ГЛАВА 19. РЕПРОДУКТИВНАЯ СИСТЕМА

МУЖСКАЯ ПОЛОВАЯ СИСТЕМА

Репродуктивная функция мужчины складывается из трёх взаимосвязанных позиций. К ним относятся герминативная функция яичек - механизмы образования сперматозоидов (сперматогенез и спермиогенез), физиология полового акта и гормональная регуляция репродуктивной функции.

Половое созревание мальчиков

Нормальное половое созревание происходит при переходе от половой незрелости ребёнка к взрослому состоянию половой зрелости через промежуточную стадию пубертата. Половое созревание (пубертат) - процесс, в течение которого у индивидуума появляются физические и поведенческие атрибуты, позволяющие ему/ей воспроизводить потомство. У мальчиков пубертат возникает в результате увеличивающейся секреции андрогенов из яичек, что происходит под действием гонадотропинов передней доли гипофиза. В развитии признаков пубертата принимают участие также стероидные гормоны коры надпочечника (адренархе, см. ниже). В Европе и России пубертат у мальчиков начинается в 9-14 лет с увеличения размеров яичек (рис. 19-1 и сопровождающая рисунок таблица) и с появления лобкового оволосения (рис. 19-2 и сопровождающая рисунок таблица).

Созревание яичек в пубертатном периоде включает инициацию секреции андрогенов клетками Ляйдига, рост извитых семенных канальцев и начало сперматогенеза. Все эти процессы находятся под контролем гонадотропинов (ФСГ и ЛГ).

Гонадотропины. У детей концентрации ФСГ и ЛГ как в гипофизе, так и в крови низкие. Амплитуда и частота пульсовой секреции обоих гормонов также низка, что обусловлено медленным и слабым высвобождением гонадолиберина из гипоталамуса. Примерно за год до начала увеличения яичек амплитуда и концентрация пульсовой секреции ФСГ и ЛГ начинает возрастать, особенно во время

Рис. 19-1. Стадии развития наружных половых органов у мальчиков [18].

Пояснения см. в сопровождающей таблице

сна. Этот выраженный суточный ритм в секреции ФСГ и ЛГ - первое эндокринологическое проявление пубертата. Суточные колебания особенно выражены в ходе пубертата и практически исчезают к его окончанию.

Адренархе - отрезок времени, в течение которого надпочечники участвуют в половом созревании. Этот период характеризуется увеличением синтеза и секреции надпочечниками малоактивных анд-

Рис. 19-2. Стадии формирования лобкового оволосения [18]. Цифра в скобках на рисунке указывает на соответствующую стадию. Пояснения см. в сопровождающей таблице

рогенов (андростендиона, дегидроэпиандростерона и сульфата дегидроэпиандростерона). Хотя надпочечники образуют только 5% всего количества циркулирующих андрогенов у мальчиков, именно эти гормоны ответственны за начало подмышечного и лобкового

оволосения. Надпочечниковые андрогены конвертируются в периферических тканях до более активных гормонов, таких как тестостерон и дигидротестостерон, которые и стимулируют лобковое и подмышечное оволосение, а также деятельность подмышечных сальных и потовых желёз. Подмышечное и лобковое оволосение начинается одновременно с увеличением размеров яичек, что делает внешне заметным наступление пубертата. Причина наступления адренархе неизвестна. Наиболее наглядное доказательство того, что это внутренний программируемый процесс, происходящий в самих надпочечниках, - его независимость от АКТГ.

Вторичные половые признаки. Тестостерон и его метаболиты вызывают характерные соматические изменения у мальчиков в пубертатный период. К таким изменениям относятся увеличение размера гортани и «ломка» голоса, увеличение массы костной ткани, увеличение массы и силы мышц, утолщение кожи, увеличение количества и утолщение волос на теле, лобке, в подмышечных впадинах и на лице. Эти вторичные половые признаки прогрессивно появляются вслед за началом созревания яичек в последующие 2-2,5 года. Оволосение лица - последний по времени проявления вторичный половой признак - полностью развивается только к 20-25 годам.

Соматический рост

• Соматический рост во время пубертата обусловлен совместным действием половых гормонов, СТГ и соматомедина C (инсулиноподобного фактора роста 1). Инсулин и тироксин также необходимы для роста. Отсутствие СТГ или соматомедина C (или рецепторов соматомединов) приводит к карликовости даже при наличии в плазме достаточной концентрации половых гормонов. Одновременно с изменением пульсовой частоты высвобождения ЛГ, что служит сигналом к началу пубертата, происходит изменение амплитуды секреции СТГ. Полагают, что эти изменения - результат стимуляции гипофиза эстрогенами (как у девочек, так и у мальчиков). У мальчиков повышение синтеза СТГ инициируется и поддерживается тестостероном, но этого не происходит при введении дигидротестостерона. Кроме того, секрецию СТГ в присутствии тестостерона тормозит тамоксифен - блокатор эстрогеновых рецепторов. Напротив, даже минимальные концентрации эстрогенов существенно стимулируют секрецию СТГ. Эти наблюдения позволяют предположить, что эффект тестостерона на рост костей не первичен, а обусловлен ароматизацией тестостерона в эстрадиол. При влиянии же тестостерона на мышцы

андрогены, напротив, действуют прямо и приводят к увеличению мышечной массы.

•  Рост костей начинается, когда тестостерон, ароматизированный до эстрадиола, повышает содержание СТГ, что индуцирует параллельное увеличение концентрации соматомедина C. Соматомедин C выступает в качестве мощного анаболического гормона, опосредующего многие метаболические функции СТГ, включая формирование кости. В нормальных условиях СТГ стимулирует синтез соматомедина C, а соматомедин C в свою очередь тормозит высвобождение СТГ по механизму отрицательной обратной связи. Во время пубертата, однако, содержание СТГ продолжает увеличиваться, несмотря на высокую концентрацию соматомедина C, что создаёт условия для быстрого роста. Вне периода пубертата сочетание повышенной секреции СТГ и соматомедина C наблюдают только при акромегалии (непропорциональный и выраженный рост костей, преимущественно конечностей), когда секреция СТГ автономна, то есть не зависит от различных регуляторных механизмов.

•  Скорость роста у мальчиков максимальна, когда концентрация тестостерона плазмы достигает 50% таковой у взрослого мужчины. Этот рост продолжается до тех пор, пока в кости присутствуют эпифизарные хрящи. Половые стероиды (возможно, эстрогены) ответственны за закрытие зон роста в области эпифизов, что происходит у подростков в среднем в возрасте до 20 лет жизни.

•  Андрогены оказывают прямой анаболический эффект на мышечную массу, существенно возрастающую в пубертатный период.

Герминативная функция

Яички выполняют две различные функции - герминативную (образование сперматозоидов - сперматогенез) и эндокринную (синтез андрогенов и ингибинов).

•  Сперматогенез осуществляется в специальных структурах, называемых извитыми семенными канальцами, которые имеют сильно извитой ход и располагаются внутри долек яичка. Извитые канальцы, подходя к средостению яичка, превращаются в прямые канальцы, которые в свою очередь переходят в канальцы сети, располагающиеся непосредственно в средостении яичка. Прямые и извитые канальцы служат для выведения сперматозоидов, образуемых исключительно в сперматогенном эпителии извитых семенных канальцев.

•  Андрогены синтезируются группами специализированных клеток, лежащих в интерстиции между извитыми семенными канальцами. Эти клетки называют клетками Ляйдига.

• Ингибины синтезируют так называемые поддерживающие клетки сперматогенного эпителия - клетки Сертоли.

Сперматогенный эпителий

Клетки, ответственные за сперматогенез, располагаются в канальцах, окружённых базальной мембраной. Выстилающий их эпителий состоит из развивающихся сперматозоидов и поддерживающих клеток. Этот эпителий называют сперматогенным.

Клетки Сертоли. Среди сперматогенных клеток располагаются клетки Сертоли - единственный вид несперматогенных клеток сперматогенного эпителия. Эти клетки, удачно названные «клетками-няньками», ответственны за метаболическую и структурную поддержку развивающихся сперматозоидов. Клетки Сертоли одной стороной (нижней) контактируют с базальной мембраной, а другой стороной (верхней) обращены к развивающимся сперматозоидам. Клетки Сертоли имеют большие и многочисленные пальцевидные выросты, которые могут одновременно контактировать c большим количеством клеток сперматогенного эпителия. В клетки Сертоли погружены развивающиеся сперматиды и сперматозоиды. Функции этих клеток: трофическая (обеспечение развивающихся гамет питательными веществами), фагоцитоз избыточной цитоплазмы сперматид и дегенерирующих половых клеток, ароматизация андрогенов (превращение тестостерона в эстрогены, что необходимо для локальной регуляции функций эндокринных клеток Ляйдига), секреция жидкости и связывающего андрогены белка (необходимы для транспорта сперматозоидов в семенных канальцах) и эндокринная (синтез ингибинов). Важная функция клеток Сертоли - создание гематотестикулярного барьера.

Гематотестикулярный барьер. Поддерживающие клетки Сертоли в период полового созревания образуют друг с другом плотные контакты, предупреждающие диффузию межклеточной жидкости между базальным и более поверхностно расположенным компартментами сперматогенного эпителия. Базальный компартмент содержит сперматогонии, а поверхностный - более зрелые сперматогенные клетки. Благодаря такому барьеру в поверхностном компартменте сперматогенного эпителия создаётся специфическая гормональная среда с высоким уровнем тестостерона. Избирательная проницаемость барьера изолирует созревающие половые клетки от токсических веществ и препятствует развитию аутоиммунного ответа против поверхностных Аг, экспрессирующихся на мембране сперматозоидов в ходе их созревания.

Рис. 19-3. А. Сперматогенный эпителий [11]. На

базальной мембране располагаются поддерживающие клетки Сертоли, а также сперматогонии. Выше лежат сперматоциты первого и второго порядков, над которыми находятся сперматиды на различных этапах развития и сперматозоиды. Б. Клон сперматогенных клеток. Практически на всех стадиях (размножение, мейоз, рост и созревание) сперматогенные клетки связаны друг с другом цитоплазматическими мостиками. Только на стадии формирования гамет цитоплазматические мостики разрываются, и сперматозоиды оказываются свободными

Сперматогенез

Сперматогенез (рис. 19-3) начинается с наступлением половой зрелости. Яички, в отличие от яичников, располагаются вне полости тела (в мошонке). Это обстоятельство важно для нормального течения сперматогенеза, происходящего при температуре 34 °C и ниже. Так, при неопущении яичек в мошонку (крипторхизм) сперматогенез блокируется. Сперматогенез состоит из трёх последовательных фаз (рис. 19-3Б): пролиферация сперматогоний (митозы), созревание сперматоцитов (2 деления мейоза) и формирование сперматозоидов из сперматид (спермиогенез).

•  Сперматогонии и пролиферация. Исходные сперматогенные клетки (сперматогонии), активирующиеся к началу пубертата, практически постоянно делятся в базальном отделе извитого семенного канальца. Из этого резерва самообновляющиеся стволовые клетки преобразуются в сперматогонии типа. Каждая сперматогония претерпевает ограниченное количество митотических делений и формирует клон зародышевых клеток. После финального деления сперматогонии становятся сперматоцитами I порядка. Эта фаза находится под стимулирующим влиянием тестостерона и ФСГ. Сперматогонии - наиболее чувствительные к повреждению клетки яичка. Многие факторы (в том числе ионизирующее излучение, перегревание, приём алкоголя, голодание, местное воспаление и тяжёлые заболевания) могут вызвать их дегенеративные изменения.

•  Мейоз. Сперматоциты I порядка проходят два мейотических деления, в результате которых получаются дочерние клетки с уменьшенным в 2 раза набором хромосом. Сперматоциты I порядка проходят первое деление мейоза, в результате образуются сперматоциты II порядка, а после второго деления - сперматиды, имеющие гаплоидный набор хромосом.

•  Фаза формирования (спермиогенез) происходит в тесном контакте сперматид с клетками Сертоли. В сперматидах происходят существенные перестройки, в ходе которых формируются хвост, митохондриальная муфта и акросома (см. рис. 19-13). Спермиогенез происходит только в присутствии эстрогенов и ФСГ. Отделение сперматозоидов от сперматогенного эпителия происходит под влиянием ЛГ.

Параметры сперматогенеза

•  Количество клеточных делений сперматогонии постоянно: у человека происходит четыре митотических деления.

•  В каждом небольшом участке извитого семенного канальца сперматогенез происходит циклично. В результате соседние участки

канальцев имеют различную морфологию, а сперматозоиды на протяжении извитого семенного канальца продвигаются к поверхности сперматогенного эпителия в виде своеобразных волн.

•  Время, необходимое для развития сперматогонии в сперматозоид, готовый войти в придаток яичка, постоянно: у человека этот процесс занимает 64±4 дня. Окончательная дифференцировка сперматозоидов происходит в протоке придатка яичка в течение следующих 2 нед. Только в области хвоста придатка под влиянием тестостерона и эстрогенов сперматозоиды становятся зрелыми половыми клетками и приобретают способность к самостоятельному передвижению. Зрелые половые клетки хранятся в семявыносящем протоке (vas deferens).

Сперматозоиды и сперма

Жидкость, эякулируемая во время полового акта (эякулят), - сперма, она содержит сперматозоиды и секреторную жидкость добавочных желёз мужской половой системы (семенные пузырьки, простата и бульбоуретральные железы). В семенной жидкости на долю сперматозоидов приходится 5% объёма, 95% - на секреты добавочных желёз.

•  Семенные пузырьки секретируют вязкий, желтоватого цвета секрет, поступающий в семявыбрасывающий проток во время эякуляции. Секрет семенных пузырьков разжижает семя, содержит фруктозу, соли аскорбиновой и лимонной кислот, Пг - т.е. вещества, обеспечивающие сперматозоиды энергетическим запасом, повышающие их выживаемость и функциональную активность.

•  Предстательная железа. Секрет железы принимает участие в разжижении семени и способствует его прохождению по мочеиспускательному каналу при эякуляции. Секрет железы содержит бикарбонат, липиды, протеолитические ферменты (фибринолизин), кислую фосфатазу. Слабощелочная реакция секрета (pH 7,5) нейтрализует кислотность других компонентов семенной жидкости и таким образом увеличивает подвижность и фертильность (оплодотворяющую способность) сперматозоидов.

•  Бульбоуретральные железы Купера. Вязкий слизистый секрет, выделяемый в период полового возбуждения, служит для смазки уретры перед эякуляцией.

Эякулят

В конце полового акта сперма выбрасывается из полового члена во влагалище партнёрши. Количество эякулята при каждом совокупле-

нии составляет 3,5 (2-6) мл, каждый миллилитр содержит примерно 120 млн сперматозоидов. Для обеспечения фертильности (оплодотворяющей способности) в каждом миллилитре спермы должно быть не менее 20 млн сперматозоидов (в том числе 60% нормальной морфологии и свыше 50% подвижных). После эякуляции максимальная продолжительность жизни сперматозоидов в половых путях женщины не превышает 48 часов. В то же время при температуре ниже - 100 °C сперматозоиды: сохраняют фертильность годами.

Эндокринология мужской половой системы

Многообразные процессы в мужском организме (как непосредственно связанные с репродуктивной функцией, так и определяющие мужские соматический, психологический и поведенческий фенотипы) регулируют андрогены (стероидные мужские половые гормоны), ингибины, гипоталамический люлиберин, гипофизарные гонадотропные гормоны (ЛГ и ФСГ), а также эстрадиол и некоторые другие биологический активные вещества. Все гормоны мужской половой сферы формируют регуляторный контур (рис. 19-4).

Андрогены

Известно несколько стероидных гормонов (тестостерон, дигидротестостерон, дегидроэпиандростерон, андростендион и некоторые другие) с андрогенной активностью.

Рис. 19-4. Регуляторные взаимоотношения в системе «Ги- поталамус-гипофиз-яички» [7]. Непрерывные стрелки и символ «+» - активирующие влияния, прерывистые стрелки и символ «-» - ингибирующие влияния. Все нисходящие влияния (от гипоталамического гонадолиберина до тестостерона и ингибинов, синтезируемых в яичках) носят активирующий характер, тогда как все восходящие влияния (влияние тестостерона и ингибинов на гипоталамус) имеют ингибирующий характер

ТЕСТОСТЕРОН - основной циркулирующий андроген, суточная секреция - 5 мг (от 2 мг до 10 мг), синтезируется в клетках Ляйдига. Гормон удаляется из крови в течение 30-60 минут, присоединяясь к клеткам-мишеням или распадаясь на неактивные компоненты.

•  Стимулятор синтеза - ЛГ (стимулирующий интерстициальные клетки гормон).

•  Ароматизация тестостерона ведёт к образованию эстрадиола.

•  Транспортные белки

❖ Андрогенсвязывающий белок (рис. 19-5) отвечает за поддержание высокого уровня тестостерона в сперматогенном эпителии путём накопления тестостерона в просвете семенных канальцев.

❖ β-Глобулин и альбумин связывают в крови до 99% тестостерона.

•  Рецептор андрогенов (рецептор дигидротестостерона) относится к ядерным, содержит ДНК-связывающую область. Тестостерон свободно проникает в цитоплазму клеток-мишеней. Под влиянием 5α-кеторедуктазы тестостерон превращается в дигидротестостерон, который связывается рецепторным цитоплазматическим белком. Этот комплекс мигрирует в клеточное ядро и активирует транскрипцию ряда генов. Известно множество мутаций, приводящих к полной или частичной нечувствительности мишеней к андрогенам (популяционная частота 1:60000, кариотип 46XY).

•  Функции

❖ Половая сфера. Тестостерон, как и остальные андрогены, существенно необходим для половой дифференцировки, полового созревания, поддержания вторичных половых признаков и сперматогенеза (см. ниже).

❖ Тестостерон - анаболический гормон. В этом качестве в разных органах (печень, скелетные мышцы, кости) тестостерон стимулирует синтез белка. В частности, под влиянием тестостерона увеличивается мышечная масса, плотность и масса костной ткани. В результате стимуляции синтеза эритропоэтина увеличивается содержание Hb и гематокрит, а увеличение синтеза липазы печени в крови приводит к уменьшению в крови уровня липопротеинов высокой плотности и увеличению содержания липопротеинов низкой плотности. Другими словами, тестостерон имеет выраженный атерогенный эффект, т.е. способствует развитию атеросклероза (в том числе венечных сосудов).

ДИГИДРОТЕСТОСТЕРОН образуется в клетках Ляйдига (около 100 мкг/сут) и в ряде других органов (до 300 мкг/сут). Дигидроте-

стостерон необходим для дифференцировки наружных половых органов (мошонка, половой член). Этот анаболический стероид запрещён законодательством ряда стран к применению (кроме диагностических целей).

ДЕГИДРОЭПИАНДРОСТЕРОН, АНДРОСТЕНДИОН и ряд других стероидов обладают слабой андрогенной активностью.

Регуляция сперматогенеза

Гормональная регуляция сперматогенеза многообразна (рис. 19-4). Гипоталамо-гипофизарная система при помощи гонадолиберина активирует синтез и секрецию гонадотропных гормонов гипофиза, влияющих на активность клеток Ляйдига (синтез и секреция тестостерона) и Сертоли (синтез и секреция ингибинов). В свою очередь вырабатываемые в яичке тестостерон и ингибины корректируют эндокринную деятельность гипоталамо-гипофизарной системы.

•  Тестостерон. Сперматогенез в яичках поддерживает тестостерон - главный активатор этого процесса.

•  ФСГ. Для полноценного осуществления сперматогенеза необходим также ФСГ. Мишенью ФСГ в извитых семенных канальцах являются клетки Сертоли. ФСГ поступает в интерстиций яичка по мелким артериолам (рис. 19-5), затем диффундирует через базальную мембрану извитых канальцев и связывается со специфическими мембранными рецепторами на клетках Сертоли. Стимуляция рецепторов ФСГ приводит к синтезу внутриклеточных рецепторов андрогенов и андроген-связывающего белка (АСБ). Затем клетки Сертоли секретируют АСБ, и он связывает тестостерон, образуемый клетками Ляйдига и диффундирующий внутрь извитых семенных канальцев. АСБ переносит андрогены к сперматогенным клеткам, где они воздействуют на премейотические клетки (сперматоциты I порядка), имеющие андрогеновые рецепторы. Зависимость функций клеток Сертоли от ФСГ сопоставима с функциями их гомологов (фолликулярных клеток) в яичнике. Как и фолликулярные клетки яичника, клетки Сертоли секретируют ингибины. Ингибины вместе с тестостероном тормозят образование ФСГ у мужчин.

Гонадолиберин синтезируется в нейросекреторных клетках гипоталамуса. Синтез гонадолиберина подавляют тестостерон и ингибины (см. рис. 19-6). Гонадолиберин по аксонам нервных клеток транспортируется к срединному возвышению и поступает в кровь из аксонов нейросекреторных клеток в пульсирующем режиме с пиковыми интервалами около двух часов. Достигнув по гипоталамо-гипофизарной системе кровотока передней доли гипофиза, го-

Рис. 19-5. Гормональная регуляция секреторной функции клеток Сертоли (заштрихована на рисунке) [11]. Фоллитропин стимулирует секрецию андрогенсвязывающего белка (АСБ), поддерживающего высокий уровень тестостерона в верхних слоях сперматогенного эпителия. Часть тестостерона в клетках Сертоли путём ароматизации превращается в эстрогены.

надолиберин активирует синтезирующие ФСГ и ЛГ эндокринные клетки.

Гипофизарные гонадотропины

Гонадотропные гормоны (фолликулостимулирующий - ФСГ и лютеинизирующий - ЛГ), как и гонадолиберин, высвобождаются в кровь в пульсирующем режиме, что особенно характерно для ЛГ, эпизоды подъёма концентрации которого в крови мужчин происходят с интервалами 90-120 минут.

• Регуляторы синтеза и секреции (см. рис. 19-4). Секреция гонадотропных гормонов контролируется как гонадолиберином (активирует), так и тестикулярными гормонами (подавляют). Супрессорный эффект тестостерона на секрецию ЛГ в основном проявляется на уровне гипоталамуса (через синтез гонадолиберина), тогда как эстрогены снижают чувствительность гонадотропных клеток к гонадолиберину. В то же время половые стероиды слабо влияют на секрецию ФСГ, в то время как ингибины

оказывает выраженное подавляющее действие на гонадотропные клетки, синтезирующие ФСГ.

•  Мишени гонадотропных гормонов - яички. Клетки Сертоли имеют рецепторы ФСГ, а клетки Ляйдига - ЛГ.

❖ ФСГ активирует в клетках Сертоли синтез и секрецию андрогенсвязывающего белка, ингибинов, эстрогенов, трансферрина, активаторов плазминогена (см. рис. 19-8).

❖ Лютропин. Клетки Ляйдига имеют рецепторы ЛГ. ЛГ стимулирует в клетках Ляйдига синтез и секрецию тестостерона и отчасти эстрогенов.

Эстрогены. В гладком эндоплазматическом ретикулуме клеток Сертоли путём ароматизации происходит превращение тестостерона, синтезированного в клетках Ляйдига, в эстрогены. Хотя этот вклад в уровень эстрогенов крови невелик, клетки Сертоли оказывают значительное влияние на синтез тестостерона. Эстрогены связываются с рецепторами в клетках Ляйдига и подавляют синтез тестостерона.

Ингибины. В ответ на стимуляцию ФСГ клетки Сертоли выделяют гликопротеины ингибины (а- и β), блокирующие синтез и секрецию ФСГ (см. рис. 19-4) и гонадолиберина. Структура ингибинов гомологична мюллерову ингибирующему фактору, секретируемому клетками Сертоли у плода.

ЖЕНСКАЯ ПОЛОВАЯ СИСТЕМА

Функция женской половой системы - репродуктивная. Разные органы системы специализированы для выполнения конкретных задач. Так, функции яичников - герминативная (овогенез, овуляция) и эндокринная (синтез и секреция эстрогенов, прогестерона, релаксинов и ингибинов), маточных труб - транспортная (продвижение овулировавшей яйцеклетки в полость матки, оплодотворение), матки - вынашивание плода, канал шейки матки и влагалище - родовые пути, молочные железы необходимы для вскармливания ребёнка.

Для герминативной функции женщины детородного возраста вне беременности характерна помесячная цикличность процессов (ова- риально-менструальные циклы).

•  Овариальный цикл: продолжение овогенеза (фазы роста и созревания), овуляция, формирование жёлтого тела. Овариальный цикл регулируют гипофизарные гонадотропины - ФСГ и ЛГ. Маточные трубы, влагалище, молочные железы также подвергаются циклическим изменениям в рамках овариального цикла.

•  Менструальный цикл: характерные изменения слизистой оболочки матки (эндометрия), имеющие целью возможность импланта-

ции и без наступления последней заканчивающиеся отторжением части эндометрия (менструация). Все фазы менструального цикла контролируют гормоны яичника - эстрогены и прогестерон.

Половое созревание девочек

Половое созревание (пубертат) - процесс, в течение которого у девочки появляются физические и поведенческие атрибуты, позволяющие ей воспроизводить потомство. У девочек наступление пубертата обусловлено увеличивающейся секрецией яичниками эстрогенов, возникающей под действием гонадотропинов передней доли гипофиза. В Европе и России пубертат у девочек начинается с развития молочных желёз (телархе), что происходит между 8 и 10 годами жизни. Другие вторичные половые признаки (лобковое оволосение, увеличение размеров больших и малых половых губ, увеличение размеров матки, увеличение отложения жира в нижней части туловища и на бёдрах) появляются в последующие 2-2,5 года. Кульминация пубертата у девочек - появление первой менструации - менархе и регулярных менструаций. Средний возраст менархе - 12,8±1,2 лет.

Лобковое оволосение. Соматические проявления пубертата у девочек подразделяют на пять стадий. Стадии формирования лобкового оволосения приведены на рис. 19-6 и в сопровождающей рисунок таблице.

Адренархе у девочек начинается в 6-8-летнем возрасте. Секреция слабых надпочечниковых андрогенов наступает примерно на 2 года раньше видимого начала пубертата. Дегидроэпиандростерон и дегидроэпиандростерона сульфат обусловливают начало роста волос на лобке и в подмышечных впадинах, активацию работы подмышечных желёз. Появление подмышечного и лобкового оволосения происходит параллельно с началом роста молочных желёз, что делает заметным наступление пубертата у девочек. Пусковой механизм адренархе неизвестен.

Менархе

Термин «менархе» применяют для обозначения начала менструальных циклов у девочек, буквально - время наступления первой менструации. Менархе - конечный итог сложной последовательности событий, включающей созревание гипоталамо-гипофизар- но-яичниковой системы. Четыре стадии созревания включают

(i) синтез и секрецию гипоталамического гонадолиберина,

(ii) усиленный синтез ФСГ и ЛГ в гипофизе, (iii) реакцию яични-

(5)

Рис. 19-6. Стадии формирования лобкового оволосения [18]. Цифра в скобках указывает на соответствующую стадию (пояснения см. в сопровождающей таблице)

ка на гонадотропины в виде секреции половых гормонов и (iv) установление положительной обратной связи между эстрогенами и ЛГ, что позволяет индуцировать овуляцию (см. ниже).

•  У девочек концентрации ФСГ и ЛГ в гипофизе и плазме крови низки, так как гипоталамический «пульсовый генератор» гонадолиберина работает медленно (юношеская пульсация). Первым эндокринологическим проявлением пубертата становится возрастание пульсовой секреции ФСГ и ЛГ во время сна. Предполагают, что начало пубертата связано с устранением тормозящего действия ЦНС на гипоталамический «пульсовой генератор» гонадолиберина. Суточные отличия в секреции ФСГ и ЛГ почти полностью исчезают к концу пубертата.

•  Наступление менархе также связано с достижением определён- ного содержания жировой ткани в организме. В этом отношении важную роль играют соматомедин C и лептин, обеспечивающие связь между состоянием метаболизма и регуляцией ЦНС полового созревания.

Созревание яичников в пубертатный период включает начало секреции эстрогенов фолликулярными клетками, окружающими овоцит. С началом пубертата происходит размножение, а затем атрезия фолликулярных клеток одного из фолликулов. Под действием овариальных эстрогенов, выделяемых фолликулярными клетками, происходит созревание яйцеклетки. Итог этого процесса - овуляция (выход первой зрелой яйцеклетки). Одновременно начинается образование прогестерона формирующимся жёлтым телом. Образующиеся в яичнике эстрогены вызывают в эндометрии пролиферативные изменения, которые сменяются секреторными, проходящими под влиянием прогестерона. Всё это даёт возможность для осуществления имплантации. В начале становления репродуктивной функции, когда девочки только достигают менархе, некоторые циклы могут быть ановуляторными, так как положительная обратная связь между гипоталамусом и эстрогенами в полной мере ещё не сформировалась. Маточные кровотечения, появляющиеся в результате продолжительного воздействия эстрогенов на эндометрий, в действительности вызваны отторжением пролиферативного или гиперпластического эндометрия, их нельзя считать собственно менструацией. Эти кровотечения весьма непредсказуемы и могут быть достаточно выраженными из-за отсутствия прогестерона, способствующего прекращению менструации. Через 5 лет после наступления менархе у 90% девочек устанавливаются регулярные овуляторные циклы.

Телархе

Каждая молочная железа представлена дольками железистой ткани, волокнистой соединительной тканью, соединяющей доли и

• дольки, и жировой тканью, расположенной между долями. Каждая доля подразделяется на дольки, состоящие в основном из альвеол, кровеносных сосудов и молочных протоков. Ткани молочных же- лёз весьма чувствительны к гормонам уже с внутриутробного периода. Стадии развития молочных желёз в пубертате рассмотрены на рис. 19-7 и в сопровождающей рисунок таблице. К рождению молочная железа почти полностью состоит из молочных протоков с очень небольшим количеством альвеол. Эти рудиментарные молочные железы могут обладать небольшой секреторной функцией в течение нескольких дней после рождения. Наличие такой секреции обусловлено высоким содержанием пролактина, а также воздействием больших концентраций плацентарных эстроге-

Рис. 19-7. Стадии развития молочных желёз [18]. Цифра в скобках указывает на соответствующую стадию, пояснения см. в сопровождающей рисунок таблице

• нов и прогестерона во время беременности. Как только плацентарные гормоны исчезают из циркуляции новорождённого, молочные железы входят в состояние покоя до момента пубертата. С наступлением пубертата овариальные эстрогены индуцируют рост молочных протоков. Протоки не только начинают расти, но и ветвятся, их концы заканчиваются плотными сферическими клеточными образованиями, которые позже станут альвеолами долек. Молочная железа и её сосок начинают увеличиваться в размерах. Последующее за наступлением менархе установление регулярного циклического синтеза эстрогенов и прогестерона вызывает дополнительный рост и ветвление протоков и закладку рудиментарных альвеол. Молочная железа продолжает ещё более увеличиваться за счёт отложения жира и развития соединительной ткани. Надпочечниковые кортикостероиды ещё более усиливают развитие системы протоков. Тем не менее конечная дифференцировка и рост молочной железы происходят только во время беременности.

Соматический рост. Пубертатный скачок роста у девочек обычно начинается на 2 года раньше, чем у мальчиков. Это обстоятельство частично обусловливает различие роста у мужчин и женщин (в среднем на 12 см). Вторая причина меньшего среднего роста у женщин - более медленная скорость роста во время ростового скачка у девочек по сравнению с мальчиками. Механизм, с помощью которого половые стероиды вызывают рост костей у девочек, такой же, как у мальчиков. Прекращение роста у девочек наступает в среднем в возрасте 17 лет.

Герминативная функция

Яичники выполняют две основные функции - герминативную (образование способных к оплодотворению женских половых клеток) и эндокринную (синтез половых стероидных гормонов, релаксинов и ингибинов). В яичниках женщины репродуктивного возраста половые клетки находятся в составе фолликулов, развитие которых под влиянием гипофизарных гонадотропинов происходит по схеме: примордиальньй - первичньй - вторичный - третичный (зрелый фолликул, граафов пузырёк). Суть герминативной функции - процесс овогенеза, в результате митотических и мейотических делений которого из незрелых половых клеток (овогонии) через промежуточные стадии овоцитов I и II формируются зрелые яйцевые клетки.

Овогенез состоит из стадий размножения, роста и созревания. Стадия размножения завершается ещё в плодном периоде, после

этого новые овогонии не образуются. Каждый яичник новорож- дённой девочки содержит в составе примордиальных фолликулов около 2 млн овоцитов, находящихся в профазе первого мейотического деления. К началу полового созревания общее количество примордиальных фолликулов в обоих яичниках оценивается в 200-400 тыс. Все остальные стадии овогенеза происходят при развитии фолликулов в ходе овариального цикла, продолжительность которого в среднем составляет 28 сут.

Овариальный цикл

Каждый овариальный цикл ограниченное количество примордиальных фолликулов под влиянием гипофизарных гонадотропинов начинает развитие по схеме: примордиальный - первичный - вторичный - третичный (зрелый фолликул, граафов пузырёк). Первая половина цикла - фолликулярная (под влиянием ФСГ происходит развитие части примордиальных фолликулов), вторая половина - лютеиновая (под влиянием ЛГ из клеток овулировавшего граафова пузырька формируется эндокринная железа - жёлтое тело). Овуляция приходится примерно на середину цикла.

•  Примордиальный фолликул покрыт одним слоем фолликулярных клеток (гранулёза, клетки гранулёзы) и окружён базальной мембраной.

❖ 98% примордиальных фолликулов в течение репродуктивного периода погибает, около 2% достигает стадии первичного и вторичного фолликулов, не более 400 развивается в граафов пузырёк и подвергается овуляции (каждый цикл - 1, много реже - 2). Все начавшие развитие, но не достигшие стадии овуляции фолликулы подвергаются атрезии (образуются атретические тела).

❖ Риск генных дефектов плода увеличивается с возрастом матери, что не в последнюю очередь объясняется чрезвычайно большой продолжительностью жизни овоцита до его оплодотворения (до 40-50 лет).

❖ Каждый цикл от 3 до 30 примордиальных фолликулов под влиянием ФСГ вступает в фазу роста и формирует первичный фолликул.

•  Первичный фолликул. Фолликулярные клетки имеют рецепторы к ФСГ, эстрогенам и тестостерону.

❖ ФСГ индуцирует синтез ароматазы. Из тестостерона и других стероидов образуются эстрогены.

❖ Эстрогены (преимущественно 17β-эстрадиол) стимулируют пролиферацию фолликулярных клеток (количество клеток грану-

лёзы стремительно увеличивается, фолликул растёт) и экспрессию новых рецепторов ФСГ и половых стероидных гормонов.

❖ Тестостерон угнетает пролиферацию фолликулярных клеток.

•  Вторичные фолликулы характеризуются дальнейшим ростом, появляется так называемый доминантный фолликул, в его составе формируется выраженная оболочка (theca), а между фолликулярными клетками (гранулёза) появляются полости.

❖ Доминантный фолликул - один из фолликулов, опережающий в росте остальные.

❖ Лютеинизирующий гормон (ЛГ) стимулирует синтез андрогенов (андростендион и тестостерон) в клетках theca.

❖ Андрогены из theca через базальную мембрану (стекловидная оболочка на более поздних стадиях развития) диффундируют к клеткам гранулёзы, где конвертируются при помощи ароматазы в эстрогены. На этой стадии в крови значительно увеличивается содержание эстрогенов.

❖ Увеличение содержания эстрадиола в крови усиливает секрецию ЛГ в аденогипофизе и подавляет секрецию ФСГ (считают, что при низком содержании эстрогенов гонадолиберин стимулирует клетки, синтезирующие ФСГ, а при высоком содержании эстрогенов - клетки, синтезирующие ЛГ).

❖ Уменьшение секреции ФСГ и увеличение секреции ЛГ в конечном итоге блокирует рост фолликулов.

•  Третичный фолликул (преовуляторный, граафов пузырёк) быстро растёт от 200 мкм до 1-2,5 см в диаметре прежде всего за счёт накопления жидкости в его полости. Непосредственно перед овуляцией на поверхности яичника появляется истончённый участок фолликула, называемый стигмой. На поздних стадиях развития фолликула происходят характерные изменения содержания гормонов в крови (рис. 19-11).

❖ ФСГ стимулирует транспорт жидкости в полость фолликула, а также индуцирует экспрессию рецепторов ЛГ на клетках гра- нулёзы.

❖ Лютропин (ЛГ) стимулирует лютеинизацию фолликулярных клеток и синтез прогестерона.

❖ Уровень эстрогенов быстро увеличивается, достигая пика приблизительно за 24-36 часов до овуляции (рис. 19-10).

❖ Преовуляторное повышение уровня прогестерона вызывает выброс ФСГ в середине цикла за счёт усиления гипофизарного ответа на гонадолиберин.

❖ Содержание ЛГ увеличивается постепенно до середины цикла, затем происходит резкий подъём его уровня. Это объясняют тем,

что при высокой концентрации эстрогенов под влиянием гонадолиберина аденогипофиз усиливает секрецию ЛГ.

•  Овуляция происходит примерно через 10-12 часов после достижения пика ЛГ и через 24-36 часов после пика эстрадиола; подъём уровня ЛГ, начинающийся за 28-36 часов до овуляции, - наиболее надёжный её признак (рис. 19-8).

❖ Сроки овуляции. Овуляция происходит приблизительно через 2 нед от начала цикла (чаще - 11-й, 12-й или 13-й дни 28-днев- ного цикла). При 28-дневном цикле овуляция возможна между 8-м и 20-м днями.

❖ Выброс ЛГ стимулирует также лютеинизацию клеток гранулё- зы и синтез прогестерона и простагландинов в клетках фолликула. Истончение и разрыв стенки фолликула происходят под влиянием простагландинов и протеолитических ферментов гранулёзы.

•  Жёлтое тело синтезирует прогестерон и эстрогены. Прогестерон оказывает существенные эффекты на эндометрий и миометрий (как в рамках завершающегося менструацией цикла, так и в случае имплантации бластоцисты).

❖ Менструальное жёлтое тело функционирует до завершения цикла (имплантации нет).

♦ Уровень прогестерона достигает пика через 8-9 дней после овуляции, что приблизительно соответствует времени имплантации.

♦ Термогенный эффект прогестерона приводит к повышению базальной температуры тела как минимум на 0,33 °C (эффект длится до завершения лютеиновой фазы).

❖ Жёлтое тело беременности активно функционирует в течение первой половины беременности, позднее начинается его инволюция.

♦ Расцвет (значительное увеличение размеров) жёлтого тела обеспечивает посредством рецепторов ЛГ хорионический гонадотрофин.

♦ Плацента - существенный источник прогестерона во время беременности.

•  Белое тело - соединительнотканный рубец на месте завершившего функцию и дегенерировавшего жёлтого тела.

Таким образом, каждые 28 дней гонадотропные гормоны передней доли гипофиза вызывают рост от 8 до 12 первичных фолликулов в каждом яичнике. Один из этих фолликулов становится зрелым и овулирует на 14-й день цикла. Во время роста фолликулов выделяется большое количество эстрогена. После овуляции секре-

торные клетки овулировавшего фолликула превращаются в жёлтое тело, которое секретируют прогестерон. Две недели спустя жёлтое тело дегенерирует, после чего начинается новый овариальный цикл.

Вырабатываемые на протяжении овариального цикла в яичниках эстрогены и прогестерон воздействуют на слизистую оболочку маточных труб, матки и влагалища, а также на ГМК миометрия, вызывая характерные циклические изменения, особенно выраженные в эндометрии (рис. 19-8). Эти циклические изменения известны как менструальный цикл.

Менструальный цикл

Изменения гормонального фона (содержание в крови эстрогенов и прогестерона в разные дни овариального цикла, рис. 19-11, А, Б и В) прямо влияют на состояние эндометрия, а также слизистой оболочки маточных труб, цервикального канала и влагалища. Слизистая оболочка матки подвергается циклическим изменениям (менструальный цикл, рис. 19-8). В каждом цикле эндометрий проходит менструальную, пролиферативную и секреторную фазы. В эндометрии различают функциональный слой (отпадающий при менструации) и базальный слой (сохраняющийся при менструации).

•  Продолжительность цикла (от первого дня наступившей до первого дня следующей менструации) - 28±7 дней. Если не происходит оплодотворения и имплантации бластоцисты, текущий цикл завершает менструация, и начинаются события нового цикла. Этот биоритм сохраняется на протяжении всего репродуктивного периода. Укороченный менструальный цикл (менее 21 дня) - полименорея, удлинённый менструальный цикл (более 35 дней) - олигоменорея. Термины гипоменоррагия и меноррагия означают скудные и обильные профузные кровотечения во время регулярного периода. Метроррагия - кровотечение из матки между менструальными периодами, олигоменорея - уменьшение частоты периодов, дисменорея - болевые менструации.

•  Регулярность цикла. Как правило, менструальный цикл нерегулярен в течение двух лет после менархе (первая менструация) и в течение 3 лет перед менопаузой. В этих ситуациях часты ановуляторные циклы (овуляции не происходит). Беременность обрывает (точнее, блокирует) овариально-менструальный цикл.

•  Фазы цикла в эндометрии (рис. 19-8).

❖ Пролиферативная (фолликулярная) - первая половина цикла - длится от первого дня менструации до момента овуляции; в это время под влиянием эстрогенов (в основном эстрадиола) происходят пролиферация клеток базального слоя и восстановле-

Рис. 19-8. Овари- ально-менструаль- ный цикл [18]. По

абсциссе указаны дни цикла.

A. Овариальный цикл. Б. Эндометрий в различные фазы менструального цикла; фазы: а - ранняя пролиферативная; б - поздняя пролиферативная; в - ранняя секреторная; г - средняя секреторная; д - поздняя секреторная; е - менструальная.

B. Циклические изменения в эндометрии матки

(менструальный

цикл)

ние функционального слоя эндометрия. Длительность фазы может варьировать. Базальная температура тела нормальна.

❖ Секреторная (лютеиновая) фаза - вторая половина - продолжается от овуляции до начала менструации. Высокий уровень секретируемого жёлтым телом прогестерона создаёт благоприятные условия для имплантации зародыша. Базальная температура тела выше 37 °С. Клетки стромы эндометрия в ходе т.н. предецидуализации приобретают черты децидуальных клеток. Если не произошло имплантации, то вследствие вызванного локальным выделением простагландинов (Пг) спазма сосудов происходит ухудшение кровотока в функциональном слое эндометрия - ишемия, что приводит к отторжению функционального слоя и генитальному кровотечению.

❖ Менструальная фаза - отторжение функционального слоя эндометрия. При длительности цикла 28 дней менструация продолжается 5±2 дня.

• Менструальный цикл и фертильность

❖ В менструальном цикле, имея в виду возможность оплодотворения, можно выделить три фазы (абсолютной стерильности, относительной стерильности и фертильности). На протяжении этих фаз наиболее существенны для ориентации состояние слизистого отделяемого шейки матки и влагалища, а также базальная температура тела.

♦ Относительная стерильность (фаза 1) длится с последнего дня менструации до овуляции. Продолжительность этой фазы зависит от быстроты ответа фолликула на действие гормонов гипофиза. В этой фазе иногда возникают сложности с контрацепцией, поскольку продолжительность фазы может варьировать от цикла к циклу.

♦ Фертильная фаза (фаза 2) начинается с момента овуляции и заканчивается через 48 часов после овуляции. Эти 48 часов включают время, в течение которого зрелая яйцеклетка способна к оплодотворению (24 часа); ещё 24 часа отводят на неточность клинического определения времени овуляции. Сперматозоиды, попавшие в шеечную слизь, обильно секретируемую во время этой фазы, сохраняют способность к оплодотворению яйцеклетки до 5 дней. Из практических соображений считают, что ферт ильная фаза продолжается 6-8 дней.

♦ Абсолютная стерильность (фаза 3) начинается через 48 часов после овуляции и продолжается до конца менструации. Длительность этой фазы достаточно постоянна и составляет около 10-16 дней.

❖ На протяжении фаз абсолютной стерильности, относительной стерильности и фертильности наиболее существенны для ориентации состояние слизистого отделяемого шейки матки и влагалища, а также базальная температура тела.

♦ Шеечная слизь. Изменения концентрации эстрогенов и прогестерона вызывают изменение качества шеечной слизи.

■ Фаза 1. Сразу после менструации слизь не образуется (или её очень мало). Если слизь всё-таки есть, то она густая, липкая и непрозрачная. При наличии слизи возникает ощущение клейкости во влагалище. При отсутствии слизи ощущается сухость слизистой оболочки вульвы.

■ Фаза 2. По мере синтеза растущими фолликулами большего количества эстрогена секреция слизи, отделяемой из половых путей, увеличивается.

- Слизь становится более обильной, жидкой, тянущейся, прозрачной и водянистой. В этот период выявляют феномен папоротника (арборизации): при высыхании слизи на предметном стекле образуется узор, напоминающий по форме лист папоротника.

- Появляется ощущение влажности слизистой оболочки вульвы.

- Пик образования шеечной слизи наблюдают при максимальной секреции эстрогенов, не более чем за 3 дня до овуляции; как правило, пик образования шеечной слизи определяют только задним числом (т.е. после того, как слизь опять изменится и станет густой, липкой и непрозрачной).

- Если считать, что зрелая яйцеклетка может быть оплодотворена в течение 24 часов, то четвёртый день после пика образования шеечной слизи означает конец фертильной фазы.

■ Фаза 3. После овуляции с повышением уровня прогестерона быстро наступают изменения количества и состава слизи. Количество слизи резко уменьшается, и иногда она исчезает совсем. Если слизь есть, она становится густой, липкой и непрозрачной, сходной со слизью первой (стерильной) стадии цикла.

♦ Базальная температура тела (рис. 19-9) - температура тела в состоянии полного покоя, сразу после пробуждения и до начала повседневной активности, включая приём пищи. В фолликулярную фазу менструального цикла базальная температура ниже 37 °С, перед овуляцией снижается на 0,1-

Рис. 19-9. Базальная температура тела в течение менструального цикла [18].

На графике приведена типичная двухфазная кривая с указанием дней менструации (М) и половой близости (-1). Посткоитальная проба - оценка сперматозоидов в шеечной слизи через 2-12 ч после полового сношения и за 1-2 дня до овуляции после трёхдневного полового воздержания. Проведение и оценка: шеечную слизь исследуют под микроскопом для определения общего количества сперматозоидов, а также степени их подвижности. Пробу считают положительной (удовлетворительной), если в каждом поле зрения при большом увеличении видно более 10 подвижных сперматозоидов. Критерии неудовлетворительного результата: сперматозоидов очень мало или совсем нет (азооспермия); большинство сперматозоидов неподвижно; подвижность сперматозоидов характеризуется в большей степени колебательными, а не поступательными движениями

• 0,2 °С, затем происходит резкий подъём на 0,3-1 °С, и в лютеиновой фазе цикла температура бывает выше 37 °С в течение 8-10 дней. Шейка матки. В фолликулярной фазе секреция шеечной слизи увеличивается в десятки раз, развивается отёк слизистой оболоч-

ки. Непосредственно перед овуляцией наблюдают «феномен папоротника». При овуляции наружное отверстие цервикального канала открывается до 3 мм. С наступлением лютеиновой фазы наружное отверстие цервикального канала около 1 мм, количество слизи уменьшается, но она становится гуще, исчезает «феномен папоротника».

•  Влагалище. В начале фолликулярной фазы влагалищный эпителий тонкий и бледный. Под влиянием эстрогенов происходит пролиферация эпителия, он утолщается, появляются признаки частичного ороговения. В лютеиновую фазу на поверхности эпителия появляются лейкоциты и роговые чешуйки.

•  Молочные железы. Эстрогены вызывают пролиферацию клеток в протоках молочной железы, прогестерон способствует росту долек и альвеол, что известно как нагрубание молочных желёз. Многие женщины отмечают при этом болевые ощущения в дни, предшествующие менструации. Эти явления связаны с растяжением протоков, гиперемией и отёчностью интерстициальной ткани молочной железы.

•  Клинические проблемы менструального цикла - дисменорея и предменструальный синдром.

❖ Дисменорея (болезненные менструации) часто возникает у молодых женщин и обычно начинается с наступлением овуляторных циклов. При ановуляторных циклах дисменорея не развивается. Менструальные боли - следствие сокращений миометрия под влиянием простагландинов (Пг), синтезируемых в клетках эндометрия. Уровень Пг в первый день менструальной фазы увеличивается в несколько раз по сравнению с лютеиновой фазой.

❖ Предменструальный синдром - комплекс симптомов (например, раздражительность, нагрубание молочных желёз, плаксивость, депрессия, утомляемость), возникающий с приближением менструации и исчезающий с началом кровотечения.

Эндокринология женской половой системы

Гормональная регуляция овариально-менструального цикла. Овариально-менструальный цикл контролируют гипофизарные гонадотропины - ФСГ и ЛГ. Эту эндокринную функцию передней доли гипофиза регулирует гипоталамический гонадолиберин - люлиберин. В свою очередь гормоны яичника (эстрогены, прогестерон, а также ингибины) вовлечены в регуляцию синтеза и секреции гонадотропинов гипофиза и люлиберина гипоталамуса. Таким образом, циклические изменения яичника и эндометрия - иерархическая (гипоталамус -

гипофиз - яичники - матка) и саморегулирующаяся (яичники - гипоталамус и гипофиз) система, функционирующая в течение репродуктивного периода (от менархе до наступления климактерических изменений - менопаузы). Иными словами, все гормоны женской половой сферы формируют регуляторный контур, упрощенная схема которого приведена на рис. 19-10.

•  Гонадолиберин. Секреция гонадолиберина имеет пульсирующий характер: пики усиленной секреции гормона продолжительностью несколько минут сменяются 1-3-часо- выми интервалами относительно низкой секреторной активности. Частоту и амплитуду секреции гонадолиберина регулирует уровень эстрогенов и прогестерона.

•  Фолликулярная стадия цикла. Резкое падение содержания эстрогенов и прогестерона в конце каждого цикла (вследствие инволюции менструального жёлтого тела) стимулирует нейросекреторные клетки гипоталамуса к выделению гонадолиберина с пиками усиленной секреции гормона продолжительностью несколько минут с интервалом в 1 час. В первую очередь гормон секретируется из пула, запасённого в нейросекреторных гранулах, а затем - тотчас по окончании их синтеза. Такой режим секреции гонадолиберина активирует гонадотрофные клетки аденогипофиза.

•  Лютеиновая стадия цикла. Жёлтое тело активно продуцирует половые гормоны. На фоне высокого содержания эстрогенов и прогестерона интервал между пиками усиленной секреции гонадолиберина увеличивается до 2-3 часов, что недостаточно для стимуляции секреции гонадотропных гормонов.

•  Фоллитропин (фолликулостимулирующий гормон, ФСГ)

❖ Секреция. В фолликулярную стадию (в начале цикла) на фоне пониженного содержания в крови эстрогенов и прогестерона

Рис. 19-10. Регуляторные взаимоотношения в системе «Гипоталамус-гипофиз-яички» [7].

Непрерывные стрелки и символ «+» - активирующие влияния, прерывистые стрелки и символ «-» - ингибирующие влияния

гонадолиберин стимулирует секреторную активность клеток, синтезирующих ФСГ. Эстрогены (с пиком за сутки до овуляции) и ингибины подавляют продукцию ФСГ.

❖ Мишени фоллитропина - фолликулярные клетки. ФСГ (действуя вместе с эстрадиолом) увеличивает плотность рецепторов фоллитропина в мембране клеток гранулёзы, тем самым усиливая своё действие на мишень.

❖ Функция. ФСГ стимулирует пролиферацию фолликулярных клеток и рост фолликула. Активирует в его клетках ароматазу и усиливает секрецию эстрогенов. Инициирует встраивание рецепторов ЛГ в мембрану фолликулярных клеток и секрецию ингибинов в конце фолликулярной стадии.

•  Лютропин (лютеинизирующий гормон, ЛГ)

❖ Секреция. В конце фолликулярной стадии на фоне высокой концентрации эстрогенов блокируется продукция ФСГ и одновременно стимулируется секреция ЛГ. Пик ЛГ наблюдается за 12 часов до овуляции. Сигналом для снижения уровня ЛГ является начало секреции клетками гранулёзы прогестерона.

❖ Мишени. Рецепторы ЛГ имеют клетки theca фолликулов и клетки гранулёзы. После активации фоллитропином в клетках появляются рецепторы ЛГ.

❖ Функция. Лютеинизация фолликулярных клеток и клеток внутренней теки. Стимуляция синтеза андрогенов в клетках theca. Индукция секреции прогестерона клетками гранулёзы. Активация протеолитических ферментов гранулёзы. На пике ЛГ завершается первое деление мейоза.

•  Эстрогены и прогестерон

❖ Секреция эстрогенов клетками гранулёзы постепенно нарастает в фолликулярную стадию и достигает пика за сутки до овуляции. Продукция прогестерона начинается в клетках грану- лёзы до овуляции; основной источник прогестерона - жёлтое тело. В лютеиновую стадию овариального цикла синтез эстрогенов и прогестерона значительно усиливается.

❖ Мишени. К половым гормонам чувствительны нейросекреторные клетки гипоталамуса, гонадотрофные клетки, фолликулярные клетки яичника, клетки слизистых оболочек матки, яйцевода, влагалища, клетки молочных желёз.

❖ Функции. Одновременное повышение содержания в крови прогестерона и эстрогенов увеличивает интервал между фазами усиленной секреции гонадолиберина до 2-3 часов, что блокирует продукцию гонадотропных гормонов, а следовательно, рост и созревание очередного фолликула. При резком сниже-

нии содержания в крови половых гормонов пики секреции гонадолиберина разделены одночасовым интервалом. На этом фоне в аденогипофизе активируется секреция ФСГ (начинается фолликулярная стадия цикла). Эстрогены контролируют пролиферативную фазу менструального цикла (восстановление функционального слоя эндометрия), а прогестерон - секреторную фазу (подготовку эндометрия к имплантации). Снижение содержания в крови эстрогенов и прогестерона сопровождается отторжением функционального слоя эндометрия и маточным кровотечением (менструальная фаза). Эстрогены и прогестерон в сочетании с пролактином (и хорионическим соматомаммотропином у беременной) стимулируют дифференцировку секреторных клеток молочной железы.

•  Ингибины. Каждый из физиологически активных ингибинов (α- и β) состоит из 2 субъединиц (одной общей α-СЕ и двух разных β-СЕ). Оба ингибина блокируют синтез гипоталамического гонадолиберина и гипофизарного ФСГ. В то же время димер из 2 β-СЕ (активин) in vitro стимулирует секрецию ФСГ, однако роль активина in vivo не выяснена.

В заключение приводим схему (рис. 19-11), иллюстрирующую основные положения, относящиеся к гормональной регуляции ова- риально-менструального цикла.

Гормональная контрацепция. Гормоны с целью контрацепции (в том числе и пероральные контрацептивы) предложены на основе понимания схемы гормональной регуляции овариально-менстру- ального цикла. Ключевая позиция - ингибирование секреции гонадолиберина к середине цикла, что предупреждает увеличение содержания гипофизарных гонадотропинов и тем самым предупреждает овуляцию. Другими словами, гормональные контрацептивы приводят к появлению ановуляторных циклов. Подробнее о физиологических методах предупреждения нежелательной беременности см. далее (раздел «Контрацепция»).

Менопауза

Процесс естественного возрастного угасания функций женской половой системы принято подразделять на пременопаузальный период, менопаузу и постменопаузальный период.

•  Пременопаузальный период: от 45 лет до наступления менопаузы.

•  Менопауза - аменорея - период от первого отсутствия менструации и последующие 12 мес у женщин старше 45 лет; последняя менструация в среднем наступает в возрасте 50,8 года.

Рис. 19-11. Гормональная регуляция овариально-менструального цикла (по

абсциссе указаны дни цикла). А, Б, В - циклические изменения содержания в крови гонадотропных гормонов, ингибинов, эстрогенов и прогестерона. Г - регулируемые гонадотропными гормонами созревание фолликула и овуляция. Д - вызванные эстрогенами и прогестероном изменения эндометрия матки. ФФ - фолликулярная фаза; ОФ - овуляторная фаза; ЛФ - лютеиновая фаза; ФСГ - фолликулостимулирующий гормон; ЛГ - лютеинизирующий гормон; ИнВ - ингибин B; ИнА - ингибин A; Эс - эстрадиол; Пр - прогестерон; ПФ - пролиферативная фаза; СФ - секреторная фаза; М - менструация

•  Постменопаузальный период начинается по завершении менопаузы и длится вплоть до смерти женщины.

Физиология менопаузы определяется массовой атрезией примордиальных фолликулов, изменений гормональной регуляции и разнообразных последствий последней.

•  Атрезия примордиальных фолликулов. Малое количество созревающих фолликулов ведёт к увеличению интервалов между циклами. Прекращается овуляторный выброс ФСГ и ЛГ, овуляторные циклы сменяются циклами с недостаточностью жёлтого тела, а затем - ановуляторными циклами.

•  Изменения гормональной регуляции состоят в значительном уменьшении синтеза эстрогенов при одновременном увеличении выброса в кровь гипофизарных гонадотропинов и сохранении уровня синтеза андростендиона и тестостерона.

❖ Снижение выработки эстрогенов. С возрастом постепенно уменьшается абсолютное количество примордиальных фолликулов, к менопаузе они практически отсутствуют, развитие очередного фолликула замедлено или оно не происходит, что сопровождается снижением или отсутствием выработки эстрогенов. Эстрогены в основном поступают из надпочечников, значительно меньшую часть вырабатывает строма яичников. В то же время у полных и тучных женщин в жировой ткани происходит усиленное образование эстрона из андростендиона.

❖ Увеличение выработки гонадотропинов происходит по механизму отрицательной обратной связи (ФСГ с 40 лет, ЛГ с 45 лет). После менопаузы содержание ЛГ возрастает в 3 раза, а ФСГ - в 14 раз.

❖ Андростендион. Гормональная активность стромы яичника не изменяется: происходит секреция андростендиона (предшественника эстрона) и небольшого количества тестостерона.

Реакция органов-мишеней на сниженное содержание эстрогенов

•  Количества эстрогенов недостаточно для пролиферативных изменений эндометрия. При отсутствии жёлтого тела резко снижается синтез прогестерона, в результате уменьшается секреторная активность маточных желёз. В силу названных причин прекращаются менструации.

•  Эндометрий становится рыхлым, атрофичным, с множественными мелкими кровоизлияниями; количество эндометриальных желёз значительно уменьшается. Миометрий атрофируется, матка уменьшается в размере.

•  Влагалище становится менее растяжимым, особенно в верхних отделах, слизистая оболочка - бледной, истончённой и сухой.

•  Малые половые губы выглядят бледными и сухими, уменьшается содержание жировой ткани в больших половых губах.

•  Молочные железы теряют упругость и форму вследствие отложения жировой ткани и атрофии железистой ткани.

•  Костная ткань постепенно теряет кальций, в результате чего возникает остеопороз, часто сопровождающийся болями, возможно искривление позвоночника и переломы костей.

•  Тип оволосения изменяется на мужской за счёт относительного преобладания андрогенов.

Климактерические расстройства

Климактерические расстройства по характеру проявлений подразделяют на вазомоторные, эмоционально-психические, атрофические и остеопорозные.

•  Вазомоторные симптомы у большинства женщин продолжаются 1-2 года, но могут длиться и 5 лет. Наиболее часто встречаются «приливы» в виде неожиданного покраснения кожи лица, шеи и груди, ощущения сильного жара и потоотделения. Продолжительность «приливов» от нескольких секунд до нескольких минут. «Приливы» чаще возникают и более выражены ночью или во время стрессовых ситуаций. Лечение эстрогенами снижает частоту и выраженность «приливов». Их других симптомов возможны гипергидроз (увеличенная потливость), скачки АД, головные боли, ознобы, сердцебиения.

•  Эмоционально-психическая симптоматика в виде раздражительности, сонливости, слабости, беспокойства, депрессии, забывчивости, невнимательности, снижения либидо.

•  Остеопороз - дистрофия костной ткани с перестройкой её структуры, характеризующаяся уменьшением числа костных перекладин в единице объёма кости, истончением, искривлением и полным рассасыванием части этих элементов, обусловливающая повышенную склонность к переломам. Усиление резорбции кости сохраняется в течение 3-7 лет после менопаузы. Приблизительно у половины женщин старше 60 лет, не получающих заместительной эстрогенной терапии, возникают компрессионные переломы позвоночника, переломы шейки бедра и других костей.

•  Атрофические изменения в виде сухости кожи, ломкости ногтей, морщин, сухости и выпадении волос. Возможно развитие атрофического вагинита, зуда вульвовагинальной области, диспареунии (болезненный половой акт), расстройств мочеиспускания.

•  Сердечно-сосудистые заболевания. Риск развития инфаркта миокарда у женщин до менопаузы значительно ниже, чем у мужчин

того же возраста. После менопаузы этот риск повышен. Приём эстрогенов во время менопаузы значительно снижает содержание липопротеинов низкой плотности, сывороточного холестерола и увеличивает концентрацию липопротеинов высокой плотности.

• Лечение и профилактика. Лечение климактерических расстройств состоит в применении недостающих эстрогенов и прогестинов (заместительная терапия). Профилактика развития климактерических расстройств - ранняя заместительная гормональная терапия препаратами, содержащими эстрогены и гестагены, а также постоянный приём препаратов кальция и витамина D.

ФИЗИОЛОГИЯ ПОЛОВОГО ВОЗБУЖДЕНИЯ

Оплодотворение происходит внутри женских половых путей и для возникновения естественного зачатия необходим интимный контакт (половой акт) между мужчиной и женщиной. У большинства животных спаривание сезонно, зависит от содержания половых гормонов и стадии цикла, т.е. направлено именно на реализацию репродуктивной функции. Люди же могут вступать в половую связь и в то время, когда зачатие совершенно невозможно. Другими словами, сексуальность человека преследует не только и даже не столько функцию продолжения рода, сколько составляет своеобразное развлечение и удовольствие, высшим проявлением которой является любовь. Эти нерепродуктивные стороны сексуальности человека весьма важны и для человека, и для общества, они крайне разнообразны, вариабельны и подвержены сильнейшим индивидуальным и социокультурным влияниям. Например, то, что доставляет удовольствие одному человеку, может не быть таковым для другого, а нормативы поведения в одном обществе могут быть неприемлемы в другом. В то же время необходимо назвать и столь характерную для обществ западного типа существенную тенденцию толерантного отношения к разнообразным формам проявления сексуальности человека. С физиологической же точки зрения почти во всех ситуациях физиологическая и психологическая удов- летворённость - главные мотивационные факторы сексуального поведения человека.

Фазы сексуального поведения

На основании тысяч документированных наблюдений гетеросексуальных отношений и актов мастурбации процесс полового контакта принято подразделять на фазу полового возбуждения, плато, оргазм и фазу расслабления (рис. 19-12).

Рис. 19-12. Сексуальная реакция [11]. М - у мужчин; Ж - у женщин.

1 - возбуждение; II - плато; III - оргазм; 1 - рефрактерный период;

2 - расслабление. Сплошные линии - стандартные реакции, прерывистые линии - варианты

Общая характеристика полового поведения

Фаза полового возбуждения наиболее разнообразна. Многие стороны полового влечения, либидо (желания половой близости) и полового возбуждения тесно связаны с особенностями личности и культурными традициями. Например, табу инцеста, то есть запрет вступления в брак и половую связь между близкими родственниками, практически универсально в разных культурах, в то время как отношение к женской груди или массе тела существенно варьирует.

•  Эротические стимулы могут быть самыми различными, включая фантазии, запахи, звуки и физические события (прикосновения, ласки). На основании исследований кровотока в области таза и анкетировании обследуемых было установлено, что половая возбудимость мужчин и женщин практически одинакова, но существенно отличается по предпочтениям. Определённые визуальные стимулы (например, изображения обнажённого тела, новые или непредсказуемые ситуации и позиции) нравятся мужчинам больше, чем женщинам. Женщины в общем предпочитают ситуации с эмоциональным, романтическим или знакомым им контекстом. Физическое состояние и интеллектуальное развитие человека также оказывают влияние как на порог возбудимости, так и на те или иные эротические стимулы.

•  В течение фазы возбуждения сексуальный интерес стимулируют разнообразные психологические и физиологические факторы. Это возбуждённое состояние затем усиливается в течение фазы плато. Если стимуляция достаточна, наступает оргазм, или кульминация, проявляющаяся обычно как взрывоподобное и приятное освобождение от сексуального напряжения. Наконец, в течение

фазы релаксации половое возбуждение рассеивается, и физиологические параметры возбуждения возвращаются к исходному уровню. Хотя и мужчины, и женщины проходят через все стадии, существуют и отличия в продолжительности и интенсивности в любом отдельно взятом сексуальном контакте. Наиболее значимое физиологическое отличие между мужчинами и женщинами - наличие у мужчин рефрактерного периода, в течение которого половое возбуждение после эякуляции (оргазма) какое-то время не возобновляется, и повторный оргазм невозможен. У женщин значительная стимуляция может привести к возникновению оргазма или их серии в фазе релаксации.

•  В ЦНС половое поведение (за счёт присутствия рецепторов к половым стероидным гормонам) обеспечивают лимбическая система, терминальная полоска и преоптическая часть гипоталамической области. У обоих полов либидо поддерживают андрогены. У женщин либидо обычно увеличивается при овуляции (за счёт эстрадиола) или непосредственно перед менструальным кровотечением.

•  Половое поведение, включая его психологические и физиологические компоненты) относится не только к гетеросексуальному половому акту. Существует множество эквивалентов как полового поведения, так и гетеросексуального полового акта. Например, ношение одежды противоположного пола (трансвестизм), фетишизм - использование фетиша (предмета или вещи, а также части тела, наделяемых эротическими свойствами) для сексуального удовлетворения, мастурбация, гомосексуальные отношения и др.

•  Фундамент физиологического ответа человека на сексуальные стимулы образуют две составляющие: первичная реакция - увеличение кровоснабжения, вторичный ответ - мышечное напряжение. Рефлексы, замыкающиеся на уровне спинного мозга и модулируемые ЦНС, контролируют обе составляющие и обеспечивают как эрекцию и эякуляцию у мужчин, так и оргазм у женщин.

Физиологические сексуальные реакции мужчин

Физиологические реакции мужской половой системы при половом акте складываются из эрекции, эмиссии и эякуляции.

Фаза возбуждения

Стандартный физиологический ответ мужчины на сексуальную стимуляцию - эрекция полового члена. В течение фазы возбужде-

ния происходит расслабление ГМК трабекул кавернозных тел и артериол полового члена, что приводит к увеличению его размеров и отвердеванию. Даже минимальная степень сексуального возбуждения может сопровождаться этой реакцией. Продолжительность этой фазы значительно варьирует.

Эректильные стимулы могут быть психогенными или соматогенными. В качестве психогенных могут выступать и фантазии, и явные визуальные стимулы (например, эротические изображения недвусмысленного содержания). Эти сигналы интегрируются в лимбической системе мозга и затем передаются по нисходящим путям в спинной мозг, где переходят на вегетативные парасимпатические эфференты, иннервирующие ГМК полового члена и выделяющие оксид азота. Соматогенные стимулы, например прикосновения к половому члену или прилежащим к нему областям, будут рефлекторно активировать те же самые эфференты, идущие от спинного мозга. Эрекция, возникающая в фазу возбуждения, достаточно чувствительна к внешним сигналам. Эта фаза может быть прервана. Так, внезапный громкий звук и изменения в окружающей обстановке могут нарушить эрекцию и прервать фазу возбуждения. Эрекция может возникать и без реального сексуального возбуждения (например, во время сна, особенно у мальчиков в периоде пубертата).

Эрекция (рис. 19-13) - сложный нейрофизиологический процесс, приводящий к тому, что кровь, быстро притекая в половой член, как бы запирается в его губчатых хранилищах. В возникновении эрекции задействованы (i) кавернозные тела, (ii) вегетативная иннервация, (iii) кровоснабжение полового члена, а также (iv) афферентные и эфферентные нервные пути, спинной мозг и

ЦНС.

• Кавернозные тела. Хотя половой член содержит три эректильных образования, только два из них - кавернозные тела - непосредственно ответственны за отвердение этого органа при эрекции. Губчатое тело не приобретает достаточной твёрдости, хотя также становится более плотным. Последнее обстоятельство способствует перераспределению внутриуретрального давления. При этом просвет мочеиспускательного канала остаётся открытым, что способствует эффективному продвижению спермы при эякуляции. Основы физиологии эрекции станут более понятны, если рассматривать каждое кавернозное тело, как если бы это была одна полая камера (рис. 19-13А). Завитковые артерии входят внутрь этой камеры, стенки которой содержат ГМК. Из этой полой камеры выходят мелкие венулы, которые собираются в более

Рис. 19-13. МЕХАНИЗМ ЭРЕКЦИИ [18]. А. Кровоснабжение полового члена и эрекция. I - расслабленное состояние полового члена; II - эрегированное состояние. Б. Нервная регуляция эрекции. 1 - огибающая вена; 2 - подоболочечная венула; 3 - белочная оболочка; 4 - трабекулярная гладкомышечная ткань; 5 - завитковая артерия; 6 - пещеристая артерия; 7 - полости пещеристых тел; 8 - миндалевидное тело; 9 - медиальное предоптическое поле; 10 - секреция дофамина; 11 - ядра шва; 12 - верхнее подчревное сплетение (α-адренергические нейроны); 13 - подчревный нерв; 14 - другие тазовые органы; 15 - пещеристый нерв; 16 - NO (оксид азота), VIP (вазоактивный интестинальный пептид), ацетилхолин; 17 - седалищно-пещеристая мышца; 18 - луковично-губчатая мышца; 19 - узлы симпатического ствола; 20 - тазовый нерв; 21 - дорсальный нерв полового члена; 22 - половой нерв; 23 - секреция серотонина; 24 - спинной мозг

крупные, расположенные под белочной оболочкой. Эти подоболочечные венулы проходят через белочную оболочку и формируют вьшосящие вены.

•  Иннервация ГМК. Когда половой член находится в спокойном состоянии, ГМК стенок этих полых камер сокращены. Это сокращение поддерживается адренергическими нервными волокнами симпатической нервной системы. При активации парасимпатических нервных волокон, идущих от крестцовой области спинного мозга по тазовыми нервам к половому члену, адренергические влияния блокируются, и ГМК стенок камер и артериол расслабляются. В это время по приносящим артериям кровь легко затекает внутрь камеры, что приводит к некоторому растяжению её стенок. В результате подоболочечные венулы и выносящие вены оказываются сдавлены растянутыми стенками камеры. Важно, что дальнейшее поступление крови в камеру приводит к ещё большему растягиванию её стенок и ещё большему затруднению оттока крови из неё. Парасимпатические нервные волокна полового члена (в отличие от большинства других парасимпатических волокон), кроме ацетилхолина, выделяют VIP. В составе тазового нерва имеются также неадренергические и нехолинергические волокна, содержащие большое количество NO-синте- тазы. Этот фермент катализирует образование мощного сосудорасширяющего вещества - оксида азота (NO). Оксид азота особенно сильно расслабляет артерии полового члена и трабекулярную сеть ГМК в эректильной ткани кавернозных и губчатого тел полового члена.

•  Регуляция сократимости ГМК, расположенных в перегородках кавернозных тел и кровеносных сосудах полового члена, занимает центральную позицию в контроле эрекции (рис. 19-19Б). Заполнение синусоидных пространств кровью происходит при расслаблении ГМК за счёт активации парасимпатической нервной системы и одновременного ингибирования симпатических влияний. Парасимпатические влияния достигают полового члена по тазовым нервам, а симпатические - через подчревный нерв (n. hypogastricus).

•  Нейромедиаторы. Множество нейромедиаторов вовлечено в нервную модуляцию расслабления ГМК кавернозных тел, в то время как их сокращение зависит в основном от α-адренергических эффектов. Оксид азота - главный нейромедиатор, регулирующий эрекцию. Он локализуется вместе с VIP и ацетилхолином в нервных волокнах тазового нерва, заканчивающихся в трабекулах кавернозных тел и завитковых артериях. Норадреналин - главный антиэректильный агент.

Силденафил (торговое название - Виагра) - специфический ингибитор цГМФ-фосфодиэстеразы типа 5. Этот препарат предназначен для применения при эректильной дисфункции, но для проявления его эффекта необходима сексуальная стимуляция. Силденафил повышает концентрацию цГМФ, вызывает расслабление ГМК эректильной ткани; усиливает эффект оксида азота, увеличивает кровоток в половом члене и предназначен для перорального приёма за 1-2 ч до полового сношения.

•  Рефлекс эрекции вызывают афферентные сигналы от чувствительных нервных волокон головки полового члена. Этот рефлекс замыкается на уровне спинного мозга. Афферентную часть рефлекса образует внутренний половой нерв, который может быть активирован тактильной стимуляцией кожи области промежности около мошонки. Эрекция может модулироваться супраспинальными влияниями со стороны ЦНС. Серотонинергические структуры ядра шва среднего мозга могут ингибировать эрекцию. Гипоталамическую медиальную преоптическую область и миндалевидное тело рассматривают как важные высшие центры регуляции эрекции.

•  Тестостерон. Значение тестостерона в эректильной функции неизвестно. Ночные эрекции, возникающие в фазу сна с быстрыми движениями глазных яблок, не зависят от тестостерона; в то же время эрекции, возникающие в ответ на зрительную стимуляцию, не возникают у мужчин с гипогонадизмом.

•  Слизистый секрет. Во время половой стимуляции парасимпатические эфференты (дополнительно к вызываемой ими эрекции) побуждают выделение слизистого секрета железами мочеиспускательного канала и бульбоуретральных желёз. Эта слизь смазывает половые пути, облегчая фрикционные движения пениса во время полового акта. Однако основная часть смазочного материала во время коитуса обеспечивается женскими половыми органами. Без достаточной смазки половой акт бывает редко полноценным изза сильных болевых ощущений, тормозящих возбуждающие сексуальные ощущения.

Плато

Эрекция. В течение фазы плато эрекция несколько усиливается за счёт ещё большего кровенаполнения пещеристых тел полового члена, внутрисосудистое давление в полостях эректильной ткани достигает значений, характерных для системного систолического АД. Мошонка и яички рефлекторно подтягиваются к промежности. Размеры яичек несколько увеличиваются из-за их возросшего

кровенаполнения. В эту фазу также наблюдают возрастание ЧСС и систолического АД. При достижении фазы плато расслабление полового члена без эякуляции и оргазма у здоровых мужчин происходит очень редко.

Эмиссия. В конце фазы плато рефлекторно возбуждаются центры спинного мозга на уровне Th₁₂-L₂. Это возбуждение проводится к половым органам через подчревные и тазовые симпатические нервные сплетения и приводит к эмиссии - процессу активации ГМК семенных пузырьков, семявыносящего протока и предстательной железы, в результате чего содержимое этих органов поступает в простатическую часть уретры. Эмиссия опосредуется адренергическими симпатическими нервными волокнами и α-адренорецепторами.

Мужской оргазм. Наполнение внутренней части уретры спермой порождает сенсорные сигналы, передаваемые через половые нервы в крестцовый отдел спинного мозга, приводящие к ощущению переполнения внутренних половых органов. Эти же сенсорные сигналы возбуждают ритмические сокращения внутренних половых органов и вызывают сокращение луковично-пещеристой и седалищно-пещеристой мышц, сдавливающих в основании полового члена эректильные ткани. Непосредственно перед эякуляцией на коже верхней части живота, груди, шеи и лица может появиться гиперемия. Общий тонус мышц тела становится максимальным. В течение оргазма изменения со стороны сердечно-сосудистой системы и общий мышечный тонус достигают максимума. Возможны гипервентиляция и звуковые реакции (вокализация). Сокращение ГМК мочеиспускательного канала, поперечнополосатых луковично-пещеристой и седалищно-пещеристой мышц выбрасывает эякулят из уретры во влагалище полового партнёра. Мышцы тазового дна и сфинктер прямой кишки также могут ритмично сокращаться. Ритмические сокращения мышц туловища вонзающими движениями таза и полового члена помогают сперме глубже проникать во влагалище. Этот момент эякуляции обычно и называют мужским оргазмом.

Релаксация. Эякуляция сопровождается снятием сексуального напряжения и выраженным чувством удовольствия. Половое возбуждение мужчины почти полностью угасает в течение 1-2 минут, эрекция прекращается. Фаза релаксации и размягчение полового члена происходят в две раздельные стадии. Сначала достаточно быстро наступает уменьшение размеров полового члена. При этом половой член уменьшается до размера, превышающего его спокойное состояние примерно на 50%. На этой стадии половой член абсолютно не чувствителен к стимуляции. Затем наступает вторая стадия, во время

которой половой член возвращается к своим исходным размерам в нестимулированном состоянии. В это время половой член только частично не чувствителен к стимуляции, но постепенно вновь становится чувствительным к новой, более значительной стимуляции. Пролонгирование первой фазы размягчения полового члена наблюдают, если фазы возбуждения или плато сексуального цикла сознательно удлиняют усилием воли. Это использует часть мужчин для того, чтобы задержать наступление эякуляции до тех пор, пока половая партнёрша не будет удовлетворена.

Физиологические сексуальные реакции женщин

Возбуждение

•  Во время фазы возбуждения соматогенные и психогенные стимулы приводят женщин в состояние возбуждения по тем же нервным путям, что и мужчин (преимущественно парасимпатическим). Ответ эректильной ткани входа во влагалище (в том числе и клитора) на возбуждение выражен слабее, чем его мужского гомолога - полового члена. Тактильная стимуляция промежности женщины или головки клитора может вызвать кровенаполнение и набухание тела клитора и его эрекцию только у некоторых женщин.

•  Реакция влагалища на возбуждение наиболее постоянна и хорошо выражена. Она заключается в увлажнении влагалища за счёт активации секреции бартолиновых желёз и транссудации жидкости через слизистую оболочку. Этот процесс начинается через 10-30 с от начала возбуждающих стимулов и продолжает прогрессировать до оргазма. Пролонгирование фазы возбуждения и фазы плато вызывает более сильную влагалищную секрецию. В фазу возбуждения верхние две трети влагалища удлиняются, что способствует некоторому смещению матки вверх. Это смещение способствует поднятию шейки матки выше сводов влагалища и увеличению диаметра влагалища, в основном на уровне шейки. Наконец, в ходе фазы возбуждения малые половые губы становятся заметно набухшими в результате переполнения их кровью. Это приводит к тому, что малые половые губы как бы раздвигают большие половые губы в стороны от входа во влагалище. Увеличение размеров малых половых губ добавляет как минимум 1 см к функциональной длине влагалища.

Плато

•  В течение фазы плато наиболее выраженные изменения в гениталиях женщины - гиперемия малых половых губ в результате

• их кровенаполнения. Этот свекольно-красный цвет - существенный физический маркёр полового возбуждения. Клитор втягивается внутрь «капюшона», формируемого малыми половыми губами. Гипервентиляция, учащённый пульс и повышенное АД также сопутствуют позднему отрезку фазы плато, но у женщин они не так сильно выражены, как у мужчин. В то же время генерализованная миотония может дойти до спастических сокращений поперечнополосатых мышц предплечий и голеней. Проникновение полового члена или иного объекта во влагалище во время полового сношения усиливает сексуальное возбуждение женщины путём непрямого стимулирования втягивающегося клитора. Это происходит из-за его подтягивания наполненными кровью малыми половыми губами, спаянный передний сегмент которых образует «капюшон» клитора. Прямой пролонгированный контакт с клитором может вызвать очень сильную стимуляцию, так как головка клитора исключительно чувствительна в стадию возбуждения.

Женский оргазм. Оргазм у женщин, как и у мужчин, включает ритмические сокращения репродуктивных органов с последующим снятием кровенаполнения и мышечного тонуса, возникших в течение фазы возбуждения. В типичных случаях сокращения начинаются с нижней трети влагалища и затем охватывают всё влагалище и матку. Гиперемия кожи и диффузное потоотделение могут распространиться на всё тело. Помимо эякуляции, оргазм у мужчины и женщины имеет два существенных физиологических отличия. Вопервых, женщина способна испытать несколько следующих друг за другом оргазмов (если происходит адекватная сексуальная стимуляция в то время, пока женщина не вышла из фазы плато полового возбуждения). Во-вторых, оргазм у женщины может продолжаться существенно дольше.

Релаксация. Релаксация включает расслабление половых губ (отток крови), размягчение клитора, а затем и расслабление влагалища.

ОПЛОДОТВОРЕНИЕ

Оплодотворение - слияние мужской и женской гамет, приводящее к образованию зиготы. При оплодотворении взаимодействуют мужская и женская гаплоидные гаметы; при этом сливаются их ядра (пронуклеусы), объединяются хромосомы, и возникает первая диплоидная клетка нового организма - зигота. Начало оплодотворения - момент слияния мембран сперматозоида и яйцевой клетки, окончание оплодотворения - момент объединения материала мужского и женского пронуклеусов. Всё, что происходит до слияния

мембран сперматозоида и яйцевой клетки, именуют событиями, предшествующими оплодотворению.

Сперматозоид

В эякуляте человека содержится примерно 3х10⁸ сперматозоидов.

•  Подвижность. В женских половых путях сперматозоиды активно передвигаются со скоростью от 1 до 4 мм/мин и сохраняют способность к перемещению и оплодотворению максимально до 2 сут. Примерно 200 сперматозоидов достигают воронки маточной трубы, где происходит встреча сперматозоида с яйцеклеткой. Сперматозоиды, не участвующие в оплодотворении, удаляются из женских половых путей или перевариваются фагоцитами. Поскольку в клеточной мембране сперматозоидов существуют рецепторы к агентам хемотаксиса - N-формилпептидам - не исключено, что эти подвижные клетки перемещаются направленно, путём хемотаксиса.

•  Капацитация. До того как сперматозоид встретится с яйцеклеткой, он в течение нескольких часов продвигается по женским половым путям. При этом на сперматозоид воздействуют факторы женского организма (pH, слизь и др.), не только поддерживающие способность к миграции и оплодотворению, но и активирующие их. Этот процесс называют капацитацией. В ходе капацитации мембрана сперматозоида становится проницаемой для ионов Ca²+, которые, войдя в сперматозоид, усиливают моторику жгутика, а также вызывают слияние мембраны акросомы и сперматозоида (акросомная реакция, см. ниже).

•  Простагландины, содержащиеся в эякуляте, вызывают антиперистальтические сокращения ГМК миометрия и маточных труб, облегчая продвижение сперматозоидов в просвете маточных труб.

Яйцеклетка

Большинство яйцеклеток в яичниках находится на стадии поздней диплотены профазы первого деления мейоза. В ходе овуляции при разрыве стенки зрелого фолликула из яичника в брюшную полость выбрасывается овоцит второго порядка. Его окружают прозрачная оболочка (zona pellucida) и состоящий из фолликулярных клеток лучистый венец (corona radiata).

•  Перемещение яйцеклетки. Перед овуляцией увеличение тонуса ГМК маточной трубы приближает воронку маточной трубы к поверхности яичника. Биение ресничек эпителиальных клеток фимбрий ампулы маточной трубы создаёт ток жидкости, способствующий перемещению яйцеклетки из брюшной полости в ампулу.

• Способность к оплодотворению. Для успешного оплодотворения яйцеклетка должна встретиться со сперматозоидом в течение 1 сут после овуляции. Из практических соображений время, в течение которого овулировавшая яйцеклетка может быть оплодотворена, оценивают максимально в 5 сут.

Механизмы оплодотворения

Для того чтобы произошло оплодотворение, сперматозоид должен последовательно преодолеть три барьера: лучистый венец (corona radiata), состоящий из нескольких слоёв фолликулярных клеток, прозрачную оболочку (zona pellucida) и, наконец, плазматическую мембрану яйцеклетки, при слиянии которой с плазмолеммой сперматозоида и начинается собственно оплодотворение.

Акросомная реакция. Ферменты акросомы предназначены для разрушения прозрачной оболочки и преодоления сперматозоидом этого барьера. При акросомной реакции мембрана акросомы и клеточная мембрана сливаются и формируют мелкие пузырьки, отделяющиеся от головки сперматозоида. При этом из акросомы освобождаются гиалуронидаза, протеазы, гликозидазы, липазы, нейраминидаза и фосфатазы. Эти ферменты расщепляют молекулы прозрачной оболочки, что позволяет сперматозоиду преодолеть этот барьер. Механизм акросомной реакции. Взаимодействие ZP3 с цитолеммой сперматозоида приводит к массированному транспорту внутрь головки сперматозоида Ca²+ и Na+ в обмен на H+. Увеличение внутриклеточной концентрации Ca²+ активирует Са²+-зависи- мую фосфолипазу, в результате изменяется уровень вторых посредников - циклических нуклеотидов. Вслед за этим активируется протонная АТФаза, что приводит к увеличению внутриклеточного рН. Увеличение концентрации Ca²⁺ в цитозоле и повышение pH в головке сперматозоида запускают акросомную реакцию.

Оплодотворение

В результате акросомной реакции в прозрачной оболочке образуется узкий канал, через который проходит сперматозоид; плазматические мембраны сперматозоида и яйцеклетки вступают в соприкосновение и сливаются. Вскоре слившиеся мембраны разрушаются, а головка сперматозоида оказывается погружённой в цитоплазму яйцеклетки. В течение первых 12 часов после проникновения сперматозоида в яйцеклетку происходит перестройка ядер (пронуклеусов) слившихся гамет. Пронуклеусы мигрируют в центр яйцеклетки и сближаются. Их ядерные оболочки исчезают, а материнские и отцовские хромосомы перемешиваются - образуется

синкарион. Этот процесс (сингамия) и есть собственно оплодотворение - появляется диплоидная зигота (новый организм, пока одноклеточный). Вклад сперматозоида в оплодотворение не исчерпывается только тем, что половина хромосом диплоидной зиготы - отцовские; часть генетической информации (митохондриальный геном) новый организм получает вместе с митохондриями сперматозоида. Сперматозоид приносит также сигнальный белок дробления. В ходе оплодотворения происходит также завершение мейоза, и детерминируется генетический пол нового организма. Сразу после слияния плазматических мембран гамет и объединения ядерных геномов происходят существенные изменения внутриклеточного ионного состава, приводящие к уменьшению объёма зиготы, деполяризации её плазмолеммы, развитию кортикальной реакции.

•  Уменьшение объёма зиготы. Прямое следствие этого процесса - образование перивителлинового пространства. Перивителлиновое пространство содержит оба полярных тельца и имеет характерный ионный состав (гомеостатическая среда для концептуса), создающий дополнительное препятствие для проникновения к зиготе других сперматозоидов.

•  Деполяризация плазматической мембраны предупреждает проникновение других сперматозоидов в зиготу.

•  Кортикальная реакция. По периферии яйцеклетки расположены кортикальные гранулы. Их диаметр 200-600 нм; они содержат ферменты, в том числе различные гидролазы. Сразу после проникновения сперматозоида в яйцеклетку начинается кортикальная реакция - выделение содержимого кортикальных гранул в перивителлиновое пространство. Сигнал для кортикальной реакции - повышение концентрации Ca²⁺ в цитозоле. Под действием ферментов кортикальных гранул происходят протеолиз ZP2 и модификация рецептора сперматозоида ZP3. В модифицированном состоянии ZP3 теряет способность к запуску акросомной реакции. Тем самым блокируется полиспермия. В результате кортикальной реакции прозрачная оболочка подвергается существенным изменениям - происходит её стабилизация (образуется оболочка оплодотворения). В стабилизированном состоянии прозрачная оболочка защищает проходящий по маточной трубе концептус. Без прозрачной оболочки дробление зиготы невозможно.

Предупреждение оплодотворения

Контрацепция - предохранение от зачатия. Принципы контрацепции рассмотрены на рис. 19-14.

Рис. 19-14. Принципы контрацепции [18]. 1 - гормональные контрацептивы и внутриматочные средства (ВМС) раздражают эндометрий и предотвращают имплантацию; 2 - дополнительная перевязка маточной трубы; 3 - перевязка маточной трубы препятствует контакту сперматозоидов с яйцеклеткой; 4 - пероральные контрацептивы блокируют овуляцию; 5 - ВМС; 6 - спермициды разрушают сперматозоиды; 7 - диафрагма и шеечные колпачки предотвращают проникновение сперматозоидов в канал шейки матки; 8 - гормональные контрацептивы уплотняют слизистую пробку шейки матки; 9 - презерватив не допускает попадание спермы во влагалище; 10 - вазэктомия предотвращает поступление сперматозоидов в эякулят

Методы контрацепции

• К методам контрацепции относятся: ритмический метод (биологический), барьерные (механические), химические (спермициды), прерванное половое сношение, внутриматочная контрацепция, гормональная контрацепция, стерилизация. Идеального метода контрацепции не существует. Каждый способ имеет ограничения, характеризуется определённым риском возникновения беременности, что связано как со свойствами самого метода, так и с нарушениями правил его использования. Выбор подходящего метода контрацепции индивидуален. Риск возникновения беременности при каждом «незащищённом» половом акте (т.е. при отсутствии контрацепции как таковой) составляет 2-4%. Расчёты показали, что неприменение контрацепции может потенциально привести к возникновению 85 беременностей на 100 женщин в течение 1 года. Естественный (ритмический, биологический) метод. Суть метода

состоит в воздержании от половых контактов в течение того пе-

• риода овариально-менструального цикла, когда женщина может забеременеть (см. выше в разделе «Менструальный цикл и фертильность»). Применение ритмического метода контрацепции предполагает наблюдение за фазами цикла по календарю с дополнительным отслеживанием некоторых признаков овуляции с помощью измерения базальной температуры тела, определения свойств шеечной слизи или коммерческих тестов на овуляцию. Половых контактов следует избегать в так называемый «опасный» (фертильный) период - несколько дней до и после овуляции. Этот способ больше подходит для женщин с регулярным менструальным циклом. Естественный метод не имеет медицинских противопоказаний и не противоречит воззрениям ни одной из религий. Частота неудач этого способа является максимальной среди всех других методов контрацепции и достигает 35%. Барьерные методы. Для барьерной контрацепции применяют три варианта: презервативы, диафрагмы и шеечные колпачки. Все три предотвращают поступление сперматозоидов в матку и, следовательно, делают оплодотворение невозможным. Частота неудач при использовании барьерных методов составляет 3-6% и может быть снижена при использовании спермицидов. Наиболее серьёзный побочный эффект барьерных методов - аллергия на латекс.

❖ Презервативы, надеваемые на половой член, применяют гораздо чаще, чем диафрагмы и шеечные колпачки. Презервативы изготавливают из латексной резины, полиуретана или кишок животных. Каждый вид обеспечивает различную степень чувствительности кожи полового члена в течение полового акта. Неповреждённый презерватив предотвращает поступление спермы, бактерий и вирусов во влагалище. Таким образом, использование презерватива предотвращает заражение ВИЧ и другими болезнями, передающимися половым путём. После эякуляции презерватив необходимо снимать достаточно аккуратно, избегая попадания спермы во влагалище или на наружные половые органы женщины.

❖ Диафрагма - мягкий латексный или пластиковый купол, устанавливаемый во влагалище и закрывающий шейку матки. Этот метод обычно использует в комбинации со спермицидами, помещаемыми в купол, так как сперматозоиды имеют возможность проникнуть между краем диафрагмы и стенкой влагалища и попасть в шейку матки. Диафрагму необходимо подбирать по размеру, её применение требует некоторых навыков для правильной установки и удаления. Диафрагму не

следует вынимать ранее 6-8 ч после полового акта, в случае повторного акта необходимо ввести во влагалище дополнительную порцию спермицида. Диафрагма частично защищает от заражения ВИЧ и другими болезнями, передающимися половым путём. Однако у некоторых женщин неправильное использование диафрагмы приводит к возникновению инфекций влагалища и мочевого пузыря. Частота неудач при правильном использовании диафрагмы составляет 10%, а неправильное использование и/или применение без спермицидов существенно повышают вероятность беременности.

❖ Шеечные колпачки устанавливают на шейку матки (удерживается на месте за счёт присасывающего эффекта); для полноценного контрацептивного эффекта они также должны быть индивидуально подобраны.

❖ Контрацептивные губки препятствуют проникновению сперматозоидов в канал шейки матки и выделяют спермицидное вещество. Наиболее часто губки изготовлены из полиуретана, пропитанного 1 г ноноксинола-9.

•  Спермициды - химические вещества, оказывающие губительное действие на сперматозоиды путём разрушения их наружной мембраны. Наиболее широко используемые спермициды - нонок- синол-9 или октоксинол-9. Спермициды продаются в виде суспензий различной консистенции - жидкие, желеобразные или в виде свечей. Они максимально эффективны при сочетании с барьерными методами. Спермициды имеют неприятный вкус и могут вызвать аллергию. Спермициды оказываются неэффективными в 5-15% случаев.

•  Прерванное половое сношение. Обычный половой акт завершается эякуляцией вне половых путей женщины. Метод имеет много недостатков. ? Низкий контрацептивный эффект (15-30 беременностей на 100 женщин в год). ? 60% женщин не испытывают оргазма. ? При длительном применении возможно развитие застойных явлений в малом тазу, фригидности, дисфункции яичников.

•  Внутриматочные средства (ВМС) - небольшие Т-образные пластиковые устройства, которые помещают в полость матки. К ВМС присоединена нейлоновая нить, свисающая во влагалище, что даёт возможность контроля положения ВМС или его удаления. ВМС предотвращают имплантацию оплодотворённой яйцеклетки с вовлечением нескольких механизмов. Наличие покрытия из меди (ВМС имеет обмотку из медной проволоки) приводит к развитию местного воспаления эндометрия, сопровождающему-

• ся избыточной продукцией Пг. Ионы меди ингибируют цинк- зависимые процессы в сперматозоидах и эндометрии. Если ВМС пропитано прогестином, то нормальная смена пролиферативных процессов на секреторные оказывается нарушенной, что создаёт неприемлемые для имплантации условия. ВМС имеют множество медицинских противопоказаний, так как их применение повышает риск заражения болезнями, передающимися половым путём. Их не рекомендуют для нерожавших или имеющих много половых партнёров женщин. Существенные побочные эффекты - более обильные менструации, железодефицитная анемия, дисменорея и повышенный риск возникновения воспалительных заболеваний органов малого таза, а также бесплодие, внематочная беременность, септический аборт в случае возникновения беременности. С другой стороны, низкий риск беременности (1- 4%) и удобство использования делают этот метод оптимальным для замужних женщин, имеющих одного полового партнёра. Гормональная контрацепция. Применяют комбинированные эст- роген-гестагенные препараты (одно- и многофазные), мини-пили (прогестагены), инъекционные (пролонгированные) гормональные контрацептивы, подкожные имплантаты. ❖ Комбинированные пероральные контрацептивы в таблетках - наиболее широко используемая разновидность гормональной контрацепции. Пероральные контрацептивы включают синтетические эстрогены (этинилэстрадиол или местранол) и синтетические прогестины (норэтиндрон, норгестрел, ацетат этинодиола); препараты нужно принимать внутрь (перорально, через рот) ежедневно в течение 21 дня каждые 28 дней. Дозы эстрогенов и прогестинов могут быть постоянными на протяжении всего 21-дневного приёма или различными (фазные, например трёхфазные, контрацептивы). Наиболее оптимальным для контрацептивного эффекта считают содержание эстрогенового компонента 30-35 мкг. Оба типа контрацептивов предотвращают возникновение беременности по нескольким механизмам: ингибирование овуляции, увеличение вязкости слизи в канале шейки матки, что препятствует прохождению через него сперматозоидов и предотвращает поступление сперматозоидов к месту оплодотворения, а также изменение состояния эндометрия, что делает имплантацию невозможной. Процент нежелательных беременностей при применении пероральных контрацептивов колеблется от 0,5 до 2%. Для повышения эффективности эти препараты следует применять строго ежедневно.

❖ Контрацептивы, содержащие только прогестины, эффективны как при пероральном, так и при парентеральном применении. Их эффект основан на увеличении вязкости слизи шейки матки и изменении эндометрия. Следовательно, они предотвращают поступление сперматозоидов к месту оплодотворения, а также препятствуют имплантации при совершившемся оплодотворении. У некоторых женщин прогестиновые контрацептивы могут блокировать овуляцию. Пероральную форму «чистых» прогестинов, известную как мини-пили (мини-таблетка) считают препаратом выбора при наличии противопоказаний к при- ёму эстрогенов, например во время грудного вскармливания. При использовании «чистых» прогестинов процент неудачных случаев в плане возникновения беременности составляет 1-3%.

❖ Депо-Провера - инъекционная форма прогестина, вводимая внутримышечно каждые 90 дней. Норплант - комплект из шести мягких капсул с прогестином, имплантируемых под кожу; контрацептивный эффект сохраняется до 5 лет. Преимущества парентерального способа введения - долгая активность и достаточно редкая замена препарата. Нежелательными свойствами этих контрацептивов являются то, что при возникновении желания иметь ребёнка или появлении побочных эффектов в случае Депо-Провера нужно дожидаться срока окончания его действия, а в случае Норпланта необходимо хирургическое удаление капсул с препаратом. Частота неудач контрацепции при применении Депо-Провера составляет 1%, а при использовании Норпланта - от 0,2 до 1,6%

❖ Экстренная гормональная контрацепция может оказаться эффективной для предотвращения беременности, если её применяют в течение первых 72 ч после «незащищённого» полового акта или в случае неправильно применённого другого контрацептивного метода.

♦ Для экстренной контрацепции используют те же комбинации гормонов, как и для обычной гормональной контрацепции, за исключением того, что гормоны принимают в гораздо больших дозах (суммарная доза эстрогенов - не менее 100 мкг, через 12 ч приём повторяют в такой же дозе). Механизм предотвращения беременности в данном случае аналогичен таковому при использовании других комбинированных пероральных контрацептивов.

♦ Даназол в таблетках по 400 мг 3 раза с интервалом 12 ч.

♦ Введение ВМС в течение 5 дней после полового акта.

• Стерилизация мужчин и женщин - хирургические вмешательства для достижения постоянной контрацепции. Стерилизация предотвращает поступление гамет к месту оплодотворения. У женщин метод выбора - перевязка маточных труб; реже выполняют удаление матки. Термин «перевязка маточных труб» подразумевает хирургическое нарушение их целостности путём электрокоагуляции, пересечения или собственно перевязки. При перевязке маточных труб частота нежелательных беременностей низкая (0-1%), что зависит от использованного хирургического метода. Если на фоне выполненной перевязки маточных труб возникает беременность, имеется серьёзный риск (40-50%), что эта беременность окажется эктопической, например трубной. Процедура стерилизации у мужчин называется вазэктомией. Она состоит в пересечении с последующей перевязкой или термокоагуляцией концов семявыносящего протока. Через 3 мес после выполнения вазэктомии контрацептивный эффект достигает 100%. ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЕ ОПЛОДОТВОРЕНИЕ. В акушерскогинекологической практике часто сталкиваются с невозможностью иметь ребёнка вследствие патологии маточных труб, олигоспермии и т.д. Проблему решают применением экстракорпорального оплодотворения. Сущность метода состоит в получении жизнеспособных яйцеклеток с последующим их оплодотворением in vitro, введением в матку концептуса и возникновением беременности. Если в естественных условиях при овуляции из яичника выходит одна яйцеклетка, то для успешного экстракорпорального оплодотворения необходимо одновременное получение большого их количества (около 15). Для этого женщине проводят медикаментозную стимуляцию гиперовуляции экзогенными гормональными препаратами. Яйцеклетки получают при хирургической операции с применением эндоскопического оборудования или при помощи трансвагинальной техники. Полученные яйцеклетки культивируют in vitro в питательной среде специального состава, где и производят их оплодотворение путём введения в среду сперматозоидов. Дробление контролируют микроскопически, и 4 нормально развивающихся концептуса одновременно вводят через шейку в полость матки. Операция успешна в 20-25% случаев.