Детские болезни в 2-х томах: том 1 : учебник / Под ред. И.Ю. Мельниковой, - 2009.
|
|
|
|
РАЗДЕЛ V ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
Глава 1
Острые респираторные вирусные
инфекции у детей
Синонимы
ОРЗ (острое респираторное заболевание) и его синоним ОРИ (острая респираторная инфекция), используемый в МКБ-Х.
Определение
ОРЗ (ОРИ) - собирательное понятие, объединяющее неспецифические острые инфекционные заболевания респираторного тракта вне зависимости от их локализации - от насморка до пневмонии. В группу ОРЗ не включают специфические острые инфекции (дифтерию, скарлатину, коклюш и др.), имеющие достаточно четкие диагностические (клинические или лабораторные) признаки. Не включают и неинфекционные поражения (аллергические, химические и др.) органов дыхания. Термин «ОРЗ» (ОРИ множественной и неуточненной локализации) удобен для эпидемиологических целей, поскольку входящие в него формы имеют много общего в путях передачи, патогенезе и часто сочетаются друг с другом. Он охватывает вирусные и бактериальные инфекции, дифференциальная диагностика между которыми часто сложна. В качестве клинического диагноза термин «ОРЗ (ОРИ)» малопригоден, всегда желательна его расшифровка, т.е. указание на органное поражение (отит, бронхит, фарингит, пневмонию и т.д.) или по крайней мере - на характер вызвавшего его возбудителя (вирусное, бактериальное ОРЗ). В МКБ-Х используют также термины «ОРИ верхних дыхательных путей» и «ОРИ нижних дыхательных путей» как собирательные с соответствующими рубриками; эти же формы «множественной и неуточненной локализации»
могут использовать как более узкие по сравнению с ОРЗ (ОРИ). В чем состоит различие в терминах «ОРЗ» и «ОРВИ»? Термином «ОРВИ» - острая респираторная вирусная инфекция - обозначают те ОРЗ (ОРИ), при которых доказана или, чаще, предполагается этиологическая роль респираторных вирусов. Из этой группы исключают грипп, который диагностируют при наличии характерных симптомов (особенно во время эпидемии) или вирусологического подтверждения. Использование термина «ОРВИ» в качестве диагноза, чаще всего в отсутствие вирусологического подтверждения, оправдано тем, что он указывает на небактериальную этиологию заболевания, в связи с чем антибактериальные средства не назначают. Более правильно дополнять диагноз указанием на характер органных поражений или их уровень - верхние или нижние дыхательные пути.
Код по МКБ-Х
Острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей (J00-J06).
Грипп и пневмония (J10-J18).
Другие острые респираторные инфекции нижних дыхательных
путей (J20-J22).
J39 Другие болезни верхних дыхательных путей. В99 Другие и неуточненные инфекционные болезни.
ГРИПП И ДРУГИЕ ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ
Эпидемиология
Ежегодно на долю гриппа и ОРВИ в структуре инфекционной патологии приходится от 80 до 90%; более половины заболевших - дети. Возбудителей гриппа относят к семейству РНК-содержащих ортомиксовирусов, включающих вирусы гриппа типа А, В, С. Разделение на типы основано на различной комплементсвязывающей способности белков внутреннего нуклеокапсида (S-антиген) вируса. В состав наружной гликопротеиновой оболочки вируса (Vi-антиген) входят специфические гемагглютинины (Н) и нейраминидаза (N), определяющие принадлежность вируса к соответствующему подтипу. Согласно МКБ-Х, обозначение типов вируса гриппа включает место изоляции, собственный номер (год изоляции), форму вида - сероти-
пы гемагглютинина и нейраминидазы [например: грипп A (Гонконг) I (68) H3N2]. Вирусы гриппа обладают рецепторосвязывающей, энзимной, токсической, инфекционной и антигенной активностью. Для всех типов вируса гриппа, особенно для А, характерна генетическая нестабильность: «дрейф» - постепенная, в течение 11-18 лет, смена антигенных вариантов из-за мутаций в пределах одного серотипа; «шифт» - резкие изменения гемагглютинина и нейраминидазы, связанные не с мутациями, а с генетической рекомбинацией вируса. Шифтовые изменения вируса приводят к возникновению пандемий. В последние 30 лет регистрируют лишь «дрейфовые» измене- ния гриппа А, а «шифтовые» обусловлены приходом в
Профилактика
Противоэпидемические мероприятия при гриппе должны быть направлены на источник инфекции (изоляция больного), на пути передачи (текущая дезинфекция, проветривание помещений, использование марлевых масок и т.д.), защиту контактных (экстренная профилактика в очагах). Больного изолируют на 7-10 дней, проводят общие и карантинно-ограничительные мероприятия. При возникновении нескольких случаев ОРВИ в группе организованного детского учреждения накладывают карантин на 10 дней, в этот период прекращают прием новых детей и перевод детей в другие группы. В очаге проводят текущую и заключительную дезинфекцию (Приказ МЗ РФ ? 25 от 27.01.1998). Вирусы быстро инактивируются под воздействием ультрафиолетовых лучей, паров хлора, образующихся при влажной уборке с хлорсодержащими препаратами и интенсивном проветривании. В эпидемическом очаге (семья, больничная палата) проводят экстренную профилактику гриппа средствами, подавляющими репродукцию вируса и способствующими развитию толерантности организма к размножению вируса: препараты интерферона - чигаин*, человеческий лейкоцитарный интерферон, гриппферон* и анаферон*, активным компонентом которого считают сверхмалые (в гомеопати-
ческих разведениях) дозы антител к γ-интерферону человека. Высокой противовирусной активностью обладает арбидол* (детям с 7 лет). Для детей с 1-го года жизни с профилактической целью назначают препарат альгирем* (полимерная форма ремантадина*). Высокоэффективно применение виферона* в свечах, приготовленного на масле какао, включающего рекомбинантный интерферон альфа-2b, витамин Е и аскорбиновую кислоту. Иммуномодулирующая активность связана со стимуляцией фагоцитоза и синтеза антител и лимфокинов. Виферон* обладает также антиоксидантными свойствами. В период эпидемии можно применять интраназально оксолиновую мазь* 0,25%, флоре- наль* 0,5%, бонафтон* 0,05%.
Профилактикой ОРВИ считают ежедневные прогулки не менее 3-4 ч, способствующие закаливанию, сбалансированное питание. В лечебном рационе целесообразно изменять качественный состав жирового компонента: увеличивают содержание жиров растительного происхождения, богатых ПНЖК, фосфолипидами, витамином Е, благоприятно воздействующих на активацию защитных антиоксидантных механизмов. В рацион включают витамины группы В, С, Е, А, каротин, повышающие устойчивость организма к инфекциям и улучшающие эпителизацию слизистой оболочки дыхательных путей. Санитарно-гигиенические мероприятия включают физическое воспитание (утренняя гимнастика, занятия физкультурой 2 раза в неделю), закаливающие процедуры, УФО, витаминизацию пищи. Для повышения неспецифической резистентности используют: комплексы витаминов ундевит*, гендевит*, ревит*, декамевит* и т.д. в возрастных дозах 2-3 раза в день после еды в виде курса продолжительностью 30 дней. Для нормализации обмена веществ, повышения устойчивости организма к инфекциям ребенку необходимо получать достаточное количество витаминов и микроэлементов. С этой целью помимо использования в рационе овощей, фруктов, ягод и зелени назначают 2 раза в год (зимой и весной) профилактические курсы витаминов, таких как пиковит*, центрум* и др. Начиная с октября в течение 4-6 мес дополнительно необходимо принимать витамины группы В. Медицинская реабилитация часто болеющих детей включает рациональный режим дня и питания, закаливание, общеукрепляющую и лечебную физ- культуру, медикаментозную терапию, важной составляющей которой считают иммунокоррекцию бактериолизатами (рибомунил*, ИРС19), интерферонами, в частности рекомбинантными (виферон*,
реаферон*, гриппферон*), индукторами эндогенного интерферона (анаферон*, арбидол*, амиксин* и др.), которые можно использовать для лечения ОРЗ. Специфическую вакцинацию против гриппа проводят осенью (сентябрь-декабрь), перед началом гриппозного сезона. Противогриппозная вакцина может быть введена одновременно с другими в разные места индивидуальными шприцами. Вакцинацию проводят любыми иммунобиологическими препаратами, разрешенными к применению на территории Российской Федерации. Вакцинацию против гриппа проводят перед сезоном повышенной заболеваемости, ежегодно. Иммунологическая эффективность иммунизации составляет 65,0-85,0%. Для пассивной экстренной профилактики и для лечения гриппа применяют иммуноглобулин противогриппозный человеческий, полученный из донорской крови. Препарат представляет собой готовые антитела, в концентрации 1600 АГЕ/мл к типу В и 400 АГЕ/мл к типу А. Возможно использование иммуноглобулина человеческого нормального, который применяют в дозах в 1,5 раза больших, чем противогриппозный. Для профилактики частых ОРВИ в России, как и в других странах, используют так называемые бактериальные (ингаляционные и для приема внутрь) вакцины, обладающие и вакцинирующим, и иммуномодулирующим действием. Последнее считают ведущим: усиление продукции интерферона-γ и интерлей- кина-2 под их влиянием приводит к формированию более стойкого противовирусного иммунитета и снижению частоты ОРВИ.
Этиология
Возбудитель парагриппа - РНК-вирус относят к семейству парамиксовирусов, обладает стойкой антигенной структурой. Различают четыре типа вируса парагриппа: тип I, к которому относят гемадсорбирующий вирус и вирус Сендай, имеющие антигенную общность; тип 2; тип 3 и тип 4. Во внешней среде вирусы нестойки, при комнатной температуре теряют активность через 2-4 ч.
Аденовирусы - ДНК-содержащие вирусы. Выделено более 30 типов аденовирусов, различающихся в антигенном отношении, но имеющих общий комплементсвязывающий антиген. Аденовирусы устойчивы во внешней среде, но легко инактивируются при нагревании и под воздействием большинства дезинфицирующих средств. Поражают различные органы и ткани: дыхательный тракт, глаза, лимфоидную ткань, тонкую и толстую кишку, мочевой пузырь.
РСВ - РНК-содержащий вирус, относят к семейству парамиксовирусов, неустойчив во внешней среде. Обладает эпителиотропностью, более выраженной в отношении мелких бронхов и бронхиол.
Риновирусы - РНК-содержащие вирусы, относят к семейству пикорнавирусов, роду риновирусов, обладают тропностью к эпителию дыхательных путей, преимущественно полости носа, неустойчивы во внешней среде.
Реовирусы - РНК-вирусы семейства реовирусов, род реовирусов. Вирусы широко распространены в природе и могут вызывать заболе- вание у обезьян, кошек, собак, мышей, телят.
Патогенез
В патогенезе гриппа выделяют четыре фазы, общие для всех этиологических вариантов ОРВИ: внедрение возбудителей и их репродукция в пораженных эпителиальных клетках респираторного тракта; проникновение патогенов и продуктов окислительно-метаболических процессов в кровяное русло (вирусемия) с развитием токсических или токсико-аллергических реакций; формирование воспалительного процесса с приоритетной для возбудителя локализацией; обратное развитие и выздоровление, бактериальное осложнение или неблагоприятный (летальный) исход. Эти фазы считают условными, они могут протекать как параллельно, так и следовать друг за другом. Клинические проявления инфекции появляются в фазу вирусемии.
Патоморфология
При гриппе быстро развиваются своеобразные патоморфологические изменения: микроциркуляторные (в виде спазма сосудов с последующей дилатацией), капилляростазы, тромбозы, повышение прони- цаемости сосудов и кровоизлияния (точечные и микродиапедезные), реже более крупные в мозг, легкие, печень, надпочечники, тонкую и толстую кишку; цитоплазматическая и внутриядерная деструкция эпителиальных клеток респираторного тракта; нарушение функциональной активности и целостности ресничек и мукоцилиарного транспорта. При парагриппе, наряду с изменениями в дыхательных путях, чаще поражается гортань, что макроскопически проявляется катаральным ларинготрахеобронхитом с максимальными изменениями в гортани, где вместе с дистрофическими процессами, сопровождающимися десквамацией эпителия, обнаруживают очаго-
вые разрастания эпителия, образующие подушкообразные выросты, состоящие из нескольких слоев клеток. При аденовирусной инфекции, как правило, поражаются верхние отделы респираторного тракта и конъюнктива глаз. Вирус попадает в кровь непосредственно из очагов поражения и через лимфатические пути, при всех формах аденовирусной инфекции отмечают тропность к лимфатической системе, где вирус максимально размножается. При риновирусной инфекции вследствие размножения вируса в эпителиоцитах слизистой оболочки носа возникает местная воспалительная реакция в виде отечности тканей, гиперсекреции. Возможно проникновение вируса в кровь. При реовирусной инфекции возбудитель размножается в цитоплазме эпителиальных клеток и вызывает катаральное воспаление слизистой оболочки. Развиваются назофарингит и энтерит.
Клиническая картина
Длительность инкубационного периода при гриппе составляет 12-48 ч. По формам заболевания грипп может быть типичный (клас- сический) и атипичный; по степени тяжести - тяжелый, средней тяжести и легкий; по наличию осложнений - осложненный и неосложненный. Типичный грипп у детей начинается остро. В течение первых двух суток развивается картина инфекционного токсикоза. Наблюдают повышение температуры тела до 39-40? С, анорексию, беспокойство или адинамию, нарушение сна, нередко бред, галлюцинации, кратковременные судороги, рвоту, головную боль. В результате повышения проницаемости сосудов и гемодинамических расстройств возможны носовые кровотечения, геморрагическая сыпь на коже и слизистых, развитие отека мозга, легких, ДВС. Симптомы поражения верхних дыхательных путей появляются на 1-2 дня позже начала общетоксических и выражены слабо, как правило, симптомами ринита - затруднение носового дыхания, скудные слизисто-серозные выделения, фарингита - сухость слизистых, проявляющаяся першением и саднением в горле, покашливанием (кашель сухой, болезненный, нечастый). В зеве отмечают умерен- ную гиперемию с синюшным оттенком слизистых мягкого неба, дужек и язычка. Возможны гиперемия лица и инъекция сосудов, мелкая зернистость задней стенки глотки и склер (склерит). Течение неосложненного гриппа непродолжительное (5-7 дней), температурная реакция длится не более 4-5 дней, максимальная выражен- ность токсикоза не более 2-3 сут. Более продолжительная лихорад-
ка и интоксикация обусловлены формированием бактериальных осложнений со стороны бронхо-легочной системы, ЛОР-органов, мочевыводящих путей и др. В результате токсического воздействия вирусов гриппа на эндотелий сосудов у детей с ОРВИ в 1/3 случаев отмечают появление на коже петехиальной, реже геморрагической сыпи, кратковременные носовые кровотечения, причем при оценке клинического анализа крови специфических изменений не наблю- дают. Содержание тромбоцитов, длительность кровотечения и время свертывания крови остаются в пределах нормы. В период эпидемических вспышек грипп протекает с преобладанием типичных форм. В другое время отмечают легкие атипичные формы, когда явления интоксикации выражены слабо, температура повышается до 38,0? С, возникают симптомы ринофаринготрахеита. Нередко развивается ларингит или ларинготрахеит с осиплостью голоса, жжением за грудиной, болезненным, «лающим» кашлем, возможно внезапное формирование непродолжительного стеноза гортани I-II степени, ведущим симптомом которого, в отличие от других ОРВИ, считают выраженную интоксикацию. При средней форме тяжести интоксикация выражена умеренно, температура повышается в пределах 38- 39? С, наблюдают незначительные расстройства со стороны нервной и сердечно-сосудистой систем. Подмышечная температура у здоровых людей колеблется в пределах 36,4-37,2? С, оральная - 37,2-37,7? С, ректальная - 36,6-37,9? С. Колебания температуры в течение суток у детей достигает 1,4? С. Существует суточный ритм температуры тела: минимальную отмечают между 5 и 6 ч утра, а максимальную - через 12 ч, т.е. в 17-18 ч. Суточный ритм у детей устанавливается после двух лет жизни. Тяжелая форма гриппа протекает с выраженными явлениями интоксикации, гипертермией (температура выше 39? С) и значительными расстройствами нервной и сердечно-сосудистой систем. При гипертоксической наблюдают бурное начало, токсикоз, сопорозные или коматозные состояния, церебральный синдром, резкое угнетение сердечно-сосудистой деятельности, геморрагический синдром с кровоизлияниями во внутренние органы (УотерхаузаФридериксена - острая надпочечниковая недостаточность вследствие кровоизлияния в кору надпочечников с последующим возникновением кровоизлияний в различные органы). Возможно развитие респираторного дистресс-синдрома по взрослому типу, который проявляется симптомами отека легкого II типа (шокового легкого), такими как внезапное появление резко выраженной бледности, цианоза и
других признаков дыхательной недостаточности, обилия хрипов над всей поверхностью легких при аускультации и мутного фона легких при рентгенологическом обследовании. Иногда встречают синдром Гассера (гемолитико-уремический) с развитием острой почечной недостаточности, внутрисосудистой гемолитической анемии и тромбоцитопении в результате микротромбоза и микроангиопатии почечных клубочков из-за повреждения целостности эритроцитов и тромбоцитов. Не исключают роль наследственного дефицита, образования фактора, стимулирующего выработку эндотелием проста- циклинов. Развиваются слабость, сонливость, раздражительность, бледность с желтушным оттенком, часто петехиальная сыпь, уровень гемоглобина снижается до 50-80 г/л, тромбоцитов - до 20 000-50 000 в 1 мкл, гематурия и протеинурия. Грипп типа A (H5N1), по данным ВОЗ, отличается внезапностью развития выраженной клинической симптоматики и крайней тяжестью течения. Заболевание начинается, как правило, с озноба, миалгий, болей в горле, ринореи. Одним из ранних и постоянных симптомов заболевания считают повышение температуры тела, которая уже в первые часы заболевания превышает 38? С. Более чем у половины больных (даже взрослых) отмечают водянистую диарею при отсутствии примесей слизи и, как правило, крови в фекалиях, примерно в 25% случаев наблюдают повторную рвоту. В разгар заболевания (на 2-3-й день) наблюдают поражение легких с частым развитием первичной вирусной пневмонии. Кашель влажный, в мокроте нередко примесь крови. Прогрессирование заболевания сопровождается развитием дыхатель- ной и сердечно-сосудистой недостаточности и, нередко, острого респираторного дистресс-синдрома. В периферической крови больных отмечают лейкопению, лимфопению, тромбоцитопению (от 45,0 до 174,0х109 л). Проявлениями пантропизма вируса, развивающегося токсикоза и генерализации процесса считают поражения печени (с признаками печеночной недостаточности) и почек (с развитием при этом более чем у 30% больных острой почечной недостаточности). У детей раннего возраста птичий грипп А (Н5N1) отличается тяжелым и гипертоксическим течением с развитием энцефалита и менингоэнцефалита. Летальный исход как у взрослых, так и у детей наступает на второй неделе заболевания в 50-80% случаев.
При парагриппе инкубационный период составляет от 1 до 7 дней (чаще 3-4 дня). Заболевание начинается с симптомов поражения респираторного тракта в виде обильных, слизисто-серозных выделений
из носа, сухого упорного кашля, осиплости голоса, может развиться «ложный круп». Температура тела повышается до 38,0-38,5? С и длится в течение 3-5 дней. Симптомы интоксикации выражены слабо. Течение заболевания парагриппа более длительное, чем при гриппе, выздоровление затягивается до 2-3 нед из-за длительного насморка и упорного кашля. Так называемый «ложный круп» - стенозирующий ларинготрахеобронхит - протекает на фоне умеренной интоксикации с различной степенью выраженности стеноза.
Заболевания аденовирусной природы протекают в виде следующих форм: ринофарингиты; фарингоконъюнктивальная лихорадка; конъюнктивиты и кератоконъюнктивиты. Аденовирусы могут вызывать редко встречающиеся формы: острый мезаденит, тонзиллит, гастроэнтерит, геморрагический цистит, пневмонию. Инкубационный период длится от 4 до 14 дней, чаще 5-7 дней. Заболевание может начинаться как остро, так и постепенно. Независимо от остроты начала характерным считают последовательное, в течение нескольких дней, возникновение новых симптомов болезни. Отличительная особенность аденовирусной инфекции - сочетание разнообразных поражений респираторного тракта и глаз с выраженным экссудативным компонентом. Основными катаральными симптомами с первого дня заболевания считают обильные слизистые выделения из носа, застойную гиперемию зева, отечность язычка, гранулезный фарингит. На поверхности миндалин, на задней стенке глотки иногда появляется экссудат в виде островчатых белесоватых пленок. Поражение глаз протекает по типу катаральных, фолликулярных, нередко пленчатых конъюнктивитов, может возникать одновременно с ринофарингитом или несколько позднее. Интоксикация, как правило, умеренно выражена, проявляется вялостью, снижением аппетита, умеренной головной болью, иногда рвотой. Температурная реакция неправильного типа, длится 5-7 дней, часто имеет волнообразный характер. Аденовирусному заболеванию свойственно поражение лимфатических узлов, преимущественно шейных, увеличение селезенки, реже - печени. Частый симптом у детей раннего возраста - диарея, стул учащается до 5-6 раз в сутки, имеет энтеритный характер. В клиническом анализе крови в первые дни заболевания отмечают умеренный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, атипичные мононуклеары до 5-10%, на 2-3-и сутки диагностируют лейкопению, лимфоцитоз.
Инкубационный период при PCB-инфекции длится от 2 до 7 дней. Начало заболевания постепенное. С первых дней болезни наблю-
дают заложенность носа, чиханье, короткий сухой кашель, вскоре приобретающий навязчивый характер. Температурная реакция субфебрильная, длится от 2 до 7 дней. Явления общей интоксикации не выражены. У детей старше 3 лет заболевание заканчивается выздоровлением в течение 5-7 дней. У детей раннего возраста, особенно первого года жизни, на 2-7-й день болезни наступает ее второй период - с быстрым вовлечением в процесс нижних дыхательных путей и выраженными явлениями дыхательной недостаточности. Дыхание учащается до 60-80 в минуту, наблюдают удлинение выдоха, втяжение податливых мест грудной клетки, кожа приобретает цианотичный оттенок. В легких появляется большое количество сухих и мелкопузырчатых влажных хрипов. В результате эмфизема- тозного вздутия легких нередко наблюдают смещение вниз печени и селезенки. Обратное развитие изменений в бронхолегочной системе происходит в течение 5-7 дней. В клиническом анализе крови диагностируют нормоцитоз, иногда умеренную лейкопению, лимфоцитоз, эозинофилию.
При риновирусной инфекции инкубационный период - 1-6 сут, чаще 2-3 сут. Заболевание начинается остро, реже подостро, с выраженного катарального синдрома. Температура тела нормальная или субфебрильная в течение 1-2 дней. Доминирующим симптомом с первых часов заболевания считают ринит, отмечают чиханье, заложенность носа, через несколько часов наблюдают обильные серозные выделения из носа.
При реовирусной инфекции инкубационный период - 1-7 сут. Начало заболевания острое, с лихорадки до 38-39? С, сохраняющейся в течение 1-3 сут, и катарального синдрома, на фоне которого развивается поражение тонкой и толстой кишки в виде энтерита или гастроэнтерита. Отмечают увеличение шейных лимфатических узлов, печени, реже селезенки.
Сравнительные симптомы гриппа и ОРВИ
Симптом | ОРВИ | Грипп |
Лихорадка | Не всегда | Внезапное начало (t>38,8-40? С) |
Головная боль | Умеренная или отсутствует | Выраженная |
Мышечные или суставные боли | Умеренная или отсутствует | Выраженная |
Симптом | ОРВИ | Грипп |
Утомленность, слабость | Умеренная или отсутствует | Крайняя |
Насморк | Часто | Реже |
Заложенность носа | Часто | Реже |
Чихание | Часто | Реже |
Боль в горле | Часто | Часто |
Кашель | Менее распространен, обычно сухой | Часто, сухой |
Глазные симптомы | Слезоточивость | Боль при движении глаз, светобоязнь, жжение |
Продолжительность | 5-10 дней | 1 нед |
Осложнения | Синусит, боль в ушах | Бронхит, пневмония |
Для новорожденных и детей первых месяцев жизни характерно более постепенное начало заболевания и стертость симптомов интоксикации на фоне субфебрильной, а иногда и нормальной температуры тела: беспокойство, монотонный крик, сменяющиеся вялостью, снижением аппетита вплоть до отказа от груди, бледность, мраморность кожных покровов с цианозом вокруг рта или общим и скудным катаральным синдромом в носоглотке («сопение», покашливание, чиханье, затруднение носового дыхания). Возможно появление или учащение срыгиваний и жидкого стула энтеритного характера. Несмотря на обычную стертость клинической симптоматики, у детей этого возраста чаще развиваются осложнения и наблюдают неблагоприятный исход. Возможно развитие типичной симптоматики гриппа с высокой лихорадкой (выше 39? С) и другими проявлениями интоксикации (как и в более старшем возрасте).
Осложнения
Одним из частых осложнений при гриппе и ОРВИ считают пневмонию, которая развивается чаще в конце 1-й - начале 2-й недели заболевания. Основываясь на этиологических, морфологических и рентгенологических особенностях пневмоний, выделяют типичные и атипичные их формы. Типичные пневмонии имеют следующие особенности: этиологические - пневмонии бактериальной этиологии; морфологические - преимущественно локализованная инфильтрация стенок альвеол с заполнением их просвета нейтро-
фильным или фибринозным содержимым; типичный клинический симптомокомплекс: респираторный синдром (кашель сухой, пере- ходящий во влажный); проявления дыхательной недостаточности разной степени (тахипноэ, смешанная одышка, участие вспомогательной мускулатуры грудной клетки в акте дыхания, периоральный цианоз, тахикардия); синдром интоксикации, лихорадка; локальная симптоматика в легких (укорочение перкуторного звука, ослабление или бронхиальное дыхание, мелкопузырчатые хрипы); чаще циклическое течение и, как правило, выздоровление за 3-4 нед. Атипичные пневмонии: этиология - вызывают определенные виды патогенов, большинство из которых размножаются внутриклеточно (хламидии, микоплазмы, вирусы); морфологические особенности - развивается воспалительно-токсический отек интерстиция без строгой локализации, бедный клеточными элементами, преимущественно мононуклеарами; чаще встречают у детей и стариков; клинические особенности: респираторный синдром мало выражен, или присутствует сухой, навязчивый, часто коклюшеподобный кашель; локальная симптоматика в легких отсутствует; течение может быть малосимптомным (субфебрильная температура, проявления дыхательной недостаточности отсутствуют или умеренно выражены); в связи с отсутствием отчетливых клинических проявлений, внутриклеточным способе размножения возбудителя, длительной его персистенцией в клетках течение пневмонии часто затяжное; рентгенологическая картина - диссеминированная негомогенная инфильтрация либо интерстициальная пневмония.
Диагностика
Анамнез
Ключевые клинические симптомы гриппа: зимне-весенняя сезонность, острое внезапное начало, выраженный симптом интоксикации и лихорадка до 39? С и выше, в 1-2-е сутки, умеренный катаральный синдром, проявляющийся преимущественно трахеитом. Основные симптомы парагриппа: эпиданамнез, возрастная структура заболевших - дети 1-5 лет, острое начало с одновременным развитием умеренно выраженных катарального и интоксикационного синдромов, субфебрильная температура, специфичный признак - ларингит. Симптомы аденовирусной инфекции: эпиданамнез, острое начало с последовательным развитием симптомов заболевания, полиморфизм клинических проявлений, причем в первые дни превалирует
катаральных синдром (над интоксикационным), отмечают сочетание катара верхних дыхательных путей и конъюнктивита, симп- том полиаденита, гепатоспленомегалию и волнообразность течения. Для респираторной инфекции характерны: эпиданамнез, преобладание среди заболевших детей 1-го года жизни, постепенное начало, субфебрильная температура, слабая выраженность катарального и интоксикационного синдромов, типично поражение нижних отделов дыхательных путей (бронхиолит, обструктивный бронхит), отмеча- ют несоответствие тяжести поражения и выраженности лихорадки, дыхательную недостаточность с быстрой обратной динамикой. Для риновирусной инфекции характерны выраженный катаральный синдром и ведущий синдром ринита, нормальная или субфебрильная температура тела, а для реовирусной - сочетание назофарингита и энтерита, гепатомегалия и (или) спленомегалия.
Лабораторные исследования
ОРВИ предусматривает выделение вирусов в развивающихся куриных эмбрионах. Данная вирусологическая диагностика трудоемкая и продолжительная, поэтому ее редко используют. Для диагностики гриппа и парагриппа применяют экспрессные методы диагностики, такие как метод иммунофлюоресцентного и иммуноферментного анализа (ИФА), основанные на выявлении вирусных антигенов в клетках цилиндрического эпителия верхних дыхательных путей с помощью специфических антител, меченых флюорохромами или ферментами. При аденовирусной инфекции этими методами определяют антиген в пораженных эпителиальных клетках. Антиген РСВ определяют в клетках цилиндрического эпителия носоглотки методом прямой и непрямой иммунофлюоресценции. Серологические методы (РТГА, РРГ) позволяют обнаружить специфические антитела против вируса гриппа и парагриппа в крови; РСК и реакцию нейтрализации (РН) применяют для серологической диагностики аденовирусной респираторной инфекции. Диагностическое значение имеет нарастание в 4 раза и более титра специфических антител в парных сыворотках, взятых с интервалом в 2 нед. Необходимо ли вирусологическое подтверждение диагноза ОРВИ? Желательна расшифровка этиологии любого заболевания, но массовость ОРВИ и их благоприятный прогноз делают такую работу непродуктивной и дорогой. Однако при появлении специфических противовирусных средств (рибавирин при РСВ, осельтамивир при гриппозной инфекции) ставят вопрос о рас-
ширении экспресс-диагностики этих инфекций, что экономически эффективнее, если учесть их высокую стоимость.
В клиническом анализе крови при гриппе и других ОРВИ в первые дни заболевания преобладают лейкопения, лимфоцитоз, нормальная или несколько повышенная СОЭ, а при наслоении бактериальных осложнений отмечают лейкоцитоз, лимфопению, палочкоядерный сдвиг, повышенную СОЭ.
Дифференциальная диагностика
Проводят прежде всего с острыми респираторными инфекциями между собой. При менингеальном симптоме проводят диагностику с энтеровирусным серозным менингитом, для которого характерны летне-осенняя сезонность, общемозговые симптомы, герпангины, энтерит, сыпь, лимфоцитарный плеоцитоз в ликворе. При появлении геморрагических проявлений проводят дифференциальную диагностику с менингококковой инфекцией и васкулитами, для последних, обусловленных капилляротоксикозом, характерны поли- морфная сыпь, расположенная симметрично, чаще вокруг суставов, боли в животе, поражение почек. При парагриппе при возникновении стеноза гортани проводят диагностику с дифтерией, для которой характерно прогрессирующее нарастание явлений стеноза без периодов улучшения, появление токсического отека шейной клетчатки. При аденовирусной инфекции наличие тонзиллита, конъюнктивита, шейного лимфаденита требует исключения инфекционного мононуклеоза, а наличие пленчатых конъюнктивитов - исключения дифтерии глаз, появление мезаденита - исключения псевдотуберкулеза, аппендицита. Респираторную инфекцию дифференцируют с БА, риновирусную инфекцию - с АР, реовирусную инфекцию - с острой кишечной инфекцией (ОКИ), ЭВИ.
Лечение
Немедикаментозное лечение
Большинство больных с легкими и среднетяжелыми формами гриппа и других ОРВИ лечатся в домашних условиях. Госпитализации подлежат больные с тяжелыми формами заболевания и осложнени- ями, при отсутствии возможности в домашних условиях обеспечить надлежащий режим и уход. Всем детям независимо от степени тяжести заболевания назначают постельный режим до нормализации температуры тела. Необходимо частое дробное питье в виде теплого чая,
настоя шиповника, щелочных минеральных вод, клюквенного или брусничного морса. Диета полноценная, соответствующая возрасту, богатая витаминами.
Медикаментозное лечение
Этиотропная терапия предусматривает применение препаратов, самостоятельно инактивирующих или препятствующих репродукции возбудителя, осуществляющих помощь иммунокомпетентным структурам в инактивации возбудителя и направленным на возбудителя бактериальной инфекции, если их участие невозможно исключить. Основное условие достижения эффекта: лечение необходимо начинать сразу же при появлении первых симптомов заболевания.
При гриппе применяют римантадин (ремантадин*). Высокоэффективно применение альгирема* - полимерная форма реман- тадина*, выпускаемая в виде сиропа. В терапии гриппа применяют комплексы препаратов ремантадин*-рекомбинантный интерферон альфа-2 и альгирем*-рекомбинантный интерферон альфа-2. Детям с 2-летнего возраста при гриппе и других ОРВИ назначают арбидол*. Перспективным в лечении гриппа типов А и В считают препарат осельтамивир (тамифлю*). Ведущая роль в противовирусной защите принадлежит системе интерферонов - естественных цитокинов, обладающих универсальными антивирусными свойствами подавления репликации множества РНК и ДНК-содержащих вирусов. В клинической практике используют препараты, приготовленные из донорской крови, и рекомбинантные, синтезированные методом генной инженерии. Из рекомбинантных генно-инженерных интерферонов при гриппе применяют: виферон*, гриппферон*, кипферон и рекомбинантный интерферон альфа-2. Используют производные акридонуксусной кислоты: циклоферон* (разрешен для применения у детей с 4-летнего возраста), и тилорон (амиксин*) - с 7-летнего возраста. Детям с 6-летнего возраста возможно применение комплексного препарата цитовир-3*. Эффективно применение интерферон-индуцирующего препарата анаферон* детский. При развитии гипертоксических форм заболевания применяют глюкокортикоидные гормоны по методу пульс-терапии. С целью дезинтоксикации проводят инфузионную терапию. Апротинин включают в состав комплексной инфузионной терапии при лечении тяжелых и осложненных форм гриппа с высокой активностью воспалительного процесса, при наличии выраженной интоксикации и признаков нарушения свертываемости крови. У детей
с неврологической дисфункцией используют ноотропные препараты, антигипоксанты, сосудистые средства. Симптоматическая терапия направлена на борьбу с лихорадкой, судорогами, кашлем, насморком, носовыми кровотечениями. При лечении лихорадки у детей следует помнить, что ее считают неспецифической защитно-приспособительной реакцией организма. Выделяют различные варианты лихорадок: «красная» или «теплая», «белая» или «холодная». Показания к проведению жаропонижающей терапии: высокая (свыше 39? С) лихорадка вне зависимости от возраста; умеренная (38? С и выше) лихорадка у детей первых лет жизни; умеренная (38? С и выше) лихорадка у детей с эпилепсией, судорожным синдромом (фебрильные судороги), выраженным гипертензионным синдромом при перинатальных поражениях ЦНС или других неблагоприятных факторах. Неотложную помощь при лихорадке оказывают в зависимости от ее варианта. Терапию проводят от простого к сложному. При «розовой» лихорадке: внутрь или ректально назначают парацетамол, при неэффективности - НПВП. Используют физические методы охлаждения (холодное обертывание или обтирание, холод на область крупных сосудов, пузырь со льдом на голову). Можно проводить обтирание кожи туловища и конечностей 15-20% раствором этилового спирта, а также смесью 40% этилового спирта, воды и 9% столового уксуса в соотношении 2:2:1. Если температура тела не снижается, то жаропонижающие препараты вводят внутримышечно: анальгин* в сочетании с раствором пипольфена* (можно тавегил*, супрастин*). При неэффективности терапии в течение 30 мин неотложные мероприятия проводят так же как при «бледной» лихорадке (раствор анальгина*, папаверина или дротаверина, дибазола* в сочетании с раствором пипольфена*). Внутримышечно вводят анальгин* никотиновую кислоту. При неэффективности стартового лечения «бледной» лихорадки при нарастающих и выраженных признаках централизации кровообращения используют раствор дроперидола внутримышечно в сочетании с НПВП (ибупрофен). При наличии у больного признаков судорожной готовности начинают с введения анальгина* и раствора диазепама. В более тяжелых случаях эпилептических проявлений вводят раствор анальгина* и дроперидола. Не следует назначать жаропонижающие средства длительным курсом, поскольку они могут привести к искажению клинической картины развивающегося бактериального осложнения. Фебрильные судороги нередко осложняют течение ОРВИ. При них одновременно назначают противосудорожные и жаропонижающие препараты. Из
противосудорожных средств препарат выбора - диазепам, который обеспечивает быстрое наступление противосудорожного эффекта и отличается отсутствием выраженного побочного действия. Препарат назначают в момент приступа внутривенно или внутримышечно. У детей с рецидивирующими фебрильными судорогами назначают интермиттирующую терапию. Реже, при осложненных или многократных фебрильных судорогах, назначают плановую противосудорожную терапию (конвулекс*, депакин*, или карбамазепин под контролем ЭЭГ и неврологическом мониторинге). При сухом раздражающем, мучительном кашле можно применять противокашлевые средства центрального и периферического действия, комбинированные препараты. Для разжижения мокроты дают отхаркивающие средства (амбробене*, бромгексин*, грудной сбор*, ацетилцистеин, амброксол (лазолван*), карбоцистеин. Для лечения бронхообструкции применяют спазмолитические препараты, предпочтение отдают симпатомиметикам в виде аэрозолей, в острый период заболевания - через небулайзер (сальбутамол, беротек*, сальбутамол, беродуал, атровент*). При рините можно применять 0,9% раствор натрия хлорида, а также сосудосуживающие капли називин, галазолин*, санорин*, длянос*, отривин или назальные спреи - ксимелин*, назол*. При обильных слизисто-серозных выделениях из носа назначают сосудосуживающие капли. При густой слизи в носу наиболее эффективны индифферентные капли: изотонический раствор хлорида натрия, карбоната натрия, ринофлуимуцил*. При гнойном характере слизи назначают в нос мазь, в состав которой включают сосудорасширяющие, десенсибилизирующие и антибактериальные средства, можно использовать местный бактериостатический антибиотик широкого спектра действия - биопарокс*. Аминокапроновую кислоту или амбен* закладывают в виде смоченных турунд в нос при носовых кровотечениях.
В лечении бактериальных осложнений ОРВИ ведущая роль принадлежит рациональной антибактериальной терапии. При среднетяжелых формах назначают антибиотики для приема внутрь из групп «защищенных» аминопенициллинов (амоксиклав*, аугментин*) или цефалоспоринов II поколения: цефуроксим, цефаклор. При тяжелых формах антибиотики вводят внутримышечно или внутривенно. Для эмпирической терапии внебольничных осложнений предположительно хламидийной или микоплазменной этиологии применяют «новые» макролиды: азитромицин, рокситромицин, кларитромицин, спирамицин.
Прогноз
При гипертоксических формах ОРВИ возможны летальные исходы. Высокую опасность представляют бактериальные осложнения, которые способствуют затяжному течению основного заболевания. В 75% случаев респираторные инфекции имеют благоприятное течение.
Диспансеризация
Детей, перенесших неосложненную форму ОРВИ, наблюдают по месту жительства у педиатра в течение 1 месяца. Дети, перенесшие осложненную форму инфекции, состоят на диспансерном учете от 6 мес до 1 года. При формирования хронической патологии длительность диспансерного наблюдения увеличивают, причем характер патологии предусматривает дифференцированное наблюдение пульмонолога или ЛОР-врача.
КОРОНАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ
В
Код по МКБ-Х
B34.2 Коронавирусная инфекция неуточненная.
Эпидемиология
Удельный вес КВ-заболеваний в респираторной патологии человека составляет более 10% (в отдельные годы от 5 до 19%). Дети переносят КВ-инфекцию в 5-7 раз чаще, чем взрослые. С КВ связано до 11% внутрибольничной инфекции в отделениях интенсивной терапии новорожденных, особенно недоношенных, с развитием у них тяжелых и осложненных форм заболеваний. Возможность возникновения вспышки и спорадических случаев суперинфицирования обусловлена иммунологическим статусом детей. Каждый третий год как у детей, так и у взрослых регистрируют тенденцию к формированию пиков активности КВ-инфекции. Сезонность - ноябрь (декабрь)- март (апрель). Источник инфекции - лица с клинически выраженной формой заболевания и бессимптомным вирусоносительством.
Инфекция передается воздушно-капельным и воздушно-пылевым путем. Возбудитель попадает в окружающую среду вместе с респираторными секретами слюной, мочой, испражнениями больного.
Профилактика
Проводят аналогично другим ОРВИ. Разрабатывают вакцины против КВ.
Этиология
Коронавирусы (КВ) широко распространены в природе. Их естественными хозяевами могут быть многие биологические виды, в эволюционном плане достаточно далеко стоящие друг от друга: крупный рогатый скот и птицы, свиньи и грызуны, кошки, собаки, человек и т д. Семейство коронавирусов подразделяют на три группы. Штамм КВ человека 229Е и родственные ему вирусы (LP, 840, 862 и др.) относят к 1-й антигенной группе, в которую входят также КВ, вызывающие заболевания у кошек (перитонит и энтерит), собак, свиней и кроликов. В эту же группу входит патогенный для человека коронавирус HCoV-NL63, впервые обнаруженный в
нием оболочки вируса и клеточной мембраны либо путем рецепторопосредованного эндоцитоза. Репликация КВ, как и других вирусов, содержащих одноцепочечную плюс-РНК, происходит в цитоплазме пораженной клетки. Коронавирусы довольно лабильны и разрушаются лишь при жестких методах обработки. Вследствие содержания в оболочке липидов они чувствительны к эфиру, этанолу, формалину, пропилактону, хлороформу. Инактивирующее действие на коронавирусы оказывает резко кислая и резко щелочная среда (рН <3,0 и рН >12,0), УФ-излучение. Максимально устойчивы вирусы в растворах рН 6,0-6,5 при температуре окружающей среды +4...+6? С и относительной влажности 50-80%; при темперауре >70? С сохраняются на протяжении 6-10 лет. ТОРС-КВ более устойчив к факторам внешней среды: при комнатной температуре сохраняет жизнеспособность на пластиковых поверхностях до 72 ч, в фекалиях - более 2 сут (при повышении рН фекалий - до 4 сут).
Патогенез
КВ человека известны прежде всего как возбудители респираторной инфекции, они реплицируются в эпителии верхних и нижних дыхательных путей. Для представителей семейства Coronaviridae типичны тканевой тропизм и способность поражать различные органы, в том числе органы дыхания, тонкую и толстую кишку, печень, мозг, органы зрения, железистую, нервную и лимфоидную ткани. Эту способность вирусов считают геннообусловленной. Доказано, что рецептором для КВ 229Е считается аминопептидаза N (CD13), которая обнаружена на поверхности клеток эпителия легких, тонкой и толстой кишки, почек, а также на синаптических мембранах нервных клеток в ЦНС и на клетках гранулоцитарного и моноцитарного ряда. Наиболее значимой для патогенеза инфекций, вызываемых КВ, считают экспрессию ACE2 на клетках альвеолярного эпителия, энтероцитах тонкой кишки и макрофагах, хотя данный рецептор обнаруживают на поверхности клеток многих органов и тканей организма (клетки эндотелия артерий, вен и капилляров; гладкомышечные клетки артерий; дендриты, аксоны, синапсы; моноциты, фибробласты, лимфоциты). Отмечают образование пластов синцития, увеличение протеолитической активности и образования повышенных концентраций свободных радикалов, в том числе активных форм кислорода и оксида азота, своеобразную цитопатическую реакцию в виде «туннельного эффекта». Развившаяся в
результате этих процессов утрата клеточными мембранами барьерных функций - причина увеличения объема воспаления (вплоть до генерализации процесса), так как в этих условиях вирионы могут очень быстро, как в туннеле, распространяться в эпителии бронхов и альвеол от клетки к клетке. Увеличение проницаемости клеточных мембран в капиллярах приводит к нарушению водно-солевого баланса и транспорта белков, а также к развитию отека легких, угрожающего жизни больных, а способность ТОРС-КВ к индукции клеточного апоптоза вызывает некроз пораженных тканей, в результате чего у пациентов развиваются ишемия и инфаркт легочной ткани. Эти процессы сопровождаются уменьшением образования и резким нарушением функции сурфактанта, что способствует развитию дистресс-синдрома по взрослому типу, угрожающему жизни больных. Одно из неблагоприятных свойств КВ - способность поражать макрофаги и другие иммуннокомпетенные клетки. Механизм формирования острых процессов в ЦНС окончательно не изучен. Предполагают, что причиной их развития (в основном это энцефаломенингиты или энцефаломиелиты) считают проникновение вирусов, приобретающих вследствие мутаций характер нейротропных, по ходу нервных волокон в головной мозг заболевших, быстрое увеличение проницаемости гематоэнцефалического барьера (с вовлечением в процесс астроцитов, олигодендроцитов), поражение макрофагов и других иммуннокомпетенных клеток микроглии с нарушением или извращением их функций. В основе хронической неврологической патологии человека лежит персистенция КВ в вышеназванных кле- точных элементах микроглии и медленное развитие процесса вплоть до демиелинизации.
Патоморфология
Характерны появление очагов разрушения эпителиальных клеток в слизистой носовых ходов, гортани, трахеи и дискинезия ресничек с нарушением мукоцилиарного клиренса. При инфекции, обусловленной HCoV-NL63, описано поражение эпителиальной выстилки бронхов, бронхиол и альвеол, а также слизистой конъюнктив, что возможно и при заболеваниях, обусловленных другими вариантами КВ. Подобные изменения обнаруживают и при ТОРС-КВ-инфекции, известной под названием «атипичная пневмония». На фоне не очень тяжелых катаральных явлений инфекция быстро поражает нижний отдел респираторного тракта с катастрофически быстрым развитием
массивных изменений в легких, с формированием своеобразных многоочаговых поражений (доля, целое легкое), в тяжелых случаях с тотальным поражением легких, что обусловлено свойствами ТОРС-КВ и особенностью механизма его распространения в органах дыхания.
Клиническая картина
Коронавирусные инфекции (КВИ) человека отличаются разнообразием клинических проявлений (от легко протекающих инфекций верхних дыхательных путей до тяжелых полиорганных поражений). В патологический процесс могут вовлекаться нижние отделы респираторного тракта с поражением бронхов различного калибра и легочной ткани, проявляясь в виде бронхита, бронхиолита или пневмонии. Манифестное течение кишечной формы КВ-инфекции без поражения респираторного тракта наблюдают либо у новорожденных, либо у больных с ослабленным иммунным статусом. Наиболее тяжелое течение с полиорганными поражениями КВ-инфекция приобретает у иммунокомпроментированных больных (с онкологическими, онкогематологическими заболеваниями, после трансплантации органов и тканей, при СПИДе, и т.д.). Катаральные проявления в носоглотке наблюдают почти у всех детей: слизисто-серозный ринит и сухой ненавязчивый, безболезненный кашель, приобретающий через несколько дней влажный характер. В отличие от гриппа, эти симптомы сохраняются в течение более длительного времени. В 9,4% случаев КВ-инфекция сопровождалась стенозом гортани. Пневмонии при КВ-инфекции начинаются преимущественно остро. Лихорадочную реакцию отмечают с первых дней заболевания, причем в 78,5% температура >38,0? C. Она сохраняется в течение более длительного времени, чем при гриппе, на фоне умеренно выраженной интоксикации. У каждого второго ребенка наблюдают те или иные гастроинтестинальные симптомы.
Осложнения
Наиболее тяжелую форму течения среди всех респираторных КВинфекций человека имеет заболевание, обусловленное ТОРС-КВ и ставшее широко известным под названием «атипичная пневмония». Клинические признаки в начале заболевания неспецифические. Начало острое, гриппоподобное, в большинстве случаев характеризуется высокой температурой тела (>38? С), сопровождающейся
чувством холода и ознобом, головной болью, общим недомоганием, головокружением, чувством дискомфорта, миалгиями, иногда легким или умеренным катаральным синдромом (боли в горле и ринит). В самом начале заболевания у отдельных больных наблюдают легкий кашель. У некоторых (в течение фебрильного периода) - диарею. Через 3-7 дней развивается респираторная стадия, связанная с поражением нижних дыхательных путей и появлением характерного сухого непродуктивного кашля, одышки, с развитием дыхательной недостаточности, гипоксии и прогрессирующей гипоксемии. На этой стадии заболевания больных разделяют на две группы. У большинства (80-90%) заболевших в течение последующих 6-7 дней наблюдают улучшение состояния и ликвидацию выраженной симптоматики. У 10-20% наблюдавшихся отмечают более тяжелые проявления, в связи с чем данное заболевание и получило свое название - «атипичная пневмония». У многих пациентов развиваются многоочаговые поражения легких, отек или острый респираторный дистресс-синдром, в связи с чем требуется интубация или перевод больного на ИВЛ. Смертность среди больных во 2-й группе высока, но может быть связана не только с наблюдением у больных описанных поражений легких, но и других заболеваний, в основном сердечно-сосудистых. Общая летальность при ТОРС составляет 9,6%. ТОРС-КВ-инфек- ции среди детей составляют не более 1-2%. У подростков от 13 лет и старше чаще наблюдают симптомы, характерные для взрослых пациентов, но заболевание протекает легче, без летальных исходов, тогда как у детей младшего возраста клиническая картина подобна той, которая описана для КВ-инфекции, обусловленной известными (КВ 229Е и ОС43) или вновь открытыми (HCoV-NL63 и НК1Л) воз- будителями. Причина более легкого течения ТОРС-КВ-инфекции у детей, чем у взрослых, остается неясной.
Диагностика
Лабораторные исследования
Для диагностики КВ-инфекции в настоящее время используют методы обнаружения достоверного (в 4 раза и более) прироста вели- чины титров сывороточных или секреторных антител к КВ, вирусовыделение в клеточных и (или) органных культурах, обнаружение в материале вирусных частиц, антигенов или РНК. Серологические исследования включают РН, РСК, РТГА и РНГА. Возможно использование метода ИФА. Наиболее чувствительным считают его вари-
ант - ELISA-тест, который позволяет определять антигены КВ не только в смывах из носоглотки, но и в образцах фекалий.
Существенных отличий в динамике гематологических показателей при КВ-инфекции в сравнении с другими ОРВИ не обнаруживают.
Инструментальные исследования
Электронно-микроскопическое исследование до настоящего времени остается основным методом в диагностике гастроэнтеритов КВ-этиологии, так как выделение кишечных КВ в культуре клеток затруднено.
Отличительной рентгенологической особенностью пневмоний при КВ-инфекции считают усиление легочного рисунка в зоне пнев- монического поражения (примерно у 2/3 больных) и за ее пределами (в 52,6% случаев), что свидетельствует о перибронхиальных или периваскулярных реакциях, которые иногда расценивают как интерстициальную пневмонию. Этот же признак указывает на развитие сопутствующего бронхита, не всегда проявлявшего себя при аускультации. Максимальную выраженность клинической симптоматики наблюдают преимущественно у лиц с низким исходным содержанием секреторных и сывороточных анти КВ-антител.
Дифференциальная диагностика
Проводится с другими ОРВИ, с различными пневмониями. В случаях поражения легких при КВ-инфекции отмечают быструю положительную рентгенологическую динамику, поэтому ранний рент- генологический контроль считают важным для дифференциальной диагностики и этиологии различных пневмоний.
Лечение
Медикаментозное лечение
Практически весь спектр доступных на сегодняшний день противовирусных препаратов (аналоги нуклеозидов, ингибиторы нейраминидазы, вирусных протеаз и обратной транскриптазы) изучен на предмет эффективности при ТОРС-КВ-инфекции. Наиболее эффективными оказались рибавирин и осельтамивир (при условии применения в первые дни заболевания). Терапия ТОРС-КВ-инфекции носит эмпирический характер, выбор лекарственных препаратов базируется исключительно на клинических и лабораторно-инструментальных
данных. Как правило, в схемы медикаментозного лечения целесообразно включать антибиотики широкого спектра действия (в основном препараты хинолонового ряда, тетрациклин и макролиды), противо- вирусные препараты, в том числе препараты интерферона, глюкокортикоиды и иммуномодуляторы. Успешно используют парентеральное применение иммуноглобулинов, изготовленных из плазмы доноров, переболевших ТОРС, и самой плазмы крови. При легочных пора- жениях и угрозе развития дистресс-синдрома по взрослому типу целесообразно применение препаратов сурфактанта. Могут быть применены противогриппозные химиопрепараты, такие как арби- дол* и ремантадин*, альгирем*. Перспективной группой препаратов для лечения КВ-инфекции признаны интерфероны и их индукторы: рекомбинантный интерферон альфа-2, рекомбинантный интерферон альфа-2b. Используют интраназальное, внутримышечное и внутривенное введение препаратов. Не менее эффективными препаратами для лечения КВ-инфекции считают индукторы интерферона. Их широко применяют в терапии ОРВИ, представляют собой разно- родную группу, включающую как синтетические соединения, так и средства природного, в основном растительного, происхождения. Их преимущество - стимуляция выработки эндогенного интреферона, синтез которого в организме сбалансирован и подчинен контрольнорегуляторным механизмам, обеспечивающим защиту организма от перенасыщения интрефероном. Действие эндогенных интреферонов в организме продолжается более длительное время и не сопровожда- ется побочными эффектами, присущими экзогенным интреферонам. Один из препаратов этой группы - анаферон* детский. Установлено, что уже с первых дней приема препарата при КВ-инфекции отмечают достоверное снижение температуры тела и симптомов интоксикации, уменьшаются дисфункция органов пищеварительной системы и катаральные проявления в носоглотке и легких. Несмотря на то что распространение ТОРС-КВ в настоящее время удалось ограничить, нельзя исключить вероятность возникновения повторной эпидемической вспышки этой инфекции и других вариантов КВ-инфекции. Поэтому поиск адекватных средств лечения и профилактики ТОРС и КВ инфекции продолжается. Успех данных исследований может привести к разработке лекарственных препаратов, которые будут ингибировать КВ, не оказывая побочного действия на организм человека, особенно детский. КВ причастны к развитию острой и хронической неврологической патологии человека, в том числе ост-
рого диссеминированного энцефаломиелита, полирадикулоневрита, рассеянного склероза, что подтверждено динамикой титров анти КВ антител СМЖ больных.
Прогноз
При своевременной диагностике благоприятный. При «атипичной пневмонии» возможны летальные исходы.
Диспансеризация
Осуществляют как при других ОРВИ.
Глава 2
Герпесвирусные инфекции
Определение
Герпесвирусные инфекции - заболевания, вызываемые вирусами из семейства герпесвирусов, которое насчитывает уже около 80 представителей семейства, 8 из них выделены от человека. На основе био- логических свойств герпесвирусы объединены в три подсемейства α, β и γ. Подсемейство α-вирусов включает ВПГ 1-го и 2-го типов (ВПГ-1 и ВПГ-2), вирус ветряной оспы и опоясывающий герпес (3-й тип). Эти вирусы персистируют в основном в нервных ганглиях. Подсемейство β-вирусов включает ЦМВ (5-й тип) и вирус герпеса 6-го типа, которые продолжительно сохраняются в эпителии слюнных желез, почках. Вирус герпеса человека 6-го типа протекает в виде латентной инфекции (инфицировано 80% здоровых людей), но может вызвать развитие внезапной экзантемы у детей и мононуклеозоподобного синдрома у взрослых. ВЭБ (4-й тип), размножающийся и пожизненно персистирующий в В-лимфоцитах, относят к подсемейству γ-вирусов. Этиологическая связь герпесвирусов 7-го и 8-го типов, как предполагают, связана с развитием синдрома хронической усталости и с саркомой Капоши соответственно. Вирус 7-го типа обнаружен у здоровых доноров (инфицировано до 90%). Пока не установлено, может ли он вызвать патологию у человека. Вирус герпеса 8-го типа обнаруживают в тканях саркомы Капоши в 100% случаев, у здоровых людей латентную форму инфекции находят, как правило, у мужчин и очень редко у женщин.
Код по МКБ-Х
Вирусные инфекции, характеризующиеся поражением кожи и слизистых оболочек (В00-В09).
B00 Инфекции, вызванные вирусом простого герпеса (herpes simplex).
B01 Ветряная оспа (varicella).
B02 Опоясывающий лишай (herpes zoster).
В08 Другие вирусные инфекции, характеризующиеся поражением кожи и слизистых оболочек, не классифицированные в других рубриках, или В09 - неуточненные.
В99 Другие и неуточненные инфекционные болезни. В27 Инфекционный мононуклеоз. В25 Цитомегаловирусная болезнь.
B33 Другие вирусные болезни, не классифицированные в других рубриках.
B34 Вирусная инфекция неуточненной локализации.
ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ
Герпетическая инфекция вызывает заболевания, вызываемые ВПГ (herpes virus simplex).
Код по МКБ-Х
B00 Инфекции, вызванные вирусом простого герпеса (herpes simplex).
Эпидемиология
По данным ВОЗ, заболевания, обусловленные ВПГ, занимают второе место среди вирусных инфекций по распространению после гриппа. ВПГ инфицировано более 90% общей популяции населения земного шара, причем у 10-20% из них имеются клинические проявления заболевания. Характерен рост заболеваемости герпетической инфекцией, чему способствует все большее распространение иммуносупрессий и иммунодефицитов. Герпетическую инфекцию относят к числу СПИД-ассоциированных инфекций. При инфицировании ВПГ человека пожизненно считают носителем вируса, который может передаваться в период обострения как вертикальным (врожденная, трансплацентарная инфекция), так и горизонтальным (контактнобытовым, воздушно-капельным, половым) путем. Источник инфекции в естественных условиях - только человек. Более 90% лиц старше 40 лет имеют антитела к ВПГ. Восприимчивость к нему всеобщая, заражение происходит в раннем возрасте, и уже к 3 годам 70-90% детей имеют антитела ВПГ 1-го типа, чаще наблюдают бессимптомное носительство вируса или малосимптомные формы заболевания. Основной путь передачи герпетической инфекции - прямой контакт: ВПГ-1 чаще передается при поцелуях, со слюной, а ВПГ-2 - в основном половым путем. Наибольшую опасность представляют больные с высыпаниями на коже и слизистых оболочках. Передача инфек-
ции от матери плоду происходит чаще в процессе родов у женщин, страдающих генитальным герпесом, риск заражения достигает 40%, возможно пренатальное инфицирование, а также трансплацентарное заражение плода при наличии у женщины в период беременности рецидива герпетической инфекции с вирусемией. Встречают спорадические случаи заболевания, однако в организованных коллективах возможны и небольшие эпидемические вспышки.
Профилактика
Состоит из методов наблюдения и ведения беременных, тщательного клинического и вирусологического обследования (особенно начиная с 32-й недели беременности), которые позволяют выявить среди них пациентов с высоким риском вертикальной передачи. Необходимо соблюдать меры предосторожности для профилактики инфицирования новорожденных: беременных с герпетической инфекцией госпитализируют в обсервационное отделение за 2-3 нед до родов. При отсутствии герпетической инфекции в стадии обострения роды проводят через естественные родовые пути с максимальным сохранением плодного пузыря. При генитальной герпетической инфекции у матери в конце беременности (во избежание прямого контакта новорожденного с инфекцией) возникает необходимость в родоразрешении путем кесарева сечения. У новорожденных с высоким риском герпетической инфекции рекомендуют взятие мазков на вирусологическое исследование с конъюнктивы и из носоглотки через 24-36 ч после родов. Профилактика рецидивирующей герпетической инфекции требует комплексного подхода и включает тщательное обследование больного, направленное на изучение иммунного статуса. По индивидуальным показаниям на фоне применения ацикловира целесообразно применять иммуномодуляторы, способствующие повышению функциональной активности иммунокомпетентных клеток. Взрослым пациентам в период стойкой ремиссии при рецидивирующей инфекции ВПГ можно проводить курс вакцинотерапии герпетической поливакциной.
Классификация
Общепринятой клинической классификации нет. Различают врожденную и приобретенную герпетическую инфекцию, последняя может быть первичной и рецидивирующей.
По локализации выделяют герпетические поражения кожи, слизистых оболочек глаз, нервной системы и внутренних органов, по
распространенности - локализованные формы (поражение одного участка кожи, слизистых оболочек, одного органа), распространенные (поражения на обширных участках кожи и слизистых оболочках) и генерализованные (одномоментные поражения нескольких органов и тканей).
Этиология
ВПГ (herpes virus simplex) впервые обнаружен в
Патогенез
Воротами инфекции считают кожу и слизистые оболочки. После инфицирования репликация вируса начинается в клетках эпидерми- са и собственно кожи, что сопровождается пузырьковыми высыпаниями. В дальнейшем вирус распространяется в различные органы и ткани (предполагают, что по аксону к телу нервной клетки в ганглии). Во время первой фазы инфекционного процесса размножение вирусов происходит в ганглии и окружающих тканях. Затем по эфферентным путям активный вирус мигрирует, приводя к диссеминированной кожной инфекции. Внедрение в окружающие ткани обусловливает распространение вируса по слизистым оболочкам. В периоды реактивации возможна вирусемия. В результате вирус поражает участки кожи, слизистых оболочек, а также внутренние органы, удаленные от локализации первичных высыпаний. Механизм латентной вирусной инфекции, а также механизмы, лежащие в основе реактивации ВПГ,
неизвестны. Реактивация вируса происходит под влиянием экзогенных и эндогенных факторов, приводящих к иммуносупрессии (инфекция, травма кожи или ганглия, УФ-облучение и т.д.). В формировании иммунитета против вируса герпеса немаловажны факторы клеточного и гуморального иммунитета. Освобождение макроорганизма от вируса и ремиссия наступают в результате образования специфических вируснейтрализующих антител к оболочечным антигенам возбудителя. У больных с первичным герпесом и при рецидиве в течение 1-3 нед появляются иммуноглобулины класса М, которые быстро сменяются иммуноглобулинами класса G. При снижении защитных сил макроорганизма наблюдают активацию герпетической инфекции, в результате чего вирус распространяется по аксонам из нервных ганглиев. Происходит повторное поражение клеток, репродукция вируса, вирусемия и фиксация возбудителя (в тех же нервных ганглиях) с переходом в латентное состояние. Персистенции вируса способствует его иммуносупрессивное действие. Нарастающее вторичное иммунодефицитное состояние создает предпосылки для распространения вируса и развития генерализованных поражений головного мозга, легких, печени и других органов.
Патоморфология
Поражаются преимущественно клетки эпителиального происхождения. Пораженные клетки увеличиваются в размерах с последующей гибелью части клеток и формированием очагов некроза без клеточной воспалительной перифокальной реакции. Очаги коагуляционного некроза могут обнаруживать в печени и других внутренних органах, веществе головного мозга. Типичные проявления - васкулит, пролиферация глии, некроз нервных клеток. Возможны субарахноидальные кровоизлияния.
Клиническая картина
Инкубационный период при герпетической инфекции составляет от 2 до 12 дней, чаще 4 дня. Первичная инфекция преимущественно протекает субклинически (первично-латентная форма).
Приобретенная герпетическая инфекция в зависимости от сроков инфицирования протекает различно. Чем раньше происходит инфицирование, тем тяжелее протекает заболевание, и реже наблюдают бессимптомное течение инфекционного процесса. Наиболее частыми проявлениями простого герпеса считают герпетический стома-
тит, герпес кожи, генитальный герпес, офтальмогерпес и поражения ЦНС. Герпетический стоматит - наиболее частая форма первичной герпетической инфекции. Встречают у детей в возрасте от 6 мес до 3 лет. Это связано с тем, что к 6 мес у детей исчезают антитела к ВПГ, полученные от матери. Заболевание начинается остро, с явлений общей интоксикации, озноба, высокой лихорадки. Ребенок отказывается от пищи из-за болезненности при ее пережевывании, отмечают гиперсаливацию. Одновременно возникают очаговая гиперемия и отек щек, языка, десен, губ, мягкого и твердого неба и дужек. На их месте возникают типичные герпетические высыпания в виде сгруппированных пузырьков с серозным содержимым, окруженных венчиком гиперемии, которые быстро вскрываются, образуя неглубокие эрозии. Чаще высыпания локализуются на языке и слизистой оболочке щек. Отмечают красноту и отечность десен, увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов. Течение герпетического стоматита во многом определяется наслоением бактериальной флоры, его продолжительность составляет 7-10 дней. Герпетические поражения кожи - наиболее частая форма рецидивирующей герпетической инфекции, чаще всего локализуется вокруг рта, на губах, на крыльях носа (herpes labialis, herpes nasalis), реже - в области век, на руках, туловище, ягодицах. На месте высыпания больные ощущают жар, жжение, напряжение или зуд кожи. На умеренно инфильтрированной коже появляются сгруппированные пузырьки, заполненные прозрачным содержимым, которые расположены тесно и иногда сливаются в сплошной многокамерный элемент. Содержимое вначале прозрачное, в дальнейшем мутнеет. Пузырьки окружены венчиком гиперемии. В дальнейшем они или вскрываются, или высыхают с образованием корки, после отпадения которой дефекта кожи и рубцов не остается. Возможны повторные подсыпания. При рецидивах герпес поражает, как правило, одни и те же участки кожи. Регионарные лимфоузлы увеличены, болезненные. При локализованных формах общее состояние не нарушается, при распространенных отмечают лихорадку, головную боль, миалгию. Возможны полиаденопатии, увеличение селезенки и печени. При локализованной форме процесс завершается в течение 5-12 дней, при распространенной - до 2-3 нед и более. К особой форме герпетических поражений кожи относят герпетиформную экзему Капоши. Начало заболевания острое - с подъемом температуры до высоких цифр. Герпетические элементы многочисленные, локализуются на
лице, туловище, конечностях, занимая обширные участки кожного покрова. Пузырьки однокамерные, западают в центре, содержимое их иногда имеет геморрагический характер, быстро сливаются, подсыхают и образуют сплошную корку, может быть шелушение кожи. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны. При этой форме часто наблюдают лихорадку до 8-10 дней, выражены симптомы общей интоксикации. Течение заболевания тяжелое, летальность достигает 40%. Генитальный герпес чаще вызывает ВПГ-2, однако этиологическим фактором может быть и ВПГ-1. Наблюдают преимущественно у взрослых, но может встречаться и в детском возрасте. Герпетические высыпания локализуются на коже половых органов, у девочек - на малых и больших половых губах, в промежности, у мальчиков - на коже мошонки. Высыпания могут сопровождаться повышением температуры тела, сильными болевыми ощущениями в пораженных участках. Образуются везикулы, эрозии, увеличиваются регионарные лимфатические узлы. Заболевание характеризуется тенденцией к частому рецидивированию. Генитальный герпес представляет особую опасность у беременных, так как может вызвать тяжелую генерализованную инфекцию новорожденных. Герпетическое поражение глаз (офтальмогерпес) - тяжелая форма герпетической инфекции. Характеризуется значительным полиморфизмом клини- ческих проявлений. Чаще поражаются передние отделы глаза (поверхностный и глубокий кератит, кератоиридоциклит, иридоциклит), реже - задние отделы (хориоретинит, увеит и др.). Офтальмогерпес - одна из наиболее частых причин роговичной слепоты. Различают первичный и рецидивирующий офтальмогерпес. Первичный встречают в возрасте от 5 мес до 5 лет, но чаще у детей первых двух лет жизни и вызывается преимущественно ВПГ-1.
Генерализованную форму герпетической инфекции встречают, как правило, у новорожденных и лиц с тяжелыми нарушениями в иммунной системе. Заболевание характеризуется тяжелым течением и поражением многих органов и систем. Врожденная герпетическая инфекция развивается при интранатальном инфицировании чаще ВПГ-2, реже ВПГ-1. Заражение новорожденных, как правило, возникает в родах в результате интранатального инфицирования (75-85%), реже - внутриутробного (5-10%) или постнатального (5- 20%) манифестирования. Полагают, что внутриутробная герпетическая инфекция, развивающаяся на фоне виремии (при первичном генитальном герпесе во время беременности), приводит к самопро-
извольным выкидышам, преждевременным родам, задержке внутриутробного развития плода. Передача инфекции интранатально происходит как при наличии активной генитальной герпетической инфекции в области шейки матки и вульвы, так и при бессимптомном выделении вируса у роженицы. Постнатальное инфицирование новорожденного возникает при наличии активных герпетических проявлений у матери, ближайших родственников и у медицинского персонала. У новорожденных при генерализованной инфекции забо- левание манифестирует на 1-2-й неделе жизни, при этом локализованные формы сочетаются с поражением любых органов. Первым признаком инфекционного процесса считают кожные везикулы. Присоединяется умеренная лихорадка, снижается аппетит, могут быть срыгивания. Ребенок становится вялым либо очень возбудимым, отмечают желтуху, появляются дыхательные расстройства. В 80% случаев в связи с диссеминацией вируса развивается клиника герпетического энцефалита.
Осложнения
Врожденная герпетическая инфекция при трансплацентарном инфицировании или восходящей инфекции в ранние сроки беремен- ности приводит к смерти плода или порокам развития (микроцефалии, микрофтальмии, хориоретиниту). При инфицировании в поздние сроки или в процессе родов возможна смерть плода или развитие у новорожденного генерализованной герпетической инфекции.
Рецидивирующее герпетическое поражение глаз наблюдают у детей старше 3 лет. Поражения ЦНС могут быть проявлением как первичной, так и рецидивирующей герпетической инфекции. Герпетический серозный менингит практически не отличается от других серозных вирусных менингитов и характеризуется относительно легким течением. Наиболее часто регистрируют герпетический энцефалит или менингоэнцефалит, который проявляется либо в виде локализованной формы поражения только ЦНС, либо генерализованной герпетической инфекцией, сочетаясь с поражениями кожи и внутренних органов - печени, поджелудочной железы, почек. Висцеральные формы сочетаются с другими проявлениями герпетической инфекции, реже бывают изолированными. Наблюдают гепатиты, пневмонии, панкреатиты, поражение почек.
При генерализованной неонатальной герпетической инфекции в процесс вовлекаются сразу несколько органов: мозг, печень, легкие,
кожа, поджелудочная железа, почки и надпочечники. Только у 15- 30% детей с локальными везикулами на коже, глазах или в ротоглотке не развивается поражение ЦНС. Картина герпетического энцефа- лита манифестирует развитием судорожно-коматозного синдрома с выходом в стойкую декортикацию, децеребрацию с формированием двусторонней неврологической симптоматики. При этом данные КТ могут не показывать никаких отклонений от нормы, либо, напротив, обнаруживают распространенное понижение плотности вещества мозга, что коррелирует с диффузными некрозами мозговой ткани на аутопсии. В части случаев поражение ЦНС носит локальный характер и клиническая картина сходна с постгипоксической или посттравматической энцефалопатией. Поэтому первичный диагноз ставят не «неонатальная герпетическая инфекция», а «менингит», «энцефалопатия», «фебрильные судороги» и др. При нейросонографии определяют очаги перивентрикулярной лейкомаляции и кисты в лобных областях. Наблюдают утолщения сосудистых сплетений боковых желудочков мозга, его борозд, энцефаломаляцию подкорковых ганглиев, таламуса. Часто генерализованная форма заболевания протекает по типу сепсиса с энцефалитом и диффузным поражением мозга, гепатоспленомегалией, пневмонией, желтухой.
Диагностика
Типичные формы герпетической инфекции с поражением кожи, слизистых оболочек, включая офтальмогерпес и генитальный герпес, не сложны для клинической диагностики ввиду характерной клинической симптоматики.
Лабораторные исследования
Для подтверждения диагноза используют методы выделения (обнаружения) вируса и серологические реакции для выявления антител. Проводят вирусологическое исследование крови, СМЖ, содержимого везикул, соскобов с роговицы и эрозий, жидкости из передней камеры глаза, слюны, мочи, смывов из носоглотки, биоптатов мозга и различных органов. Наиболее чувствительным и достоверным методом считают выделение вируса на культуре тканей. Используют цитологические исследования с обнаружением внутриядерных вирусных включений в соскобах или срезах, взятых с пораженных тканей. Вирусные частицы могут быть обнаружены методом непрямой имму- нофлюоресценции. Единичные молекулы вирусной ДНК в биомате-
риале позволяет обнаружить метод ПЦР. Серологические реакции (РСК, ИФА, РН и др.) диагностируют герпетическую инфекцию по нарастанию титров антител не менее чем в 4 раза при исследовании парных сывороток, взятых с интервалом 7-10 сут. Нарастание содержания антител класса IgM свидетельствует о первичной, а IgG - о рецидивирующей герпетической инфекции.
Дифференциальная диагностика
В зависимости от локализации процесса дифференциальную диагностику проводят с широким кругом заболеваний: вирусными стоматитами, опоясывающим герпесом, ветряной оспой, пиодермией, вторичным сифилисом, другими вирусными энцефалитами и менингитами, гепатитами, кератоконъюнктивитами. Ведущим синдромом для дифференциальной диагностики считают везикулезную сыпь.
Лечение
Медикаментозное лечение
Зависит от клинической формы заболевания (локализации, распространенности, тяжести). Основные направления: использование противовирусных препаратов, иммунокорректоров, патогенетическая и симптоматическая терапия. Из противовирусных препаратов наиболее действенным считают ацикловир (зовиракс*, виролекс*), который применяют при лечении всех форм герпетической инфекции местно, внутрь и внутривенно. При герпетическом поражении кожи и слизистых используют аппликации ацикловира. Для местного лечения используют также теброфеновую*, риодоксоловую* мази, обладающие противовирусной активностью. При тяжелых поражениях кожи и слизистых оболочек ацикловир применяют внутривенно. Другой противогерпетический препарат - видарабин*, можно вводить в сочетании с ацикловиром и самостоятельно при генерализованных формах инфекции. Используют также алпизарин*, препараты интерферона. Эффективность противовирусной терапии выше при раннем начале лечения и в сочетании с препаратами интерферона. Патогенетическая терапия направлена на иммунокоррекцию, а в тяжелых случаях - на нормализацию жизненных функций и улучшение нейрометаболизма. Из иммунокорректоров применяют анаферон*, амиксин*, циклоферон*, азоксимер (полиоксидоний*) и др. Симптоматическая терапия включает назначение жаропонижающих, противосудорожных препаратов (бензодиазепины, препараты
вальпроевой кислоты). Антибиотики назначают с целью профилактики и лечения вторичных бактериальных осложнений.
Прогноз
Зависит от клинической формы герпетической инфекции. При неонатальной генерализованной герпетической инфекции он всегда серьезный и зависит от полиорганности поражения, особенно развития герпетического энцефалита. Летальность достигает 40-50%, у большинства переболевших остаются органические симптомы поражения ЦНС. Даже при своевременно начатой терапии ацикловиром или видарабином* только в 17% случаев можно ожидать удовлетворительного психомоторного развития ребенка.
Диспасеризация
Проводят дифференцированно. Детей с рецидивирующими кожными проявлениями ВПГ наблюдает инфекционист детской поли- клиники по месту жительства, а перенесших герпетический энцефалит - невролог в течение трех лет. Лучевое обследование головного мозга реконвалесцентам энцефалита осуществляют не ранее чем через 3-4 мес после острого периода, затем по показаниям при появлении новой или декомпенсации старой неврологической симптоматики. Иммунологическое обследование реконвалесцентов проводят при часто рецидивирующей герпетической инфекции 1 раз в 6 мес, а также для мониторинга иммунодефицитного состояния.
ВЕТРЯНАЯ ОСПА
Код по МКБ-Х
В01 Ветряная оспа (varicella).
Эпидемиология
Источник инфекции - больной ветряной оспой и опоясывающим герпесом. Индекс контагиозности при ветряной оспе составляет 100%, восприимчивость к ней практически всеобщая (свыше 90%). Больные становятся заразными за 2 суток до появления экзантемы и продолжают быть опасными для окружающих в течение 5 дней с момента появления последнего элемента сыпи. Путь передачи воздушно-капельный, при этом вирус распространяется на боль-
шие расстояния (по вентиляционной системе, через коридоры и лестничные клетки и т.д.). Возможен трансплацентарный путь передачи вируса плоду от матери, заболевшей в период беременности. Заражаемость больных опоясывающим герпесом невелика, так как выделение вируса из носоглотки происходит непостоянно и кратковременно. Длительность заразного периода при опоясывающем герпесе составляет 8 дней. Ветряную оспу относят к числу наиболее распространенных заболеваний детского возраста. Более восприимчивы дети от 2 до 7 лет. К 10-14 годам практически все дети приобретают иммунитет. Взрослые болеют редко, как и дети первых месяцев жизни, которые имеют материнские антитела. Заболевание регистрируют преимущественно в холодное время года. В организованных детских коллективах могут возникать эпидемические вспышки данной инфекции. В результате перенесенной ветряной оспы формиру- ется стойкий иммунитет, который сохраняется пожизненно.
Профилактика
Противоэпидемические мероприятия направлены на раннее выявление и изоляцию больных в домашних условиях или в мель- церовском боксе до 5 сут с момента появления последнего элемента везикулезной сыпи. После изоляции тщательно проветривают помещение, проводят влажную уборку. Поскольку вирус нестойкий, дезинфекцию не проводят. Детей в возрасте до 7 лет, бывших в контакте с больным ветряной оспой и не болевших ранее этой инфек- цией, разобщают с 9-го по 21-й день с момента контакта с больным (при точно установленном сроке). За контактными устанавливают ежедневное наблюдение с проведением термометрии, осмотром кожи и слизистых оболочек. С целью активной специфической профилактики за рубежом пациентам групп риска (с заболеваниями крови) используют живую аттенуированную варицелло-зостерную вакцину (вакцина на стадии регистрации в России). Беременным, при контакте с больным и не болевшим ранее ветряной оспой, а также при заболевании во время беременности, контактным детям группы риска с заболеваниями крови и иммунодефицитами рекомендуют введение специфического варицелло-зостерного иммуноглобулина.
Классификация
В основу классификации ветряной оспы положен принцип разделения по типу, тяжести и течению. К типичным формам относят
те, при которых имеются характерные везикулезные высыпания. Стертые формы протекают без температурной реакции с единичными высыпаниями и без интоксикации. Тяжесть заболевания обусловлена выраженностью температурной реакции, симптомами интоксикации, интенсивностью высыпаний на коже и слизистых. К тяжелым проявлениям ветряной оспы относят геморрагическую, гангренозную и генерализованную (висцеральную) формы.
Этиология
Ветряная оспа, как и опоясывающий герпес, обусловлена вирусом varicella zoster, ДНК содержащий антропонозный вирус, крупных размеров (150-200 нм), не стоек во внешней среде, инактивируется при температуре 50? С в течение 30 мин, обладает тропностью к коже и слизистым оболочкам и в меньшей степени - к нервной системе. В большом количестве содержится в везикулах больных в первые 3-4 дня заболевания, затем его количество резко снижается и после 7-го дня обнаружить его не удается. Для культивации вируса используют культуры клеток человека и обезьян.
Патогенез
Входными воротами инфекции считают слизистые оболочки верхних дыхательных путей, где происходят репликация и первичное накопление вируса. В конце инкубационного периода вирус по лимфатическим путям попадает в кровь, разносится по всему организму и фиксируется в основном в эпителии слизистых оболочек и кожи. Происходит его повторное размножение. В остром периоде возбудитель ветряной оспы находится в содержимом пузырьков. Основное значение в процессе выздоровления имеет клеточный иммунитет. После стихания острых проявлений инфекции вирус длительно сохраняется в организме в латентном состоянии. При ослаблении иммунной системы инфекция активизируется (опоясывающий герпес), и процесс может захватывать не только кожу, но и ЦНС, и внутренние органы.
Патоморфология
Ветряная оспа почти всегда протекает легко, летальные исходы наблюдают лишь у резко ослабленных больных. В месте внедрения вируса возникает умеренно выраженное катаральное воспаление, могут наблюдать и очаговую пневмонию с серозно-макрофагальным
экссудатом. В дальнейшем происходит генерализация инфекции с развитием очагов воспаления, иногда во многих органах. Наиболее типичными считают изменения кожи. Здесь образуются гигантские многоядерные клетки, баллонная дистрофия и внеклеточный отек. В результате в эпидермисе формируются везикулы - полости неправильной формы различного размера. Воспалительная клеточная реакция в дерме практически отсутствует. В период реконвалесценции прежде всего рассасывается жидкость из пузырьков, затем формируется корочка, которая в дальнейшем отпадает без следа, поскольку ростковый слой эпидермиса не был поврежден. При наиболее тяжелой генерализации сходные по морфогенезу очаги воспаления возникают и в других органах: печени, легких, головном мозге.
Клиническая картина
Инкубационный период составляет 10-21 день, чаще 14-17 дней. Появлению сыпи может предшествовать короткий продромальный период, сопровождающийся недомоганием, субфебрильной температурой, снижением аппетита. Заболевание начинается остро - с повышения температуры до 37,5-38,5? С и появления сыпи. Характерной температурной кривой при ветряной оспе не наблюдают. Высыпания появляются периодически, и лихорадка может иметь волнообразный характер. Излюбленной локализации сыпь не имеет. Первоначально ее элементы могут возникнуть на любом участке кожи, затем они распространяются по всему телу без какой-либо закономерности. Для ветряной оспы характерна сыпь на коже волосистой части головы, лица, слизистых оболочках, туловище и конечностях. На ладонях и подошвах она, как правило, отсутствует. Элементы сыпи появляются не одновременно, а толчками с интервалом 24-48 ч. Новые элементы возникают между старыми, их общее число увеличивается. Периодичность высыпания объясняет и полиморфизм экзантемы. Развитие везикул при ветряной оспе протекает очень динамично: сначала образуется красное пятно округлой или овальной формы диаметром от 5 до
должается 1-3 нед. При нагноении везикул формируются пустулы, при этом отмечают более глубокое поражение кожного покрова, что может приводить к образованию рубцов. Элементы сыпи не всегда проходят весь цикл развития. Иногда на стадии пятна начинается обратное развитие, иногда успевает образоваться папула, но без везикулы элементы сыпи исчезают. Общее количество сыпи у отдельных больных имеет существенные различия. У части больных она возникают не только на коже, но и на слизистых оболочках (полость рта, конъюнктива глаз, половые органы). Энантема возникает в те же сроки, что и экзантема. Элементы сыпи на слизистых быстро вскрываются, образуя поверхностные эрозии. На высоте заболевания отмечают общее недомогание, снижение аппетита, нарушение сна, дети становятся раздражительными, капризными, беспокоит зуд. Наблюдают параллелизм между общими симптомами и количеством сыпи. Геморрагическую форму отмечают у ослабленных детей с геморрагичскими диатезами, получающих гормоны или цитостатики. У таких больных содержимое везикул приобретает геморрагический характер, появляются кровоизлияния в кожу, слизистые, иногда наблюдают носовые кровотечения, гематурию. Гангренозную форму встречают у ослабленных детей при присоединении вторичной инфекции, она характеризуется воспалительной реакцией вокруг везикул и их дальнейшей некротизацией и изъязвлением. При этой форме может развиться сепсис, способный повлечь за собой летальный исход. Висцеральные поражения внутренних органов: легких, печени, селезенки, почек, поджелудочной железы связаны не с особыми свойствами вируса, а с реактивностью организма и угнетением системы Т-лимфоцитов. Генерализованная форма возникает у детей, ослабленных тяжелыми заболеваниями, при лечении стероидными гормонами и протекает очень тяжело, нередко с летальным исходом. Гемограмма при ветряной оспе не отличается специфичностью: у больных часто наблюдают лейкопению, эозинофилию, иногда могут появиться плазматические клетки, нейтрофильный сдвиг и, как правило, увеличивается СОЭ. Ветряная оспа протекает, как правило, благоприятно.
Осложнения
Осложнения встречают редко. Наиболее тяжелыми из них считают осложнения со стороны ЦНС - энцефалит, менингоэнцефалит, миелиты, невриты. Тяжело протекает и плохо поддается антибак-
териальной терапии ветряночная пневмония. Возможно развитие бактериальных процессов: флегмоны, абсцесса, рожи, лимфаденита, буллезной стрептодермии. Ветряная оспа представляет значительную опасность для беременных, особенно в первые месяцы. При трансплацентарной передаче инфекции от больной матери в первые 4 мес беременности возникает риск рождения ребенка с «ветряночным синдромом», заключающимся во внутриутробной дистрофии, гипоплазии конечностей, пороке развития глаз, рубцовом изменении кожи и отставании в психомоторном развитии. Часть (до 24%) таких новорожденных погибает в первые дни жизни. Указанный синдром может возникнуть у плода матери, страдающей опоясывающим герпесом, но значительно реже, так как плод защищен антителами к этому вирусу, полученному от матери. При заражении во вто- рой половине беременности младенец может приобрести латентную инфекцию, вследствие чего у него в первые годы жизни развивается опоясывающий герпес. Врожденная ветряная оспа развивается при заболевании беременной в последние дни до родов. Инкубационный период в этом случае составляет 6-10 дней. У новорожденного заболевание развивается с 6-го по 11-й день жизни. Ветряная оспа протекает в тяжелой или среднетяжелой формах. Нередко возникает обширная бронхопневмония, возможно развитие генерализованных форм с поражением внутренних органов. Тяжесть врожденной ветряной оспы определяют сроки инфицирования. Если беременная заболевает непосредственно перед родами, то болезнь у новорожденного протекает тяжело и нередко заканчивается летально. При заболевании за 5-10 дней до родов первые клинические признаки ветряной оспы у новорожденного появляются сразу после рождения и течение болезни более легкое, что связано с накоплением антител, которые передаются через плаценту.
Диагностика
В типичных случаях диагноз ветряной оспы не вызывает затруднения и ставится на основании клинико-эпидемиологических дан- ных, наличия везикулезной сыпи на коже и слизистых оболочках.
Лабораторные исследования
Включают экспрессные методы, такие как ИФА, для обнаружения антигенов вируса в мазках-отпечатках из содержимого везикул и микроскопический - выявление телец Арагана (скопление
вируса) в окрашенных серебрением по Морозову мазках жидкости везикул при обычной или электронной микроскопии. Выделение вируса на эмбриональных культурах клеток человека применяют редко. Антитела к вирусу ветряной оспы и опоясывающего лишая можно обнаружить серологически с помощью РСК. При этом берут парные сыворотки, что позволяет ставить диагноз только ретроспективно по нарастанию титра специфических антител в 4 раза и более.
В анализе крови отмечают лейкопению, лимфоцитоз, нормальную СОЭ.
Дифференциальная диагностика
Проводится с генерализованными формами герпетической ин фекции, импетиго, везикулезным риккетсиозом, пузырчаткой. Генерализованные формы герпетической инфекции возникают чаще у детей раннего возраста и новорожденных, протекают тяжело, характеризуются появлением преимущественно на открытых участках тела группирующихся пузырьков, склонных к слиянию. Часто отмечают гепатоспленомегалию, увеличение лимфатических узлов. Импетиго отличается от ветряной оспы дряблыми пузырьками с желтовато-гнойным содержимым, локализующимися преимущественно на лице и руках. Пузырьки легко лопаются, образуя гнойные корки. Везикулезный риккетсиоз встречают редко и лишь в определенных районах. Характерно появление первичного аффекта в месте ворот инфекции и генерализованной лимфоаденопатии, не свойственных ветряной оспе.
Несмотря на то что натуральная оспа в настоящее время ликвидирована, следует помнить характерные особенности данного заболевания. Продромальный период длится до трех дней и сопровождается значительной лихорадкой и болями в крестце. В периоде высыпаний температура нормализуется. Сыпь появляется в определенной последовательности: на лице, кистях, туловище, конечностях. Ее элементы плотные, многокамерные, не опадают при проколе и имеют вдавление в центре. Отмечают мономорфизм сыпи.
Лечение
Немедикаментозное лечение
Решающую роль отводят гигиеническим мероприятиям. В острый период больные должны соблюдать постельный режим, необходимо следить за чистотой постельного и нательного белья.
Необходимо избегать мацерации кожи, повреждения везикул. Ногти на руках ребенка должны быть коротко подстрижены. Везикулы обрабатывают 1-2% раствором перманганата калия или 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого с целью предотвращения присоединения вторичной инфекции и более быстрого подсыхания пузырьков.
Медикаментозное лечение
Лечение больных проводят в домашних условиях, за исключением тяжелых случаев с поражением ЦНС и других систем. В качестве этиотропного лечения ветряной оспы применяют валтрекс*. При тяжелых формах, а также у больных с нарушенным иммунитетом применяют такие противовирусные препараты, как ацикловир в сочетании с препаратами интерферона: виферон*, реаферон*. При наслоении вторичной бактериальной инфекции назначают антибактериальные препараты.
Прогноз
Как правило, благоприятный. Летальные исходы наблюдают только при развитии тяжелых осложнений и у лиц с резко нарушенным иммунитетом.
Диспансеризация
Осуществляют в поликлинике по месту жительства в течение 3 мес, за исключением осложненных форм ветряной оспы. Наблюдение за реконвалесцентами ветряночных энцефалитов выполняет невролог не менее 3 лет с мониторингом ЭЭГ и МРТ (по показаниям).
ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ГЕРПЕС (HERPES ZOSTER)
Код по МКБ-Х
В02 Опоясывающий лишай (herpes zoster).
Эпидемиология
Опоясывающий герпес развивается у детей и взрослых, перенесших ветряную оспу, на фоне снижения иммунореактивности. У лиц, не болевших ветряной оспой, при контакте с больным опоясывающим герпесом развивается ветряная оспа.
Профилактика
Аналогична подходам при ветряной оспе.
Этиология
Возбудитель опоясывающего герпеса (вирус Varicella-Zoster) - ДНК-содержащий вирус, относится к подсемейству α-вирусов герпеса 3-го типа. Этиологические особенности этого вируса схожи с другими вирусами герпеса.
Патогенез
Вирус Varicella-Zoster считают нейротропным. Причина развития опоясывающего герпеса - активация персистирующего в нервных ганглиях вируса, который паразитирует внутриклеточно и, как правило, интегрирует в геном клетки. У этих больных в крови опре- деляют специфические антитела к вирусу Varicella-Zoster, однако элиминации возбудителя не происходит. Вирус может поражать задние корешки спинного мозга, межпозвонковые ганглии и ганглии черепных нервов.
Клиническая картина
Инкубационный период может составлять несколько лет и исчисляется от момента первичной инфекции (болезнь ветряной оспы) до активации персистирующего вируса, которая (в значительной части) наступает при наслоении респираторной или иной инфекции. В типичных случаях поражаются шейные, грудные и пояснично-крестцовые ганглии. Заболевание развивается на фоне иммунодефицита и начинается остро, с лихорадки, появления симптомов интоксикации и резко выраженных жгучих болей, зуда или покалывания в местах будущих высыпаний. Через 2-7 сут появляются везикулезные высыпания, представляющие собой сгруппированные тесным расположением пузырьки размером 0,2-
фаденит. По мере обратной динамики сыпи снижается лихорадка и симптомы интоксикации. Период обратного развития симптомов опоясывающего герпеса продолжается 1-3 нед. Возможно развитие атипичных форм заболевания - стертой, абортивной форм, отличающихся развитием заболевания без везикул, лихорадки и признаков интоксикации; гангренозной (некротической) - сопровождающейся образованием черного струпа на месте пузырьков с последующим изъязвлением и формированием рубцов; генерализованной - характеризующейся появлением сыпи по всему телу с типичными пузырьками по ходу нервов. Течение рецидивирующее, реже благоприятное.
Осложнения
При поражении вирусом опоясывающего герпеса коленчатого узла в патологический процесс вовлекается лицевой нерв, что проявляется клиникой синдрома Рамзая Ханта или невралгией Ханта, zoster oticus. Начальными признаками ганглионита считают ощущения жжения и боли в зонах, где через несколько дней появляются герпетические высыпания (в области ушной раковины, наружном слуховом проходе, заушной области, в языке и мягком небе), выраженность которых может быть различной. Острым проявлениям ганглионита могут сопутствовать симптомы лихорадки и интоксикации. Парез или паралич мышц лица развивается чаще на фоне болевого синдрома. Поскольку процесс локализуется в глубине внутреннего слухового прохода, наблюдают и кохлеовестибулярные расстройства, нарушения слезо- и слюноотделения, нарушения вкуса на передней двух третях языка. Типичным для синдрома Рамзая Ханта считают длительное течение и чаще неполное восстановление движений мышц лица, раз- витие патологических синкинезий и вторичных контрактур. При поражении тройничного нерва и связанных с ним вегетативных ганглиев «гассеров узел» - ресничного, крылонебного, ушного и подчелюстного отмечают полиморфизм клинических проявлений. Невралгия тройничного нерва характеризуется резкой болью чаще в зоне иннервации II и III ветви. Боль носит приступообразный, стреляющий, пронизывающий характер, преимущественно односторонняя. Типично выявление «курковых» (аллогенных, триггерных) зон - отдельных участков кожи лица или слизистой оболочки носа и полости рта, при легком прикосновении к которым
возникает болевой приступ. При невралгии I ветви тройничного нерва наблюдают блефароспазм, могут быть перманентные веге- тативно-трофические нарушения в области лица - отеки, сальность кожи, выпадение бровей и ресниц, экзема, атрофия кожи и подкожной клетчатки. Лицевые боли при поражении вегетативных ганглиев системы тройничного нерва отличаются большой интенсивностью и длительностью, жгучим, нестерпимым характером, неприятной эмоциональной окраской болевых ощущений, особенностями локализации болей и вегетативно-трофическими расстройствами, наиболее выраженными в период болевого приступа. Невралгию носоресничного нерва (синдром Шарлена) отличают приступообразные, мучительные боли в области глазного яблока и соответствующей половины носа, возникающие преимущественно по ночам, усиливающиеся в положении лежа и сопровождающиеся набуханием слизистой оболочки половины носа и односторонней ринореей. Иногда отмечают высыпания на коже носа и лба, изменения передней части глаза (язва роговицы, ирит). При ганглионите ресничного узла наблюдают аналогичные симптомы, однако боли ограничиваются в основном глазным яблоком. При ганглионите крылонебного узла (симптомокомплекс Слюдера) приступообразные боли локализуются в области глаза, носа, верхней и нижней челюсти. На стороне боли отмечают гиперемию конъюнктивы, заложенность носа, ринорею, усиленное слюно- и слезоотделение. Герпетический ганглионит (узла тройничного нерва) сопровождается герпесзостерными высыпаниями в зонах иннервации и общеинфекционными симптомами. В острый период в СМЖ могут воз- никать лимфоцитарный плеоцитоз и умеренное повышение белка, что указывает на герпетический менингоганглионит. Впоследствии может сформироваться постгерпетическая невралгия. Резкая боль в зоне иннервации I ветви тройничного нерва с герпетическими высыпаниями в той же зоне (в сочетании с развитием через 1-2 нед гемипареза на противоположной стороне) указывает на первично вирусное поражение не только ганглия и оболочек, но и сосудов, в частности средней мозговой артерии, т. е. на развитие вирусного герпетического гигантоклеточного краниального артериита.
Диагностика
При наличии невралгий и везикулезных высыпаний по ходу нервных стволов не вызывает трудностей.
Лабораторные исследования
Аналогичны диагностике при ветряной оспе.
Дифференциальная диагностика
Проводится с заболеваниями, сопровождающимися болевым синдромом, лихорадкой и интоксикацией, чаще это ЭВИ с болевым синдро- мом, с плевритом, отитом, аппендицитом. При высыпаниях исключают заболевания, вызванные ВПГ, ветряную оспу, рожу, экзему и прочие.
Лечение
Медикаментозное лечение
Аналогично лечению других герпесвирусных инфекций и включает этиотропные, сосудосуживающие, противоотечные средства, витамины группы В. При болевом синдроме помимо анальгетиков и НПВП прибегают к назначению антиконвульсантов, таких как финлепсин. Применение глюкокортикоидных гормонов не желательно, поскольку они усугубляют иммуносупрессию, что может пролонгировать течение заболевания.
Прогноз
До 50% пациентов имеют рецидивы. Плохие прогностические признаки - тяжелый иммунодефицит, частые интеркуррентные инфекции, отсутствие противовирусной терапии в начале заболевания.
Диспансеризация
Осуществляет педиатр совместно с неврологом в поликлинике по месту жительства. Длительность диспансеризации определяют характером течения заболевания, при рецидивирующем течении - до перевода во взрослую сеть.
ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ
Код по МКБ-Х
B27 Инфекционный мононуклеоз.
Эпидемиология
ИМ относят к антропонозным инфекциям. Источником вируса считают больных с клинически выраженными или стертыми фор-
мами заболевания, а также здоровых вирусоносителей. От больных вирус выделяется в инкубационном периоде, во время клинических проявлений и в периоде реконвалесценции в течение 1-го года и более. Лица, перенесшие ранее ИМ, в течение всей жизни сохраняют вирус в форме латентной инфекции и иногда выделяют его со слюной, из-за чего и поддерживается эпидемический процесс в популяции. Пути передачи вируса - воздушно-капельный, реже контактно-бытовой (со слюной больного), парентеральный (с донорской кровью и ее производными), половой, трансплацентарный. Основной путь передачи возбудителя инфекции - воздушно-капельный. Инфицирование происходит при непосредственном контакте с больными. Контагиозность крайне низка. Заражению способствуют скученность, пользование общим бельем, посудой. Не исключена возможность инфицирования ребенка в родах. В связи с выделением ВЭБ в секрете канала шейки матки возможна передача инфекции половым путем. Латентная инфекция В-лимфоцитов периферической крови доноров создает опасность заражения при гемотрансфузиях. Большинство заболевших ИМ приходится на детей, подростков и молодых людей. Чаще болеют лица мужского пола. Восприимчивость к ВЭБ высокая. Характерна спорадическая заболеваемость в течение всего года с двумя умеренно выраженными сезонными подъемами - весной и осенью. В настоящее время отмечают мировую тенденцию повсеместного увеличения частоты ИМ, что связывают с ухудшение экологии и изменением (снижением) иммунного статуса детей. Болеют дети всех возрастов, реже в первые 6 мес жизни из-за наличия врожденного пассивного материнского иммунитета. Отмечают повышение заболеваемости в зимне-весенний период. Иммунитет после перенесенного ИМ стойкий.
Профилактика
Специфическая профилактика ИМ не разработана. Пациентов изолируют на острый период заболевания. Противоэпидемические мероприятия в очаге не проводят.
Классификация
Заболевание классифицируют по типу, форме тяжести и течению заболевания. Различают типичную и атипичную формы ИМ. К атипичной относят стертую форму, протекающую либо со слабо выраженными симптомами, либо под маской ОРЗ, которую наблю-
дают лишь в эпидемических очагах при тщательном обследовании. Бессимптомная форма характеризуется отсутствием клинической симптоматики. Ее диагностируют только по результатам гематологических, серологических и эпидемиологических данных. Висцеральная форма встречается редко и отличается тяжелым течением с полиорганным поражением, вовлечением в процесс сердечнососудистой системы, ЦНС, почек, печени, надпочечников и других жизненно важных органов. Типичные формы ИМ характеризуются клиническим полиморфизмом.
Этиология
Возбудителями инфекционного мононуклеоза могут быть различные вирусы, в связи с чем в МКБ-Х заболевание шифруют в рубрике В27 как «другие вирусные болезни», имеется в виду как вирусные инфекции, не сопровождающиеся поражением кожи и слизистых. В данном разделе заболевание ИМ рассматривают как одно из проявлений, причиной которого считают ВЭБ. Он же вызывает лимфому Беркитта и назофарингеальную карциному. Вирус считают ДНКсодержащим и относят к герпесвирусам подсемейства γ вирусов 4-го типа. Первые клинические описания симптомов заболевания были сделаны Н.Ф. Филатовым (1884) под названием «идиопатическое увеличение шейных желез» и E. Pfeiffer (1889) как «железистая лихорадка». Термин «инфекционный мононуклеоз» предложен американскими учеными T. Sprunte и F. Evans в
2 штамма ВЭБ по способности их к трансформации В-лимфоцитов (тип А и тип В), не различимые серологически, но специфически идентифицируемые цитотоксическими Т-лимфоцитами. ВЭБ харак- теризуется низкой устойчивостью во внешней среде, быстро погибает под действием высокой температуры (свыше 60? С, кипячение, автоклавирование), УФО и обработки всеми дезинфицирующими средствами.
Патогенез
Входными воротами при ИМ считают эпителиальные клетки носо- и ротоглотки, верхних дыхательных путей, где ВЭБ первично реплицируется. При размножении вируса клетки разрушаются, и происходит диссеминация возбудителя по лимфоретикулярной системе и репликация в В-лимфоцитах, к которым ВЭБ имеет тропность. Интеграция ДНК вируса в геном В-клеток с его последующей репликацией не сопровождается их лизисом, В-лимфоциты трансформируются в презентирующие ВЭБ клетки и приобретают способность к беспрепятственной пролиферации, т.е вирус действует как поликлональный В-клеточный активатор. Каждое последующее поколение клеток содержит несколько генно-копий ВЭБ в латентной форме. Помимо В-лимфоцитов ВЭБ способен размножаться в эпителии ротоглотки, протоков слюнных желез и в эпителии шейки матки. Первичное инфицирование ВЭБ вызывает глубокие изменения в лимфоидной ткани, следствием ее гиперплазии считают отечность носовых раковин и слизистой оболочки ротоглотки, увеличение миндалин, полиаденопатию, увеличение печени и селезенки. Трансформированные клетки в большом количестве циркулируют в крови, продуцируют различный спектр иммуноглобулинов и аутоан- титела, такие как холодовые агглютинины, антитела к гладким мышцам. Значимый барьер, ограничивающий распространение вируса - образование IgG против капсидного антигена и антителозависимые цитотоксические реакции. Пролиферация В-лимфоцитов в остром периоде ограничивается вследствие увеличения в периферической крови CD8+ фракции Т-лимфоцитов, которые ингибируют ранние этапы размножения В-лимфоцитов и оказывают подавляющее действие на СD4+ субпопуляции Т-клеток. Активизация Т-лимфоцитов, обладающих супрессорной и цитотоксической активностью (атипичные мононуклеары), приводит к их увеличению в несколько десятков раз. Поликлональная активация В-лимфоцитов в остром периоде ИМ
приводит к повышению образования гетерофильных антител против различных антигенов, нарушению антителообразования, задержке переключения синтеза IgM на IgG, что ведет к повышению содержания IgM в периферической крови. Нередко Т-клеточная реакция может быть слабой или отсутствует, что сопровождается неконтролируемой пролиферацией В-лимфоцитов и развитием лимфопролиферативных заболеваний. ИМ относят к болезням иммунной системы из-за выраженности иммунологических нарушений, вызываемых ВЭБ. Она не может обеспечить полную нейтрализацию ВЭБ, способного пожизненно персистировать в В-лимфоцитах в латентной эписомальной форме и активизироваться под воздействием провоцирующих факторов. В периоде реконвалесценции ИМ отмечают синтез IgG к капсидному и ядерному антигенам ВЭБ, а также Т-клеток памяти. Образовавшиеся иммунные комплексы полностью не уда- ляются из организма, большая их часть циркулирует в кровеносном русле, что поддерживает персистенцию возбудителя и способствует сенсибилизации. Продолжающееся выделение антигена вируса из пораженных В-лимфоцитов поддерживает в периферической крови высокий уровень О-, α-клеток, CD8+ лимфоцитов, действие которых направлено против ВЭБ-инфицированных клеток. Выраженное уменьшение содержания Т-лимфоцитов из-за CD4+ популяции и нарушение гуморального иммунитета приводит к учащению бактериальных и вирусных инфекций у пациентов.
Патоморфология
Сущность патоморфологических изменений - лимфопролиферативный процесс, следствием которого считают гиперплазию лим- форетикулярной ткани во всех органах, особенно выраженной в лимфоузлах и селезенке. Отмечают гиперплазию звездчатых ретикулоэндотелиоцитов (купферовских клеток), реже очаговые и распространенные некрозы. Аналогичные изменения могут находить в миндалинах и перитонзиллярной ткани. В печени наблюдают перипортальную инфильтрацию лимфоидными элементами, незначительные дистрофические изменения отдельных гепатоцитов. На ранних стадиях заболевания процесс сопровождается пролиферацией ретикулярных и лимфоидных клеток с появлением в крови атипичных мононуклеаров - огромных клеток округлой формы с большим ядром и резко базофильной протоплазмой. Обнаружение широкоплазменных мононуклеарных клеток в легких, селезенке,
почках, ЦНС указывает на то, что пролиферация лимфоретикулярной ткани происходит в различных органах. Летальный исход от ИМ возможен вследствие поражения ЦНС, разрыва селезенки, гематологических осложнений, таких как лимфогранулематоз или лейкоз.
Клиническая картина
ИМ, вызванный ВЭБ, отличается продолжительным инкубационным периодом, который может составлять 3-7 нед. Как правило, ИМ начинается постепенно с недомогания, слабости, заложенности носа, появления во сне «храпящего дыхания», пастозности верхней части лица, затем повышения температуры и появления налетов на миндалинах. Возможно острое начало с повышения температуры до фебрильных цифр, головной боли, увеличения лимфатических узлов и тонзиллита. Продолжительность этих проявлений составляет около недели. Основными симптомами заболевания считают длительную лихорадку (которая может сохраняться до 2 нед и более и не имеет типичной для ИМ кривой), лимфоаденопатию с увеличением периферических лимфатических узлов, преимущественно шейной группы, поражение носо- и ротоглотки, при котором наблюдают заложенность носа, появление «храпящего» дыхания и синдром тон- зиллита. Лимфоаденопатия - основной синдром, который наблюдают у всех пациентов. Как правило, поражаются углочелюстные и заднешейные лимфатические узлы, реже - подмышечные, паховые, кубитальные. В период разгара заболевания лимфатические узлы достигают максимальных размеров от 1 до
заболевания наблюдают гепатолиенальный синдром. Спленомегалия сохраняется в течение 2-3 нед, а гепатомегалия - более длительно. При пальпации край печени плотноэластичной консистенции, слегка болезненный. В 5-10% отмечают потемнение мочи, снижение аппетита, тошноту, желтушность склер и кожи. Независимо от наличия или отсутствия желтухи регистрируют умеренное увеличение активности аминотрансфераз и показателя тимоловой пробы. У больных с желтухой наблюдают повышение количества билирубина сыворотки крови из-за его связанной фракции. На 7-14-й день заболевания в трети случаев у детей на коже появляются пятнисто-папулезные высыпания. Характер сыпи варьирует в широких пределах. Она может быть папулезной, мелко- и крупнопятнистой, розеолезной и петехиальной. Экзантема не имеет определенной локализации, не грубая, не зудящая, быстро исчезает, не оставляя после себя пигментации или шелушения. Наиболее существенные изменения при ИМ происходят в периферической крови, что считают одним из ведущих клинических проявлений заболевания. Характерен лейкоцитоз свыше 7х109/л. Число одноядерных элементов (лимфоциты, моноциты, атипичные мононуклеары) к концу 1-й недели достигает 80%. Увеличение количества атипичных мононуклеаров, представляющих собой В-лимфоциты, изменившие свои морфологические и функциональные свойства, достигает до 12% и более. Выраженные нарушения в соотношении иммунокомпетентных клеток в остром периоде заболевания считают основой для формирования иммунодефицитного состояния в катамнезе, что клинически проявляется учащением ОРЗ, ангин, формированием цереброастенического синдрома и длительно сохраняющихся изменений со стороны печени. Критерии тяжести ИМ: выраженность явлений общей интоксикации, степень увеличения лимфатических узлов, тяжесть поражения носо- и ротоглотки, выраженность гепатолиенального синдрома и гематологических изменений в периферической крови. Максимальные проявления наблюдают при тяжелой степени заболевания.
Осложнения
Встречают редко. Среди гематологических осложнений - аутоиммунная гемолитическая анемия, тромбоцитопения и гранулоцитопения. Самым тяжелым осложнением ИМ считают разрыв селезенки, который может привести к смерти больного без своевременного оперативного вмешательства. Неврологическими осложнениями могут
быть энцефалит, чаще менигоэнцефаломиелит, параличи черепных нервов, полирадикулоневропатии, невралгии. Среди кардиальных осложнений отмечают блокады, аритмии, миокардиты и перикардиты, возможно развитие пневмонии, острой печеночной и почечной недостаточности, обструкции дыхательных путей.
Диагностика
Анамнез
Опорно-диагностическими критериями ИМ считают характерный эпиданамнез, ангину, заложенность носа, продолжительную лихорадку, лимфаденопатию с преимущественным увеличением передне- и заднешейных лимфатических узлов, гепатоспленомегалию. При полиморфизме клинических проявлений и вовлечении в патологический процесс всей иммунной системы проводят лабораторную верификацию диагноза.
Лабораторные исследования
Клинический анализ крови позволяет определить характерные изменения для ИМ, такие как лейкоцитоз, лимфоцитоз, атипичные мононуклеары, число которых превышает 10%. Однако эти изменения неспецифичны. Для диагностики ИМ используют серологические реакции: выявление в сыворотке крови больных гетерофильных антител по отношению к эритроцитам различных животных и представляющих собой модификации реакции гетерогемаглютинации. Серологическая диагностика позволяет обнаружить в сыворотке крови больных гетерофильные антитела по отношению к эритроцитам (барана, быка, лошади и др.), представляет собой модификации реакции гетерогемагглютинации. Реакции Пауля-Буннеля в модификации Давидсона (используют эритроциты барана) и Гоффа- Бауэра (используют эритроциты лошади) информативны лишь в 30-60% случаев. Реакции положительны лишь с конца 1-й недели заболевания. Не исключены неспецифические результаты. В настоящее время практически не используются. Существуют другие модификации, такие как реакция Томчика, Ловрика, Ли-Давидсона и др., не нашедшие широкого применения в клинике. В настоящее время этиологическая диагностика предполагает определение содержания специфических IgM, IgG против капсидного (CA), раннего (EA) и ядерного (NA) антигенов ВЭБ методом ИФА. Реакция положительна у 87-100% больных. Титры IgM, IgG против CA появляются одно-
временно с клиническими проявлениями и достигают максимума на 3-4-й нед заболевания. После выздоровления титры IgG к VCA (вирусный капсидный антиген) сохраняются неизмененными в течение всей жизни. IgM диагностируют в течение 4 мес, а затем исчезают из циркуляции. Выявление этих АТ специфично для острой ВЭБинфекции. Их длительная персистенция в высоких титрах может быть обусловлена ХПН, лимфомой Беркитта, назофарингеальной карциномой, лейкозом, саркоидозом, ВИЧ-инфекцией, лимфомой Ходжкина, ревматоидным артритом и иммунодефицитными состояниями. IgG к EBNA (нуклеарный антиген ВЭБ) появляются поздно во всех случаях ИМ и сохраняются далее в течение всей жизни. При активации хронической ВЭБ-инфекции помимо возрастания титров IgG VCA и IgG EBNA появляются IgG EA. Для детекции антигена вируса используют ПЦР, чувствительность которой около 73%. Для определения ВЭБ в ткани используют методы антикомплементарной иммунофлюоресценции с ядерным антигеном ВЭБ, иммуноцитохимический метод с использованием моноклональной сыворотки (для определения антигена ВЭБ - LMP1 во взвеси лимфоцитов крови). Данные методы позволяют судить о вирусной нагрузке и активности репликации вируса. Выделение, культивацию ВЭБ в диагностической практике не применяют. Перспективным для экспрессной диагностики ИМ считают иммуноцитохимический метод обнаружения антигена ВЭБ в крови, слюне и моче.
Дифференциальная диагностика
В остром периоде заболевания проводят с дифтерией зева и ангиной. При ИМ наряду с острым началом заболевания наблюдают и постепенное развитие симптомов, при ангине и дифтерии зева начало заболевания, как правило, острое. Лихорадка при ИМ длительная, до фебрильных цифр (при дифтерии держится несколько дней, при ангине 3-4 дня). Симптомы общей интоксикации более выражены при ангине и дифтерии, чем при ИМ. Миндалины у больных ИМ резко гипертрофированы, II-III степени, могут смыкаться по срединной линии, при дифтерии и ангине гипертрофия миндалин выражена меньше. Для ангины характерна сильная боль в горле, менее выраженная при дифтерии и ИМ. Особенностью местных изменений в зеве при дифтерии считают застойный характер гиперемии и отечность миндалин, слизистой ротоглотки и подкожной клетчатки шеи. При ангине и ИМ зев ярко гиперемирован, отсутствует отечность. Миндалины при ИМ
увеличиваются преимущественно из-за гипертрофии, а при дифтерии - из-за отека. Для ИМ характерен полиаденит с преимущественным увеличением шейной группы лимфатических узлов, при ангине увеличены и болезненны подчелюстные лимфатические узлы, при дифтерии это увеличение не столь значительно. Для ИМ, в отличие от дифтерии, характерно несоответствие между выраженностью изменений в ротоглотке и увеличением лимфоузлов. Налеты на миндалинах при ИМ чаще бело-желтого цвета, рыхлые, легко снимаются, при их снятии поверхность миндалин не кровоточит. Носовое дыхание у больных ИМ, как правило, затруднено, при дифтерии и ангине - свободное. ИМ отличает гепатолиенальный синдром и характерные гематологические изменения, которые отсутствует при вышеназванной патологии. ИМ необходимо дифференцировать с аденовирусной инфекцией, особенно у детей раннего возраста, у которых это заболевание может протекать с мононуклеозоподобным синдромом. Для аденовирусной инфекции характерны выраженные катаральные симптомы с самого начала заболевания, что не свойственно инфекционному мононуклеозу. Нет выраженного шейного лимфоаденита, а имеется микрополиаденит. Постоянным симптомом аденовирусной инфекции считают конъюнктивит, при ИМ он отсутствует, тогда как спленомегалия, характерная для ИМ, отсутствует при аденовирусной инфекции. У больных ИМ, протекающим с желтухой, проводят дифференциальный диагноз с вирусными гепатитами. Длительно повышенная температура тела, тонзиллит, полиаденопатия и атипичные мононуклеары в гемограмме не характерны для вирусного гепатита. Выраженные биохимические сдвиги, а также отрицательные результаты серологического обследования исключают ИМ. Дифференциальную диагностику проводят также с ВИЧ-инфекцией. Всем больным ИМ или подозрением на него необходимо проводить исследования крови на антитела к ВИЧ. Среди других заболеваний, напоминающих ИМ, следует отметить эпидемический паротит, ангинозные формы листериоза, ангинозно-железистую форму туляремии, псевдотуберкулез, инфекционные экзантемы (при наличии сыпи при ИМ), а также заболевания крови, сопровождающиеся генерализованной лимфоаденопатией.
Лечение
Немедикаментозное лечение
ИМ целесообразно проводить в стационарных условиях. Показан постельный режим весь острый период, ограничение физической
нагрузки. Лечебное питание должно предусматривать употребление жидкой или полужидкой молочно-растительной пищи, не содержащей экстрактивных компонентов, богатой витаминами, фруктами, обильное кислое питье.
Медикаментозное лечение
В качестве этиотропной терапии применяют фамцикловир, а также рекомбинантные интерфероны, такие как виферон* 1,2,3 (в зависимости от возраста), в тяжелых случаях рекомендуют курс внут- римышечного введения реаферона*. После курса рекомбинантных интерферонов для потенцирования противовирусной защиты целесообразно в течение 2-4 нед использовать индукторы интерферона с учетом иммунологических нарушений (анаферон* детский, тилорон, циклоферон* и т.д.). Патогенетическая терапия определяется тяжестью заболевания и может включать дезинтоксикационное лечение, применение антигипоксантов, антиоксидантов, нейропротективных и дегидратационных средств, витаминов. Симптоматическое лечение включает применение жаропонижающих, противосудорожных, десенсибилизирующих средств, при наличии функциональных изменений со стороны печени - гепатопротекторов. Антибиотики назначают при тяжелых формах заболевания при присоединении бактериальной вторичной инфекции. Рекомендуют препараты пенициллинового ряда, гентамицин, эритромицин и др. При бактериаль- ных осложнениях у больных ИМ наряду с антибиотиками применяют бактериальные лизаты, такие как рибомунил, ИРС19, ликопид*. Глюкокортикостероиды назначают при тяжелых формах заболевания с угрозой асфиксии, обусловленной выраженным экссудативным компонентом, гемолитической анемии и тромбоцитопенической пурпуре, при мио- и перикардите.
Хирургическое леченние
Разрыв селезенки - показание к немедленному хирургическому вмешательству.
Прогноз
При неосложненном течении заболевания благоприятный. При тяжелых осложнениях (разрыв селезенки, обструкция дыхательных путей, энцефалит) серьезный. Полное выздоровление в большинстве случаев наступает через 3-4 мес от начала заболевания.
Диспансеризация
Диспансерное наблюдение реконвалесцентов ИМ должно быть активным. Наблюдать реконвалесцентов ИМ следует не менее года, по показаниям проводят лабораторное обследование. Если увеличение лимфоузлов и изменение в периферической крови сохраняются дольше, необходима консультация гематолога для исключения возможного недоброкачественного лимфопролиферативного заболевания.
ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ БОЛЕЗНЬ
Код по МКБ-Х
В 25 Цитомегаловирусная болезнь.
Эпидемиология
Источник инфекции - человек (носитель вируса или больной). Пути передачи: воздушно-капельный, парентеральный, контактно- бытовой, половой, трансплацентарный. Возбудитель находится в биологических жидкостях и выделениях: крови, моче, слюне, цервикальном и вагинальном секретах, слезах, сперме, амниотической и СМЖ, грудном молоке, отделяемом носоглотки, фекалиях. К источникам инфекции относят органы и ткани, используемые для трансплантации. Значительная роль в передаче инфекции принадлежит беременным. Вирус может проникать в плод трансплацентарно и через околоплодные воды при нарушении барьерной функции плодных оболочек, однако интранатальная и ранняя постнатальная передача вируса происходит значительно чаще при прохождении через инфицированные родовые пути, через поврежденные покровные ткани и при аспирации или заглатывании околоплодных вод. В перинатальный период передача вируса осуществляется контактным путем, при поцелуях со слюной. Дети могут быть инфицированы при вскармливании грудным молоком. Возможна передача инфекции парентеральным и половым путем, при пересадке тканей и органов. Восприимчивость к ЦМВ высокая. 50-80% взрослых имеют специфические антитела. Лица, инфицированные ЦМВ, остаются вирусоносителями в течение всей жизни, а инфицированность реципиентов органов и получавших гемотрансфузии достигает 95%. Врожденная ЦМВ-инфекция составляет 2,2% у детей, умерших на первом месяце жизни, до 63,4% - у умерших во втором полугодии жизни (макси-
мум 1-5 мес жизни). При приобретенной ЦМВ-инфекции летальные исходы наблюдают лишь на фоне иммунодефицитного состояния, чаще у ВИЧ-инфицированных. Иммунитет после перенесенной инфекции нестойкий.
Профилактика
Для предотвращения внутриутробного инфицирования производят обследование женщин с неблагоприятными исходами беременностей в анамнезе с целью возможного назначения иммунокорригирующей терапии вне беременности. Необходимо соблюдение при уходе за новорожденными правил личной гигиены. Дети, родившиеся от матерей с ЦМВ-инфекцией и не имеющие признаков инфицирования, освобождаются от грудного вскармливания. Доноров крови, почечных трансплантантов обследуют на наличие ЦМВ инфекции. К профилактическим относят меры, направленные на уменьшение риска парентерального заражения. Исключают неоправданные ятрогенные вмешательства, приводящие к иммунодепрессии. С профилактической целью назначают специфический гипериммунный γ-глобулин в группах риска (реципиенты костного мозга, сердца, почек, печени, больные, получающие цитостатические препараты, беременные и др.). Разрабатывают методы вакцинации.
Классификация
Выделяют приобретенную и врожденную ЦМВ-инфекцию.
Этиология
Возбудитель - цитомегаловирус (ЦМВ, Cytomegalovirus hominis) относят к подсемейству β-герпесвирусов (5-й тип), ДНК-содержащий вирус (диаметр нуклеокапсидов 100-180 нм). Хорошо культивируется в культуре фибробластов эмбриона человека. Размножающиеся вирусы оказывают цитопатическое действие с образованием гигантских клеток (цитомегалов). ЦМВ оказывает слабое интерфероногенное действие, видоспецифичен (вызывает заболевание только у человека). По различиям в антигенной структуре ЦМВ выделяют 4 штамма вируса - АД169, Davis, Kerr и Towne. Вирус термолабилен, инактивируется при температуре 56? С, длительно сохраняется при комнатной температуре, быстро теряет патогенность при замораживании, уменьшении рН среды, чувствителен к дезинфицирующим средствам.
Патогенез
ЦМВ попадает в организм через слизистые оболочки верхних дыхательных путей, органы пищеварительной и мочеполовой систе- мы. Возбудитель политропен, что объясняет полиорганность поражения. Основными мишенями ЦМВ считают лейкоциты (лимфоциты, моноциты) и эпителиальные клетки слюнных желез, легких, почек. Адсорбируясь на клеточных мембранах, вирионы проникают в цитоплазму, индуцируя цитомегалический метаморфоз клеток. Пораженные клетки не погибают, а сохраняют функциональную активность, способность к слизисто-белковой секреции. Клеточный секрет обволакивает вирионы, обеспечивая «маскировку» антигенов. Каталазы фаголизосом препятствуют размножению вирусов и даже частично их инактивируют. Данные механизмы способствуют пожизненной персистенции возбудителя в эпителии слюнных желез и лимфоидной ткани. В организме ребенка ЦМВ может сохраняться в состоянии слабой репликации длительное время без клинических проявлений. Поскольку репликация ЦМВ возможна только при клеточной иммунологической недостаточности, это состояние считают определяющим в генерализации инфекции. Физиологическая иммунная недостаточность детей раннего возраста, иммунодефицит, вызванный беременностью, антропогенным воздействием на окружающую среду, ятрогенными вмешательствами, а также ВИЧинфекция обусловливают реактивацию латентной ЦМВ-инфекции и ее клинические проявления. ЦМВ снижает функциональную активность макрофагов, уменьшает количество Т-хелперных популяций лимфоцитов, что сопровождается уменьшением иммунорегуляторного индекса. Проникновение ЦМВ в организм человека вызывает защитную реакцию в виде образования специфических антител, активации Т-киллеров и развития гиперчувствительности замедленного типа, проявляющейся в пораженных органах развитием узелковых лимфомоноцитарных инфильтратов. В патогенезе врожденной ЦМВ-инфекции имеют значение иммунный статус и антитела к вирусу у матери. Заражение происходит как при первичном инфицировании женщины во время беременности, так и в результате реактивации латентной инфекции. При первичном инфицировании женщины ЦМВ гематогенным путем попадает в плаценту и вызывает ее поражение. Затем он проникает в кровь и слюнные железы плода, где происходит размножение вируса с последующей генерализацией.
Патоморфология
Основными морфологическими признаками ЦМВ-инфекции считают образование цитомегалов, которые представляют собой пораженные вирусом клетки, увеличенные в размерах в 3-5 раз, при этом ядерно-цитоплазменное соотношение не изменяется. В ядре формируются внутриядерные включения, представляющие собой незрелые вирионы, ядра клеток располагаются эксцентрично, в центре обнаруживают ацидофильные включения диаметром 8-20 нм, окруженные светлой зоной, в результате чего клетка имеет вид «птичьего» или «совиного глаза». Кроме цитомегалов и лимфогистиоцитарной инфильтрации к морфологическим особенностям относят узелковые инфильтраты, фиброз железистых органов, кальцификаты во внутренних органах, образование железистоподобных структур эпителием желудочков мозга.
Клиническая картина
При приобретенной ЦМВ-инфекции инкубационный период колеблется от 15 до 90 дней. При интранатальном и раннем постнатальном инфицировании клинические признаки заболевания определяют чаще через 1-2 мес после родов. Различают латентную и манифестную формы приобретенной ЦМВ-инфекции. Инфицирование детей старшего возраста и взрослых в большинстве случаев не приводит к развитию заболевания. Формируется бессимптомное вирусоносительство, латентная форма, не имеющая клинических проявлений и подтверждаемая только серологически. На фоне снижения иммунной защиты отмечают активацию латентной инфекции с развитием манифестной формы заболевания. Последняя протекает как в виде локализованной формы, отличающейся изолированным поражением слюнных желез - сиалоаденит (чаще околоушных, реже подъязычных и подчелюстных) и умеренно выраженным симптомом интоксикации, так и в виде генерализованных форм с поражением внутренних органов. Выделяют исходя из ведущего клинического синдрома респираторную, церебральную, желудочно-кишечную, гепатобилиарную, почечную и гематологическую формы. Помимо перечисленных органов и систем могут поражаться надпочечники, щитовидная железа, яичники и яички, глаза, кожный покров, тимус. Заболевание, как правило, носит длительный, рецидивирующий характер. Манифестация заболевания происходит у лиц с дефектным иммунологическим статусом: онкологических больных, при лучевой
болезни, тяжелой ожоговой травме, после трансплантации органов, на фоне приема цитостатических, иммунодепрессивных, кортикостероидных препаратов, при ВИЧ-инфекции и других иммунодепрессиях. Последние не только вызывают реактивацию латентной инфекции, но и повышают чувствительность к первичному экзогенному заражению. Приобретенная острая ЦМВ-инфекция может иметь клиническое сходство с инфекционным мононуклеозом и характеризоваться острым началом с повышением температуры тела, симптомами интоксикации, катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей, лимфоаденопатией, увеличением печени. В крови определяют атипичные мононуклеары. Заболевание имеет доброкачественное течение и заканчивается клиническим выздо- ровлением при длительной персистенции вируса. Приобретенную ЦМВ-инфекцию у детей раннего возраста наблюдают при интранатальном инфицировании при прохождении через родовые пути, при кормлении грудным молоком и контактным путем. ЦМВ-инфекцию считают СПИД-ассоциированным заболеванием, а ЦМВ - кофакто- ром ВИЧ-инфекции, ускоряющим экспрессию и репликацию вируса иммунодефицита человека, усугубляющим иммунодефицит и способствующим более быстрому переходу в стадию СПИДа. При врожденной ЦМВ-инфекции характер клинических проявлений и течение заболевания определяется состоянием иммунитета матери и сроками заражения плода. Инфицирование в ранние сроки беременности иногда приводит к внутриутробной гибели плода и самопроизвольным выкидышам (привычное невынашивание обусловлено в 70% случаев ЦМВ-инфекцией), мертворождениям, рождению детей с пороками развития, среди которых отмечают преимущественно сужение легочного ствола и аорты, дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок, фиброэластоз миокарда, микроцефалию, микро- и макрогирию, гипоплазии легких, атрезию пищевода, аномалии строения почек и др. Заражение на поздних сроках приводит к развитию внутриутробной ЦМВ инфекции с поражением различных органов и систем либо к изолированному энцефалиту. Такие дети рождаются недоношенными с признаками гипоксии. В клинической картине при рождении доминируют симптомы угнетения ЦНС в виде общей вялости ребенка, вялого сосания, снижения спонтанной двигательной активности, мышечной гипотонии, гипорефлексии. Если острый процесс заканчивается внутриутробно, отличительной особенностью считают отсутствие общеинфекцион-
ного синдрома при рождении и нормальные клинические и биохимические показатели ликвора и крови. Об антенатальном инфицировании свидетельствуют выявляемые с первых дней жизни ребенка желтуха, гепатоспленомегалия и геморрагический синдром. Желтуха может быть обусловлена поражением печени (врожденные гепатиты и циррозы), атрезией желчных путей, а также повышенным гемолизом эритроцитов. Дети часто поступают в стационар с диагнозом «гемолитическая болезнь новорожденного», «затянувшаяся физио- логическая желтуха». Поражаются и другие органы и системы: легкие (интерстициальная пневмония), система органов пищеварения (энтерит, колит, фиброз, поликистоз поджелудочной железы), почки (нефрит), ЦНС (гидроцефалия, менингоэнцефалит). Дети рождаются с гипотрофией II-III степени. При поражении ЦНС отмечают гидроцефалию, угнетение рефлексов, поражение черепных нервов, возможны кратковременные судороги. При КТ-исследовании выявляют кальцификаты головного мозга. При интранатальном инфицировании заражение ЦМВ происходит непосредственно перед родами при длительном безводном периоде (заражение восходящим путем после разрыва околоплодных оболочек), а также во время родов (при прохождении ребенка через инфицированные родовые пути матери). Заболевание, как правило, носит генерализованный характер с развитием менингоэнцефалита, протекает тяжело, осложняется присоединением вторичных инфекций и часто заканчивается летально в первые недели жизни ребенка. Приведенные патологические изменения объединяют термином «явный цитомегаловирусный синдром», который составляет 10-15% всей врожденной ЦМВ-инфекции. В большинстве случаев ЦМВ-инфекция остается без клинических проявлений, по крайней мере, в раннем неонатальном периоде. Скрытый цитомегаловирусный синдром включает в себя нарушения, диагностируемые на более поздних стадиях развития ребенка: хориоретинит с атрофией зрительных нервов, глухота, нарушение речи, снижение интеллекта.
Осложнения
Реактивация латентной ЦМВ-инфекции приводит к широкому спектру патологических проявлений - от сиалоаденита со скудной клинической симптоматикой (увеличение слюнных желез, регионарный лимфаденит) до тяжелых диссеминированных форм. Чаще поражаются печень (ЦМВ-гепатит с холестатическим компонентом), лег-
кие (интерстициальная пневмония), система органов пищеварения (энтероколит, в том числе язвенно-некротический, эзофагит), почки (протеинурия, увеличение эпителиальных и цитомегалических клеток в моче). ЦМВ важен в развитии гинекологических заболеваний (цервицит, вульвовагинит, эндометрит, эрозии и злокачественное новообразование шейки матки). При тяжелых генерализованных формах изменения носят полиорганный характер. Заболевание по клинической картине напоминает сепсис, сопровождается длительной лихорадкой, симптомами интоксикации, увеличением лимфатических узлов, пятнисто-папулезной экзантемой.
Диагностика
Анамнез
В диагностике ЦМВ-инфекции учитывают эпиданамнез (переливание крови, иммунодефицит и факторы его обусловливающие), полиморфизм клинических проявлений, сиалоаденит.
Лабораторные исследования
Основываются на различных методах выявления ЦМВ, его антигенов, специфических антител, характерных морфологических изме- нений, идентификации вирусной ДНК. Вирусологические методы включают в себя изоляцию вируса на клеточной культуре (фибробласты эмбриона человека) после заражения ее материалом от больных, выявление в культуре ткани ранних вирусных антигенов до наступления цитопатического действия с помощью моноклональных антител. Метод молекулярной гибридизации, ПЦР позволяют обна- ружить вирусную ДНК непосредственно в исследуемых образцах (кровь, слюна, моча, СМЖ). Для выявления антител классов М и G к ЦМВ используют иммунофлюоресцентный, твердофазный радиоиммунный, ИФА и иммуноблот. Обнаружение антител класса М свидетельствует о первичной или реактивации ЦМВ-инфекции. В пользу последней указывает одновременное выявление содержания в крови иммуноглобулинов класса G. Следует учитывать, что при врожденной цитомегалии титр антител к иммуноглобулинам класса М постепенно снижается, и на 2-м году жизни они могут отсутствовать. Отсюда становится ясной необходимость использования всего комплекса доступных лабораторных исследований. Перспективным в экспрессной диагностике считают применение иммуноцитохимичес- кого метода обнаружения антигена ЦМВ в биологических средах.
Дифференциальная диагностика
При приобретенной мононуклеозоподобной форме ЦМВ-инфекции диагностику проводят с инфекционным мононуклеозом, вызываемым ВЭБ. ЦМВ-мононуклеоз характеризуется уменьшением числа Т-лимфоцитов в периферической крови и уменьшением их пролиферативной активности, тогда как при ИМ уровень Т-клеток значительно превышает нормальные значения. Кроме того, при ИМ не происходит поражения слюнных желез. Дифференциальную диагностику проводят с токсоплазмозом, вирусными гепатитами, эпидемическим паротитом, сепсисом, лейкозом, лимфогранулематозом, туберкулезом, гемолитической болезнью новорожденных, родовыми травмами, наследственными синдромами. Врожденную ЦМВ-инфекцию дифференцируют с такими инфекционными эмбрио- и фетопатиями как краснуха, листериоз, токсоплазмоз, сифилис, другими герпетическими инфекциями. Большое значение имеют анамнестические данные, результаты инструментальных методов обследования. Важная роль в установлении причин заболевания принадлежит патоморфологическим исследованиям плаценты, пуповины и плодных оболочек. При инфекционных заболеваниях решающее значение имеют методы специфической лабораторной диагностики. Проводят тщательное гистологическое, бактериологическое и вирусологическое исследования тканей погибшего плода и новорожденного.
Лечение
Медикаментозное лечение
Этиотропная терапия включает применение противовирусных препаратов, таких как ганцикловир, обладающих наибольшей селек- тивностью при лечении ЦМВ-инфекции. Наиболее успешно его применяют при лечении ЦМВ-ретинита. Наименьшая эффективность применения отмечена при поражениях системы органов пищеварения, легких, мозга. К перспективным противовирусным средствам относят фоскарнет. Такие противовирусные препараты, как ацикловир, виразол*, неэффективны, однако при микст-инфекции (ЦМВ + ВПГ) применение ацикловира приводит к положительному результату. Применение рекомбинантных интерферонов, таких как виферон*, реаферон*, позволяет повысить эффективность противовирусных препаратов. Одновременно с применением противовирусных препаратов при приобретенной острой и активации латентной инфекции с лечебной целью можно назначать специфический
иммуноглобулин цитотект*. Патогенетическая терапия определяется локализацией патологического процесса и включает применение антиоксидантов, нейропротекторов, нейровитаминов, сосудистых препаратов при поражении ЦНС, гепатопротекторов - при поражении печени, антибиотиков при наслоении бактериальных инфекций. Иммунокорректоры применяют после иммунологического обследования с учетом выявленных нарушений и механизма действия иммуномодуляторов [анаферон* детский, тилорон (амиксин*), циклофе- рон*]. Симптоматическое лечение проводят по общим правилам.
Прогноз
Неблагоприятный при приобретенной ЦМВ-инфекции, (протекающей у больных с ВИЧ инфекцией или с другим иммунодефицитом), и врожденной инфекции. Возможны летальные исходы или тяжелые резидуальные последствия. При своевременной адекватной терапии течение заболевания благоприятное.
Диспансеризация
Проводится аналогично диспансеризации реконвалесцентов ИМ. Дети, инфицированные ЦМВ, даже при отсутствии у них клинических проявлений нуждаются в длительном активном наблюдении.
Глава 3
Острые вирусные гепатиты
Термином «вирусные гепатиты» обозначают заболевания, вызванные возбудителями вирусных гепатитов - А, В, С, D, Е, G. В группу вирусных гепатитов с энтеральным механизмом инфицирования относят заболевания, вызванные вирусами гепатита А и Е, в группу с парентеральным механизмом - заболевания, вызванные вирусами гепатита В, С, D, G.
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ А
Код по МКБ-Х
В15 Острый гепатит А.
Эпидемиология
Источник заражения вирусным гепатитом А (ВГА) - больной человек. Заболевание повсеместно распространено, однако выделяют регионы с высокой, средней и низкой эндемичностью. Интенсивность циркуляции ВГА коррелирует с уровнем экономического развития общества. ВГА имеет выраженную сезонность (сентябрь-декабрь) и периодичность. Подъемы заболеваемости регистрируют каждые 6-8 лет, но отмечают случаи роста заболеваемости и через 3-4 года. Самый распространенный путь передачи инфекции - фекально-оральный. Вирус выделяется из организма больного человека с фекалиями, начиная со 2-й недели инкубационного периода, достигая максимума в конце инкубации и преджелтушном периоде. Продолжительность вирусовыделения составляет от 2 до 3 нед, реже регистрируют период - до 1-1,5 мес. В 5% случаев возможен парен- теральный путь передачи, а также половой путь.
Профилактика
Профилактика состоит в ранней диагностике заболевания (особенно безжелтушных и субклинических форм), изоляции больных в течение 10-20 дней. За контактными детьми в течение 35 дней устанавли-
вают наблюдение с обязательной ежедневной термометрией, осмотром кожных покровов и слизистых оболочек, оценкой цвета кала и мочи, пальпацией печени и селезенки. Лабораторное исследование контактных лиц, путем определения содержания АЛТ, проводят дважды с интервалом в 10-15 дней. При выявлении гепатита А в дошкольных учреждениях перевод детей в другие коллективы запрещен в течение 35 дней со дня изоляции последнего заболевшего. Проводят текущую и заключительную дезинфекцию с применением 3% раствора хлорсо- держащих препаратов и камерной обработки. Пассивную иммунизацию проводят по эпидемическим показаниям не позднее 7-10-го дня от предполагаемого контакта с больным. Для этого применяют 10% иммуноглобулин или специфический иммуноглобулин с повышенным содержанием анти-HAV. Препарат обеспечивает защиту на период от 3 до 5 мес. Проведение сезонной и повторной серопрофилактики считают нецелесообразным. Для специфической иммунизации, в том числе в очаге, применяют инактивированные вакцины - «Havrix 720» (Англия), «ГЕП-А-ин-ВАК» (Россия), «Аваксим» (Франция).
Этиология
Вирус гепатита А (HAV) относят к РНК-содержащим вирусам семейства Picornaviridae. Вирусная частица имеет диаметр 27-32 нм и не содержит сердцевины и оболочки. Идентифицировано 7 гено- типов вируса, имеющих одинаковый антиген - HAAg, это свидетельствует о принадлежности их к одному серотипу и определяет моноклональный характер вырабатываемых антител - анти-HAV. Вирус обнаруживают в фекалиях, желчи, гепатоцитах, в сыворотке крови. В сыворотке, уже в ранние сроки заболевания, выявляют специфические антитела сначала класса М, затем - G. Появление IgG свидетельствует о наличии защитного иммунитета. По физико-химическим свойствам вирус гепатита А устойчив к действию кислот, щелочей, эфира; при нагревании до 60 ?С сохраняет жизнеспособность в течение 1 ч, при комнатной температуре - до 30 сут, в воде - до 3-10 мес. Чувствителен к хлорамину, формалину, УФО и погибает при кипячении в течение 5 мин.
Патогенез
Вирус, попадая в ЖКТ, проникает в регионарные лимфатические узлы, затем по системе воротной вены - в печень. В гепатоцитах происходит репликация вируса. Интенсивно размножаясь, вирус
поступает в желчные ходы, далее в просвет кишечника и выделяется с каловыми массами.
ВГА обладает высокой иммуногенностью. Появление большого количества вирусных частиц и его антигенов, в том числе в результате цитолиза гепатоцитов - мощный стимулятор Т-клеточного и макро- фагального звена иммунной системы. Включение иммунных механизмов обеспечивает блокирование дальнейшей репликации вируса, выработку и накопление специфических антител и аутоантител, нейтрализацию вирусных частиц и очищение организма от возбудителя.
Патоморфология
На ранних сроках заболевания при морфологическом исследовании печени характерна диффузная пролиферация лимфоцитов и мононуклеаров в периферических отделах дольки, развитие дистро- фических и некробиотических процессов в гепатоцитах. В дальнейшем происходит их выраженная дискомплементация, формируются единичные, точечные, а затем фокальные и, реже, зональные очаги некроза, встречающиеся при среднетяжелом и тяжелом течении. Иногда отмечают поражение внутрипеченочных желчных ходов, но морфологические признаки холестаза выражены слабо и ограничены дистрофическим изменением эпителия, его слущиванием, местами с полной обтурацией просвета. В период разгара, наряду с альтеративными процессами, в гепатоцитах регистрируют репаративные процессы - митотическое и амитотическое деление ядер, выраженную пролиферацию клеток ретикулогистиоцитарной системы. Для ВГА характерно преобладание пролиферативных процессов над альтеративными, частое поражение периферических отделов дольки. Клеточная инфильтрация портальных трактов может сохраняться длительно и в период реконвалесценции при полном клинико-биохимическом благополучии.
Клиническая картина
Основные проявления манифестных форм ВГА - симптомы интоксикации, гепатомегалия, спленомегалия, желтуха, холеурия, ахолия. Степень выраженности симптомов и длительность их сохранения зависит от формы и тяжести инфекции. Нередко в процесс вовлечены сердечно-сосудистая, нервная, мочевыделительная и другие системы, но данные изменения не считают ведущими.
Формы вирусного гепатита А:
- желтушная типичная с цитолитическим компонентом;
- желтушная с холестатическим компонентом;
- желтушная атипичная;
- безжелтушная;
- субклиническая;
- инаппарантная.
Заболевание может иметь легкое, среднетяжелое и тяжелое течение. Критерии тяжести течения - выраженность симптомов инток- сикации, уровень билирубинемии, показатель протромбина в сыворотке и, в меньшей степени, показатели активности трансфераз в разгар болезни. Инкубационный период составляет от 7 до 45 дней, в среднем 15-30 дней.
Желтушная типичная форма
Регистрируют у детей в 10-30% случаев. Продромальный (преджелтушный) период составляет 3-7 дней. Начало заболевания острое - подъем температуры до 38-39 ?С в течение 2-4 дней, симптомы интоксикации, тошнота, рвота, боли в животе без четкой локализации, дисфункция кишечника. При массовых пищевых или водных вспышках отмечают начало болезни с диспепсического или смешанного (диспепсический + катаральный) синдрома. При смешанном синдроме наблюдают упорную тошноту, рвоту, метеоризм, расстройства стула в виде поноса или запора. Боли в животе могут быть разного характера (тупые, разлитые, с локализацией в эпигастральной области и(или) в правом подреберье; острые или приступообразные) и могут имитировать абдоминальный (ложно-хирургический) синдром, это может стать причиной госпитализации больного в хирургический стационар. Катаральный синдром в продромальный период выявляют у 15-20% больных, артралгический - крайне редко. Ведущие симптомы - увеличение печени, реже - селезенки, потемнение мочи и «пятнистый», а затем ахоличный стул за 2-3 дня до начала желтухи. При легких вариантах болезнь может начаться с желтухи и потемнения мочи. В желтушном периоде (7-14 дней) различают 3 стадии - нарастание, максимальное проявление и спад. Сначала отмечают появление желтушности склер, слизистой оболочки рта, шеи, ушных раковин. Нарастая в течение 1-3 дней, желтуха приобретает разные оттенки, вплоть до шафранового. При появлении желтухи интоксикация уменьшается, исчезают некоторые жалобы, но сохраняется слабость, аппетит снижен, возникают периодические боли в животе, печень при пальпации плот-
ная, равномерно увеличена за счет левой доли и умеренно болезненна. Чем младше ребенок, тем чаще выявляют увеличение печени и селезенки. Отмечают изменения со стороны других систем: нервной системы - от незначительного изменения поведения при легких формах до выраженных церебральных расстройств - при тяжелых; сердечно-сосудистой системы - глухость тонов сердца, склонность к брадикардии (после 4-летнего возраста). В данный период максимально интенсивно окрашена моча и обесцвечен кал. Достигая своего максимума, желтуха держится 2-3 дня, затем постепенно уменьшается. Появление «пестрого» кала указывает на восстановление желчеотделения и соответствует кризису болезни. С этого момента начинается обратное развитие всех симптомов: полностью исчезает интоксикация, улучшается аппетит, уменьшаются размеры печени. Период реконвалесценции наступает с исчезновения желтухи, восстановления нормальной окраски мочи, кала. Он длится от нескольких недель до 2-3 мес.
Желтушная форма с холестатическим компонентом
Выявляют у 2-2,5% больных детей. Характерны все симптомы, свойственные типичной желтушной форме ВГА, но с более дли- тельным и выраженным желтушным периодом и кожным зудом, т.е. одновременно существуют признаки холестаза и цитолиза.
Желтушная атипичная форма
Встречают редко, в основном в препубертатном и пубертатном возрасте. Клинические и биохимические симптомы цитолиза мини- мальные, интоксикация отсутствует, отмечают стойкий холестаз, проявляющийся яркой желтухой, зудом кожи, нарушениями пигментного и жирового обмена. Характерна субфебрильная температура, в гемограмме определяют лейкоцитоз и нейтрофилез, увеличение СОЭ. Аналогичных изменений гемограммы не бывает при типичной форме или при холестатическом компоненте.
Безжелтушная форма
Безжелтушную форму у детей, по сравнению с желтушной, выявляют в 2-3 раза чаще. Для нее характерны все симптомы и синдромы типичной формы, кроме желтухи. Проявление этих симптомов менее четкое, и больной долго не обращается к врачу, именно поэтому установление диагноза также затруднено. Заболевание обычно протекает в легкой форме и длится 2-3 нед.
Субклиническая и инаппарантная формы
Больные данными формами составляют до 25-30% и более всех заболевших. Обычно диагноз устанавливают при плановых обсле- дованиях по контакту в очагах ВГА. Клинические признаки, кроме гепатомегалии, отсутствуют, жалоб больные не предъявляют. При субклинической форме отмечают умеренное повышение трансфераз и появление специфических антител в крови. При инаппарантной форме лишь обнаружение анти-HAV IgM указывает на факт инфицирования. В большинстве случаев эти формы не распознают и не регистрируют. Больных не изолируют, и они представляют серьезную эпидемиологическую опасность. В большинстве случаев заболевание ВГА имеет острое циклическое течение длительностью до 1-1,5 мес с последующей сменой характерных периодов. Легкие и среднетяжелые формы составляют до 97%, тяжелые - не более 3%. У детей практически не регистрируют злокачественные формы, протекающие с печеночной комой; исключение - микстгепатиты (А + В, А + С и др.). Крайне редко болеют дети первого года жизни. Обострения ВГА у детей отмечают в 1-2% случаев, рецидивирующее течение - в 2-4,5%. Возникают в первые 3 мес, клинически менее выражены; в большинстве случаев проявляются только гиперферментемией и циркуляцией анти-HAV IgM. Однако у ряда больных обнаруживают HAAg, свидетельствующий о возобновлении репликации вируса. Затяжное течение забо- левания может длиться от 3 до 6 мес, но заканчивается всегда выздоровлением. Переход заболевания к хроническому течению не наблюдают.
Диагностика
Диагностику ВГА проводят по совокупности признаков:
- эпидемиологические - дошкольный и школьный возраст, наличие сезонного подъема заболеваемости и контакта с боль- ным ВГА;
- клинические - интоксикация без выраженного катарального и кишечного синдромов, появление желтушности кожи и слизистых, гепатомегалия, холеурия и ахолия;
- биохимические - повышение активности АЛТ, АСТ, увеличение количества билирубина в сыворотке и изменение коллоид- ных проб;
- серологические - наличие анти-HAV IgM в крови.
Лабораторные исследования
Начиная с продромального периода, у 80% больных отмечают нарастание активности цитоплазматических (АЛТ, АСТ) и орга- носпецифических (СДГ, ФМФА, урокиназа) ферментов, свидетельствующее о цитолизе гепатоцитов, повышение тимоловой пробы при нормальном сулемовом титре. При тяжелых формах болезни регистрируют гипопротеинемию, гипоальбуминемию, снижение протромбинового индекса и фибриногена. В желтушном периоде к указанным изменениям присоединяется гипербилирубинемия, вызванная повышением прямой фракции билирубина. В моче регистрируют наличие желчных пигментов, уробилина, в кале - отсутствие стеркобилиногена. Холестатические формы протекают с высоким уровнем билирубина, щелочной фосфатазы, γ-глюта- милтрансферазы (γ-ГТ), холестерина, β-липопротеидов в сыворотке крови. Изменения в гемограмме, как правило, отсутствуют, лишь у части больных удается выявить лейкопению и уменьшение СОЭ. Серологические исследования - определяющие для этиологического подтверждения диагноза. С конца инкубационного периода и первых дней манифестации болезни выявляют анти-HAV IgM, отмечают возрастание их титра. Длительность их циркуляции варьирует от нескольких недель до 4-6 мес, в среднем - 3 мес.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят с заболеваниями, проявляющимися сходными синдромами - ОРВИ, ОКИ, инфекционным мононуклеозом, при болях в животе - с пищевыми токсикоинфекциями, псевдотуберкулезом, острым гастритом, аппендицитом, панкреатитом, холециститом. При респираторных заболеваниях катаральные явления более выражены и длительны, протекают в сочетании с резкой головной болью, болями в глазах, миалгией, гиперемией. Для инфекционного мононуклеоза характерен выраженный тонзиллит, полилимфаденит, лейкоцитоз, лимфоцитоз, атипичные мононуклеары и увеличение СОЭ. Для кишечных инфекций характерен длительно сохраняющийся диспепсический синдром и патологические примеси в кале; для псевдотуберкулеза - стойкая лихорадка, сыпь, полилимфаденит. Решающими в диагностике служат данные серологического и бактериологического исследования. В желтушный период дифференциальную диагностику проводят со всеми видами желтух.
• Надпеченочные (конъюгационными, гемолитическими при АВ0-, Rh-несовместимости, анемии Минковского-Шоффара, КриглераНайяра, талассемии, болезни Жильбера). Спленомегалия сильнее выражена, по сравнению с гепатомегалией. Гипербилирубинемия за счет непрямой фракции билирубина, повышение уробилиногенов в кале и моче, отсутствие уробилинемии и ахолии. Во многих случаях есть указания на наследственный фактор.
• Печеночные или паренхиматозные (вызванные заболеваниями, токсическими и медикаментозными препаратами). Паренхиматозной желтухе всегда сопутствует поражение других органов и систем. Наряду с характерными для ВГА биохимическими изменениями данная желтуха протекает с выраженными изменениями гемограммы, других лабораторных показателей и серологических проб.
• Подпеченочные (при опухолях, кистах, аномалиях развития желчевыводящих путей). Симптомы холестаза (клинические и биохимические) - ведущие, а симптомы цитолиза минимально выражены.
Лечение
Немедикаментозное лечение
ВГА имеет гладкое, циклическое течение; отсутствие тяжелых, фульминантных форм и осложнений позволяет проводить лечение, особенно легких форм, на дому. Основу лечения составляет базисная, патогенетическая и симптоматическая терапия. Противовирусную терапию, ввиду быстрого прекращения выделения вируса, не проводят. Базисная терапия включает: охранительный режим, диетотерапию и витаминотерапию. На весь период интоксикации назначают постельный режим с постепенным его расширением. Диета - молочно-растительная и механически-щадящая (5-й стол). В острый период рекомендуют обильное питье. Соотношение белков, жиров и углеводов в пище соответствует физиологической норме, но превалировать должны легкоусвояемые жиры растительного происхождения. При холестатических формах назначают продукты с липотропным действием (морковь, кабачки, творог, овсяная каша, треска и др.). Ограничение соли и белка при легких и среднетяжелых формах не требуется. Щадящую диету с исключением жирной, острой, соленой пищи, шоколада, кофе, какао, пряностей рекомендуют на весь период реконвалесценции - до 3 мес, а при затяжных случаях и
дольше. Необходимое условие успешной терапии - нормальная функция ЖКТ и назначение при запоре слабительных средств, а при дисфункции - ферментов и эубиотиков. Комплекс витаминов включает прием внутрь витаминов В1, В2, В6, С, РР, фолиевой кислоты.
Медикаментозное лечение
Медикаментозная терапия холестатических форм предусматривает назначение спазмолитических, холинолитических средств, адсорбентов желчных кислот, адсорбентов. При упорном холестазе и кожном зуде показана гемосорбция. Препараты тауродезоксихолевой кислоты имеют ограниченное применение в детской практике, их назначают больным старшего возраста. При появлении «пятнистого» стула, свидетельствующего о начале восстановления желчеотделе- ния, назначают желчегонные средства. При среднетяжелой форме заболевания следует увеличить объем вводимой жидкости до 1,5-
Дальнейшее ведение
Выписку из стационара проводят через 2-3 нед после полного исчезновения симптомов интоксикации, желтухи, при уменьшении размеров печени, нормализации пигментного обмена и значительном снижении активности трансфераз. Посещение детских учреждений, школ разрешено при полном клинико-биохимическом выздоровлении.
Прогноз
Прогноз благоприятный, переход к хроническому течению отсутствует. Возможен период затянувшейся реконвалесценции с длительной гиперферментемией. Практически у всех больных ВГА заканчивается выздоровлением. Летальность у взрослых составляет 0,05-0,1%, обусловлена микст-гепатитами и сопутствующими заболеваниями. ВГА может быть причиной воспалительного процесса в желчевыводящей системе (2,5-7,2%), манифестации болезни Жильбера (1-3%).
Диспансеризация
Диспансеризацию реконвалесцентов ВГА осуществляют в течение 3-6 мес.
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В
Код по МКБ-Х
В16 Острый гепатит В.
Эпидемиология
Вирусный гепатит В (ВГБ), по данным ВОЗ, глобально распространен - инфицировано около 2 млрд, носители - 350 млн жителей планеты. Источник заболевания - больные всеми формами острого и хронического ВГБ, вирусоносители. Эпидемиологическую опасность представляют больные с окончания периода инкубации и до периода полного выздоровления. При хроническом течении и вирусоносительстве этот срок не ограничен. Механизм заражения преимущественно парентеральный (при гемотрансфузии, плазмотранс- фузии, инъекциях, оперативных вмешательствах и др.). Возбудитель может попасть в организм при использовании плохо обработанного инструментария - для инфицирования достаточно 10-8-10-9 крови, содержащей вирус. В последние годы первостепенное значение у взрослых приобретают парентеральные инъекции наркотических веществ. Источником инфицирования могут быть все биологические секреты, содержащие компоненты крови и плазмы (слюна, слезы, сперма, вагинальный секрет, моча), но концентрация вируса в них, как правило, низкая, и существенной опасности заражения они не представляют. К естественным путям распространения ВГБ относят парентеральный, половой, гемоконтактный (гемоперкутанный или горизонтальный) путь. Перинатальное инфицирование составляет 1%, в гиперэндемичных районах - до 40% случаев заболевания. Вертикальную (трансплацентарную) передачу вирус гепатита B (HBV) наблюдают редко (менее 5%). Заражение новорожденных в большинстве случаев (95%) происходит во время родов при повреждении кожи, слизистых оболочек и контакте с контаминированными околоплодными водами и кровью. Существует прямая корреляция между степенью риска передачи инфекции ребенку и наличием внутреннего антигена вируса гепатита В (HВEAg) в крови матери.
У HВEAg-положительных матерей вероятность заражения ребенка составляет 70-90%, а у матерей HВEAg-отрицательных - менее 10%. При грудном вскармливании передача ВГБ не происходит. Половой путь передачи инфекции связан с нарушением целостности слизистой оболочки и кожи. Гемоконтактный путь - заражение контаминированной кровью в быту через раны, порезы, предметы личной гигиены, игрушки. Его чаще наблюдают среди детей и подростков, хотя инфицирование может произойти в любом возрасте. С гемоконтакт- ным путем заражения связано возникновение эпидемических очагов в семьях, закрытых детских учреждениях. К группам риска относят медицинских работников, реципиентов крови (больные гемофилией, лейкозом, онкологическими заболеваниями, пациенты отделений гемодиализа и др.), пациентов отделений для умственно отсталых людей, наркоманов, больных с иммунодефицитными состояниями, родственников, имеющих бытовые контакты с хроническими носителями HBV, новорожденные от матерей-носителей поверхностного антигена вируса гепатита В (HBSAg), а в странах с низкой эндемичностью - подростков и лиц молодого возраста (от 15 до 34 лет).
Профилактика
Основные профилактические мероприятия направлены на ликвидацию источника заболевания - раннее выявление и госпитализация больных ВГБ, активное выявление носителей HBSAg в группах повышенного риска, в том числе в семейных очагах, среди медицинских работников, в детских и других закрытых учреждениях. Реципиенты крови и ее компонентов подлежат наблюдению и обследованию на HBSAg в течение 6 мес после проведения трансфузии. На учет берут всех носителей HВSAg и обследуют не реже 1 раза в год.
Для предупреждения парентерального инфицирования детей:
- используют одноразовое медицинское оборудование;
- проводят тщательную обработку инструментов многоразового использования с соблюдением режимов стерилизации;
- обследуют доноров;
- выделяют отдельные медицинские инструменты для носителей HBSAg и больных хроническими формами;
- ограничивают трансфузии и парентеральные инъекции.
Для повышения санитарно-гигиенического уровня населения и предупреждения других путей инфицирования ВГБ проводят обще- образовательную санитарно-просветительскую работу. Повышают
невосприимчивость населения к ВГБ с помощью пассивной и активной иммунопрофилактики. Пассивная иммунопрофилактика - вве- дение гипериммунных глобулинов: IgB и иммуноглобулина человека против гепатита В. Препарат вводят внутримышечно - взрослым в дозе 3,0-5,0 мл, новорожденным - 0,5 мл в первые сутки или в ближайшие сроки от момента возможного заражения (новорожденным матерей-носителей HBSAg; при случайно перелитой контаминированной крови; во время проведения медицинских манипуляций больным ВГБ и т.д.).
Основная мера борьбы с HBV-инфекцией - активная иммунизация. Согласно национальному календарю профилактических прививок вакцинацию против гепатита В проводят троекратно по схеме: новорожденным в первые 24 ч жизни, в 1 мес, в 6 мес. Детям старшего возраста и взрослым иммунизацию осуществляют по схеме 0-1 мес-6 мес. Для вакцинации используют отечественную вакцину «Комбиотекс» и импортные генно-инженерные рекомбинантные вакцины «Энджерикс-В» и др. Вакцины - высокоиммуногенные средства. Троекратное введение обусловливает образование специфических антител в защитном титре (1:10 МЕ/мл и более) у 95-99% привитых, иммунитет активен до 5 лет. Впоследствии при низком защитном титре антител показана ревакцинация. Детей, родившихся от HB^g-позитивных матерей, вакцинируют по схеме 0-1-2- 12 мес.
Мероприятия в очаге при выявлении больного ВГБ состоят в проведении текущей дезинфекции, наблюдении за лицами, контактиро- вавшими с больным, в течение 6 мес и обязательное обследовании их на активность ферментов и наличие HBSAg. При отсутствии HBSAg показана вакцинация противогепатитной вакциной. Карантин не накладывают.
Этиология
Возбудитель инфекции - HBV, относящийся к семейству Hepadnaviridae, имеет сложную, уникальную структуру. Диаметр вириона 42-45 нм. Ядро состоит из нуклеокапсида, включающего ДНК, фермент ДНК-полимеразу и несколько белков: ядерный антиген (HBCAg), его секретируемую, растворимую часть (HВEAg) и антиген, роль которого мало изучена (HBXAg). Наружная оболочка представлена поверхностным «австралийским антигеном» (HBSAg), имеющим четыре основных подтипа: adw, adr, ayw, ayr. В зоне, предшес-
твующей S-антигену, расположены pre-S - pre-S1 и pre-S2 белки. Синтез всех антигенных белков кодируют соответствующие гены вируса. Мутации, происходящие в отдельных участках генов, особенно ответственных за pre-S - pre-S1 и pre-C зоны, могут приводить к образованию новых мутантных штаммов вируса. HBV высокоустойчив к действию физических и химических факторов. Его контагиозность сохраняется при комнатной температуре в течение 3 мес, при замораживании - 15-20 лет, при прогревании до 60 ?С - 4 ч. Вирус не чувствителен к лиофилизации, УФО, эфиру, низким концентрациям хлорсодержащих веществ и формалину. Вирус при кипячении погибает в течение 2-10 мин, при автоклавировании (120 ?С) - через 5-10 мин, при воздействии сухим паром (180 ?С) - в течение 1 ч, а также при воздействии этиловым спиртом, фенолом, перекисью водорода. Кроме человека к HBV чувствительны только некоторые виды обезьян (шимпанзе).
Патогенез
HBV гематогенным путем проникает в печень, обладая выраженным тропизмом к гепатоцитам. В гепатоцитах происходит высвобождение ДНК-генетической матрицы вируса, репликация отдельных его компонентов и полная сборка вириона. Избыток синтезированных HBSAg и HВEAg поступает в кровь, а сборка вируса заканчивается презентацией сердцевинного антигена вируса гепатита В (HBCAg) и HВEAg на мембране гепатоцита. В результате взаимодействия вируса и иммунной системы макроорганизма происходит активация разных звеньев этой системы (Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов, макрофагов, цитокинов, ведущая роль принадлежит Т-клеточному ответу). Течение и исход болезни зависят от многих факторов - от характера и степени выраженности иммунного ответа, генетической детерминированности, особенностей самого вируса. HBV не обладает цитопатогенными свойствами. Присутствие в гепатоцитах только HBSAg не ведет к лизису клеток, а секретируемый в кровь HВEAg подавляет антителообразование и продукцию интерферона, индуцируя иммунотолерантность. Гуморальный ответ состоит в накоплении специфических антител анти-HBС, анти-НВЕ,анти-HBS и связывании ими соответствующих антигенов, в результате свободная циркуляция антигенов в крови прекращается. Образующиеся при этом иммунные комплексы, фагоцитируют макрофаги. Избыток иммунных комплексов может способствовать развитию аутоиммун-
ного компонента. В иммунопатогенезе ВГБ аутоиммунным механизмам отводят особую роль. Индуцированные вирусом измененные структуры клеточных мембран Т-лимфоциты могут распознавать как «чужих», в результате клеточная и гуморальная реакция будет направлена не только против «чужих», но и против «своих» клеток, распространяясь на неинфицированные гепатоциты. Аутоиммунный процесс усугубляет цитолиз гепатоцитов, способствуя дальнейшему распространению некроза печени, развитию фульминантного гепатита и переходу инфекции в хроническое течение. Аутоиммунные процессы, как правило, развиваются при гипериммунном ответе. При слабом иммунном ответе регистрируют затяжное и хроническое течение заболевания со стертыми клиническими проявлениями и длительной персистенцией вируса. Только адекватный иммунный ответ может обеспечить купирование инфекционного процесса и полное освобождение организма от возбудителя. Подобный ответ регистрируют при типичной желтушной форме ВГБ. В последние годы доказана возможность внепеченочной репликации вируса в клетках крови, костном мозге, селезенке, лимфатических узлах. Именно это позволяет HBV «ускользать» от иммунного надзора, так как лимфоциты и моноциты не имеют контроля со стороны имму- ноцитов. Другие пути «ускользания» - способность вируса внедрять свой генетический аппарат в геном гепатоцита, способствуя возникновению мутаций. Недосягаемость вируса - одна из причин хронического течения инфекции.
Патоморфология
В отличие от ВГА, при ВГБ преимущественно поражены центральные отделы печеночных долек, сильнее выражена внутридоль- ковая и межпортальная инфильтрация, чаще обнаруживают тельца Каунсильмена, в процесс вовлечены междолевые печеночные протоки. При среднетяжелой форме выявляют зональные и, реже, мостовидные некрозы, а при тяжелой - мостовидные и лобулярные некрозы; возрастает инфильтрация за счет плазматических клеток и пролиферации желчных ходов, часто происходит формирование очагов ступенчатого некроза, деструкция пограничной пластинки, образование ложных желчных ходов. Выявляют морфологические признаки смешанного холестаза (билирубиновый пигмент внутриклеточно и тромбоз желчных протоков). Нарушена архитектоника долек. При тяжелых случаях ВГБ морфологическая картина прибли-
жена к изменениям при хроническом гепатите с высокой активностью процесса.
Клиническая картина
Длительность инкубационного периода зависит от пути проникновения вируса, дозы инфекционного агента, возраста заболевшего и варьирует от 8 нед до 6 мес, составляя в среднем 3-4 мес. При массивных гемотрансфузиях инкубационный период укорачивается. Клинические проявления при ВГБ во многом сходны с ВГА, но имеют некоторые особенности. Манифестные формы в детском возрасте наблюдают реже, чем у взрослых, но они также имеют свои особенности.
Желтушная типичная форма
Начало постепенное - с нарушения самочувствия, снижения аппетита, тошноты, рвоты, болей в животе, повышения температуры. Катаральный синдром выявляют редко, чаще наблюдают артралги- ческий синдром. Нередко у маленьких детей заболевание начинается с синдрома Джанотти-Крости (симметричная мелкопапулезная сыпь на конечностях, щеках, бедрах явления полиаденита). Сыпь на коже носит полиморфный характер - частый синдром у детей при ВГБ. Иногда болезнь манифестирует с мононеврита или полиневрита (синдром Жюльена-Барр). Гепатомегалия и, реже, спленомегалия - наиболее важные объективные симптомы заболевания. В конце продромального периода, за 2-3 дня до появления желтухи, отмечают появление темной моча и осветленного «пятнистого» кала. Гиперферментемия, уробилинурия и желчные пигменты в моче свидетельствуют о гепатите. Длительность желтушного периода варьирует от 7-10 дней до 2 мес. С появлением желтухи нарастает интоксикация, слабость, головные боли, анорексия, чувство «горечи» во рту и «тяжести» в правом подреберье. Желтуха, достигая максимума, длительно сохранена, затем постепенно исчезает. Отмечают кровоточивость десен, геморрагические высыпания на коже и слизистых, гепатомегалию и спленомегалию. Активность ферментов и количество билирубина указывает на максимально выраженный цитолиз и нарушение пигментного обмена. Восстановительный период и период реконвалесценции составляет от 2 до 6 мес, характерно постепенное исчезновение клинических, биохимических и морфологических симптомов. Динамика серологических маркеров представлена в разделе «Лабораторная диагностика».
Желтушная форма с холестатическим компонентом
Характерны симптомы цитолиза и холестаза.
Стертая желтушная форма
Протекает малосимптомно, интоксикация отсутствует, самочувствие больного удовлетворительное, отмечают ухудшение аппетита, чувство горечи во рту и «тяжести» в правом подреберье, метеоризм. Желтуха слабо выражена и ограничивается иктеричностью склер и потемнением мочи. Гепатомегалия и гиперферментемия при наличии маркеров HBV-инфекции позволяет диагностировать данную форму заболевания.
Безжелтушная форма
Характерны симптомы интоксикации, диспепсические расстройства. Возможно появление сыпи на коже и других симптомов, свойственных типичной форме, кроме желтухи. Увеличение печени может быть минимальным, но и гепатомегалия, и гиперферментемия - обязательные симптомы данной формы. Заболевание, как правило, протекает в легкой форме, однако носит затяжной, прогредиентный характер - у большинства больных длительно циркулируют маркеры репликации вируса в крови.
Субклинические и инаппарантные формы
Диагностируют при проведении иммунобиохимических исследований в очагах и иммунологическом скрининге. У части больных выявляют умеренную гиперферментемию, возможна гепатомегалия. Подтверждением диагноза служат серологические маркеры репликативной активности вируса.
Фульминантный гепатит
Фульминантный гепатит - молниеносно развивающееся заболевание, характерны симптомы нарастающей печеночной недостаточности, субмассивного и массивного некроза печени в сочетании с гепатоцеребральной недостаточностью, приводящей к развитию печеночной комы. Возникновение данной формы часто связывают с высокой инфицирующей дозой вируса, а также с одновременным действием нескольких вирусов, особенно сочетание HBV и вируса гепатита D (HDV). В последние годы важную роль отводят мутантным штаммам. Продромальный период 1-2 дня, у грудных детей он
может пройти незамеченным. Начало острое - на фоне гипертермии возникают срыгивания, рвота, сон нарушен, поведение изменено (вялость переходит в беспокойство и возбуждение), отмечают тремор рук, подбородка. Резко снижен аппетит, нарастает желтуха и геморрагический синдром (сыпь на коже и слизистых, кровоточивость десен и мест инъекций, рвота «кофейной гущей»). Объективно определяют тахикардию, приглушенность тонов сердца, сначала увеличение, а затем уменьшение размеров печени, ее болезненность при пальпации, спленомегалию, тенденцию к олигоурии. Данный период называют периодом нарастания интоксикации, он соответствует прекоме 1 у взрослых. Сознание ребенка еще сохранено, но концентрация внимания, фиксация взгляда периодически отсутствуют; может появиться икота. Старшие дети жалуются на появление спонтанных болей в правом подреберье. Степень желтухи может быть различна - от полного отсутствия до интенсивного окрашивания кожи. Высокая активность трансфераз, снижение количества общего белка, альбуминов, протромбина и других прокоагулянтов, снижение СОЭ свидетельствует о нарастании печеночной недостаточности. Дальнейшее прогрессирование болезни ведет к развитию прекомы, комы I-II степени. Для прекомы характерны приступы психомоторного возбуждения, сменяющиеся апатией и адинамией, регистрируют подергивания отдельных групп мышц. Взгляд не фиксирован, зрачки расширены, брюшные рефлексы угасают. Появляется слабый печеночный запах, печень мягкая и дряблая - пальпируют у края реберной дуги. Происходит увеличение СОЭ, активность ферментов и показатели свертывающей системы крови снижены. Данные признаки характерны для начала развития массивного некроза печени. Длительность прекомы варьирует от 2-3 дней при остром, и до 7-10 дней при субфульминантном подостром течении, возможен быстрый переход из одной стадии в другую. При коме I степени сознание отсутствует, отмечают беспокойство больного, появление судорог, нарастание отечности тканей лица, брюшной стенки, мошонки, стоп, постоянный печеночный запах, печень резко уменьшена, выявляют симптом «пустого подреберья» и токсическое дыхание, диурез снижен, возможно недержание мочи. Болевые рефлексы еще сохранены, выражены патологические рефлексы Бабинского, Гордона, клонус мышц стоп. Длительность комы составляет 1-2 суток, но данный период может удлиняться или укорачиваться до нескольких часов, быстро переходя в кому II степени.
Для комы II степени характерно отсутствие сознания, болевой реакции и реакции на свет. Возникает патологическое дыхание Куссмауля или Чейна-Стокса. Сохранен резкий печеночный запах и симптом «пустого подреберья», анурия, может быть недержание мочи и кала. Продолжительность комы II степени от нескольких часов до суток. ВГБ может иметь острое течение длительностью до 3 мес, затяжное, прогредиентное - до 6 мес и хроническое - свыше 6 мес. В отличие от взрослых, у детей острые формы регистрируют редко, это в полной мере относят и к новорожденным, инфицированным ВГБ перинатально. В 90-95% случаев заболевание в раннем детском возрасте протекает в безжелтушной, субклинической и латентной форме. Однако, несмотря на скудность клинических симптомов и видимые легкие проявления, ВГБ протекает длительно, переходя в большинстве случаев в хроническое течение. Затягивание процесса может возникнуть на любом этапе и в желтушном, и в восстановительном периоде. Тяжелые, фульминантные формы болезни регистрируют в 0,5-1,0% случаев. Летальность при ВГБ составляет 0,2-0,4% и обусловлена развитием тяжелых осложнений - отек или набухание мозга (25,2%), желудочно-кишечные крово- течения (19,7%), острая почечная недостаточность (16,8%) и вторичная генерализованная инфекция (8,4%). В восстановительный период могут возникать рецидивы и обострения. Чаще наблюдают 1-2 повторные волны гиперферментемии, связанные с нарушением режима, диеты, обострением сопутствующих заболеваний. Поздние рецидивы необходимо дифференцировать с хроническим течением заболевания.
Диагностика
При диагностике учитывают ключевые признаки:
- эпидемиологические - сведения о трансфузиях, оперативных вмешательствах, повторных инъекциях, инструментальном обследовании, стоматологическом лечении и других медицинских манипуляциях за 6 мес до заболевания, данные о контактах с больными ВГБ и носителями HВSAg);
- клинические - постепенное начало, выраженная слабость, тошнота, диспепсический синдром, длительный преджелтуш- ный период и сыпи в сочетании с гепатомегалией, усиление интоксикации после появления желтухи;
- биохимические - повышение активности трансфераз, количества билирубина, нормальные показатели тимоловой пробы и снижение сулемового титра в ранние сроки болезни;
- серологические - этиологическое подтверждение диагноза возможно после выявления в сыворотке специфических маркеров, характерных для острой фазы - HBSAg, анти-HBC IgM,
HBEAg, ДНК ВГБ.
В некоторых случаях HВSAg может отсутствовать, а при инфицировании мутантным штаммом исследование не выявляет HВЕAg, поэтому целесообразно определять сразу несколько маркеров.
Лабораторные исследования
При диагностике ВГБ предусмотрено проведение комплекса биохимических исследований, включающего энзимологические тесты (АЛТ, АСТ и др.), определение показателей билирубина, холестерина, В-липопротеидов, протромбина, белка и его фракций, тимоловой пробы и сулемового титра. В моче определяют уробилин, желчные пигменты, в кале - стеркобилиноген. Для манифестных форм ВГБ характерна более высокая билирубинемия и гиперферментемия, низкий сулемовый титр и отсутствие повышения тимоловой пробы в начале болезни. Изменения гемограммы - лейкоцитоз со сдвигом влево, замедленная «печеночная» СОЭ - характерны для тяжелых форм, регистрируемых, в основном, только при ВГБ. Однако в большинстве случаев по клинико-биохимическим признакам ВГБ не отличим от других гепатитов. Решающее значение в диагностике имеет определение специфических серологических маркеров, диагностируемых системами 3-го поколения - ИФА, РИА: HBSAg определяют в инкубационном периоде за 1-2 нед до начала клинических проявлений, он присутствует в крови от нескольких недель до нескольких месяцев. Его наличие свидетельствует об инфекции, но не дает возможности дифференцировать острую форму от хронической. Прекращение HBS-антигенемии не всегда свидетельствует о санации, так как в крови может присутствовать ДНК, подтверждающая репликацию вируса. Прекращение циркуляции HBSAg, с последующей сероконверсией, свидетельствует о санации организма. Анти-HBS начинают циркулировать в крови через 3-4 мес, реже - через более длительный период после высвобождения организма от HВSAg, подтверждают выздоровление и наличие защитного иммунитета, сохраняются обычно в течение всей жизни. HBCAg обнаруживают только в гепатоцитах. Анти-HBC IgM появляются в начале клинической стадии и свидетельствуют о репликации вируса и острой фазе болезни. Анти-HBC IgG определяют при острой и при хронической инфекции, а также у реконвалесцентов. Исчезновение Анти-HBC IgG у отдельных
лиц говорит о слабом иммунном ответе. HВEAg появляется после HBSAg, это маркер активной репликации вируса и показатель высокой инфекциозности крови, исчезает перед появлением анти-HB^ При тяжелых фульминантных формах может исчезать раньше, чем HBSAg. Анти-HВE появляются после исчезновения HBEAg и сохраняются в течение 2-5 лет, свидетельствуют о резком снижении активности процесса. Длительная циркуляция их у носителей HBSAg говорит в пользу возникновения мутантного HBVE-штамма. ДНК-HBV - самый чувс- твительный показатель репликации, может быть обнаружен при острой и хронической форме, исчезает незадолго до появления анти-HBE или одновременно с ним. Данный маркер определяют методом ПЦР и молекулярной гибридизации. Контроль маркеров HBV позволяет охарактеризовать фазу инфекционного процесса, а их количественная оценка - расширить прогностические возможности.
Дифференциальная диагностика
Проводят по аналогии с ВГА. Существует также ряд заболеваний, с которыми ВГБ дифференцируют чаще, по сравнению с ВГА. К ним относят ревматизм - суставной синдром выражен сильнее, отмечают гиперемию, отечность суставов, ограничение их подвижности, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Другие положительные биохимические пробы воспаления соединительной ткани не характерны для ВГБ.
Внутриутробные инфекции у детей первого года жизни. Данные инфекции носят генерализованный характер, протекают, как прави- ло, с поражением ЦНС, органов зрения, слуха, дыхательной системы и ЖКТ. Решающее значение в диагностике отводят серологическим исследованиям.
Токсические, лекарственные гепатиты при длительном применении ряда препаратов (антибиотиков, туберкулостатиков, цитостатиков, психотропных средств). Их течение часто сопровождают аллер- гические сыпи, артралгии, эозинофилия и гиперферментемия только за счет цитоплазматических ферментов. При желтушных вариантах обычно повышается непрямая фракция билирубина. Однако в тяжелых случаях только при отсутствии специфических маркеров исключают вирусное поражение.
Для синдрома Рея характерна неукротимая рвота, быстрое нарушение сознания, симптомы отека мозга и комы. Желтуха всегда отсутствует, наряду с гиперферментемией с первых часов болезни регистрируют гипераммониемию, повышение мочевины, креатинина.
Для обострения хронического гепатита характерны «сосудистые знаки» на коже, увеличенная и плотная печень при пальпации, данные УЗИ, подтверждающие длительное течение заболевания, в некоторых случаях диагностика возможна только при динамическом наблюдении и морфологическом исследовании.
Лечение
Все дети, заболевшие ВГБ, подлежат госпитализации из-за возможности развития тяжелых форм и осложнений, для уточнения диагноза и фазы процесса.
Немедикаментозное лечение
Патогенетическая терапия в значительной мере едина для всех вирусных гепатитов, включает базисную и симптоматическую тера- пию, проводят по аналогии с ВГА.
Медикаментозное лечение
Данная форма болезни в большинстве случаев протекает циклично, гладко, заканчиваясь выздоровлением, и не требует назначения противовирусных препаратов. Показания к использованию проти- вовирусных этиотропных средств - признаки ациклического, прогредиентного течения и угроза хронизации: длительная циркуляция в крови маркеров активной репликации вируса (ДНК - более 3 нед, HВЕAg - более 4 нед, HBSAg и анти-HBC IgM - более 6-8 нед). Таким образом, легкие, безжелтушные, субклинические и бессимптомные формы ВГБ, кроме базисной, нуждаются в проведении этиотропной терапии. В детской гепатологической практике широкое применение нашли рекомбинантные интерфероны. Возможно использование индукторов интерферона. Противопоказания для проведения противовирусной терапии - тяжелые болезни сердца, легких, почек, декомпенсированный СД, психические расстройства, аутоиммунные заболевания. Тяжелая форма ВГБ требует проведения интенсивной терапии при появлении самых первых угрожающих признаков печеночной недостаточности. Инфузионную терапию проводят, учитывая диурез. Соотношение кристаллоидов и коллоидов 3:1. Для купирования процессов перекисного окисления липидов, тканевой гипоксии и гипоксии мозга назначают витамин С, цитохром С, ингибиторы протеаз; постоянно подают кислород, при появлении признаков нарушения дыхания переводят на аппаратное дыхание.
Целесообразно проведение методов экстракорпоральной детоксикации (плазмафереза, гемосорбции) в сочетании с гипербарической оксигенацией; показана коротким курсом противовоспалительная терапия глюкокортикоидами, при подозрении на злокачественную форму доза гормонов увеличивается. В лечении больных с иммунотолерантным типом фульминантного гепатита и поздним развитием печеночной энцефалопатии могут быть использованы интерфероны. Однако при гипериммунном ответе их применение противопоказано. Для предупреждения всасывания токсических метаболитов необходимы: постоянный уход за кожей, очистительные клизмы, промывание желудка, применение слабительных, адсорбентов, антибиотиков для подавления роста вторичной флоры.
Прогноз
Желтушные формы с циклическим течением составляют 5-10% всей заболеваемости у детей, заканчиваются полным выздоровлением в 90-96% случаев. Несмотря на преобладание легких форм болезни, их прогноз зависит от возраста ребенка. При инфицировании до года хроническое носительство вируса регистрируют в 70-90% случаев, при инфицировании в 4-6 лет - в 10-40%, старше 7 лет - менее чем в 8%. В дальнейшем у 30-50% детей с длительным вирусоносительством формируется хронический гепатит. Летальность при остром ВГБ составляет 0,2-0,4%.
Диспансеризация
Реконвалесцент ВГБ состоит на диспансерном наблюдении не менее 1 года. Оптимально стационарное наблюдение в больнице или в поликлинике по месту жительства. Активный диспансерный мониторинг осуществляют через месяц после выписки, через 3, 6, 9 и 12 мес с определением активности АЛТ и уровня НВSАg. В течение 6 мес реконвалесцента освобождают от физкультуры и в течение 2 лет от соревнований, рекомендуют соблюдение диеты. Снятие с учета осуществляют коллегиально по совокупности клинико-лабораторных данных.
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С
Код по МКБ-Х
B17.1 Острый гепатит C.
Эпидемиология
Вирус широко распространен в разных странах. До 500 млн человек в мире - носители вируса гепатита C (HCV) (10% всей популяции человечества). Более того, около 70% всех умерших от хронических заболеваний печени приходится на долю вирусного гепатита С (ВГЦ). ВГЦ относят к антропонозным вирусным инфекциям. Источник заболевания - больные всеми формами острого и хронического ВГЦ. Больные латентно протекающими хроническими формами представляют наибольшую опасность, их количество ежегодно возрастает в 2-3 раза. Механизм заражения - гемоконтактный с искусственными и естественными путями передачи инфекции. Ведущий механизм заражения - искусственный. HCV - основная причина посттрансфузионного гепатита у 8-9% реципиентов. Высокий риск инфицирования у больных гемофилией, лейкозами и других пациентов, получающих препараты крови, у пациентов отделений гемодиализа, наркоманов, применяющих наркотические вещества внутривенно. Не исключают также половой и бытовой путь передачи. По данным ВОЗ (1991), вероятность инфицирования в семье достигает 7%. Имеет место и трансплацентарный путь заражения. Если у матери в крови одновременно с анти-ВГЦ определяют вирусную РНК, вероятность инфицирования ребенка достигает 16%. Существуют данные об увеличении риска инфицирования ребенка с увеличением срока грудного вскармливания инфицированной матерью. Эпидемиологическую опасность представляют больные с конца инкубационного периода и до полного выздоровления. При хроническом течении данный срок не ограничен.
Профилактика
Мероприятия в очаге аналогичны таковым при ВГБ. Специфической профилактики в настоящее время не существует. Наличествуют сообщения о вакцине, создаваемой на основе рекомбинантных белков Е1 и Е2. Активная профилактика наркомании, действенная санитарно-просветительная работа, выявление скрытых источников ВГЦ могут обеспечить положительные результаты в профилактике.
Этиология
HCV относят к семейству Flaviviridae. HСV содержит однонитевую РНК. Геном HСV кодируют структурные и неструктурные белки. К каждому из структурных и неструктурных белков вируса вырабатываются антитела, не обладающие вируснейтрализующим свойством. Особенность HCV - способность к быстрой замене нуклеотидов, это приводит к образованию множества генотипов, подтипов и мутантных штаммов. Выделяют 7 генотипов вируса, каждый из них имеет преимущественное распространение в регионах земного шара. В России чаще всего регистрируют генотип 1в, 3а и 2а. HCV, по сравнению с вирусами HАV и HВV, малоустойчив во внешней среде и к действию физических и химических факторов.
Патогенез
Вирус проникает в организм восприимчивого человека вместе с инфицированной кровью, секретами, содержащими элементы крови. Непременное условие развития инфекционного процесса - проникновение и репликация HСV в гепатоцитах. Кроме того, доказана возможность внепеченочной репликации HСV, в частности, в клетках крови. Гуморальный ответ на проникновение вируса выражен слабее, чем при ВГБ, об этом свидетельствует менее интенсивное антителообразование. Анти-HCVcore IgM появляются только через 8-16 нед от момента инфицирования и количественное содержание анти-HCVcore IgM ниже, по сравнению с анти-HBcore IgM.
Патоморфология
У больных острым ВГЦ патоморфологические изменения в большинстве случаев незначительны. Отмечают умеренно выраженные некробиотические изменения гепатоцитов, внутридольковую инфильтрацию и значительно чаще, по сравнению с ВГБ, выявляют признаки лобулярного некроза.
Клиническая картина
Для ВГЦ основные симптомы болезни и клинические формы соответствуют классификации, предусматривающей выделение жел- тушной, безжелтушной и субклинической форм болезни. В структуре острых гепатитов ВГЦ составляет 9-20%, в структуре заболеваемости детей еще меньше. Острую стадию диагностируют лишь у части больных при наличии в анамнезе медицинских манипуляций, поз-
воляющих установить дату возможного заражения. Инкубационный период варьирует от 28 до 56 дней. Для клинической симптоматики характерны слабо выраженные явления интоксикации. У большинства больных в начальном периоде сохранено удовлетворительное самочувствие. Умеренная слабость, ухудшение аппетита, тяжесть в правом подреберье могут быть обнаружены при активном сборе анамнеза. Манифестный вариант регистрируют в 10-20% случаев. Чаще всего клинические проявления при манифестном варианте ограничены ухудшением самочувствия, вялостью, слабостью, ухудшением аппетита, появлением тяжести и неприятных ощущений в правом подреберье. Объективно отмечают выраженную гепатомегалию, чаще всего без увеличения селезенки. Желтуха у большинства больных непродолжительная, выражена не резко. Повышение активности трансфераз имеет волнообразный характер в виде повторных пиков. Повышение активности АЛТ может сочетаться с ухудшением самочувствия больного и незначительным повышением уровня билирубина. Длительная умеренная гиперферментемия сохранена и после выписки больного, истинная реконвалесценция не наступает. Острая фаза заболевания нередко протекает инаппарантно, субклинически. Субклинические варианты гепатита С встречают часто, однако диагностика их чрезвычайно затруднена.
Диагностика
Анамнез
Диагностика острого ВГЦ основана на данных анамнеза, свидетельствующих о возможности парентерального или полового пути заражения при контакте с больным HСV-инфекцией.
Лабораторные исследования
Основа лабораторной диагностики - энзимологические методы. С конца инкубационного периода и в течение всего периода заболевания у больных отмечают гиперферментемию, реже - гипербилиру- бинемию; изменение коллоидных проб в острый период, как правило, не отмечают. В качестве специфической диагностики используют методы обнаружения антигенов и антител вируса. Антигены обнаруживают только в ткани печени при иммуногистохимическом исследовании. Антитела определяют в сыворотке методом ИФА к каждому из вирусных белков, расположенных в структурной и внеструктурной области вируса. В острую фазу болезни выявляют анти-HCVсог IgM
и G. Коэффициент IgM/IgG находится в пределах 3-4 условных единиц. Отмечают четкое преобладание IgM, это свидетельствует о высокой активности процесса. По мере выздоровления или при переходе в латентную фазу этот коэффициент возрастает в 1,5-2 раза, указывая на минимальную репликативную активность. Однако сроки появления антител, по сравнению со сроками увеличения активности АЛТ, запаздывают на 4-8 нед. Самый ранний и единственный критерий продолжающейся репликации вируса - РНК-HOV, определяемая в крови методом ПЦР. В острую фазу гепатита РНК выявляют задолго до появления анти-HСV, т.е. уже через 1-2 нед после заражения. Существуют методы, позволяющие полуколичественно оценивать содержание РНК-HСV в крови и в ткани печени.
При биохимическом исследовании выявляют увеличение активности трансфераз и уровня билирубина при сохраняющихся нормальных значениях коллоидных проб печени. Решающим в диагностике считают выявление специфических антител класса М и G HСV.
Дифференциальная диагностика
Проводят по аналогии с ВГА и ВГБ.
Лечение
Больные ВГЦ подлежат госпитализации. Патогенетическую терапию проводят в полном объеме в соответствии с фазой и формой тяжести заболевания по аналогии с ВГА и ВГБ.
Медикаментозное лечение
Проводят интерферонотерапию. При назначении интерферона спустя 2-3 мес после заражения - курс следует продлить до 3 мес.
Прогноз
Острая фаза ВГЦ может закончиться выздоровлением со стабильным исчезновением HCV-РНК. Однако в большинстве случаев она сменяется латентной фазой с длительным персистированием вируса. Латентную фазу можно определить как хроническое носительство HCV. HCV-носителей в 2 раза больше, по сравнению с количеством носителей HBV. Латентная фаза гепатита С предшествует фазе реактивации инфекционного процесса, при этом наблюдают клинически манифестное прогрессирующее течение хронического гепатита. Продолжительность латентной фазы
исчисляют десятилетиями (10-20 лет). По данным разных авторов, после типичных острых среднетяжелых форм ВГЦ хрони- ческий гепатит С в Европе и Америке формируется у 40-65%, а в Японии - у 90% заболевших. Вероятность развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы у больных, инфицированных HСV, - 20%. Темпы прогрессирования ВГЦ зависят от путей передачи инфекции и возраста пациента. При посттрансфузионном заражении наблюдают преимущественно прогрессирующее, а при бытовых контактах - замедленное течение HСV-инфекции, растягивающееся на многие годы. Клинически выраженный хроническоий гепатит С развивается в среднем через 14 лет после перенесенной инфекции, цирроз - через 18 лет. У больных с явлениями вторичного иммунодефицита темпы прогрессирования HСV-инфекции существенно сокращены.
Диспансеризация
Диспансеризацию проводят аналогично ВГБ.
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ D
Код по МКБ-Х
B17.0 Острая дельта-инфекция (суперинфекция) вирусоносителя гепатита B.
Эпидемиология
Вирусный гепатит дельта (Bm) - антропонозная инфекция, распространена повсеместно. Расчетные и эпидемиологические данные указывают на инфицированность носителей HBSAg Bm, составляющую 5-7%, а среди больных ХГБ - до 15%. Данные категории больных - основной источник инфекции. Путь распространения инфекции - искусственный парентеральный. Минимальная инфицирующая доза составляет 10-11 мл крови. К группе риска относят больных с заболеваниями системы крови, онкологических больных и наркоманов.
Профилактика
Особую значимость в предупреждении дельта-инфекции имеет профилактика заражения ВГБ. В перспективе предполагают создать сочетанную вакцину против ВГБ и ВГД. Карантин, при выявле-
нии больных гепатитом D, не накладывают. Противоэпидемические мероприятия проводят по аналогии с HBV-инфекцией.
Этиология
Вирус гепатита дельта (HDV) - сферическая частица размером 30-37 нм, наружная оболочка - HBSAg. Нуклеокапсид представлен РНК и антигеном (HDAg), состоящий из двух белков - малой (HDAg-S) и большой (HDAg-L) длины. Первый белок стимулирует, а второй подавляет репликацию гена. Репликация происходит по типу «катящегося колеса»: молекулы РНК служат матрицей для кольцевого геномного конца. Сначала синтезируют геномные мультимеры, затем, в результате саморасщепления и самолигирования они превращаются в мономеры, соответствующие длине гена. Выделяют 3 генотипа вируса, относящиеся к одному серотипу. Самый распространенный в Европе и России генотип 1. HBV по отношению к HDV - хелперный (вспомогательный) вирус, необходимый для проникновения в клетку и репликации. Экспериментально доказано - функцию помощника могут выполнять и другие вирусы семейства Hepadnaviridae, также HDV может существовать автономно. Токсономически HDV отнесен к вироидам, однако, в связи с особенностями структуры и способа репликации, он занимает промежуточное положение между вирусами растений и животных.
Патогенез
В основе развития заболевания лежит одновременное поражение печени двумя вирусами. Гепатит D может протекать в виде коинфекции и суперинфекции. HDV обладает выраженным цитопатогенным действием. Дельта-антиген, как и антигены HBV, может экспрессироваться на мембрану гепатоцита и инициировать иммунопатологический ответ. В эксперименте доказана способность HDV вызывать аутоиммунные реакции, это дает основание рассматривать его в качестве однго из факторов развития аутоиммунного гепатита. В отношении HBV дельта-вирус обладает иммуносупрессивным действием и приводит к подавлению его репликации, это подтверждает прекращение циркуляции HBEAg, HBSAg у части больных в момент реактивации HDV-инфекции. Аналогично HBV сила иммунного ответа при имеет определенную генетическую предрасположенность и связана с антигенами HLA, особенно с А8, В35, DR2.
Патоморфология
Морфологические признаки при ВГБ и BГД малоразличимы и не имеют патогмоничных особенностей. Для BmГДхарактерны зональные мостовидные некрозы, эозинофильная дегенерация при отсутствии выраженной воспалительной инфильтрации. Однако при высоком содержании HDAg в тканях всегда существуют изменения портальных полей и признаки хронического активного гепатита - деструкция пограничной пластинки и формирование дополнительных соединительнотканных септ, появляющиеся быстрее, чем при ВГБ.
Клиническая картина
BГД имеет разные формы клинических проявлений: латентные и манифестные, легкие, бессимптомные и крайне тяжелые, гипертоксические. Инкубационный период варьирует от 1 до 6 мес.
Острый микст-гепатит B+D (HDV/HBV-коинфекция)
Характерно острое начало, интоксикация, высокая температура, частые боли в суставах, животе, желтуха. Начальная симптоматика сходна с клиническими проявлениями при ВГА. Однако в впоследствии болезнь принимает черты ВГБ: при появлении и усилении желтухи нарастает интоксикация, длительно сохранена субфебрильная температура, самочувствие больного ухудшается. Особенность BГД - волнообразное течение с клинико-биохимическими или только биохимическими обострениями через 2-3 нед. В отличие от ВГБ, при D-коинфекции с первых дней заболевания увеличивается значение тимоловой пробы. При одновременном заражении двумя вирусами серологический профиль маркеров свидетельствует о сложности взаимодействия вирусов. Начало болезни совпадает с активацией HBV, а повторная волна - с активацией HDV и подавлением репликации HBV.
Острый гепатит D (HDV/HBV-суперинфекция)
Развитие болезни происходит у носителя HBSAg или больного ХГБ. Характерны короткий инкубационный и продромальный период, высокая температура, желтуха, гепатоспленомегалия, повторные обострения - по тяжести могут быть более выраженными, чем начальные проявления. При возникновении D-инфекции на фоне носительства HBSAg в сыворотке крови обнаруживают анти-HDV (IgM и суммарные), РНК-HDV, маркеры активной фазы HBV-инфек- ции не выявляют. При сочетании дельта-вируса и ХГБ, серологи-
ческий профиль сложнее - могут выявлять одновременно маркеры острой фазы ВГD и ВГБ.
Фульминантный гепатит
Фульминантный гепатит развивается при тяжелых формах D-гепатита - при суперинфекции или при коинфекции. Клинические проявления аналогичны ВГБ. Однако для ВГD характерно развитие субфульминантного гепатита с подострым субмассивным некрозом печени. Период выраженных симптомов интоксикации - длительный, а коматозный период - не столь молниеносен, поэтому признаки гепатоцеллюлярной недостаточности и комы развиваются в более поздние сроки - на 2-3-й неделе. Геморрагический синдром выражен и постоянен. Отличия биохимических показателей не наблюдают, при серологическом исследовании выявляют РНК-HDV.
Субклиническая и инаппарантная формы
Данные формы выявляют случайно при иммунологическом исследовании носителей HBSAg или больных хроническим гепатитом с целью уточнения фазы болезни, выбора терапии и прогноза. Большую часть подобных больных регистрируют в гиперэндемичных зонах по ВГБ.
Диагностика
Анамнез
Опорные диагностические признаки BГД - данные о парентеральных вмешательствах за 1-6 мес до появления болезни и необычно тяжелое ее течение, двухволновой характер гиперферментемии, обострения желтухи или необычное течение болезни у носителей HBSAg и больных ХГБ. Окончательный диагноз устанавливают только после определения серологических маркеров.
Лабораторные исследования
Лабораторную диагностику проводят по аналогии с диагностикой при ВГБ. Отличие - повышение тимоловой пробы с первых дней про- явления болезни. Основа лабораторной диагностики - серологические методы выявления специфических маркеров (используют ИФА и ПЦР) анти-HDV IgM, IgG (суммарные, преимущественно G) - не считают протективными, определяют одновременно с HDAg при репликации HDV, персистируют с 3-8-й неделе от начала болезни и в течение 1-2 лет после ее завершения, но в низких титрах (менее 1:100). Определение
специфических маркеров у носителей HBSAg в высокой концентрации свидетельствует о текущей инфекции. Анти-HDV IgM - маркеры острой фазы болезни, характеризуют фазу репликации HDV, их выявляют со 2-3-й неделе болезни; HDAg - определяют только на 1-2-й нед болезни и после появления антител быстро исчезает, это связывают с включением его в ИК; РНК-HDV - маркер виремии и репликации вируса, по клиническим проявлениям обычно соответствует выраженной воспалительной активности. Для установления формы и фазы активности процесса необходимо сопоставление результатов серологических исследований с показателями репликации HBV и биохимическими параметрами. При коинфекции активная репликация HBV переходит в супрессию и активацию HDV; при завершении инфекции маркеры HDV исчезают раньше, чем HBV. При суперинфекции с самого начала болезни отмечают высокий уровень репликативной активности D-вируса и низкий - HBV (положительные - РНК-HDV, HDAg, HBSAg и отрицательные - ДНК-HBV, HBEAg, анти-НВС IgM). В дальнейшем выявляют длительное персистирование дельта-антител, свидетельству- ющее о затяжном, прогредиентном течении болезни. Исчезновение маркеров репликации (РНК, анти-HDV IgM) и реактивация HBV - положительные результаты - ДНК-HBV, HBEAg, анти-НВС IgM на фоне умеренной гиперферментемии свидетельствуют о хроническом течении микст-гепатита. Возможно сочетание сразу трех вирусов гепатита В, С и D, чаще регистрируют у взрослых и наркоманов. Определение серологического профиля говорит о способности HDV подавлять вирус гепатита В и гепатита С. Однако могут существовать варианты одновременной репликативной активности нескольких вирусов (В и С, В и D, D и С).
Дифференциальная диагностика
Проводят по аналогии с ВГБ.
Лечение
Госпитализация больных обязательна. Проводят базисную, патогенетическую и симптоматическую терапию, единую при лечении всех вирусных гепатитов.
Медикаментозное лечение
При лечении тяжелых и фульминантных форм следует учитывать прямое цитопатическое действие вируса и с осторожностью проводить противовоспалительную гормональную терапию, способную усугубить тяжесть состояния больного и ухудшить прогноз.
Прогноз
При коинфекции течение, как правило, циклическое и заканчивается выздоровлением. Переход в хроническое течение составляет 6-10%. Обычно заболевание протекает в среднетяжелой форме, частота фульминантных гепатитов не превышает 2%. При суперинфекции в 40-60% случаев регистрируют прогредиентное затяжное течение, переходящее в хроническое. Фульминантные формы регистрируют в 2 раза чаще (5%). Из всех фульминантных гепатитов 75% случаев по этиологии связаны с D-инфекцией. Летальность при фульминантном BГД составляет 20%.
Диспансеризация
Диспансеризацию проводят по аналогии с ВГБ.
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ Е
Код по МКБ-Х
B17.2 Острый гепатит E.
Эпидемиология
Источник инфекции - человек с острой желтушной, безжелтушной или субклинической формой заболевания. Во внешнюю среду вирус гепатита Е (HEV) попадает с фекалиями больного человека. Механизм заражения - фекально-оральный. Основной фактор передачи инфекции чаще всего - вода. Контактно-бытовой путь инфицирования при вирусном гепатите Е (ВГЕ) отмечают крайне редко. Существуют эндемичные по вирусному гепатиту Е регионы в странах с тропическим и субтропическим климатом. В странах Европы и Америки встречают спорадические случаи заболеваемости ВГЕ. Чаще всего вирусным гепатитом Е болеют дети 5-10 лет и лица младшей возрастной группы взрослого населения. Среди взрослого населения возможны повторные случаи заболевания вирусным гепатитом Е.
Профилактика
Существенную роль в профилактике ВГЕ отводят санитарнопросветительской работе среди населения эндемичных регионов. Разрабатывают рекомбинантную вакцину против HEV.
Этиология
Вирус гепатита Е (HEV) близок по своей структуре к группе Caliciviridae. HEV - сферические частицы диаметром 27-37 нм. Геном вируса содержит одну цепочку РНК, покрытую только поверхностной оболочкой. Внутренней оболочки РНК вируса не имеет. По физикохимическим свойствам ВГЕ, по сравнению с ВГА, менее устойчив к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды, и значительно быстрее разрушается в лабораторных условиях.
Патогенез
Размножение вируса происходит в ЖКТ и в клетках печени. Вирус обладает прямым цитопатическим действием и способствует цитолизу гепатоцитов. С желчью и испражнениями вирус выделяется в окружающую среду с конца инкубационного периода и до 10-12-го дня от начала заболевания. ВГЕ обладает выраженной иммуногенностью - на его внедрение организм отвечает быстрым формированием иммунного ответа. Вырабатываемые специфические антитела, связывая вирусные частицы, блокируют инфекционный процесс. Именно поэтому ВГЕ можно отнести к самолимитирующейся инфекции с кратковременным пребыванием вируса в организме человека.
Патоморфология
Морфологические изменения в печени у больных ВГЕ соответствуют основным изменениям при ВГА. При исследовании материала, взятого во время биопсии, выявляют некоторые особенности - формирование псевдотуморозных очагов в паренхиме печени и развитие внутрипеченочного холестаза. Для некробиотических изменений характерно появление фокального некроза, в небольшом проценте случаев регистрируют зональный некроз гепатоцитов. При фульминантных формах ВГЕ у беременных выявляют массивный некроз ткани печени.
Клиническая картина
Продолжительность инкубационного периода варьирует от 15 до 50 дней (чаше 35-38 дней). Заболевание протекает с клинически манифестными проявлениями или субклинически. Соотношение манифестных и субклинических форм болезни среди детей составляет 1:13. Начало болезни может быть постепенным и острым.
Желтушная типичная форма
У большинства больных преджелтушный период протекает по диспепсическому типу. В отличие от ВГА, в преджелтушном периоде ВГЕ часто наблюдают полиартралгии с непостоянной температурной реакцией. Больные жалуются на нарушение аппетита, чувство тяжести в эпигастральной области и в правом подреберье. Продолжительность преджелтушного периода составляет, как правило, 3-7 дней. У 10-15% больных преджелтушный период протекает по бессимптомному типу. С появлением желтухи самочувствие больного не улучшается. Желтушный период составляет от 7 до 12 дней, характерны умеренно выраженные симптомы интоксикации, кратковременная и неинтенсивная желтуха. При ВГЕ чаще, чем при ВГА, наблюдают холестатический вариант течения заболевания. В этом случае продолжительность желтушного периода возрастает, у больных появляется кожный зуд, явления интоксикации носят транзиторный характер и не ярко выражены. У больных отмечают увеличение печени, реже селезенки. Заболевание у большинства больных протекает в легкой форме. Общая продолжительность клинически выраженных симптомов заболевания не превышает, как правило, 2-3 нед. У большинства больных ВГЕ протекает по типу саморазрешающейся инфекции. У детей практически не регистрируют злокачественные формы заболевания. Переход процесса в хроническую форму не наблюдают. Одна из основных особенностей ВГЕ - избирательная тяжесть течения гепатита у беременных. В каждом последующем триместре тяжесть заболевания нарастает, особенно тяжело оно протекает в поздние сроки беременности. Неблагоприятный исход заболевания сохраняется и в раннем послеродовом периоде. При тяжелом варианте ВГЕ у беременных быстро развивается массивный некроз печени с гепатоцеребральной недостаточностью. У больных бурно нарастают симптомы интоксикации, проявляющиеся прогрессирующей слабостью, анорексией, рвотой, головокружением. Признаки прекомы быстро переходят в кому. Отмечают исчезновение печеночной тупости, появляется печеночный запах, с частым развитием ДВС-синдрома (особенность фульминантного варианта ВГЕ). У больных развиваются желудочно-кишечные, носовые, легочные кровотечения разной интенсивности. У беременных, страдающих гепатитом Е, отмечают усиление гемолиза, сопровождающегося гемоглобинурией, приводящей к повреждению почечных канальцев с прогрессирующей острой почечной недостаточностью. У беременных
часто наблюдают самопроизвольное прерывание беременности. При доношенной беременности часть детей погибает в антенатальном и интранатальном периоде. Почти половина детей, родившихся живыми, погибают в течение первого месяца жизни.
Диагностика
Окончательный диагноз ВГЕ устанавливают по совокупности опорных диагностических признаков:
- эпидемиологические - пребывание больного в неблагополучных регионах по заболеваемости ВГЕ, наличие сведений о подобных заболеваниях в окружении больного;
- клинические - выраженность симптомов интоксикации и дисфункции ЖКТ, гепатомегалии, желтухи. При заболевании женщин детородного возраста уточняют наличие или срок беременности;
- биохимические - активность АЛТ, АСТ, уровень билирубина и коллоидных проб;
- серологические - наличие маркеров HEV.
Лабораторные исследования
Лабораторная диагностика предусматривает выявление гиперферментемии, в желтушном периоде - гипербилирубинемии, снижение уровня сулемового титра при сохраняющемся уровне тимоловой пробы. При холестатических формах болезни наблюдают высокий уровень билирубина, щелочной фосфатазы и холестерина. При тяжелых, фульминантных формах резко снижен уровень протромбина. Методом ИФА проводят индикацию специфических антител (анти-HEV) в сыворотке крови больного. Раздельное определение анти-HEV класса М и G имеет значение для разграничения острой фазы болезни и фазы ранней реконвалесценции. Диагноз ВГЕ подтверждает обнаружение в крови анти-HEV класса М, появляющихся на 10-12-й день болезни и циркулирующих 1-2 мес с последующей сероконверсией на анти-HEV класса G. Дополнительное значение имеет метод индикации антигена ВГЕ в фекалиях и биоптатах печени методом иммунофлюоресценции.
Индикация HEV-РНК. При ВГЕ вирусная РНК может быть обнаружена в крови. В ранние фазы болезни методами ПЦР и молекулярной гибридизации HEV-РНК выявляют у 75% больных; иногда РНК можно обнаружить даже в период инкубации.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят аналогично ВГА.
Лечение
Госпитализацию больных осуществляют исходя из тяжести течения заболевания. Обязательной госпитализации подлежат беремен- ные, предрасположенные к формированию печеночной комы. Выбор лечения зависит от фазы и тяжести течения заболевания.
Медикаментозное лечение
Доказана эффективность использования специфических противовирусных препаратов.
Прогноз
Неблагоприятный характер течения болезни наблюдают у беременных, летальность среди них составляет от 1,5 до 21%.
Диспансеризация
Диспансеризацию реконвалесцентов осуществляют в течение 6 мес.
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ G
Код по МКБ-Х
B17.8 Другие уточненные острые вирусные гепатиты.
Эпидемиология
Вирусный гепатит G - инфекция с парентеральным механизмом передачи возбудителя. Документированы случаи гепатита, развившегося через 15-20 дней после гемотрансфузии, с повышением активности сывороточных трансаминаз и обнаружением в крови РНК GBV-C/HGV. У 66% больных хроническим вирусным гепатитом с выявлением РНК GBV-C/HGV, в анамнезе отмечают факторы риска - переливание крови и внутривенное введение наркотиков. Источник распространения вируса - больные острым, хроническим гепатитом G и носители вируса гепатита G (HGV). Вирус обнаруживают в сыворотке, плазме, мононуклеарных клетках периферической крови и слюне. Данные по обнаружению РНК GBV-C/HGV в сперме
противоречивы. Также РНК GBV-C/HGV обнаруживали в препаратах крови. Частота выявления РНК GBV-C у доноров составила 1,4%. В группе больных гемофилией, часто получавших переливания крови и ее компонентов, РНК GBV-C определяют с частотой 24-57,1%. Иммунодепрессивное состояние способствует развитию хронического носительства вируса гепатита G.
Профилактика
Мероприятия в очаге проводят по схеме, аналогичной вирусному гепатиту В и С.
Этиология
Вирус гепатита G относят к семейству Flaviviridae. Геном вируса - одноцепочечная РНК. В настоящее время предполагают сущест- вование не менее 3 генотипов и нескольких подтипов GBV. Липидная оболочка GBV - препятствие для образования иммунных комплексов «антиген - антитело» во время персистенции вируса. Низкая вариабельность NS-3 фрагментов и фрагментов предполагаемого белка кора свидетельствуют о гораздо меньшей вариабельности самого HGV, по сравнению с HCV.
Патогенез
Одна из характерных особенностей вирусного гепатита G - редкое выявление в качестве моноинфекции. Чаще всего коинфекцию вирусного гепатита G регистрируют с вирусным гепатитом В, С и D в острой и(или) хронической форме. Обладая лимфотропностью, вирус гепатита G, вероятно, инфицирует гепатоциты при попадании лимфоцитов в печень, а также используя другие факторы поражения печени.
Клиническая картина
Клинические признаки при остром гепатите G обычно выражены умеренно, по сравнению с другими гепатитами. У 30-50% больных, инфицированных HGV, отмечают незначительное повышение активности сывороточных трансаминаз, у остальных больных данные показатели в пределах нормы. При сочетанной HCV- и HGV-инфек- ции лидирующая роль принадлежит НС-вирусу. Среди больных фульминантными гепатитами часто регистрируют пациентов, имеющих в сыворотке крови РНК GBV-C (HGV).
Диагностика
Диагностику вирусного гепатита G проводят по схеме, аналогичной с другими вирусными гепатитами.
Лабораторные исследования
При лабораторной диагностике основной маркер вирусного гепатита G - РНК GBV-C/HGV, обнаруживаемая методом амплификации с предварительным этапом обратной транскрипции (RT-PCR). Разрабатывают серологические диагностикумы для обнаружения антител к GBV-C/HGV методом ИФА. Сконструированная на основе белка оболочки Е2 в качестве антигена тест-система для ИФА была использована для скрининга сывороток больных гепатитом и здоро- вых лиц. Метод обнаружения специфических анти-Е2-антител может быть использован в качестве диагностического маркера реконвалесценции при вирусном гепатите G.
Лечение
Медикаментозное лечение
В настоящее время доказана чувствительность GBV-C/HGV к интерферону. Однако у больных с коинфекцией GBV-C/HGV и HCV лечение препаратами интерферона не дает положительного результата. Терапия интерферонами также не достаточно эффективна у больных, имеющих в анамнезе смешанную криоглобулинемию II типа. В данный момент схемы лечения отрабатывают в клиниках, обсуждают также использование противовирусных препаратов.
Прогноз
Частота перехода острого гепатита G в хроническую форму варьирует от 2 до 9%. На сегодняшний день не существует подтверждений влияния коинфекции ВГG на течение хронического гепатита. По некоторым данным, коинфицирование HCV/HGV повышает риск развития гепатомы. Предпринимают попытки выявления вирусного агента при заболеваниях неизвестной этиологии, предполагая связь
с HCV/HGV.
Диспансеризация
Диспансеризацию проводят по аналогии с диспансеризацией реконвалесцентов ВГБ.
Глава 4
Корь
Код по МКБ-Х
В05 Корь.
Эпидемиология
Источник инфекции - больной человек. Больной заразен с последних дней инкубационного периода (2 дня), в течение всего катарального периода (3-4 дня) и в период высыпаний (3-4 дня). С 5-го дня появления сыпи больной корью не заразен. Основной и единственный путь пере- дачи - воздушно-капельный. В окружающую среду вирус попадает при кашле, чиханье, разговоре и, распространяясь на значительные расстояния с потоками воздуха, может проникать в соседние помещения через коридоры и лестничные клетки, по вентиляционной системе и даже на другие этажи здания. Передача инфекции через предметы и третьих лиц практически отсутствует вследствие малой устойчивости вируса во внешней среде. Возможен трансплацентарный путь передачи при заболевании женщины в конце беременности. Индекс контагиозности кори равен 100%. Только дети первых 3 мес жизни относительно защищены от кори врожденным иммунитетом, полученным от матери. Однако при отсутствии у матери специфических противокоревых антител ребенок может заболеть даже в период новорожденности. В дальнейшем иммунитет ослабевает, и к 6-10-му месяцу жизни восприимчивость детей к инфекции возрастает. В настоящее время заболеваемость корью спорадическая ввиду массовой вакцинации. ВОЗ поставлена задача ликви- дации кори к
Профилактика
Больного корью изолируют на 5 дней от начала высыпаний (при развитии пневмонии - до 10 дней). Комнату проветривают.
Дезинфекцию не проводят - вирус неустойчив во внешней среде. На контактных, непривитых и не болевших корью детей накладывают карантин в течение 17 дней с момента контакта. Для детей, получавших в инкубационном периоде заболевания иммуноглобулин, плазму, кровь, карантин продлевают до 21 дня. Дети, контактировавшие с больным корью, непривитые, подлежат разобщению и не допускаются в детские учреждения с 8-го дня инкубации до 17-го дня, а получившие пассивную иммунизацию - до 21-го дня. Первые 7 дней от начала контакта дети разобщению не подлежат. Школьники стар- ше второго класса карантину не подлежат. Экстренную пассивную иммунизацию в очаге проводят нормальным человеческим иммуноглобулином контактным детям в возрасте от 3 мес до 2 лет, не болевшим корью и не привитым против кори. Детям старшего возраста иммуноглобулин вводят по показаниям - ослабленным, реконвалесцентам. Оптимальные сроки введения иммуноглобулина - не позднее 5 сут от момента контакта с больным. Для серопрофилактики кори контактным лицам рекомендуют вводить специфический иммуноглобулин. Пассивный иммунитет действует в течение 30 сут. В детских больницах, санаториях, домах ребенка, других учреждениях, где находятся ослабленные дети, в случае возникновения очага кори иммуноглобулин вводят после проведения серологического исследования. Появление у контактных детей специфических антител в любых, даже минимальных титрах (в РТГА 1:5, в РПГА 1:10), предупреждает заболевание корью. При отсутствии специфических (противокоревых) антител у данной категории детей нормальный человеческий иммуноглобулин вводят в следующих дозах: детям раннего возраста - 6,0 мл (3,0 мл и через 2 сут 3,0 мл), детям старшего возраста - 9,0 мл (6,0 мл и через 2 сут 3,0 мл). Рекомендуемая схема введения иммуноглобулина обусловливает гарантированное предупреждение кори в течение 1 мес. Экстренную активную иммунизацию в очаге проводят вакциной Л-16 всем здоровым детям старше 12 мес, не имеющим сведений о кори в анамнезе и вакцинации против данного заболевания. Экстренная вакцинация, проведенная в очаге в ранние сроки, предупреждает дальнейшее распространение кори в коллективе. Плановую активную иммунизацию проводят моновакцинами - живой коревой вакциной Л-16, вакциной «Рувакс», комбинированными вакцинами - «MMR-II», «Приорикс» - против кори, эпидемического паротита, краснухи. В Санкт-Петербурге детей, родившихся от серонегативных к кори матерей, вакцинируют
в возрасте 8-10 мес с повторным введением живой противокоревой вакцины через 6 мес.
Этиология
Возбудитель кори - Polinosa morbillarum относят к семейству Paramyxoviridae, род Morbillivirus. Вирус содержит РНК, имеет неправильную сферическую форму с диаметром вириона 120-250 нм. Штаммы вируса кори обладают комплементсвязываюшими, гемагглютинирующими, гемолизирующими свойствами и симпластобразующей активностью. Вирус кори неустойчив во внешней среде, чувствителен к ультрафиолетовым лучам и солнечному свету. В капельках слюны погибает через 30 мин, при высыхании - мгновенно. Хорошо переносит низкие температуры: при -70 ?С сохраняет активность в течение 5 лет. Вирус кори можно выделить из крови, носоглоточных смывов, кала, мочи, СМЖ, отделяемого конъюнктив. Для культивирования вируса используют тканевые культуры (почки и амнион человека, почки обезьян, собак, морских свинок, телят, фибробласты эмбрионов кур и японских перепелов).
Патогенез
Вирус кори проникает в организм через слизистые оболочки верхних дыхательных путей и конъюнктивы, адсорбируясь на эпителии слизистой оболочки, затем проникает в подслизистую оболочку и регионарные лимфатические узлы, здесь происходит его первичная репродукция. С 3-го дня инкубационного периода вирус проникает в кровь, вызывая первую волну вирусемии. В середине инкубационного периода в лимфатических узлах, селезенке, печени, миндалинах, в фолликулах, миелоидной ткани костного мозга существует высокая концентрация вируса, нарастающая к концу инкубации. В дальнейшем отмечают новое и значительное нарастание вирусемии, это кли- нически соответствует катаральному периоду кори. Вирус обладает выраженной эпителиотропностью и вызывает катаральное воспаление ротоглотки, носоглотки, гортани, трахеи, бронхов, бронхиол. В поражение также вовлечен пищеварительный тракт - слизистая оболочка полости рта, тонкая и толстая кишка. Патологические изменения слизистых оболочек губ, десен, щек проявляются патогномоничными для кори пятнами Бельского-Филатова-Коплика - участки микронекроза эпителия с последующим слущиванием; не снимаются тампоном или шпателем. Одно из характерных свойств
патологического процесса при кори - его проникновение в глубину тканей. У больных корью формируется специфическая аллергическая перестройка организма, сохраняющаяся продолжительное время. Установлена роль вируса кори в развитии медленных инфекций, протекающих с дегенеративными изменениями в ЦНС (хронические энцефалиты, подострый склерозируюший панэнцефалит). Большое значение в патогенезе кори имеет развивающаяся анергия (вторичный иммунодефицит) - снижение местного и общего иммунитета, в результате возникают благоприятные условия для активации патогенной и условно-патогенной микрофлоры, развития осложнений (преимущественно в дыхательной системе). Корь приводит к обострению хронических заболеваний.
Патоморфология
Сыпь у больных корью при гистологическом исследовании - очаговые воспалительные изменения в верхних слоях кожи. Папулезный характер высыпаний объясняют наличием экссудации в эпидермисе, непосредственно под гипертрофированным ороговевшим слоем наблюдают многоядерные гигантские клетки. Изменения в дерме - отек с выраженной инфильтрацией мононуклеарными клетками. В эндотелии капилляров отмечают появление вирусоподобных микротрубчатых образований. Коревую экзантему считают проявлением феномена Артюса, вызванного вирусом в эндотелии капилляров.
Клиническая картина
Инкубационный период варьирует от 9 до 17 дней, однако у детей, получавших иммуноглобулин, кровь, плазму, он может достигать 21 дня. Катаральный период продолжается 3-4 дня, характерно повышение температуры до 38,5-39,0 ?С, интоксикация (снижение аппетита, недомогание, вялость, плаксивость, нарушение сна), катаральное воспаление слизистой оболочки верхних дыхательных путей и конъюнктив. Первые симптомы - сухой кашель, заложенность носа, иногда с необильными выделениями серозного характера. При объективном обследовании выявляют умеренную гиперемию и рых- лость задней стенки глотки. На 2-3-и сутки катарального периода состояние больного ухудшается - кашель усиливается, становится резким, грубым; отмечают гиперемию конъюнктив, отечность век, светобоязнь, склерит, на мягком небе - энантема в виде крупных пятен темно-красного цвета. Слизистая оболочка щек гипереми-
рована, сочная, разрыхленная, пятнистая. На 2-3-и сутки болезни отмечают появление пятен Бельского-Филатова-Коплика (патог- номоничный симптом, позволяющий диагностировать корь уже в ранние сроки) - мелкие серовато-белые точки, окруженные венчиком гиперемии, локализованы у коренных зубов на слизистой оболочке щек, губ, десен. Нередко в данном периоде кори наблюдают сплошные наложения серовато-белого цвета на слизистой оболочке десен - десквамацию эпителия. В начале болезни иногда отмечают дисфункцию ЖКТ вследствие поражения слизистой оболочки кишечника вирусом кори. В динамике заболевания характерно постепенное нарастание симптомов с максимальной выраженностью к периоду высыпания, усиление интоксикации и катарального синд- рома, несмотря на проводимое симптоматическое лечение. До появления высыпаний нередко наблюдают резкое снижение температуры тела, иногда до нормальной, с последующим новым повышением уже при появлении сыпи. Период высыпаний начинается на 4-5-е сутки болезни и продолжается 3-4 суток. Характерно появление экзантемы на фоне максимально выраженных симптомов интоксикации, лихорадки и катарального синдрома. Лихорадка постепенно нарастает до 40 ?С и выше. Интоксикация максимально выражена в первые 2 дня периода высыпаний: больные вялые, адинамичные, отказываются от еды и питья. У части детей наблюдают сильную головную боль, бред, судороги, рвоту. Для изменений сердечно-сосудистой системы характерна тахикардия, снижение АД, глухость тонов сердца, аритмия. На ЭКГ выявляют признаки дистрофического поражения миокарда. Возможно появление в моче белка и цилиндров, развитие олигурии. Проявления катарального синдрома - кашель, конъюнктивит, ринит. Кашель - частый, назойливый, иногда мучительный, грубый, лающий. Иногда отмечают осиплость голоса (ларинготрахеит). В первые 1-2 дня периода высыпаний наблюдаются гиперемия, рыхлость слизистых оболочек щек, пятнистая энантема и пятна Бельского-Филатова-Коплика. Особенность энантемы - этапность распространения сыпи (патогномоничный симптом). Первые элементы сыпи появляются за ушами, на переносице. В течение первых суток сыпь распространяется на лицо, шею, верхнюю часть груди и плеч. На 2-е сутки сыпь полностью покрывает туловище и переходит на проксимальные отделы рук, на 3-4-е сутки - на дистальные части рук и нижние конечности. Сыпь по морфологии элементов - пятнисто-папулезная (чаще) или пятнистая. Вначале
она мелкая, насыщенного розового цвета. Элементы сыпи в течение нескольких часов увеличиваются, сливаются и приобретают типичный вид: неправильная форма, крупные, пятнисто-папулезные, ярко-красные. Сыпь расположена на наружных и внутренних поверхностях конечностей на неизмененном фоне кожи. Характерен вид больного: одутловатое лицо, отечные веки и нос, губы сухие, в трещинах, глаза «красные». Период пигментации продолжается 7-14 суток. Сыпь у больных корью быстро начинает темнеть, это свидетельствует о переходе в пигментацию вследствие образования гемосидерина. Пигментация начинается уже с 3-х суток периода высыпания и проходит этапно (патогномоничный симптом) - в порядке появления сыпи. Пигментированная сыпь синюшного цвета, пятнистая, не исчезает при надавливании и растягивании кожи. Иногда пигментация заканчивается небольшим отрубевидным шелушением. Этапность появления сыпи и этапность ее перехода в пигментацию обусловливают характер экзантемы на 3-4-е сут периода высыпания: на лице и верхней части туловища сыпь приобретает багрово-синюшный оттенок, с отдельными пигментированными элементами, а на верхних и особенно нижних конечностях сыпь яркая, с выраженной папулезностью. Данная особенность динамики коревой сыпи оказывает существенную помощь при дифференциальной диагностике с другими заболеваниями, сопровождающимися появлением экзантемы. В период пигментации, при гладком течении заболевания, состояние больного удовлетворительное, температура тела нормализована, восстанавливаются аппетит и сон. Катаральные явления постепенно уменьшаются и к 7-9-м суткам от начала периода высыпания исчезают. Коревая анергия сохраняется длительно (3-4 нед и более), это обусловливает проведение диспансеризации реконвалесцентов.
Абортивная форма начинается типично, однако затем (после 1-2 дней заболевания) клинические симптомы исчезают. Температура тела может быть повышена только в 1-е сутки периода высыпаний, сыпь локализована преимущественно на лице и туловище.
Для стертой формы характерны слабо выраженные, быстро проходящие симптомы интоксикации и катаральные явления. При бессимптомной форме клинические проявления отсутствуют. Выявляют атипичные формы болезни по нарастанию титра специфических (противокоревых) антител в динамике, как правило, в очагах при обследовании контактных лиц. В зависимости от степени интоксикации выделяют разные по тяжести формы типичной кори: легкие,
среднетяжелые и тяжелые. Особенность тяжелой формы - выраженный синдром интоксикации, судороги, потеря сознания, повторная рвота, повышение температура тела выше 39,5 ?С, геморрагический синдром.
Митигированная корь
Митигированная корь - атипичное проявление заболевания, развивается у больных, получавших в инкубационном периоде имму- ноглобулин, плазму, кровь. Характерно удлинение инкубационного периода до 21 дня, сокращение продолжительности других периодов болезни, стертость проявлений и гладкое течение. Катаральный период может отсутствовать или сокращаться до 1 дня. Клинические проявления - легкие катаральные явления и незначительная интоксикация. Период высыпаний укорачивается до 1-2 дней. Сыпь мелкая, пятнистая, необильная, неяркая, с нарушением этапности и бледной, кратковременной пигментацией. Слизистые оболочки щек остаются чистыми, энантема и пятна Бельского-Филатова-Коплика отсутствуют.
Осложнения
При развитии осложнений характерно поражение:
- дыхательной системы - пневмонии, ларинготрахеиты, ларингиты, бронхиты, бронхиолиты, плевриты;
- пищеварительной системы - стоматиты, энтериты, колиты;
- нервной системы - энцефалиты, менингиты, менингоэнцефалиты, энцефаломиелиты, психозы;
- мочевыделительной системы - циститы, пиелонефриты;
- органа зрения - конъюнктивиты, блефариты, кератиты, кератоконъюнктивиты;
- органа слуха - отиты, мастоидиты;
- кожи - пиодермии, флегмоны.
Осложнения кори - симптомы болезни, выраженные в интенсивной форме. Соответственно в остром периоде кори поражение верхних дыхательных путей следует относить к осложнениям при их резкой выраженности - бронхит с явлениями обструкции, ларингит с явлениями стеноза. Отличительная особенность осложнений кори - возникновение в острый период болезни и развитие параллельно с основными симптомами (интоксикацией, катаральными явлениями, высыпанием). Исключение - осложнения со стороны ЦНС - энце-
фалит, менингоэнцефалит, развивающиеся на 3-5-е сутки после появления сыпи (возможно до 12-15-го дня после начала болезни), проявления - нарушение сознания, появление очаговой симптоматики в виде гемипареза и генерализованных судорог. Осложнение может развиться на фоне нормальной температуры. Коревые энцефалиты протекают тяжело, с высокой летальностью за счет отека головного мозга. Неспецифические (вторичные) осложнения у больных корью - следствие вторичного инфицирования, развиваются часто, в любом периоде, могут быть ранними и поздними. Неспецифические ослож- нения со стороны органов дыхания - некротические, фибринознонекротические, язвенные ларингиты и ларинготрахеиты - имеют длительное течение, с развитием афонии и нередко - стеноза гортани. Воспаление легких наблюдают в любом периоде кори, оно обусловлено пневмококком, гемолитическим стрептококком, стафилококком, грамотрицательной микрофлорой. Пневмонии имеют склонность к абсцедированию, нередко в патологический процесс вовлечена плевра, впоследствии развивается пиопневмоторакс. В прошлом пневмонии были основной причиной летальных исходов, в первую очередь, у детей раннего возраста. Вторичные осложнения со стороны ЖКТ - стоматиты (катаральные, афтозные, некротические, язвенные и очень редко - гангренозные). Возникающие в период пигментации колиты, энтероколиты связаны с наслоением микробной флоры (шигеллы, эшерихии, сальмонеллы, стафилококки). Отиты в любом периоде кори - вторичные осложнения, обусловлены распространением воспалительного процесса из ротоглотки (стрептококкового, стафилококкового и др.). В прошлом они часто осложнялись мастоидитом, тромбозом мозговых синусов. Ангины, лимфадениты, стафилодермии и стрептодермии нередко наблюдают у детей. Поражение глаз микробной природы протекает в виде гнойного блефарита, кератита, флегмоны глазного яблока. Эти осложнения могут приводить к образованию спаек роговицы с радужной оболочкой, помутнению роговицы и частичной или полной потере зрения.
У детей первого полугодия жизни корь имеет ряд особенностей. Катаральный период нередко укорочен до 1-2 суток, иногда отсутствует. Катаральные явления обычно выражены слабо. Патогномоничный для кори симптом - пятна Бельского-Филатова-Коплика, может отсутствовать. Период высыпания укорочен до 2 суток. Выраженная интоксикация не характерна, возможна рвота. Сыпь пятнисто-папулезная, мелкая или средняя по величине, необильная и неяркая,
появляется этапно. Период пигментации сокращается до 5-7 суток. Пигментация слабо выражена, ее этапность сокращена. Быстро развивается и длительно сохраняется коревая анергия, часто уже в ранние сроки возникают бактериальные осложнения (пневмония, отит). У детей данной возрастной группы корь часто протекает как смешанная инфекция (вирусно-бактериальная, вирусно-вирусная). Нередко отмечают дисфункцию кишечника - частый жидкий стул, иногда с примесью слизи.
У детей второго полугодия жизни клиническая картина кори приобретает более выраженные классические черты. Корь у взрослых сохраняет типичные проявления и выраженную тяжесть за счет специфической вирусной интоксикации. Корь у привитых живой коревой вакциной возникает у лиц, в организме которых специфические антитела не образовались или их содержание уменьшилось ниже защитного уровня. Корь в таких случаях протекает типично, со всеми свойственными клиническими проявлениями.
Диагностика
При диагностике учитывают контакт с больным корью, особенности клинических проявлений - постепенное начало болезни, нарастающую температура тела и катаральный синдром (кашель, ринит, конъюнктивит и др.), поражение слизистой оболочки полости рта (энантема; рыхлость, пестрота, матовый цвет), пятна БельскогоФилатова-Коплика (в конце периода), этапное появление сыпи. Сыпь пятнисто-папулезная с тенденцией к слиянию и переходом в пигментацию, появление сыпи сопровождается новым повышением температуры тела, нарастающей интоксикацией, наблюдают этапность пигментации (с 3-х суток периода высыпаний).
Лабораторные исследования
Лабораторная диагностика кори включает применение вирусологического, серологического, гематологического методов. Вирусологический метод основан на выделении вируса кори (антигена) из крови, носоглоточных смывов, секрета конъюнктив, мочи. Для выявления вируса используют также метод иммунофлюоресценции (ответ получают в течение нескольких часов), фазовоконтрастной и флюоресцентной микроскопии.
В серологическом методе используют РН, РСК, РТГА, РНГА. Исследование проводят дважды - в начале заболевания и повторно
через 10-14 суток. Диагностический признак - нарастание титра специфических антител в 4 раза и более. С помощью встречного иммуноэлектрофореза, иммуноферментного, радиоиммунологического метода определяют специфические коревые антитела в крови: IgM свидетельствуют об остро протекающей инфекции, появление IgG происходит в более поздние сроки заболевания. В клиническом анализе крови в катаральный период отмечают лейкопению, нейтропению, сдвиг лейкоцитарной формулы, лимфоцитоз; в период высыпаний - лейкопению, эозинопению, моноцитопению, СОЭ в пределах нормы.
Дифференциальная диагностика
В катаральный период возникают значительные трудности при дифференциальной диагностике с ОРВИ (аденовирусной, гриппом, парагриппом и др.), в ряде случаев - с коклюшем и паракоклюшем, молочницей, инфекционным мононуклеозом. Наибольшее клиническое сходство с корью имеет аденовирусная инфекция, характеризующаяся кашлем, насморком, конъюнктивитом, синдромом интоксикации и лихорадкой. Однако при ОРВИ катаральные явления не имеют четкой закономерной последовательности, они развиваются быстрее, остро; конъюнктивит наблюдают нерегулярно, для него не свойственна инфильтрация век и светобоязнь. Явления интоксикации развиваются раньше - на 1-2-е сутки болезни. Решающее значение имеет осмотр слизистых оболочек полости рта: при ОРВИ на протяжении всей болезни они чистые, бледно-розовые и только изредка на мягком небе можно обнаружить энантему. Для молочницы характерно появление на слизистой оболочке щек, мягкого и твердого неба, языка беловатых наложений крупных размеров, легко снимающихся, у детей отсутствует интоксикация, лихорадка, катаральный синдром. В период высыпаний дифференциальную диагностику проводят с краснухой, скарлатиной, ЭВИ, менингококцемией, аллергическими сыпями, в ряде случаев - с псевдотуберкулезом, синдромом Стивенса-Джонсона и синдромом Лайелла.
Лечение
Немедикаментозное лечение
Лечение больных корью обычно проводят в домашних условиях. Госпитализации подлежат дети с тяжелыми формами болезни, осложнениями, сопутствующими заболеваниями, дети раннего
возраста, из социально незащищенных семей, закрытых детских учреждений. Имеет значение создание благоприятных санитарно- гигиенических условий и охранительного режима, рациональное питание, повышение защитных сил организма. Важнейшая задача - предупреждение вторичного инфицирования ребенка и развития осложнений. Госпитализировать больных корью следует в боксы или 1-2-местные палаты. Комната должна быть чистой, хорошо проветриваемой. Постельный режим назначают в течение всего периода лихорадки и в первые 2 дня после нормализации температуры. Необходимо строго следить за гигиеной пациента: регулярно умывать, несколько раз в день промывать глаза теплой кипяченой водой, слабым раствором калия перманганата или 2% раствором натрия гидрокарбоната. Для профилактики стоматита рекомендуют чаще поить больного, полоскать полость рта отварами трав. Конъюнктивы обрабатывают 3-4 раза в день масляным раствором ретинола ацетата, губы смазывают ланолиновым кремом, облепиховым маслом, маслом шиповника. Назначают диету, учитывая возраст ребенка, форму и период заболевания. В острый период рекомендуют механически и химически щадящую пищу, с достаточным содержанием витаминов, обильное питье.
Медикаментозное лечение
Медикаментозную терапию назначают в зависимости от выраженности симптомов болезни, от наличия и характера осложнений. В качестве этиотропной терапии рекомендуют применение РНКазы (орошение слизистых оболочек полости рта, закапывание в нос и глаза, в тяжелых случаях - внутримышечно), рекомбинантных интерферонов. В лечении коревого энцефалита можно применять противовирусные препараты - рибавирин в сочетании с рекомбинантными интерферонами, затем подключают индукторы интерферона.
Патогенетическая терапия предусматривает применение диуретиков, сосудистых, ноотропных, антиоксидантных и антигипоксических средств, нейровитаминов.
Симптоматическая терапия включает назначение жаропонижающих, отхаркивающих и противокашлевых средств, лечение конъ- юнктивита. Антибиотики при неосложненной кори не назначают. Детям раннего возраста, часто болеющим, с разными хроническими процессами антибиотики рекомендуют назначать при подозрении на
осложнение бактериальной природы, а детям старшего возраста - после выявления первых признаков осложнения. Выбор антибиотика зависит от чувствительности выделенной микрофлоры. В течение всего острого периода и в период пигментации назначают аскорбиновую кислоту, витамин А. Показаны поливитамины с микроэлементами. Десенсибилизирующую терапию проводят по показаниям. Детям ослабленным, раннего возраста и при тяжелых формах кори рекомендуют вводить нормальный человеческий иммуноглобулин.
Прогноз
Прогноз при неосложненной кори благоприятный, при развитии осложнений возможен летальный исход.
Диспансеризация
Детей, перенесших коревой энцефалит, наблюдают не менее 2 лет (невропатолог, педиатр-инфекционист).
Глава 5
Краснуха
Синонимы
Немецкая корь.
Код по МКБ-Х
В06 Краснуха.
Эпидемиология
Заболеваемость краснухой носит спорадический характер. Реже возникают эпидемические вспышки, характеризующиеся длитель- ностью среди детей и взрослых, поскольку для заражения краснухой необходим длительный и тесный контакт с больным, именно поэтому краснуху называют «болезнью тесного контакта». Однократный контакт с больным краснухой не вызывает развития заболевания. Межэпидемические интервалы при краснухе составляют 7-12 лет, но чаще 6-9 лет. Источник инфекции - больные с типичной формой приобретенной краснухи, лица, заболевшие атипичной формой (стертые, бессимптомные и др.), дети с врожденной краснухой и вирусоносители. Больной с приобретенной краснухой становится заразным за 7 сут до развития первых клинических признаков болезни и может продолжать выделять вирус в течение 21 сут после появления сыпи (особенно заразен больной краснухой первые 5 сут с момента появления сыпи). У детей с врожденной краснухой вирус выделяется в течение 6 мес, однако выделение может продолжаться до 1,5-2 лет после рождения (с мокротой, мочой, калом). Путь передачи инфекции - воздушно-капельный, контактно-бытовой (приобретенная краснуха), трансплацентарный (врожденная краснуха). Восприимчивость детей высокая. Дети первых 6 мес жизни не восприимчивы к краснухе вследствие врожденного иммунитета. Однако краснухой могут заболеть новорожденные и дети первых месяцев жизни при отсутствии специфических антител. Чаще всего краснухой болеют дети в возрасте от 2 до 9 лет. У 20-60% женщин сохранена потенциальная опасность инфицирования краснухой во время беременности. Для краснухи характерна зимне-весенняя сезонность заболеваемости. Иммунитет
после краснухи стойкий, пожизненный, вырабатывается после перенесения манифестных и бессимптомных форм.
Профилактика
Больных с приобретенной краснухой изолируют до полного выздоровления, но не менее 5 сут от начала заболевания. Первого заболевшего в детском учреждении рекомендуют изолировать до 10 сут от начала высыпания. В отдельных случаях (при наличии в семье, коллективе беременных) срок разобщения целесообразно продлить до 3 нед. Профилактика передачи краснухи - проветривание и влажная уборка комнаты, палаты. Контактных детей в возрасте до 10 лет, не болевших краснухой, запрещено направлять в детские учреждения закрытого типа (санатории, дома ребенка и др.) в течение 21 дня с момента разобщения с больным. Для специфической профилактики используют живую ослабленную вакцину «Рудивакс», комбинированные вакцины против кори, эпидемического паротита, краснухи - «MMR-II», «Приорикс» и другие вакцины, разрешенные к применению на территории Российской Федерации. Для профилактики врожденной краснухи следует вакцинировать непривитых девочек в возрасте 13 лет с последующей ревакцинацией серонегативных женщин перед планируемой беременностью. Вакцинировать беременных нельзя. Беременность также нежелательна в течение 3 мес после иммунизации против краснухи (не исключена возможность поствакцинального поражения плода). После введения вакцины у 95% иммунизированных происходит образование специфических антител. В случае контакта беременной с больным краснухой вопрос о сохранении беременности следует решать с учетом результатов двукратного серологического исследования (с обязательным определением количественного содержания специфических иммуноглобулинов класса М и G). При наличии у беременной стабильного титра специфических антител контакт следует считать неопасным.
Этиология
Вирус краснухи относят к таксономической группе тогавирусов (семейство Togaviridae, род Rubivirus). Вирионы имеют сферическую форму, диаметр 60-70 нм, содержат РНК. Вирус нестоек в окружающей среде, устойчив к антибиотикам, хорошо переносит низкие температуры, при УФО гибнет сразу. По антигенным свойствам все штаммы вируса краснухи представляют единый серотип.
Патогенез
Патоморфология
При приобретенной краснухе входные ворота - слизистые оболочки верхних дыхательных путей. Размножение вируса происходит в лимфатических узлах. В дальнейшем, уже в инкубационном периоде, наступает вирусемия. С током крови вирус разносится в разные органы и ткани, в период высыпаний отмечают поражение кожи (вирус краснухи распространяется в коже больных независимо от наличия экзантемы). Выделение вируса из слизи носоглотки, кала и мочи свидетельствует о генерализованном характере изменений при краснухе. При появлении сыпи вирусемия заканчивается, в крови появляются вируснейтрализующие антитела. При врожденной краснухе вирус попадает в эмбрион трансплацентарно, инфицирует эпителий ворсин хориона и эндотелий кровеносных сосудов плаценты, это приводит к хронической ишемии тканей и органов плода. Вирус вызывает нарушение митотической активности клеток, хромосомные изменения, приводящие к гибели плода или формированию у ребенка тяжелых пороков развития. Поражение вирусом хрусталика глаза и улиткового лабиринта внутреннего уха способствует развитию катаракты и глухоты. Вирус краснухи поражает в первую очередь органы и системы организма, находящиеся в процессе формирования, в критический период внутриутробного развития. Критический период для головного мозга 3-11 нед, для глаз и сердца - 4-7 нед, для органа слуха - 7-12 нед. Частота врожденных уродств зависит от срока беременности. Инфицирование вирусом краснухи на 3-4 нед беременности вызывает поражение плода в 60% случаев, на 9-12 нед - в 15%, на 13-16 нед - в 7% случаев. У больных с врожденной краснухой, несмотря на наличие в крови специфических антител, возбудитель может находиться в организме длительное время (2 года и более). Именно поэтому врожденную краснуху рассматривают как хроническую инфекцию.
Клиническая картина
Инкубационный период при краснухе составляет 10-24 дней (в среднем 18-21 день). Для приобретенной типичной краснухи характерны все классические синдромы (экзантема, лимфаденопатия, катаральный синдром), цикличность течения со сменой периодов - инкубационного, продромального, высыпаний и реконвалесценции. Продромальный период непостоянный, варьирует
от нескольких часов до 1-2 дней. Начало всегда острое - умеренная лихорадка, интоксикация (недомогание, утомляемость, сонливость, головная боль, снижение аппетита), катаральные проявления (насморк или заложенность носа, першение в горле, сухой кашель), реже отмечают поражение слизистой оболочки полости рта (мелкопятнистая энантема на мягком небе, гиперемия небных дужек и задней стенки глотки), лимфаденопатия (увеличение и болезненность при пальпации заднешейных и затылочных лимфа- тических узлов). У маленьких детей продромальный период может отсутствовать, и заболевание начинается сразу с появления сыпи (период высыпания). Мелкопятнистая сыпь появляется в течение 1-2 сут, одномоментно покрывает лицо, грудь, живот, спину, конечности. Сыпь локализована преимущественно на разгибательных поверхностях рук, боковых поверхностях ног, на спине, пояснице, ягодицах на неизмененном фоне кожи. Иногда отмечают обильную сыпь и на сгибательных поверхностях, при этом места естественных сгибов остаются свободными от высыпаний. У всех больных отмечают сыпь на лице. Сыпь мелкопятнистая, с ровными очертаниями, обильная, бледно-розовая, без тенденции к слиянию отдельных элементов. Исчезает бесследно, без пигментации и шелушения кожи. Этапность высыпаний отсутствует. Нарастание сыпи продолжается 2-3 сут. В ряде случаев отмечают своеобразную изменчивость сыпи. В 1 сут она может быть яркой, крупной, пятнисто-папулезной, похожей на коревую. На 2 сут элементы сыпи по морфологии похожи на скарлатинозные, в значительном количестве располагаются на сгибательных поверхностях. На 3 сут сыпь приобретает черты, характерные для типичной краснухи. Полиаденит - постоянный признак краснухи. Характерно поражение заднешейных, затылочных лимфатических узлов; возможно увеличение околоушных, переднешейных, подколенных, подмышечных. Увеличение лимфатических узлов обычно умеренное, иногда незначительно болезненное. Лихорадку наблюдают непостоянно, ее выраженность незначительна. Температура тела нормальная или субфебрильная (в ряде случаев повышается до 39 ?С), сохраняется 1-3 сут. Связи между температурой тела и тяжестью интоксикации не отмечают. Признаков поражения внутренних органов у больных с приобретенной краснухой не наблюдают. Период реконвалесцениии (7-14 сут) при краснухе протекает благоприятно. Приобретенная краснуха может протекать атипично с изолированным синдромом экзан-
темы. Характерно наличие у больного кратковременной, быстро проходящей мелкопятнистой сыпи. При краснухе с изолированным синдромом лимфаденопатии отмечают только увеличение лимфати- ческих узлов (затылочных, заднешейных и др.). Стертую и бессимптомную форму краснухи выявляют в основном в очагах инфекции с помощью серологического метода - по нарастанию титра специфических антител в динамике исследования в 4 раза и более. В связи с разной выраженностью клинических симптомов выделяют легкое, среднетяжелое и тяжелое течение заболевания.
Осложнения
Осложнения при приобретенной краснухе возникают очень редко. Среди специфических осложнений отмечают артропатии, тромбоцитопеническую пурпуру, энцефалит, серозный менингит, менингоэн- цефалит, развивающийся чаще на 3-5-й день заболевания и отличающийся появлением очаговых симптомов, судорог, нарушением сознания. Клиническая картина синдрома врожденной краснухи зависит от сроков инфицирования плода. При инфицировании в I триместре после рождения у больного выявляют множественные пороки развития - «малый» краснушный синдром (триада Грегга), включающий глухоту, катаракту, пороки сердца.
«Большой» (расширенный) синдром врожденной краснухи включает:
- глубокое поражение головного мозга (анэнцефалия, микроцефалия, гидроцефалия);
- пороки развития сердца и сосудов (ОАП, стеноз легочной артерии, ДМЖП, ДМПП, тетрада Фалло, коарктация аорты, транс- позиция магистральных сосудов);
- поражение глаз (глаукома, катаракта, микрофтальмия, ретинопатия);
- пороки развития скелета (трубчатых костей в области метафиза) и черепа (незаращение твердого неба);
- пороки развития мочеполовых органов и пищеварительной системы;
- поражением органа слуха (глухота);
- гепатоспленомегалия, реактивный гепатит;
- тромбоцитопеническая пурпура;
- интерстициальная пневмония;
- миокардит.
По данным ВОЗ, вероятность развития синдрома врожденной краснухи в первые 16 нед беременности составляет 65%. Максимальный риск отмечают в первые 10 нед беременности (90%). При заражении на 11-12 нед данный показатель снижается до 35%, а с 13-16-й нед составляет лишь 18%. При инфицировании в III триместре у новорожденного наблюдают поражение головного мозга - менингит, менингоэнцефалит, энцефалит, перивентрикулит. Стратегическая программа ВОЗ - предупреждение врожденной краснухи, снижение частоты синдрома врожденной краснухи до уровня менее 1 на 100 тыс. живорожденных детей.
Диагностика
Анамнез
Диагностика краснухи не вызывает трудностей при наличии контакта с больным краснухой.
Физикальное исследование
Отмечают мелкопятнистую сыпь, лимфаденопатию с преимущественным увеличением затылочных и заднешейных лимфатических узлов.
Лабораторные исследования
В лабораторной диагностике используют вирусологический, серологический и гематологический методы исследования. Виру- сологический метод предусматривает выделение вируса краснухи из крови, носоглоточных смывов, кала, мочи. Серологический метод дает возможность определить наличие антител к вирусу краснухи и выявить динамику формирования иммунитета в течение болезни. При серологическом исследовании используют РН, РСК, РТГА, реакцию иммунофлюоресценции. Наибольшее практическое применение имеет РТГА. Исследование проводят дважды: в начале заболевания (1-3-и сутки) и через 7-10 дней. Значимым для диагностики считают увеличение титра специфических антител в 4 раза и более. Особую диагностическую ценность представляет определение в крови специфических иммуноглобулинов - IgM (свидетельствует об остроте процесса) и IgG (появляются в позднее и сохраняются в течение всей жизни). В клиническом анализе крови при краснухе выявляют лейкопению, лимфоцитоз, увеличение количества плазматических клеток, нормальную СОЭ.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят с корью, скарлатиной, инфекционным мононуклеозом, энтеровирусной экзантемой и аллергической сыпью.
Лечение
Немедикаментозное лечение
Больным краснухой рекомендуют постельный режим в острый период, затем - полупостельный режим еще в течение 3-5 дней. Назначают молочно-растительную диету, обильное питье.
Медикаментозное лечение
В качестве этиотропной терапии при среднетяжелом и тяжелом течении краснухи применяют рекомбинантные интерфероны, при краснушном энцефалите - рибавирин в сочетании с препаратами интерферона, затем индукторы интерферона. Патогенетическая терапия включает применение антигипоксантов, сосудистых, ноотропных препаратов. Детям с нарушением сознания показана ИВЛ в режиме гипервентиляции. Симптоматическая терапия направлена на борьбу с лихорадкой, судорогами, бактериальными осложнениями.
Прогноз
Прогноз при краснухе благоприятный, однако при осложнениях со стороны нервной системы возможен летальный исход вследствие отека головного мозга и дислокации.
Диспансеризация
Диспансерное наблюдение детей, перенесших краснушный энцефалит, проводят в течение 2 лет невропатолог и педиатр-инфекционист.
Глава 6
Эпидемический паротит
Синонимы
Свинка, заушница, паротитная инфекция.
Код по МКБ-Х
В26 Эпидемический паротит.
Эпидемиология
Эпидемический паротит - антропонозная инфекция. Источник - больной человек (заразен после окончания инкубационного периода - за 1-2 дня до возникновения клинических проявлений и, особенно, в течение первых 3-5 дней болезни). В распространении инфекции имеют значение больные с атипичными формами заболевания. Предполагают существование здоровых вирусоносителей. Путь передачи - воздушнокапельный. Контактно-бытовой путь передачи маловероятен и возможен только при непосредственном переносе инфицированных предметов от больного к здоровому (например, игрушек) человеку. Вирус попадает во внешнюю среду с капельками слюны. Индекс контагиозности составляет 50-85%. Заболеваемость регистрируют во всех странах мира в виде спорадических случаев и эпидемических вспышек (в детских коллективах, казармах для новобранцев). Для вспышек характерно постепенное распространение в течение 2,5-3,5 мес, волнообразное течение. Заболеванию подвержено население любого возраста. Чаще болеют дети 7-14 лет. Дети в возрасте до 1 года, особенно первых 6 мес жизни, заболевают крайне редко. Мужчины болеют чаще. Заболеваемость эпидемическим паротитом имеет осенне-зимнюю и весеннюю сезонность. Повышение заболеваемости происходит через 3-5 лет; это обусловлено увеличением числа восприимчивых лиц. Иммунитет стойкий, вырабатывается после манифестных и атипичных форм. Повторные заболевания отмечают не более чем в 3% случаев.
Профилактика
Больного эпидемическим паротитом изолируют до исчезновения клинических признаков (не менее чем на 9 дней от начала болезни).
Дезинфекция после изоляции больного не требуется; достаточно влажной уборки, проветривания. В детском учреждении объявляют карантин на 21 день. Карантину подлежат не болевшие ранее эпидемическим паротитом и не иммунизированные против данной инфекции дети. При точно установленном сроке контакта с больным, контактировавшие могут первые 9 дней посещать детские учреждения. Дети в возрасте до 10 лет, имевшие контакт в семье, в детское учреждение не допускаются с 10-го по 21-й день с момента изоляции больного. С 10-го дня контакта проводят систематическое медицинское наблюдение для раннего выявления болезни. В очаге проводят экстренную вакцинацию живой паротитной вакциной всех контактных, непривитых и не болевших эпидемическим паротитом лиц (после регистрации первого случая заболевания). Специфическую профилактику проводят с 1 года согласно календарю прививок живой паротитной вакциной Л-3. Используют также комбинированные вак- цины «MMR-II», «Приорикс» против эпидемического паротита, кори, краснухи.
Этиология
Возбудитель эпидемического паротита - РНК-содержащий вирус, относящийся к семейству Paramyxoviridae. По антигенной структуре вирус однороден. Он неустойчив во внешней среде, чувствителен к нагреванию, высушиванию, воздействию химических, дезинфициру- ющих средств (при температуре 60 ?С погибает в течение 5-10 мин, при УФО и в дезинфицирующих растворах - через 1-3 мин). Вирус не чувствителен к химиопрепаратам и антибиотикам, устойчив к действию низких температур. При -20 ?С сохраняется 6-8 мес. Вирус эпидемического паротита может быть обнаружен в слюне, крови, СМЖ, взятой у больного в последние дни инкубационного периода и в первые 3-4 дня от начала болезни.
Патогенез
Входные ворота - слизистые оболочки полости рта, носа и глотки. Место первичной локализации вируса - слюнные железы, возможно, другие железистые органы, ЦНС. Вирус проникает в слюнные железы с током крови, по лимфатическим путям, а также по выводным протокам (околоушным и др.). В железистом эпителии происходит размножение вируса, затем он вновь поступает в кровь; со слюной вирус выделяется во внешнюю среду. Длительная циркуляция возбудителя
в крови способствует его проникновению через гематоэнцефалический барьер. Исследования СМЖ свидетельствуют о поражении ЦНС (даже при отсутствии клинических проявлений).
Патоморфология
В слюнных железах отмечают гиперемию и отек, расширение выводных протоков. При паротитном орхите наблюдают множественные геморрагии, отек интерстициальной ткани и разрушение сперматогенного эпителия, в семенных канальцах - фибрин, лейкоциты, остатки эпителиальных клеток. Дегенеративные изменения сперматогенного эпителия выявляют и у мужчин без клинических признаков вовлечения в патологический процесс яичек. В придатках яичек воспалению подвержена соединительная ткань, эпителий остается неповрежденным. Менингиты имеют серозный характер, возможно развитие очаговых и диффузных энцефалитов.
Клиническая картина
Инкубационный период составляет 11-21 день (чаще 15-19 дней), реже 23-26 дней. В продромальный период наблюдают недомогание, вялость, головную боль, миалгии (чаще в области шеи), нарушение сна (в течение 1-2 дней). Начало заболевания острое - ухудшение самочувствия, повышение температуры тела до 38-39 ?С, припухлость околоушной слюнной железы. Типичные формы эпидемического паротита (с увеличением размеров околоушных слюнных желез) могут быть изолированными - развивается только паротит, и комбинированными - сочетанное поражение околоушной слюнной железы и других железистых органов (подчелюстных и подъязычных слюнных желез, поджелудочной железы, половых желез и др.). В период разгара заболевания дети жалуются на боль при открывании рта, жевании, реже - в области мочки уха, шеи. Выявляют увеличение околоушной слюнной железы с одной стороны, а через 1-2 дня - с другой. На стороне поражения возникает припухлость впереди уха (вдоль восходящей ветви нижней челюсти), под мочкой уха, сзади ушной раковины - мочка уха находится в центре «опухоли». Припухлость тестообразной или эластичной консистенции; кожа напряжена, ее цвет не изменен. Увеличенная околоушная слюн- ная железа при пальпации безболезненна или умеренно болезненна. При значительном увеличении околоушной слюнной железы ушная раковина оттеснена вверх и кпереди. Конфигурация ретромандибу-
лярной ямки сглажена - между ветвью нижней челюсти и сосцевидным отростком. Степень увеличения околоушных слюнных желез варьирует от незаметной при осмотре (определяемой пальпаторно) до значительной, с изменением конфигурации лица и шеи. При резком увеличении околоушных слюнных желез может развиться отек подкожной жировой клетчатки, распространяющийся на шею, надключичную и подключичную области. У больных паротитом определяют «болевые точки Филатова»: болезненность при надавливании на козелок, сосцевидный отросток, в области ретромандибулярной ямки. Выявляют характерные изменения слизистой оболочки полости рта: отечность и гиперемию вокруг наружного отверстия выводного протока околоушной слюнной железы (симптом Мурсона). Увеличение пораженных слюнных желез отмечают в течение 5-7 дней, иногда оно исчезает через 2-3 дня или сохраняется до 10 дней от начала заболевания. В период реконвалесценции температура тела нормализуется, улучшается самочувствие пациента, восстанавливается функциональная активность слюнных желез (к концу 3-4-й недели). У больных с типичной формой паротита возможно поражение других железистых органов: подчелюстных и подъязычных слюнных желез, поджелудочной железы, половых желез (типичная, комбинированная форма). Поражение подчелюстных слюнных желез (субмандибулит) чаще бывает двусторонним, как правило, в сочетании с поражением околоушных слюнных желез и может быть единственным проявлением паротитной инфекции. При субмандибулите «опухоль» в виде продолговатого или округлого образования определяют кнутри от края нижней челюсти. Железа тестообразной консистенции, болезненна при пальпации. Возможен отек подкожной жировой клетчатки. Поражение подъязычных слюнных желез (сублингвит) в изолированном виде встречают редко, отмечают его сочетание с паротитом или субмандибулитом. Припухлость и болезненность определяют в подбородочной области и под языком; «опухоль» тестообразной консистенции. При выраженном увеличении подчелюстных и подъязычных слюнных желез возможно развитие отека глотки, гортани, языка. Поражение поджелудочной железы (панкреатит) наблюдают у половины больных. У большинства детей панкреатит развивается одновременно с поражением околоушных слюнных желез, реже - на 1-й неделе болезни, в единичных случаях - на 2-й. Возможно развитие панкреатита, предшествующего увеличению околоушных слюнных желез; крайне редко поражение поджелудочной
железы - единственный симптом болезни. Клинические проявления панкреатита - резкие схваткообразные боли в левом подреберье, нередко опоясывающего характера. Повышение температура тела с колебаниями до 1-1,5? С (сохраняется до 7 дней и более). Часто отмечают тошноту, повторную рвоту, снижение аппетита, икоту, запоры, в редких случаях - поносы. У детей первых 2 лет жизни изменяется стул - жидкий, плохо переваренный, с белыми комочками. Язык обложен, сухой. При тяжелых формах отмечают многократную рвоту; пульс учащен, АД снижено, не исключено развитие коллапса.
Поражение мужских половых желез (орхит, простатит) достигает 68%, у мальчиков дошкольного возраста - 2%. С наступлением полового созревания орхиты встречают чаще: в возрастной группе 11-15 лет - у 17% больных; в 16-17 лет - у 34% больных. Орхит развивается остро, чаще на 3-10-е сутки болезни. Возможно возникновение орхита на 14-19-е сутки и даже через 2-5 нед. Орхит может предшествовать увеличению околоушных слюнных желез или развиваться одновременно с паротитом и быть единственным проявлением болезни. Однако чаще всего, наряду с поражением яичек, в патоло- гический процесс вовлечены другие органы и системы организма (слюнные железы, поджелудочная железа, ЦНС). Орхит может протекать в сочетании с поражением придатков яичек (орхоэпидидимит). При эпидемическом паротите наблюдают одностороннее поражение семенных желез. При возникновении орхита общее состояние больных резко ухудшается - температура тела повышается до 39-41? С, больные предъявляют жалобы на боли в яичках, иррадиирующие в поясницу, промежность, усиливающиеся при вставании с постели, движениях. Иногда отмечают головную боль и рвоту. Наряду с симптомами интоксикации развиваются местные признаки орхита - увеличение объема яичка, его болезненность, гиперемия, истончение или отек кожи мошонки. Признаки орхита максимально выражены в течение 3-5 дней, затем постепенно уменьшаются и исчезают. Поражение предстательной железы (простатит) наблюдают в основном у подростков и взрослых. Больной отмечает неприятные ощущения, боли в области промежности, особенно во время испражнения и мочеиспускания. Увеличение размеров предстательной железы обнаруживают с помощью пальцевого исследования прямой кишки.
Поражение женских половых желез (оофорит) отмечают у девочек в период полового созревания. Для воспаления яичников характерно острое начало процесса, резкая болезненность в подвздошной области,
высокая температура тела. Развитие обратных процессов происходит быстро (в течение 5-7 дней). Исход оофорита чаще благоприятный.
Маститы паротитной этиологии встречают у женщин и мужчин. Отмечают повышение температуры тела, болезненность, уплотне- ние молочных желез. Через 3-4 дня отмечают регресс симптомов. Инфицирование желез не наблюдают.
Поражение щитовидной железы (тиреоидит) встречают редко. Заболевание протекает с высокой температурой, болями в области шеи, повышенной потливостью, экзофтальмом.
Для поражения слезной железы (дакриоаденит) характерна сильная боль в глазах, отечность век, их болезненностью при пальпации. У больных с типичной формой эпидемического паротита часто поражена ЦНС. Серозный менингит возникает, как правило, на 4-5-й день болезни и может быть единственным проявлением паротитной инфекции. Чаще всего паротитный менингит возникает у детей в возрасте от 3 до 9 лет. Начало острое, иногда внезапное. Отмечают резкое повышение температуры тела, повторную рвоту, не связанную с приемом пищи и не приносящую облегчения; возможны судороги, бред, потеря сознания. Больные жалуются на головную боль, вялость, сонливость, плохой сон, снижение аппетита. Выявляют менингеальные симптомы. Спинномозговая жидкость прозрачная или опалесцирующая, умеренный плеоцитоз (до 500-1000 клеток в 1 мкл) лимфоцитарного характера (лимфоцитов 80%). У большинства больных содержание белка в плазме крови нормальное или умеренно повышено (0,6 г/л), концентрация хлоридов, как правило, в пределах нормы. Встречают асимптомные (без менингеальных симптомов) ликвороположительные менингиты, трудно поддающиеся диагностике. Менингоэнцефалит встречают редко, однако на фоне повторного подъема температуры возможно появление очаговых симптомов, расстройства сознания, судороги. Поражение черепных нервов (мононевриты) встречают редко, преимущественно у детей старшей возрастной группы. Самое распространенное - поражение VII пары по периферическому типу и VIII пары. При поражении слухового нерва отмечают головокружение, нистагм, шум в ушах, снижение слуха вплоть до глухоты. Миелиты и энцефаломиелиты, чаще возникающие на 10-12-е сутки болезни, проявляются спастическим нижним парапарезом (повышение тонуса мышц и сухожильных рефлексов нижних конечностей, клонус стоп, патологические стопные рефлексы, снижение брюшных рефлексов), недержанием кала и мочи. Тяжелое поражение нервной системы в
виде полирадикулоневрита возникает на 5-7-е сутки заболевания. Проявляется дистальными вялыми параличами и парезами в сочетании с корешковым болевым синдромом и выпадением чувствительности по периферическому типу. Кроме воспаления околоушной слюнной железы, возможно поражение других органов и систем организма.
Поражение дыхательной системы - физикальные изменения в легких скудны, однако у всех больных при рентгенологическом исследовании выявляют циркуляторно-сосудистые изменения (расширение корней легких, усиление легочного рисунка), перибронхиальное уплотнение легочной ткани, возникающее в 1-15-е сутки заболевания и сохраняющееся в течение длительного времени.
Поражение мочевыделительной системы - уретриты, геморрагические циститы. Изменения в моче (протеинурия, гематурия, лейкоцитурия) чаще определяют у детей дошкольного возраста, в половине случаев - на 1-й неделе болезни. Больные жалуются на частое болезненное мочеиспускание. Общая продолжительность поражения мочевыделительной системы - не более 1 нед.
Поражение сердечно-сосудистой системы - в виде миокардиодистрофии и реже - миокардита к концу 1-й недели болезни.
В патологический процесс могут быть вовлечены: печень, селезенка, орган слуха (лабиринтит, кохлеит), орган зрения (конъюнктивит, склерит, кератит, неврит или паралич зрительного нерва), серозные оболочки суставов. Изолированное поражение органов и систем организма наблюдают только в 15% случаев, у 85% больных поражения сочетанные или множественные. Атипичные формы протекают без увеличения размеров околоушных слюнных желез. При стертой форме увеличение железы определяют пальпаторно. При бессимптомной форме паротита клинические признаки отсутствуют, заболевание диагностируют в очагах инфекции по нарастанию титра специфических антител в динамике исследования. Дети первого года жизни практически не болеют эпидемическим паротитом, в возрасте 2-3 лет - редко. Заболевание протекает легко, обычно в виде изолированного поражения околоушных слюнных желез и реже - подчелюстных и подъязычных. Другие железистые органы и нервная система, как правило, не поражены. У женщин, во время беременности перенесших паротит, возможны самопроизвольные аборты, рождение детей с пороками развития, в частности с первичным фиброэластозом миокарда, с гидроцефалией.
Осложнения
Осложнения обусловлены наслоением вторичной микробной флоры (пневмонии, отиты, ангины, лимфадениты).
Диагностика
Анамнез
Диагностика предполагает учет анамнеза, контакта с больным эпидемическим паротитом, особенностей клиники - острого начала, жалоб на боль при жевании, припухлость в области околоушных слюнных желез, полиорганность поражения (паротит, субмандибулит, сублингвит, панкреатит, орхит, серозный менингит и др.).
Лабораторные исследования
Для лабораторной диагностики используют вирусологический и серологический методы. Выделение вируса из крови, слюны и СМЖ - бесспорное подтверждение диагноза. В РТГА выявляют антитела (антигемагглютинины) к вирусу. Комплементсвязывающие антитела появляются на 2-5-е сутки болезни и долго сохраняются в сыворотке крови, это позволяет использовать РСК для ранней и ретроспективной диагностики. Диагностический признак - нарастание титра специфических антител в 4 раза и более. При однократном серологическом исследовании в период реконвалесценции диагнос- тическим считают титр 1:80 и более.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят с острым гнойным паротитом, возникающим на фоне какого-либо тяжелого общего забо- левания (брюшной тиф, септицемия), или с местной гнойной инфекцией (некротический или гангренозный стоматит). Токсический паротит встречают редко, как правило, у взрослых (профессиональное заболевание - при острых отравлениях йодом, ртутью, свинцом). Слюнокаменная болезнь развивается вследствие закупорки выводных протоков слюнных желез, чаще наблюдают у взрослых и детей старше 13 лет, характерно постепенное развитие при нормальной температуре тела, имеет рецидивирующее течение. Диагноз подтверждают данными сиалографии с контрастным веществом. В редких случаях необходимо дифференцировать с инородным телом в протоках слюнных желез, актиномикозом слюнных желез, цитомегаловирусной инфекцией, синдромом Микулича (наблюдают при лейкемии, хло-
роме; у взрослых развивается постепенно, при нормальной температуре тела, поражение двустороннее). Субмандибулиты необходимо дифференцировать с лимфаденитом, возникающим при тонзиллитах, периодонтитах, с периоститом - характерно субпериостальное скопление гноя, в результате возникает отечность и инфильтрация в области нижней челюсти. Диагноз периостита подтверждают нахождением болезненного кариозного зуба, припухлостью десны у корня зуба. Эпидемический паротит иногда дифференцируют с токсической дифтерией зева. Отек при токсической дифтерии зева безболез- ненный, желеобразной консистенции; кожа над отеком не изменена. Ретромандибулярная ямка остается свободной; при осмотре зева выявляют отек мягкого неба, небных миндалин, язычка, распространенные фибринозные налеты.
Поражение подъязычной слюнной железы необходимо дифференцировать с флегмоной дна полости рта (ангина Людвига). Большие трудности представляет дифференциальная диагностика изолированного серозного менингита паротитной этиологии и серозного менингита другой природы.
Лечение
Немедикаментозное лечение
В домашних условиях показано лечение больных только с изолированным поражением околоушных слюнных желез, протекающим в легкой или среднетяжелой форме. Обязательной госпитализации подлежат дети с тяжелой формой эпидемического паротита, поражением ЦНС, половых желез, сочетанным поражением органов и систем организма. Для предупреждения развития паротитного орхита рекомендуют госпитализировать всех мальчиков старше 12 лет. При соблюдении постельного режима частота возникновения орхита резко уменьшается (в 3 раза и более). Обязательно соблюдение постельного режима в течение всего острого периода болезни: до 7 суток - при изолированном паротите, не менее 2 нед - при серозном менингите (менингоэнцефалите), 7-10 суток - при воспале- нии яичек. Диету ребенку назначают в зависимости от его возраста, выраженности местных изменений и в связи с возможным возникновением панкреатита. Больного следует кормить теплой жидкой или полужидкой пищей, если обычная вызывает болезненность при жевании. Рекомендуют протертые супы, жидкие каши, кар- тофельное пюре, яблочное пюре, паровые котлеты, куриное мясо,
овощные пудинги, фрукты, рыбу. Исключают продукты, усиливающие выделение пищеварительных соков (соки, сырые овощи), кислые, острые и жирные блюда. Для предупреждения гингивита и гнойного воспаления околоушных слюнных желез необходимо полоскать рот после еды кипяченой водой или слабым раствором калия перманганата, фурациллина*. Местно, на область слюнных желез, применяют сухое тепло. Используют шерсть (шерстяной платок, шарф), подогретый песок или подогретую соль, серую вату, электрическую грелку, синий свет, соллюкс-лампу, парафиновые аппликации. Местную терапию проводят до исчезновения отека. Компрессы противопоказаны.
Необходимо местное лечение орхита: использование поддерживающей повязки - суспензория. В первые 2-3 дня положительный эффект оказывает холод (примочки с холодной водой или пузырь со льдом), затем - тепло на яички (сухая теплая ватная повязка, повязка с мазью Вишневского).
Медикаментозное лечение
В лечении применяют рекомбинантные интерфероны, десенсибилизирующие препараты, симптоматические средства. При менингитах, менингоэнцефалитах, орхитах используют этиотропные препараты: рибонуклеазу, лейкоцитарный человеческий интерферон, рекомбинатные интерфероны и т.д. Больным с поражением ЦНС проводят дегидратационную терапию; назначают препараты, улучшающие трофику головного мозга, и рассасывающую терапию. При нарушении сознания показана ИВЛ. При паротитном орхите, наряду с этиотропной терапией, используют жаропонижающие средства, проводят дезинтоксикационную терапию, назначают глюкокортикоиды.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение (разрез или пункцию белочной оболочки яичка) применяют при тяжелых формах орхита, особенно двус- торонних, при отсутствии эффекта от консервативной терапии. Хирургическое вмешательство способствует быстрому снятию болей и предупреждает развитие атрофии яичек. При панкреатите назначают спазмолитики, ингибиторы протеолитических ферментов, дезинтоксикационную терапию, ферменты. Антибиотики назначают при наслоении вторичной бактериальной микрофлоры.
Прогноз
В целом эпидемический паротит протекает благоприятно. Однако при поражении мужских половых желез возможны неблагоприятные исходы - атрофия, опухоли яичек, «хронический орхит», гипого- надизм, приапизм (длительная болезненная эрекция, не связанная с половым возбуждением), бесплодие, импотенция; гинекомастия. Нарушение сперматогенеза, вплоть до азооспермии, может развиться не только вследствие перенесенного паротитного орхита, но и после эпидемического паротита, протекавшего без клинических симптомов воспаления яичек. После оофорита возможно развитие бесплодия, ранней менопаузы (преждевременной яичниковой недостаточности), карциномы яичника, атрофии яичников, нарушений менструального цикла, ювенильных маточных кровотечений. В ряде случаев после поражения поджелудочной железы возникает хронический панкреатит, СД, ожирение. У 70% выздоравливающих больных с нервными формами эпидемического паротита отмечают нарушение общего состояния (повышенная утомляемость, головные боли, плаксивость, агрессивность, ночные страхи, нарушение сна, снижение успеваемости). Явления церебрастении и неврозов сохраняются от 3 мес до 2 лет и более. Иногда развивается выраженный астеновегетативный или гипертензионный синдром, энурез, редко - эпилепсия, глухота, слепота.
Диспансеризация
Все выздоравливающие должны находиться на диспансерном наблюдении в детской поликлинике в течение 1 мес. Мальчиков, перенесших паротитный орхит, не менее 2 лет наблюдает эндокринолог и уролог. Реконвалесценты панкреатита в течение 1 года состоят под наблюдением эндокринолога. Реконвалесценты нервных форм - в течение 2 лет под наблюдением невропатолога и детского инфекциониста. Детей, перенесших цистит, наблюдает нефролог в течение 1 года.
Глава 7
Дифтерия
Определение
Дифтерия - острое инфекционное заболевание, вызываемое дифтерийной палочкой, передающееся в основном воздушно-капельным путем и характеризующееся наличием фиброзного воспаления в месте входных ворот, общеинфекционными проявлениями с преимущественным поражением нервной и сердечно-сосудистой систем.
Код по МКБ-Х
А36 Дифтерия.
Этиология
Возбудитель дифтерии - коринебактерии дифтерии - грамположительные палочки, имеющие отличительный морфологический признак - колболовидные утолщения на концах. В мазках микробы расположены под углом друг к другу в виде римской цифры V. Вид Corynebacterium diphtheriae подразделяют на варианты: gravis, intermedius, mitis. По наиболее стабильному признаку - способности ферментировать или не ферментировать крахмал - коринебактерии подразделяют на 2 варианта: gravis и mitis. Внутри каждого культурального варианта существуют токсигенные и нетоксигенные штаммы. Токсигенные коринебактерии всех вариантов продуцируют идентичный экзотоксин. Синтез дифтерийного токсина микробными клетками детерминирован специальным геном tox+, локализующимся в дезоксирибонуклеиновой кислоте ДНК-лизогенного фага. Генетические структуры, управляющие синтезом дифтерийного токсина, функционируют независимо от всех органоидов, в связи с этим коринебактерии дифтерии могут терять ген tox+ и патогенные свойства. В лабораторных условиях доказана возможность конверсии нетоксигенных штаммов коринебактерий в токсигенные с помощью бактериофага, содержащего ген tox+. Этот феномен получил название лизогенной конверсии. В естественных условиях лизогенная конверсия происходит очень редко, поэтому выделяемые от здоровых людей нетоксигенные штаммы коринебактерий дифтерии эпидемической опасности не представляют.
Дифтерийный токсин относят к группе бактериальных нейротоксинов. Это типичный глобулярный белок. Молекула его - одиночная полипептидная цепь, состоящая из фрагментов A и B, соединенных между собой дисульфидными мостиками. При определенных условиях (воздействие протеаз) дисульфидные мостики разрушаются, молекула токсина распадается на два изолированных (нетоксичных) фрагмента A и B. Основная функция B-фрагмента - формирование трансмембранных каналов, вызывающих дестабилизацию цитоплазматической мембраны и способствующих перемещению A-фрагмента в цитозоль. Проникновение A-фрагмента в клетку приводит к нарушению синтеза белка и гибели клетки. Помимо экзотоксина коринебактерии дифтерии выделяют нейраминидазу, гиалуронидазу, корд-фактор и другие продукты, обладающие биологической активностью. Коринебактерии дифтерии ферментируют глюкозу, расщепляют цистеин, восстанавливают нитраты в нитриты.
Эпидемиология
В период массовой иммунизация детей дифтерийным анатоксином заболеваемость дифтерией спорадическая. Эпидемическая ситуация обостряется при увеличении числа медицинских отводов и непривитых лиц. Уровень носительства коринебактерий дифтерии всегда превышает показатели заболеваемости на 20-25%. Дифтерия - антропонозная инфекция, источник инфекции - больные люди или носители токсигенных коринебактерий. Основной путь передачи возбудителя - воздушно-капельный. Возможна передача инфекции через предметы обихода и третьих лиц, а также пищевым путем через инфицированные продукты (молоко). Контагиозный индекс составляет 6-15%. Наибольшее число заболеваний регистрируется в осенне-зимний период. Коринебактерии дифтерии обладают значи- тельной устойчивостью к воздействию факторов внешней среды. В осенне-весенний период выживаемость на окружающих предметах может достигать 5-6 мес и не сопровождаться утратой патогенных свойств. К числу неблагоприятных для коринебактерий факторов относят прямые солнечные лучи, высокую температуру и ряд химических агентов.
Патогенез
Входные ворота инфекции при дифтерии - слизистые оболочки ротоглотки, носа, реже гортани, трахеи, глаз, половых органов, пов-
режденные участки кожи. Начальные этапы патогенеза дифтерийного процесса связаны с адгезией и колонизацией. Через 2-4 дня инкубационного периода коринебактерии дифтерии начинают помимо дифтерийного токсина, продуцировать ряд факторов: дермонекротоксин, вызывающий некроз клеток в месте локализации возбудителя, гемолизин, а также ферменты - гиалуронидазу, нейраминидазу и др. Нарушается местная микроциркуляция, повышается порозность сосудов, что приводит к формированию экссудата. Под воздействием тромбокиназы, высвобождающейся при некрозе эпителия, богатый фибриногеном экссудат свертывается, образуя на поверхности слизистой оболочки фибринозную пленку. По мере увеличения продукции токсина зона поражения становится шире и глубже, а фибринозные наложения быстро трансформируются в плотные, прочно фиксированные пленки. В состав пленок входят фибрин, лейкоциты, эритроциты, клетки эпителия. Попытки отделить эти пленки вызывают кровотечение.
В зависимости от характера эпителия, выстилающего слизистую оболочку в месте поражения, воспаление может быть крупозным или дифтеритическим. Крупозное воспаление развивается на слизистой оболочке, покрытой однослойным цилиндрическим эпителием, например в дыхательных путях. При изолированном дифтерийном крупе, в отличие от всех других локализаций, признаков интоксикации, обусловленной дифтерийным экзотоксином, не бывает. Это объясняют недостаточно прочной связью образовавшейся фибринозной пленки с подлежащей тканью, обилием слизи в промежутке между пленкой и собственной пластинкой слизистой оболочки, в результате чего резко уменьшается всасывание токсина в кровь. Изолированная дифтерия дыхательных путей (гортани, трахеи, бронхов) опасна не столько токсическими проявлениями, сколько асфиксией и вторичными осложнениями со стороны органов дыхания. Дифтеритическое воспаление развивается на слизистых оболочках, покрытых много- слойным плоским эпителием (в ротоглотке). В таком случае некротизируется не только эпителиальный покров, но и подслизистая ткань; пленка при этом плотно соединена с тканями и отделяется с трудом. Только развитие дифтеритического воспаления может привести к развитию токсических форм заболевания.
Дифтерийный токсин не только повышает порозность эндотелия кровеносных сосудов, но и вызывает парез лимфатических сосудов, что приводит к формированию отека. Отек возникает сначала в
области миндалин, затем распространяется не только на шею, но и на грудную клетку. Токсин, образующийся на месте размножения коринебактерий дифтерии, попадает в лимфо- и кровоток, разносится по всему организму и очень быстро фиксируется многими тканями, но специфически поражает сердечную мышцу, нервную систему и почки. Поражение сердца вызвано нарушением метаболических процессов в кардиомиоцитах, а также изменениями в проводящей системе. Поражения нервной системы, особенно ее периферическо- го и вегетативного отделов, обусловлены дегенерацией миелиновых оболочек нервных волокон. Со стороны почек отмечены изменения по типу инфекционно-токсического нефроза.
Патоморфология
Для дифтерии характерно развитие фибринозного воспаления на слизистых, выстилающих начальные отделы дыхательного и пище- варительного трактов (гораздо реже отмечается первичное поражение половых органов, раневых дефектов кожи). Фибринозное воспаление - один из вариантов экссудативного воспаления, характеризуется выпотом большого количества белка с последующей его организацией и образованием на слизистых оболочках характерных налетов, обычно отторгающихся при выздоровлении. Помимо поражения слизистых оболочек, к местным изменениям относят поражения регионарных (при типичной первичной локализации - подчелюстных и шейных) лимфатических узлов. В этих, как правило, резко увеличенных лимфатических узлах преобладают альтеративные изменения: некрозы лимфатических фолликулов, кровоизлияния и экссудация фибрина в расширенные синусы. Поражение регионарных лимфатических узлов приводит к нарушению лимфооттока и развитию характерного для токсических форм дифтерии отека подкожно-жировой клетчатки шеи. Кроме того, при дифтерии наблюдают поражение более отдаленных лимфатических узлов. Так, поражение лимфатических узлов средостения - один из важных факторов застоя лимфы в органах-мишенях (сердце, легких). К наиболее значимым осложнениям дифтерии относят поражения сердца, периферических нервов, легких, почек. В сердце на начальных этапах заболевания (1-я неделя) преобладают дистрофические изменения кардиомиоцитов и клеток проводящей системы, более выраженные в правом желудочке и предсердии. На 2-3-й неделе заболевания, возникает воспалительная, преимущественно лимфогистиоцитарная инфильтрация миокарда,
т.е. развивается дифтерийный миокардит. В исходе процесса формируется кардиосклероз. В периферических нервах наблюдают отек оболочек, кровоизлияния под эпиневрий, распад и лизис миелина. В почках возникает токсическое поражение как канальцев, так и клубочков. В тяжелых случаях в легких развивается фибринозногеморрагическая пневмония.
Клиническая картина
Согласно классификации, различают дифтерию зева, гортани, носа, глаз, половых органов, кожи и др. Независимо от локализации процесса дифтерия протекает в типичной (с наличием пленчатых налетов) и атипичной формах. Типичная дифтерия бывает локализованной, распространенной, токсической. Наряду с этим, существует комбинированная дифтерия, когда поражаются несколько анатомически отдаленные органы.
Дифтерия ротоглотки
Локализованная дифтерия ротоглотки протекает в трех формах - катаральная (атипичная), островчатая и пленчатая. Заболевание начинается с повышения температуры, появляются жалобы на боль в горле, особенно при глотании. При катаральной форме налетов на миндалинах нет. При островчатой форме в зеве отмечается отечность миндалин и небных дужек, гиперемия с цианотичным оттенком, формирование фибринозного выпота в глубине крипт и на выпуклой поверхности миндалин. При пленчатой форме налеты вначале имеют вид полупрозрачной розовой пленки, затем пропи- тываются фибрином и к концу 1-х - началу 2-х суток превращаются в фибринозные пленки беловато-серого цвета с гладкой поверхностью. Свежие дифтеритические пленки легко отделяются шпателем с поверхности миндалин, кровоточивости тканей не наблюдается. В последующем образуется довольно толстая пленка, плотная, чаще сплошная, снимается с трудом. При насильственном отторжении на поверхности миндалин под пленкой хорошо видны кровоточащие эрозии. Если пленку опустить в воду, она не растворяется, не тонет и не утрачивает своей формы. На стекле дифтеритическая пленка не растирается.
Распространенная дифтерия ротоглотки диагностируется при выходе специфического воспаления за пределы миндалин на язычок, мягкое небо, слизистую оболочку полости рта, а также интраканали-
кулярно в гортань, полость носа. Распространение дифтеритического воспаления утяжеляет течение заболевания.
Токсическая форма дифтерии ротоглотки характеризуется острейшим развитием всех симптомов: температура повышается до 39-40? С, появляется ранняя дифтерийная интоксикация - головная боль, озноб, выраженная общая слабость, анорексия, бледность кожных покровов; при наиболее тяжелых формах отмечается повторная рвота, боль в животе, периоды возбуждения (делирий) сменяются прогрессирующей адинамией. Начальный период токсической дифтерии включает симптоматику от появления первых признаков заболевания до развития отека подкожной клетчатки шеи и длится от нескольких часов до двух суток. Чем короче по продолжительности начальный период, тем тяжелее протекает дифтерийная инфекция. При токсической дифтерии выражены проявления инфекционно-токсического шока. Ребенка беспокоит боль в горле при глотании, боль в области шеи, хотя отека подкожной клетчатки еще нет, отмечается болезненность регионарных лимфатических узлов, их увеличение и уплотнение, болевой тризм жевательных мышц. Отек зева - один из наиболее важных ранних симптомов токсической дифтерии ротоглотки. Как правило, он предшествует появлению налетов и часто бывает асимметричным. Отек начинается с миндалин, затем переходит на дужки, язычок, мягкое и твердое небо. Особенность отека - диффузный характер без четких границ на фоне застойной гиперемии зева с цианотичным оттенком. Налет в начальном периоде токсической дифтерии имеет вид тонких паутинообразных или студенистых наложений, может быть в виде неяркой гиперемированной прозрачной пленки, на фоне которой появляются небольшие, слегка пропитанные фибрином, опалесцирующие участки. Вскоре налет становится плотным и хорошо контурируется. Постоянный клинический признак токсических форм дифтерии ротоглотки - раннее распространение налетов за пределы миндалин. При этом появляется неприятный приторно-сладкий запах изо рта. Регионарные лимфатические узлы значительно увеличены и болезненны. Для периода разгара характерно появление отека подкожной клетчатки шеи. Степень тяжести токсической дифтерии определяется распространенностью отека по передней поверхности шеи и грудной клетки. Отек до середины шеи - токсическая форма
I степени, распространение отека до ключицы - токсическая форма
II степени, ниже ключицы - токсическая форма III степени.
• Субтоксическая дифтерия ротоглотки относится к токсической дифтерии, так как сопровождается отеком шейной клетчатки, обычно односторонним, расположенным над шейными лимфатическими узлами. Отдельно выделяют эдематозную форму субтоксической дифтерии ротоглотки, когда отек шейной клетчатки отсутствует, но резко выражен отек зева.
• Гипертоксическая форма дифтерии может быть геморрагической и молниеносной.
- При геморрагической форме начало заболевания острое, значительно выражены местные проявления и интоксикация. С 3-5-го дня болезни присоединяются геморрагические явления: налеты приобретают темную, почти черную окраску, на коже появляются множественные петехиальные кровоизлияния, отмечается повышенная кровоточивость в местах инъекций, десневые и, нередко, кишечные кровотечения. На 7-8-й день болезни возможен летальный исход при явлениях острого миокардита или синдрома ДВС крови.
- При молниеносной форме дифтерии ротоглотки явления общего токсикоза развиваются катастрофически быстро. Бурно прогрессирует местный процесс. В связи с выраженной общей интоксикацией, еще до формирования миокардита возникает острая сердечно-сосудистая недостаточность. Больной бледен, ко всему безучастен, конечности холодные. Тоны сердца глухие, пульс малого наполнения, АД резко падает. К 3-5-му дню болезни наступает летальный исход при явлениях коллапса.
Дифтерия гортани
Дифтерия гортани характеризуется постепенным началом, субфебрильной температурой на фоне слабо выраженной общей инток- сикации и отсутствия катаральных явлений. Круп при дифтерии может быть первичным - при первичной локализации дифтерийного процесса в гортани, или вторичным, если он развивался вслед за поражением зева и носа. Течение крупа схематически можно разделить на три стадии.
• Стадия крупозного кашля. Наблюдают резкий, громкий кашель, который очень скоро становится грубым, лающим, а затем теряет звучность, делается осиплым. Одновременно голос ребенка становится хриплым, нечистым, а затем совершенно беззвучным (афония).
• Стадия стеноза. Дыхание шумное с втяжением податливых мест грудной клетки.
• Стадия асфиксии. После психомоторного возбуждения силы ребенка истощаются, дыхательные мышцы утомляются, тонус дыхательного центра падает, ребенок становится спокойнее, появляется сонливость, адинамия. Дыхание учащенное, но поверхностное, втяжения податливых мест грудной клетки менее заметны. Конечности холодные, пульс очень частый, нитевидный, иногда парадоксальный. Летальный исход наступает в результате истощения дыхательного центра и нарушений кровообращения.
Дифтерийный круп может быть локализованным (в процесс вовлечена только гортань) или распространенным, когда крупозное воспаление захватывает нижележащие отделы дыхательных путей (трахею, бронхи).
Дифтерия носа
Дифтерия носа может быть первичной и вторичной, когда процесс из зева или гортани распространяется в полость носа (комбинированные варианты). По характеру воспаления различают типичную (пленчатую) и атипичную (катарально-язвенную) формы. Для первичной дифтерии носа характерно затруднение носового дыхания и сосания у грудных детей, появление слизистых, серозно-слизистых, а затем и сукровичных выделений из носа, раздражение крыльев носа и кожи верхней губы. На слизистой носа обнаруживаются типичные дифтеритические пленки, а иногда и эрозии. Пленчатые налеты с перегородки носа могут распространяться на раковины и дно носа. У детей старшего возраста пленчатая форма первичной дифтерии носа начинается мало заметными симптомами и протекает вяло. Самочувствие детей нарушается незначительно, интоксикации нет, температура тела нормальная. Отмечается заложенность носовых ходов и сукровичное отделяемое из носа в течение 2-3 нед. При вторичной дифтерии носа тяжесть клинической симптоматики полностью зависит от процесса первичной локализации. При любой локализации дифтерии (ротоглотка, гортань) переход процесса на слизистую носа сопровождается ухудшением состояния детей. Первые признаки, указывающие на такой переход, - заложенность носа и гнойное или сукровичное отделяемое.
Дифтерия глаз
Может быть локализованной (с поражением только слизистой век), распространенной (с поражением глазного яблока) и токсической (с отеком подкожной клетчатки вокруг глаз). По характеру вос- палительного процесса различают крупозную, дифтеритическую и катаральную формы. Типичные признаки крупозной формы дифтерии глаз - односторонняя локализация процесса, отек век, скудное отделяемое из конъюнктивального мешка, наличие фибринозных пленок. При дифтеритической форме веки опухают, становятся плот- ными на ощупь, открываются с трудом. Отделяемое серозно-кровянистое, вначале скудное, затем обильное. На слизистой оболочке век, а нередко и на глазном яблоке, видны грязно-серые плотно сидящие налеты, резко выражен отек.
Дифтерия уха
Встречается крайне редко. При упорных отитах у детей раннего возраста необходимо провести обследование на токсигенные коринебактерии дифтерии. Один из частых клинических признаков дифтерии уха - кровянистый характер скудного гнойного отделяемого.
Дифтерия кожи
Одна из редких локализаций - дифтерия пупочной ранки, которая может развиться у новорожденных. На пупочной ранке появляются кровянистые корочки, с небольшой отечностью окружающих тканей. Дифтерия пупочной ранки у новорожденных протекает с симптомами общей интоксикации, повышением температуры тела, иногда при этом развивается рожистое воспаление, гангрена, перитонит, тромбоз вен, что приводит к летальному исходу. Дифтерия кожи чаще всего встречается у детей первого года жизни. Типичная (пленчатая) форма локализуется складках кожи - на шее, в паховых складках, подмышечных впадинах, за ушной раковиной, осложняя проявления диатеза, опрелостей, пиодермий и других кожных заболеваний. У детей старшего возраста на поврежденной коже (поверхностная рана, ссадина) дифтерийный процесс может развиваться по типу локализованной (без отека клетчатки) или по типу токсической дифтерии (с отеком окружающих тканей и общей интоксикацией, приводящей к различным осложнениям).
Дифтерия наружных половых органов
Встречается преимущественно у девочек дошкольного и школьного возраста. Развиваются типичные клинические симптомы дифтеритического воспаления. Различают локализованную, распространенную и токсическую формы. Типичная локализованная пленчатая форма характеризуется появлением гиперемии с цианотичным оттенком, увеличением паховых лимфатических узлов. При осмотре половых органов видны фибринозные пленки. В атипичных случаях локализованная дифтерия половых органов может протекать в виде вульвита. При распространенной форме воспалительный процесс переходит на промежность, кожу вокруг ануса. Токсическая форма дифтерии наружных половых органов сопровождается отеком половых губ (I степень), подкожной клетчатки паховых областей, лобка и бедер (II-III степень).
Дифтерия слизистой оболочки полости рта
Встречается очень редко, обычно сочетается с дифтерией ротоглотки или иной локализации. Характерно появление плотных бля- шек (пленки налета), возвышающихся над поверхностью слизистой оболочки. Бляшки держатся крепко, безболезненны, в отличие от банального афтозного стоматита.
Осложнения
Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы при токсической дифтерии II-III степени и гипертоксической форме связаны с выраженной токсемией и могут привести к развитию острой сердеч- но-сосудистой недостаточности. У больного наблюдают нитевидный пульс, бледность кожи. На 1-4-е сутки от начала болезни при нарастающих явлениях сосудистого коллапса может наступить летальный исход. Миокардит при дифтерии чаще возникает на 5-8-й день болезни, может протекать в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах. Отмечается расширение границ сердца, приглушенность сердечных тонов, тахикардия, сменяющаяся брадикардией и брадиаритмией, падение АД. На электрокардиограмме выявляют признаки поражения миокарда, блокады различной степени выраженности.
Типичное осложнение дифтерии - периферические параличи; они могут быть ранними и поздними. Ранние параличи появляются в остром периоде заболевания, в процесс вовлекаются преимущественно черепные нервы (n. glossopharyngeus, n. vagus). При этом голос становится гнусавым, ребенок поперхивается во время еды, жидкая
пища выливается через нос, небная занавеска неподвижно свисает. При параличе аккомодации (поражение nn. ciliares breves) больной не может различать мелкие предметы на близком расстоянии, не может читать, становится дальнозорким. Возможно косоглазие (поражение n. abducens), птоз (поражение n. oculomotorius), паралич лицевого нерва (n. facialis). Поздние параличи возникают на 4-6-й неделе заболевания, протекают по типу полирадикулоневрита, проявляются парезами или параличами мышц конечностей, шеи, туловища. На фоне параличей гортани (поражение n. laryngeus), дыхательной мускулатуры (поражение nn. intercostales), диафрагмы (поражение n. phrenicus) возможно развитие восходящего паралича типа Ландри. При тяжелых формах дифтерии могут возникать центральные параличи. Они появляются внезапно на фоне тяжелейшего миокардита на 2-3-й неделе заболевания из-за тромбоэмболии. Осложнения со стороны почек развиваются в остром периоде дифтерии. Характерно появление в осадке мочи небольшого количества лейкоцитов, белка, гиалиновых цилиндров. По мере исчезновения симптомов интоксикации исчезают и изменения в моче.
Диагностика
Диагностика дифтерии базируется на клинических данных и бактериологическом подтверждении - выделение токсигенных коринебактерий дифтерии. Основа лабораторной диагностики - бакте- риологический метод, основанный на выделении чистой культуры возбудителя и его идентификации по культурально-морфологическим, биохимическим и токсигенным свойствам. При бактериологической диагностике исследуют мазки с пораженных мест. Материал забирают стерильным ватным тампоном, посев производят не позд- нее 2 ч с момента забора. Окончательный ответ с указанием токсигенности и определением биовара (gravis, mitis, intermedius) выделенных коринебактерий получают через 48-72 ч. Для предварительной диагностики используют бактериоскопический метод, выявляющий подозрительные колонии. В качестве экспресс-метода может быть применена реакция латекс-агглютинации, позволяющая обнаружить дифтерийный токсин в сыворотке крови больного в течение 1-2 ч. Серологические исследования проводят в динамике с интервалом в 10-14 дней (РПГА, РНГА и РН) для определения уровня специфических антитоксических антител. Диагностическое значение имеет нарастание титра специфических антител в 4 и более раз. Широко применяется метод ИФА для количественного и качественного опре-
деления антибактериальных и антитоксических иммуноглобулинов. В клиническом анализе крови при дифтерии выявляют лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение скорости оседания эритроцитов - СОЭ.
Дифференциальная диагностика
Локализованную форму дифтерии зева дифференцируют с ангиной (фолликулярной, лакунарной, грибковой, некротической), инфекционным мононуклеозом, афтозным стоматитом, паратонзиллитом, паратонзиллярным абсцессом, эпидемическим паротитом.
Токсическую форму дифтерии необходимо дифференцировать от паратонзиллярного абсцесса. В отличие от дифтерии, при абсцессе отмечается быстрое повышение температуры тела, появляются резкие боли при глотании и в покое. Тризм жевательной мускулатуры ограничивает открывание рта и затрудняет осмотр зева.
Дифференциальную диагностику дифтерийного крупа проводят с крупом, возникающим при ОРВИ, а также с аспирацией инородного тела.
Дифтерию глаз дифференцируют с аденовирусным конъюнктивитом, атипичной формой болезни кошачьей царапины, глазо-бубонной формой туляремии.
Лечение
Всех больных с подозрением на дифтерию обязательно госпитализируют. Если диагностируется дифтерия, необходимо проведение специфической терапии антитоксической противодифтерийной сывороткой (АПДС), дозы которой зависят от формы дифтерии. АПДС вводят по методу Безредки. Первичная доза сыворотки составляет 1/2-1/3 от курсовой. АПДС вводят внутримышечно при локализованных формах заболевания, при токсических формах - внутривенно капельно. При локализованной форме дифтерии и ранних сроках введения достаточно однократного назначения АПДС, при тяжелых формах заболевания необходимо повторное введение. При тяжелых токсических формах заболевания с дезинтоксикационной целью показано проведение сеансов гемосорбции или плазмафереза (2-3 сеанса). Неспецифическую дезинтоксикацию проводят путем внутривенного введения коллоидных и кристаллоидных растворов. Целесообразно проведение короткого курса гормонотерапии, введение кардио- и нейропротекторов, таких как фосфокреатин, актовегин*, инстенон*, нейровитамины. С целью подавления жизне-
деятельности возбудителя дифтерии применяют антибактериальные препараты в возрастной дозировке, курсом 7-10 дней: макролиды внутрь при локализованной форме дифтерии, пенициллины и цефалоспорины парентерально при тяжелых формах заболевания.
Симптоматическая терапия включает в себя жаропонижающие, десенсибилизирующие, общеукрепляющие средства. При лечении дифтерийных миокардитов большое значение приобретает соблюдение постельного режима. Под контролем свертываемости крови и ЭКГ назначают гепарин, инозин, дипиридамол, фосфокреатин, препараты калия, АТФ, кокарбоксилазу. В терапии невритов используют витамины группы B, никотиновую кислоту, мочегонные средства, назначают актовегин*, инстенон*, этаден, нейровитамины, пиритинол, пикамилон*, гипоксен*; в поздние сроки заболевания - курсы плазмафереза. Лечение носителей токсигенных коринебактерий проводят в стационарных условиях с применением макролидов.
Выписку реконвалесцентов дифтерии и бактерионосителей проводят после полного выздоровления и получения двух отрицательных результатов бактериологического исследования, проводимого с интервалом 1-2 дня и не ранее чем через 3 дня после отмены антибиотиков.
Диспансеризация
Реконвалесценты подлежат диспансерному наблюдению с участием кардиолога, невролога, оториноларинголога (после перенесенной локализованной дифтерии - в течение 1 мес, после токсической - 3-6 мес). После перенесенных дифтерийных полинейропатий реконвалесцентов наблюдает невролог в течение 3 лет с обязательными курсами нейрореабилитации (сосудистые и ноотропные препараты, нейровитамины, массаж) 2 раза в год и санаторно-курортным лечением 1 раз в год.
Профилактика
Профилактика дифтерии сводится к активной иммунизации детей в декретированные сроки. В очаге проводят раннее выявление, изоляцию и госпитализацию больных, дезинфекцию помещения 1% раствором хлорамина, а также выявляют и санируют бактерионосителей. На бывших в контакте с больными дифтерией или носителями токсигенных коринебактерий накладывают карантин до получения окончательного результата бактериологического исследования (не менее 7 дней).
Глава 8
Скарлатина
Определение
Скарлатина - острое инфекционное заболевание, вызываемое β-гемолитическим стрептококком группы А, которое передается воздушно-капельным путем и характеризуется наличием ангины, общеинфекционных проявлений и мелкоточечной сыпи.
Код по МКБ-Х
A38 Скарлатина.
Эпидемиология
Скарлатина - антропонозная инфекция. Источник инфекции - человек, больной скарлатиной или любой другой формой стрептокок- ковой инфекции, а также носитель (здоровый или реконвалесцент). Наиболее опасны больные с поражением носа, ротоглотки, других отделов верхних дыхательных путей. Существенная роль в распространении инфекции принадлежит людям со стертыми, атипичными формами стрептококковых заболеваний. При исследовании слизи, взятой с поверхности небных миндалин, у здоровых лиц часто обна- руживают β-гемолитический стрептококк (у 50-60% обследованных), однако обычно заражение происходит от больных и редко от бактерионосителей. Объясняют это тем, что количество микробов у больных во много раз больше, чем у здоровых носителей. Основной путь передачи инфекции - воздушно-капельный. Интенсивность распространения стрептококка значительно увеличивается при кашле, чихании. Распространению стрептококка группы А способствуют запыленность воздуха, тесный контакт и длительное пребывание источника инфекции в коллективе. Контактно-бытовой путь передачи - заражение через игрушки, предметы и вещи - встречается преимущественно в детских дошкольных учреждениях. Возможна передача стрептококка пищевым путем, главным образом через молоко, молочные продукты, кремы. Восприимчивость к стрептококку всеобщая, наиболее высока в детском и молодом возрасте. Она определяется степенью напряженности антитоксического иммуните-
та. У новорожденных и детей первых месяцев жизни в крови имеется высокий титр стрептококкового антитоксина, полученного от матери, поэтому дети первых 3-6 мес жизни скарлатиной практически не болеют, у них при заражении даже высокотоксигенными штаммами стрептококка развивается стрептококковая инфекция без синдрома экзантемы. Дети до 1 года болеют скарлатиной значительно реже, чем дети старшего возраста. Максимальная восприимчивость и, следовательно, заболеваемость, отмечены в возрастной группе от 3 до 8 лет. Показатели заболеваемости скарлатиной повторяют эпидемио- логические закономерности, свойственные капельным инфекциям: увеличиваются зимой, снижаются летом, дают периодические подъемы, повторяющиеся каждые 5-7 лет. Заболеваемость скарлатиной зависит также от климата, максимальный показатель приходится на регионы с холодным сырым климатом, в жарких и сухих местах он существенно ниже, а в тропиках скарлатина почти не встречается. Индекс восприимчивости при скарлатине равен 40. Заболеваемость скарлатиной составляет 50-100 случаев на 100 тыс. детей до 15 лет. Смертельные исходы от скарлатины редки.
Этиология
Скарлатину вызывает β-гемолитический стрептококк группы A - грамположительный кокк диаметром 0,6-1 мкм, распо- лагающийся группами в виде цепочек. По антигенной структуре стрептококки подразделяются на 21 серологическую группу (обозначают латинскими буквами A, B, C и т.д.). Наибольшее значение в патологии человека имеют стрептококки группы А - Streptococcus pyogenes, обладающие β-гемолитической активностью. Основной фактор вирулентности стрептококков группы A - компонент клеточной стенки M-протеин, по антигенным различиям которого стрептококки группы A разделяют на 83 серотипа. Для типирования используют также антигенные особенности T-протеина, который не влияет на вирулентность стрептококка. M-протеин имеет антигенное родство с миокардом и базальной мембраной почечных клубочков, что играет большую роль в развитии инфекционноаллергических болезней в поздний период стрептококковой инфекции. В процессе жизнедеятельности гемолитические стрептококки продуцируют ряд внеклеточных токсических веществ, наибольшее значение среди них имеет эритрогенный токсин (пирогенный экзотоксин), с которым связано развитие лихорадки и характерной
экзантемы при скарлатине. Имеется четыре антигенных варианта эритрогенного токсина. β-Гемолитические стрептококки продуцируют два типа гемолизина, O-стрептолизин и другие токсические вещества. Другие токсины и ферменты (гиалуронидаза, стрептокиназа, амилаза, протеиназа, липопротеиназа) оказывают разностороннее действие на макроорганизм (усиливают распространение микробов, всасывание антигенов и т.д.), определяя инвазивность и агрессивные свойства стрептококков. В организме вырабатываются типоспецифические антитела - агглютинины, преципитины, бак- териотропины, комплементсвязывающие антитела. В отличие от многих микробов, стрептококк группы А многие годы сохраняет высокую чувствительность к пенициллинам. Скарлатина, ангина и рожа вызываются одними и теми же серотипами гемолитического стрептококка группы A. Стрептококки других групп гораздо менее значимы в патологии человека, хотя стрептококки группы В могут вызывать гнойные осложнения у ослабленных хирургических больных, стрептококки группы C - пневмонии у новорожденных, стрептококки группы D - септический эндокардит.
Патогенез
Входными воротами при скарлатине чаще всего являются небные миндалины. Реже стрептококк проникает через поврежденную кожу (при ожогах, ранах), слизистые оболочки половых путей (у родильниц) и в отдельных случаях - через дыхательные пути и легкие. Из места внедрения он может распространяться лимфогенным путем, гематогенно, через каналы (интраканаликулярно) или на близлежащие ткани при соприкосновении. В ответ на внедрение микроба в организме развивается сложный патологический процесс, который можно представить в виде синдромов - токсического, инфекционного, или септического, и аллергического.
Токсический синдром - результат воздействия на организм токсических субстанций стрептококка. Он развивается уже в первые часы заболевания, характеризуется поражением центральной нервной, вегетативной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем. Клинические проявления токсического синдрома: интоксикация в виде лихорадки, нарушения общего состояния и самочувствия, мелкоточечная сыпь, изменения зева, языка, реакция регионарных лимфатических узлов (в первые 2-3 дня заболевания), изменения сердечно-сосудистой системы.
Инфекционный (септический) синдром развивается в ответ на воздействие микробных факторов стрептококка и слагается из первичного воспаления в месте входных ворот, а также стрептококковых осложнений микробной природы. Воспаление вначале носит характер катарального, но отличается тенденцией к быстрому переходу в гнойное и гнойно-некротическое.
Аллергический синдром обусловлен сенсибилизирующими белковыми субстанциями возбудителя. Аллергизация при скарлатине специфическая, происходит уже с первых дней болезни, достигает наибольшей выраженности на 2-3-й неделе болезни и сохраняется всю жизнь. Аллергическое состояние может не сопровождаться видимыми клиническими проявлениями, однако на фоне сенсибилизации в организме повышается проницаемость сосудов, снижается фагоцитарная активность, создается готовность к воспалительным реакциям, снижается иммунологическая защита. Аллергизация способствует развитию осложнений аллергического характера (гломерулонефрита, миокардита, синовита, ревматических заболеваний). Они обычно возникают на 2-3-й неделе болезни, сочетаются с появлением у больного нового стрептококкового процесса (вторичной ангины, лимфаденита), имеют инфекционно-аллергическую природу.
Патоморфология
Место первичного воспалительного очага при типичной скарлатине - небные миндалины. В криптах миндалин обнаруживают слущенный эпителий, экссудат и скопление стрептококков, в тканях выявляют зоны некробиоза и некроза, распространяющиеся вглубь. Токсическая скарлатина патоморфологически характеризуется резким катаральным воспалением слизистых оболочек миндалин, глотки и даже пищевода с поверхностным некрозом эпителия. Иногда участки некроза обнаруживают в ткани миндалин. В печени отмечается жировая дистрофия, возможны точечные очаги некроза. В селезенке имеется незначительная гиперплазия пульпы с частичным некрозом. Отмечают дистрофические изменения в миокарде, острое набухание и резкие циркуляторные нарушения в головном мозге. При септической скарлатине наблюдаются более глубокие некрозы миндалин, иногда задней стенки носоглотки. Крупные очаги некрозов обнаруживают в регионарных лимфатических узлах, нередко выявляют их гнойное расплавление или распространение некроза на прилегающую клетчатку (аденофлегмона). Гнойные и некротические
очаги обнаруживают в различных тканях и органах (суставы, уши, серозные полости, почки).
Клиническая картина
Для скарлатины характерна четкая цикличность с наличием четырех периодов: инкубационного, начального, высыпаний, рекон- валесценции.
Инкубационный период. Длительность его варьирует от нескольких часов до 7 сут, чаще составляет 2-4 дня.
Начальный период включает промежуток времени от возникновения первых симптомов болезни до появления сыпи, он длится от нескольких часов до 1-2 сут. Основные синдромы этого периода - интоксикация и острый тонзиллит.
• Синдром интоксикации проявляется повышением температуры тела, нарушением общего состояния, головной болью, нередко рвотой, тахикардией.
• Синдром острого тонзиллита в начальном периоде выражен значительно, характерны боли в горле при глотании, отграниченная гиперемия слизистой оболочки зева и небных миндалин, иногда мелкоклеточная энантема на мягком небе и реакция передневерхних шейных лимфатических узлов в виде умеренного уплотнения и чувствительности при пальпации. Тонзиллит чаще носит катаральный характер, но может быть лакунарным или фолликулярным. Некротическое поражение миндалин в настоящее время встречается редко и считается осложнением.
Период высыпания начинается с появления сыпи на коже и обычно продолжается 4-5 дней. В течение этого периода можно выделить две стадии - разгара и угасания.
• Стадия разгара продолжается 1-2 дня и характеризуется максимально выраженными симптомами интоксикации, наиболее яркими изменениями зева, кожи, лимфатических узлов.
• Стадия угасания продолжается 3-4 дня и проявляется постепенным уменьшением выраженности симптомов.
Клинически период высыпания характеризуется наличием интоксикации, острого тонзиллита и экзантемы. Повышение температуры тела может быть единственным проявлением интоксикации в данном периоде, ее максимальный подъем приходится чаще на 1-2-е сутки. Тонзиллит наблюдают практически у всех больных в виде острого процесса с гипертрофией, сочностью миндалин
и гиперемией, которая захватывает миндалины, дужки, язычок, мягкое небо и заднюю стенку глотки. Процесс на небных мин- далинах может быть катаральным, лакунарным или фолликулярным. Регионарный лимфаденит наблюдают реже, чем изменения в зеве; реакция передних шейных лимфатических узлов слабая, но они могут быть отчетливо увеличены и умеренно болезненны при пальпации. Сыпь появляется в первые 2 дня заболевания, иногда в первые часы. По морфологии сыпь мелкоточечная, это близко расположенные друг к другу розеолы размером 1-
Период реконвалесценции начинается со 2-й недели заболевания и продолжается 1,5-2 нед. У части детей в этот период сохраняются остаточные изменения на коже (шелушение) и «сосочковый» язык. Для скарлатины характерно пластинчатое шелушение на ладонях и стопах.
Типичные формы скарлатины (входные ворота инфекции - небные миндалины, имеются все классические проявления болезни) по тяжести течения подразделяются на легкие, среднетяжелые и тяжелые. Критерии тяжести - степень выраженности начального синдрома интоксикации, а также изменения в месте входных ворот.
Легкая форма скарлатины в современных условиях встречается наиболее часто и характеризуется слабо выраженным синдромом интоксикации, умеренными изменениями в зеве в виде катарального тонзиллита. Состояние детей остается удовлетворительным, температура тела не превышает 37,5-38,5 ?С или остается нормальной. Возможны кратковременная головная боль, недомогание, боли в горле при глотании, однократная рвота. Мелкоточечная сыпь неяркая и необильная, угасает к 3-4-му дню болезни, изменения в зеве сохраняются 4-5 дней.
Среднетяжелая форма характеризуется значительной интоксикацией, а иногда и выраженными изменениями в месте входных ворот. Температура тела повышается до 38,6-39,0 ?С, рвота обычно повторная. Выражены изменения в зеве - тонзиллит с яркой отграниченной гиперемией, нередко с нагноившимися фолликулами или выпотом в лакунах. На слизистых оболочках мягкого неба может наблюдаться точечная энантема. Мелкоточечная сыпь яркая, обильная, располагается на гиперемированном фоне, держится 5-6 дней. У всех больных наблюдают тахикардию, приглушенность I тона.
Тяжелая скарлатина протекает с резко выраженными симптомами интоксикации (токсическая форма) или с тяжелыми септическими поражениями (септическая форма). При сочетании начальных токсических симптомов и септических процессов скарлатина расценивается как токсико-септическая.
• Токсическая форма скарлатины развивается бурно, характерны резко выраженные симптомы интоксикации. Температура тела повышается до 40 ?С и выше, наблюдаются повторная рвота, головная боль, возбуждение, бред, потеря сознания, судороги. Сыпь яркая, расположена на гиперемированном фоне, нередко с геморрагиями. Рано появляются и быстро нарастают симптомы поражения сердечно-сосудистой системы. Уже в 1-е сутки болезни возможно развитие инфекционно-токсического шока.
• Септическая форма скарлатины характеризуется развитием тяжелых воспалительных и гнойно-некротических изменений, исходящих из первичного очага. Некрозы могут появляться не только
на миндалинах, но и на дужках, у основания язычка. Развивается гнойный лимфаденит передних шейных лимфатических узлов с вовлечением в процесс окружающей клетчатки. Возможно развитие этмоидита, отита, мастоидита, остеомиелита. Течение скарлатины расценивают как гладкое, если у больного после нормализации температуры и исчезновения других симптомов интоксикации отсутствуют какие-либо патологические изменения. Негладкое течение характеризуется развитием осложнений, сопутствующих заболеваний, обострением хронических процессов.
Экстрабуккальная скарлатина (раневая, ожоговая, послеродовая) отличается более коротким инкубационным периодом, яркой мелкоточечной сыпью, которая появляется вокруг ворот инфекции и выражена здесь наиболее интенсивно. При этой форме скарлатины отсутствуют симптомы тонзиллита, с чем связана малая контагиозность больных.
Осложнения
Осложнения скарлатины по характеру подразделяют на специфические и неспецифические.
Специфические осложнения, обусловленные стрептококком и продуктами его жизнедеятельности, бывают септические и аллергические.
• Септические осложнения: ангина (в ранние сроки только некротическая, в поздние - любого характера), лимфаденит (в ранние сроки гнойный, в поздние - любого характера), отит, мастоидит, сепсис и др.
• Аллергические осложнения проявляются синовитом, инфекционно-аллергическим миокардитом, гломерулонефритом, ревматизмом.
Неспецифические осложнения обусловлены каким-либо другим этиологическим фактором (стафилококком, пневмококком и др.).
По срокам возникновения осложнения подразделяются на ранние (развиваются на 1-й неделе заболевания) и поздние (возникают на 2-й неделе и позже). Ранние осложнения могут быть токсическими, септическими, реже аллергическими. Поздние осложнения преимущественно аллергические, но могут быть и септическими.
Диагностика
Дигностика скарлатины осуществляется, прежде всего, на основании клинико-эпидемиологических данных. Детальное выяснение
анамнеза заболевания и подробное объективное обследование больного позволяет выявить все типичные для скарлатины синдромы интоксикации, острого тонзиллита, экзантемы, а также характерные изменения языка. Данные о наличии в окружении ребенка больных скарлатиной или другими заболеваниями стрептококковой этиологии оказывают существенную помощь в диагностике. В качестве лабораторной диагностики в современных условиях используется классический бактериологический метод, позволяющий обнаружить гемолитический стрептококк в любом очаге поражения, однако не дающий ответа о групповой принадлежности возбудителя. Наиболее перспективен экспресс-метод, основанный на реакции коагглютинации и позволяющий выявить именно β-гемолитический стрептококк в материале из любого очага в течение 30 мин. Гематологический метод (наличие в остром периоде болезни в анализе крови лейкоцитоза, нейтрофилеза, повышения СОЭ) помогает в установлении диагноза.
Дифференциальная диагностика
Скарлатину необходимо дифференцировать с заболеваниями, сопровождающимися сыпью. Экзантема при скарлатине очень харак- терна (мелкоточечная сыпь на фоне гиперемированной кожи, сгущается в области естественных складок), поэтому дифференциальную диагностику приходится проводить лишь с заболеваниями, при которых появляется «скарлатиноподобная» сыпь. Такая экзантема может наблюдаться при стафилококковых заболеваниях (предлагался даже термин «стафилококковая скарлатина»), в частности у больных с массивными гнойными очагами стафилококковой инфекции (абсцессы, флегмоны, остеомиелиты и др.), характерна выраженная общая интоксикация.
Псевдотуберкулез был описан как «дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка». У больных псевдотуберкулезом экзантема очень сходна со скарлатинозной сыпью, отличается более выраженной и длительной интоксикацией, более поздним появлением сыпи (на 3-4-й день), гиперемией и пастозностью кожи кистей и стоп. При пальпации живота характерна выраженная болезненность в илеоцекальной области, увеличение печени и селезенки.
Лечение
Госпитализация проводится по клиническим, возрастным и эпидемическим показаниям. Лечение возможно как в стационаре, так и
в домашних условиях. Рекомендован постельный режим в течение всего острого периода болезни. Диета должна соответствовать возрасту ребенка и содержать необходимые ингредиенты.
Этиотропные препараты - антибиотики, применение их обязательно для всех больных скарлатиной независимо от тяжес- ти заболевания. Наиболее эффективно назначение пенициллина - бензилпенициллин внутримышечно или, при легких формах, феноксиметилпенициллин внутрь. Если невозможно провести пенициллинотерапию, используют антибиотики из группы макролидов (эритромицин, рокситромицин, мидекамицин, азитромицин и др.), цефалоспорины I поколения (цефалексин, цефадроксил, цефазолин, цефалотин) в возрастной дозировке. При тяжелых формах скарлатины проводят дезинтоксикационную терапию в виде внутривенного капельного введения 10% раствора декстрозы, повидона, декстрана. Десенсибилизирующие средства назначают только при наличии показаний - детям с аллергической сыпью, аллергодерматитом в стадии обострения.
Лечение осложнений скарлатины проводят по общим правилам с использованием антибиотиков, активных в отношении стрептокок- ков, а при необходимости - антибиотиков широкого спектра действия. Поздние осложнения и метатонзиллярные заболевания при скарлатине (как и при стрептококковой ангине) могут быть следствием реинфекции реконвалесцентов после окончания антибиотикотерапии от вновь поступивших в стационар больных. Для предупреждения реинфекции практиковалось одномоментное заполнение палат (в течение 1-3 сут) и ограничение контакта с вновь поступившими в стационар. Предупредить реинфекцию можно путем удлинения курса антибиотикотерапии или применения дюрантных препаратов пенициллина после 5-дневного курса лечения пенициллином.
Прогноз
При гладком течении прогноз благоприятный. Профилактика
Специфическая профилактика скарлатины не разработана. Основные профилактические мероприятия - раннее выявление и изоляция источника инфекции. Изоляцию больных скарлатиной осуществляют в стационаре или на дому. Выписку из больницы производят не ранее чем на 10-й день от начала заболевания.
Реконвалесценты, посещающие детские дошкольные учреждения и первые два класса школы, подлежат карантину еще в течение 12 дней. Аналогичные сроки изоляции (22 дня) предпринимают и для боль- ных ангиной из очага скарлатины. Профилактика передачи инфекции во время изоляции больных сводится к проведению текущей (ежедневной) и заключительной (в день регистрации выздоровления) дезинфекции силами родителей или обслуживающего персонала. Для дошкольников и школьников 1-2-го классов при контакте с больными скарлатиной устанавливают карантин на 7 дней с момента изоляции больного. Одновременно проводят комплекс противоэпидемических мероприятий (медицинское наблюдение, обследование на стрептококк, изоляция больных и носителей стрептококка с последующей санацией). Важную роль играет регулирование воздушного режима в спальных помещениях, местах массовых занятий детей (проветривание, влажная уборка, УФО).
Глава 9
Коклюш и паракоклюш
Определение
Коклюш - острое инфекционное заболевание, вызываемое коклюшной палочкой и передающееся воздушно-капельным путем, патогномоничным симптомом которого является приступообразный судорожный кашель.
Код по МКБ-Х
A37 Коклюш.
Эпидемиология
Источник инфекции - больные с типичными и атипичными формами заболевания. Больные с атипичными формами коклюша пред- ставляют особую эпидемиологическую опасность в семейных очагах при тесном и длительном контакте (мать и ребенок). Источником могут быть также носители коклюшной палочки. Больной коклюшем заразен с 1-х по 25-е сутки заболевания (при условии проведения рациональной антибактериальной терапии). Основной путь передачи инфекции - воздушно-капельный. Заражение происходит при тесном и длительном контакте с больным (коклюшная палочка распространяется на 2-
Этиология
Возбудитель коклюша Bordetella pertussis - грамотрицательная гемолитическая палочка, неподвижная, не образующая капсул и спор, неустойчивая во внешней среде. Коклюшная палочка образует экзотоксин (коклюшный токсин, фактор, стимулирующий лимфоцитоз, или гистаминсенсибилизирующий фактор), имеющий основное
значение в патогенезе. Возбудитель имеет 8 агглютиногенов (ведущие - 1, 2, 3-й). Агглютиногены - полные антигены, к которым в процессе заболевания образуются антитела (агглютинины, компле- ментсвязывающие). В зависимости от наличия ведущих агглютиногенов выделяют четыре серотипа коклюшной палочки (1, 2, 0; 1, 0, 3; 1, 2, 3 и 1, 0, 0). Серотипы 1, 2, 0 и 1, 0, 3 чаще выделяют от привитых, больных с легкими и атипичными формами коклюша, серотип 1, 2, 3 - от непривитых, больных с тяжелыми и среднетяжелыми формами. В антигенную структуру коклюшной палочки также вхо- дят филаментозный гемагглютинин и протективные агглютиногены (способствуют бактериальной адгезии), аденилатциклазный токсин (определяет вирулентность), трахеальный цитотоксин (повреждает эпителий клеток дыхательных путей), дермонекротоксин (участвует в реализации местных повреждающих реакций), липополисахарид (обладает свойствами эндотоксина).
Патогенез
Входные ворота - слизистая оболочка верхних дыхательных путей. Коклюшные микробы распространяются бронхогенным путем, достигая бронхиол и альвеол. Бактериемии у больных коклюшем не бывает. Основную роль в патогенезе коклюша играет экзотоксин, оказывающий выраженное влияние на весь организм и прежде всего на дыхательную, сосудистую, нервную, иммунную системы. Коклюшный токсин вызывает спазм бронхов и повышение тонуса периферических сосудов кожи; возникает генерализованный сосудистый спазм, приводящий к АГ. Коклюшный токсин, обладая аденозиндифосфатрибозилтрансферазной активностью, оказывает влияние на внутриклеточный обмен, обусловливая развитие вторичного T-иммунодефицитного состояния. Коклюшная палочка и продукты ее жизнедеятельности вызывают длительное раздражение рецепторов афферентных волокон блуждающего нерва, импульсы с которых направляются в ЦНС, в том числе в дыхательный центр. Ответная реакция - кашель (по типу безусловного рефлекса), который вначале имеет характер обычного трахеобронхиального. Патогномоничный симптом коклюша - приступообразный судорожный кашель - обусловлен тонической судорогой дыхательной мускулатуры. Постоянные импульсы с рецепторов эпителия дыхательных путей в продолговатый мозг приводят к формированию в нем застойного очага возбуждения, характеризующегося признака-
ми доминанты (по А.А. Ухтомскому). Формирование доминантного очага происходит уже в начале заболевания (в предсудорожном периоде), однако наиболее ярко его признаки проявляются в судорожном периоде, особенно на 2-3-й неделе. Большое значение в патогенезе коклюша имеют гемодинамические нарушения в ЦНС, изменение иммунореактивности макроорганизма и кальциевого обмена.
Клиническая картина
Коклюш протекает в несколько периодов: инкубационный, предсудорожный, период приступообразного судорожного кашля, период обратного развития и период поздней реконвалесценции.
Инкубационный период продолжается от 3 до 14 сут (в среднем 7-8). Для типичных форм коклюша с приступообразным судорожным кашлем характерна цикличность течения.
Предсудорожный период. Длительность его составляет от 3 до 14 сут. Характерны следующие клинико-лабораторные признаки: постепенное начало; удовлетворительное состояние больного; нормальная температура тела; сухой, навязчивый, постепенно усиливающийся кашель (основной симптом); усиление кашля, несмотря на проводимую симптоматическую терапию; отсутствие других катаральных явлений; отсутствие патологических (аускультативных и перкуторных) данных в легких; типичные гематологические изменения - лейкоцитоз с лимфоцитозом (или изолированный лимфоцитоз) при нормальной СОЭ (скорость оседания эритроцитов); выделение коклюшной палочки из слизи, взятой с задней стенки глотки.
Период приступообразного судорожного кашля продолжается от 2 до 8 нед и более. Приступ кашля - следующие друг за другом дыхательные толчки на выдохе, прерываемые свистящим судорожным вдохом (репризом), возникающим при прохождении воздуха через суженную вследствие ларингоспазма голосовую щель. Заканчивается приступ отхождением густой, вязкой, стекловидной мокроты или рвотой. Приступу может предшествовать аура (чувство страха, беспокойство, чихание, першение в горле и др.). Приступы кашля могут быть кратковременными или продолжаться 2-4 мин. Возможны пароксизмы - концентрация приступов кашля на коротком отрезке времени. При типичном приступе кашля характерен вид больного: лицо краснеет, затем синеет, становится напряженным, набухают кожные вены шеи, лица, головы; отмечается слезотечение. Язык высовывается из ротовой полости до предела, кончик его поднимается кверху. В результате
трения уздечки языка о зубы и ее механического перерастяжения происходит надрыв или образование язвочки. Надрыв или язвочка уздечки языка - патогномоничный симптом коклюша. Вне приступа кашля сохраняются одутловатость и пастозность лица больного, отечность век, бледность кожи, периоральный цианоз; возможны субконъюнктивальные кровоизлияния, петехиальная сыпь на лице и шее. Характерно постепенное развитие симптомов с максимальным учащением и утяжелением приступов судорожного кашля на 2-й неделе судорожного периода; на 3-й неделе выявляются специфические осложнения; на 4-й неделе - неспецифические осложнения на фоне развития вторичного иммунодефицита. В судорожном периоде имеются выраженные изменения в легких: при перкуссии отмечают тимпанический оттенок, укорочение перкуторного звука в межлопаточном пространстве и нижних отделах. Аускультативно над всей поверхностью легких выслушиваются сухие и влажные (средне- и крупнопузырчатые) хрипы. Характерна при коклюше изменчивость симптомов: исчезновение хрипов после кашля и появление вновь через короткий промежуток времени. Рентгенологически наблюдают горизонтальное стояние ребер, повышенную прозрачность и расширение легочных полей, низкое расположение и уплощение купола диафрагмы, усиление легочного рисунка. Возможно развитие ателектазов, чаще в области IV-V сегментов легких.
Период обратного развития (ранней реконвалесценции) продолжается от 2 до 8 нед. Кашель теряет типичный характер, возникает реже и становится легче. Улучшаются самочувствие и состояние ребенка, исчезает рвота, нормализуются сон и аппетит.
Период поздней реконвалесценции продолжается от 2 до 6 мес. В это время у ребенка сохраняется повышенная возбудимость, возможны следовые реакции (возврат приступообразного судорожного кашля при наслоении интеркуррентных заболеваний).
Атипичные формы коклюша
Атипичные формы коклюша чаще отмечают у взрослых и привитых детей.
• Абортивная форма - период судорожного кашля начинается типично, но очень быстро заканчивается (в течение недели).
• Стертая форма - у ребенка в течение всего периода заболевания сохраняется сухой навязчивый кашель, приступообразный судорожный кашель отсутствует.
• Бессимптомная форма - клинические проявления заболевания отсутствуют, но высеивается возбудитель и (или) нарастает титр специфических антител в крови.
• Транзиторное бактерионосительство - высев коклюшной палочки при отсутствии клинических проявлений заболевания и без нарастания титров специфических антител в динамике исследования. Бактерионосительство у детей наблюдается редко (в 0,5-1,5% случаев).
По тяжести выделяют легкие, среднетяжелые и тяжелые формы коклюша.
Легкая форма. Число приступов судорожного кашля за сутки составляет 8-10, они непродолжительные. Рвоты не бывает, признаки кислородной недостаточности отсутствуют. Состояние больных удовлетворительное, самочувствие не нарушено, аппетит и сон сохранены. Изменения в анализе крови отсутствуют или количество лейкоцитов не превышает 10,0-15,0х109/л, содержание лимфоцитов - до 70%. Осложнений, как правило, не бывает.
Среднетяжелая форма характеризуется возникновением приступов судорожного кашля 15-20 раз в сутки, они продолжительные и выраженные. В конце приступа наблюдается отхождение вязкой, густой слизи, мокроты и, нередко, рвота. Общее состояние больных нарушается: дети капризные, вялые, плаксивые, раздражительные, неохотно вступают в контакт. Аппетит снижен, уплощается весовая кривая; сон беспокойный, прерывистый. Во время приступа кашля появляется периоральный цианоз. Даже вне приступа кашля отмечаются одутло- ватость лица, отечность век. Изменения в гемограмме выраженные: лейкоцитоз (20,0-25,0х109/л), лимфоцитоз (до 80%). Нередко возникают осложнения как специфического, так и неспецифического характера.
Тяжелая форма. Число приступов судорожного кашля за сутки достигает 25-30 и более. Приступы тяжелые, продолжительные, как правило, заканчиваются рвотой, наблюдаются пароксизмы. Отмечаются резко выраженные признаки кислородной недостаточности - постоянный периоральный цианоз, акроцианоз, цианоз лица, бледность кожи. Характерна одутловатость лица, пастозность век, нередко возникают геморрагии на коже шеи, плечевого пояса, возможны кровоизлияния в склеры. Резко нарушены сон и аппетит, снижена весовая кривая. Больные вялые, раздражительные, адинамичные, плохо вступают в контакт. Нередко обнаруживается патогномоничный для коклюша симптом - надрыв или язвочка
уздечки языка. Изменения в гемограмме резко выражены: лейкоцитоз достигает 30,0-40,0х109/л и более, лимфоцитоз - до 85% и более. Характерно возникновение угрожающих жизни осложнений (оста- новка дыхания, нарушение мозгового кровообращения).
По характеру течение коклюша может быть гладким и негладким (с осложнениями, наслоением вторичной инфекции, обострением хронических заболеваний).
Особенности коклюша у детей раннего возраста
Инкубационный и предсудорожный периоды укорочены до 1-2 сут, период судорожного кашля удлинен до 6-8 нед. Преобладают тяжелые и среднетяжелые формы заболевания. Приступы кашля могут быть типичными, однако репризы и высовывания языка наблюдаются реже и выражены нечетко. Чаще отмечают цианоз носогубного треугольника и лица. У новорожденных, особенно недоношенных, кашель слабый, малозвучный, без резкой гиперемии лица, но с цианозом. Мокроты при кашле выделяется меньше, так как дети ее заглатывают. В результате дискоординации различных отделов дыхательных путей, в том числе мягкого неба, слизь может выделяться из носа. У детей первых месяцев жизни вместо типичных приступов кашля отмечают их эквиваленты (чихание, немотивированный плач, крик). Характерен геморрагический синдром: кровоизлияния в ЦНС, реже в склеры и кожу. Общее состояние больных в межприступном периоде нарушено: дети вялые, утрачивают приобретенные к моменту заболевания навыки. Часто развиваются специфические, в том числе угрожающие жизни, осложнения (апноэ, нарушение мозгового кровообращения). Задержки и остановки дыхания могут возникать и вне приступа кашля - во сне, после еды. Из неспецифических ослож- нений наиболее часто возникают пневмонии. Возможны летальные исходы и резидуальные явления. Вторичный иммунодефицит развивается в ранние сроки (со 2-3-й недели приступообразного судорожного кашля) и выражен значительно. Гематологические изменения сохраняются длительно. Чаще отмечается высев В. pertussis серотипа 1, 2, 3. Серологический ответ менее выражен и отмечается в поздние сроки (4-6-я неделя периода спазматического кашля).
Особенности коклюша у привитых детей
Привитые против коклюша дети могут заболеть вследствие недостаточной выработки иммунитета или снижения его напряженнос-
ти. Чаще отмечаются легкие и среднетяжелые формы заболевания, тяжелое течение не характерно. Специфические осложнения редки и не носят угрожающего жизни характера. Летальные исходы не встречаются. Чаще регистрируются атипичные формы коклюша. Инкубационный и предсудорожный периоды удлинены до 14 сут, период спазматического кашля укорочен до 2 нед. Репризы и рвота отмечаются реже. Геморрагический и отечный синдромы не харак- терны; течение заболевания чаще гладкое. Гематологические изменения выражены слабо - отмечается незначительный лимфоцитоз. При бактериологическом исследовании чаще выделяют В. pertussis серотипов 1, 2, 0 и 1, 0, 3. Нарастание титра специфических антител более интенсивное и отмечается в начале 2-й недели периода судорожного кашля.
Осложнения
Осложнения коклюша бывают специфические и неспецифические.
• Специфические: эмфизема легких, эмфизема средостения и подкожной клетчатки, ателектазы, коклюшная пневмония, нарушения ритма дыхания (задержки дыхания - апноэ до 30 с, остановки - апноэ более 30 с), нарушение мозгового кровообращения, кровотечения (из носа, заднеглоточного пространства, бронхов, наружного слухового прохода), кровоизлияния (в кожу и слизистые оболочки, склеру и сетчатку, головной и спинной мозг), грыжи (пупочная, паховая), выпадение слизистой оболочки прямой кишки, разрывы барабанной перепонки и диафрагмы.
• Неспецифические осложнения обусловлены наслоением вторичной инфекции (пневмония, бронхит, ангина, лимфаденит, отит и др.).
Резидуальные проявления: хронические бронхолегочные заболевания (хронический бронхит, хроническая пневмония, бронхоэктатическая болезнь); задержка психомоторного развития, неврозы, судорожный синдром, различные речевые расстройства; энурез; редко слепота, глухота, парезы, параличи.
Диагностика
Диагностика не вызывает трудностей при наличии контакта с больным коклюшем или длительно кашляющим (ребенком, взрос- лым), постепенного начала болезни, нормальной температуры тела,
сухого, навязчивого, постепенно усиливающегося кашля, усиления кашля, несмотря на проводимую симптоматическую терапию, при отсутствии других катаральных явлений, отсутствии патологических аускультативных и перкуторных данных в легких, характерном внешнем виде больного (пастозность век, одутловатость лица), при обнаружении надрыва или язвочки уздечки языка.
Лабораторная диагностика
В лабораторной диагностике значимое место отводится бактериологическому методу - выделению Bordetella pertussis из слизи задней стенки глотки. Посев проводят на среду Борде-Жангу (картофельно-глицериновый агар с добавлением крови и пенициллина с целью подавления кокковой микрофлоры) или казеиново-угольный агар. Забор материала осуществляют до начала антибактериальной терапии и не ранее чем через два часа после еды. Метод более информативен в ранние сроки заболевания (до 2-й недели периода спазматического кашля).
Серологический метод (реакция агглютинации) применяют для диагностики коклюша на поздних сроках или для эпидемиологического анализа (обследование очагов). Диагностический титр при однократном обследовании - 1:80, наибольшее значение имеет нарастание титра специфических антител в парных сыворотках. Методом ИФА определяют в крови иммуноглобулины класса М - IgM (в ранние сроки) и иммуноглобулины класса G - IgG (в поздние сроки болезни).
С помощью экспресс-методов (иммунофлюоресценция, латексная микроагглютинация) выявляют антигены коклюшной палочки в слизи с задней стенки глотки. Высокоспецифичен молекулярный метод диагностики - ПЦР.
В общем анализе крови выявляют лейкоцитоз с лимфоцитозом (или изолированный лимфоцитоз) при нормальной скорости оседания эритроцитов - СОЭ.
Дифференциальная диагностика
В предсудорожном периоде дифференциальную диагностику необходимо проводить с паракоклюшем, ОРВИ, корью, бронхитом, пневмонией, в судорожном периоде - с заболеваниями, протекающими с синдромом коклюшеподобного кашля (респираторно-синтициальная инфекция, муковисцидоз и др.), а также с аспирацией инородного тела.
Лечение
Госпитализации подлежат:
- больные с тяжелыми формами заболевания, с угрожающими жизни осложнениями (нарушение мозгового кровообращения и ритма дыхания);
- больные со среднетяжелыми формами с негладким течением, неблагоприятным преморбидным фоном, обострением хрони- ческих заболеваний;
- дети раннего возраста;
- дети из закрытых детских учреждений (независимо от тяжести заболевания) и семейных очагов (по эпидемическим показаниям).
В отделении для больных коклюшем необходимо строго соблюдать противоэпидемические мероприятия с целью предупреждения возникновения внутрибольничных инфекций. Обязателен щадящий режим, спокойная обстановка, уменьшение отрицательных психоэмоциональных нагрузок, индивидуальные прогулки. Диета должна быть обогащена витаминами, соответствовать возрасту. Пациентов с тяжелыми формами заболевания рекомендовано кормить чаще и меньшими порциями; после рвоты детей докармливают.
Этиотропная терапия. При легких и среднетяжелых формах назначают эритромицин, рокситромицин, азитромицин, амоксициллин, амоксициллин + клавулановая кислота внутрь в возрастных дозировках в течение 5-7 сут. При тяжелых формах болезни и невозможности приема препаратов через рот (повторная рвота, дети грудного возраста и др.) антибиотики назначают внутримышечно (гентамицин, амоксициллин и др.). Возможно применение цефалоспоринов III поколения (цефаперазон*3, цефтриаксон). При легких и среднетяжелых формах рекомендованы прогулки и частые проветривания помещения.
Патогенетическая терапия включает противосудорожные препараты и нейролептики (диазепам, фенобарбитал, прометазин в возрастных дозировках), успокаивающие средства (валерианы настойка*, пустырника настойка*), дегидратационную терапию (ацетазоламид или фуросемид), спазмолитические средства (микстура с белладон- ной - белладонны экстракт с 5% раствором кальция глюконата, беллатаминал*), противокашлевые препараты (бронхолитин*, преноксдиазин, стоптуссин*, глауцин, бутамират, коделак*). При наличии аллергических проявлений показаны лоратадин, цетиризин, хлоропирамин. Всем больным показаны витамины и микроэлементы. При
тяжелых формах применяют глюкокортикоиды (преднизолон), рекомендована оксигенотерапия 40% увлажненным кислородом, а также препараты, улучшающие мозговое кровообращение (винпоцетин, пентоксифиллин и др.), ноотропы (центральные холиномиметики) глиатилин, гапонтеновая кислота, пиритинол.
Симптоматическая терапия включает отсасывание слизи из верхних дыхательных путей, аэрозольтерапию, физиотерапевтические процедуры, массаж, дыхательную гимнастику. В периоде реконвалесценции назначают иммуностимулирующие средства (бендазол, натрия нуклеинат, препараты элеутерококка и эхинацея), поливита- мины с микроэлементами, пробиотики.
Прогноз
Течение коклюша благоприятное (летальные исходы возможны, но крайне редки).
Диспансеризации
Диспансеризации подлежат реконвалесценты тяжелых форм коклюша независимо от возраста, дети первого года жизни с неблагоприятным преморбидным фоном (поражение ЦНС и др.), реконвалесценты осложненных форм коклюша (поражение бронхолегочной системы и др.). Частота осмотров специалистами: педиатр-инфекционист - через 2, 6 и 12 мес после выписки, пульмонолог - через 2 и 6 мес, невролог - через 2, 6 и 12 мес (с проведением электроэнцефалографии по показаниям).
Профилактика
Больные коклюшем подлежат обязательной изоляции на 25 сут от начала заболевания при условии этиотропного рационального лечения.
На контактных детей в возрасте до 7 лет накладывают карантин сроком на 14 сут от момента изоляции больного (контактными считаются как непривитые, так и привитые против коклюша дети). В это время запрещается прием новых детей, не болевших коклюшем, и перевод из одной группы в другую. Назначают ограничительные мероприятия для данных групп (изменение расписания занятий и прогулок, запрещение посещений общих мероприятий). С целью раннего выявления больных в очаге коклюша проводят ежедневное медицинское наблюдение за контактными детьми и взрослыми, а
также однократное бактериологическое обследование. Переболевшие коклюшем, а также дети старше 7 лет разобщению не подлежат.
С целью локализации и ликвидации очага коклюша всем контактным детям (в том числе новорожденным) и взрослым после изоляции больного рекомендован прием препаратов группы макролидов (эритромицин, рокситромицин, азитромицин) в течение 7 сут в возрастной дозировке. Контактным детям первого года жизни и непривитым в возрасте до 2 лет рекомендовано введение нормального человеческого иммуноглобулина от 2 до 4 доз (1 или 2 дозы через день). Дезинфекцию (текущую и заключительную) не проводят, достаточно проветривания и влажной уборки помещения.
Специфическую профилактику коклюша проводят адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакциной - АКДС-вакциной, начиная с 3-месячного возраста, трехкратно (интервал 1 мес); ревакцинацию проводят в 18 мес. В настоящее время применяют также комбинированную вакцину «Тетракок», позволяющую защитить ребенка от коклюша, дифтерии, столбняка и полиомиелита, а также другие вакцины, разрешенные к применению на территории Российской Федерации.
ПАРАКОКЛЮШ
Этиология
Заболевание вызывается паракоклюшной палочкой, выделенной в
Эпидемиология
Источник инфекции - больной, реже носитель паракоклюшной палочки. Характерен воздушно-капельный путь передачи. Индекс контагиозности составляет 40%.
Патогенез
Патогенез аналогичен таковому при коклюше. Однако В. parapertussis не выделяет стимулирующего лимфоцитоз фактора, чем объясняется отсутствие тяжелых форм, специфических осложнений, вторичного иммунодефицита и гематологических сдвигов.
Клиника
Инкубационный период продолжается от 3 до 14 сут. При типичных (коклюшеподобных) формах паракоклюш протекает циклически. Предсудорожный период продолжается от 3 до 14 сут. Заболевание начинается с сухого кашля (основной симптом). Общее состояние детей удовлетворительное, температура тела нормальная. Период приступообразного судорожного кашля продолжается до 2-3 нед. Кашель приобретает приступообразный судорожный характер, иногда отмечаются репризы. Специфические осложнения развиваются редко, как правило, в виде носовых кровотечений. Изменения в гемограмме отсутствуют. Период реконвалесценции протекает благоприятно. По тяжести выделяют легкие и среднетяжелые формы заболевания.
Атипичные формы
Стертая форма протекает по типу бронхита без судорожного кашля. При бессимптомной форме клинические проявления отсутс- твуют. Имеется высев паракоклюшной палочки и (или) нарастание титра специфических антител в крови. Транзиторное бактерионосительство наблюдается у 8-10% детей, контактировавших с больным паракоклюшем.
Диагностика
Опорные диагностические признаки - контакт с больным паракоклюшем, постепенное начало болезни, нормальная температура тела, удовлетворительное состояние ребенка, длительный сухой кашель (в предсудорожном периоде), приступообразный кашель (в судорожном периоде), отсутствие лейкоцитоза и выраженного лимфоцитоза.
В лабораторной диагностике решающее значение имеют бактериологический и серологический методы. Паракоклюшную палочку обнаруживают в посевах слизи с задней стенки глотки. Нарастание титра специфических антител в реакции агглютинации наблюдают со 2-й недели заболевания с максимумом на 3-4-й неделе.
Лечение
Лечение симптоматическое. Антибактериальную терапию детям старше 1 года при неосложненных формах паракоклюша не проводят.
Прогноз
Прогноз благоприятный.
Диспансеризация
Диспансеризацию проводят аналогично коклюшу.
Профилактика
Детей в возрасте до 1 года, заболевших паракоклюшем, изолируют на 25 сут от начала заболевания. Дети до 1 года, контактировавшие с больным паракоклюшем, разобщаются на 14 сут с момента последнего контакта. Дети старше 1 года и взрослые разобщению не подлежат. Специфической профилактики нет.
Глава 10
Острые кишечные инфекции
Код по МКБ-Х
А00 холера.
А01 тиф и паратиф.
А02 другие сальмонеллезные инфекции. А03 шигеллез.
А04 другие бактериальные кишечные инфекции. А08 вирусные и другие уточненные кишечные инфекции. А09 диарея и гастроэнтерит предположительно инфекционного происхождения.
ШИГЕЛЛЕЗЫ
Эпидемиология
Термин «шигеллез» применяют только к бактериологически подтвержденным случаям заболевания, тогда как понятие «дизентерия» включает не только бактериологически подтвержденные случаи, но и те, когда диагноз был поставлен на основании клинико-эпидемиологических данных (например, во время эпидемических вспышек).
Источником инфекции может быть только больной человек (как в острый период, так и в период реконвалесценции). Путь передачи инфекции для детей раннего возраста контактно-бытовой, для детей старшего возраста - в основном пищевой и водный. Наблюдают этиологическую избирательность (селективность) путей инфицирования: при дизентерии Зонне ведущим считают пищевой путь (молоко, молочные продукты), Флекснера и Бойда - пищевой и водный, Григорьева-Шиги - контактно-бытовой.
Для дизентерии характерна летне-осенняя сезонность.
Профилактика
Проводят комплекс мероприятий, направленных на предупреждение инфекционных заболеваний с фекально-оральным механизмом передачи.
Этиология
Возбудителей дизентерии относят к роду Shigella семейства Enterobacteriaceae. В настоящее время насчитывают свыше 50 серологических вариантов дизентерийных бактерий. Основными видами возбудителей дизентерии признаны (по данным ВОЗ, 1981) шигеллы группы А (S. dysenteriae), B (S. flexneri), C (S. boydii) и D (S. sonnei). Каждую группу, за исключением группы D, делят на серологические типы: 1, 2, 3 и т.д. Серологические типы группы В, в свою очередь, подразделяют на серологические подтипы: 1а, 1b, 2а, 2b и др.
Согласно классификации, принятой в нашей стране, учитывающей ферментативные и антигенные свойства возбудителей, различают три подгруппы шигелл.
• S. dysenteriae (включает 10 серологических вариантов, в том числе шигелл Григорьева-Шиги, Лардж-Сакса, Штутцера-Шмитца).
• S. flexneri (5 сероваров), S. newcastle, S. boydii (15 сероваров).
• S. sonnei.
Морфологически все шигеллы сходны между собой. Это неподвижные грамотрицательные палочки, размером 0,3-3 мкм, факультативные анаэробы. Ферментируют углеводы, спор и капсул не образуют. Шигеллы содержат термостабильный соматический О-антиген. В его состав входят групповые, типовые и межтиповые антигены.
В зависимости от характера токсинообразования шигелл делят на две группы. К первой относят дизентерийные бактерии Григорьева- Шиги, вырабатывающие сильный экзотоксин, а также эндотоксин. Во вторую группу входят все остальные виды шигелл и R-формы S. boydi, образующие только эндотоксин.
Эндотоксины шигелл - это сложные вещества, состоящие из белков и липополисахаридов. Белковая часть эндотоксина и экзотоксин обладают нейротропным действием, а липополисахариды эндотоксина - энтеротропным. Устойчивость дизентерийных бактерий к факторам внешней среды находится в обратной зависимости от степени их патогенности (чем выше патогенность возбудителя, тем он менее устойчив во внешней среде). Наименее устойчивы во внешней среде S. dysenteriae, наиболее стойки - S. sonnei. S. flexneri занимают между ними промежуточное положение.
У шигелл быстро возникает резистентность к антибиотикам. Чаще всего лекарственную устойчивость шигеллы приобретают за счет бактерий ЖКТ через гены трансмиссивных плазмид резистентности.
В ряде стран получены аттенуированные штаммы шигелл, которые используют в качестве живых энтеральных вакцин.
На территории России возбудителями шигеллеза чаще всего бывают S. sonnei и S. flexneri.
Патогенез
Развитие и течение различных форм дизентерии зависит от биологических свойств возбудителя (инвазивность, токсигенность, ферментативная активность и др.), а также от состояния макроорганизма. При попадании шигелл в организм часть из них гибнет в желудке и кишечнике в результате воздействия желудочного и кишечного соков, желчи, секреторных иммуноглобулинов, антагонистического влияния кишечной микрофлоры. Преодолевая барьеры пищеварительного тракта, шигеллы достигают дистального отдела толстой кишки, где проникают в энтероциты. Инвазия шигелл в энтероциты и внутриклеточное паразитирование способствуют длительному сохранению возбудителя в организме.
Вирулентные штаммы шигелл выделяют цитотоксический фактор, вызывающий разрушение и слущивание клетки. Шигелл, освободившихся из клеток, фагоцитируют нейтрофилы и макрофаги. При этом наблюдают образование веществ, оказывающих на организм системное и местное токсическое воздействие.
Основным фактором, определяющим тяжесть клинических проявлений, считают эндотоксин. Липополисахаридная часть эндо- токсина обладает выраженным энтеротропизмом (энтеротоксин) и поражает преимущественно слизистую оболочку дистального отдела толстой кишки и, в меньшей степени, другие отделы ЖКТ. Обладая цитотоксическим действием и активируя ряд биологически активных веществ (циклические нуклеотиды, простагландины и некоторые другие), энтеротоксин вызывает гиперсекрецию жидкости в кишечнике. Это приводит к появлению диареи, различным нарушениям гомеостаза. Дизентерийный токсин вместе с другими антигенами микроорганизма сенсибилизирует слизистую оболочку кишечника и способствует развитию воспалительных изменений вплоть до образования эрозий и поверхностных язв. К проявлениям нарушения иннервации кишечника относят спазмы, судорожные сокращения мышц сигмовидной и прямой кишки, возникающие болезненные позывы к дефекации - тенезмы, резкие спастические боли в животе.
Токсины поражают не только сосудистый и нервный аппараты стенки кишечника, но и сосудистую систему в целом, ЦНС, веге- тативные центры, паренхиматозные органы. Наблюдают нарушения функциональной активности ЖКТ, поджелудочной железы, печени. В период разгара болезни достигает максимума местный патологический процесс, нарастает интоксикация, возникает аллергия как проявление гиперчувствительности к антигенам шигелл. Дисфункция кишечника, изменения ферментативной активности и применение антибиотиков могут стать причиной дисбактериоза. В этих условиях отмечают активизацию эндогенной инфекции, что приводит к развитию осложнений (отит, пневмония) и формированию затяжного течения болезни.
Летальные исходы при дизентерии возникают из-за различных осложнений: перфорации толстой кишки с последующим развитием перитонита, сепсиса, обусловленного активностью микроорганизмов кишечника, гиповолемического шока, присоединившейся острой пневмонии. При неадекватной антибиотикотерапии может возникнуть псевдомембранозный колит, обусловленный активностью токсигенных клостридий (Clostridium difficile).
Патоморфология. Морфологические изменения зависят от фазы и тяжести заболевания. В патологический процесс бывает вовлечен преимущественно дистальный отдел толстой кишки.
Различают несколько морфологических форм дизентерийного колита: от острого катарального воспаления до фибринозно-некро- тического, дифтеритического фолликулярно-язвенного проктосигмоидита. Гиперплазию солитарных фолликулов расценивают как неспецифическую реакцию лимфоидного аппарата кишечника. Поражения других отделов ЖКТ, а также органов и систем носят функциональный характер. Происходит нарушение механизмов иннервации, регулирующих работу различных органов. Выявляют повреждения мышечно-кишечного (ауэрбаховского) и подслизистого (мейсснеровского) сплетений.
Поражения почек и печени имеют токсическую природу. В легких обнаруживают вздутие, кровоизлияния, в миокарде - полнокровие, паренхиматозное перерождение, в головном мозге - полнокровие и отек.
У детей раннего возраста морфологическая картина нередко бывает ограничена катаральными изменениями во всех отделах
ЖКТ.
Клиническая картина
Инкубационный период при дизентерии может составлять от нескольких часов до 7 суток, чаще 2-3 дня. Короткий инкубацион- ный период (12-24 ч) часто наблюдают при пищевом пути передачи инфекции, когда в организм попадает большое количество микроорганизмов.
Основные симптомы дизентерии: общая интоксикация и изменения со стороны кишечника, вызванные воспалительными явлениями в толстой кишке. Отмечают появление болей в животе, частого жидкого стула с примесью слизи и крови, тенезмы (спастические болезненные сокращения мышц прямой кишки). Степень выраженности общей интоксикации и симптомов со стороны ЖКТ может быть различной, что зависит от особенностей организма больного ребенка.
Заболевание обычно начинается остро, часто с подъема температура тела до 38-39? С. В первые дни болезни может возникать однократная или повторная рвота. Во время акта дефекации ребенка беспокоят схваткообразные боли в животе, тенезмы (болезненные позывы). Иногда тенезмы выражены в такой степени, что у ребенка выпадает слизистая оболочка прямой кишки. Однако данное состояние в настоящее время наблюдают редко. Стул в первые дни болезни может быть оформленным или кашицеобразным, затем на 2-3-й день отмечают изменение характера испражнений: стул становится жидким, в нем обнаруживают патологические примеси (слизь, прожилки крови).
К симптомам общей интоксикации относят недомогание, слабость, тошноту, потерю аппетита, нарушения сна, подъем температуры тела, рвоту, в тяжелых случаях наблюдают симптомы токсикоза. Выраженность проявлений общей интоксикации и изменений со стороны кишечника не всегда связаны. Тяжесть состояния больного в одних случаях может быть обусловлена общей интоксикацией, в других - изменениями со стороны кишечника (жидкий стул с примесью крови, боли в животе, тенезмы).
Различают следующие формы дизентерии: легкую, среднетяжелую и тяжелую. По течению заболевания выделяют острую, затяжную и хроническую дизентерию.
Тяжелая форма дизентерии у детей может протекать в различных вариантах: с преобладанием симптомов токсикоза или с преобладанием изменений со стороны кишечника. В случаях когда превалируют
симптомы общей интоксикации, температура тела бывает повышена до 40? С и более, часто у ребенка возникает озноб. Отмечают резкое ухудшение общего состояния, выраженность симптомов токсикоза с поражением нервной и сердечно-сосудистой систем и нарушением водно-минерального обмена.
При тяжелой дизентерии, протекающей с преимущественным поражением кишечника, с самого начала болезни у ребенка отмечают появление неоформленного, частого, обильного стула слизисто-кро- вянистого характера, иногда испражнения имеют цвет мясных помоев. Дети предъявляют жалобы на постоянные схваткообразные боли по всему животу, тенезмы, в ряде случаев возникает паралич сфинктера (зияние ануса), редко наблюдают выпадение прямой кишки. Живот сначала бывает вздут, затем втянут, можно пропальпировать спазмированную сигмовидную кишку. При данной клинической форме дизентерии быстро возникают симптомы токсикоза - эксикоз. Отмечают изменения работы сердечно-сосудистой системы: снижение АД, приглушенность сердечных тонов. Печень увеличена. В периферической крови выявляют лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
К тяжелым формам дизентерии относят и так называемую гипертоксическую форму с молниеносным течением. В таких случаях болезнь с первых часов развивается бурно с выраженным токсикозом, с тяжелым поражением нервной и сердечно-сосудистой систем. Наблюдают судороги, потерю сознания, упорную рвоту, симптомы сердечно-сосудистой недостаточности (глухость сердечных тонов, тахикардия, цианоз, похолодание конечностей). Клиническая кар- тина напоминает шок. В последние годы гипертоксическую форму дизентерии почти не выявляют.
При стертой форме дизентерии начало заболевания постепенное, без повышения температуры тела. Общее состояние, как правило, не нарушено. Изменения стула выражены незначительно. Стул может быть жидким с примесью небольшого количества слизи, зелени. Частота стула не превышает 1-2 раз в сутки. Стертая форма дизентерии у детей может протекать и при полном отсутствии изменений со стороны кишечника.
Дизентерия у детей первого года жизни имеет некоторые особенности. Начало болезни, как правило, постепенное, колитический синдром выражен в меньшей степени, примесь крови в испражнениях обнаруживают значительно реже, чем у детей старшего возраста. Тяжесть состояния обусловлена нарушениями микроциркуляции,
водно-минерального и белкового обмена. У детей шигеллез протекает более тяжело. Летальность у детей до 1 года может достигать 14%, у детей в возрасте от 1-4 лет - 9%, у детей 5-15 лет - 6%, а у пациентов старше 15 лет - 4%.
В последние годы наблюдают смену приоритетного возбудителя дизентерии: сейчас от больных чаще выделяют S. flexneri преимущественно подсеротипа 2а, а не S. sonnei, как это было раньше. При этом инфекционный процесс протекает довольно тяжело. Начало заболевания острое, продолжительность лихорадки составляет до 5 -7 дней, температура тела достигает 38 ?С и выше. Рвота обычно многократная. Как правило, выражены гемодинамические нарушения, изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (тоны сердца приглушены, систолический шум). У 10% детей выявляют миокардиодистрофии, миокардиты. Поражение кишечника воз- никает преимущественно в виде геморрагического колита. Стул с первых дней заболевания жидкий, частый (10 раз в сутки и более), со значительной примесью слизи и крови, иногда типа «мясных помоев», иногда в виде гнойных «плевков». Боли в животе сильные, схваткообразные, преимущественно в левой подвздошной области. Местные изменения в кишечнике соответствуют катарально-эрозивному или фибринозно-язвенному проктосигмоидиту. В гемограмме отмечают выраженный лейкоцитоз с резким сдвигом формулы влево, вплоть до юных форм нейтрофилов. СОЭ увеличена до 30-40 мм/ ч. Длительность симптомов интоксикации составляет 10-14 дней, кишечный синдром наблюдают до 3-й недели болезни.
У части детей (15% случаев) дизентерия принимает затяжное течение с продолжительностью бактериовыделения до 1,5-2 мес. Участились случаи тяжелых форм дизентерии Флекснера, протекающих по типу гастроэнтерита с преобладанием симптомов токсикоза и нейротоксикоза.
Диагностика
Анамнез и физикальное исследование
Диагностика дизентерии основана на клинико-эпидемиологических данных. Для дизентерии характерно острое начало, лихорадка и симптомы общей интоксикации разной выраженности в зависимости от тяжести заболевания. Относительно редко наблюдают обезвоживание. Наиболее типичные изменения со стороны ЖКТ: боли в животе, нередко схваткообразные, тенезмы, ложные позы-
вы, затянувшийся акт дефекации, стул с примесью слизи и крови, спазм и болезненность сигмовидной кишки. Большое значение имеет уровень заболеваемости дизентерией в коллективе, откуда поступил больной.
Лабораторные исследования
Для лабораторного подтверждения диагноза используют бактериологические (испражнения исследуют до начала этиотропного лечения) и серологические методы (РПГА и др.). Серологические исследования необходимо проводить в динамике (первую сыворотку брать до 6-го дня болезни), чтобы выявить нарастание титра антител. Некоторое диагностическое значение имеет копроцитограмма: обнаружение слизи, эритроцитов, лейкоцитов. Однако подобные изменения характерны не только для дизентерии.
Инструментальные исследования
Из инструментальных методов исследования используют ректороманоскопию (строго по показаниям). Для дизентерии типично появление геморрагических очагов на слизистой оболочке кишки.
Дифференциальная диагностика
Дизентерию необходимо дифференцировать от других заболеваний, протекающих с диареей (гастроинтестинальные формы саль- монеллеза, эшерихиоза, кампилобактериоза, ротавирусных заболеваний и других вирусных диарей, амебиаза, лямблиоза и др.).
Лечение
Немедикаментозное лечение
При среднетяжелых и тяжелых формах в первые 1-3 дня заболевания суточный объем пищи уменьшают на 30-50%, увеличивают кратность кормления. Соблюдают строгую диету (кисло-молочные смеси, овощные супы, пюре, протертые яблоки). При легких формах сохраняют режим кормления, ограничивая фрукты и овощи, содержащие грубую клетчатку.
Медикаментозное лечение
Антибиотикотерапия показана при более тяжелых формах и детям раннего возраста с неблагоприятным преморбидным фоном. Препараты выбора: аминогликозиды, левомицетин, рифампицин,
цефалоспорины поколений II-III. Длительность курса 7-10 дней. При лечении легких форм назначают бактериофаг дизентерийный, интестифаг*, интетрикс*, препараты группы ко-тримоксазола (бактрим* и др.). При антибиотикотерапии необходимо учитывать лекарственную резистентность штаммов шигелл, выявляемых в данном регионе. С целью детоксикации рекомендуют проводить лечение по синдромам: применять противосудорожные, регидратационные средства и т.д. В зависимости от степени эксикоза проводят оральную регидратацию и инфузионнаю терапию. Используют также повидон (энтеродез*), энтеросорбенты (лигнин гидролизный (полифепан*), смектит диоктаэдрический (смекта*). При осложненном и затяжном течении заболевания назначают ферменты, витамины, эубиотики (бифидобактерии бифидум (бифидумбактерин*), бифидобактерии бифидум+кишечные палочки (бификол сухой*), лактобактерии ацидофильные (лактобактерин*), бактисубтил*), показаны иммунозаместительные и стимулирующие препараты (лактоглобулин против условно-патогенных бактерий и сальмонелл, лизоцим*).
Прогноз
Острая дизентерия в большинстве случаев заканчивается выздоровлением в течение 1-4 недель. У 7-17% пациентов наблюдают затяжное, редко - хроническое течение инфекции. Летальность составляет 0,5-1,3%. После перенесенной дизентерии отмечают формирование нестойкого (на несколько месяцев) видоспецифического иммунитета, поэтому возможны неоднократные повторные случаи заболевания. К неблагоприятным факторам прогноза относят возраст младше 1 года, возникновение бактериемии, снижение общего белка сыворотки крови, развитие коматозного состояния, падение числа тромбоцитов менее 100 000/мм3.
ЭШЕРИХИОЗЫ
Эпидемиология
Эшерихиоз относится к широко распространенным заболеваниям, особенно среди детей. Летальные исходы у детей первого года жизни при эшерихиозе наблюдают почти с такой же частотой, как при сальмонеллезе и шигеллезе.
Эпидемиология эшерихиоза, вызванного штаммом О157:Н7, имеет свои особенности. Эти микроорганизмы нередко обнаруживают у здоровых телят, мясо часто бывает заражено данными эшерихиями.
Наиболее распространены эшерихиозы групп I и II. Источник инфекции - больной человек. Бактерионосители, особенно матери, представляют эпидемиологическую опасность для новорожденных и детей первых месяцев жизни. Путь передачи инфекции - фекальнооральный, преимущественно контактно-бытовой, пищевой и водный. Доказана возможность эндогенного инфицирования в результате активации персистирующих условно-патогенных эшерихий в составе микрофлоры кишечника, трансформации микробных популяций под влиянием антибиотикотерапии, интеркуррентных заболеваний и других причин. Фактором риска развития заболевания считают искусственное вскармливание ребенка.
Выражена летне-осенняя сезонность заболеваемости. Иммунитет нестойкий типоспецифический.
Профилактика
Проводятся мероприятия, направленные на предупреждение инфекционных заболеваний с фекально-оральным механизмом передачи. Специфическая профилактика не разработана.
Этиология
Возбудитель заболевания - Escherichia coli - грамотрицательная бактерия, содержащая соматический (О), капсульный (К) и жгутиковый (Н) антигены. Антигенную структуру E. coli обозначают заглавными буквами латинского алфавита. Сначала указывают О-, затем К- и далее Н-антиген. В практическом здравоохранении используют идентификацию эшерихий по О-антигену.
В соответствии с антигенной структурой эшерихий принято выделять четыре группы эшерихиозов.
• Группа I - энтеропатогенные кишечные палочки. Штаммы О18, О26, О44, О55, О111, О119, О125, О127, О128, О142. Они вызывают заболевания у детей раннего возраста. Выделяют два вида токсинов: энтеротропный термостабильный эндотоксин и нейротропный термолабильный экзотоксин.
• Группа II - энтероинвазивные кишечные палочки. Штаммы- О25, О28, О32, О124, О135, О144, О151, О164 и др. Эшерихии этой группы по антигенной структуре сходны с сальмонеллами, имеют
О-антиген шигелл, обладают инвазивными свойствами, способны размножаться в цитоплазме эпителиальных клеток слизистой оболочки кишечника. Вызывают дизентериеподобное заболевание у детей старшего возраста и у взрослых.
• Группа III - энтеротоксигенные кишечные палочки. Штаммы О1,
О6, О8, О9, О20, О75, О78, О128, О148, О159. Продуцируют энтеро-
токсин, включающий две фракции: термолабильную и термостабильную. Термолабильная обладает антигенными свойствами холерного токсина, активирует аденилатциклазу клеточных мембран энтероцитов, вызывает холерогенный эффект. У взрослых и у детей наблюдают холероподобные заболевания, обусловленные энтеротоксигенными кишечными палочками.
• Группа IV - энтерогеморрагические эшерихии. Штамм О157. Устойчивы во внешней среде. Сохраняют жизнеспособность на предметах обихода в течение 35 месяцев. При кипячении и под действием дезинфицирующих средств быстро погибают.
У эшерихий часто выявляют резистентность к антибиотикам (до 60% выделенных штаммов).
Патогенез
Развитие патологического процесса в кишечнике обусловлено адгезией эшерихий к ворсинкам эпителиоцитов тонкой кишки. Прикрепление энтеропатогенной кишечной палочки к гликокаликсу и последующее размножение (колонизация) эшерихий приводят к слущиванию энтероцитов, что обусловливает нарушения процессов как полостного, так и пристеночного пищеварения. Диарейный синдром возникает из-за нарушения всасывательной и моторноэвакуаторной функций кишечника. Энтероинвазивные кишечные палочки обладают инвазивной способностью. Не нарушая целостности плазмолеммы, они проникают в цитоплазму эпителиоцита в составе фагосомоподобной вакуоли. Размножаясь непосредственно в цитоплазме, энтероинвазивные кишечные палочки оказывают цитопатический эффект на соседние клетки, что приводит к слущиванию эпителия, появлению лейкоцитарной инфильтрации, воспалению слизистой оболочки толстой кишки.
Колонизация эшерихиями кишечника, размножение и разрушение возбудителя способствуют выделению эндотоксина. Токсин, вса- сываясь в кровь, обусловливает нарушения гемодинамики. Местные
изменения в кишечнике и токсинемия способствуют активации ряда биологически активных веществ (аденилатциклазы, простагландинов, циклинических нуклеотидов и др.). Они изменяют секрецию воды и электролитов в просвет кишечника и определяют развитие диареи, токсикоза, эксикоза. Из-за снижения объема циркулирующей крови возникает гипоксемия, метаболический ацидоз и обменные нарушения. При тяжелых формах возможно развитие токсикодистрофического синдрома.
Характер интоксикации и диарейного синдрома при эшерихиозах разных групп различен. При иммунодефиците можно наблюдать генерализацию инфекции с развитием бактериемии и формированием вторичных гнойных очагов в различных органах. Коли-сепсис протекает тяжело, летальность достигает 50% и более.
Патоморфология. Морфологические изменения обнаруживают преимущественно в тонкой кишке. Выявляют катарально-десквамативный, реже геморрагический либо некротический энтерит с тромбозом сосудов брыжейки и кишки. Характерен пневматоз кишечника. Макроскопические изменения в кишке могут отсутствовать. В паренхиматозных органах отмечают циркуляторные и дистрофические изменения.
Клиническая картина
Энтеропатогенные кишечные палочки поражают преимущественно детей первого года жизни. Заболевание чаще всего протекает в виде энтерита. Инкубационный период от 2 до 7 суток. Начало острое или подострое. Ребенок становится вялым, отмечают снижение аппетита. Температура тела нормальная или субфебрильная. Развитию диарейного синдрома предшествует упорная и повторная рвота. Стул при коли-инфекции обильный, водянистый, брызжущий, ярко-желтого цвета, с небольшим количеством слизи, его частота составляет от 4 до 15 раз в сутки и более.
Значительные потери жидкости и электролитов с испражнениями и рвотными массами обусловливают развитие токсикоза и эксикоза с выраженными расстройствами гемодинамики, нарушениями работы ЦНС вплоть до возникновения судорожного синдрома. Различают эксикоз степени I, II и III с потерей 5-10% и более массы тела. При гипертоксических формах возможно развитие гиповолемического шока.
Проявления эшерихиоза, вызванного ЭИПК, напоминают клиническую картину дизентерии. Длительность инкубационного периода
составляет в среднем 1-3 суток. Температура тела чаще субфебрильная. Признаки интоксикации, как правило, выражены незначительно. Рвота бывает редко. Пациенты предъявляют жалобы в основном на головную боль, слабость и резкие схваткообразные боли в животе. Стул жидкий с примесью слизи, иногда крови, частота - от 3 до 10 раз в сутки и более.
При заражении детей эшерихиями О124 возможно развитие тяжелых форм с выраженными симптомами интоксикации. В этом случае испражнения имеют слизисто-кровянистый характер. При ректороманоскопии у таких больных выявляют картину катарально-геморрагического или, реже, катарально-эрозивного или язвенного проктосигмоидита. Эшерихиоз О151 протекает значительно легче, но дисфункцию кишечника и повторное бактериовыделение наблюдают более длительно.
Холероподобные эшерихиозы, вызванные энтеротоксигенными кишечными палочками, по клинической картине напоминают лег- кую форму холеры. Инкубационный период не превышает 3-4 суток. Начало заболевания острое. Возникает тошнота, многократная рвота, боли в животе преимущественно в эпигастральной области. Стул обильный, водянистый без примесей, до 12 раз в сутки и более. В отдельных случаях, при значительных водно-электролитных потерях, отмечают появление симптомов дегидратации. Особенностью холероподобных эшерихиозов считают отсутствие лихорадки при наличии токсикоза. Длительность дисфункции кишечника не превышает 7 суток.
Заболевания, обусловленные энтерогеморрагическими эшерихиями, наблюдают редко. Для них характерно более тяжелое, дизентериеподобное течение с развитием геморрагического колита. Эшерихиоз О157:Н7 протекает более тяжело, с лихорадкой, выраженной инток- сикацией. Стул дизентериеподобный с примесью крови, в некоторых случаях возникает гемолитико-уремический синдром.
Диагностика
Диагностика эшерихиоза основана на клинико-эпидемиологических данных и результатах лабораторных исследований. Во время эпидемической вспышки (когда идентифицирован возбудитель у нескольких больных) возможна клинико-эпидемиологическая диагностика у других пациентов, однако при спорадических случаях заболевания окончательный диагноз должен быть подтвержден лабораторно.
Лабораторные исследования
Основной метод лабораторной диагностики - бактериологический. Для исследования берут испражнения, рвотные массы (до начала этиотропного лечения). При высокой лихорадке и тяжелом состоянии больного делают посев крови для выявления бактериемии. Серологические исследования (РНГА) имеют вспомогательный характер, их проводят в динамике.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят в зависимости от преобладающего клинического синдрома. При выраженном обезво- живании эшерихиоз дифференцируют от холеры, сальмонеллеза, ротавирусной инфекции, при появлении диареи без лихорадки и интоксикации - от лямблиоза, вирусных диарей, при дизентериеподобом синдроме - от дизентерии, колитической формы сальмонеллеза, амебиаза.
Лечение
Медикаментозное лечение
При тяжелых и среднетяжелых формах эшерихиозов показана антибактериальная терапия с применением антибиотиков широкого спектра действия и нитрофуранов (нифуроксазид (эрсефурил*)). Эффективен бактериофаг колипротейный. При выраженном токсикозе назначают дезинтоксикационную и регидратационную терапию. Оральную регидратацию целесообразно использовать на ранних сроках заболевания.
Прогноз
Исход заболевания, как правило, благоприятный. Тяжелое течение и летальные исходы наблюдают у малышей первых месяцев жизни, а также у ослабленных детей при смешанных инфекциях.
САЛЬМОНЕЛЛЕЗЫ
Эпидемиология
Заболеваемость сальмонеллезом быстро растет, особенно в развитых странах. За короткое время она увеличилась в 6-10 раз. С сальмонеллезом связано 28% эпидемических вспышек с установленной
этиологией и 48% спорадических случаев. Особую опасность сальмонеллез представляет для детей.
Выделяют два эпидемиологических варианта заболевания. При первом из них источник инфекции - различные животные, а также больные или бактерионосители. Заражение происходит преимущественно пищевым путем (через мясные и молочные продукты, яйца). Описаны единичные водные вспышки. У детей раннего возраста преобладает второй, контактный путь инфицирования. В этом случае источник инфекции - только больной человек, а факторами передачи могут быть руки персонала и предметы ухода за детьми. Этот вариант сальмонеллеза, распространенный в детских лечебных учреждениях и родильных домах, вызывают «госпитальные» штаммы сальмонелл с определенными биологическими особенностями, в частности, с множественной лекарственной устойчивостью. Инфицирование детей связано, как правило, с особым антибиотико-резистентным вариантом Salmonella typhimurium (биовар IIR, так называемый «госпитальный» штамм). Помимо S. typhimurium биовара IIR, эпидемические вспышки в стационарах могут вызывать и другие серотипы, обладающие выра- женной устойчивостью к антибиотикам, в частности S. heidelberg, S. derby, S. panama, S. wien, S. haifa. В последние годы внутрибольничное инфицирование детей часто обусловлено S. typhimurium, вариант Копенгаген. Источником сальмонеллеза в стационаре, как правило, бывают больные дети, а так же персонал и матери, допущенные к уходу за малышами. Инфицированность персонала во время вспышек достигает 16-20% (болезнь чаще протекает в стертой форме).
Профилактика
Для профилактики заболевания необходимо проводить мероприятия, направленные на предупреждение сальмонеллеза среди домашних животных (особенно на птицефермах). Выполнять комплекс мер по предупреждению инфекций с фекально-оральным механизмом передачи. Контролировать приготовление и хранение молочных, мясных и рыбных блюд. За работниками пищевых предприятий и детьми, посещающими ясли, устанавливают наблюдение в течение 3 мес, 1 раз в месяц проводят бактериологическое исследование кала. Бактерионосителей не допускают на работу в детские учреждения.
Этиология
Возбудитель принадлежит к роду Salmonella. Род включает только
1 вид, который подразделяют на семь подвидов. В каждом подвиде, в свою очередь, выделяют серологические типы (варианты) в зависимости от О- и Н-антигенов. В настоящее время насчитывают более 2200 серотипов, однако практическое значение имеют 10-15, обусловливающих до 90% случаев сальмонеллеза. К таким серотипам относят: S. typhimurium, S. enteritidis, S. derby, S. newport, S. heidelberg, S. panama, S. london, S. infantis, S. anatum.
Сальмонеллы - это грамотрицательные палочки длиной 2-4 мкм. Имеют жгутики, подвижны, хорошо растут на питательных средах. Могут размножаться на некоторых продуктах (молочных и мясных) не изменяя их вкуса и запаха. Устойчивы во внешней среде: в воде сохраняют жизнеспособность в течение 5 мес, в мясе - до 6 мес, в замороженных тушках птиц - до 1 года, в молоке, сосисках - до
2 мес, в сливочном масле, сыре, яичном порошке - более 3 мес, в птичьем помете и фекалиях крупного рогатого скота - 2-3 года. Некоторые штаммы сальмонелл выработали устойчивость к антибиотикам.
Патогенез
Место первичной колонизации сальмонелл в организме - тонкая кишка. Возбудитель прикрепляется к поверхности эпителия, а затем через энтероциты проникает в собственную пластинку слизистой оболочки. В макрофагах и фолликулах мезентериальных лимфатических узлов происходит размножение сальмонелл. Местную воспалительную реакцию сопровождает токсинемия, способствующая активации биосинтеза различных биологически активных веществ, что, в свою очередь, усиливает секрецию электролитов и воды в кишечнике, изменяет моторику ЖКТ, сосудистый тонус, нарушает коагуляционный потенциал крови и др. Эти изменения в сочетании с кратковременной бактериемией определяют развитие гастроинтестинальной формы сальмонеллеза. Недостаточная иммунная защита организма наряду с другими причинами способствует генерализации процесса в форме септицемии и вторичных гнойно-септических очагов.
Патоморфология. Макроскопические изменения выявляют как в тонкой, так и в толстой кишке. Возможно развитие катаральных, эрозивных или язвенных энтеритов и энтероколитов. При генера-
лизованных формах возникают дистрофические изменения в почках, надпочечниках, миокарде. Увеличены печень, селезенка, лимфатические узлы. Обнаруживают множественные метастатические гнойные очаги во внутренних органах. Возможно развитие гнойного менингита, очаговой пневмонии, эндокардита, пиелонефрита.
Клиническая картина
Сальмонеллез с пищевым путем инфицирования протекает в основном в гастроинтестинальной форме, имеющей три клинических варианта: гастритический, гастроэнтеритический, гастроэнтероколитический. Длительность инкубационного периода составляет от нескольких часов до 2 суток. Характерно острое начало с развитием общей интоксикации (в тяжелых случаях - с явлениями нейротоксикоза или инфекционно-токсического шока), повышением температуры тела, возникновением повторной рвоты и диареи. При гас- троэнтеритическом варианте стул обильный, жидкий, пенистый, с примесью слизи и зелени («болотная тина», «лягушачья икра»). Дети предъявляют жалобы на схваткообразные разлитые боли в животе.
Возможно развитие обезвоживания степени I-III, гиповолемического шока. При степени I обезвоживания потеря жидкости составляет до 3% массы тела. При этом отмечают умеренную сухость слизистых оболочек полости рта, частота стула не превышает 10 раз, а рвоты - 5 раз за сутки. В работе сердечно-сосудистой системы особых изменений не наблюдают.
Для обезвоживания степени II (потеря жидкости до 6% массы тела) характерна большая частота стула (до 20 раз в сутки) и рвоты (до 10 раз в сутки). Значительно сильнее выражена сухость слизистых оболочек полости рта и жажда, кожа бледная, голос ослаблен, отмечают цианоз носогубного треугольника, умеренную тахикардию и снижение АД. Иногда возникают кратковременные судороги икроножных мышц.
При степени III обезвоживания потеря жидкости составляет 7-9% массы тела. Частота рвоты достигает 20 раз в сутки, стула - 20 раз и более (иногда трудно сосчитать), резко выражены жажда и сухость слизистых оболочек, акроцианоз, эластичность кожи и тургор подкожного жирового слоя резко снижены, голос осипший, нарастает тахикардия, АД снижено. Наблюдают продолжительные болезненные судороги икроножных мышц.
При сальмонеллезном гастроэнтероколите также отмечают появление обильного стула с примесями (с 3-5-х суток - кровь), метео-
ризма. Выявляют увеличение печени. Изменения копроцитограммы соответствуют уровню и тяжести поражения пищеварительного тракта (при энтерите обнаруживают много крахмала, нейтрального жира, мышечных волокон, при поражении дистального отдела толстой кишки - слизь, лейкоциты, эритроциты). В гемограмме - нейтрофильный лейкоцитоз, моноцитоз, в тяжелых случаях - анемия, анэозинофилия.
Начало сальмонеллеза с контактным путем инфицирования обычно подострое, длительность инкубационного периода чаще всего не превышает 4-5 суток. К 5-7 дню от начала болезни нарастает интоксикация, выраженность кишечного синдрома. Часто наблюдают появление гемоколита, а в некоторых случаях - водянистой диареи. Характерен метеоризм и гепатолиенальный синдром.
Нередко диагностируют смешанную инфекцию (сальмонеллез в сочетании с ОРВИ или различными бактериальными инфекциями). Течение обоих вариантов болезни может быть острым (до 1,5 мес.) и затяжным (до 3-4 мес и более). При затяжном течении возникают обострения и рецидивы. Такой вариант развития заболевания чаще наблюдают при госпитальном сальмонеллезе.
У 10-30% реконвалесцентов выявляют острое (до 3 мес) и у 5-10% (в основном после госпитального сальмонеллеза) - хроническое бактерионосительство. В 3-6% случаев возникают генерализованные формы: тифоподобная или септикопиемическая. При этих формах обнаруживают гнойные очаги в различных органах (легких, костях, оболочках мозга и др.), в отдельных случаях - дистрофические изменения.
Бессимптомную (инаппарантную) форму заболевания наблюдают у детей старшего возраста. Для нее характерно длительное бактерио- выделение и нарастание уровня специфических антител без манифестных проявлений болезни. В случае транзиторного (здорового) носительства однократно выделяют сальмонелл из кала при отсутствии серологических сдвигов и клинических проявлений в течение предшествующих 3 мес.
Внутрибольничные сальмонеллезы, особенно у детей раннего возраста, протекают более тяжело и длительно, с выраженной инток- сикацией и глубоким поражением ЖКТ, а нередко - с бактериемией и развитием токсико-септических и даже септико-дистрофических состояний. У детей старше 3 лет внутрибольничные сальмонеллезы часто протекают в виде легких кишечных форм, а подчас как бессимптомное бактериовыделение.
Наиболее неблагоприятное течение внутрибольничных сальмонеллезов наблюдают при их присоединении к тяжелым формам другого заболевания. Особенно опасно у детей раннего возраста сочетание сальмонеллезов со стафилококковой инфекцией, ОРВИ, пневмонией, коли-инфекцией. У таких больных чаще возникает генерализация процесса, сепсис смешанной этиологии или менингит. При наслоении сальмонеллеза на легкие формы заболеваний или при развитии инфекции в период реконвалесценции наблюдают более благоприятное течение заболевания.
У 30-40% детей первого года жизни заболевание принимает затяжное течение. Нормализации стула долго не происходит. Отмечают стойкое бактериовыделение. У ВИЧ-инфицированных сальмонеллез часто протекает в виде генерализованной септической формы.
Сальмонеллезная инфекция у детей раннего возраста, особенно при внутрибольничном заражении, может привести к летальному исходу. Основные причины: кишечный токсикоз, токсико-септические и септико-дистрофические состояния, генерализация инфекции с развитием множественных гнойных осложнений (менингита, остеомиелита, пиелонефрита и др.) на фоне тяжелого основного заболевания. Отличительными особенностями гастроинтестинальной формы сальмонеллеза наряду с вышеотмеченными симптома- ми при разных вариантах инфицирования считают выраженную и нередко длительную лихорадку, частую рвоту, боли в эпигастральной области, метеоризм, характерный обильный зловонный жидкий стул со слизью и зеленью, увеличение печени и селезенки. Дистальный колит выражен довольно слабо даже при появлении крови в испражнениях.
Диагностика
Диагностика внутрибольничных сальмонеллезов у детей представляет большие трудности. Диагноз, как правило, устанавливают по совокупности клинических и лабораторных данных с учетом эпидемиологической обстановки в отделении.
Физикальное исследование
К симптомам, позволяющим заподозрить внутрибольничный сальмонеллез, относят повышение температуры тела, ухудшение аппетита, рвоту, метеоризм, а также изменения стула, характерные для энтерита и энтероколита (при этом в испражнениях довольно
часто обнаруживают примесь крови). У детей первого года жизни при гемоколите нередко бывают тенезмы.
В зависимости от симптомов, заболевание относят к той или иной форме. При тифоподобной форме более выражены проявления интоксикации и температурная реакция, чаще наблюдают увеличение печени и селезенки. При септических формах возникают изменения септического характера.
У новорожденных и детей первых месяцев жизни развитие внутрибольничного сальмонеллеза обычно происходит постепенно. Среди ранних симптомов отмечают вялость, снижение аппетита (иногда полный отказ от грудного молока), срыгивания, рвоту. Выявляют бледность или мраморность кожных покровов, потерю массы тела. Температура тела в первые дни болезни часто нормальная или субфебрильная, стул учащен, может быть водянистым, обильным, с зеленоватыми каловыми комками и незначительной примесью слизи. К энтериту в течение 1-3 сут часто присоединяются признаки дистального колита: отмечают уменьшение количества испражнений, при этом они содержат мутную слизь и в половине случаев примесь крови.
Лабораторные исследования
При присоединении внутрибольничного сальмонеллеза в анализах крови выявляют нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, повышение СОЭ. При копрологическом исследовании обна- руживают много слизи, лейкоцитов и эритроцитов. Наиболее трудна диагностика внутрибольничных сальмонеллезов при их наслоении на кишечную инфекцию другой этиологии, особенно если присоединение сальмонеллеза произошло в остром периоде основного заболевания. Установить диагноз в таких случаях без лабораторных данных практически невозможно.
Для лабораторного подтверждения сальмонеллеза применяют бактериологические (посев испражнений, рвотных масс, промывных вод желудка, а с конца 2-й недели заболевания - мочи, крови и материала из внекишечных очагов при генерализации инфекции) и серологические методы исследования (РНГА с эритроцитарным диагностикумом и цистеиновая проба с конца 1-й недели). Диагностические титры для суммарных антител в РНГА составляют 1:100 и выше у детей до 1 года и 1:200 и выше у детей старше 1 года, для цистеинустойчивых - 1:20 и 1:40 соответственно. Более значи-
мым показателей считают нарастание титра антител при повторном исследовании через 7-10 дней.
Для уточнения степени обезвоживания определяют гематокрит, рН крови, показатели свертывающей системы и электролитного состава.
Дифференциальная диагностика
Необходима дифференциальная диагностика с болезнями, протекающими со значительным обезвоживанием: холерой, ротавирус- ной инфекцией и другими вирусными диареями (обусловленными кальцивирусами, астровирусами). При выраженном колитическом синдроме дифференцируют с дизентерией Зонне, эшерихиозом 0157: Н7, кампилобактериозом.
Необходимо исключить хирургическую патологию (инвагинацию кишки, атипично протекающий острый аппендицит), а также отравление бактериальными токсинами (ботулотоксином, стафилококковым энтеротоксином). Иногда необходим дифференциальный диагноз с отравлением грибами и некоторыми пестицидами.
Тифоподобная форма сальмонеллеза клинически очень похожа на брюшной тиф, а септическая - на сепсис другой этиологии.
Лечение
Немедикаментозное лечение
Рекомендуют возрастную диету, механически и химически щадящую пищу с дополнительным введением кисломолочных продуктов, в тяжелых случаях ограничивают общее количество пищи и увеличивают кратность кормлений у детей раннего возраста до 6-8 раз в первые дни болезни. В отдельных случаях промывают желудок содовым раствором.
Медикаментозное лечение
При легких и среднетяжелых формах гастроинтестинального сальмонеллеза антибиотики не применяют, поскольку они не дают выраженного клинического эффекта и способствуют существенному уве- личению сроков бактерионосительства. Антибактериальные средства целесообразно назначать при тяжелом течении гастроинтестинальных форм и совершенно необходимо при лечении генерализованных форм сальмонеллеза. Антибиотикотерапия показана при тяжелых гастроинтестинальных и генерализованных формах заболевания во
всех возрастных группах, при среднетяжелых гастроинтестинальных - у детей до двух лет. Для приема внутрь рекомендуют рифампицин, канамицин, аминогликозиды, ко-тримоксазол (бактрим*). При госпитальном» сальмонеллезе - аминогликозиды, сизомицин. Парентерально целесообразно применять аминогликозиды, хлорамфеникол, амикацин. При легкой, но длительной кишечной дисфункции и продолжительном бактериовыделении используют бактерио- фаг сальмонеллезный, лактулозу (дюфалак*) и биопрепараты.
В зависимости от выраженности обезвоживания регидратацию проводят перорально регидроном* или внутривенно глюкозо-солевыми растворами. В тяжелых случаях: при токсикозе и выраженных гемодинамических нарушениях назначают инфузию коллоидных жидкостей (реополиглюкина*, гемодеза*), применяют энтеросорбенты.
При клинической картине пищевой токсикоинфекции и подозрении на пищевой путь инфицирования все лечебные мероприятия проводят в экстренном порядке и начинают с промывания желудка (при отсутствии выраженной артериальной гипотензии). Необходимость в экстренном лечении возникает и при развитии таких осложнений, как инфекционно-токсический шок, выраженное обезвоживание, отек мозга.
Прогноз
Гастроинтестинальная форма сальмонеллеза при своевременно проведенном лечении в большинстве случаев заканчивается выздо- ровлением. Летальность составляет 0,2-1%. Неблагоприятное течение болезни наблюдают чаще всего у новорожденных и детей первых месяцев жизни, а также при развитии септических форм. Летальность при септических формах достигает 50% и более.
ИЕРСИНИОЗНЫЕ ИНФЕКЦИИ
Синонимы
Синоним псевдотуберкулеза: дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка.
Определение
Иерсиниозными инфекциями называют инфекционные заболевания, вызываемые бактериями рода Yersinia: Y pseudotuberculosis (псев-
дотуберкулез, или экстраинтестинальный иерсиниоз) и Y. enterocolitica (кишечный, или интестинальный, иерсиниоз).
Эпидемиология
Доля иерсиниозных инфекций среди группы острых кишечный заболеваний составляет от 0,4 до 22,0%, в среднем 2-4%. Уровень заболеваемости колеблется от 1,5 до 15,5%.
Псевдотуберкулез. Псевдотуберкулез широко распространен во всем мире. В условиях города возникают антропогенные очаги псевдотуберкулеза в популяциях синантропных грызунов (серых крыс, домовых мышей), но значительно чаще у полусинантропов (обыкновенных полевок, полевых мышей), заселяющих окраины городов, подвалы и овощехранилища. Больше всего бывают обсеменены иерсиниями овощи и фрукты, особенно закладываемые на хранение.
Источник инфекции - дикие и домашние животные. Роль человека как источника инфекции не доказана. Заражение чаще всего происходит алиментарным путем при употреблении в пищу термически необработанных продуктов, инфицированных возбудителем псевдотуберкулеза. Ведущая роль принадлежит овощам и фруктам. Путями передачи считают пищевой, водный, реже контактно-бытовой.
Восприимчивость к псевдотуберкулезу составляет 100%. Псевдотуберкулез чаще регистрируют в виде спорадических слу- чаев, однако возможны вспышки инфекции, преимущественно в коллективах, объединенных общим питанием (чаще в зимне-весенний и весенне-летний периоды). Дети болеют значительно чаще, чем взрослые. Случаев заболевания у малышей до 1 года практически не наблюдают, что связано, по-видимому, с характером питания. Дети до 3 лет также болеют редко, а максимальный уровень заболеваемости регистрируют у детей 7-15 лет.
Псевдотуберкулезом болеет преимущественно городское население, реже - сельское. Заболевание выявляют в течение всего года, но чаще с февраля по май.
Иммунитет типоспецифический, стойкий, повторные случаи заражения возможны при инфицировании другими штаммами иер- синий.
Кишечный иерсиниоз. Источник инфекции - человек и различные животные, как дикие (грызуны, зайцы, лисы), так и домашние (коровы, свиньи, реже собаки, кошки и др.). Фактором передачи иерсиниоза могут быть контаминированные молочные и мясные
продукты, реже - овощи, хлебобулочные и кондитерские изделия, не исключают водный путь передачи инфекции. Заражение от больного человека или бактерионосителя происходит контактно-бытовым путем, пищевым и водным.
Чаще выявляют спорадические случаи заболевания иерсиниозом, но отмечают и семейные вспышки. Групповые вспышки выявляют и в детских отделениях стационаров. При этом у детей заболевание протекает манифестно, а у взрослых регистрируют бессимптомные формы заболевания.
Восприимчивость всеобщая. Рост заболеваемости отмечают в весенний период (март-май), болеют чаще дети раннего возраста.
Иммунитет типоспецифический.
Профилактика
Профилактика включают медицинские, санитарно-ветеринарные и хозяйственные мероприятия. При формировании антропогенных очагов иерсиниозных инфекций большую роль приобретает планомерная, постоянная борьба с грызунами, в первую очередь на объектах, связанных с хранением и приготовлением пищевых продуктов. Необходимым условием в профилактике иерсиниозных инфекций считают неукоснительное соблюдение комплекса санитарно-гигиенических норм хранения, технологии обработки и сроков реализации готовых продуктов, особенно овощных. Специфическая профилактика не разработана. В очаге инфекции за контактными лицами устанавливают медицинское наблюдение на срок максимального инкубационного периода и проводят бактериологическое исследование. Носителей иерсиний, имеющих контакт с продуктами питания, не допускают к работе до прекращения бактериовыделения. Фекалии и мочу больных следует обеззараживать. За очагом иерсиниозной инфекции устанавливают наблюдение на срок 3 нед.
Этиология
Псевдотуберкулез. Возбудитель псевдотуберкулеза (Y. pseudotuberc ulosis) - грамотрицательная палочка длиной 0,6-2 мкм и толщиной 0,4-0,8 мкм. Хорошо растет на обычных питательных средах (оптимальные условия для роста при температуре +22-28 ?С и рН = 7,2-7,8). Иерсинии - факультативные анаэробы. Они устойчивы во внешней среде, но чувствительны к высыханию и действию дезинфицирующих средств. Возбудитель псевдотуберкулеза обладает сапрофи-
тическими свойствами и имеет две естественные среды обитания: организм теплокровных животных и внешнюю среду.
Y. pseudotuberculosis имеет термолабильный жгутиковый (Н) и термостабильный соматический (О) антигены. По соматическому антигену определяют серотиповую принадлежность возбудителя. Различают 6 серовариантов (I-VI) Y. pseudotuberculosis. Заболевания человека чаще всего вызывают иерсинии серовариантов I, реже III и IV .
Кишечный иерсиниоз. Возбудитель кишечного иерсиниоза (Y. enterocolitica) - грамотрицательные полиморфные палочки с закругленными концами, длиной 1,0-2,9 мкм, шириной 0,5- 1,2 мкм, с биполярным окрашиванием. Спор и капсул не образуют. Факультативные аэробы. Подвижность наиболее выражена при температуре до 25? С. Чувствительны к различным дезинфицирующим средствам, быстро погибают при высыхании, кипячении, воздействии солнечного света.
Возбудитель имеет сложную антигенную структуру. По О-антигену различают 34 серологических варианта. Наиболее эпидемиологически значимые для человека штаммы относят к сероварам О3, О9,
О5, О27, О8.
Патогенез
Псевдотуберкулез. Возбудитель псевдотуберкулеза проникает в организм через ЖКТ с инфицированной пищей и водой. Преодолев желудочный барьер, иерсинии попадают в тонкую кишку, где происходит первичная колонизация возбудителей (энтеральная фаза). Иерсинии обладают выраженной цитотоксичностью и инвазивнос- тью, они могут проникать внутрь эпителиоцитов, в собственную пластинку слизистой оболочки ЖКТ. При разрушении иерсиний выходит токсин. Из кишечника по лимфатическим путям возбудитель попадает в регионарные лимфатические узлы, вызывая их воспаление (фаза регионарной инфекции). Гематогенная диссеминация возбудителя псевдотуберкулеза из мест первичного накопления приводит к развитию фазы бактериемии и токсемии. С этого момента отмечают появление клинических признаков заболевания: лихорадки и инфекционно-токсического синдрома. Эта фаза, как правило, протекает на фоне выраженной аллергизации организма. Для нее характерно появление сыпи, артралгий, катарального синдрома. Занос возбудителя в разные органы приводит к развитию вторич-
ных очагов воспаления. В дальнейшем у большинства пациентов наблюдают стойкую фиксацию и элиминацию возбудителя благодаря активности иммунной системы.
Биологические свойства возбудителя псевдотуберкулеза, обладающего антифагоцитарной активностью, нередко обусловливают незавершенность фагоцитоза, что приводит к длительному внутрик- леточному персистированию, размножению и накоплению иерсиний. Нарушения процесса фагоцитоза вызывают изменения фазности иммунного ответа: длительно отмечают Т-клеточный дефицит, при этом не наблюдают четкого переключения с хелперной активности на супрессорную. Нарушение процессов клеточной кооперации снижает продукцию полноценных антител, а следовательно, замедляет элиминацию возбудителя из организма.
В очагах воспаления происходит распад фагоцитов вследствие цитопатогенного действия иерсиний, и возбудитель выходит во внеклеточное пространство. Это приводит к повторным волнам бактериемии, развитию рецидивов и обострений заболевания.
Кишечный иерсиниоз. Первичный очаг инфекции возникает в кишечнике, преимущественно в дистальном отделе тонкой кишки, где происходит формирование терминального илеита, аппендицита. По лимфатическим сосудам возбудитель проникает в регионарные лимфатические узлы, вызывая развитие мезентериального лимфаденита. На этом этапе инфекционный процесс может закончиться, ограничившись клиническими признаками поражения
ЖКТ.
Некоторые серовары Y. enterocolitica (О3, О9, О8 и некоторые другие), обладающие выраженными инвазивными свойствами, вызывают генерализованную инфекцию. При проникновении микроорганизмов из первичных очагов инфекции в кровь возникает бактериемия. Иерсинии наиболее тропны к органам, богатым лимфоидными элементами и фиксированными макрофагами (лимфатические узлы, печень, селезенка), где они могут длительно пер- систировать, вызывая рецидивы заболевания или переход процесса в хроническую форму.
Под действием выделяемого иерсиниями термостабильного энтеротоксина возникают различные нарушениям вводно-электролитно- го баланса. Механизм действия токсина связан с активацией системы простагландинов и аденилатциклазы в эпителиальных клетках кишечника.
Антигены иерсиний сходны с белками клеток щитовидной железы, ЖКТ, клеток соединительной ткани, тубулярного эпителия почек и некоторых других тканей, поэтому антитела, вырабатываемые в ответ на внедрение возбудителя, аутоагрессивны (повреждают ткани собственного организма). В развитии патологического процесса играют роль иммунные комплексы. Нередко возникновение аутоиммунных заболеваний рассматривают как закономерный исход затяжного иерсиниоза. Этому способствует наличие антигена гистосовместимости НЬА-В27, сходного по строению с антигеном возбудителя.
Патоморфология
Псевдотуберкулез. Воспалительные изменения в кишечнике носят преимущественно пролиферативный и альтеративный характер с образованием и последующим нагноением лимфоидных пролифератов, а также некрозом ворсинок. Наиболее выраженные изменения выявляют, как правило, в терминальном отделе тонкой кишки. Характерный признак псевдотуберкулезного поражения лимфати- ческих узлов - образование некротических гранулем (специфических узелковых образований серовато-белого цвета с центральным некрозом и выраженной зональностью), а также микроабсцессов.
Изменения лимфатических узлов брыжейки напоминают новообразования, выявляют признаки терминального илеита, аппендицита, в отдельных случаях перитонита, развившегося в результате гнойного расплавления червеобразного отростка или псевдоопухолевых пакетов мезентериальных лимфатических узлов.
При псевдотуберкулезе в патологический процесс бывают вовлечены практически все органы и системы: печень, нервная система, сердце, почки, поджелудочная железа. Помимо образования характерных псевдотуберкулезных гранулем, в органах обнаруживают выраженные дистрофические изменения, гемодинамические нарушения с развитием периваскулитов, мелких диапедезных кровоизлияний, иногда микроинфарктов.
Кишечный иерсиниоз. Изменения преимущественно выявляют в дистальном отделе тонкой кишки. Чаще всего это катаральнодесквамативный или катарально-язвенный энтерит, энтероколит, реже - гастроэнтероколит. Отмечают гиперплазию регионарных лимфатических узлов (особенно мезентериальных), в них обнару- живают микроабсцессы, нередко некрозы. Может произойти разрыв брыжейки и возникнуть перитонит.
Клиническая картина
Псевдотуберкулез. Инкубационный период составляет от 3 до 18 сут. В большинстве случаев (95,3%) начало заболевания острое. Дети предъявляют жалобы на слабость, головную боль, мышечные и суставные боли. Температура тела достигает фебрильных значений, нередко возникает озноб. Характерен катаральный синдром в виде гиперемии конъюнктивы и инъекции сосудов склер, покашливания, насморка, гиперемии слизистой оболочки ротоглотки (особенно у детей раннего возраста). У 67,8% больных в первые 3 дня заболевания обнаруживают сыпь, отмечают гиперемию кожи лица и шеи (симптом капюшона), отечность и гиперемию стоп и ладоней (симптом перчаток и носков).
Одними из первых регистрируют изменения со стороны ЖКТ: у детей снижен аппетит, возникает тошнота, реже одноили двукрат- ная рвота. Характерны также боли в животе различной локализации, но чаще в правой подвздошной области. Язык обложен густым белым или желтоватым налетом, больше у корня. В 20-25% случаев отмечают появление жидкого стула энтеритного характера (2-3 раза). У большинства больных (68,1%) выявляют увеличение печени, но признаки гепатита наблюдают лишь в единичных случаях.
Разгару заболевания всегда сопутствует лихорадка, она достигает максимума на 1-й неделе заболевания, а на 2-й постепенно или критически снижается. Однако у 10-15% пациентов даже на 3-4-й неделе болезни отмечают сохранение повышенной температуры тела с пери- одическими подъемами до фебрильных значений. Температурную реакцию сопровождают и другие проявления интоксикации: слабость, недомогание, головные боли.
Экзантему выявляют у 84,1% пациентов. У большинства больных сыпь мелкоточечная, скарлатиноподобного вида. Ее обнаруживают на груди, животе, в локтевых сгибах. Чаще всего элементы сыпи яркие, обильные. Однако у некоторых детей сыпь скудная, едва заметная, локализованная преимущественно в естественных складках, и выявить ее можно только при тщательном осмотре. У 30% пациентов сыпь может быть кореподобной, пятнисто-папулезной, с зудом. Обнаруживают ее на разгибательных поверхностях туловища, вокруг суставов. Такая сыпь характерна для детей раннего возраста и для детей с отягощенным аллергологическим анамнезом. У 10-15% больных сыпь может быть геморрагического характера. Ее типичная локализация: шейная складка, локтевые и коленные сгибы, передне-
боковые поверхности туловища. Появление на передней поверхности голени, тыльной поверхности стоп элементов узловатой эритемы чаще наблюдают при рецидивах псевдотуберкулеза. После угасания сыпи возможно развитие отрубевидного, мелкопластинчатого шелушения кожных покровов пальцев рук, ног.
К симптомам поражения ЖКТ относят абдоминальные боли. Диарея обычно возникает в первые 2-3 дня заболевания. При этом у детей раннего возраста она сохраняется довольно долго. Наиболее сильно абдоминальный синдром выражен на 3-6-е сутки от начала заболевания. Боли носят разлитой характер или бывают локализованы в правой половине живота. Нередко (у 10-12% больных) болевые ощущения настолько сильные, что возникает необходимость в консультации хирурга для исключения острой хирургической патологии.
Выявляют поражение печени. Ее край иногда может быть болезненным при пальпации. В 20-25% случаев отмечают появление признаков паренхиматозного гепатита: желтушность кожных покровов и склер, темную окраску мочи, гипербилирубинемию, увеличение уровня печеночных ферментов. У всех больных в этот период при осмотре обращают внимание на малиновый, «сосочковый» язык.
Несмотря на то что субъективные симптомы поражения сердца (боль, сердцебиение, одышка и др.) пациенты с псевдотуберкулезом отмечают редко, почти у 90% детей в острый период выявляют тахиили брадикардию, аритмии, несоответствие пульса температуре тела, приглушенность тонов сердца, систолический шум, снижение вольтажа зубцов Р и Т, признаки диффузного поражения сердечной мышцы. Однако по мере исчезновения интоксикации, эти изменения проходят.
Хотя в начальном периоде почти у 25% пациентов возникают артралгии, артриты регистрируют лишь у отдельных больных. Чаще бывают поражены крупные суставы конечностей, реже - межфаланговые суставы кистей.
Изменения в почках в ранние сроки заболевания (1-2-я неделя) имеют воспалительный характер. К основным проявлениям пораже- ния этого органа относят лейкоцитурию, бактериурию, микрогематурию, метаболические нарушения. В большинстве случаев мочевой синдром выражен умеренно. Однако у отдельных больных с тяжелыми формами заболевания выявляют признаки острой почечной недостаточности: олигурию, азотемию, нарушения концентрационной функции почек и др. У 6,7% пациентов изменения в работе почек возникают только в поздние сроки заболевания (3-5-я неделя).
Поражение нервной системы наблюдают в 5-8% случаев. Характерно появлением неврологических расстройств на 2-3-й волне заболевания. Помимо вегетативных нарушений, выявляют корковые энцефалиты, серозные менингиты, нейромиалгический синдром, инфекционные миелопатии, полирадикулонейропатии (преимущественно вегетативные и сенсорные формы).
Различают типичные и атипичные формы псевдотуберкулеза. К типичным относят случаи заболевания, когда выявляют все или большинство характерных, наиболее частых симптомов псевдотуберкулеза. Атипичные формы протекают со скудными клиническими проявлениями (стертые) или бессимптомно (инаппарантные).
Типичные формы заболевания могут иметь легкое, среднетяжелое и тяжелое течение. Для острого течения (до 1 мес) заболевания характерна определенная цикличность симптомов. К проявлениям начального периода заболевания (1-3-й день) относят признаки ток- сико-аллергического синдрома и изменения в месте входных ворот инфекции (ЖКТ). В период разгара болезни максимума достигают лихорадка и другие симптомы интоксикации, экзантема, локальные органные поражения. Длительность периода разгара зависит от тяжести течения заболевания и колеблется в пределах 2-12 сут. С 3-4-й недели болезни, при гладком течении, наблюдают период обратного развития клинических симптомов. Однако у 30-50% больных восстановительный период может быть очень длительным. Чаще всего в этом случае выявляют признаки астеновегетативного, реже - артралгического и (или) абдоминального синдромов.
У 15-25% пациентов отмечают затяжное (1-3 мес) волнообразное течение заболевания с обострениями и рецидивами. Возможно развитие 1-3 рецидивов и более. Хроническое течение (свыше 3 мес) псевдотуберкулеза у детей наблюдают редко.
Кишечный иерсиниоз. Продолжительность инкубационного периода кишечного иерсиниоза составляет от 1-2 до 12-20 сут, чаще 7-10 сут. В 70% случаев начало заболевания острое. Возникают симптомы интоксикации, локальные изменения в месте внедрения возбудителя и кратковременный респираторный синдром. Максимально высокую температуру тела отмечают в первые 2 дня заболевания, но у некоторых пациентов лихорадку наблюдают со 2-6-го дня, а иногда температурная кривая приобретает «двухволновой» характер. Высота лихорадки и ее длительность зависят от возраста больного и тяжести заболевания. При легкой форме повышение температуры тела отме-
чают в течение 3-6 дней, при тяжелой - до 3-й недели заболевания. Продолжительность лихорадочного периода больше у детей раннего возраста.
Температурную реакцию сопровождают другие проявления интоксикации. Наиболее часто дети предъявляют жалобы на снижение аппетита, слабость, недомогание, головную боль. Озноб наблюдают только в первые дни заболевания. Остальные симптомы сохраняются дольше. Даже к периоду реконвалесценции 20% пациентов отмечают слабость, головную боль, снижение аппетита.
Клинические проявления поражения ЖКТ зависят от возраста ребенка. У детей раннего возраста чаще возникают энтериты, энте- роколиты, гастроэнтероколиты, а у детей старшего возраста - псев- доаппендикулярный синдром, мезентериальный лимфаденит, внекишечные проявления.
Диарею у детей раннего возраста наблюдают в 75-85% случаев. Стул кашицеобразный или водянистый, со зловонным запахом, желто-зеленого цвета, со слизью. Частота стула достигает 3-6 раз в сутки. Продолжительность диарея обычно составляет 2-15 дней. При тяжелом течении заболевания в 10-15% случаев на короткое время могут возникать признаки обезвоживания степени I-II. У детей старше 3 лет, а особенно старше 7 лет, диарея, как правило, нетяжелая и кратковременная. Жидкий стул редко теряет каловый характер, иногда отмечают запоры, чередующиеся с патологическим стулом. У 55-60% пациентов старшего возраста иерсиниоз протекает без диареи.
У детей дисфункцию кишечника нередко сопровождают тошнота, рвота и снижение аппетита. Рвоту, как правило, наблюдают с первых часов заболевания. Рвота чаще одноили двукратная, реже - мно- гократная. Абдоминальные боли нередко бывают единственным признаком поражения ЖКТ, особенно у детей старше 3 лет. Боли возникают у 75-80% пациентов. Они носят разлитой характер, реже могут быть локализованы в подвздошной области и в области правого подреберья. При пальпации отмечают болезненность в около- пупочной или илеоцекальной областях, умеренное вздутие живота, урчание по ходу кишки.
Нередко боли настолько интенсивные, что начинают подозревать возникновение хирургической патологии брюшной полости. Поставить диагноз в такой ситуации очень сложно, так как отсутствуют другие кишечные проявления, и больным нередко выпол-
няют аппендэктомию. В 1-6% случаев в червеобразном отростке действительно обнаруживают изменения: от незначительного катарального воспаления до флегмонозного или даже гангренозного поражения. В тяжелых случаях выявляют деструктивные изменения и перфорацию. Чаще обнаруживают мезентериальный аденит, причем у некоторых детей лимфатические узлы напоминают псевдоопухолевые образования.
Увеличение печени у пациентов с иерсиниозом выявляют уже в первые дни заболевания, максимальную выраженность этого призна- ка наблюдают концу 1-й, началу 2-й нед. У большинства детей размеры печени превышают возрастные нормы на
Патологический процесс может затрагивать и поджелудочную железу. Выявляют увеличение уровня амилазы в сыворотке крови и диастазы в моче. Однако панкреатит иерсиниозной этиологии протекает не тяжело. Симптомы дисфункции поджелудочной железы, как правило, быстро проходят.
У 5-20% пациентов бывает увеличена селезенка. Обычно селезенка выступает на 0,5-
Экзантему наблюдают у 40-60% пациентов. Наиболее часто сыпь выявляют на 2-5-й день заболевания. Она бывает мелкой, пятнистой или точечной, реже розеолезной, геморрагической, нодозной. Характерная локализация: боковые поверхности груди и живота, разгибательные поверхности конечностей, ладони, стопы. Обычно сыпь сохраняется в течение 6-8 дней, иногда 10-12 дней. Отечность и гиперемию ладоней и стоп, характерные для псевдотуберкулеза, при иерсиниозе выявляют реже - только у 20-30% пациентов. В периоде реконвалесценции возможно появление пластинчатого шелушения кожи ладоней, стоп, туловища. Описаны другие поражения кожи при иерсиниозе (буллезное воспаление, инфекционная эритема и др.).
Катаральный синдром возникает достаточно часто (70-80% случаев), особенно у детей раннего возраста. К характерным проявлениям относят кашель, насморк, гиперемию зева, конъюнктивит.
Поражение мочевыделительной системы при иерсиниозе выявляют у 75-85% пациентов. Отмечают появление протеинурии, пиурии, бактериурии, микрогематурии. Эти изменения обычно транзиторны
и проходят по мере исчезновения общетоксических проявлений заболевания. Однако у 7% больных иерсиниозом диагностируют острый гломерулонефрит, который в 3% случаев приводит к развитию острой почечной недостаточности. Полагают, что 20-25% иерсиниозных гломерулонефритов проходят под другими диагнозами.
Наиболее частым внекишечным проявлением иерсиниоза у взрослых считают артрит, но поражение суставов у детей наблюдают редко (4-9% случаев). При этом следует отметить, что артриты возникают у детей старшего возраста с тяжелой, рецидивирующей инфекцией. Поражение суставов выявляют обычно на 3-6-й день заболевания. В процесс бывают вовлечены лучезапястные, локтевые, коленные, голеностопные, реже межфаланговые суставы, иногда возникают полиартриты. В большинстве случаев иерсиниозные артропатии имеют благоприятное течение, но в отдельных случаях возможно развитие анкилозирующего спондилита, остеомиелита.
Изменения сердечно-сосудистой системы выявляют практически у всех пациентов с иерсиниозом (88-92% случаев). Наиболее частое проявление: синдром миокардиодистрофии. Реже (10-15% случаев) у больных обнаруживают инфекционно-аллергический миокардит. Чаще всего миокардит возникает при тяжелых, рецидивирующих формах иерсиниоза.
Иногда наблюдают бессимптомное течение иерсиниоза. Кроме того, существуют редкие варианты иерсиниозной инфекции: паротит, абсцесс половой губы, передний увеит, латеральный абсцесс глотки.
При остром течении отмечают цикличность клинических проявлений заболевания. После периода разгара у пациентов с гладким течением иерсиниоза наступает период обратного развития клинических симптомов (обычно на 3-4-й неделе болезни). Однако могут длительно сохраняться гепатомегалия, боли в животе, признаки астеновегетативного синдрома, артралгии. При негладком течении (у 20-31% больных) возникают рецидивы или обострения. Обострения иерсиниоза наблюдают в период спада клинических проявлений (на 3-4-й неделе болезни), но до клинического выздоровления больного. Для них характерно нарастание симптомов интоксикации, усиление или появление сыпи, диареи, артралгий, увеличение печени. Рецидивы возникают на 4-6-й неделе и позднее, иногда после выписки пациента из стационара.
Возможно хроническое течение иерсиниоза. У детей чаще наблюдают рецидивирующий вариант хронической формы заболевания
с циклическими повторениями ремиссий и обострений (1-3 раза в год). Для обострений характерно снижение аппетита, появление болей в животе, неустойчивого стула, потеря массы тела, дисбакте- риоз степени II-III.
Осложнения
Псевдотуберкулез. К осложнениям псевдотуберкулеза относят возникновение острого аппендицита, кишечной непроходимости, перфорацию кишечника, холецистит, очаговый гломерулонефрит, миокардит, менингоэнцефалит, появление абсцессов в головном мозге, почках и др.
Кишечный иерсиниоз. К осложнениям кишечного иерсиниоза относят перитонит, миокардит, уретрит, синдром Рейтера. Они обычно возникают на 2-3-й неделе болезни.
Диагностика
Анамнез и физикальное исследование
Псевдотуберкулез. Диагностика псевдотуберкулеза у детей основана, прежде всего, на клинических и эпидемиологических данных, так как лабораторное подтверждение диагноза можно получить лишь через 2-4 нед от начала болезни. При спорадических случаях диагностика по клинико-эпидемиологическим данным возможна при типичных формах заболевания. На основании характерной симп- томатики (острое начало, лихорадка, общая интоксикация, появление типичной экзантемы, болезненность в илеоцекальной области) можно поставить диагноз в первые 2-4 дня. При эпидемических вспышках диагностировать псевдотуберкулез существенно проще.
Кишечный иерсиниоз. Диагностика сложна, учитывая этиологическое родство возбудителей иерсиниоза и псевдотуберкулеза. Вместе с тем при иерсиниозе реже, чем при псевдотуберкулезе, выявляют отечность ладоней и стоп, экзантему. При кишечном иерсиниозе более постоянными и ведущими считают симптомы поражения ЖКТ: диарею, боли в животе, рвоту. Частота поражения отдельных органов и систем (печень, почки, сердце и др.) при этих инфекциях примерно одинакова, но при иерсиниозе патологические симптомы выявляют позднее, для них характерна длительность и монотонность. Однако клинические различия заболеваний прослеживают при групповом анализе, поэтому эти данные трудно использовать для дифференциальной диагностики.
В связи с этим решающее значение для установления этиологии заболевания имеют лабораторные методы исследования.
Лабораторные исследования
Псевдотуберкулез. Для лабораторного подтверждения диагноза псевдотуберкулеза используют бактериологические и серологические методы. Для бактериологического исследования у всех больных берут испражнения и, по показаниям, другие биологические среды (мочу, мокроту, ликвор, желчь и т.д.). Оптимально проводить посев фекалий в первую неделю заболевания до применения антибиотиков. Исследование лучше выполнить троекратно. Наиболее часто выделение возбудителя псевдотуберкулеза проводят классическим холодовым методом с использованием питательных сред (агар, среды Эндо, Серова). С помощью бактериологического метода подтверждение диагноза можно получить в 15-30% случаев.
Для выявления специфических антител в сыворотке крови больных используют реакцию агглютинации с типовыми или аутоштаммами либо РНГА с коммерческими диагностикумами. Сыворотку исследуют в динамике через 2-3 нед от начала болезни. Диагностическими считают титры для реакции агглютинации 1:160 и более, для РНГА - 1:200 и более. Для лабораторной диагностики заболевания также имеет значение нарастание (в 4 раза и более) титра специфических антител при исследовании парных сывороток.
Для экспресс-диагностики применяют методы ИФА, РКА, РНИФ, РЛА. Они позволяют выявлять антигены возбудителя в слюне, моче, копрофильтратах, крови, СМЖ. Значимым считают исследование не менее двух видов биологического материала, взятого от больного в первые 2 недели заболевания.
Кишечный иерсиниоз. Для установления диагноза иерсиниоза используют классический холодовой метод бактериологического исследования.
Для ранней диагностики иерсиниоза рекомендуют использовать РНГА с коммерческими эритроцитарными диагностикумами, так как эта реакция более чувствительна (диагностический титр 1:100, его можно выявить уже на 1-й неделе заболевания). Реакция агглютинации менее эффективна, диагностические титры (1:160) выявляют лишь на 2-3-й неделе заболевания. При подтверждении диагноза иерсиниоза нужно обязательно исследовать динамику титров антител.
Дифференциальная диагностика
Псевдотуберкулез. Псевдотуберкулез необходимо дифференцировать от скарлатины, вирусных гепатитов, кори, иных ОКИ, гриппа и других ОРВИ, инфекционного мононуклеоза, ревматизма и пр.
Кишечный иерсиниоз. При дифференциальной диагностике иерсиниоза и кишечных инфекций другой этиологии следует помнить, что у пациентов с иерсиниозом чаще отмечают несоответствие выраженности симптомов интоксикации и диареи, редкое вовлечение в патологический процесс толстой кишки, отсутствие симптомов эксикоза. В то же время имеют место не характерные для кишечных инфекций симптомы: сыпь, гепатомегалия, катаральный синдром, артралгии и др.
Частое поражение печени и желчевыводящих путей при иерсиниозе обусловливает необходимость дифференцировать гепатиты вирусной и иерсиниозной этиологии. Отличительные признаки, позволяющие заподозрить иерсиниоз: более длительная лихорадкав том числе наблюдаемая в период развившейся желтухи, отсутствие параллелизма между выраженностью интоксикации и легкими или умеренными проявлениями гепатита, частое поражение ЖКТ в виде длительной диареи, сохраняющейся в желтушном периоде, абдоми- нальные боли, появление разнообразных сыпей, склерит, конъюнктивит, артрит.
Лечение
Немедикаментозное лечение
Псевдотуберкулез. Больных со среднетяжелым, тяжелым и осложненным течением заболевания госпитализируют, в остальных случаях возможно лечение на дому при благоприятных материально-бытовых условиях. Назначают постельные режим в острый период и при рецидивах до нормализации температуры тела. Пища должна быть полноценной, соответствующей возрасту, легкоусвояемой.
Медикаментозное лечение
Псевдотуберкулез. Лечение легких форм псевдотуберкулеза допустимо без назначения антибактериальных препаратов. Исключение составляют дети раннего возраста и больные с хроническими очагами инфекции. Во всех остальных случаях применяют антибактериальные препараты: цефалоспорины поколения III (цефотаксим, цефтриаксон), рифампицин, хлорамфеникол (левомицетин*), аминогли-
козиды поколения В тяжелых случаях можно использовать
метронидазол, карбапенемы. Парентеральное назначение антибиотиков необходимо сочетать с приемом антимикробных препаратов внутрь для санации входных ворот инфекции.
Патогенетическая терапия направлена на устранение изменений в органах и системах. Учитывая частоту поражения сердца, при псевдотуберкулезе в острый период применяют кардиотрофики (кокарбоксилазу, фосфокреатин, инозин), мембраностабилизирующие средства (ретинол + витамин Е, фосфолипиды). Используют десенсибилизирующие препараты (прометазин, хлоропирамин, лоратадин). При длительном сохранении повышенной температуры тела, артралгическом синдроме, узловатой эритеме назначают НПВП (ибупрофен). При неврологических нарушениях применяют сосудистые (пентоксифиллин, инстенон*, никотиновая кислота) и ноотропные препараты (пирацетам, гопантеновая кислота, пиритинол), антигипоксанты (гипоксен*, актовегин*). При выраженных симптомах интоксикации показана инфузионная терапия в режиме дезинтоксикации 10% раствором глюкозы, реополиглюкином в сочетании с мочегонными средствами. Глюкокортикоиды назначают коротким курсом из расчета 1-2 мг/кг в сутки в исключительных случаях: при выраженных аутоиммунных нарушениях, тяжелых поражениях опорно-двигательного аппарата, сердца. Вопрос о применении иммунокорректоров решают индивидуально с учетом иммунологических нарушений.
При рецидивирующем течении заболевания эффективно применение анаферона детского* по 1 таблетке 3 раза в сутки в течение 3-6 недель, при затяжном - интерферона альфа-2 (10 свечей на курс). При тяжелом течении назначают ИЛ-2 (2 введения) или азоксимер.
Симптоматическое лечение проводят по общим правилам. Выписку реконвалесцентов производят не ранее 21-го дня болезни при исчезновении всех острых клинических проявлений и нормализации лабораторных показателей.
Кишечный иерсиниоз. Лечение проводят в соответствии с рекомендациями, приведенными для псевдотуберкулеза.
Прогноз
Псевдотуберкулез. В большинстве случаев прогноз благоприятный. Летальные исходы наблюдают редко. Они бывают обусловлены развитием септических форм заболевания, инфекционно-токсичес-
кого шока и серьезной хирургической патологией со стороны ЖКТ (перфорация и др.).
Кишечный иерсиниоз. Прогноз в большинстве случаев благоприятный, осложнения, требующие хирургического вмешательства (перфорация тонкой кишки, перитонит, инвагинация кишки, тромбоз брыжеечных сосудов с гангреной толстой кишки, холангиты), возникают редко. При рецидивирующем течении иерсиниоз может стать пусковым механизмом в развитии таких иммунопатологических хро- нических заболеваний, как саркоидоз, болезнь Крона, коллагенозы с поражением сердца и сосудов, а также диффузно-токсический зоб, тиреоидит Хасимото, идеопатический гипотиреоз и другие патологии щитовидной железы, гемолитическая анемия, тромбоцитопатия, гломерулонефрит.
Диспансеризация
Все реконвалесценты после псевдотуберкулеза и кишечного иерсиниоза должны состоять на диспансерном наблюдении в поликли- нике по месту жительства не менее 6 мес при благоприятном течении и 1 года при затяжном или осложненном. Бактериологический контроль проводят 1 раз в 3 мес, а при выявлении соответствующих показаний чаще. При хроническом течении диспансеризацию осуществляют до перевода во взрослую сеть. В период наблюдения консультации узких специалистов (кардиолог, невролог, эндокринолог и др.) и инструментальные обследования назначают индивидуально с учетом выявленных нарушений.
Вирусные диареи
В последние годы повсеместно отмечают рост числа ОКИ вирусной этиологии. Их доля достигает 50-70% среди других кишеч- ных инфекций у детей. Широкая распространенность вирусных кишечных инфекций, особенно у детей раннего возраста, тяжесть клинических проявлений заболевания определяют актуальность их изучения. Возбудители вирусных диарей: ротавирусы, вирусы группы Норфолк, астровирусы, аденовирусы (типы 40 и 41), коронавирусы, энтеровирусы (Коксаки А 2, 4, 7, 9, 16, Коксаки В 1-5, ECHO 11-14,
16-22), калицивирусы и др. Основными возбудителями вирусных диарей у человека считают ротавирусы и Норфолк-вирусы.
РОТАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ
Эпидемиология
Источником ротавирусной инфекции может быть только человек (больной или вирусоноситель). Возбудителя обнаруживают в фекали- ях (
Путями передачи считают пищевой (молоко, молочные продукты), водный, контактно-бытовой. Спорадические случаи ротавирусного гастроэнтерита регистрируют в течение всего года. В странах с умеренным климатом выражена сезонность: самую высокую заболеваемость отмечают в зимние месяцы. В тропических странах ротавирусную инфекцию выявляют круглый год с повышением заболеваемости в прохладный дождливый сезон.
Заболевают люди всех возрастных групп. Однако значительно чаще болеют дети в возрасте от 7 мес до 2 лет. Дети первых 2-3 мес жизни болеют редко, при условии, что они получили защитные антитела от матери. После перенесенного заболевания в большинстве случаев отмечают формирование непродолжительного иммунитета.
Профилактика
Профилактику и мероприятия в очаге ротавирусной инфекции проводят по тем же принципам, что и при других ОКИ.
Этиология
Ротавирусы относят к семейству Reoviridae, роду Rotavints. Размеры вируса составляют 65-75 нм. Ротавирусы содержат рибонуклеиновую кислоту (РНК). По антигенным свойствам выделяют 9 серологических типов. У человека обнаруживают типы 1-4, 8 и 9 (типы 5-7 выде- ляют от животных и птиц). Полные частицы ротавирусов на электронных микрофотографиях выглядят как колесо (rota) с широкой
ступицей, короткими спицами и четким наружным ободом. Вирион ротавируса состоит из капсида с двойной оболочкой.
Вирусы устойчивы к факторам внешней среды, длительно сохраняют жизнеспособность в фекалиях, высоко устойчивы к дезинфицирующим растворам, хлороформу, эфиру, кислой среде, но погибают при кипячении. Оптимальными условиями существования вирусов считают температуру окружающей среды +4 ?С и высокую (90%) или низкую (13%) относительную влажность воздуха.
Вирус культивируют в цитоплазме клеток из почек свиней, зеленых мартышек или кишечника эмбриона человека.
Патогенез
Входными воротами инфекции считают ЖКТ. Размножение и накопление ротавирусов в организме человека происходит в эпи- телиальных клетках верхних отделов тонкой кишки. Это приводит к разрушению эпителия ворсинок, ответственных за синтез дисахаридаз (мальтазы, сахаразы, лактазы). Замещающие ворсинчатый эпителий клетки функционально неполноценны и не обеспечивают выработки достаточного количества ферментов. Наблюдают форми- рование вторичной дисахаридазной недостаточности. В кишечнике происходит накопление нерасщепленных дисахаридов. Кроме того, функционально незрелые клетки не способны адекватно абсорбировать углеводы, простые сахара.
Возникают условия для развития осмотической диареи: нерасщепленные дисахариды и невсосавшиеся простые сахара переходят в толстую кишку, повышая осмотическое давление в ее просвете. Большое количество жидкости из тканей переходит в толстую кишку, т.е. в сторону высокой осмотической концентрации. При выраженной диарее отмечают появление признаков дегидратации. Кишечные бактерии расщепляют поступившие в толстую кишку простые сахара до низкомолекулярных жирных кислот (бактериальный гидролиз). Повышение концентрации жирных кислот приводит к увеличению внутрикишечного осмотического давления, что усиливает диарею.
Клиническая картина
Инкубационный период может быть продолжительностью от 10 ч до 7 сут, но в среднем составляет 1-2 сут. Начало болезни обычно острое, однако тяжесть кишечного синдрома и проявления интоксикации нарастают постепенно и достигают максимальной выраженности
в течение 12-24 ч. У пациентов отмечают повышение температуры тела (от субфебрильной до фебрильной) в течение 2-4 сут. К симптомам интоксикации относят вялость, слабость, снижение аппетита. Рвота предшествует развитию кишечной дисфункции или возникает одновременно. Она может быть повторной (2-6 раз) или многократной (10-12 раз и более), ее наблюдают обычно в течение 1-3 дней.
Поражение ЖКТ протекает преимущественно по типу гастроэнтерита, реже - энтерита. Диарею считают наиболее важным и частым симптомом ротавирусной инфекции. Стул водянистый или жидкий, обильный, иногда с примесью слизи, учащенный (до 20 раз в сутки). Продолжительность диареи - 3-6 сут. С начала заболевания возможно появление болей в животе. Чаше они уме- ренные, постоянные, локализованные в верхней половине живота, в отдельных случаях боли бывают схваткообразными, сильными. У каждого третьего пациента отмечают вздутие живота, метеоризм, урчание по ходу кишки при пальпации. Печень и селезенка не увеличены.
У детей младшего возраста часто выявляют катаральные явления: покашливание, насморк или заложенность носа, редко - конъюнктивит, катаральный средний отит. При осмотре отмечают гиперемию и зернистость слизистых оболочек мягкого неба, небных дужек, язычка. Эти изменения обусловлены сопутствующей респираторновирусной инфекцией.
Ротавирусный гастроэнтерит обычно протекает в легкой и среднетяжелой форме, реже - тяжелой. Тяжесть состояния больного обусловлена симптомами дегидратации.
Дети первых 2-3 мес жизни болеют ротавирусным гастроэнтеритом относительно редко. Защитную роль выполняют материнские антитела. Кроме того, функциональная незрелость эпителиоцитов новорожденных, отсутствие специфических рецепторов препятствуют адгезии ротавирусов. Заболевание чаше возникает у детей, находящихся на искусственном вскармливании, с отягощенным преморбидным фоном (экссудативный диатез, гипотрофия, анемия). У детей первых месяцев жизни обычно регистрируют легкие формы болезни. Выделение ротавирусов с фекалиями у маленьких детей более продолжительное. Передача возбудителя происходит преимущественно контактно-бытовым путем через инфицированные игрушки, предметы обихода, белье. Возможно внутрибольничное распространение ротавирусной инфекции.
Осложнения
Осложнениями заболевания могут быть вторичная дисахаридазная недостаточность, дисбактериоз кишечника. Возможно развитие неспецифических бактериальных осложнений (бронхит, пневмония, отит и др.).
Диагностика
Анамнез и физикальное исследование
Опорно-диагностическими признаками ротавирусной инфекии служат типичный эпидемиологический анамнез (групповая вспышка заболевания в зимнее время года), острое начало болезни, повышение температуры тела, синдром интоксикации, рвота, водянистая диарея, умеренно выраженные боли в животе, метеоризм.
Лабораторные исследования
Лабораторная диагностика основана на обнаружении ротавирусов в фекалиях и (или) специфических антител в сыворотке крови. Применяют методы, позволяющие выявить ротавирусы или их антигены в фекалиях (ИФА, реакция диффузной преципитации, РЛА, ВИЭФ). Оптимальные сроки обследования: 1-4-е сутки болезни. С помощью метода ИФА можно не только подтвердить диагноз ротавирусной инфекции, что в основном используют в практическом здравоохранении, но и количественно рассчитать концентрацию ротавирусного антигена и антиротавирусных антител в копрофильтрате, что позволяет прогнозировать течение и исходы болезни. Для определения специфических антител используют РСК, РН, РТГА, вирусспецифическую РНК-точечную гибридизацию, электронную и иммунную электронную микроскопию.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят с сальмонеллезом, иерсиниозом, эшерихиозом, холерой.
Лечение
Немедикаментозное лечение
Приоритетную роль в лечении вирусных диарей, как и других ОКИ, играет питание, которое должно быть полноценным, калорий- ным, легкоусвояемым, богатым витаминами. Ограничивают употребление молока, молочных и богатых углеводами продуктов (овощи,
фрукты, бобовые). Для грудных детей лучшим питанием считают грудное молоко, а при его отсутствии рекомендуют адаптированные молочные смеси с современным вариантом сывороточного белка, содержащего больше триптофана, холина, обогащенные таурином, селеном, витамином В12, нуклеотидидами и L-карнитином. Эти смеси поддерживают и восстанавливают функциональную целостность энтероцитов и улучшают работу ЦНС.
Медикаментозное лечение
Патогенетическое лечение направлено на восстановление потерь жидкости и электролитов. Оральную регидратацию проводят глюкозо-солевыми растворами (регидрон*). При тяжелой форме обезвоживания показана инфузионная терапия. Широко применяют ферментные препараты (панкреатин, дигестал*), биологические препараты [лактобактерии ацидофильные (лактобактерин*)], энтеросорбенты.
Антибиотики не применяют. Антибактериальные препараты назначают только детям раннего возраста при смешанных вирусно- бактериальных инфекциях, присоединении заболеваний бактериальной природы.
При легком течении ротавирусной инфекции (тяжесть обусловлена симптомами дегидратации) детям рекомендуют применение только стандартной базисной терапии. Назначают оральную регидратацию и симптоматическое лечение (энтеросорбенты, ферменты, пробиотики). При среднетяжелом течении заболевания используют комплексный иммуноглобулиновый препарат, содержащий антитела классов А, М и G к ротавирусам. При тяжелом течении заболевания в острый период в комплексе с базисной терапией применяют индукторы интерферона, в частности анаферон детский*, способствую- щий повышению продукции специфических антител и γ-интерферона - основного звена противовирусной защиты. Также для лечения тяжелых форм ротавирусных диарей используют специфический лактоглобулин.
Прогноз
Прогноз при ротавирусной инфекции благоприятный.
Диспансеризация
Диспансеризацию реконвалесцентов проводят по месту жительства. Наблюдение осуществляют не менее 3 мес, по показаниям чаще.
Особое внимание уделяют питанию ребенка. Оно должно соответствовать возрасту по составу и калориям.
ВИРУСНЫЕ ДИАРЕИ, ВЫЗВАННЫЕ ВИРУСАМИ ГРУППЫ НОРФОЛК
Эпидемиология
У 58-70% взрослых людей в сыворотке крови обнаруживают антитела к вирусам группы Норфолк. В развитых странах с этим вирусом связывают около 30 % всех эпидемии вирусных диарей. Источник инфекции - больной человек, который выделяет вирус с фекалиями в окружающую среду в течение нескольких дней. Пищевой путь передачи может быть реализован через продукты питания (зеленый салат, шоколадное мороженое, устрицы), водный - через загрязненную воду.
Вирусы группы Норфолк вызывают заболевания преимущественно у детей старшего возраста и взрослых. С этими вирусами связывают эпидемии в интернатах, летних детских лагерях. Случаи заболевания отмечают в течение всего года без выраженной сезонности.
Профилактика
Профилактику и мероприятия в очаге инфекции проводят по тем же принципам, что и при других ОКИ.
Этиология
Вирусы группы Норфолк имеют белковую структуру. Размеры достигают 27 нм. Относят к РНК-содержащим вирусам. По свойствам вирусы этой группы сходны с ротавирусами.
Патогенез
Основные изменения происходят в области входных ворот инфекции. Вирусы нарушают структуру тонкого кишечника. Отмечают укорочение ворсинок клеток, гиперплазию крипт, инфильтрацию собственного слоя слизистой оболочки кишечника (lamina propia). В желудке и тонком кишечнике морфологических изменений не обнаруживают. Выявляют умеренную стеаторею, снижение всасывания углеводов и активности ряда ферментов. Изменения аденилатциклазной активности отсутствуют. После перенесенного заболевания отмечают формирование стойкого, продолжительного иммунитета.
Клиническая картина
Инкубационный период составляет 18-72 ч. Ведущим в клинической картине считают развитие гастроэнтерита и энтерита. Начало заболевания острое. Пациенты предъявляют жалобы на боли в животе, тошноту. Затем отмечают появление рвоты и поноса (или только диареи). Рвота нечастая, кратковременная, в течение 1-2 сут проходит. Рвота чаще возникает у детей, чем у взрослых. Стул жидкий или водянистый, не более 5 раз в сутки в течение 1-2 дней. Патологические примеси в стуле отсутствуют.
Симптомы интоксикации выражены слабо. Температура тела нормальная или субфебрильная (до 37,5? С). Продолжительность лихорадки обычно не превышает 2 сут. Пациенты отмечают умеренные, непродолжительные головные боли, миалгии, боли в животе.
Заболевание чаше протекает в легкой форме. Симптомы исчезают через 24-48 ч.
Осложнения
Генерализованных форм инфекции, развития осложнений не выявлено.
Диагностика
Для идентификации вирусов группы Норфолк используют радиоиммунные тесты, метод твердофазного иммуноферментного анализа (ELISA). Однако вирусологические методы исследования в практическом здравоохранении применяют редко из-за их трудоемкости и высокой стоимости.
Дифференциальная диагностика
При госпитализации пациентов с клинической картиной кишечной инфекции проводят комплексное обследование, определяют выраженность интоксикационного синдрома, лихорадки, симптомов гастроэнтерита (рвота, диарея), устанавливают степень токсикоза и эксикоза. Особое внимание обращают на появление жидкого, водянистого, обильного стула без патологических примесей, катаральных явлений верхних дыхательных путей, метеоризма, возникновение диффузных болей в животе. Эти признаки позволяют заподозрить острый гастроэнтерит вирусной этиологии. Для подтверждения вирусной природы заболевания и установления диагноза проводят стандартное вирусологическое исследование.
Дифференциальный диагноз необходим с другими ОКИ.
Лечение
Немедикаментозное лечение
Лечение проводят в соответствии с рекомендациями, приведенными для ротавирусной инфекции. Всем пациентам назначают базисную терапию, включающую соответствующую диету, регидратацию с учетом степени эксикоза, энтеросорбенты, биопрепараты, при необходимости ферменты. Питанию ребенка отводят ключевую роль.
Медикаментозное лечение
Антибиотики не показаны. В зависимости от тяжести течения вирусных кишечных инфекций используют различные схемы лече- ния. При легком течении заболевания детям назначают только стандартную базисную терапию. При тяжелом течении заболевания в острый период в комплексе с базисной терапией применяют индукторы интерферона, в частности анаферон детский*.
Прогноз
Прогноз благоприятный.
Диспансеризация
Диспансеризацию проводят так же как при других вирусных ОКИ.
ХОЛЕРА
Эпидемиология
Холера - антропонозная инфекция, склонная к эпидемическому (пандемическому) распространению. Источник заражения - только человек: больной, реконвалесцент или носитель холерного вибриона. В эпидемиологическом отношении наиболее опасен больной в первые 4-5 дней болезни, когда он выделяет в окружающую среду до 10-20 л испражнений, 1 мл которых содержит до 109 вибрионов. Большинство исследователей считают, что вне человеческого организма резервуар холерного вибриона существовать не может.
Пути передачи инфекции: водный, пищевой и контактно-бытовой. Заражение происходит при употреблении инфицированной воды, а также во время купания в открытых водоемах, при пищевом
пути - через инфицированную пищу, особенно морепродукты. Чаще болеют люди пожилого возраста и дети.
Перенесенное заболевание оставляют после себя относительно стойкий видоспецифический антибактериальный иммунитет. Искусственный иммунитет к холере неполноценный. Большинство авторов считают, что вакцинация против холеры не оправданна.
Профилактика
Профилактические мероприятия в основном направлены на улучшение социально-экономических и санитарно-гигиенических условий жизни населения (в том числе на обеспечение доброкачественной пить- евой водой, обеззараживание сточных вод, санитарная очистка населенных мест, повышение санитарной культуры населения). Система эпидемиологического надзора предусматривает два основных направления в работе: предупреждение заноса возбудителя из сопредельных стран (санитарная охрана территории) и целенаправленное исследование воды поверхностных водоемов на наличие холерных вибрионов.
Специфическая профилактика холеры не нашла широкого применения и имеет вспомогательное значение. Ее проводят по эпидеми- ологическим показаниям. Вакцинируют однократно парентерально определенные контингенты населения. Детей, начиная с 7-летнего возраста, ревакцинируют через 1 год, прививки проводят за 1 мес до предполагаемого подъема заболеваемости.
Об очаге инфекции сразу же подают экстренное извещение в территориальный центр Госсанэпиднадзора, который в свою очередь немедленно после получения извещения направляет оперативную информацию в госкомитет ФЦЭН. Введение карантина в настоящее время признано избыточной мерой. Его вводят в исключительных случаях решением Чрезвычайной санитарно-противоэпидемической комиссии администрации территорий. Контактных лиц изолируют. За ними устанавливают медицинское наблюдение в течение 5 суток с троекратным (в течение суток) бактериологическим исследованием испражнений и профилактическим назначением тетрациклина. Выявляют и госпитализируют вибрионосителей и больных ОКИ. Медперсонал стационара и обсерватора переводят на казарменное положение.
Этиология
Возбудитель холеры - холерные вибрионы представляют собой короткие, слегка изогнутые, подвижные грамотрицательные палоч-
ки размером 0,4-3 мкм с одним полярно расположенным жгутиком. Выделяют два биовара холерных вибрионов: Vibrio cholerae coma (классический) и Vibrio cholerae El-Tor. Спор и капсул не образуют, хорошо растут на обычных питательных средах, имеющих щелочную реакцию. Аэробы, хорошо переносят низкие температуры и замораживание. Чувствительны к высоким температурам (при кипячении погибают в течение 1 мин), прямым солнечным лучам, высушиванию, обычным дезинфицирующим средствам в рабочих концентрациях.
Описано три токсические субстанции холерного вибриона.
• Эндотоксин. Представляет собой термостабильный липополисахаридный комплекс, связанный с бактериальной оболочкой.
• Экзотоксин-холероген. Термолабильная субстанция, ответственная за развитие диареи и последующих водно-электролитных нарушений.
• Фактор проницаемости. Обусловливает повышенную проницаемость сосудов и клеточных мембран кишечной стенки.
Холерные вибрионы имеют жгутиковый термолабильный Н- антиген (общий для всех вибрионов) и соматический термостабильный О-антиген (характерный только для V. cholerae). По строению О-антигена холерные вибрионы делят на три серологических типа: Огава (содержит антигенную фракцию В), Инаба (фракция С) и Гикошима (фракции В и С). По отношению к холерным фагам вибрионы делят на 5 основных фаготипов. Бывают вибрионы, которых не агглютинирует поливалентная холерная О-сыворотка. Это так называемые НАГ-вибрионы. Они неотличимы от холерного вибриона по морфологическим, культуральным признакам и по ферментативной активности, имеют одинаковый с ним Н-антиген. Отличие состоит только в структуре О-антигена. Известно более 60 таких серо-О-групп НАГ-вибрионов, которые могут вызывать холероподобные диареи.
Холерные вибрионы чувствительны к антибиотикам тетрациклинового ряда, хлорамфениколу (левомицетину*), эритромицину.
Патогенез
Холера - циклическая инфекция, протекающая с преимущественным поражением ферментных систем энтероцитов, что приводит к значительным потерям воды и электролитов с жидкими испражнениями. В ЖКТ человека возбудитель попадает через рот.
Значительная роль в развитии заболевания принадлежит состоянию желудочной секреции. Под влиянием желудочного сока (кислая среда) холерные вибрионы погибают. Однако если желудочная секреция снижена или в желудок попало большое количество инфицированного материала, то возбудитель может преодолеть этот барьер и попасть в тонкую кишку. В тонкой кишке среда щелочная, что создает оптимальные условия для размножения вибрионов.
В процессе размножения холерных вибрионов выделяется большое количества экзотоксина-холерогена, который в свою очередь активирует аденилатциклазу (фермент энтероцитов кишечной стенки). Кроме этого, по-видимому, возрастает уровень простагландинов, что ведет к увеличению синтеза циклического аденозинмонофосфата (цАМФ). Слизистая оболочка тонкого кишечника начинает выделять огромное количество воды и электролитов в просвет кишечника. Отмечают учащение стула, появление рвоты. Воспалительных реакций в ЖКТ (гастритов, энтеритов, колитов) при этом, как правило, не возникает. Наблюдают развитие внеклеточной изотонической дегидратации, гиповолемии со сгущением крови и нарушением микроциркуляции, повышением канальцевой реабсорбции воды и солей в почках, что приводит к тканевой гипоксии, метаболическому ацидозу, респираторному алкалозу.
Возникает почечная недостаточность, отмечают нарушения функций печени и миокарда. Другие патогенетические факторы (интоксикация, аллергия и др.) имеют при холере второстепенное значение.
Клиническая картина
Инкубационный период при холере составляет от нескольких часов до 5 сут, чаще 2-3 дня. Клиническая картина холеры разнооб- разна: от субклинических форм и «здорового» бактерионосительства до тяжелейших состояний, протекающих с резким обезвоживанием (дегидратацией). Развитие тяжелых форм может привести к летальному исходу на 1-2 сутки болезни.
Выделяют типичную и атипичную формы заболевания. Типичная форма может быть легкого, среднетяжелого и тяжелого течения. Атипичные формы бывают стертыми и молниеносными, кроме того, среди атипичных вариантов выделяют сухую холеру - cholera sicca. Соотношение больных типичными формами холеры к вибрионосителям составляет 1:4-1:10.
Для типичного течения холеры характерно острое начало: появление частого жидкого стула, дискомфорта в животе (урчание, переливание жидкости в кишечнике). Понос начинается внезапно, как правило, в утренние или ночные часы. Стул обильный, в начале болезни имеет каловый вид с частицами непереваренной пищи, постепенно становясь жидким, водянистым, желтоватого или белого цвета с плавающими хлопьями. Патологических примесей не содержит. В разгар болезни напоминает «рисовый отвар» без запаха или с запахом рыбы или тертого картофеля. Испражнения обильные (до 0,5-1,0 л). Часто уже после 3-5 дефекаций наблюдают клинически значимое обезвоживание.
Появление болей в животе для холеры не характерно. Боли обычно возникают у лиц, имеющих в анамнезе указание на какое-либо заболевание ЖКТ (гастрит, колит, гельминтозы). Несколько позже отмечают присоединение обильной повторной рвоты «фонтаном» без предшествующей тошноты и болей в эпигастрии. Возникает жажда. Живот у больного холерой, как правило, втянут, реже - вздут (при метеоризме и парезе кишечника), что тоже может стать причиной болевого синдрома.
Неукротимая рвота и выраженная диарея достаточно быстро (иногда уже в первые 6-8 ч болезни) приводят к обезвоживанию организма, постепенно их интенсивность уменьшается, и на первый план выступают признаки эксикоза. Отмечают сухость слизистых оболочек и кожных покровов, осиплость голоса (вплоть до афонии). Тургор тканей снижен. По мере развития обезвоживания выявляют специфические для холеры симптомы: «лицо Гиппократа» (заостренные черты лица, запавшие глаза, синюшность вокруг глаз), «руку акушера» и «конскую стопу» (тонические судороги конечностей), симптом «очков» (синюшность вокруг глаз), симптом «заходящего солнца» (глазные яблоки глубоко западают, повернуты кверху), «руку прачки», холерную складку (кожа полностью теряет эластичность, собранная в складку долго не расправляется).
Наиболее тяжело холера протекает у детей раннего возраста. Наряду с обезвоживанием тяжесть состояния бывает обусловлена поражением ЦНС. Холеру у новорожденных и детей первого года жизни наблюдают редко. Отмечают подъем температуры тела до субфебрильных или умеренно фебрильных значений, появление симптомов интоксикации, обезвоживания, поражения ЦНС и сердечно-сосудистой системы. Возникают генерализованные судороги
вплоть до развития тетании с вынужденным положением туловища и конечностей. Нередко судороги имеют клонический характер с выраженными конвульсиями и размашистыми движениями конечностей и головы. Часто заболевание протекает на фоне нарушенного сознания с явлениями адинамии, сопора и комы.
Течение болезни тяжелое, возможны летальные исходы.
Диагностика
Анамнез и физикальное исследование
Диагностика заболевания основана на эпидемиологических данных (выявление случаев холеры в данном регионе или контакт с лицами, прибывшими из зараженных районов) и типичной клинической картине. Наиболее сложным и ответственным считают выявление первых случаев холеры.
Лабораторные исследования
Решающее значение в диагностике заболевания принадлежит бактериологическому исследованию испражнений, рвотных масс, воды, пищевых продуктов и т.п. Производят посевы материала на жидкие питательные щелочные среды: 1% пептонную воду или 1% пептонную воду с теллуритом калия для накопления холерных вибрионов. Затем их высевают на плотные питательные среды.
Дальнейшее исследование выполняют согласно инструкции по организации и проведению противохолерных мероприятий. Результат бактериологического исследования, подтверждающий клинический диагноз, позволяющий определить возбудителя инфекции и оценить его морфологические, культуральные, биохимические и антигенные свойства, может быть получен не ранее чем через 36 ч.
Для ускоренной лабораторной диагностики применяют люминесцентно-серологический метод, метод иммобилизации вибрионов под влиянием специфической холерной О1-сыворотки, РНГА с использованием холерного иммуноглобулинового эритроцитарного диагностикума. Методы экспресс-диагностики позволяют получить ориентировочный результат уже через несколько часов.
Дифференциальная диагностика
При холере дифференциальную диагностику следует проводить с другими ОКИ: эшерихиозами, сальмонеллезами, ротавирусным гастроэнтеритом, дизентерией и др.
Лечение
Каждого ребенка с дисфункцией кишечника после выявления первого случая холеры на данной территории следует рассматривать как потенциального больного холерой. При этом всех пациентов с ОКИ госпитализируют в провизорные отделения, а больных с тяжелыми формами (дегидратация степени II-III) - в холерные. Обязательно проводят троекратное исследование выделений (рвотные массы, испражнения) на холерный вибрион. Лечение таких больных должно быть комплексным, патогенетическим и этиотропным.
Немедикаментозное лечение
Дети как можно раньше должны получать пероральное питание. Первыми дают фруктовые соки, молоко. Рисовые отвары, мясные и дрожжевые экстракты можно вводить в рацион, если ребенок их охотно ест. Необходимо как можно скорее восстановить полноценное питание.
Медикаментозное лечение
Главный принцип патогенетического лечения при холере: восстановление водно-солевого баланса (регидратационная терапия). Все исследователи совершенно справедливо считают, что проведение регидратационной терапии у детей - самая сложная проблема. Ее основные задачи: быстрое устранение дефицита жидкости и электролитов путем введения солевых растворов в соответствии со степенью обезвоживания, а также устранение ацидоза путем назначения бикарбонатов или лактата. При необходимости назначают препараты калия и глюкозу. К распространенным ошибкам при проведении регидратации у детей относят как чрезмерное введение жидкости, приводящее к развитию отека мозга и легких на фоне водной интоксикации, так и недостаточно быструю инфузию.
Патогенетическую (регидратационную) терапию как у детей, так и у взрослых необходимо проводить в два этапа. Этап I - первичная регидратация. Задачи: восстановить возникшие у ребенка до поступ- ления в стационар потери воды и электролитов. Время проведения 6-8 ч. Регидратационную терапию у детей со степенью II-III обезвоживания необходимо начинать еще на догоспитальном этапе. Расчет жидкости осуществляют в соответствии с клиническими признакам обезвоживания, массой тела, данными лабораторных исследований. «Стартовыми» растворами считают трисоль*, ацесоль*, лактасоль*,
хлосоль*. Растворы обязательно подогревают до 37-38 ?С. Скорость введения растворов определяют по объему рассчитанной жидкости и времени регидратации.
Особенности этапа I регидратационной терапии у детей: в солевые растворы обязательно добавляют глюкозу (15-20 г/л). Регидратацию осуществляют только капельно, причем в 1-й час вводят не более 40% рассчитанного объема жидкости. Детям с обезвоживанием степени I и в некоторых случаях степени II замещение потерь проводят путем перорального введения регидрона, цитраглюкосолана. При этом сначала дают жидкость из расчета 50 мл/кг при обезвоживании степени I, и 100 мл/кг - при степени обезвоживания II. Этот объем вводят в течение 4 ч. После ликвидации обезвоживания, проводят поддерживающую регидратацию: дают жидкость из расчета 100 мл/ кг в течение последующих 20 ч или 10-15 мл/кг после каждой дефекации. При сохранении признаков обезвоживания через 4 ч от начала лечения вводят жидкость из расчета 10-15 мл/кг в течение 1 ч. При отсутствии эффекта начинают инфузионную терапию.
Этап II регидратационной терапии - коррекция продолжающихся потерь. Объем вводимой жидкости определяют по скорости ее потерь. Таким образом, необходимо учитывать объем выделений (испражнений, рвотных масс, мочи), который измеряют каждый час. Этап II осуществляют путем внутривенной инфузии полиионных солевых растворов или, если позволяет состояние больного, переходят на пероральное введение глюкозо-электролитной смеси. При этом объем выпитой жидкости должен быть в 1,5 раза больше потерь. При развитии признаков гиперкалиемии рекомендуют переходить на введение раствора дисоль*.
Отменяют парентеральную регидратацию только при определенных условиях. Критерии для прекращения внутривенных вливаний: нормализация общего состояния больного, значительное уменьшение объема стула, отсутствие рвоты, преобладание количества мочи над количеством испражнений в течение последних 6-12 ч. Важно, чтобы солевой раствор действительно поступал в кровяное русло, а не задерживался в тканях.
Если при поступлении у детей отмечали признаки развития шока с острым веноспазмом, регидратацию можно проводить, используя подключичные или бедренные вены. В тех случаях когда внутривенная инфузия жидкости затруднена, можно вводить те же растворы интраперитонеально, учитывая высокую всасывающую способность брюшины.
В качестве этиотропных препаратов детям целесообразно назначать фуразолидон, ко-тримоксазол (бисептол*), эритромицин, интет- рикс*, ципрфлоксацин (цифран*) в обычных возрастных дозах. У детей старше 8-10 лет можно использовать тетрациклин и доксициклин. Продолжительность курса лечения независимо от препарата и степени обезвоживания составляет 5 дней. Обязательным в лечении больных холерой детей считают тщательное и непрерывное медицинское наблюдение от момента поступления до клинического выздоровления, поскольку ухудшение состояние ребенка может быть очень резким, кроме того, у детей значительно чаще и быстрее, чем у взрослых, возникает гиповолемический шок.
Прогноз
При холере у детей прогноз всегда серьезный. Однако разработанные в настоящее время методы лечения, четкая организация медицинской службы позволяет эффективно и без потерь ликвидировать вспышки холеры.
Диспансеризация
Выписывают пациентов после их выздоровления, когда завершен курс антибактериальной терапии и 3 раза получен отрица- тельный результат бактериологического исследования испражнений. Бактериологическое исследование проводят через 24 ч после отмены антибактериальных препаратов, ежедневно в течение 3 дней. Первый анализ делают после того, как дали солевое слабительное. У декретированных контингентов дополнительно однократно проводят бактериологическое исследование дуоденального содержимого (порции
В и С).
Диспансерное наблюдение больных холерой осуществляют в течение 3 мес. Проводят контрольные бактериологические исследования каждые 10 дней в первый месяц и по 1 разу в последующие месяцы наблюдения. В периоде реконвалесценции целесообразно использовать эубиотики в обычных терапевтических дозах в течение 1 мес.
Глава 11
Энтеровирусные инфекции
Код по МКБ-Х
А00-В99 Некоторые инфекционные и паразитарные болезни.
А80-А89 Вирусные инфекции центральной нервной системы.
А80 Острый полиомиелит.
А85 Энтеровирусный энцефалит.
А87 Энтеровирусный менингит.
В25-В34 Другие вирусные болезни.
B33 Другие вирусные болезни, не классифицированные в других рубриках.
B34 Вирусная инфекция неуточненной локализации. В99 Другие и неуточненные инфекционные болезни.
Эпидемиология
Заболевание встречается повсеместно. Источник инфекции - больной человек. Пути распространения - фекально-оральный, воз- душно-капельный и трансплацентарный. Инфекциям подвержены дети дошкольного и школьного возраста (от 2 до 10 лет) и молодые лица.
Среди заболевших серозным менингитом дети и подростки составляют 65-78%. Заболевание встречают как в виде вспышек, так и в виде спорадических случаев. В последние годы при эпидемических подъемах серозного менингита, доминирующими штаммами были кишечные цитопатогенные человеческие «сиротские» вирусы [enteric cytopathogenic human orphan (ECHO)] чаще 4, 6, 14, 30,11, 19, 22, энтеро-71, вирусы Коксаки В 5 серотипов. Подъем заболеваемости энтеровирусными серозным менингитом отмечают в конце лета или начале осени. «Зимние» случаи серозного менингита могут быть вызваны вирусом гриппа, паротита, клещевого энцефалита, герпеса, лимфоцитарного хориоменингита. Для энтеровирусных менингитов типична весенне-летняя сезонность, высокая контагиозность, массовость, очаговость, быстрота развития и доброкачественность. Источник инфекции - больной человек. Пути передачи - воздушно-капельный или фекально-оральный. Характерна высокая кон-
тагиозность (до 90%), летне-осенняя и весенне-летняя сезонность, однако спорадические заболевания наблюдают в течение всего года. Вырабатывается пожизненный иммунитет к вирусу, вызвавшему заболевание.
Ряд ЭВИ протекает асимптомно, большинство с полиморфной манифестацией заболевания. ЭВИ протекают благоприятно, однако тяжелые энцефалиты энтеровирусной этиологии, в том числе и врожденные, могут иметь летальные исходы.
Профилактика и мероприятия в очаге
Профилактика базируется на общих противоэпидемических мероприятиях при капельных, энтеро- и респираторно-вирусных инфекциях. Ведущее мероприятие - раннее выявление различных клинических форм заболевания, изоляция пациентов из коллектива (до 7 дней) и медицинское наблюдение за контактировавшими детьми с ежедневным осмотром кожи, слизистой зева, с измерением температуры тела, проведением систематической влажной уборки помещений, УФО и тщательное проветривание. При подозрении на серозный менингит или другую форму поражения нервной системы энтеровирусной этиологии больные должны быть госпитализирова- ны в стационар с целью уточнения диагноза, проведения рационального лечения и режима, предупреждающего дальнейшие нарушения функций ЦНС. Выписку больных из стационара после перенесенного серозного менингита или других форм поражения нервной системы, целесообразно проводить не ранее 2 нед от начала болезни (учитывая сроки нормализации клинических проявлений заболевания, нормализации показателей СМЖ) с последующим щадящим режимом. При появлении первых случаев заболевания карантин в детских коллективах накладывают сроком на 10 дней. Дезинфекционные мероприятия в очагах проводят так же, как при инфекционных заболеваниях с фекально-оральным механизмом передачи вирусной этиологии. Согласно МУ 3.1.1. 2130-06 «Энтеровирусные заболевания: клиника, лабораторная диагностика, эпидемиология, профилактика» один из перспективных методов борьбы с энтеровирусными инфекциями - антагонистическое действие на болезнетворный энтеровирус аттенуированных штаммов Сэбина (оральной живой полиомиелитной вакциной). Принцип действия оральной полиомиелитной вакцины основан на быстром (2-3 дня) заселении кишечника в 80-90% детей от 1 года до 14 лет вакцинным полиовирусом. Однократную
вакцинацию проводят на подъеме заболеваемости. Особое значение в профилактике энтеровирусной инфекции имеет гигиеническое вос- питание населения. Специфическую вакцинацию проводят с 3 мес жизни только против полиомиелита согласно календарю прививок.
Этиология
Энтеровирусы относят к семейству пикорнавирусов и включают Коксаки-вирусы А и В, ECHO-вирусы, энтеровирусы 68-71 серотипов и полиовирусы.
Характеристика серотипов энтеровирусов
Энтеровирусы | Количество серотипов |
ECHO вирусы | 31 |
Коксаки-вирусы А | 23 |
Коксаки-вирусы В | 6 |
Энтеровирусы 68-71 | 4 |
Полиовирусы | 3 |
Энтеровирусы относят к группе кишечных РНК-вирусов и делят на полиовирусы (3 серологических типа), вирусы Коксаки (группы АиВ, всего 40 серотипов), вирусы ECHO (33 серотипа) и энтеровирусы 68-71 серотипа. Они входят в семейство пикорнавирусов. Энтеровирусы в фекалиях при комнатной температуре сохраняются в течение нескольких недель, при низкой температуре и в замороженном состоянии - несколько месяцев и даже лет. Инактивируются в течениие 20 мин при кипячении и при воздействии дезинфектантов, при УФО - в течение часа. Энтеровирусы из глотки выделяются в течение 3-4 нед, с фекалиями - 5-6 нед и более.
Патогенез
В развитии ЭВИ выделяют четыре фазы: энтеральную, лимфогенную, вирусемию и полиорганные нарушениия. Входные ворота инфекции - слизистая оболочка носоглотки и тонкой кишки, в эпителии и лимфатических образованиях которых происходит первичная репродукция энтеровирусов, затем вирус проникает в ток крови и обуславливает вирусемию. Вирусемия способствует диссеминации вируса и размножению его во многих органах и тканях: лимфатических узлах, селезенке, печени, легких, сердечной мышце
и в коричневом жире, представляющем депо накопления вируса. Следующий этап развития ЭВИ - проникновение вируса в различ- ные ткани и органы, в том числе ЦНС. Не исключается персистенция энтеровирусов в лимфатических образованиях, в сосудистом эндотелии у иммунокомпроментированных лиц, в частности с гипо- и агаммаглобулинемией под влиянием экзо- и эндогенных факторов. В ЦНС в патологический процесс вовлекаются мотонейроны передних рогов спинного мозга, двигательные клетки черепных нервов (языкоглоточного, блуждающего, лицевого, тройничного); в тяжелых случаях могут быть поражены нейроны задних рогов, клетки спинальных ганглиев и проксимальные отделы периферических нервов. В головном мозге повреждения обнаруживают в ретикуляр- ной формации, вестибулярных ядрах, глубинных структурах мозжечка. Патологический процесс практически не затрагивает кору головного мозга, за исключением некоторых двигательных центров. Патогенез серозного менингита можно представить следующим образом: возбудитель, проникая через гематоэнцефалический барьер, с одной стороны, приводит к раздражению сосудистых сплетений и изменению вегетативной иннервации сосудов, обуславливая гиперпродукцию СМЖ, повышение давления ликвора и нарушение регуляции мозгового кровотока. С другой, воздействуя на эндотелий сосудов, стимулирует синтез провоспалительных цитокинов, таких как ФНО-α, который участвует в активации фосфолипаз, приводящих к ускорению метаболизма арахидоновой кислоты в клеточных мембранах мягкой мозговой оболочки, обуславливая воспаление. Внутричерепная гипертензия и серозное воспаление способствуют как изменению венозного оттока, так и нарушению церебрального нейрометаболизма, это в совокупности обуславливает гипоксию и ишемию головного мозга. Отсутствие должной нейрометаболической коррекции на всех этапах саногенеза усугубляет интратекальный энергетический дефицит, с последующим формированием функциональных и органических поражений головного мозга.
Клиническая картина
Энтеровирусные инфекции отличаются разнообразием клинических форм. Возможны сочетанные клинические проявления. Некоторые типы энтеровирусов проявляют определенную органотропность. Несмотря на это энтеровирусные инфекции имеют общие клинические черты:
- весенне-летне-осенняя сезонность;
- продолжительность инкубационного периода колеблется от 2 до 10 дней, составляя в среднем 3 суток;
- начало заболевания всегда острое с лихорадки до 37,5-38 ?С;
- повторные (две, реже три) температурные волны, возникающие с интервалами в 2-3, реже 4-5 дней;
- умеренные симптомы интоксикации;
- катаральные явления либо дисфункция кишечника, экзантемы, возможны миалгии, менингеальные симптомы;
- умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, нормальное или повышенное СОЭ.
Клинические формы ЭВИ
Полиомиелит. Инкубационный период варьирует от 4 до 35 дней, составляя в среднем 7-14 дней. Классификация полиомиелита строится с учетом клинических признаков и уровня поражения.
I. Полиомиелит без поражения нервной системы протекает в виде двух клинических форм:
- инаппарантной (вирусоносительство);
- абортивной, или висцеральной («малая болезнь»).
II. Полиомиелит с поражением нервной системы чаще проявляется в виде:
- непаралитической формы - серозного менингита, реже с выраженным оболочечно-корешковым синдромом (с болевыми явлениями) без признаков воспаления мягких мозговых оболочек;
- паралитической формы, встречающейся только у непривитых лиц или неполностью вакцинированных и в зависимости от уровня поражения подразделяющейся на несколько форм:
- спинальная (шейный, грудной, поясничный отделы спинного мозга);
- бульбарная (ядра двигательных нервов, расположенные в стволе мозга - III, IV, VI, VII, IX, X, XI, XII пары);
- понтинная (изолированное поражение ядра лицевого нерва - VII пара в области Варолиева моста);
- смешанные формы (бульбо-спинальная, понто-спинальная). В подавляющем числе случаев (91-96%) инфекция протекает
субклинически, у 4-8% в легкой абортивной форме и редко (около 0,1-1%) в виде паралитического полиомиелита. Развитие клиничес-
кой формы полиомиелита обусловлено этапностью развития инфекционного процесса.
Инаппарантная форма обусловлена вирусоносительством в пределах глоточного кольца и кишечника без клинических проявлений. Диагностика возможна только на основании вирусологического обследования.
Висцеральная форма («малая болезнь») протекает как неспецифи- ческое фебрильное заболевание продолжительностью 3-5 дней с катаральными явлениями или дисфункцией кишечника с благоприятным исходом. Диагностика возможна только на основании эпидемиологических и вирусологических данных. В эпидемиологическом плане эти две формы полиомиелита наиболее опасны.
Менингеальная форма протекает в виде серозного менингита с одно- (2/3 больных) или двухволновым (1/3 больных) течением. При одноволновом течении общемозговые (головная боль, повторная рвота) и менингеальные симптомы появляются вначале болезни на 1-3-й день на фоне высокой температуры и явлений интоксикации. При двухволновом течении первая волна протекает как висцераль- ная форма без признаков поражения мозговых оболочек, через 1-4 суток апирексии отмечается вторая лихорадочная волна с развитием менингеальных симптомов. Характерна выраженность вегетативных проявлений в виде потливости, особенно головы, лабильность пульса, гипотония, тахикардия, розовый дермографизм. Реже у больных определяют нейромиалгический синдром. Ликвор - прозрачный, давление повышено, умеренный лимфоцитарный плеоцитоз до 30-400 клеток в 1 мкл, нормальное или повышенное до 1 г/л содержание белка. В крови может быть умеренный лейкоцитоз при нормальной СОЭ. Течение благоприятное, санация ликвора и выздоровление наступает на 3-й неделе заболевания.
В течение паралитической формы полиомиелита различают 4 периода: препаралитический (1-6 дней), паралитический (от 24 ч до трех суток), восстановительный (до 2-3 лет), резидуальный (свыше 3 лет). Препаралитический период при всех формах имеет одинаковые клинические проявления и длится от начала болезни до появления первых двигательных нарушений. Появление лихорадки, симптомов интоксикации, в ряде случаев катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей или дисфункции кишечника, вегетативных расстройств, спонтанных болей в позвоночнике, в мышцах шеи, спины, по ходу нервных стволов и корешков, фасцикулярные
подергивания мышц конечностей, нистагма характерны для этого периода. В последующем при снижение температуры тела возникают параличи. Иногда параличи развиваются на фоне повторного повышения температуры (двухволновая лихорадка), реже в 1-й день болезни («утренний паралич») без четкой препаралитической стадии. Если разрушено 40-70% двигательных нервных клеток, то возникают парезы, если более 75% - параличи. С момента возникновения первых парезов мышц начинается паралитический период, продолжающийся, как правило, сутки, реже параличи нарастают до 3 сут. Параличи периферические, вялые, с низким тонусом мышц, снижением или исчезновением сухожильных рефлексов и последующей атрофией мышц. Вирус поражает обычно мышцы проксимальных отделов конечностей. Типично асимметричное, мозаичное распределение парезов, без выпадения чувствительности, пирамидных расстройств и нарушений тазовых органов. В ликворе на ранних стадиях болезни отмечают клеточно-белковые диссоциации до 30-200 клеток в 1 мкл с последующим переходом с 10-12-го дня болезни в белково-клеточные с нарастанием белка при нормальном цитозе на 3-й неделе. На 2-3-й неделе болезни появляется прогрессирующая атро- фия мышц. В восстановительный период (ранний - с 2 нед до 2 мес, поздний - с 2 мес до 2 лет) происходит постепенное восстановление двигательных функций. Первые признаки восстановления появляются в легко пораженных мышцах, затем распространяются и на тяжело пораженные мышечные группы. Остаточные явления после перенесенного острого полиомиелита (отставание в росте конечностей, костные деформации, остеопороз и т.д характеризуют резидуальный период (свыше 3 лет от начала болезни). Локализация поражений нервной системы определяет клинику паралитического периода.
При спинальной форме полиомиелита, составляющей до 95% от общего числа паралитических форм, развиваются параличи ног, реже рук, шеи, туловища, отмечают моно-, пара-, триили тетрапарезы. На ногах наиболее часто страдают четырехглавая, приводящие, флексорные мышцы и экстензоры, на руках - дельтовидная, трехглавая мышцы, супинаторы предплечья. Иногда патологический процесс затрагивает длинные мышцы спины, косые мышцы живота. Признаки поражения диафрагмы и межреберных мышц (спинальный тип дыхательных расстройств) - цианоз, одышка, ограничение подвижности грудной клетки, втяжение при вдохе межреберных промежутков и эпигастральной области, ослабление кашлевого толчка.
Бульварная форма протекает бурно, часто с коротким препарали- тическим периодом или без него. На фоне лихорадки нарушаются глотание, фонация, речь, исчезает глоточный рефлекс, отмечают асимметрию или неподвижность небных дужек, язычка, мягкого неба, патологическая секреция слизи, приводя к нарушению дыхания («фарингеальный тип дыхательных расстройств»). Угрожающие симптомы, связанные с поражением дыхательного и сердечно-сосудистого центров - аритмичное дыхание с паузами, патологические ритмы дыхания, цианоз, гипертермия, повышение АД или гипотония, коллапс, брадикардия или тахикардия. Возможен летальный исход на 1-7-й день заболевания, в более легких случаях улучшение состояния больных наблюдают на 2-й неделе заболевания, бульбарные явления уменьшаются и в последующем могут полностью исчезнуть.
Понтинную форму полиомиелита характеризует поражение лицевого нерва, проявляющееся асимметрией лицевых мышц, сглаженностью носогубной складки на стороне поражения, опущением угла рта, лагофтальмом. Нарушений чувствительности, слезоотделения, вкуса и болевых ощущений не отмечают. Течение заболевания благоприятное с полным или частичным восстановлением функций мимических мышц.
Из смешанных форм (23-45%) наиболее тяжело протекают бульбоспинальные, характеризующиеся поражением ствола мозга в сочетании с парезами и параличами скелетных мышц. Причина летальных исходов у этих детей - дыхательная недостаточность. У 15% больных после длительного (10 и более лет после острой фазы) периода стабилизации обнаруживают прогрессирующее нарастание мышечной слабости, появление амиотрофий в ранее не пораженных мышцах, что свидетельствует о хронически-прогредиентной форме заболевания.
Полиомиелит у частично привитых протекает легко. Препара- литический период, как правило, отсутствует, а у 1/3 пациентов характеризуется общеинфекционной симптоматикой. Отмечают легкие мозаичные парезы нижних конечностей, мышечную слабость, снижение мышечного тонуса, прихрамывание. Течение заболевания благоприятное, могут быть остаточные явления в виде гипотрофии мышц. Острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакциной, развивается либо у реципиентов вакцины в срок с 4-го по 30-й день после прививки, либо у контактных с привитыми лицами в срок до 60-го дня. При развитии острого паралитического полиоми-
елита, ассоциированного с вакциной, у реципиентов чаще выделяют вирусы 3-го типа, у контактных - 2-го типа. Острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакциной, возникает у пациентов с неполноценным иммунным статусом: с дефектом местного (в кишечнике) и системного интерфероногенеза, с гипогаммаглобулинемией, с первичным В-клеточным иммунодефицитом. У заболевших в течение не менее 2 мес определяют характерные признаки паралитического полиомиелита, а в парных сыворотках крови у них нарастает титр специфических антител к выделенному вакцинному штамму полиовируса (в 4 и более раз).
«Малая болезнь» или «энтеровирусная лихорадка» проявляется кратков- ременной (в течение 1-3 дней) лихорадкой без выраженных локальных поражений. Лихорадка может быть двухволновой с интервалом в 1-2 суток. Характерна головная боль, рвота, умеренные мышечные боли, боли в животе. Нередко отмечают гиперемию и зернистость слизистой оболочки зева, умеренное увеличение лимфоузлов. Температура снижается в течение 7-10 дней. Течение в основном благоприятное. Возможны рецидивы.
Герпетическая ангина (везикулярный афтозный фарингит, пустулезная ангина). Заболевание вызывает вирус Коксаки А. Ангина часто комбинируется с другими симптомами: серозным менингитом, миалгией и др. На фоне острого начала, повышения температуры до 39-40 ?С, снижения аппетита, головной боли, нередко болей в животе уже в 1-й, реже 2-й день болезни на гиперемированной слизистой оболочке небных дужек, язычка, миндалин, мягкого и твердого неба, языка возникают мелкие (1-2 мм) красные папулы, превращающиеся в поверхностные пузырьки. Через 1-2 дня пузырьки, лопаясь, образуют поверхностные эрозии с серовато-белым дном и узкой каймой гиперемии. Отмечают умеренную болезненность глотания, иногда слюнотечение, увеличение лимфатических узлов. Температура держится 1-4 дня и падает критически. Изменения в зеве исчезают к 4-5-му дню болезни.
Эпидемическая миалгия (плевродиния, болезнь Борнхольма) - типичная форма Коксаки В-инфекции. Заболевание начинается остро с повышения температуры до 38-40 ?С, озноба, головной боли, недомогания. Почти одновременно возникают острые, мучительные мышечные боли различной локализации: в мышцах груди, живота, спины, конечностей, имеющих приступообразный характер и усиливающиеся при движении. При локализации болей в груди дыхание
становится затрудненным, поверхностным. Глубокие вдохи очень болезненны, иногда появляется икота. Этот вариант получил название плевродинии. Часто боли локализуются в мышцах брюшного пресса, в области пупка, эпигастральной области. Пальпация живота болезненна, что иммитирует аппендицит. Болезнь часто имеет двухволновое течение с новым повышением температуры и появлением мышечных болей через 1-3 дня. Общая продолжительность болезни от 2 до 10 дней.
Энтеровирусная экзантема. Общие симптомы, свойственные энтеровирусной инфекции - лихорадка 3-5 дней, головная и мышечная боль, тошнота, рвота, характеризуют заболевание. На 1-2-й день болезни на туловище, лице, конечностях появляется полиморфная пятнистая или пятнисто-папулезная сыпь, сохраняющаяся 1-2 дня. Возможны кратковременные кореподобные, краснухоподобные и скарлатиноподобные сыпи, исчезающие через несколько часов, геморрагическая с наклонностью к образованию пузырей. На слизистой часто наблюдают пятнистую энантему, отмечают увеличение шейных лимфатических узлов. Течение благоприятное.
Серозный менингит - основная клиническая форма энтеровирусной инфекции. Характерна для лиц любого возраста, среди детей чаще возникает у школьников и подростков. Развитие энтеровирусных менингитов у детей до 3 лет не наблюдают. Заболевание начинается остро с повышения температуры до 38-40 ?С, появления сильной головной боли, тошноты, рвоты, гиперестезии, светобоязни. У 2,9% больных общемозговые симптомы отмечают на фоне нормальной температуры. Длительность лихорадочного периода у 86,3% больных не превышает 5-7 дней, чаще составляет 5,4 дня. В 57,3% случаев в острый период наблюдают катаральные симптомы, сохраняющиеся в среднем 4,2 дня, в 12,5% - кишечные дисфункции, у 14,5% - лимфаденит. В 1/3 случаев температурная кривая носит двухволновый характер. Могут быть экзантемы, выраженные боли в мышцах, ногах, животе. Клиническое ядро энтеровирусных менингитов в первые дни болезни - гипертензионно-гидроцефальный синдром. Менингеальные симптомы могут появляться не сразу, а на 2-3-й день (в 66,5% случаев). Выражены умеренно, кратковременно, нередко диссоциированы, т.е. часто выявляют не весь комплекс менингеальных симптомов, а лишь отдельные из них. В 32,7% случаев менингеальные симптомы отсутствуют, в то время как определяют четкие воспалительные изменения в СМЖ (ликвороположительные менин-
гиты по М.В. Цукеру) В период сезонного подъема энтеровирусной инфекции отмечают также заболевания, при которых, несмотря на лихорадочное начало и четко выраженный менингеальный синдром, ликвор не изменен, хотя вытекает под повышенным давлением. Это синдром менингизма. Ранние признаки внутричерепной гипертензии - кратковременные головокружения, равномерная гиперрефлексия с расширением рефлексогенных зон, клоноиды и пирамидные знаки. В первые дни у 20,6% больных наблюдают преходящие очаговые симптомы - легкая слабость лицевого нерва, анизорефлексия, атаксия, интенционный тремор. Эти симптомы обычно нестойки и исчезают в среднем через 8,6 дней по мере снижения внутричерепной гипертензии, что свидетельствует против истинного поражения мозгового вещества, а обусловлены нарушением гемоликвородинамики. У всех больных, особенно старше 12 лет, наблюдают различные симптомы вегетативной дисфункции: потливость, колебания АД, пульса, мраморность кожи, нарушение перистальтики, сохраняющиеся от 3 до 6 недель. У 5,6% пациентов в первые дни болезни отмечались фебрильные судороги (у детей 4-7 лет), в более старшем возрасте - бред, галлюцинации, чаще ночью. Ликвор всегда прозрачный, бесцветный, давление повышено, лимфоцитарный плеоцитоз до 100-500х106/л. В первые дни болезни цитоз смешанный или нейтрофильный, но со 2-3-го дня обычно лимфоцитарный. Содержание белка чаще нормальное. Ликвор санируется к концу 3-й недели заболевания. При энтеровирусных менингитах у детей быстро возникают изменения на глазном дне - расширение зон, смазанность границ сосков зрительных нервов, изменения на краниограммах: усиление пальцевых вдавлений, выраженный сосудистый рисунок, что обусловлено внутричерепной гипертензией. Течение, в основном, благоприятное, но возможны на 2-3-й неделе рецидивы.
Энтеровирусный энцефалит встречают при энтеровирусной инфекции в 3-8% случаев. Взаимосвязи между клиническими проявлениями, течением заболевания и серотипом энтеровирусов не наблюдают. Имеет место весенне-осенняя сезонность заболевания. Энтеровирусный энцефалит и энцефаломиелит характеризуют поли- морфизмом клинических симптомов как общеинфекционных, общемозговых, так и очаговых (стволовых, мозжечковых и полушарных). На фоне острого начала, высокой лихорадки, иногда двухволновой, появляются повторные рвоты, головная боль, сонливость. В большинстве случаев сразу (к концу 1-го дня заболевания, но чаще на 2-
5-й день) определяют и очаговые симптомы. В зависимости от локализации процесса выделяют стволовые, мозжечковые и полушарные варианты энтеровирусных энцефалитов. При стволовой локализации процесса отмечают птоз, косоглазие, нистагм, поражение лицевого нерва, нарушения речи и глотания, выраженные общемозговые симптомы. При основной локализации процесса в мосте мозга клинически наблюдают сходящееся косоглазие за счет поражения ядра отводящего нерва, недостаточность мимической иннервации на той же стороне (т.е. периферический парез лицевого нерва за счет поражения его ядра или восходящих несколько вверх и окружающих ядро VI пары черепномозговых нервов волокон VII пары). При более низкой локализации процесса в стволе на уровне перехода моста мозга в продолговатый мозг превалируют вестибулярные расстройства (головокружение с тошнотой и рвотой, нистагм). Возможно поражение ядра продолговатого мозга, что выражается фарингеальным и ларингеальным парезом и нарушением функции дыхательного и сосудодвигательного центров. Наличие бульбарных нарушений представляет опасность для жизни и требует госпитализации в отделение интенсивной терапии. Поражение ядер черепных нервов на разных уровнях ствола часто сочетается с легкими пирамидными симптомами, реже мозжечковыми и подкорковыми нарушениями. При полушарных - локальные припадки, остро возникшие парезы или параличи, гиперкинезы, афатические расстройства. При локальном характере припадков судороги предшествуют развитию параличей и парезов и возникают в тех конечностях, в которых отмечались или с которых начинались припадки. Судороги имеют все симптомы поражения центрального двигательного нейрона: повышенный мышечный тонус по пирамидному типу (спастичность), высокие сухожильные рефлексы, патологические знаки. Как правило, первым появляется симптом Бабинского. Другие патологические рефлексы возникают не раньше чем к концу 2-й, на 3-й неделе развития паралича. При мозжечковом поражении наблюдают мышечную гипотонию, скандированную речь, интенционный тремор, нарушение статики, атаксию разной степени выраженности. В тяжелых случаях ребенок не может ходить, стоять, сидеть, иногда даже держать голову. Тонус мышц понижен, движения рук и ног дисимметричны, неловки, сопровождаются интенционным дрожанием. Ликвор при энтеровирусных энцефалитах всегда прозрачный, бесцветный, давление его повышено, число клеток либо не изменено, либо характеризуется
умеренным лимфоцитарным плеоцитозом до нескольких десятков или сотен клеток в 1 мкл, его появление наблюдают на 7-10-й день от начала болезни. В первые дни болезни цитоз может быть смешанным или даже нейтрофильным, но уже через 2-3 дня нейтрофилы обычно сменяются лимфоцитами. Содержание белка нормальное, изредка повышенное, но чаще сниженное. Течение обычно благоприятное, с выздоровлением без дефекта в 80% случаев, возможны резидуальные очаговые проявления. Описаны летальные исходы.
Паралитические формы энтеровирусной инфекции, так называемые острые транзиторные спинальные парезы или острые инфекционные миелопатии. Любые энтеровирусы, но преимущественно 68-71 серотипов, вызывают паралитические формы энтеровирусной инфекции. Дети 1-3 лет, реже до 5 лет наиболее подвержены данной форме. В большинстве случаев легкость течения, обратимость невроло- гической симптоматики, отсутствие лихорадки и воспалительных изменений в ликворе характеризует заболевание. Внезапно, среди полного здоровья при нормальной температуре у детей возникает прихрамывание на одну ногу. Походка носит паретический характер, появляется прогибание колена, свисание стопы, ротация ноги наружу. При осмотре иногда выявляют положительные симптомы натяжения Ласега и Вассермана. Сухожильные рефлексы повышены, затем снижаются. Восстановление нарушенных функций происходит в течение 2-4 недель. При этом полное восстановление наступает в 90% случаев.
Энцефаломиокардит новорожденных - тяжелая Коксаки-В-инфекция. Возникает в виде небольших вспышек в родильных домах. Заражение происходит от матери (возможно внутриутробно), от медицинского персонала. Течение болезни чаще одноволновое, иногда двухволновое, при котором первая фаза относительно легкая, кроме лихорадки отмечают потерю аппетита, насморк или жидкий стул. К 1-7-му дню наступает вторая фаза - появляются учащенное дыхание, цианоз, частый пульс, пятнистость кожи, приобретающей пепельно-серый оттенок в связи с коллапсом. Наряду с высокой лихорадкой может быть ее отсутствие. Характерны общий цианоз или акроцианоз, одышка, тахикардия. Появляются сердечные шумы, нарушения ритма, увеличение печени, отеки. На ЭКГ выявляют признаки поражения миокарда. При вовлечении в процесс нервной системы отмечают напряжение родничка, подергивание мышц и судороги. В ликворе определяют повышенный лимфоцитарный пле-
оцитоз. Исход заболевания становится ясным до 10-го дня жизни. Летальность достигает 70%.
Перикардит и миокардит. Заболевание служит проявлением тяжелой генерализованной Коксаки-инфекции. Миокардит часто развивается на фоне полного здоровья и не сопровождается сердечной недостаточностью. Нередко может сочетаться с другими формами энтеровирусной инфекции (миалгией, серозным менингитом). При наличии перикардита при аускультации выслушивается кратков- ременный шум трения перикарда. Характерны изменения ЭКГ. У взрослых и детей старшего возраста заболевание имеет доброкачественное течение и в большинстве случаев заканчивается выздоровлением.
Увеиты вызывают вирусы ECHO-19. Встречают увеиты в основном у ослабленных детей до 1 года, чаще до 6 месяцев. Проявляются симптомы основного заболевания, затем присоединяется светобоязнь, слезотечение, изменения в радужке: скошенность радужной оболочки, ее зазубренность. Общие инфекционные симптомы сохраняются 2-3 дня, глазные - до 1 мес. Течение тяжелое. Заболевание заканчивается потерей зрения.
Мезаденит наблюдают преимущественно у детей и юношей. Начинается остро с высокой температуры, озноба, приступов резких болей в животе. Отмечают возбуждение, беспокойство, повторную рвоту. Ведущий симптом - приступообразные боли в животе преимущественно справа от пупка. Течение благоприятное.
Энтеровирусную инфекцию (респираторная или катаральная форма) характеризует острое лихорадочное начало, присоединение со 2-х суток заболевания катаральных явлений в виде насморка, кашля, гиперемии зева и нормализация состояния к 7-8-му дню.
Острый геморрагический конъюнктивит - лихорадочное заболевание, протекающее с поражением глаз. После инкубационного периода около суток внезапно развивается гиперемия, отек, слезотечение и боль в глазах. Характерный симптом болезни - субконъюнктивальные кровоизлияния от небольших петехий до крупных крово- излияний. Течение благоприятное, выздоровление в течение недели без лечения.
Энтеровирусная диарея встречается преимущественно у детей первых двух лет жизни. Начало острое, приступообразная боль в животе, рвота, профузный пенистый стул зеленого цвета без патологических примесей, протекает без токсикоза и эксикоза.
Гепатиты развиваются обычно на фоне симптомов, свойственных энтеровирусным инфекциям: двухволновой лихорадки, гиперемии в зеве, миалгии и т.д. Отмечают слабую иктеричность, умеренное увеличение печени и нарушение функциональных проб с быстрой динамикой к их нормализации. Прогноз благоприятный.
Диагностика
Энтеровирусную инфекцию у пациента можно заподозрить на основании сезонности заболевания и характерных клинических про- явлений, свойственных различным формам инфекционного процесса. Предварительный диагноз полиомиелита устанавливают на основании эпидемиологических, клинических (вялые, асимметричные параличи преимущественно нижних конечностей, развивающиеся сразу после лихорадочного периода) данных. Окончательный диагноз на основании вирусологических (выделение вируса и его идентификация), серологических (нарастание титра антител в крови) и электронейромиография (ЭНМГ) (признаки переднерогового поражения).
Лабораторные исследования
Вирусологическая диагностика. Материал для исследования - смывы из зева, кровь, ликвор, секционный материал, наиболее информативны пробы фекалий в объеме 8-10 г. Используют классические вирусологические методы выделения вирусов на культуре тканей. Берут по две пробы фекалий с интервалом 24-48 ч от паци- ентов. Выделенный цитопатогенный агент типируется при помощи типоспецифических нейтрализующих сывороток. Применяют метод иммунофлюоресцентного анализа и ПЦР для обнаружения антигенов энтеровирусов. Следует отметить, что выделение полиовирусов может осуществляться только в региональных рефе- ренс-лабораториях. Обнаружение антигена энтеровирусов или его выделение - основание для постановки диагноза энтеровирусной инфекции, однако чтобы поставить диагноз полиомиелита следует выделить полиовирус, который должен пройти внутривидовую идентификацию в Национальной референс-лаборатории. В настоящее время методы специфического противовирусного лечения все еще ограничены, но вирусологическая верификация точного диагноза важна, поскольку позволяет различать заболевания со сходной клинической картиной.
Серологическая диагностика. Для серологического подтверждения диагноза исследуют парные сыворотки крови, взятые в 1-ю и 4-ю недели заболевания. В реакции нейтрализации или РСК определяют титр преципитирующих или комплементсвязывающих полиомиелитных антител к аутоштаммам. Достоверным считают нарастание типоспецифических антител в 4 и более раз.
Клинический анализ крови проводят всем пациентам с ЭВИ. Изменения в крови неспецифичны. Умеренный лейкоцитоз до 8- 12х109/л, нейтрофилез, нормальное или повышенное до 13-18 мм/час СОЭ. Лейкопения <3х109/л или лейкоцитоз >20х109/л - неблагоприятные прогностические признаки.
Клинический анализ ликвора проводят при подозрении на полиомиелит или менингит, энцефалит. При энтеровирусных менингитах ликвор всегда прозрачный, бесцветный, давление повышено, лимфоци- тарный плеоцитоз до 100-500х106/л. В первые дни болезни цитоз может быть смешанным или даже нейтрофильным, но со 2-3-го дня сменяется лимфоцитарным. Содержание белка чаще нормальное. При полиомиелите в ликворе в 1-ю неделю болезни отмечают клеточно-белковую диссоциацию до 30-200 клеток в 1 мкл с последующим нерезким переходом с 10-12-го дня болезни в белково-клеточную с нарастанием белка до 1 г/л при нормальном цитозе на 3-4-й неделе. Оценка степени плеоцитоза при серозном менингите позволяет также дифференцированно подходить к назначению НПВП, применение которых в течение 2 недель обосновано при выявлении в СМЖ плеоцитоза более 300 кл/мкл.
Инструментальные исследования
Электронейромиографический мониторинг проводят при наличии паралитических клинических форм ЭВИ для определения уровня, тяжести и характера поражения нервных волокон. УЗИ головного мозга, МРТ используют для диагностики энцефалита, неврологических осложнений, таких как отек головного мозга, гипертензионно-гидроцефальный синдром. При наличии у пациента полиомиелита проводят МРТ спинного мозга, преимущественно в поздний восстановительный период, для выявления степени тяжести поражения спинного мозга и определения тактики и объема реабилитационных мероприятий.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику паралитических форм ЭВИ проводят с острыми полирадикулонейропатиями, очаговым миелитом,
острыми вялыми параличами неэнтеровирусной этиологии, ишемической миелопатией, невритом лицевого нерва, дифтерийными нейропатиями, острыми витаминозависимыми вялыми парезами, ботулизмом, миастенией, прогрессирующей спинальной мышечной дистрофией, различными менингитами, с заболеваниями опорнодвигательного аппарата (остеохондропатиями головки бедра или ладьевидной кости, спинальными дисрафиями, коксартрозом или кокситом, врожденным вывихом бедра, плоскостопием, плосковальгусной деформацией стопы, врожденной косолапостью, артритами, остеомиелитом), с декомпенсацией последствий краниоспинальной натальной травмы, с объемным процессом спинного мозга, травматическими невритами.
Дифференциальную диагностику проводят:
- герпетической ангины - с бактериальными ангинами;
- мезаденитов - с абдоминальной хирургической патологией;
- острого геморрагического конъюнктивита - с конъюнктивитом менингококковой, аденовирусной и иной этиологии;
- серозных энтеровирусных менингитов - с менингитами паротитной, туберкулезной, боррелиозной, иерсиниозной, герпети- ческой этиологии, лимфоцитарным хориоменингитом, менингеальной формой клещевого энцефалита;
- энтеровирусной лихорадки - с ОРЗ;
- энтеровирусных гепатитов - с другими вирусными гепатитами;
- энтеровирусных диарей - с ротавирусными диареями;
- энтеровирусных экзантем - с другими экзантемами, имеющими место при иерсиниозе, краснухе, скарлатине, аллергии, кори;
- энтеровирусного энцефалита - с энцефалитами герпетической, краснушной, ветряночной этиологии.
Лечение
Больные с поражением нервной системы, сердца, печени, при наличии других тяжелых клинических форм подлежат госпитализации.
Немедикаментозное лечение
В остром периоде заболевания необходим постельный режим, обильное питье, легкоусвояемая, калорийная, богатая витаминами пища.
Медикаментозное лечение
Терапевтические мероприятия определяются тяжестью интоксикации и выраженностью клинических синдромов, включая этио- тропные, патогенетические и симптоматические лекарственные средства (ЛС). Лечение энтеровирусных менингитов проводят по принципам, направленным на предупреждение или ограничение формирования необратимых церебральных расстройств:
- охранительный режим;
- применение этиотропных препаратов;
- уменьшение внутричерепного давления;
- улучшение кровоснабжения мозга;
- нормализация метаболизма мозга.
Больные менингитом должны находиться на постельном режиме до окончательного выздоровления (до полной нормализации лик- вора), несмотря на нормальную температуру и исчезновение патологических симптомов. К средствам этиотропной направленности могут быть отнесены противовирусные препараты, такие как рекомбинантный интерферон альфа-2, индуктор интерферона анаферон, неовир*, циклоферон*, РНКаза или внутривенные иммуноглобулины, которые целесообразно назначать с первых дней болезни при тяжелом состоянии больных. В тяжелых случаях ЭВИ с угрозой витальным функциям применяют внутривенные иммуноглобулины. Применение антибиотиков при ЭВИ нецелесообразно и возможно лишь при развитии бактериальных осложнений (пневмонии, бронхита и др.).
В комплексе патогенетического лечения вирусных менингитов обязателен охранительный режим на 3-5-й неделе. При необходимости назначают дезинтоксикационную и симптоматическую терапии. Основу патогенетического лечения составляет дегидратация, направленная на уменьшение внутричерепной гипертензии (фуросемид, ацетазоламид, глицерол). В тяжелых случаях при осложнении менингита или энцефалита отеком головного мозга применяют маннитол и преднизолон. НПВП с момента поступления в стационар назначают только при выявлении в СМЖ плеоцитоза более 300 кл/мкл. Обязательно при серозном менингите применение нейрометаболитов [актовегин, гипоксен*, гопантеновая кислота (пантогам*), энцефа- бол*, глиатилин*] и нейровитаминов. При наличии очаговой симптоматики через 10-14 дней после острого периода или при наличии резидуальных проявлений проводится курс лечения церебролизи-
ном. Повторный курс церебролизина может быть проведен через 4-6 мес. В лечении паралитических форм ЭВИ, наряду с исключени- ем в острый период внутримышечных инъекций, охранительным и ортопедическим режимом, этиотропной терапией, необходимо раннее применение нейропротективных метаболитов. При двигательных нарушениях вплоть до плегии, при быстро развившихся параличах с поражением бульбарной группы нервов и дыхательных мышц, наряду с исскуственной вентиляцией легких (ИВЛ), с первых дней заболевания проводится короткий (до 5 дней) курс пульс-терапии преднизолона. В случае выявления острых инфекционных миелопатий с 1-го дня заболевания назначают НПВП. При медленном нарастании парезов (до 14 дней) и развитии тяжелых параличей наряду с назначением медикаментозных препаратов проводят сеансы плазмафереза. При сохранении двигательного дефицита с 3-й недели заболевания назначают антихолинэстеразные препараты прозерин*, убретид*. Парентеральное или пероральное введение прозерина сочетают с его введением путем электрофореза на проблемную область. Наряду с медикаментозной терапией применяют физиотерапевтические методы терапии, массаж, ЛФК. Симптоматическое лечение проводят по общим правилам.
Прогноз
Прогноз ЭВИ благоприятный при неосложненном течении заболевания. Возможны летальные исходы при паралитических формах ЭВИ, протекающих с дыхательными нарушениями, в случае их поздней диагностики, также при сочетанном поражение с вовлечением в процесс головного мозга.
В результате детального мониторингового анализа исходов серозного менингита установлено, что только 35% больных с момента выписки из стационара и в течение 3 лет наблюдения остаются здоровыми, у 65% выявляют различные функциональные и органические поражения ЦНС. Имеет место изменение частоты и характера неблагоприятных исходов с увеличением срока наблюдения, в первые три месяца определяют в 31,9% церебрастенический, астеноневротический, диэнцефальный и гипертензионный синдромы, через шесть месяцев - преимущественно энцефалопатию, эпилепсию. Не исключено, что появление органического поражения ЦНС в отдаленные сроки обусловлено сохраняющейся ишемией головного мозга и функциональными нарушениями ассоциативных связей, восстановление
которых продолжается не менее трех лет. При отсутствии должного диспансерного мониторинга отмечают усугубление патогенетических изменений, что обуславливает формирование органической пато- логии ЦНС. При паралитических формах ЭВИ прогноз определяется клинической формой заболевания. Так, при паралитическом полиомиелите в 100% случаев имеют место грубые резидуальные проявления в виде развития контрактур, укорочения конечностей, мышечных атрофий. При острых инфекционных миелопатиях в 11% случаев имеет место рецидивирующее течение, связанное с персистенцией энтеровирусов в кишечнике, и в 9% наблюдений - остаточные явления в виде легких атрофий.
Диспансеризация
Все реконвалесценты ЭВИ должны состоять на диспансерном учете, длительность которого определяется нозологической формой заболевания. Реконвалесценты менингита и энцефалита состоят на учете 3 года, полиомиелита - до 5 лет.
Глава 12
Менингококковая инфекция
Код по МКБ-Х
А00-В99 Некоторые инфекционные и паразитарные болезни. А30-А49 Другие бактериальные болезни. А39 Менингококковая инфекция.
А49 Бактериальная инфекция неуточненной локализации.
Эпидемиология
Менингококковая инфекция - антропонозная инфекция. Резервуар - зараженный человек. Заболевание регистрируют повсеместно, носит как спорадический, так и эпидемический характер. Заболевания подвержены лица всех возрастов, но до 70-85% всех случаев приходится на детей. Высокая заболеваемость в странах Африки (1000 на 100 тыс. населения).
В России с
Летальность по России колеблется в зависимости от региона, составляет среди взрослых - 9%, среди детей - 11%.
Заражение происходит воздушно-капельным путем.
Характерен подъем заболеваемости зимой и весной. Периодичность заболевания составляет 8-10 лет, что связано с изменением иммунной структуры населения и сменой возбудителя.
Установлена генетическая предрасположенность к заболеванию менингококковой инфекции: чаще болеют лица, имеющие HLA антигены В12, В16, дефицит комплемента С2-С8, пропердина, IgG2 и IgM.
Профилактика и мероприятия в очаге
Больные генерализованной формой менингококковой инфекции подлежат немедленной изоляции, госпитализации и лечению. Ввиду нестойкости возбудителя во внешней среде заключительную дезин- фекцию в очаге не проводят. При изоляции больного в помещении целесообразно провести влажную уборку с дезинфицирующими рас-
творами, проветривание, УФО и кварцевание воздуха, прокипятить посуду и игрушки.
Лиц, находящихся в окружении больного, обследуют на носительство и устанавливают медицинское наблюдение в течение 10 дней. Выявленные носители менингококковой инфекции, а также больные назофарингитами подлежат лечению.
Вероятность менингококковой инфекции у членов семьи - 3:1000, остальные контактировавшие с больным люди становятся бессим- птомными носителями и могут заражать других чувствительных к возбудителю лиц. В связи с этим профилактическую антибиотикотерапию рекомендуют: членам семьи, детям и персоналу дошкольных учреждений, медицинским работникам, проводившим реанимационные мероприятия.
Из мер специфической профилактики используют активную иммунизацию с помощью менингококковых вакцин (вакцина группы А, С или четырехвалентная вакцина к серогруппам менингококков А, С, Y, W-135). Иммунизацию проводят в качестве дополнительного средства при химиопрофилактике среди лиц, имевших бытовые или другие тесные контакты с больным при спорадических случаях менингококковой инфекции. Вакцины используют в случаях, когда удается определить тип менингококка. Иммунитет формируется через 5 суток после введения вакцины.
Этиология
Возбудитель менингококковой инфекции - Neisseria meningitidis - грамотрицательный диплококк, неподвижный, жгутиков и кап- сул не имеет, спор не образует, аэроб. Имеет трехслойную стенку. Наружная мембрана клеточной стенки представлена полисахаридом, при ее разрушении освобождается эндотоксин - липополисахарид. Возбудитель культивируют при температуре 37?1,5 ?С в слабощелочной среде (рН - 7,2-7,4), содержащей человеческий или животный белок, содержание углекислого газа в окружающей среде должно быть не более 5-10%. Возбудитель чувствителен к сульфаниламидам, антибиотикам, малоустойчив к перепадам температуры: на свету и при низкой температуре погибает через 1-2 ч, под влиянием УФО, кипячении, при обработке 70% спиртом, дезинфектантами - мгновенно.
По составу капсулярных полисахаридов выделяют 12 серогрупп менингококков A, B, C, X, Y, Z, W-135, E-29, K, H, L, I, среди которых по отличию в мембранных протеинах установлено более 20 серотипов
и 11 иммунотипов. Доминируют серогруппы А, В, С, вызывающие генерализованные формы заболевания. В настоящее время на долю
менингококка В приходится 54%, С - 22%, А - 18%, Y - 1%, W-135 -
1%. Иммунитет типоспецифичен. Патогенез
Основной путь распространения возбудителя - гематогенно-лимфогенный. В патогенезе менингококковой инфекции ведущее зна- чение придают бактериемии и эндотоксинемии. Генерализованная бактериемия вызывает тяжелую интоксикацию за счет выделения менингококком экзотоксина, нарушает гемоликвороциркуляцию в связи с катастрофически быстрым размножением возбудителя, его скоплением в сосудистом русле и образованием тромбов, вследс- твие чего происходит истончение и разрыв капилляров и появление геморрагической сыпи. Одновременно под воздействием бактерицидных систем крови, а также при использовании бактерицидных антибиотиков менингококки разрушаются с выделением эндотоксина. Это приводит к повреждению эндотелия сосудов, активации синтеза провоспалительных цитокинов (ФНО-α, ИЛ-1b), нарушению свертывающей и противосвертывающей систем крови, ДВС-синдрому, расстройствам микроциркуляции и к глубоким метаболическим расстройствам, инфекционно-токсическому шоку. Повышается проницаемость гематоэнцефалического барьера, создавая основу для проникновения в ЦНС микроорганизмов, белка, электролитов, воды, приводя к развитию внутричерепной гипертензии и отеку головного мозга; стимулирует выработку локальных цитокинов, повреждающих сосуды, нейроны и глию, синтез которых генетически детерминирован. Вследствие происходящих процессов развивается надпочечниковая недостаточность (синдром Уотерхауза-Фридериксена) с явлениями инфекционного коллапса. В поврежденных органах, в том числе и ЦНС, преобладают воспалительные и гипоксически- дистрофические изменения. При макроскопическом исследовании отмечают кровоизлияния в коже, головном мозге, миокарде, легких, почках, серозных и слизистых оболочках, тотальные и субтотальные кровоизлияния в надпочечники, отек мозга, вклинение в большое затылочное отверстие. Микроскопически - застойное полнокровие и стаз, десквамация набухшего эндотелия (вплоть до фибриноидного некроза стенки микрососудов), в просвете сосудов - фибриновые и смешанные тромбы.
Клиническая картина
Инкубационный период при менингококковой инфекции колеблется от 1 до 10 дней, чаще 4-6 дней. По классификации В.И. Покровского (1965) различают:
• локализованные формы менингококковой инфекции (менингококконосительство и острый назофарингит);
• генерализованные формы менингококковой инфекции (менингококкемия, менингит, менингоэнцефалит и смешанная);
• редкие формы менингококковой инфекции (миокардит, эндокардит, артрит, иридоциклит, пневмония).
Вегетация менингококка на слизистой носоглотки характеризует менингококконосительство. В настоящее время носительство рассматривают как инфекционный процесс. Носительство длится в среднем 2-3 нед, но может быть и хроническим - до 1 года. В межэпидемический период носительство регистрируют у 2-15% лиц, тогда как в закрытых коллективах или во время эпидемий оно может достигать 70-100%.
В клинической картине острого назофарингита ведущий признак - воспалительные изменения слизистой носоглотки. Температура субфебрильная, реже фебрильная в течение 1-5 дней. В клиническом анализе крови - умеренный нейтрофильный лейкоцитоз при нормальной или увеличенной СОЭ. Острый назофарингит может быть продромальным периодом генерализованной формы менингококковой инфекции или ее самостоятельным клиническим проявлением.
Менингококкемию (менингококковый сепсис) характеризует острое начало, внезапный подъем температуры до 39-40 ?С, быстрое нарастание симптомов интоксикации и токсикоза, вялость, адинамия. У детей раннего возраста наблюдают беспокойство, диспептические явления, генерализованные судороги. После подъема температуры через некоторое время (от 2 до 12 ч или 1-2 суток) после подъема температуры на коже появляются высыпания. Наиболее характерна звездчатая геморрагическая сыпь диаметром 2-5 мм с плотным инфильтрированным основанием, возвышающемся над поверхностью кожи и неисчезающем при надавливании. Сыпь оставляет после себя пигментацию. Излюбленные места локализации сыпи: грудь, живот, плечи, ягодицы, наружные поверхности бедер, голеней, щеки, лоб, склеры. Возможна розеолезная, папулезная сыпь, высыпания типа крапивницы с единичными геморрагиями.
Поражение суставов наблюдают у 3-5% больных с менингококкемией. Чаще поражаются мелкие суставы пальцев, вокруг них появ- ляется припухлость и боль. Прогноз при поражении суставов благоприятный.
Менингококкемия протекает в типичной форме (легкая, среднетяжелая, тяжелая) и в гипертоксической форме с развитием инфекционно-токсического шока. Возможно хроническое или рецидивирующее течение.
При легких формах менингококкемии наблюдают мелкую геморрагическую сыпь, исчезающую через 1-2 дня, при среднетяжелых - геморрагическую сыпь с некрозами, сохраняющуюся до 7 дней, при тяжелых - 7-14 дней. В крови - высокий лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом формулы влево вплоть до миелоцитов, лимфопения, увеличение СОЭ.
При гипертоксических или молниеносных формах заболевание развивается бурно, появляется озноб, температура до 40-41? С, в первые 12 ч - сыпь с некротическими сливными элементами. Могут быть кро- воизлияния в склеру, конъюнктиву, носовые, желудочные, почечные, маточные кровотечения. Температура тела снижается до нормальных значений, появляется резкая бледность с цианотичным оттенком, АД падает, пульс нитевидный, тахикардия более 140 в минуту, одышка, нарушается сознание (острая надпочечниковая недостаточность или синдром Уотерхауза-Фридериксена за счет кровоизлияния в надпочечники). При прогрессировании заболевания на коже появляются крупные синие пятна («трупные пятна»), перемещающиеся при перемене положения тела больного, судороги, развивается острая почечная недостаточность, анурия. При отсутствии заместительной терапии больные погибают. В крови - умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, СОЭ в пределах нормы. При первичном осмотре больного и перед транспортировкой обязательно нужно измерить АД, частоту и качество пульса, дыхания, оценить состояние диуреза и кожных покровов, наличие и локализацию геморрагической сыпи. Хроническую или рецидивирующую форму менингококкемии наблюдают редко, ее характеризуют периодически возникающей лихорадкой, высыпаниями на коже, поражением суставов, сердца, печени, селезенки при наличии иммунологического дефекта как клеточного, так и гуморального.
«Чистая» менингококкемия встречается в настоящее время в 54% случаев, в 43% она сочетается с менингококковым менингитом (смешанная форма).
Менингококковый менингит. Заболевание начинается остро с озноба, лихорадки до 39-40 ?С, зачастую родители могут точно указать не только день, но и час, когда заболел ребенок. В половине случаев заболеванию предшествует вирусная, чаще гриппозная инфекция. Возникает сильная распирающая головная боль, повторная рвота, не связанная с приемом пищи, резкая гиперестезия ко всем видам раздражителей. У некоторых детей отмечают адинамию, сонливость, у детей постарше - беспокойство, психомоторное возбуждение, спутанность сознания, сопор и кому. Менингеальные симптомы появляются с первых часов заболевания. У детей раннего возраста заболевание может начинаться с резкого крика, общего беспокойства, судорог. Менингеальные симптомы у них выражены менее отчетливо, характерна поза «легавой собаки», отмечается выбухание и пульсация большого родничка, тремор конечностей. Менингит может развиться одновременно с менингококкемией, чаще возникает на 2-3-й день болезни. На 3-4-й день у 70% детей появляются герпетические высыпания на различных участках кожи и слизистых. При люмбальной пункции церебральная СМЖ мутная, белого цвета, нейтрофильный плеоцитоз от 5000 до 10 000 в 1 мкл, белок повышен до 1-2 г/л, внутричерепное давление (ВЧД) до
Диагностика
Физикальное исследование
Острое начало с лихорадкой, выраженная интоксикация, появление звездчатой геморрагической сыпи (менингококкемия), острое
начало с лихорадкой, выраженная интоксикация и менингеальный синдром с 1-го дня болезни (менингит). При люмбальной пункции - мутный белый ликвор, нейтрофильный плеоцитоз, протеинрахия.
Лабораторные исследования
Высев менингококка, обнаружение антигена менингококка, нарастание в 4 раза и более титра специфических антител; высокий лейкоцитоз в крови со сдвигом формулы влево до миелоцитов, резкое увеличение СОЭ. Возбудителя выделяют из носоглоточной слизи, крови и ликвора.
В ходе серологических исследований выявляют специфические антигены в жидкостях организма (ликворе, крови, синусоидальной жидкости и др.) или антитела в сыворотке крови (в РНГА) с эритроцитарными антигенными менингококковыми диагностикумами). Используют парные сыворотки крови (на 1-й и 4-й неделе болезни). Диагностический титр - 1:40, у детей до 1 года - 1:20. Материал желательно брать до начала антибактериальной терапии. Мазки берут натощак или через 2 ч после еды и доставляют в лабораторию с соблюдением теплового режима. Экспресс-метод диагностики осуществляют путем приготовления мазка «толстой капли» из крови, взятой из вены или пальца, с последующей его бактериоскопией, путем выявления в сыворотке крови полисахаридного антигена возбудителя с помощью реакции латекс-агглютинации. В настоящее время применяют диагностику методом ПЦР, ее эффективность составляет 50%.
Дифференциальная диагностика
Проводят с гриппом, протекающим с геморрагическим синдромом, острым лейкозом, геморрагическим васкулитом, тромбоцитопенической пурпурой, корью, скарлатиной, краснухой, гнойными менингитами неменингококковой этиологии.
Лечение
Медикаментозное лечение
Лечение включает в себя как этиотропную, так и патогенетическую терапию. При менингококковом носительстве и назофарингите назначают либо сульфопрепараты (сульфадиазин), либо антибиотики (рифампицин, цефтриаксон, ципрофлоксацин). Проводят местную санацию носоглотки или лазеротерапию, общеукрепляющее лечение.
Аскорбиновая кислота, поливитамин, фитовит*, эстифан* до 1 мес. Лечение проводят на дому, исключение составляют больные из организованных коллективов, где отсутствует возможность изоляции. Больных назофарингитом можно изолировать на дому с ежедневным посещением медицинского работника.
При подозрении на менингококкемию на догоспитальном этапе необходимо ввести: литическую смесь, преднизолон (для предупреждения шока); при подозрении на менингит и выраженном менингеальном синдроме - фуросемид; при возбуждении и судорогах - диазепам. В стационаре после взятия биосред для бактериологического исследования назначают антибактериальные препараты: при нарастающей геморрагической сыпи и при подозрении на инфекционно-токсический шок в течение 1-х суток назначают хлорамфеникол с последующим переходом на бензилпенициллин, при отсутствии шока и сыпи антибактериальную терапию начинают с бензилпенициллина. Эндолюмбальное введение хлорамфеникола показано при тяжелых формах менингита в течение 1-2 дней. При пенициллинрезистентных штаммах менингококка назначают цефотаксим или цефтриаксон, рифампицин, ципробай*. Показание для отмены антибиотиков - снижение плеоцитоза в ликворе до 100 клеток и ниже в 1 мкл с преобладанием (до 2/3 всех клеток) лимфоцитов. Больные заразны в течение первых суток лечения антибиотиками. Для уменьшения побочных эффектов антибиотиков (дисбактериоз, аллергия) и для повышения концентрации антибиотиков в очаге воспаления при менингитах вместе с антибиотиками эффективно применением комплексных системных энзимов (вобэнзим*). Патогенетическая терапия включает дезинтоксикацию, иммунокоррекцию, нормализацию обменных процессов и системы гомеостаза. При легких и среднетяжелых формах менингококкемии помимо антибактериальных препаратов, назначаемых до 5-7 дней, показаны симптоматические, общеукрепляющие средства, обильное питье. При наличии менин- гита - дополнительно дегидратация (фуросемид, ацетазоламид, триампур), сосудистые препараты (пентоксифиллин), антигипоксанты (актовегин*, гипоксен*), нейрометаболиты (пирацетам, пиритинол, пантогам*), нейровитамины. После курса антибиотиков применяют нейропептиды (церебролизин*) для восстановления погибших нейронов. При выраженных воспалительных явлениях в мозговых оболочках целесообразно раннее назначение ингибиторов протеолиза (апротинин). Для лечения инфекционно-токсического шока
обязательно проводят оксигенотерапию, мониторинг диуреза (постоянный катетер в мочевой пузырь). При шоке увеличивают дозы глюкокортикоидов. Все лекарственные препараты вводятся исключительно внутривенно. Кровообращение поддерживают введением допамина под контролем АД. Прогрессирование шока - показание к проведению гемосорбции, плазмафереза, введению антилипополисахаридной или антицитокиновой (ФНО-α) плазмы, пентаглобина*. Для профилактики ДВС используют свежезамороженную плазму, пентоксифиллин, гепарин*. При выраженном ДВС по жизненным показаниям применяют трансфузию цельной крови непосредственно от донора. При гипертоксических формах менингококковой инфекции и тяжелых формах бактериальных гнойных менингитов с заместительной и иммуномодулирующей целью обосновано введение иммунной лейкоцитарной взвеси. Выписывать больных разрешается после однократного отрицательного бактериологического обследования, которое проводят после исчезновения клинических явлений и не ранее чем через 3 суток после окончания антибиотикотерапии.
Прогноз
При своевременной диагностике и адекватной терапии прогноз благоприятный, при развитии гипертоксических форм менинго- кокковой инфекции - сомнительный. Частота летальных исходов зависит от своевременности диагностики и адекватности лечения. Реконвалесценты после менингококкового менингита подлежат обязательному активному диспансерному наблюдению у невропатолога в течение 2-3 лет. В первый год осмотры проводят 1 раз в 3 месяца, в последующем - 1 раз в полгода. Проводят курсы нейрореабилитационной терапии 2 раза в год, по показаниям чаще.
Глава 13
Клещевые инфекции
Среди нейроинфекционной патологии в детском возрасте до 18% составляют клещевые инфекции. Из них среди расшифрованных форм до 58% - иксодовый боррелиоз, 27% - клещевой энцефалит, 15% - микст-инфекция (боррелиоз и энцефалит). К инфекциям, передаваемым иксодовыми клещами, относят также эрлихиоз, бабезиоз, риккетсиоз, гранулоцитарный анаплазмоз, однако их диагностика не достаточно широко внедрена в практику.
Код по МКБ-Х
Другие бактериальные болезни (А30-А49).
А69 Другие инфекции, вызванные спирохетами.
А69.2 Болезнь Лайма.
А84 Клещевой вирусный энцефалит.
А84.0 Дальневосточный клещевой энцефалит (русский весеннелетний энцефалит).
А84.1 Центральноевропейский клещевой энцефалит.
А84.8 Другие клещевые вирусные энцефалиты.
А84.9 Клещевой вирусный энцефалит неуточненный.
А85 Другие вирусные энцефалиты, не классифицированные в других рубриках.
А85.2 Вирусный энцефалит, передаваемый членистоногими, неуточненный.
А85.8 Другие уточненные вирусные энцефалиты. B99 Другие и неуточненные инфекционные болезни.
ИКСОДОВЫЙ КЛЕЩЕВОЙ БОРРЕЛИОЗ
Синонимы
Болезнь Лайма.
Эпидемиология
Механизм передачи иксодового клещевого боррелиоза (ИКБ) трансмиссивный: в большинстве случаев - через укусы иксодовых клещей (Ixodes persulcatus и Ixodes ricinus), реже - путем контаминации
кожных покровов фекалиями переносчика при раздавливании его во время удаления (у большинства клещей боррелии обнаруживают в кишечнике и реже - в слюнных и половых железах). На территории России в слюнных железах клещей боррелии обнаруживают в 30% случаев (это влияет на быстроту инфицирования человека). Большую опасность развития инфекции при укусах клещей-переносчиков определяет и высокая их зараженность (в России - 12-80%). Описаны отдельные случаи инфицирования человека при употреблении в пищу сырого козьего молока. Заражение клещей боррелиями происходит при паразитировании их на мелких млекопитающих и птицах. Дикие животные - естественный резервуар, поддерживающий циркуляцию возбудителя в природном очаге. Другой механизм сохранения боррелий в природе - трансовариальная передача (способность инфицировать потомство клещей). Заболевание распро- странено по всему земному шару. Число заболевших ИКБ практически повсеместно растет.
Инфекция сезонная, пик заболеваемости зависит от переносчика:
- европейский лесной клещ (Ixodes ricinus) - два сезонных подъема (с конца апреля до середины июля и с конца августа до середины сентября);
- таежный клещ (Ixodes persulcatus) - пик весной и в первую половину лета.
Хронические формы инфекции регистрируют спорадически в течение года. Нападение клещей на людей наиболее часто происходит в садоводствах, на дачных участках. Возможно попадание клещей в дома и квартиры с домашними животными (собаками и кошками), букетами цветов, ветками деревьев и кустарников. ИКБ болеют взрослые и дети, преимущественно школьного возраста, что связано с частотой посещения ими природных очагов. Среди заболевших преобладают мальчики.
Профилактика
Неспецифические мероприятия, направленные на предотвращение нападения клещей и развитие ИКБ:
- контроль за популяцией клещей;
- создание неблагоприятных условий для их обитания и расселения на садово-парковых участках и в лесной зоне;
- защита людей от нападения;
- истребление акарицидами.
Удаление клеща проводят в хирургических перчатках и с помощью пинцета, стараясь его не раздавить. Пинцет надо держать наиболее близко к точке прикрепления насекомого, тянуть вертикально. Легкими вращающими поступательными движениями против часовой стрелки высвобождают ротовой аппарат и вытаскивают клеща. Если его головогрудь оторвалась и осталась в коже, то может возникнуть местная реакция на инородное тело. Риск развития боррелиозной инфекции в этом случае низок, так как бактерии в основном живут в брюшке. Как и другие инородные тела, головагрудь должна быть удалена из кожи, а место прикрепления дезинфицировано. Возможно проведение профилактической антибактериальной терапии после укуса клеща. У взрослых использование доксициклина - достаточно эффективная мера предотвращения ИКБ. Однако эффективность его применения в профилактических целях в детской практике не доказана.
Вакцинация против ИКБ затруднительна, что связано с особенностью возбудителя и заболевания в целом.
Этиология
Возбудителей ИКБ относят к порядку Spirochaetales, семейству Spirochaetacae, роду Borrelia. В настоящее время известно 13 геновидов боррелий в рамках единого вида B. burgdorferi sensu lato, 4 из них получили официальный видовой статус:
- B. afzelii - преимущественное поражение кожи;
- B. burgdorferi sensu stricto (B. burgdorferi s.s.) - преимущественное поражение суставов;
- B. garinii - преимущественное поражение нервной системы;
- B. japonica.
На территории России наибольший ареал у B. garinii и B. afzelii, меньше - B. burgdorferi s.s., что влияет на особенности клинической картины заболевания.
Боррелия - грамотрицательная анаэробная бактерия палочковидной формы. Наружные поверхностные антигенные белки (от них зависит видовая принадлежность) нестабильны, что объясняет длительную персистенцию боррелий в организме человека. Другой важный механизм персистенции - образование атипичных форм (L-трансформация). Возбудителя легко выделяют из клещей, но с трудом из биологических сред человеческого организма.
Патогенез
Нет существенных отличий патогенеза ИКБ у детей и взрослых. Особенности детского организма (недостаточность иммунологи- ческой реактивности, склонность к генерализации инфекционного процесса) ведут к более быстрому развитию синдромов поражения различных органов и систем. Боррелии попадают в кожу со слюной клеща, мигрируют в просвет сосудов с развитием васкулита и периваскулярного воспаления. В то же время стимулированные боррелиями эндотелиоциты, макрофаги, фибробласты, продуцируя провоспалительные цитокины, вызывают активацию местных механизмов защиты - развитие менингоэнцефалита.
Из места первичной инокуляции в организме больного боррелии распространяются лимфогенно, гематогенно и периневрально. Первоначально поражают мезенхимальную и ретикулоэндотелиальную ткань. В результате отмечают развитие васкулитов с выраженными лимфоцитарно-гистиоцитарными инфильтратами в органах (сердце, печень, суставы, оболочки и корешки мозга). Обладая тропностью к определенным тканям, боррелии вызывают поражение клеток-мишеней (кардиомиоцитов, астроцитов, синовиоцитов и др.), что приводит к развитию вторичных очагов воспаления. Возможность их трансформации в L-формы, внутриклеточная локализация боррелий в результате незавершенного фагоцитоза способствуют длительной персистенции боррелий и развитию хронического заболевания. Патогенез хронического течения ИКБ обусловлен как воздействием самого возбудителя, так и аутоиммунными механизмами, развивающимися в процессе персистенции (без терапии может быть в течение нескольких десятков лет). Локализуясь первоначально (при остром и подостром течении) преимущественно в эндотелии сосудов, в дальнейшем боррелии перемещаются в клетки пораженных органов: кардиомиоциты, гепатоциты, астроциты и т.д.
Клиническая картина
Инкубационный период при ИКБ - 1-60 сут (в среднем 5-10 сут), при безэритемной форме короче - около 4-6 сут. Факт присасывания клеща можно установить только у 70-80% заболевших.
Эритемная форма. Основной симптом острого заболевания (в 75 - 80%) - МЭ в месте присасывания клеща. У детей МЭ чаще обнаруживают на голове, реже - на туловище и конечностях. Эритема в виде концентрически расположенных колец (самое яркое - по
периферии) или равномерно окрашенного пятна. На волосистой части головы МЭ может быть в виде полосы шириной 1,0-2,0 см. В центре эритемы бывают везикулы или буллы (0,1-1,5 см в диаметре), или петехиальная сыпь. В 1-е сутки отмечают быстрое увеличение МЭ в размере, затем - медленнее. У детей она достигает 10-30 см в диаметре. Почти во всех случаях МЭ отмечают отек и инфильтрацию мягких тканей, зуд и болезненность при пальпации. Длительность МЭ при отсутствии терапии варьирует от нескольких часов до нескольких месяцев. Для большинства больных эритемной формой характерно развитие лимфаденита, в основном регионального характера, и общеинфекционного синдрома: подъем температуры и симптомы интоксикации (вялость, снижение аппетита). Наибольшую выраженность лихорадки отмечают у детей до 3-5 лет, тогда как в старшей возрастной группе температура чаще нормальная или субфебрильная.
Безэритемная форма ИКБ: неспецифические симптомы (общеинфекционные проявления, фебрильная температура тела, региональный или полиаденит).
Подострое течение отмечают у 10-30% детей. Возникает при отсутствии или неадекватности лечения острого заболевания, поздней госпитализации. В некоторых случаях симптомы острого течения в анамнезе отсутствуют, а иногда их трудно дифференцировать с симптомами ОРЗ. Клинические проявления перечислены ниже (в 25-30% случаев наблюдают их сочетание).
Нейроборрелиоз - самый частый синдром (50-70%). Его особенность - поражение черепных и спинномозговых и нервов, оболочек мозга. Менингеальные симптомы могут быть выражены слабо или отсутствовать. Особенность моно- и полирадикулоневритов боррелиозной этиологии - преобладание чувствительных и вегетативных нарушений над двигательными: развитие легких или среднетяжелых вялых парезов.
Диссеминированный энцефаломиелит (нет существенной разницы с заболеваниями иной этиологии): спастические параличи, нарушение чувствительности центрального характера, мозжечковые расстройства, нарушения интеллекта, эпилепсия, расстройство сознания (редко).
У 20-40% детей при подостром течении возникают различные синдромы поражения сердца: миокардиодистрофия, миокардит. Характерно развитие нарушений ритма и проводимости (внутриже-
лудочковая и внутрипредсердная, предсердножелудочковая блокада I-III степени; бради- и тахикардии; экстрасистолии). Поражение кожи:
- дерматоборрелиоз - возникновение множественных «дочерних» МЭ, размер которых меньше «материнской» эритемы (при их появлении последняя может исчезнуть);
- лимфоцитома кожи (отмечают реже) - небольшое инфильтративное образование ярко-красного или синюшного цвета, безболезненное при пальпации, в большинстве случаев обнаруживают на ареоле молочной железы или на мочке уха, реже - на лице и в паховых областях.
При ИКБ отмечают воспаление крупных суставов верхних и нижних конечностей (коленные, плечевые, голеностопные, локтевые).
Хроническое течение ИКБ
Нейроборрелиоз в 50-70% случаев. В отличие от подострого течения, при хроническом - наиболее характерно поражение ЦНС: дис- семинированные энцефаломиелиты, энцефалопатии, реже - поли- и радикулоневриты. Особенность хронических форм - наличие ремиттирующего или постепенно прогрессирующего течения c развитием нарушений двигательных функций, расстройством чувствительности, невритами зрительных нервов, нарушением функции других черепных нервов и тазовых функций.
Диссеминированный энцефаломиелит, особенно при ремиттирующем течении, сходен с рассеянным склерозом. Энцефалопатия при ИКБ: церебрастенический синдром, эпилепсия (у 10-20% заболевших), в тяжелых случаях - прогрессирующее нарушение интеллекта.
Полирадикулоневрит как при подостром течении. Поражение кожи:
- хронический атрофический дерматит у детей обнаруживают крайне редко;
- очаговая склеродермия - появление на туловище или на конечностях бляшек, пятен овальной или округлой формы белого или розового цвета размерами 1-6 см (иногда в центре наблюдают участок дерматосклероза, а на периферии - красное или лиловое кольцо).
Артрит схож по клинической картине с заболеваниями другой этиологии: часто бывает суставной выпот, поражение хрящей и кос-
тей (остеопороз и кисты Бейкера). Поражение мышц, как правило, не бывает изолированным и протекает вместе с артритами и полиневритами. Редко:
- поражение органа зрения - тяжелый кератит или панувеит;
- лайм-кардит: симптомы миокардита, перикардита, панкардита и миокардиосклероза.
Диагностика
Надо учитывать сезонность, эпидемиологический анамнез и клинические проявления (описаны выше).
Лабораторные исследования
Учитывая неспецифичность большинства клинических симптомов данной инфекции (особенно при подостром и хроническом течении) наибольшее значение приобретает этиологическая лабораторная диагностика с исследованием крови, а при нейроборрелиозе - СМЖ, при артритах - синовиальной жидкости.
Применяют ИФА (определение IgM и IgG), ПЦР (определение ДНК различных геновидов), РСК (определение антител, антигенов и специфических иммунных комплексов), иммунный блоттинг (определение антител к различным антигенам боррелий). Культуральный метод в клинической практике не применяют: культивирование боррелий - трудоемкий процесс, положительные результаты - редкость
(из крови - 1-3%, из СМЖ - 15-20%).
В общем анализе крови в большинстве случаев выявляют умеренный лейкоцитоз (не больше 15х1012/л). Лимфопения (менее 3х109/л) - неблагоприятный прогностический признак.
Инструментальные исследования
ЭНМГ с исследованием скорости проведения импульса и амплитуды M-ответа двигательных и чувствительных нервов проводят при моно- и полирадикулоневритах. ЭЭГ, МРТ проводят при энцефалитах и энцефаломиелитах, энцефалопатии. При поражении сердца - ЭКГ, суставов - их УЗИ.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика ИКБ тесно связана с течением заболевания и клиническими синдромами:
- острое течение эритемной формы - трудность для диагностики представляют случаи, когда в анамнезе нет факта укуса клеща; заболевание необходимо дифференцировать с экземой, стрептодермией, рожистым воспалением;
- острое течение безэритемной формы - с другими заболеваниями, протекающими с лихорадкой и(или) лимфаденитом: инфекционный мононуклеоз, респираторные вирусные инфекции, некоторые трансмиссивные инфекции (клещевой энцефалит, эрлихиоз, бабезиоз, лихорадка Скалистых гор и др.);
- нейроборрелиоз - с серозными менингитами, мононевритами и полиневритами, диссеминированными энцефаломиелитами, вызванными герпес-вирусами (герпесом 1-го и 2-го типа, ВЭБ, ветряной оспы и опоясывающего герпеса), энтеро- и аденовирусами, с рассеянным склерозом;
- при поражении суставов - с ревматоидными артритами, ревматизмом;
- при лайм-кардите - с миокардитом, миокардиосклерозом и миокардиодистрофией другой этиологии (ВЭБ, стрептококк и т.д.).
Больных с такими редкими клиническими синдромами, как очаговая склеродермия, атрофический дерматит, лимфоцитома кожи, неуточненный гепатит необходимо обследовать на боррелиозную инфекцию.
Лечение
Медикаментозное лечение
Этиотропная антибактериальная терапия - основа лечения ИКБ. Учитывая раннюю диссеминацию боррелий в организме и преиму- щественно внутриклеточную их локализацию в тканях с низким кровоснабжением, используют длительное парентеральное введение антибиотиков. Наибольшую эффективность при ИКБ показали цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефоперазон, цефотаксим) и тетрациклины. После курса антибиотикотерапии вводят пенициллин продленного действия (бензатина бензилпенициллин).
При нейроборрелиозе в комплексе лечения используют нейропротекторы, витамины, антиоксиданты, глюкокортикоиды, плаз- маферез. При лайм-артритах помимо или после антибактериальной терапии применяют НПВП. Показание к назначению иммунокоррегирующей терапии (внутривенные иммуноглобулины): хроническое
манифестное течение ИКБ, тяжелое поражение внутренних органов и нервной системы. В случаях нарушения эндогенной продукции интерферона назначают его препараты или индукторы выработки. При эпилептиформном синдроме или симптоматической эпилепсии - антиконвульсанты.
Немедикаментозное лечение
Плазмаферез назначают при синдроме диссеминированного энцефаломиелита, миелита, энцефалита и синдроме Гийена-Баре.
Прогноз
При своевременно начатом лечении острого и подострого ИКБ в 90% случаев возможно полное выздоровление. Летальных исходов не было. В 10-33% случаев процесс переходит в хроническую форму (зависит от терапевтической тактики). При хроническом течении, как правило, полного выздоровления не бывает, но в половине случаев возможно достижение многолетней длительной ремиссии или уменьшение симптоматики.
Диспансеризация
Все дети, перенесшие ИКБ, состоят на диспансерном учете у врача-инфекциониста минимум 3 года. При проведении диспансеризации реконвалесцентов необходимо учитывать тяжесть течения острого периода и исходы заболевания.
КЛЕЩЕВОЙ ЭНЦЕФАЛИТ
Эпидемиология
Клещевой энцефалит (КЭ) - природно-очаговая нейроинфекция. Активность очагов зависит от природных и социальных факторов: географическая особенность местности, численность клещей и грызунов, плотность населения, контакты людей с природой. Переносчики и хранители вируса - клещи Ixodus persulcatus и Ixodus ricinus, соответственно обитанию которых различают природные очаги «персулькатусного», «рицинусного» и смешанного типов. Заболеваемость КЭ - 3-14+100 000 населения и значительно варьирует в зависимости от характеристики эндемичного очага: большая частота и тяжесть инфекции в очагах «персулькатусного типа», где циркулируют восточные штаммы вируса,
и меньшая - в «рицинусных» очагах (западный тип вируса клещевого энцефалита). Заражение вирусом происходит как через укусы клещей (трансмиссивный путь), так и алиментарным путем (употребление в пищу сырого козьего молока, сливок, сыра, выработанного из молока инфицированных коз). Трансплацентарный путь передачи вируса не доказан. Заболеваемость КЭ сезонная: максимальное количество заражений отмечают в весенне-летний период, меньшее - в летне-осенний.
Профилактика
Профилактика КЭ включает специфические и неспецифические мероприятия.
• Неспецифическая профилактика - создание препятствий для заползания клещей (одежда с плотно прилегающими манжетами и воротником, головной убор). В течение 1,5-2 ч клещ ищет на теле ребенка место для присасывания с тонкой кожей и прилежащими сосудами (подмышечные, паховые, заушные складки, надплечья, волосистая часть головы). Поэтому надо проводить взаимные осмотры после возвращения с прогулки или работы с особым вниманием к указанным частям тела.
• Специфическая профилактика предусматривает активную (вакцинацию) и пассивную иммунизацию противоклещевым иммуноглобулином. Общепризнано, что применение гаммаглобулина с профилактической целью недостаточно эффективно, введение его не предохраняет от заболевания КЭ, а лишь удлиняет инкубационный период. После укуса клеща детям можно рекомендовать экстренную профилактику путем применения противовирусных препаратов. Доказана эффективность профилактики анафероном* в течение 21 дня (инкубационный период КЭ). Препарат можно рекомендовать в качестве профилактического средства на весь период пребывания в «зеленой зоне», на даче. Активную специфическую профилактику, т.е. вакцинацию против КЭ, осуществляют вакцинами. Следует помнить, что ни одна вакцина полностью не защищает от заболевания, но среди привитых не бывает летальных исходов.
В зависимости от превалирования общеинфекционных, оболочечных или очаговых симптомов поражения нервной системы различают формы клещевого энцефалита:
- неочаговые - лихорадочная и менингеальная;
- очаговые - полиомиелитическая, полиоэцефаломиелитическая, энцефалитическая.
Этиология
Возбудитель КЭ - вирус семейства тогавирусов, рода флавовирусов, основные подвиды: западный и восточный вирус КЭ. Наибольшую тяжесть КЭ (очаговые формы и высокая летальность) выявляют при инфицировании дальневосточными, наименьшую - при заражении европейским и сибирским штаммами. Вирус КЭ размножается в кишечнике, ретикулоэндотелиальных клетках. Длительное время жизнеспособен при низких температурах (оптимальный режим - ниже -60 ?C, в холодильнике в молоке живет до 2 нед, в сметане - до 2 мес). Хорошо переносит лиофилизацию (жизнеспособен много лет), устойчив к кислой среде (желудочный сок нормальной кислотности инактивирует вирус КЭ через 2 ч). Однако быстро погибает при комнатной или повышенной температуре (при кипячении - через 2 мин, а в молоке при +
Патогенез
В зависимости от путей инфицирования размножение вируса КЭ происходит в коже или в слизистой кишечника. Генерализация процесса происходит лимфоили гематогенным путем. Вирусемия носит двухволновый характер, причем вторая волна возникает в конце инкубационного периода и совпадает с периодом размножения вируса во внутренних органах и попаданием его в ЦНС. Вирусу свойствен нейротропизм: преимущественное поражает передние рога спинного (чаще - шейного утолщения) и двигательных ядер ствола мозга. После острого периода заболевания он может долгие годы персистировать в ЦНС, а при неблагоприятных для организма условиях активироваться, что приводит к развитию хронических форм КЭ. Их течение может быть проградиентным, приводящим к летальному исходу или к инвалидности.
Патоморфология
КЭ - острый негнойный менингоэнцефаломиелит. Патоморфологические изменения определяют в коре и белом веществе головного мозга и в стволе; особенно интенсивно поражается спинной мозг. При гистологическом исследовании обнаруживают массивную гибель нервных клеток, явления нейронофагии с формированием узелков из астроцитов. Воспалительная инфильтрация на ранних
сроках представлена нейтрофилами и лимфоцитами, на более поздних сроках превалируют лимфоциты и макрофаги. При развитии хронических форм КЭ наблюдают сочетание дегенеративных процессов в нейронах, пролиферативных изменений глии при наличии периваскуляных инфильтратов (свидетельство разных стадий воспалительного процесса в ЦНС).
Клиническая картина
Инкубационный период - 2-30 сут (обычно 7-14 сут). Начало заболевания острое (особенно у детей младшего возраста): внезапный подъем температуры тела до 38-39 ?C (длительность лихорадки 3-4 дня). Отмечают головные боли, рвоту, головокружения, в тяжелых случаях - нарушения сознания. В 1-е сутки, помимо общеинфекционного, наиболее часто определяют менингеальный синдром (его длительность до 2-3 нед). У детей чаще, чем у взрослых, бывает очаговая неврологическая симптоматика, главным образом церебрального характера (анизорефлексия, атаксия, нарушение мышечного тонуса, гемипарез, поражение черепных нервов). Спинальные проявления (вялые прокси- мальные парезы) бывают значительно реже, чем у взрослых, и при этом почти всегда совместно с развитием церебральных симптомов.
Лихорадочная форма - наиболее частая: подъем температуры тела до фебрильных цифр на протяжении 2-4 сут, умеренно выраженные симптомы интоксикации.
Менингеальная форма - развитие серозного менингита. При первой спинномозговой пункции отмечают: плеоцитоз в ликворе до 100-600х106/л (может быть равное соотношение моно- и полинуклеаров, а в дальнейшем - типичное для серозного воспаления преобладание лимфоцитов и моноцитов); повышение концентрации белка до 0,6-0,8 мг/л. Течение менингита нередко тяжелое, санация наступает на 3-5-й неделе заболевания.
Энцефалитическая форма (при изменении ликвора - менингоэнцефалитическая) - превалирование симптомов диффузного или очагового поражения головного мозга, а также судорожный синдром и явления атаксии. При тяжелом течении заболевания в течение всего острого периода отмечают амнезию. Если есть нарушения сознания (сопор, кома), то в дальнейшем бывает снижение памяти и внимания. Очаговая неврологическая симптоматика в виде гемипареза центрального характера или атаксии обычно почти полностью регрессирует к 3-4-й неделе болезни.
Другую картину наблюдают при КЭ только с присущими ему проявлениями в виде вялого атрофического шейно-плечевого паралича с наибольшим поражением проксимальных отделов рук, надплечий и типичными симптомами «свислой шеи», «свободных надплечий», «крыловидных лопаток» (они остаются на всю жизнь). Обычно двигательные нарушения асимметричны. Нарастание парезов сопровождается сильными мышечными болями и невралгиями. У части больных выявляют бульбарные нарушения (подобные случаи в 1-10% ведут к летальному исходу): гнусавость голоса, нарушения речи («каша во рту»), глотания, поперхивание, вытекание жидкой пищи через нос; склонность к брадикардии, нарушение ритма и глубины дыхания. Это требует немедленной госпитализации в реанимационное отделение.
В остром периоде КЭ чаше бывает одна лихорадочная волна. Однако в 10-15% случаев отмечают двухили даже трехволновое течение (первая волна протекает как лихорадочная форма, а спустя 1-6 дней ремиссии возникает вторая волна лихорадки, при которой отмечают развитие менингеальных или очаговых симптомов). Двухволволновое течение особенно характерно при молочном пути заражения («двухволновая молочная лихорадка»). Больные, перенесшие лихорадочную или менингеальную форму, обычно полностью выздоравливают. После очаговых форм отмечают резидуальные последствия.
Хроническое течение бывает в 1-3% случаев, чаще после очаговых форм инфекции (часто - прогредиентного характера). У подростков и взрослых чаще возникает хроническое течение энцефалита с постепенным прогрессированием вялых парезов (амиотрофическая форма) или синдром бокового амиотрофического склероза. Наиболее типична кожевниковская эпилепсия: в первые 6 мес после острого периода отмечают локальные миоклонические гиперкинезы (обычно в мышечных группах, пораженных в остром периоде) с распространением на соседние мышцы; одновременно нарастают парезы и параличи мышц, вовлеченных в гиперкинез. Почти у всех больных кожевниковской эпилепсией отмечают снижение интеллекта и психотические нарушения. На МРТ типично выявление очагов поражения в подкорковых образованиях, в таламусе. Редко наблюдают первично-прогредиентное течение КЭ (острый период отсутствует).
Диагностика
Анамнез
Диагноз клещевого энцефалита можно поставить, исходя из пребывания больного в эндемичном очаге в весенне-летний период, факта присасывания клеща или употребления в пищу сырого козьего молока, продолжительности инкубационного периода, острого развития лихорадки, менингита, энцефалита.
Физикальное исследование Лабораторные исследования
Его осуществляют вирусологическими и серологическими методами. Выделение вируса от больного - достоверный, но достаточно трудоемкий способ. Вирусологическому исследованию подлежат сыворотка крови или 10% суспензия сгустка крови в растворе 0,9% натрия хлорида, а также СМЖ. Обследование на КЭ проводят неоднократно: первоначально - при подозрении на КЭ, затем через 1, 3, 6, 12 мес после начала заболевания (их цель - слежение за циркуляцией вируса и коррекция лечения).
Дифференциальная диагностика
Ее проводят с вирусными энцефалитами другой или неуточненной этиологии.
Лечение
Медикаментозное лечение
Специфическая терапия - человеческий иммуноглобулин. Возможно применение рибонуклеазы (хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер). Однако эффективность указанных препаратов низкая. Некоторые авторы рекомендуют применять комбинацию рибавирина и интерферона альфа-2 с последующим применением индуктора интерферона (анаферон*).
Патогенетическая терапия направлена на детоксикацию, купирование судорог и отека головного мозга. Применяют нейропротекторы и симптоматическое лечение, направленное на борьбу с гипертермией и судорогами.
В комплекс терапии входят витамины группы B, антиоксиданты. При развитии вялых парезов применяют холиэстеразные препараты, а также проводят массаж, лечебную гимнастику (их объем увеличивают с 3-й недели заболевания). Данное лечение - основа 1-го
нейропротективного этапа терапевтической тактики. Однако частота формирования резидуальных проявлений у детей зависит от полноты и адекватности 2-го этапа. Его базовый компонент - нейротрофическая терапия церебролизином.
Прогноз
Прогноз в остром периоде КЭ сильно зависит от формы заболевания: наиболее неблагоприятно поражение ствола мозга (полиоэнце- фаломиелитическая форма), а также случаи спинальных параличей (определяют стойкие последствия). Летальность - 3-15%, резидуальные проявления отмечают у 20-30%. Развитие хронических форм КЭ наблюдают в 1-3% случаев.
Диспансеризация
Все дети, перенесшие КЭ, состоят на диспансерном учете у инфекциониста и невролога в течение 1-5 лет (в зависимости от клинической формы и характера течения заболевания). Лабораторные критерии выздоровления: отрицательные результаты при ПЦР и ИФА (IgM) через 6 мес после острого периода. В период реконвалесценции, особенно в первые 6 мес, рекомендуют соблюдение щадящего режима, освобождение от физической нагрузки, школьникам - от физкультуры на 6-12 мес.
ДРУГИЕ КЛЕЩЕВЫЕ ИНФЕКЦИИ
Помимо ИКБ и КЭ, важны и другие инфекции, передаваемые иксодовыми клещами: эрлихиоз, бабезиоз, риккетсиоз, гранулоци- тарный анаплазмоз. Клещ одновременно может быть инфицирован всеми возбудителями. После укуса такого насекомого может возникнуть смешанный инфекционный процесс с полиморфной и атипичной клинической картиной.
Эрлихиоз
Возбудитель - эрлихии, грамотрицательные бактерии, из семейства риккетсий. Поражают как моноциты, так и гранулоциты. В связи с этим выделяют моноцитарный и гранулоцитарный эрлихиоз. Инкубационный период - 1-29 дней (в среднем - 2 нед).
Клиническая картина: лихорадка, может быть двухволновая (33%), головная боль, слабость, озноб (69%), миалгии (54%), артралгии (34%), воспалительные изменения верхних дыхательных путей (42%), гиперемия слизистой ротоглотки (84%), увеличение печени (64%), инъекция сосудов склер (51%), менингеальные симптомы (40%), увеличение лимфоузлов (19%).
Лабораторные исследования. В общем анализе крови - лейкопения, тромбоцитопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В биохимическом анализе крови - повышение активности трансаминаз (безжелтушный гепатит).
Этиотропное лечение предусматривает применение антибиотиков тетрациклинового ряра, хлорамфеникола.
Летальность - 3-5%.
Клещевой пароксизмальный риккетсиоз
Возбудитель - R. Rutchkovskyi.
Клиническая картина: лихорадка до
Клещевой бабезиоз (в России встречают в виде смешанной инфекции с боррелиозом). Возбудитель - бабезии, тип простейших, класс споровиков, семейство Babesiidae. Они паразитируют в эритроцитах, поэтому их легко обнаружить там путем исследования мазков крови, окрашенных по Романовскому-Гимзе. Инкубационный период 3 сут-3 нед (в среднем 1-2 нед).
Клиническая картина: озноб, лихорадка до
Гранулоцитарный анаплазмоз
Возбудитель - грамотрицательные бактерии, из семейства риккетсий (Anaplasma phagocytophila). Возбудитель локализуется в цитоплазматических вакуолях зрелых нейтрофилов.
Клиническая картина. Преобладают общеинфекционные симптомы: лихорадка 4-8 дней, озноб, профузные поты, сильная головная
боль, недомогание, могут быть мышечные и суставные боли, кашель, боль в животе, тошнота, диарея.
Лабораторные исследования. В общем анализе крови в 2/3 случаев - лейкопения, палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы и тромбицитопения, увеличение СОЭ в ранние сроки болезни. К 4-6-му дню отмечают резкое снижение числа нейтрофилов, растет число палочкоядерных гранулоцитов, число лимфоцитов - в норме. Возможно развитие безжелтушного гепатита (умеренное повышение активности трансаминаз), поражения почек (гипоизостенурия, протеинурия, эритроцитурия, повышение концентрации мочевины и креатина).
Диагностика: ПЦР, бактериологический метод (изоляция возбудителя на культуре клеток), нРИФ, ИФА. При микроскипии мазка крови, окрашенного по Райту, в гранулоцитах можно обнаружить «морулы» анаплазм и эрлихий.
Летальность - 1%.
Глава 14
Туберкулез органов дыхания у детей и подростков
Эпидемиология
На заболеваемость детей и подростков туберкулезом оказывают влияние общие эпидемиологические характеристики: распространенность туберкулеза, наличие бациллярного ядра, качество и эффективность специфической профилактики и ранней диагностики туберкулеза.
С начала 1990-х годов отмечают рост заболеваемости туберкулезом детей и подростков в России.
Основные методы диагностики туберкулеза у детей и подростков - туберкулинодиагностика, проверочная флюорография, по жалобам в общей сети, из групп риска (контакт с больным туберкулезом, нарас- тание чувствительности к туберкулину, вираж, гиперпроба).
Повышение заболеваемости - следствие снижения уровня профилактических мероприятий в очагах туберкулеза, неполный охват при проведении массовой туберкулинодиагностики и контрольной флюорографии, недостаточное использование химиопрофилактики. В результате этого у детей старшего возраста и подростков диагностируют распространенные формы туберкулеза, нередко в фазе распада легочной ткани. У заболевших из туберкулезного контакта, особенно из «очага с летальным исходом», как правило, развиваются деструктивные поражения с прогрессирующим течением и первичной лекарственной устойчивостью микобактерии туберкулеза.
Классификация
Структура клинических форм туберкулеза у впервые заболевших представлена как первичными, так и вторичными формами. К первичным формам туберкулеза относят туберкулезную интоксикацию, первичный туберкулезный комплекс и туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.
Вторичные формы: очаговый, инфильтративный туберкулез, диссеминированный туберкулез, экссудативный плеврит и казеозная пневмония. Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез воз-
никают крайне редко.
Диагностика
На сегодняшний день одни из основных методов диагностики туберкулезного процесса - лучевые и микробиологические в сочета- нии с данными туберкулиновых проб, эпидемиологического анамнеза, объективного осмотра и лабораторных тестов.
Инструментальные исследования
Лучевые методы диагностики включают традиционные (обзорная рентгенограмма, томограмма зон поражения) и современные - спиральная КТ. Последняя позволяет уточнить объем поражения, что имеет значение для оценки лимфоузлов средостения, характер патологических изменений в легочной ткани.
Лабораторные исследования
При исследовании периферической крови обнаруживают выраженные изменения, в том числе лейкоцитоз до 10х109/л, палочкоядерный сдвиг до 87%, лимфопению - 12-18%, повышение СОЭ до 25-30 мм/час. Сдвиги биохимических показателей свидетельствуют об активности воспалительного процесса: изменение А/Г коэффициента, повышение церулоплазмина, фибриногена.
Микробиологическая диагностика. К микробиологическим тестам относятся микроскопию, в том числе люминесцентную, культуральный метод с оценкой лекарственной устойчивости микобактерии туберкулеза.
У больных детско-подросткового возраста даже при наличии выраженных инфильтративных изменений с деструкцией легочной ткани количество отделяемой мокроты, как правило, скудное и непостоянное, поэтому материалом исследования на микобактерии туберкулеза служат промывные воды бронхов или смывы из бронхов, взятые при бронхоскопии. В основном микобактерии туберкулеза выявляют культуральным методом (87%), при этом чаще однократно при поступлении. Обильное бактериовыделение бактериоскопией определяют у больных деструктивными полисегментарными поражениями. Из числа бактериовыделителей у 25,8% диагностируют лекарственную устойчивость микобактерии туберкулеза.
Клиническая картина
Клиническое течение туберкулеза у детей и подростков зависит от состояния реактивности организма и массивности инфек- ции, локализации, протяженности и фазы специфического процесса. Патогномоничных симптомов, характерных для туберкулеза органов дыхания, у подростков нет, однако уместно указать на некоторые признаки, более характерные для туберкулезной инфекции на фоне виража или нарастания туберкулиновых проб: удовлетворительное самочувствие при высокой температуре тела, преобладание общих симптомов над дыхательными (отсутствие одышки) и перкуторных данных над аускультативными (катаральные явления в виде разнокалиберных хрипов более характерны для неспецифического компонента воспаления).
Острое начало заболевания. Болезнь протекает с выраженными симптомами интоксикации, которые встречают в различных сочетаниях: слабость, утомляемость, понижение аппетита, потливость, снижение веса; повышение температуры тела до субфебрильных цифр; ночные профузные поты, резкая слабость, кашель с выделением мокроты, значительно реже встречают кровохарканье. При физи- кальном обследовании обнаруживают изменение аускультативных дыхательных шумов (ослабление, везикобронхиальный характер, мелкопузырчатые хрипы) и укорочение перкуторного тона.
Острое начало характерно для первичных форм (первичный туберкулезный комплекс в фазе распада и обсеменения) и вторичных форм туберкулеза (инфильтративная форма в фазе распада и обсеменения, казеозная пневмония, экссудативный плеврит).
Другой вариант развития туберкулеза может протекать по типу хронического воспаления. Таких больных длительное время наблюдают в поликлиниках и лечат неспецифическими средствами от пневмоний или бронхита. Клинические симптомы представлены общими признаками интоксикации, нерезко выраженными слабостью, утомляемостью, снижением массы тела, субфебрильной температурой, увеличением периферических лимфатических узлов. В крови изменения незначительные или в пределах нормы. Туберкулиновые пробы могут быть гиперергическими. Такое течение характерно для туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов (хронически текущего первичного туберкулеза) и диссеминированных процессов с хроническим течением.
Первичный туберкулез может протекать бессимптомно и его диагностируют при проведении проверочной флюорографии или тубер-
кулинодиагностики. Его сопровождают симптомы параспецифических реакций (узловатая эритема, псевдоревматизм по типу Понсэ, кератоконъюнктивиты). Скрытое бессимптомное течение характерно для первичных ограниченных форм туберкулеза (первичный туберкулезный комплекс, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов без деструкции и бактериовыделения); а также для вторичных, таких как очаговый, ограниченный диссеминированный туберкулез, туберкулема.
Основаниями для диагностики первичных форм туберкулеза служат характер туберкулиновых проб, сроки инфицирования (не более 2 лет), и рентгенологическая характеристика процесса.
К особенностям первичной туберкулезной инфекции следует отнести облигатную бактериемию, гиперсенсибилизацию тканей организма (проявление параспецифических реакций); наклонность к генерализации, лимфотропность - значительное поражение лимфатической системы, возможность самоизлечения (при малой массивности инфекции и высокой реактивности организма).
Особенности туберкулеза у детей раннего возраста, вызванные своеобразной реактивностью и анатомо-физиологическими особенностями органов дыхания: наклонность к генерализации, лимфогематогенная диссеминация, поражение всех групп внутригрудных лимфатических узлов и их казеозное перерождение, нередко поражение бронхиального дерева с воспалительно-ателектатическим компонентом.
СТРУКТУРА КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМ ТУБЕРКУЛЕЗА
Первичный туберкулез
Туберкулезная интоксикация - симптомокомплекс функциональных нарушений, диагностированный у инфицированного микобактериями туберкулеза ребенка при отсутствии локальных симптомов, определяемых лучевыми и другими методами исследования при исключении всех возможных очагов неспецифической инфекции.
Первичный туберкулезный комплекс. При выраженной клинической симптоматике рентгенологическую картину характеризуют обширное поражение специфической пневмонией, занимающей сегмент или долю легкого с дорожкой путей оттока к корню, и регионарная аденопатия по типу инфильтративного или опухолевидного
увеличения лимфатических узлов. Деструктивные изменения в зоне инфильтративных поражений могут быть как одиночными, так и множественными.
Процессы в легочной ткани у больных с бессимптомным течением, как правило, ограничены (занимают 1 или 2 сегмента) с преобладанием продуктивного типа тканевой реакции, с лимфангитом и кос- венными признаками увеличенных медиастинальных лимфатических узлов (расширение тени средостения, удвоение контура a. pulmonalis), определяемых при томографическом исследовании средостения.
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов возникает в виде «малых форм» бронхоаденита с ограниченным поражением бронхопульмональных лимфатических узлов и незначительными признаками на стандартных обзорных рентгенограммах, но с характерными изменениями на рентгенотомограммах. При запоздалой диагностике отмечают более выраженные инфильтративные, опухолевидные и осложненные формы процесса с диссеминацией в легочную ткань или бронхолегочным ателектатическим поражением
Вторичный туберкулез легких
Основные клинические формы вторичного туберкулеза легких у подростков соответствуют аналогичным форами туберкулеза легких у взрослых, но имеют свои особенности, связанные с более выраженными воспалительными изменениями экссудативного и инфильтративного типа с ранней диссеминацией и склонностью к деструктивным изменениям и бронхолегочным осложнениям.
Очаговый туберкулез легких в основном представлен моно- и бисег- ментарными изменениями с локализацией в дорзальных и верхушечных сегментах верхних долей. Очаги полиморфные, с тенденцией к слиянию, с преобладанием продуктивной тканевой реакции.
Инфильтративный туберкулез имеет различные типы и протяженность поражения в пределах 1-2 бронхолегочных сегментов в форме округлых, облаковидных и неправильной формы инфильтратов и казеозно-некротических фокусов до 2-4 см, часто с ограниченной деструкцией.
При другом варианте инфильтративного туберкулеза регистрируют пневмониеподобную форму поражения в пределах анатомических долей легкого или полисегментарные поражения с наличием сливной инфильтрации, множественной деструкции легочной тани и элементами ателектаза и выраженным экссудативным компонентом
воспаления. Поэтому в
Диссеминированный туберкулез легких вызывает как двустороннее тотальное поражение, так и относительно ограниченное поражение верхних долей обоих легких. Обращает внимание наличие полиморфизма казеозно-некротических очагов, сливающихся в инфильтраты с множественными участками распада и формированием каверн.
Экссудативный плеврит в подростковом возрасте диагностируют чаще как изолированную форму туберкулеза (70%). При тяжелых формах первичного и вторичного туберкулеза экссудативный плеврит может быть их осложнением. При рентгенологическом исследовании наиболее распространенную и интенсивную тень выпота определяют главным образом в задненижних и латеральных отделах. По направлению к средостению толщина слоя жидкости уменьшается. Верхняя граница имеет вид дугообразной линии. Одновременно отмечают значительное понижение прозрачности всего легочного поля, что обусловлено воспалением плевральных листков, окутывающих легкое. Органы средостения более или менее значительно смещаются в противоположную сторону. Накопление выпота в междолевых щелях на рентгенограмме в боковой проекции имеет вид тени линзообразной формы, а в положении по Флейшнеру приобретает треугольную форму. При осумковании экссудата в парамедиастинальном пространстве тень его имеет вид неправильного треугольника.
Лечение
Основные принципы химиотерапии:
- своевременность назначения этиотропного лечения (необходимо соблюдать при любой форме туберкулеза);
- комбинирование 3-5 противотуберкулезных препаратов (позволяет создать необходимую концентрацию противотуберкулезных средств в очаге и препятствовать развитию лекарствен- ной устойчивости);
- интенсивность режима химиотерапии (назначение комбинации противотуберкулезных препаратов с внутривенным капель- ным, внутримышечным введением препаратов);
- контролируемость лечения;
- преемственность в лечении (стационар-санаторий);
- непрерывность основного курса химиотерапии.
В лечении туберкулеза используют как основные противотуберкулезные препараты, так и резервные при ЛУ микобактерий тубер- кулеза II группы. Химиотерапию разделяют на 2 этапа: интенсивный и продолжения. При определении режима химиотерапии больным следует соблюдать максимальные суточные дозы препарата.
Глава 15
ВИЧ-инфекция
Определение
ВИЧ-инфекция - инфекционное заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Характеризуется поражени- ем иммунной, нервной и других систем и органов, хроническим прогрессирующим течением и развитием вторичных заболеваний инфекционного и неинфекционного генеза.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Источник инфекции - человек, инфицированный ВИЧ, в любой стадии заболевания. Роль инфицированного человека как источника инфекции возрастает в раннюю и позднюю стадии болезни (первичная инфекция и стадия вторичных заболеваний с выраженным нарушением иммунореактивности).
Пути передачи вируса:
- естественные (половой, от матери ребенку);
- искусственный - парентеральный (инъекционный, трансфузионный, трансплантационный).
Вирус передается через кровь, сперму, секрет влагалища, грудное молоко.
ВИЧ не передается воздушно-капельным и контактно-бытовым путем. Не описано эпидемиологически подтвержденных случаев заражения ВИЧ при контакте со слюной, потом, слезами или мочой инфицированного (при отсутствии в них крови).
Половой путь
Заражение в результате полового контакта - доминирующий фактор пандемии ВИЧ-инфекции. Вероятность заражения коррелирует с количеством половых партнеров и повышается при воспалительных и диспластических заболеваниях половых органов и прямой кишки.
Передача ВИЧ от матери ребенку
Возможна при любом сроке беременности, во время родов и при грудном вскармливании. Чаще передача инфекции происходит неза-
долго до родов или во время родов (до 80 %). Грудное вскармливание увеличивает риск передачи ВИЧ ребенку почти в два раза.
Без профилактики частота передачи ВИЧ от матери ребенку составляет 20-40 %.
На вероятность вертикальной передачи ВИЧ влияет множество факторов, которые можно условно разделить на материнские, аку- шерские и плодные. Основные материнские факторы - высокое содержание вируса в крови и влагалищном отделяемом, поздние стадии ВИЧ-инфекции у матери; акушерские - преждевременное излитие околоплодных вод, кровотечения во время родов, язвенные формы различных заболеваний, передающихся половым путем; плодные факторы - недоношенность, низкая масса тела, незрелость. Плановое кесарево сечение снижает риск передачи инфекции.
Парентеральный путь
Парентеральный путь реализуется попаданием ВИЧ-инфицированного материала во внутренние среды организма при медицинских, парамедицинских и ритуальных вмешательствах. Среди парентеральных вмешательств наибольший риск заражения несет внутривенное введение крови. Высокий риск инфицирования существует: при внутривенном введении наркотических веществ нестерильными шприцами и иглами; при переливании ВИЧ-инфицированной крови и ее препаратов; при использовании медицинского инструментария, загрязненного биологическими жидкостями ВИЧ-инфицированного.
Факторами переноса вируса могут быть органы и ткани доноров, используемые для трансплантации.
Профилактика
Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку
Применение следующих медицинских вмешательств позволяет снизить риск инфицирования ребенка вирусом иммунодефицита человека от матери с 30-50 % до 1-8 % даже на поздних стадиях ВИЧ-инфекции.
• Медикаментозная профилактика (химиопрофилактика) заключается в назначении противоретровирусных препаратов на трех этапах: в период беременности, в период родов, новорожденному ребенку.
• Заблаговременное лечение заболеваний половых и родовых путей.
• Атравматичная тактика ведения родов.
• Родоразрешение путем планового кесарева сечения по достижении 38-й недели беременности до начала родовой деятельности и излития околоплодных вод.
• Отказ от грудного вскармливания. Профилактика передачи ВИЧ-инфекции половым путем Ограничение случайных половых контактов, использование
средств индивидуальной защиты (применение презервативов существенно снижает риск ВИЧ-инфицирования, но не может считаться абсолютно надежным средством защиты).
Профилактика парентерального пути инфицирования
При медицинских, парамедицинских и ритуальных вмешательствах необходимо использовать только стерильный инструментарий, переливание крови производить строго по показаниям.
Этиология
Вирус иммунодефицита человека (впервые выделен в
ВИЧ имеет размер около 100 нм, состоит из ядра цилиндрической формы, окруженного сферической оболочкой. Вирус содержит две нити РНК, ферменты репликации вируса (ревертаза, интеграза, протеаза), белки и гликопротеиды (gp41 и gp120), образующие оболочки вируса. Как и все ретровирусы, ВИЧ высокоизменчив.
ВИЧ полностью инактивируется при нагревании выше 60 ?С в течение 30 мин, под воздействием дезинфицирующих средств в кон- центрациях, обычно используемых в лабораторной практике. Однако ВИЧ высокоустойчив к УФО и ионизирующей радиации.
В крови, предназначенной для переливания, вирус сохраняет свою активность в течение нескольких лет, в замороженной сыво- ротке - в течение почти 10 лет, в замороженной сперме - несколько месяцев.
ВИЧ может сохраняться в высушенном состоянии в течение нескольких дней, но только в биологических материалах, содержавших вирус в высоких концентрациях (кровь, сперма).
В настоящее время известны два типа вируса иммунодефицита человека, имеющие некоторые антигенные различия - ВИЧ-1 и ВИЧ-2; последний встречается в основном в Западной Африке.
Патогенез
Проникновение вируса в клетку начинается со связывания оболочечных белков вируса с хемокиновыми рецепторами и СD4-рецептором Т-хелперов, а также других клеток, несущих его на своей поверхности (моноциты, макрофаги, клетки Лангерханса, фолликулярные клетки лимфатических узлов, микроглия). Это приводит к слиянию мембраны ВИЧ с мембраной клетки-мишени, в результате чего вирус проникает в клетку. Мембраны ВИЧ и оболочечные белки остаются снаружи СD4+-клетки, а ядро вируса проникает внутрь. Ферменты СD4+-клетки взаимодействуют с ядром ВИЧ и стимули- руют высвобождение вирусной РНК и вирусных ферментов: обратной транскриптазы, интегразы и протеазы.
Преобразование РНК вируса в ДНК называют обратной транскрипцией. Осуществляется она посредством ревертазы (обратной транскриптазы). В результате на основе вирусной РНК синтезируется цепочка ДНК, которая подвергается репликации, образуя двухцепочечную ДНК вируса.
Вирусная ДНК проникает в ядро и при помощи интегразы внедряется в ДНК клетки-хозяина (интеграция) - клетка-хозяин превращается в «машину» для производства новых вирионов.
На матрице вирусной ДНК синтезируется информационная РНК, инициирующая синтез белков ВИЧ. Протеаза ВИЧ способствует приобретению вновь образованными белками функциональной способности и «созреванию» вирусных частиц, образуемых из белков и молекул РНК. При выходе из клетки вирусные частицы используют фрагменты ее оболочки.
Образовавшиеся вирусные частицы проникают в новые клетки, имеющие рецептор CD4, что приводит к нарушению межклеточных взаимодействий внутри иммунной системы, ее функциональной несостоятельности, постепенному истощению субпопуляции хелперных клеток (CD4+-лимфоциты) и прогрессирующему иммунодефициту.
Большое количество циркулирующих в крови вирусных частиц («вирусная нагрузка») определяет вероятность быстрого снижения количества иммунных клеток. Имеется четкая связь между темпом снижения количества CD4+-лимфоцитов и скоростью прогрессирования ВИЧ-инфекции у больного.
В результате нарушения функции регуляторных Т-лимфоцитов происходит спонтанная активация B-лимфоцитов, что приводит
к повышенной продукции неспецифических иммуноглобулинов. Вследствие этого повышается концентрация циркулирующих иммун- ных комплексов. Поражаются нервная, кроветворная, сердечно-сосудистая, костно-мышечная и эндокринная системы.
Результат нарушений в иммунной системе - снижение сопротивляемости организма больного. Развивается широкий спектр вторичных заболеваний - инфекционных, онкологических, гематологических и лимфопролиферативных.
Все это обусловливает полиорганность поражений и разнообразие клинической симптоматики.
Клиническая картина
Клиническая картина ВИЧ-инфекции отличается большим разнообразием и складывается из проявлений:
- основного заболевания (генерализованное увеличение лимфатических узлов, увеличение печени и селезенки, энцефалопатия, синдром истощения, цитопенический синдром);
- вторичных заболеваний инфекционного (оппортунистические инфекции) и неинфекционного генеза;
- заболеваний, имеющих с ВИЧ одинаковые механизмы передачи (гепатиты B и С; заболевания, передающиеся половым путем);
- сопутствующих заболеваний и состояний, способных повлиять на течение ВИЧ-инфекции.
Стадии ВИЧ-инфекции: инкубация, стадия первичной инфекции, субклиническая стадия, стадия вторичных заболеваний, тер- минальная.
Длительность инкубационного периода составляет от 2 нед до 6 мес и более. Первичная ВИЧ-инфекция у 50-70 % больных протекает с неспецифическими клиническими проявлениями (лихорадка, высыпания на коже и слизистых оболочках, увеличение лимфатических узлов, фарингит, увеличение печени и селезенки, диарея, «асептический менингит», поражения аутоиммунной природы). У детей первого года жизни отмечают тромбоцитопеническую пурпуру, синдром полиорганной недостаточности, генерализованные формы внут- риутробных инфекций, увеличение печени и селезенки, выраженное нарушение физического и психомоторного развития. При этом у больных отмечается транзиторное снижение уровня СD4+-лимфоци- тов. Длительность этой стадии - от нескольких дней до нескольких месяцев, чаще 2-3 нед.
У большинства больных стадия первичных проявлений переходит в субклиническую. Характерно медленное нарастание иммунодефицита (снижение количества CD4+-лимфоцитов составляет в среднем 50-70 клеток/мкл в год). Основное проявление субклинической стадии - персистирующая генерализованная лимфоаденопатия - увеличение более двух лимфатических узлов более чем в двух не связанных между собой группах (паховые лимфатические узлы не считают), диаметром у взрослых более
Стадия вторичных заболеваний связана с истощением популяции СD4+-лимфоцитов за счет размножения ВИЧ. На фоне значительного иммунодефицита развиваются инфекционные и/или онкологические вторичные заболевания. При снижении CD4+-лимфоцитов до 500-350 клеток/мкл (у детей старше 5 лет и взрослых) развиваются бактериальные, грибковые и вирусные поражения слизистых оболочек и кожных покровов, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей. При снижении CD4+-лимфоцитов до 350-200 кле- ток/мкл (у детей старше 5 лет и взрослых) характерно поражение внутренних органов, потеря веса, лихорадка, локализованная саркома Капоши, поражение периферической нервной системы. Резкое истощение популяции CD4+-лимфоцитов (менее 200 клеток/мкл у детей старше 5 лет и взрослых) характеризуется развитием генерализованных форм тяжелых, угрожающих жизни вторичных забо- леваний, поражением ЦНС. Клинические проявления вторичных заболеваний могут исчезать спонтанно или вследствие проводимой терапии, поэтому в стадии вторичных заболеваний выделяют фазы прогрессирования и ремиссии.
В терминальной стадии снижение количества CD4+-лимфоцитов достигает критического уровня (менее 50 клеток/мкл у детей старше 5 лет и взрослых). Вторичные заболевания при этом носят необратимый характер. Как правило, больной погибает в течение нескольких месяцев.
При заражении ребенка ВИЧ-инфекцией от матери примерно у 20 % детей наблюдают быстрое прогрессирование болезни с переходом в стадию вторичных заболеваний и летальным исходом в течение первых двух лет жизни (без специфического лечения). Первые признаки болезни у таких детей появляются в 2-6 мес: сниженные темпы физического развития, низкие прибавки массы тела и роста, пер-
систирующая генерализованная лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки, частые вирусно-бактериальные инфекции верхних дыхательных путей, диарея. У 80 % детей отмечено более медленное развитие болезни.
Определение процентного соотношения и абсолютного количества CD4+-лимфоцитов имеет большое значение для оценки ста- дии заболевания и его прогноза. Формирование иммунной системы заканчивается к 5 годам, поэтому при ее оценке следует учитывать возрастные особенности. Относительное количество CD4+-лимфо- цитов с возрастом не меняется, а их абсолютное количество зависит от общего количества лейкоцитов и лимфоцитов, поэтому у детей младше 5 лет абсолютное количество CD4+-лимфоцитов выше, чем у взрослых.
Российская классификация ВИЧ-инфекции,
• I. Стадия инкубации.
• II. Стадия первичных проявлений. Варианты течения.
- IIA. Бессимптомная.
- ПБ. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний.
- ПВ. Острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями.
• III. Субклиническая стадия.
• IV. Стадия вторичных заболеваний.
- IVA. Потеря веса менее 10 %; грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек; опоясывающий герпес; повторные фарингиты, синуситы.
■ Фаза прогрессирования (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).
■ Фаза ремиссии (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).
- Г/Б. Потеря веса более 10 %; необъяснимая диарея или лихорадка более 1 мес; поражения кожи и слизистых оболочек, сопровождаемые язвами, продолжительностью более 1 мес; туберкулез; повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; повторный или диссеминированный опоясывающий герпес; локализованная саркома Капоши.
■ Фаза прогрессирования.
■ Фаза ремиссии.
- IVВ. Кахексия; генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; поражения пищевода, бронхов, легких грибковой, герпетической, цитомегаловирусной этиологии; атипичные микобактериозы; диссеминированная саркома Капоши; поражения ЦНС различной этиологии.
■ Фаза прогрессирования.
■ Фаза ремиссии.
• V. Терминальная стадия.
Диагностика
При постановке клинического диагноза следует обосновать наличие у пациента ВИЧ-инфекции (с учетом эпидемиологических, кли- нических и лабораторных данных), стадию и фазу заболевания, оценить степень нарушения иммунореактивности, указать вторичные заболевания, обусловившие стадию болезни, и заболевания, имеющие сходные с ВИЧ-инфекцией механизмы передачи или способствующие заражению ВИЧ. Сопутствующие заболевания могут оказывать значительное влияние на течение и прогноз ВИЧ-инфекции.
Симптомы ВИЧ-инфекции чрезвычайно разнообразны и на ранних стадиях болезни неспецифичны. Поэтому для подтверждения диагноза ВИЧ-инфекции используют лабораторные методы диаг- ностики: обнаружение антигенов и генетического материала ВИЧ и антител к ВИЧ.
Обнаружение антител к ВИЧ
Антитела к ВИЧ появляются у 90-95 % зараженных в течение 3 мес после заражения, у 5-9 % - через 6 мес от момента заражения, у 0,5-1 % - в более поздние сроки. Наиболее ранний срок обнару- жения антител - 2 нед от момента заражения.
• На первом этапе проводят выявление суммарного спектра антител против антигенов ВИЧ (чаще методом ИФА).
• На втором этапе методом иммунного блоттинга (ИБ) проводят определение антител к отдельным антигенам вируса.
Обнаружение ВИЧ, его антигенов и генетического материала
• Выделение культуры ВИЧ - достоверный, но малодоступный, длительный, сложный и дорогой метод. Проводится в научных целях или в исключительно сложных для диагностики случаях.
• Антигены и нуклеиновые кислоты ВИЧ можно обнаружить в ранних стадиях ВИЧ-инфекции, до того, как концентрация антител
достигнет достаточного для определения уровня. Молекулярные методы диагностики (например, ПЦР), с помощью которых выявляются нуклеиновые кислоты, позволяют провести качественный анализ (на наличие ДНК-вируса в клетках) и оценить количественное содержание вирусной РНК в крови (вирусная нагрузка). Неспецифические лабораторные признаки ВИЧ-инфекции
Снижение количества лимфоцитов, особенно CD4+-лимфоцитов, увеличение процентного содержания CD8+-лимфоцитов, инверсия соотношения CD4/CD8 (ниже 1,0), возрастание количества иммуноглобулинов и др. Эти изменения могут отсутствовать при определенных стадиях ВИЧ-инфекции, иметь индивидуальные колебания у разных пациентов и встречаться при других заболеваниях.
Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции у детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями
В крови у детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, материнские антитела к ВИЧ могут циркулировать до 18-месячного возраста. Поэтому у детей в возрасте старше 18 мес диагностика осуществляется так же как и у взрослых. У детей первого года жизни для подтверждения ВИЧ-инфекции используют молекулярные методы диагностики, позволяющие выявить нуклеиновые кислоты ВИЧ.
В ряде случаев диагноз можно поставить на основании выявления СПИД-индикаторных заболеваний, т. е. вторичных заболеваний, появление которых даже при отсутствии лабораторного подтвержде- ния позволяет поставить диагноз «СПИД». Это множественные или рецидивирующие бактериальные инфекции; тяжелые инфекции, вызванные ВПГ (хронические язвы, бронхит, пневмония, эзофагит); кандидоз внутренних органов (бронхов, трахеи, легких, пищевода); лимфомы; туберкулез (легочная или внелегочная инфекция); реци- дивирующая пневмония; пневмоцистная пневмония; инвазивный рак шейки матки; саркома Капоши; токсоплазмоз; цитомегаловирусные заболевания; синдром истощения; ВИЧ-связанная энцефалопатия.
Дифференциальная диагностика
При выявлении заболеваний, имеющих общий с ВИЧ-инфекцией механизм заражения, а также заболеваний, возникающих при нару- шении клеточного звена иммунитета (тяжелые, рецидивирующие, генерализованные, не поддающиеся лечению инфекции различной этиологии; пневмоцистная пневмония; туберкулез; опоясывающий
герпес; опухоли), больных необходимо обследовать на ВИЧ-инфекцию.
ЛЕЧЕНИЕ
Этиотропная терапия
До настоящего времени ВИЧ-инфекция остается неизлечимым заболеванием. С помощью противоретровирусных препаратов можно блокировать размножение ВИЧ и снизить содержание вируса в крови вплоть до неопределяемого уровня. Это приводит к восстановлению CD4+-лимфоцитов, предотвращению развития иммунодефицита и, как следствие, к предотвращению появления или облегчению течения вторичных заболеваний. В результате улучшается качество и увеличивается продолжительность жизни пациента.
Абсолютное показание к началу лечения - наличие клинических проявлений ВИЧ-инфекции (стадии IIБ, IIВ, IVБ, IVВ по Российской классификации,
Используют противоретровирусные препараты, воздействующие на разные фазы жизненного цикла ВИЧ: ингибиторы обратной транскриптазы (препятствуют интеграции вирусной ДНК в геном клетки), ингибиторы протеазы (препятствуют формированию белков ВИЧ), ингибиторы слияния (препятствуют проникновению вируса в клетку).
В схему противоретровирусной терапии входит 3-4 препарата из разных классов.
Для контроля эффективности и безопасности противоретровирусной терапии регулярно проводят клинико-лабораторные обследования.
Профилактика и лечение вторичных инфекций
Риск возникновения вторичных инфекций зависит от степени поражения иммунной системы, поэтому ВИЧ-инфицированным больным при выраженном снижении абсолютного количества CD4+- лимфоцитов назначают профилактические дозы препаратов, а при возникновении симптомов заболеваний проводят лечебный курс этиотропной терапии.
ПРОГНОЗ
Продолжительность жизни ВИЧ-инфицированных больных может составлять от нескольких недель до нескольких десятилетий от момента инфицирования.
Диспансеризация
Наблюдение ВИЧ-инфицированного больного осуществляется совместно специалистами амбулаторно-поликлинической сети и центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями. Регулярные медицинские обследования проводятся для оценки клинического состояния и лабораторных показателей. Частота наблюдения определяется стадией болезни и уровнем CD4+- лимфоцитов.
Наличие ВИЧ-инфекции у пациента - не противопоказание для его пребывания в медицинских, социальных и образовательных учреждениях.