ГЛАВА 27. МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Мочевыделительная система (см. рис. 26-1) складывается из парных мочеточников, впадающих в мочевой пузырь, и отходящего от пузыря мочеиспускательного канала (уретра). Мочеиспускание - периодически возникающее и произвольное опорожнение мочевого пузыря.

Мочеточники

•  Моча из собирательных трубок почки поступает в почечные чашечки, растягивает их стенки и вызывает перистальтические сокращения, распространяющиеся к почечным лоханкам. Отсюда перистальтика распространяется вдоль мочеточников, продвигая мочу в направлении мочевого пузыря. ГМК мочеточников по всей их длине иннервируют симпатические и парасимпатические волокна. Перистальтические сокращения мочеточников усиливает парасимпатическая стимуляция и тормозит симпатическая стимуляция. Мочеточники обильно снабжены болевыми нервными окончаниями. Закупорка мочеточника камнем сопровождается сильным болевым рефлекторным сокращением.

•  Мочеточники входят в мочевой пузырь под небольшим косым углом через мышечную оболочку пузыря. Нормальный тонус мышечной оболочки пузыря (детрузорной мышцы) сдавливает устья мочеточников, предотвращая тем самым обратное движение мочи, когда давление в мочевом пузыре возрастает в момент мочеиспускания или при сдавления мочевого пузыря. Каждая перистальтическая волна, идущая вдоль мочеточника, увеличивает давление внутри мочеточника, сдавленный в мышечной стенке пузыря мочеточник открывается и моча поступает в мочевой пузырь.

Наполнение мочевого пузыря

•  В отсутствие мочи в пузыре внутрипузырное давление приближается к 0. Поступление 30-50 мл мочи повышает давление до 5-6 см вод.ст. Дополнительное поступление от 200 до 300 мл мочи лишь ненамного повышает давление. Этот постоянный уровень давления

• регулируется собственным тонусом стенки мочевого пузыря. Накопление мочи в пузыре свыше 300-400 мл вызывает быстрое повышение давления. Суммируясь с тоническим давлением, давление, возникающее во время наполнения пузыря, создаёт острый подъём давления, длящийся от нескольких секунд до минуты и более. Пик давления может составлять более 100 см вод.ст. Эти пики давления получили название мочеиспускательных сокращений. -Ф- Эффективный объём мочевого пузыря - количество мочи в миллилитрах, выделенное за одно мочеиспускание. -Ф- Остаточная моча - моча, остающаяся в мочевом пузыре после мочеиспускания. У взрослых количество остаточной мочи в норме не должно превышать 30 мл (у детей - до 10% от возрастного объёма мочевого пузыря). ГМК мочевого пузыря расположены спиральными, продольными и циркулярными пучками. Сокращение этой мышцы (детрузор, детрузорная мышца) определяет опорожнение мочевого пузыря во время мочеиспускания. Пучки ГМК проходят также по стенке заднего отдела мочеиспускательного канала, эти мышечные волокна составляют внутренний сфинктер мочеиспускательного канала. Тонус внутреннего сфинктера удерживает шейку мочевого пузыря и задний отдел мочеиспускательного канала свободными от мочи. Внутренний сфинктер предохраняет опорожнение мочевого пузыря вплоть до подъёма давления выше критического уровня. Мочеиспускательный канал (уретра) проходит через мочеполовую диафрагму, содержащую пласты скелетной мышцы (наружный сфинктер мочеиспускательного канала, рис. 27-1). Наружный сфинктер контролируется нервной системой и может сдерживать мочеиспускание, когда снимается тонус внутреннего сфинктера.

Иннервация мочевого пузыря

Нервная регуляция функции мочевого пузыря обеспечивает чередование длительных периодов наполнения и коротких периодов опорожнения.

Парасимпатические (возбуждающие) волокна из крестцового отдела спинного мозга (рис. 27-1) в составе тазовых нервов направляются к мышце, выталкивающей мочу (m. detrusor vesicae). Возбуждение нервов приводит к сокращению детрузора и расслаблению внутреннего сфинктера пузыря.

Симпатические (задерживающие) волокна из боковых ядер нижнего отдела спинного мозга направляются в нижний брыжеечный узел. Отсюда возбуждение передаётся по подчревным нервам к мускулатуре пузыря. Раздражение нервов вызывает сокращение внутреннего сфинктера и расслабление детрузора, то есть приводит к задержке выделения мочи.

Рис. 27-1. Иннервация мочевого пузыря

Чувсвительные волокна. В составе тазовых нервов проходят также чувствительные нервные волокна, передающие информацию о степени растяжения стенки мочевого пузыря. Наиболее сильные сигналы о растяжении поступают из заднего отдела мочеиспускательного канала, именно они отвечают за возникновение рефлекса опорожнения мочевого пузыря.

Соматические моторные волокна. В составе половых нервов проходят соматические моторные волокна, иннервирующие скелетную мускулатуру наружного сфинктера.

Мочеиспускательный рефлекс. Давление в мочевом пузыре, достигшее надпорогового уровня, вызывает раздражение рецепторов растяжения в стенке пузыря, особенно рецепторов в заднем отделе мочеиспускательного канала. Импульсы от рецепторов растяжения проводятся в крестцовые сегменты спинного мозга через тазовые нервы и рефлек-

торно возвращаются обратно к мочевому пузырю через парасимпатические нервные волокна тех же тазовых нервов. Если мочевой пузырь заполнен частично, мочеиспускательные сокращения сменяются расслаблением, давление возвращается к исходному уровню. Если мочевой пузырь продолжает заполняться мочой, мочеиспускательные рефлексы учащаются и вызывают прогрессивно возрастающие сокращения детрузорной мышцы. Первое сокращение мочевого пузыря активирует рецепторы растяжения, которые посылают еще больше импульсов, и происходит дальнейшее усиление сокращения. Этот цикл повторяется снова и снова, пока не будет достигнута сильная степень сокращения. Несколько секунд спустя или более, мочевой пузырь расслабляется. Таким образом, цикл мочеиспускательного рефлекса включает: быстрое нарастание давления, период удержания давления, возврат давления к исходному значению.

Произвольное мочеиспускание начинается следующим образом. Индивидуум произвольно сокращает мышцы живота, которые увеличивают давление в мочевом пузыре с последующим входом дополнительных порций мочи в шейку мочевого пузыря и наружный отдел мочевыводящего канала, растягивая их стенку. Это стимулирует рецепторы растяжения, которые возбуждают мочеиспускательный рефлекс и одновременно тормозят наружный сфинктер мочеиспускательного канала. Мышцы промежности и наружный сфинктер могут сокращаться произвольно, прекращая движение мочи в мочеиспускательный канал или прерывая уже начавшееся мочеиспускание. Хорошо известно, что взрослые способны удерживать наружный сфинктер в сокращённом состоянии, и они, соответственно, способны задерживать мочеиспускание, вызванное необходимыми обстоятельствами. После мочеиспускания мочеиспускательный канал женщин опустошается гравитацией. У мужчин оставшаяся в мочеиспускательном канале моча выталкивается несколькими сокращениями луковично-губчатых мышц.

Рефлекторный контроль. Рецепторы растяжения в стенке мочевого пузыря не имеют специальной регуляторной двигательной иннервации. Однако порог опорожнительного рефлекса, подобно рефлексам растяжения скелетных мышц, управляется активностью облегчающих и тормозящих центров ствола мозга. Облегчающие области локализованы в зоне моста и заднего гипоталамуса, тормозящие - в зоне среднего мозга и верхней лобной извилины.

Мочеиспускание у детей. У новорождённых и детей грудного возраста мочеиспускание осуществляется рефлекторно. Дуги рефлексов замыкаются на уровне спинного и среднего мозга. Период наполнения сменяется неконтролируемым опорожнением. Когда процесс мочеиспускания становится полностью управляемым (контролируемым) ре-

бёнком, говорят о зрелом типе мочеиспускания. Этот контроль представляет собой умение активно сокращать и расслаблять наружный сфинктер мочеиспускательного канала и мышцы тазового дна, а также подавлять детрузорную активность и тем самым регулировать позыв и задерживать (при необходимости) опорожнение мочевого пузыря. Этот процесс завершается обычно к 3-4 годам жизни. Критерии зрелого типа мочеиспускания: -Φ- соответствие объёма мочевого пузыря возрасту ребёнка; -Φ- адекватное диурезу и объёму мочевого пузыря число мочеиспусканий в сутки; -Φ- полное удержание мочи днём и ночью; - умение задерживать и прерывать при необходимости акт мочеиспускания; -Φ- умение опорожнять мочевой пузырь без предшествующего позыва на мочеиспускание.

Нормативы мочеиспускания

•  В норме у детей 3-14 лет, находящихся на обычном питьевом режиме, диурез (суточное количество мочи) составляет 500-1500 мл, 2/3 которых выделяется в течение первых 12 часов - с 6.00 до 18.00. Мочеиспускание, как правило, по позыву, не более 5-8 раз за время бодрствования. Количество одномоментно выделенной мочи колеблется от 50 до 350 мл. Процесс опорожнения мочевого пузыря всегда непрерывный, без напряжения мышц передней брюшной стенки; струя мочи широкая, с определённым напором.

•  У взрослых число мочеиспусканий в среднем 4-6, эффективный объём каждого из них колеблется в широком диапазоне величин -

от 100 до 400 (в среднем 200-300) мл.