ГЛАВА 7 ОРГАНИЗАЦИЯ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

7.1. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ФТИЗИАТРИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ И ОСНОВЫ ЭТИЧЕСКОЙ И ПРАВОВОЙ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В РОССИИ

В России до 1917 г. государственная политика по отношению к туберкулезу практически отсутствовала и существовала лишь в благотворительной форме. После Октябрьской революции (1917) организация борьбы с туберкулезом была переведена с благотворительной на государственную основу. При Наркомздраве (Министерстве здравоохранения) РСФСР была утверждена секция по борьбе с туберкулезом. Постепенно получила развитие новая медицинская специальность «Фтизиатрия». В результате социальных преобразований и широкого проведения противотуберкулезных мероприятий к концу 30-х гг. прошлого века заболеваемость и смертность от туберкулеза в стране резко снизились.

В годы Великой Отечественной войны (1941-1945) заболеваемость туберкулезом возросла. Принятые государством меры были направлены на борьбу с туберкулезом в связи с массовой эвакуацией населения с оккупированных территорий и мобилизацией в армию врачей-фтизиатров. В 1943 г. было принято постановление правительства «О мероприятиях по борьбе с туберкулезом», в котором предусматривалось развертывание новых туберкулезных больниц, ночных санаториев на предприятиях, детских санаторных садов, лесных школ.

В послевоенные годы противотуберкулезная служба в стране продолжала совершенствоваться. Уже к началу 1948 г. число противотуберкулезных учреждений превысило довоенный уровень. Больные туберкулезом получали не только право на длительное бесплатное лечение, но также жилищные и другие льготы.

Снижение частоты новых случаев заболевания туберкулезом и смертности, продолжавшееся до 90-х гг. прошлого века, свидетельс-

твует о теоретической и практической обоснованности методов борьбы с туберкулезом в СССР.

Социально-экономические перемены начала 1990-х гг. в России сопровождались недостаточным финансированием органов здравоохранения, вынужденной миграцией и ухудшением социальной защиты населения. В совокупности названные факторы вызвали рост всех эпидемиологических показателей по туберкулезу и сделали их такими же, какие они были в 60-х годах прошлого столетия. Это еще раз свидетельствует о том, что туберкулез является не просто инфекционным заболеванием, а сложным социальнобиологическим явлением, связанным со снижением жизненного уровня, военными конфликтами, лишением людей социальных гарантий.

Вместе с тем наличие хорошо организованной фтизиатрической службы в России даже при недостаточном финансировании, при всех неблагоприятных условиях не дали туберкулезу распространиться повсеместно.

Этические и правовые основы борьбы с туберкулезом

В Российской Федерации действует несколько основных нормативных документов, регламентирующих взаимоотношение больного туберкулезом и государства:

1. Конституция Российской Федерации.

2. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан (? 5487-1 от 22.07.1993 г.).

3. Закон РСФСР «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (1991 г.).

4. Закон РФ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» от 18 июня 2001 г. ? 77-ФЗ.

Закон РФ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» ? 77 от 2001 г. устанавливает правовые основы осуществления государственной политики в области предупреждения распространения туберкулеза в Российской Федерации в целях охраны здоровья граждан и обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения.

Как следует из определений закона, противотуберкулезная помощь является совокупностью социальных, медицинских, санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, направленных на выявление, обследование и лечение, в том числе

обязательное обследование и лечение, диспансерное наблюдение и реабилитацию больных туберкулезом.

Положения этого закона распространяются на граждан Российской Федерации при оказании им противотуберкулезной помощи и применяются в отношении юридических и физических лиц, оказывающих противотуберкулезную помощь на территории РФ. Иностранные граждане и лица без гражданства также получают противотуберкулезную помощь в соответствии с этим законом.

Оказание противотуберкулезной помощи больным туберкулезом гарантируется государством и осуществляется на основе принципов законности, соблюдения прав человека и гражданина, бесплатности, общедоступности.

Противотуберкулезная помощь оказывается гражданам при их добровольном обращении или с их согласия. Вместе с тем диспансерное наблюдение за больными туберкулезом устанавливается независимо от согласия таких больных или их законных представителей.

Больные заразными формами туберкулеза, неоднократно нарушающие санитарно-противоэпидемический режим, а также умышленно уклоняющиеся от обследования, на основании решений суда госпитализируются в специализированные медицинские противотуберкулезные учреждения для обязательного обследования и лечения.

Руководители медицинских организаций и граждане, занимающиеся частной медицинской деятельностью, обязаны информировать соответствующие органы о выявленных на подведомственных территориях больных туберкулезом и о каждом освобождающемся из учреждений уголовно-исполнительной системы больном туберкулезом.

Больные туберкулезом, нуждающиеся в оказании противотуберкулезной помощи, получают ее в медицинских противотуберкулезных организациях, имеющих соответствующие лицензии.

Лица, находящиеся под диспансерным наблюдением в связи с заболеванием туберкулезом, при оказании им противотуберкулезной помощи имеют право на:

1) уважительное и гуманное отношение;

2) получение информации о правах и обязанностях больных туберкулезом, о характере имеющегося у них заболевания и применяемых методах лечения;

3) сохранение врачебной тайны;

4) диагностику и лечение;

5) санаторно-курортное лечение;

6) пребывание в медицинских противотуберкулезных организациях, стационарах в течение срока, необходимого для обследования и (или) лечения.

Лица, находящиеся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, обязаны выполнять:

1) назначенные медицинскими работниками лечебно-оздоровительные мероприятия;

2) правила внутреннего распорядка медицинских противотуберкулезных организаций;

3) санитарно-гигиенические правила, установленные для больных туберкулезом, в общественных местах.

За гражданами, временно утратившими трудоспособность в связи с заболеванием туберкулезом, сохраняется место работы (должность) на срок, установленный законодательством Российской Федерации.

За время отстранения от работы (должности) больным туберкулезом выдаются пособия по государственному социальному страхованию в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Лица, находящиеся под диспансерным наблюдением в связи с заболеванием, обеспечиваются лекарственными средствами для лечения туберкулеза бесплатно. Больные заразными формами туберкулеза имеют право на улучшение жилищных условий с учетом снижения эпидемиологической опасности для окружающих и дополнительную жилую площадь в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Медицинские, ветеринарные и иные работники, непосредственно участвующие в оказании противотуберкулезной помощи, имеют право:

1) на дополнительный оплачиваемый отпуск;

2) сокращенную рабочую неделю;

3) дополнительную оплату труда в связи с вредными условиями труда (опасность инфицирования микобактериями туберкулеза);

4) обеспечение в первоочередном порядке путевками для санаторно-курортного лечения в случае развития туберкулеза в результате выполнения служебных обязанностей.

Нарушение законодательства Российской Федерации в области предупреждения распространения туберкулеза влечет за собой дисциплинарную, гражданско-правовую, административную и уголовную ответственность в соответствии с законодательством.

7.2. ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ ДИСПАНСЕРЫ

Деятельность противотуберкулезной (фтизиатрической) службы определяется нормативными документами (приказами, методическими указаниями, инструкциями и т.д.), утвержденными Министерством здравоохранения РФ. Приказы и иные документы разрабатываются на основе существующих законов Российской Федерации, являются документами, конкретизирующими деятельность противотуберкулезной службы при оказании медицинской помощи больным туберкулезом в пределах существующих законов.

Противотуберкулезная служба состоит из сети государственных, специализированных, самостоятельных медицинских учреждений, основная задача которых - борьба с туберкулезом. Головным учреждением этой сети является противотуберкулезный диспансер.

Противотуберкулезный диспансер руководит всеми лечебно-профилактическими учреждениями, обеспечивающими борьбу с туберкулезом. Диспансеры организуются по территориальному принципу. В небольших городах имеется один диспансер. В крупных городах один диспансер обслуживает один или два района с населением от 200 000 до 400 000 человек. Диспансер обеспечивает лечебно-диагностической помощью жителей, а также всех рабочих и служащих предприятий, учреждений, учебных заведений, расположенных на территории района.

Основная цель диспансера - систематическое снижение заболеваемости, распространенности, инфицированности туберкулезом и смертности от него среди населения обслуживаемой территории.

Для достижения этой цели сотрудники диспансера должны хорошо изучить свой район в санитарном, социально-экономическом отношении, иметь тесный контакт со всеми лечебно-профилактическими и санитарными учреждениями.

Каждый противотуберкулезный диспансер в пределах своей территории обеспечивает функционирование системы централизованного контроля, в основу которой положены два принципа:

1) унификация мероприятий по выявлению, диагностике и лечению туберкулеза в соответствии с инструкцией по организации диспансерного наблюдения и учету контингентов противотуберкулезных учреждений;

2) дифференциация указанных мероприятий, позволяющая выработать индивидуальную схему наблюдения каждого больного в

городской и сельской местности в зависимости от географических и экономических особенностей, состояния коммуникаций, особенностей быта и других социальных условий, характера туберкулезного процесса и т.д.

Основными задачами диспансера являются:

1. Организация и проведение профилактических мероприятий.

1.1. Противотуберкулезная БЦЖ-вакцинация и ревакцинация.

1.2. Оздоровление туберкулезных очагов путем своевременной и длительной госпитализации бацилловыделителей.

1.3. Улучшение жилищных условий больных, представляющих эпидемиологическую опасность для окружающих.

1.4. Проведение химиопрофилактики в очагах туберкулезной инфекции.

1.5. Направление инфицированных детей в оздоровительные учреждения (туберкулезные санатории).

1.6. Санитарно-просветительная работа с населением.

2. Выявление больных с ранними симптомами туберкулезной болезни.

3. Организация и проведение квалифицированного и преемственного лечения больных туберкулезом в амбулаторных и стационарных условиях для достижения клинического излечения.

4. Распространение знаний о туберкулезе среди врачей и среднего медперсонала лечебно-профилактических учреждений района.

Структура диспансера. Диспансер должен иметь следующие отделения и кабинеты:

1. Терапевтические отделения (амбулаторное и клиническое) для обслуживания взрослых, больных туберкулезом.

2. Детское отделение, в котором обслуживаются дети от 3 до 15 лет.

3. Кабинет костно-суставного туберкулеза.

4. Бронхологический кабинет.

5. Рентгенологический кабинет.

6. Лаборатории: клиническую, микробиологическую.

7. Процедурный кабинет.

8. Зубоврачебный кабинет (в крупных диспансерах).

9. Флюорографическую станцию.

10. Дневной туберкулезный стационар.

В крупных диспансерах рекомендуется проводить консультации уролога, гинеколога, дерматолога, окулиста.

Легочно-хирургическая помощь в РФ обеспечивается в крупных туберкулезных больницах, где создаются легочно-хирургические отделения, оснащенные соответствующим оборудованием.

При каждом диспансере, где имеется стационар, рекомендуется организовывать трудовые мастерские, в которых больные при восстановлении трудоспособности могли бы заниматься дозированным трудом под руководством инструктора или приобрести новую специальность, соответствующую их физическому состоянию.

Организация медицинского обслуживания. Открытого приема в диспансерах нет. При подозрении на туберкулез больной попадает в диспансер из районной поликлиники по направлению терапевта, хирурга, невропатолога, педиатра, школьного врача или фельдшера здравпункта.

Флюорография является способом массового, быстрого и дешевого обследования органов грудной клетки среди больших групп населения. При обнаружении изменений в легких флюорографический кабинет направляет больных для диагностики в диспансер. Раннее распознавание заболевания возможно лишь при поголовном профилактическом обследовании здоровых людей.

7.3. ДИСПАНСЕРНЫЕ ГРУППЫ БОЛЬНЫХ

ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Когда у больного диагностируют туберкулез, он берется диспансером на учет для контроля:

- при обратимости до клинического излечения;

- при необратимости - до конца жизни.

Группировка диспансерных контингентов основана на лечебноэпидемиологическом принципе и позволяет участковому врачу-фтизиатру:

1) правильно формировать группы наблюдения;

2) своевременно привлекать их на обследование;

3) определять лечебную тактику;

4) проводить реабилитационные и профилактические мероприятия;

5) снимать с диспансерного наблюдения.

Конкретная группировка диспансерных контингентов постоянно пересматривается и утверждается Министерством здравоохранения РФ.

Нулевая группа - (0).

В нулевой группе наблюдают лиц:

1) с неуточненной активностью туберкулезного процесса;

2) нуждающихся в дифференциальной диагностике, с целью установления диагноза туберкулеза любой локализации;

3) у которых необходимо уточнение активности туберкулезных изменений, их зачисляют в нулевую - А - подгруппу (0-А);

4) для дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний, их зачисляют в нулевую - Б - подгруппу (0-Б).

Первая группа (I).

В первой группе наблюдают больных с активными формами туберкулеза любой локализации. Выделяют 2 подгруппы:

первая (I-А) - больные с впервые выявленным заболеванием; первая (I-Б) - с рецидивом туберкулеза. В обеих подгруппах выделяют больных:

- с бактериовыделением (I-А - МБТ+, I-Б - МБТ+);

- без бактериовыделения (I-А - МБТ-, I-Б - МБТ-).

Дополнительно выделяют больных (I-В), которые прервали лечение или не были обследованы по окончании курса лечения (результат их лечения неизвестен).

Вторая группа (II).

Во второй группе наблюдают больных с активными формами туберкулеза любой локализации с хроническим течением заболевания. Она включает две подгруппы:

вторая (II-А) - больные, у которых в результате интенсивного лечения может быть достигнуто клиническое излечение;

вторая (II-Б) - больные с далеко зашедшим процессом, излечение которых не может быть достигнуто никакими методами и которые нуждаются в общеукрепляющем, симптоматическом лечении и периодической (при возникновении показаний) противотуберкулезной терапии.

Третья группа (III).

В третьей группе (контрольной) учитывают лиц, излеченных от туберкулеза любых локализаций. Четвертая группа (IV).

В четвертой группе учитывают лиц, находящихся в контакте с источниками туберкулезной инфекции. Ее подразделяют на две подгруппы:

четвертая (IV-А) - для лиц, состоящих в бытовом и производственном контакте с источником инфекции;

четвертая (IV-Б) - для лиц, имеющих профессиональный контакт с источником инфекции.

Некоторые показатели и критерии тактики диспансерного наблюдения и учета

Туберкулез сомнительной активности. Данным понятием обозначают туберкулезные изменения в легких и других органах, активность которых представляется неясной. Для уточнения активности туберкулезного процесса выделена 0 (нулевая) подгруппа диспансерного наблюдения, назначение которой состоит в проведении комплекса диагностических мероприятий.

Основной комплекс диагностических мероприятий осуществляют в течение 2-3 нед.

Из нулевой группы пациенты могут быть переведены в первую или направлены в лечебно-профилактические учреждения общей сети.

Активный туберкулез - это специфический воспалительный процесс, вызванный МБТ и определяемый комплексом клинических, лабораторных и лучевых (рентгенологических) признаков.

Больные активной формой туберкулеза нуждаются в лечебных, диагностических, противоэпидемических, реабилитационных и социальных мероприятиях.

Всех больных активным туберкулезом, выявленных впервые или с рецидивом туберкулеза, зачисляют только в I группу диспансерного наблюдения.

Хроническое течение активных форм туберкулеза - длительное (более 2 лет), в том числе волнообразное (с чередованием затихания и обострения) течение заболевания, при котором сохраняются клинико-рентгенологические и бактериологические признаки активности туберкулезного процесса.

Хроническое течение активных форм туберкулеза возникает вследствие позднего выявления заболевания, неадекватного и несистематического лечения, особенностей иммунного состояния организма или наличия сопутствующих заболеваний, осложняющих течение туберкулеза.

Клиническое излечение - исчезновение всех признаков активного туберкулезного процесса в результате проведенного основного курса комплексного лечения.

Констатация клинического излечения туберкулеза и момент завершения эффективного курса комплексного лечения определяются отсутствием положительной динамики признаков туберкулезного процесса в течение 2-3 мес.

Срок наблюдения в I группе не должен превышать 24 мес, включая 6 мес после эффективного хирургического вмешательства.

Бактериовыделители - больные активной формой туберкулеза, у которых в выделяемых во внешнюю среду биологических жидкостях организма и/или в патологическом материале обнаружены МБТ.

Из больных внелегочными формами туберкулеза к бактериовыделителям причисляют лиц, у которых МБТ обнаруживают в отделяемом свищей, в моче, менструальной крови или выделениях других органов.

Больные, у которых МБТ выделены при посеве пункционного, биопсийного или операционного материала, как бактериовыделители не учитываются.

В целях установления бактериовыделения у каждого больного туберкулезом до начала лечения должна быть тщательно исследована мокрота (воды бронхов) и другое патологическое отделяемое не менее трех раз методом бактериоскопии и посевом.

Обследование повторяют в процессе лечения ежемесячно до исчезновения МБТ, которое в последующем должно быть подтверждено не менее, чем двумя последовательными исследованиями (включая культуральные) с промежутками в 2-3 мес.

Прекращение бактериовыделения (синоним - абациллирование) - исчезновение МБТ из биологических жидкостей и патологического отделяемого из органов больного, попадающих во внешнюю среду. Абациллирование подтверждается двумя отрицательными последовательными бактериоскопическими и культуральными (посев) исследованиями с промежутком в 2-3 мес после первого отрицательного анализа.

Остаточные посттуберкулезные изменения. К остаточным изменениям относят плотные кальцинированные очаги и фокусы различной величины, фиброзные и цирротические изменения (том числе с остаточными санированными полостями), плевральные наслоения, послеоперационные изменения в легких, плевре и других органах и тканях, а также функциональные отклонения после клинического излечения.

Единичные (до 3 см), мелкие (1 см), плотные и обызвествленные очаги, ограниченный фиброз (в пределах 2 сегментов) расценивают как малые остаточные изменения.

Все другие остаточные изменения считают большими.

Деструктивный туберкулез - активная форма туберкулезного процесса с наличием распада ткани, определяемого комплексом лучевых методов исследования.

Основным методом выявления деструктивных изменений в органах и тканях служит лучевое исследование (рентгенологическое - обзорные рентгенограммы, томограммы).

Закрытием (заживлением) полости распада считают ее исчезновение, подтвержденное методами лучевой диагностики.

Обострение (прогрессирование) - появление новых признаков активного туберкулезного процесса после периода улучшения или усиление признаков болезни до диагноза клинического излечения. Возникновение обострения свидетельствует о неэффективном лечении и требует его коррекции.

Рецидив - появление признаков активного туберкулеза у лиц, ранее перенесших туберкулез и излеченных от него, наблюдающихся в III группе или снятых с учета в связи с выздоровлением.

Появление признаков активного туберкулеза у спонтанно выздоровевших лиц, ранее не состоявших на учете в противотуберкулезных учреждениях, расценивают как новое заболевание.

Формулировка диагноза при включении или переводе в группу диспансерного учета

При включении пациента в I группу диспансерного учета. Пример:

1. Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого (S1, S2) в фазе распада и обсеменения, МБТ+.

2. Туберкулезный спондилит грудного отдела позвоночника с деструкцией тел позвонков Th 8-9, МБТ-.

3. Кавернозный туберкулез правой почки, МБТ+.

При переводе пациента во II группу (с хроническим течением туберкулеза) указывают ту клиническую форму туберкулеза, которая имеет место на текущий момент.

Во время взятия на учет у пациента была инфильтративная форма туберкулеза. При неблагоприятном течении заболевания сформировался фиброзно-кавернозный туберкулез легких (или сохраняется крупная туберкулема с распадом или без него). В переводном эпикризе должен быть указан диагноз фиброзно-кавернозного туберкулеза легких (или туберкулемы).

При переводе пациента в контрольную группу учета (III) диагноз формулируют по следующему принципу: клиническое излечение той или иной формы туберкулеза (выставляют наиболее тяжелый диагноз за период болезни) с наличием остаточных посттуберкулезных изменений (больших и малых), отмечают характер и распространенность остаточных изменений.

Примеры формулирования диагноза при переводе пациента в контрольную (III) группу диспансерного учета.

1. Клиническое излечение очагового туберкулеза легких с наличием малых остаточных посттуберкулезных изменений в виде единичных мелких, плотных очагов и ограниченного фиброза в верхней доле левого легкого.

2. Клиническое излечение диссеминированного туберкулеза легких с наличием больших остаточных посттуберкулезных изменений в виде многочисленных плотных мелких очагов и распространенного фиброза в верхних долях легких.

3. Клиническое излечение туберкулемы легких с наличием больших остаточных изменений в виде рубцов и плевральных утолщений после малой резекции (S1, S2) правого легкого.

У больных внелегочным туберкулезом диагнозы формулируют по такому же принципу, что и у больных туберкулезом легких. Примеры.

1. Клиническое излечение туберкулезного коксита справа с частичным нарушением функции сустава.

2. Клиническое излечение туберкулезного гонита слева с исходом в анкилоз.

3. Клиническое излечение туберкулезного гонита справа с остаточными изменениями после операции, анкилоз сустава.

7.4. ДНЕВНОЙ ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ СТАЦИОНАР (ДТС)

В целях улучшения медицинской помощи больным туберкулезом с 1993 г. при диспансерах организуются дневные туберкулезные стационары.

Задачи дневного туберкулезного стационара:

1) проведение контролируемой химиотерапии больным туберкулезом, продолжающим основной курс лечения;

2) контрольное диагностическое обследование;

3) проведение противорецидивного и профилактического лечения.

ДТС, в целях поддержания эпидемиологического режима, должны располагаться в отдельном корпусе или в изолированном крыле, части здания основного стационара.

В ДТС могут быть направлены больные, не требующие медицинского наблюдения в вечернее и ночное время и удовлетворяющие следующим критериям.

1. Клинические показания:

1.1. Впервые выявленные больные с ограниченными формами туберкулеза легких и не выделяющие МБТ;

1.2. Больные после эффективного курса химиотерапии, в результате которого наступило прекращение выделения МБТ или абациллирование.

2. Эпидемиологические показания, обязательно сочетание следующих условий:

2.1. Хорошие жилищные условия, приравненные к туберкулезному очагу III группы (см. раздел 7.6);

2.2. Проживание больного недалеко от стационара (отсутствие отрицательного влияния на здоровье от поездки из дома и обратно);

2.3. Формирование у больного твердой установки на излечение, на соблюдение мер личной и общественной эпидемиологической безопасности.

7.5. СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА. ВАКЦИНАЦИЯ. ХИМИОПРОФИЛАКТИКА

Во всех странах мира используются такие методы специфической профилактики туберкулеза, как вакцинация и ревакцинация БЦЖ и химиопрофилактика.

Для вакцинации используется штамм БЦЖ; он безвреден, обладает специфичностью, аллергогенностью и иммуногенностью, сохраняет остаточную вирулентность, ограниченно размножается в организме вакцинированного, находясь в лимфатических узлах. Для профилактики на территории РФ применяют сухую вакцину БЦЖ как наиболее стабильную, способную достаточно длительно сохранять требуемое количество живых МБТ.

Длительность и стабильность поствакцинального иммунитета

определяется характером иммуноморфологических изменений и сроком вегетации вакцинного БЦЖ в организме привитого. Штамм БЦЖ сохраняется в организме, вегетирует в нем, стимулируя развитие противотуберкулезного иммунитета.

Через 2 нед после прививки штамм БЦЖ начинает трансформироваться в L-формы. В таком виде МБТ штамма БЦЖ могут длительно сохраняться в организме, поддерживая противотуберкулезный иммунитет.

Эффективность противотуберкулезных прививок БЦЖ проявляется в том, что среди вакцинированных и ревакцинированных детей, подростков и взрослых заболеваемость туберкулезом и смертность от него ниже, чем среди невакцинированных.

Продолжительность поствакцинального иммунитета при внутрикожной вакцинации БЦЖ в среднем составляет 5-7 лет.

Способ применения вакцины БЦЖ и ее дозировка. На территории Российской Федерации используется внутрикожный метод введения вакцины БЦЖ как наиболее эффективный и экономичный.

Вакцинацию БЦЖ новорожденных проводят на 4-й день жизни без предварительной постановки туберкулиновой пробы.

Ревакцинацию БЦЖ или повторную прививку против туберкулеза проводят в декретированные сроки при наличии отрицательной реакции на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

Первую ревакцинацию выполняют в возрасте 6 лет (1-й класс), вторую - в 11 лет. Последующие ревакцинации проводят по показаниям, с интервалом в 5 лет до 30-летнего возраста. Техника проведения ревакцинации та же, что и при вакцинации.

Химиопрофилактика

Термин «химиопрофилактика» используется для описания двух различных типов профилактической терапии туберкулеза.

1. Первичная профилактика, когда препарат дается неинфицированным индивидуумам, чтобы предотвратить развитие болезни (например, новорожденным, находящимся на грудном питании) в контакте с бациллярным больным.

2. Вторичная профилактика, при которой противотуберкулезные препараты используются для предупреждения развития болезни у ранее инфицированных людей, находящихся в условиях возможного повторного инфицирования или заболевания туберкулезом.

Группы населения, в которых проводится химиопрофилактика

Химиопрофилактику проводят для предупреждения заболевания туберкулезом следующим группам населения. Это:

1) дети, подростки и взрослые, находящиеся в постоянном контакте с больными туберкулезом;

2) клинически здоровые дети, подростки и лица молодого возраста до 30 лет, впервые инфицированные МБТ;

3) лица с устойчивыми гиперергическими реакциями на туберкулин;

4) новорожденные (привитые в родильном доме вакциной БЦЖ), родившиеся от больных туберкулезом матерей;

5) лица с виражом туберкулиновых реакций;

6) лица, имеющие следы ранее перенесенного туберкулеза, при наличии неблагоприятных факторов (острые заболевания, операции, травмы, беременность и др.), способных вызвать обострение туберкулеза, а также лица, ранее леченные от туберкулеза, с большими остаточными изменениями в легких, находящиеся в опасном окружении;

7) лица со следами ранее перенесенного туберкулеза при наличии у них заболеваний, которые сами могут вызвать обострение туберкулеза (сахарный диабет, коллагеноз, силикоз, саркоидоз, язвенная болезнь желудка, операции на желудке и др.).

Среди лиц, которым проводилась химиопрофилактика, число заболеваний туберкулезом в 5-7 раз меньше по сравнению с соответствующими группами населения, которым она не проводилась.

Препараты. Для химиопрофилактики используется изониазид или фтивазид в течение 3 мес, а при сохранении эпидемической опасности ее повторяют 2 раза в год по 2 мес. Лицам с гиперергическими реакциями на пробу Манту профилактику рекомендуется проводить двумя препаратами - изониазидом и пиразинамидом (этамбутолом).

Дозы. Для взрослых и подростков суточная доза изониазида при ежедневном приеме составляет 0,3 г, для детей - 8 мг/кг. Если появляется непереносимость изониазида, можно проводить химиопрофилактику фтивазидом. Фтивазид назначают взрослым по 0,5 г 2 раза в день, детям - 20 мг/кг. Как взрослые, так и дети должны обязательно при этом получать витамины Вб и С.

Наиболее оправданно применение вторичной химиопрофилактики сезонными курсами (в осенне-весеннее время года) по 2 мес 2 раза в год.

7.6. СОЦИАЛЬНАЯ И САНИТАРНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

ТУБЕРКУЛЕЗА

Основные принципы проведения противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации основаны на государственном характере борьбы с туберкулезом как с социальным заболеванием. В организации борьбы с туберкулезом участвуют наряду со специализированными противотуберкулезными учреждениями все лечебно-профилактические учреждения органов здравоохранения.

Цель противотуберкулезных мероприятий:

1) предупредить инфицирование МБТ здоровых людей;

2) ограничить и сделать безопасным контакт с больным туберкулезом в активной форме (особенно с бактериовыделителем) окружающих его здоровых людей в быту и на работе.

Важнейшей составной частью санитарной профилактики является проведение социальных, противоэпидемических и лечебных мероприятий в очаге туберкулезной инфекции, т. е. в семье и жилище больного туберкулезом - бактериовыделителя.

Проведение профилактических мероприятий в очаге инфекции начинается с посещения его участковым фтизиатром, эпидемиологом и участковой медицинской сестрой диспансера немедленно с момента выявления у больного бактериовыделения или обнаружения в легких деструктивного туберкулеза. По результатам осмотра очага инфекции составляется план оздоровления.

План должен отражать:

1) проведение дезинфекции;

2) лечение больного;

3) изоляцию детей;

4) постановку на учет в диспансер;

5) частоту и объем регулярных обследований всех членов семьи, проведение им химиопрофилактики, снабжение дезинфектантами.

Критериями эпидемической опасности очага туберкулезной инфекции являются:

1) массивность и постоянство выделения больным МБТ;

2) семейно-бытовые условия проживания больного;

3) поведение, общая культура и санитарная грамотность больного и окружающих его лиц.

На основании этих критериев очаги туберкулезной инфекции по степени эпидемической опасности делят на три группы. В соответс-

твии с этой группировкой определяют объем и содержание профилактических мероприятий в очаге.

Очаг I группы - наиболее неблагоприятный:

1) больной с хроническим деструктивным туберкулезом постоянно выделяет МБТ, проживает в плохих жилищных условиях;

2) в семье больного есть дети, подростки, беременные;

3) больной и окружающие его лица не соблюдают гигиенических правил поведения.

Очаг II группы - относительно неблагополучный:

1) у больного скудное бактериовыделение, стабильный туберкулезный процесс, проживает в удовлетворительных жилищных условиях;

2) в семье больного только взрослые лица, отсутствуют отягчающие факторы;

3) больной и окружающие его лица не соблюдают гигиенических правил поведения.

Очаг III группы - потенциально опасный:

1) больной - условный бактериовыделитель;

2) в семье больного только взрослые;

3) больной и окружающие его лица выполняют все необходимые санитарно-гигиенические меры профилактики туберкулеза.

Проведение профилактических мероприятий в очаге инфекции

Важным разделом плана является обучение больного и членов его семьи санитарно-гигиеническим навыкам.

В помещении больного необходимо ежедневно проводить влажную уборку (текущая дезинфекция). Уборка пола должна проводиться 2% содовым раствором.

При выезде больного из дома на лечение в стационар, в санаторий или в случае его смерти санитарно-эпидемиологической службой проводится заключительная дезинфекция.

Очень важно воспитать у больного правильные навыки обращения с мокротой, посудой, предметами личного пользования, что практически делает его не опасным для окружающих.

Бацилловыделитель должен иметь плевательницу для собирания мокроты, содержимое которой нужно ежедневно, с целью уничтожения МБТ, подвергать кипячению, можно пользоваться хлорной известью.

Белье больного, особенно носовые платки, полотенца, нужно собирать в отдельный мешок, перед стиркой замачивать на ночь в 5% растворе хлорамина и кипятить в 2% растворе соды в течение 30 мин.

Посуду моют отдельно и вытирают полотенцем, предназначенным только для больного.

Верхнюю одежду больного туберкулезом как можно чаще проветривают на солнце, еженедельно проглаживают утюгом и дезинфицируют не реже 2 раз в год в паровых или в пароформалиновых камерах. Чистка одежды должна происходить вне жилого помещения.

Все вышеуказанные мероприятия укладываются в понятие текущей дезинфекции, которую осуществляет больной или взрослые члены семьи под руководством и контролем медицинской сестры противотуберкулезного диспансера.

Мероприятия по профилактике туберкулеза среди лиц, работающих в туберкулезных учреждениях и находящихся в контакте с больными туберкулезом

В противотуберкулезных учреждениях персонал общается с больными туберкулезом, в том числе с бацилловыделителями. Это общение имеет место на амбулаторном приеме больных, при обслуживании их в стационаре и на дому, где возможна передача инфекции пылевым, контактным, капельным и алиментарным путями.

Заболеваемость туберкулезом работников противотуберкулезных учреждений в 8-10 раз выше, чем среди всего населения.

В каждом противотуберкулезном учреждении действуют правила, имеющие целью сведение к минимуму опасности заражения туберкулезом и создание наиболее благоприятных условий труда для персонала. Эти правила должны неукоснительно соблюдаться.

Индивидуальные средства защиты органов дыхания

Общие положения. Индивидуальные средства защиты органов дыхания (респираторы, марлевые повязки) служат для медработников средством защиты от внутрибольничного распространения МВТ.

Использование респираторов ограничено в пределах участков высокого риска, а именно:

1) в боксах для больных туберкулезом или мультирезистентным туберкулезом;

2) при индуцировании отделения мокроты или других процедурах, вызывающих откашливание;

3) в кабинетах бронхоскопии;

4) в секционных залах;

5) в кабинетах спирометрии;

6) во время экстренных хирургических вмешательств на потенциально заразных больных туберкулезом.

Хирургические маски. Между лицевой маской и респиратором существуют важные различия. Лицевые маски, как, например, хирургические (матерчатые или бумажные):

1) действительно обеспечивают профилактику распространения микроорганизмов от их пользователя (например, больного туберкулезом) к другим лицам путем удержания крупных частиц отделяемого возле носа и рта;

2) не обеспечивают защиту организма пользователя (например, медработника, пациента, члена семьи) от вдыхания взвешенных в воздухе капельных частиц, содержащих инфекционный агент.

Средства и методы дезинфекции

В настоящее время имеется огромный спектр дезинфицирующих средств. Однако необходимо проверять их активность при дезинфицировании зараженного МБТ материала.

1. Хлорная известь - белый порошок, содержащий 28,0-35,0% активного хлора.

2. Хлорамин Б и ХБ - порошок кремового цвета, содержание активного хлора 27,0-28,0%. В настоящее время в Российской Федерации хлорамин Б не производится. В качестве аналога зарегистрирован для применения на территории Российской Федерации хлорамин Б фирмы «Бохемия» (Чехия).

Для приготовления 5% дезинфицирующего раствора хлорамина растворяют 500 г хлорамина в 10,0 воды.

Дезинфекция объектов личного и общественного пользования

Плевательницы. Посуда (столовая) с остатками пищи. Остатки пищи. Умывальники, писсуары, унитазы, краны раковины. Предметы ухода за больными: подкладные судна, мочеприемники, наконечники для клизм.

Методы дезинфекции:

1. Кипячение в растворе соды.

2. Погружение в сосуд с крышкой, содержащий раствор хлорамина.

3. Автоклавирование.

4. Засыпание хлорной известью, хлорамином.

Помещения: стены, пол, двери, мебель в палатах, в лечебных кабинетах, в местах общего пользования.

Методы дезинфекции:

1. Протирка ветошью, смоченной в активированных растворах хлорной извести хлорамина.

2. Мытье горячим мыльно-содовым раствором.

3. Погружение в сосуд с крышкой, содержащий раствор хлорамина.

4. Засыпание хлорной известью, хлорамином.

Белье (постельное, столовое, нательное, чехлы от мебели, марлевые повязки, респираторы, носовые платки, носильные вещи и постельные принадлежности.

Методы дезинфекции:

1. Кипячение в растворе соды.

2. Проветривание и проглаживание горячим утюгом.

3. Обеззараживание в дезкамере.

Мягкая мебель. Мелкие предметы обихода, игрушки (металлические, резиновые, деревянные, пластмассовые), книги, ноты, бумаги и пр.

Методы дезинфекции:

1. Погружение в растворы и обеззараживание по режимам.

2. Сжигание малоценных предметов, камерная обработка ценных.

3. Чистка щеткой, смоченной в одном из дезинфицирующих растворов.

В противотуберкулезных учреждениях среди поступивших больных систематически должна проводиться санитарно-просветительная работа. В целях предохранения персонала от заражения особое внимание должно быть обращено на правила поведения, обязательные для больных.

При выписке больному должны быть разъяснены правила его поведения дома и в общественных местах, предупреждающие заражение туберкулезом окружающих лиц.

Санитарное просвещение - одно из звеньев профилактической работы диспансера. В плане противоэпидемических мероприятий,

направленных на борьбу с туберкулезом, противотуберкулезная пропаганда должна занимать одно из центральных мест. Санитарнопросветительную работу необходимо проводить прежде всего среди больных туберкулезом.

Пропаганда знаний о происхождении туберкулеза, его источниках, распространении является важной частью борьбы с этой болезнью. Знание методов личной и общественной профилактики туберкулеза имеет большое практическое значение для населения.

Противотуберкулезная работа учреждений общей лечебно-профилактической сети

Профилактика туберкулеза и выявление больных туберкулезом среди населения является функцией лечебно-профилактических учреждений общей лечебной сети. Эта работа проводится под организационным и методическим руководством противотуберкулезного диспансера и учреждения санэпиднадзора.

Основными задачами общих лечебных учреждений поликлинического типа являются квалифицированное обследование больного на туберкулез и своевременное направление его в противотуберкулезный диспансер.

Поликлиники общего профиля осуществляют при обследовании больных на туберкулез выполнение клинического минимума: флюорографию легких, анализ мокроты на МБТ, туберкулиновую пробу, анализ крови, мочи.

Мероприятия системы санэпиднадзора Российской Федерации по профилактике и выявлению туберкулеза

Работа комитета санэпиднадзора и его подразделений по профилактике туберкулеза на территории их ответственности включает:

1) проведение специфической профилактики, раннее и своевременное выявление туберкулеза, укрепление бактериологической службы для улучшения эпидемиологической обстановки по туберкулезу;

2) контроль за санитарным состоянием промышленных предприятий, детских и подростковых учреждений, за выполнением эпидемиологического режима в противотуберкулезных учреждениях и очагах туберкулезной инфекции;

3) проведение ретроспективного эпидемиологического прогноза и участие в планировании противотуберкулезных мероприятий.