КРАТКАЯ ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА

Туберкулез (от лат. tuberculum - бугорок) - общее инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза. От греческого слова phthysis (чахотка, истощение тела) происходит слово фтизиология - учение о туберкулезе.

Многочисленные исторические документы и материалы медицинских исследований свидетельствуют о повсеместном распространении туберкулеза в далеком прошлом. Наиболее древняя находка, указывающая на существование туберкулеза у людей, населявших в отдаленные времена Европу, принадлежит Бартельсу (Bartels). В 1904 г. при обследовании найденного вблизи Гейдельберга скелета человека, жившего в каменном веке (приблизительно за 5000 лет до н. э.), он установил туберкулезное поражение грудных позвонков с образованием горба.

На протяжении исторически обозримого отрезка времени обращала на себя внимание зависимость распространения туберкулеза от социально-экономических условий жизни различных слоев населения. Голод и безработица, экономические кризисы, как правило, сопровождались ростом смертности, вызванной этим заболеванием. Особенно активно распространялся туберкулез во время многочисленных войн.

Гиппократ - 460-370 гг. до н.э. Первое системное описание клинических и эпидемиологических проявлений чахотки представлено в так называемом «Собрании трудов Гиппократа». В книге «Причины и признаки хронических болезней» он дал очень точное описание болезни, которая позже была истолкована как туберкулез: лихорадка, потливость, усталость и изнурение.

Предположение о заразности чахотки высказывал еще Аристотель (384-322 гг. до н. э.), отмечая, что в воздухе вокруг чахоточного больного находится какое-то болезнетворное начало. С того времени накоплено огромное количество свидетельств о том, что основным источником распространения чахотки является больной, выделяющий мокроту, частицами которой заражаются воздух, белье, посуда, мебель, жилище. Уже тогда многие врачи связывали с заражением сравнительно частую заболеваемость супругов и лиц, проживающих в одном жилище с чахоточными больными, а также студентов и врачей, вскрывавших трупы умерших от этой болезни.

Гироламус Фракасториус (1483-1553) впервые выдвинул «микробную теорию», предположив, что чахотка является инфекционным заболеванием. Он в своей книге «Контагиоз» (заразная болезнь, инфекция) описал три основных способа передачи инфекции:

1) распространение при прямом контакте;

2) распространение через заразные предметы (фомиты), бывшие в контакте с патогенными микроорганизмами;

3) передача инфекции на расстоянии.

Он также упомянул о необходимости дезинфекции для предупреждения чахотки.

Бенджамин Мартен (1704-1782) в своей книге «Новая теория о чахотке» высказал предположение, что туберкулез мог быть вызван некоторой разновидностью микроскопического живого вещества (вируса), который, проникнув в тело человека, может вызывать патологические проявления и симптомы болезни.

Джеан Антон Вильмен, французский военный врач, в 1865 г., за 20 лет до открытия Кохом микобактерии туберкулеза, начал серии экспериментов. Вводя кроликам туберкулезную ткань легкого и кровь больного человека, а также гной из каверн, Вильмен продемонстрировал развитие диссеминированного туберкулеза у этих животных.

Параллельно с изучением роли инфекционного начала туберкулеза накапливались данные об особенностях клинических и патоморфологических проявлений туберкулеза.

Длительный эмпирический период наблюдения и диагностики заболевания, когда, по словам Гиппократа, «...суждения делаются посредством глаз, ушей, носа, рта и других известных нам способов, т.е. осмотром, осязанием, слухом, обонянием и вкусом», сменился клинико-анатомическим направлением, которое способствовало рациональному пониманию болезни.

Андреас Везалий (1514-1564) провел первые патологоанатомические исследования. Этот метод изучения болезней способствовал пониманию патологических изменений в легких, в частности, каверн и эмпием.

Франциск Сильвий де ля Боэ (1614-1672) впервые связал маленькие плотные узелки, обнаруженные в различных тканях при вскрытии трупа, с признаками чахотки.

Джон Джекоб Монгет в 1700 г. дал описание классического милиарного туберкулеза.

Гаспард Л. Бейль (1774-1816) провел большое количество вскрытий умерших от чахотки. При этом патологоанатомическое изучение

трупов он сочетал с детальным анализом предсмертных историй болезней. В дальнейшем это дало основание для проведения клинико-патологических сравнений.

Рене Теофиль Гиацинт Лаэннек (1781-1826), французский врач, провел клинико-анатомические исследования и изложил в 1819 г. свое учение о туберкулезе в «Трактате о выслушивании или распознавании болезней легких и сердца». В нем он впервые употребил термин «туберкулез». Лаэннек дал описание, близкое нашим представлениям о бугорке как источнике туберкулеза, отметил существование изолированного и «инфильтративного бугорка». Он объединил различные морфологические проявления, характерные для чахотки. К ним он отнес скрофулезные (туберкулезные) изменения лимфатических узлов, контактное заболевание бронха, полость, образующуюся в результате размягчения ткани и имеющую вид сыра (казеоз). Лаэннек сумел увидеть связь, существующую между разнообразными проявлениями туберкулезного характера в органах, и объединить в общую болезнь известные в то время поражения легких и лимфатического аппарата.

Русский хирург, блестящий клиницист и ученый Н.И. Пирогов (1810-1881) сыграл большую роль в развитии и углублении представления о туберкулезе как общем заболевании организма. Пирогов описал клинико-анатомическую картину острого генерализованного туберкулеза, отметил возможность одновременного существования милиарных высыпаний и сливных изменений у одного и того же больного. Он первым обратил внимание на гигантские клетки в туберкулезных бугорках, получившие потом название «клетки Пирогова-Лангханса».

24 марта 1882 г. немецкий ученый Роберт Кох объявил об открытии туберкулезной бациллы (палочки Коха). Кох представил доказательства, что туберкулез вызывается именно туберкулезной бациллой - микобактерией туберкулеза (МБТ).

В дальнейшем это открытие Коха явилось научным обоснованием разработки методов диагностики и профилактики туберкулеза как инфекционного заболевания. К ним в первую очередь следует отнести:

1) создание Кохом туберкулина и применение его в качестве диагностикума для определения инфицированности организма туберкулезом;

2) усовершенствование Цилем и Нильсеном окраски МБТ при микроскопии;

3) создание Кальметтом и Гереном человеческой вакцины (бацилла Кальметта-Герена, BCG).

Было доказано, что микобактерия туберкулеза относится к роду Mycobacterium. Микобактерии широко распространены в природе, среди них встречаются патогенные и непатогенные виды. Для человека в основном патогенными (способными вызывать туберкулез) являются человеческий тип МБТ (humanus) и бычий (bovinus).

Вскоре после открытия Кохом микобактерии туберкулеза русский ученый И.И. Мечников сообщил, что в культурах, кроме типичных палочек Коха, встречаются полиморфные формы. Полиморфизм проявляется образованием нитевидных, зернистых, кокковидных форм. Тем самым И.И. Мечников указал на способность МБТ к изменчивости.

С этого периода представления о туберкулезе основывались на точном знании методов диагностики возбудителя и единства туберкулезной болезни с локализацией ее в различных органах.

Благодаря открытию В.К. Рентгеном в 1895 г. не видимого глазом электро-магнитного излучения рентгеновских лучей стала доступной техника рентгенологического изображения различных органов, в том числе легких. Это сделало возможным сопоставление патоморфологических проявлений туберкулеза с прижизненными туберкулезными изменениями в различных органах.

Задолго до открытия возбудителя туберкулеза применялись различные методы лечения этого заболевания. Медицина древних времен основывалась на том, что болезни были естественными явлениями, и изыскивала средства лечения из природных источников. Были популярны разнообразные обогащенные диеты, например, включавшие молоко различных животных. Применялись общепризнанные в те времена методы лечения, такие, как кровопускание, очищение кишечника, назначение рвотных средств и другие вмешательства.

Эмпирически использовались различные химиопрепараты: соединения ртути, серебра, меди, кальций, висмут, йод, антисептики, красители и т.д. У больных туберкулезом такие средства часто вызывали излишнее страдание или приводили к смерти при избыточном их использовании.

Открытие Кохом возбудителя туберкулеза стимулировало разработку специфических методов лечения болезни - с применением активных в отношении микобактерий туберкулеза антибиотиков и химиопрепаратов.

Внедрение в 1950-1960-х гг. противотуберкулезных препаратов: изониазида, аминогликозидов, виомицина, капреомицина, пиразинамида, этионамида, циклосерина, этамбутола и рифампицина сделало возможным эффективное и контролируемое лечение туберкулеза.

В настоящее время фтизиатрия вооружена эффективными методами лечения различных форм туберкулеза. Простые или более сложные схемы химиотерапии, построенные на различных принципах и одновременном назначении нескольких противотуберкулезных препаратов, усиливают терапевтический эффект и предупреждают развитие лекарственной устойчивости микобактерий.

Благодаря химиотерапии стали шире применяться хирургические методы лечения болезни. К ним относятся: экстраплевральный пневмоторакс, олеоторакс, торакопластика, операции на периферических нервах. Широко применяются резекции легких: ограниченные клиновидные резекции, сегментарные резекции, лобэктомии и пульмонэктомии - удаление всего легкого.

Однако только медицинские средства борьбы с туберкулезом не могут быть эффективными из-за большого количества таких больных. Препятствием для эффективного лечения и профилактики туберкулеза является его длительное хроническое течение, а также целый ряд бытовых, экономических, моральных и психологических факторов, связанных с большими материальными затратами. На протяжении всей истории борьбы с туберкулезом осознавалась необходимость принятия мер общественной, санитарной и личной профилактики в условиях общежития, создание специализированной противотуберкулезной службы.

Проводить некоторые из этих мероприятий в прошлом были призваны противотуберкулезные диспансеры. Такого рода учреждения были организованы во Франции (в Лилле) по инициативе Кальметта, в Эдинбурге (Шотландия) - по инициативе Роберта Филиппа и т.д. Однако количество таких учреждений было недостаточным раньше и остается таковым и теперь. Вместе с тем это были лечебные учреждения, которые не выполняли роль организующих учреждений.

В далеком прошлом, когда еще не были известны причины заболевания, но уже высказывались предположения об инфекционной природе туберкулеза, осознавалась необходимость в широких санитарно-профилактических мероприятиях. В некоторых странах, например, в Персии и Италии, в связи со значительным распростра-

нением туберкулеза пытались изолировать больных, запрещали им общаться с людьми, вступать в брак. В Испании в 1751 г., в Италии в 1782 г., а затем в Португалии и других странах были изданы законы об обязательной регистрации всех заболевших легочной чахоткой и их госпитализации, дезинфекции жилищ, уничтожении одежды, предметов домашнего обихода.

Все вышесказанное свидетельствует о значительном развитии знаний о туберкулезе благодаря трудам ученых из разных стран, в том числе и России. Многие российские исследователи и организаторы здравоохранения первыми разработали важнейшие методы борьбы с туберкулезом.

В дореволюционной России противотуберкулезные мероприятия проводились на филантропических началах и в крайне незначительных масштабах. На собранные народные средства и частные пожертвования была создана небольшая сеть амбулаторий, санаториев и больниц. В различных городах были организованы диспансеры, в которых проводилась не только профилактическая, санитарно-просветительская, оздоровительная, но и лечебная работа. Накапливался клинический и организационно-методический опыт борьбы с туберкулезом.

Большой вклад в изучение патогенеза и патологической анатомии, морфогенеза туберкулеза внесли отечественные исследователи А.И. Абрикосов, В.Г. Штевко, А.И. Струков, А.Н. Чистович, В.И. Пузик и их многочисленные ученики.

Было выяснено, что большая или меньшая степень бациллемии может возникать параллельно с легочно-железистым очагом (до и после его образования), вне зависимости от него самого (А.Н. Чистович, Н.Н. Георгадзе, М.Д. Крылов, З.А. Лебедева и др.).

Российские педиатры во главе с профессором А.А. Кисель создали в 30-е г. XX столетия учение о хронической туберкулезной интоксикации. Позднее, в 40-50-е гг. возникло учение о ранней туберкулезной интоксикации у детей, впервые инфицированных туберкулезом (Н.О. Василевич, А.И. Кудрявцева, Э.З. Соркина). Для этого периода характерны ранние морфологические и бактериологические проявления туберкулезной инфекции в костном мозге, лимфоузлах.

В 30-х г. XX века в России получила развитие новая медицинская специальность - фтизиатрия и была создана специализированная фтизиатрическая (противотуберкулезная) служба. Противотуберкулезная служба состоит из сети государственных

специализированных учреждений. Основная задача фтизиатрической службы - организация борьбы с туберкулезом, оказание помощи туберкулезным больным на бесплатной основе на территории России.

Для управления и координации деятельности фтизиатрической службы в Министерстве здравоохранения России был создан специальный отдел.

Головным учреждением фтизиатрической службы является противотуберкулезный диспансер (ПТД). ПТД проводит организационно-методическую, лечебно-диагностическую и профилактическую работу на подведомственной территории.

Для учета и лечения больных туберкулезом создана клиническая классификация туберкулеза. Она является основой для учета больных туберкулезом с помощью разделения их на диспансерные группы. Классификация дает возможность обеспечить своевременное выявление туберкулеза и преемственность лечения больных под наблюдением туберкулезного диспансера - в стационаре, санатории и в поликлинике.

Большое значение приобрела научная разработка методов борьбы с туберкулезом. Крупные коллективы противотуберкулезных научно-исследовательских институтов России постоянно изучают патогенез туберкулеза, разрабатывают методы организации комплексной борьбы с туберкулезом, испытывают новые противотуберкулезные препараты и способы их применения.

В медицинских высших учебных заведениях, а также при медицинских факультетах университетов созданы курсы и кафедры туберкулеза, задачей которых является обучение студентов-медиков диагностике и лечению туберкулеза. Одновременно коллективы таких кафедр ведут научную работу.

Во многих развитых странах достаточное финансирование, ресурсы, высокий уровень жизни и широкое применение химиотерапии в течение последних 40 лет помогли снизить заболеваемость и смертность от туберкулеза. Но в более бедных странах Азии, Африки, Латинской Америки туберкулез остается почти такой же большой проблемой, как и раньше. Поскольку население таких стран увеличилось, а эпидемиологические показатели туберкулеза снизились незначительно, предполагается, что общее количество больных туберкулезом в мире стало больше, чем 20 лет назад.

По оценке Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), общее число случаев туберкулеза в мире возросло с 7,5 млн в 1990 г. до 10,2 млн в 2000 г. Число смертей, причиной которых был туберкулез, увеличилось с 2,5 до 3,5 млн. Такая ситуация частично обусловлена ростом численности населения в развивающихся странах и распространением ВИЧ-инфекции.

Количество людей, умерших от туберкулеза, ежегодно существенно превышает число случаев смертей, вызванных каким-либо другим единичным патогенным микроорганизмом. Туберкулез, поражая преимущественно взрослых людей в самом продуктивном периоде жизни, влечет за собой колоссальные экономические издержки. ВОЗ в настоящее время является общемировым координирующим центром по борьбе с туберкулезом. Основным направлением этой деятельности является организация национальных противотуберкулезных программ борьбы с этой болезнью (НПП). Лечение больных туберкулезом представляет собой главный аспект деятельности любой НПП.

Каждый врач, вне зависимости от его специальности, должен знать принципы профилактики, диагностики и лечения туберкулеза.

Квалифицированный врач должен своевременно заподозрить у больного туберкулез, правильно провести диагностику, при показаниях направить пациента фтизиатру или специалисту по внелегочному туберкулезу.

В каждой стране, если она является членом ВОЗ, имеется НПП. Врач должен знать, как организована борьба с туберкулезом в его стране, основные направления этой программы, учреждения, ответственные за ее выполнение, и по возможности принимать в ней участие.