструкция.

3. Склерозирование.

4. Частичная резекция челюсти.

5. Половинная резекция челюсти.

11.57. Основным методом лечения кист челюстей большого размера является:

1. Цистотомия.

2. Цистэктомия.

3. Криодеструкция.

4. Частичная резекция челюсти.

5. Половинная резекция челюсти.

11.58. Подготовка к операции цистэктомии включает пломбирование:

1. Причинного зуба.

2. Всех зубов челюсти.

3. Зубов-антагонистов.

4. Рядом расположенных зубов.

5. Ментального канала.

11.59. Методом пластики по Лимбергу называется перемещение лоскутов:

1. На питающей ножке.

2. Встречных треугольных.

3. Круглого стебельчатого.

4. На сосудистом анастомозе.

5. Свободная пересадка.

11.60. Пластику встречными треугольными лоскутами по Лимбергу используют при:

1. Короткой уздечке языка.

2. Линейных звездчатых рубцах.

3. Обширных дефектах костей лица.

4. Обширных дефектах мягких тканей.

5. Дефектах концевого отдела носа.

11.61. Вид пластики местными тканями, при котором ткани переносят из отдаленного от дефекта места:

1. Лоскутом на ножке.

2. Мобилизация краев раны.

3. Треугольными лоскутами.

4. Пересадка свободной кожи.

5. Артеризованным лоскутом.

11.62. При выкраивании лоскута на ножке отношение его ширины к длине должно быть:

1. 1:3.

2. 1:4.

3. 1:5.

4. 1:8.

5. 2:3.

11.63. Артеризованный лоскут на питающей ножке состоит из тканей:

1. Расщепленной кожи.

2. Кожи и подкожной жировой клетчатки.

3. Кожи, подкожной жировой клетчатки и мышцы.

4. Кожи, подкожной жировой клетчатки, мышцы и кости.

5. Кожи, подкожной жировой клетчатки и сосудистого пучка.

11.64. При формировании лоскута Филатова отношение его ширины к длине кожно-жировой ленты должно быть:

1. 1:1.

2. 1:2.

3. 1:3.

4. 1:4.

5. 1:5.

11.65. Свободной пересадкой кожи называется:

1. Перенос кожи стебельчатого лоскута.

2. Пересадка кожного аутотрансплантата.

3. Перемещение кожного лоскута на ножке.

4. Перемещение кожного лоскута на микроанастомозе.

5. Деэпидермизация.

11.66. Показанием для проведения первичной костной пластики является дефект челюсти после:

1. Периостита.

2. Секвестрэктомии.

3. Постлучевой некрэктомии.

4. Склерозирующей терапии.

5. Удаления доброкачественных опухолей.

11.67. Аутотрансплантат для проведения костной пластики челюстей берут из:

1. Ключицы.

2. Костей стопы.

3. Бедренной кости.

4. Гребешка подвздошной кости.

5. Плечевой кости.

11.68. Аутотрансплантат для проведения костной пластики челюстей берут из:

1. Ребра.

2. Ключицы.

3. Костей стопы.

4. Бедренной кости.

5. Плечевой кости.

11.69. Целью кюретажа при пародонтите является:

1. Удаление грануляционной ткани.

2. Удаление поддесневых зубных отложений и грануляционной ткани.

3. Устранение кармана, создание условий для вторичного приживания десны к тканям зуба.

4. Удаление участков проросшего эпителия десны.

5. Удаление десневого края.

11.70. Хирургическая обработка раны после удаления зуба включает:

1. Удаление мелких осколков, тугая тампонада.

2. Выскабливание альвеолы и удаление кровяного сгустка.

3. Наложение швов на лунку.

4. Промывание лунки раствором антисептика.

5. Извлечение мелких осколков, сдавливание краев лунки.

11.71. Отсроченная первичная хирургическая обработка проводится:

1. В первые 24 ч.

2. От 24 до 48 ч после ранения.

3. После 48 ч.

4. После появления в ране грануляций.

5. После начала эпителизации краев раны.

11.72. Кожно-слизистые швы при ранениях носа, век, губ, щек, глотки накладывают:

1. Во всех случаях.

2. При больших истинных изъянах тканей, когда невозможно провести одномоментную пластику.

3. При укушенных ранах.

4. При огнестрельных ранах.

5. Ответы 3 + 4.

11.73. Вправление отломков скуловой кости выполняют при:

1. Переломах со смещением и сдавлением подглазничного нерва.

2. Переломах со смещением, но без сдавления подглазничного нерва.

3. Переломах без смещения.

4. Ответы 1 + 2.

5. Ответы 2 + 3.

11.74. Первичная хирургическая обработка раны лица включает:

1. Туалет раны антисептическим раствором, наложение повязки.

2. Остановку кровотечения и наложение швов на рану.

3. Иссечение краев раны и наложение швов.

4. Ревизию раны и обработку антисептическими растворами, нало - жение швов.

5. Туалет раны антисептическими растворами, остановку кровотечения, ревизию раны, иссечение всех нежизнеспособных тканей со дна и краев раны, первичную пластику с наложением швов.

11.75. При ушивании сквозной раны верхней (нижней) губы сначала швы накладываются на:

1. Круговую мышцу рта.

2. Слизистую оболочку губы.

3. Кожные края раны.

4. Прошиваются кожный и мышечный слои раны.

5. Непринципиально.

11.76. Последовательность наложения швов на рану губы во всю толщину (сквозная рана):

1. Швы на кожу, мышцу губы, слизистую оболочку, красную кайму.

2. Швы на слизистую оболочку, мышцу губы, красную кайму, кожу.

3. Швы на мышцу, красную кайму, слизистую оболочку, кожу.

4. Швы на мышцу губы, слизистую оболочку, красную кайму, кожу.

5. Швы на мышцу, кожу от границы с красной каймой, красную кайму, слизистую оболочку.

11.77. При наличии укороченных рубцов, изъянов кожи или слизистой оболочки, если сохранилось около них достаточное количество неповрежденных тканей, целесообразно применить:

1. Пересадку лоскута на ножке из тканей, близких к изъяну.

2. Пересадку лоскута на ножке из отдаленных участков тела.

3. Местно-пластические операции.

4. Свободную пересадку расщепленного кожного трансплантата.

5. Свободную пересадку полнослойного кожного трансплантата.

11.78. Перемещение фигур встречных треугольных лоскутов относится к:

1. Свободной пересадке кожных трансплантатов.

2. Местно-пластическим операциям.

3. Пересадке лоскута на ножке из тканей, близких к изъяну.

4. Пересадке лоскута на сосудистой ножке.

5. Свободной пересадке сложных васкуляризованных лоскутов.

Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник / Каган И.И., Чемезов С.В. - , 2009. - 672 с.

LUXDETERMINATION 2010-2013